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Hemorragia posparto
En obstetricia, la hemorragia postparto es la prdida de ms de 500
ml de sangre despus de un parto vaginal o ms de 1000 ml de
sangre despus de una cesrea, en las primeras 24 horas del
puerperio.1 La hemorragia postparto es la causa ms importante de
hemorragia en el puerperio,2 la principal causa de muerte materna
perinatal en pases desarrollados y una causa prinicipal de
morbilidad a nivel mundial.3
Clasificacin[editar]
La hemorragia posparto puede ser dividida en 2 tipos: la
hemorragia postparto temprana, que ocurre dentro de las primeras
24 horas del parto, y la hemorragia postparto tarda, que ocurre 24
horas a 6 semanas despus del parto. La mayora de los casos de
hemorragia posparto, superior al 99%, son tempranas. La mayora
de las mujeres con aparicin sbita de hemorragia todava estn
bajo el ciudado de su proveedor de salud despus del parto.
Etiologa[editar]
Las principales causas de hemorragia posparto se definen
nemotcnicamente por cuatro Ts: Tonopor razn de la atona
uterina, Traumatismo fsico, Tejido placentarioretenido y
Trombosis o coagulopatas:
Atona uterina: es la incapacidad del tero para contraerse y
puede conllevar a sangrado continuo.4 La retencin de tejido
placentario puede causar una atona uterina.
Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden
desgarrar el tejido y vasos sanguneos del canal del parto, lo que
conlleva a sangrado importante.
Retencin de tejido: es cuando porciones de la placenta o del
feto permanecen adheridos al tero, lo que puede causar
hemorragias.
Coagulopatas: ocurren cuando hay un fallo en la coagulacin
lo que puede predisponer a sangrados constantes.
Diagnstico[editar]
A menudo se aade el criterio de una disminucin del 10% en la
hemoglobina en comparacin con los valores antes del parto como
una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida
til en situaciones agudas, ya que puede tomar horas para que las
prdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las
mediciones deglbulos rojos. Los signos y sntomas de hipovolemia
(mareo, taquicardia, sncope, fatiga y oliguria) tambin son de
limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales
al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado,
cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una
inestabilidad hemodinmica, si se deja sin tratamiento, debe ser
considerada una hemorragia postparto y tratada como tal.
Tratamiento[editar]
Toda paciente en quien se sospecha o tenga una evidente
hemorragia posparto suele ser tratada de la misma manera que
cualquier otro paciente con hemorragia. Se evala la efectividad
circulatoria por medio de los pulsos, frecuencia cardaca, presin
arterial y el examen de la regin perineal. A menudo se coloca a la
paciente en la posicin de Trendelenburg y se colocan al menos dos
vas intravenosas de calibre suficiente para pasar soluciones
cristaloides y una posible transfusin sangunea.
El tratamiento luego se dirige a solventar las posibles cuatro Ts,
pues son las causas ms frecuentes de hemorragia postparto:
Tono[editar]
Artculo principal: Atona uterina
La atona uterina debe siempre ser tratada de manera emprica en
el comienzo del puerperio. El masaje uterino suele ser suficiente
para estimular las contracciones uterinas y ello, por lo general,
detiene la hemorragia uterina.4 La mano del examinador se coloca
en la porcin inferior del tero para extraer cualquier tejido
remanente o cogulos que puedan estar preveniendo las
contracciones adecuadas. No se acostumbra ejercer presiones
excesivas sobre el fondo del tero, ya que esto puede aumentar el
riesgo de inversin uterina. Cuando el masaje es aplicado con
mucha fuerza sobre un tero ya contrado, puede impedir el
desprendimiento de la placenta y puede empeorar el sangrado.
La atona uterina tambin se trata con uterotnicos, que son
medicamentos que aumentan las contracciones uterinas.4 Se
administra oxitocina, un anlogo de la hormona endgena del
mismo nombre, entre 20-40 unidades en 1 litro de Ringer lactato a
razn de 600 ml / hora para mantener la contraccin uterina y
controlar la hemorragia. etil-prostaglandina, tambin conocida
como carboprost (0,25 mg IM),1 y misoprostol (1 mg por va rectal),
que es un anlogo deprostaglandina E1 de bajo costo, se ha
utilizado en varios ensayos con buenos resultados en el control de
la hemorragia postparto tras el fallo de la oxitocina y la
metliergonovina.1
Traumatismos[editar]
Si se sospecha una rotura uterina, se emplea un ultrasonido para
buscar lquido intra-abdominal, o una ecografa plvica para
evaluar el tejido miometrial en busca de solucind e continuidad y
buscar aire libre peritoneal. Ocasionalmente se administran
antibiticos de amplio espectro y un plan emergente para la
laparotoma con un ginecoobstetra o un cirujano general para la
reparacin de un tero desgarrado.
En caso de encontrarse laceraciones o hematomas, con la presin
directa puede ayudar a controlarse la hemorragia. El sangrado
perineal, vaginal y laceraciones cervicales activas deben ser
reparadas. Si el sangrado proviene del tero, puede ser detenido
con el taponamiento de la cavidad uterina. Esto puede lograrse
mediante la introduccin de una toalla vaginal o una gasa
absorbente en la cavidad uterina. Alternativamente (y suelen ser
ms fciles), se usa el globo de Bakri o de Blakemore, los cuales se
introducen en el tero e infladas. El baln debe llenarse con la
mayor cantidad posible de solucin salina para producir suficiente
taponamiento. Es importante que el envase se coloque en el tero
en vez de en la vagina. Si estos dispositivos no estn disponibles,
una sonda Foley con un globo amplio (30 ml o ms) puede ser
introducido en el segmento uterino inferior.
Los hematomas no deben ser manipulados si no se han extirpado.
Sin embargo el aplicar presin leve y continua puede prevenir la
expansin de un hematoma. En la mayora de los casos, las
pacientes son hospitalizadas bajo el cuidado de un obstetra.
Retencin de tejido placentario[editar]
Si se identifica la retencin de tejido placentario en el tero, se
planifica de inmediato para su extraccin manual. Ellos suele
completarse al insertar la mano del examinador envuelta en gasa
hasta el interior del tero con el fin de hacer un leve barrido por la
cavidad uterina interna y remover con ciudad los fragmentos
placentarios que estn an adheridos. Por lo general, es un
procedimiento incmodo y doloroso para la paciente. A menudo se
suele administrar un analgsico que ayude a tolerar el dolor. En
casos deplacenta accreta, se corrige con laparotoma en la sala de
operaciones.
Trombosis[editar]
Si el hemograma y los estudios de coagulacin muestran evidencia
de trastornos de la coagulacin antes del parto, los especialistas
dirigen el final del embarazo de acuerdo con las necesidades de
coagulacin de la paciente. Una anemia severa puede requerir una
transfusin sangunea. Para la trombocitopenia puede que se
transfundan plaquetas. El plasma fresco congelado se emplea
cuando hay deficiencias de los factores de la coagulacin
INFECCIONES POSTPARTO
ENDOMETRITIS PUERPERAL
INTRODUCCIN
Su frecuencia se sita alrededor de 1-3% de los partos por va vaginal hasta un
85% de las cesreas de alto riesgo. Dentro de los factores de riesgo, se
encuentra la cesrea como el ms importante incrementando entre un 5-10% la
incidencia de infecciones postparto con respecto a los partos eutcicos. Otros
factores de riesgo a considerar son: la presencia de corioamnionitis intraparto,
fiebre intraparto, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, numerosos tactos
vaginales durante el periodo de dilatacin, presencia de grmenes patgenos
de gran virulencia y el uso de catteres de monitorizacin interna fetal y presin
intrauterina.
ETIOPATOGENIA
La Endometritis Puerperal se produce por va ascendente tras la colonizacin
microbiana vagino-cervical. En la mayora de los casos la infeccin es de
origen polimicrobiano. Un gran nmero de aerobios, anaerobios facultativos y
anarobios han sido hallados en las pacientes con endometritis puerperal Entre
los microorganismos ms frecuentemente aislados se encuentran:
Estreptococo grupo B, E. Coli, Prevotella biva, y enterococo.
DIAGNSTICO
Su sospecha se basa en una correcta y precoz evaluacin clnica, valorando
los distintos factores de riesgo sealados anteriormente, as como la velocidad
de instauracin del cuadro dependiendo de los patgenos implicados, incluye
frecuentemente los siguientes sntomas y signos:
Fiebre de 38-39 en picos (a veces desde el primer da del parto) y taquicardia
Subinvolucin uterina
Dolor a la movilizacin uterina, sobre todo parametrios y cuernos
Loquios malolientes
Disminucin de los ruidos intestinales y moderada distensin abdominal
relacionados con el leo paraltico.
Exploracin:
Tacto vaginal: El dolor uterino puede incluir el fundus del tero o estar limitado
al segmento uterino. La palpacin uterina abdominal puede ser dolorosa, a
veces, pudiendo identificar masas sospechosas de abscesos. En el examen
plvico se puede objetivar leucorrea purulenta y casi siempre dolor en el cervix
uterino a su movilizacin. En algunos casos puede presentar dolor e induracin
en los parametrios.
Pruebas complementarias:
En el hemograma es tpico encontrar leucocitosis entre 12000-20000 /mm3.
con desviacin izquierda.
Previo a cualquier tratamiento antibitico y ante la posible resistencia de los
grmenes implicados en la endometritis, se tomar una correcta muestra para
cultivos endocavitarios para aerobios y anaerobios, con un adecuado catter o
cnula de cournier. En general los hemocultivos no son necesarios, ya que
salvo extensin por va hemtica o linftica, suelen ser negativos.
Como pruebas de imagen son tiles el ultrasonido y TAC abdomino-plvico
normalmente reservado para pacientes con sospechas de abscesos o que no
responden a tratamiento antibitico.
Diagnstico diferencial:
Se encuentran otros procesos los cuales son tratados en otros captulos del
libro:
Mastitis
Infeccin urinaria
Tromboflebitis
Infeccin de la pared
Formacin de hematoma o absceso plvico
Enfermedad de tejido conectivo
Fiebre medicamentosa
PROFILAXIS
Distintos estudios demuestran que su utilizacin disminuye la frecuencia de
endometritis puerperal entre un 60-70% de los casos, sobre todo, postcesrea
y en aquellas con trabajo de parto prologado (> de 8 horas ) rotura de bolsa
prolongada (ms de 6 horas).
Su forma de administracin ms frecuente es postclampaje del cordn
umbilical, monodosis reservando las dosis mltiples a aquellas pacientes de
alto riesgo ( con largo tiempo operatorio,...)
Generalmente se utilizan cefazolina 1-2 gr ampicilina 1-2 gr i.v. monodosis.
TRATAMIENTO
El fundamento teraputico de la endometritis es manejo hospitalario de los
antibiticos de amplio espectro, debido a que la posible severidad de la
infeccin desaconseja el tratamiento ambulatorio de estas pacientes. Los
antibiticos de amplio espectro sern los ms satisfactorios y su manejo deber
ser observado por un gineclogo /obstetra. Un elevado nmero de antibiticos
se han utilizado para el tratamiento de la endometritis. La mejora generalmente
se produce 24-48 horas despus de la introduccin de la terapia antibitica. Si
pasadas 72 horas desde el inicio del tratamiento antibitico no presenta mejora
nos puede indicar la presencia de otro proceso febril como:
Abscesos plvicos.
Trombosis vena ovrica.
Infecciones de la herida.
Otras: mltiples patologas no caractersticas del puerperio
El puerperio es una poca en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las
condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente el aparato
genital. Estas complicaciones son ms frecuentes si el embarazo o el parto han sido
problemticos.
INFECCIN PUERPERAL
Tambin conocida como fiebre puerperal, se define como la aparicin en el puerperio de una
infeccin del aparato genital que se acompaa de morbilidad febril aparicin de una
temperatura superior a 38, despus de 24 horas del parto, durante al menos dos veces, no
separadas entre s ms de 24 horas Puede ir acompaada de taquicardia, sudoracin y
oliguria. Los lugares ms frecuentes donde se produce la infeccin son:
1. Factores generales: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgnicas de las
mujeres: anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la gestacin. Tambin
factores socioeconmicos, medios spticos, falta de cuidados prenatales, y relaciones sexuales
durante el embarazo.
2. Factores en relacin con la patologa del parto: son muy importantes. La corioamnionitis
propicia la infeccin materna ulterior. Los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas,
maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal
del parto, hemorragias del alumbramiento y retencin de restos placentarios.
3. Factores en relacin con operaciones obsttricas: la cesrea es hoy da el principal factor
clnico predisponente debido a su mayor frecuencia. Los riesgos aumentan si la intervencin se
realiza de urgencia, adems estn los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones
como el frceps (asociado a desgarros del canal genital), incrementan el riesgo de infeccin.
Etiopatogenia:
La infeccin puerperal se produce fundamentalmente por acceso de grmenes a travs de la
vagina. La infeccin del endometrio (endometritis) es casi siempre la lesin inicial. Durante el
parto es habitual la invasin microbiana del canal genital, adems la proximidad del ano
favorece la contaminacin. Sin embargo, la infeccin no es muy frecuente porque numerosos
factores estimulan las reacciones locales de defensa:
Propagacin de la infeccin:
c) Va venosa: desde la infeccin del tero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por
cogulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo de defensa para impedir la
diseminacin de la infeccin al corazn.
- Va venosa ovrica: por el lado izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena
cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un cuadro de tromboflebitis ovrica.
- Va vena uterina (menos frecuente): se afectan vasos hipogstricos e ilacos. La propagacin
hacia miembros inferiores determina tromboflebitis femoral.
Si saltan mbolos a la circulacin general anidan (orden de frecuencia): en pulmn, vlvulas
cardiacas y rin.
Tratamiento: tras hacer cultivo se instaura tratamiento con cefalosporina de 2-3 generacin.
Adems, contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o derivados del cornezuelo del
centeno, para evacuar los loquios. Tratar el estado general de la paciente: reposo, lquidos,
transfusiones...
2.- Salpingitis
Diagnstico por ecografa. Tratamiento: drenaje del absceso, por va vaginal, mediante puncin
del saco de Douglas.
4.- Parametritis
5.- Tromboflebitis
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
2.a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las venas superficiales
del sistema safeno. No suele dar muchos sntomas, se reduce a dolor espontneo y a la
palpacin y coloracin plida de la zona. A veces slo hay sensacin de entumecimiento o
pesadez en la pantorrilla. Si existe infeccin (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es
grave y rara vez emboliza el pulmn. Tratamiento: reposo, elevacin de las extremidades,
medias elsticas y administracin de analgsicos.
2.b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo desde el pi hasta la
regin iliofemoral. Sntomas: edema, palidez y frialdad (asociado al espasmo arterial reflejo),
dolor. Tambin se denomina phlegmasia alda dolens. Diagnstico: aparecen puntos dolorosos
en el arco crural o el trayecto femoral, o dolor con el amasamiento de la pantorrilla. Hoy el
Doppler permite localizar el trombo. Peligro de embolia pulmonar. Tratamiento: reposo,
analgesia, heparinizacin y antibiticos para prevenir infecciones. Para prevenir la embolia es
importante la deambulacin y tambin se usan anticoagulantes orales (que impiden la lactancia
materna).
HEMORRAGIAS PUERPERALES
Son prdidas sanguneas de cierta intensidad que aparecen por la vulva despus de 24 horas
de terminado el alumbramiento (antes seran consideradas del parto) y antes de la 6 semana
del puerperio.
Se dividen en:
- Precoces: 1 semana, ms frecuentes.
- Tardas: 2-6 semana.
Etiologa: descartando procesos coincidentes (mioma, erosin cervical, carcinoma, plipos) las
causas de la hemorragia son:
1.-Mastitis puerperal:
Es la infeccin: del parnquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del tejido celular
(absceso pre y retromamario), o vasos linfticos (linfangitis), que sobrevienen en el puerperio
como consecuencia de una contaminacin bacteriana. Representa el 90% de la inflamacin
mamaria de la mujer joven. Aparece 2-3 meses despus del parto (frecuente en primparas).
Cuadro clnico: comienza con dolor, fiebre (37.5 - 38), enrojecimiento y aumento de la
consistencia mamaria con posible salida de pus por el pezn (galactoforitis). En las mastitis la
fiebre aumenta hasta 39.5 - 40, la mama aumenta globalmente de tamao y circulacin
superficial bajo la piel tensa. Puede sufrir regresin sin tratamiento, o puede evolucionar a
absceso. Estado general: desasosiego, insomnio, adenopatas axilares.
Diagnstico:
- Fiebre + escalofros.
- Dolor en el cuadrante de la mama, eritema, induracin y dolor.
- Linfangitis mamaria.
- Eco: absceso.
Tratamiento: si no se tratan, las mastitis suelen evolucionar a abscesos que suelen buscar
salida al exterior a travs de la piel.
- Profilaxis: cuidadosa higiene y tratamiento de las grietas.
- Fro local.
- Supresin de lactancia y vaciar la mama artificialmente.
- Antibiticos: amoxicilina (500 miligramos / 8 horas), cloxacilina (500 miligramos / 6 horas),
eritromicina (500 miligramos / 8 horas, si existe alergia a penicilina).
Si existe absceso, se mantiene los antibiticos y se sustituye el hielo por calor. Cuando est
localizado drenaje quirrgico con anestesia general, con incisiones radiales amplias, desbridar
la zona y colocar drenajes.
2.b. Galactorrea:
Exceso de secrecin con continua salida de leche por el pezn. Es molesto y tiende a
corregirse espontneamente. Si aparece en el destete tratamiento hormonal o bromocriptina.
2.c. Galactocele:
Quiste por retencin de leche en un acinus dilatado. Se puede deber a la obstruccin de
conductos galactforos. Aparece en el 2-3 mes de lactancia o destete.
Tratamiento: calor local o puncin.
2.d. Hipogalactia:
La agalactia absoluta es rara, no as la hipogalactia (primaria o secundaria), puede deberse a
que le dan al beb muy pronto alimentos suplementarios y luego rechaza el pezn.
Es hipogalactia cuando el aumento del peso del nio es inferior a 250 gramos al 5 da y a 500
gramos al 10 da. Los tratamientos (vitaminas, hormonas...) son poco eficaces.
Test de Bishop
El test de de Bishop, tambin conocido como ndice de Bishop, es un puntuacin que
valora el cuello uterino en el trabajo de parto y ayuda a predecir si ser requerida induccin
del parto.1 Tambin se ha utilizado para evaluar las probabilidades de parto prematuro
espontneo.2 El test de Bishop fue desarrollado por el Dr. Edward Bishop y se public en
agosto de 1964.3 4
Componentes[editar]
La puntuacin total se logra mediante la evaluacin de los siguientes cinco componentes
en el examen vaginal:
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia cervical
Posicin cervical
Encajamiento fetal
El test de Bishop grada a las pacientes que tendrn ms probabilidades de lograr una
induccin exitosa. La duracin del trabajo est inversamente correlacionado con el test de
Bishop; una puntuacin que supera los 8 describe el paciente ms probabilidades de lograr
un parto vaginal exitoso. Una puntuacin menor de 6 por lo general requieren que se utilice
un mtodo de la maduracin cervical antes que otros mtodos.
El test[editar]
Test de Bishop5
0 1 2 3
>5
Dilata 1-2 3-4
0 c
cin cm cm
m
80
0- 60- -
Borra 40-
30 70 10
miento 50%
% % 0
%
Post Ant
Posici Med
erio erio
n ia
r r
2.
Insi 1.erp
Encaja Libr pl
nuad lan
miento e an
o o
o
Interpretacin[editar]
Una puntuacin de 6 o menos sugiere que el trabajo es poco probable que empezar sin
induccin. Una puntuacin de 9 o ms indica que el trabajo de parto probablemente
comenzar de forma espontnea.6
La puntuacin de un Bishop baja indica que la induccin es poco probable que tenga
xito.7 Algunas fuentes indican que slo una puntuacin de 8 o mayor es fiable de
prediccin de una induccin exitosa..
1. Existencia de preeclampsia
1. Embarazo postrmino
2. La nuliparidad (no hay partos vaginales anteriores)
Una puntuacin entre 8-14 dice que la cerviz esta bien favorable
para una induccin
Displasia cervical
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La displasia cervical se refiere a cambios anormales en las clulas de la
superficie del cuello uterino. Este es la parte inferior del tero (matriz) que
desemboca en la parte superior de la vagina.
Causas
La displasia cervical se puede presentar a cualquier edad. Sin embargo, el
seguimiento y tratamiento depende de su edad.
Pruebas y exmenes
Le harn un examen plvico.
Clasificacin[editar]
Los NIC tienen tres grados distintivos, basados en el espesor de la invasin por parte de
las clulas escamosas:
NIC1 (Grado I), es el tipo de menor riesgo, representa slo una displasia leve o
crecimiento celular anormal1 y es considerado una lesin escamosa intraepitelial de
bajo grado.3 Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal del epitelio cervical.
NIC2 (Grado II), es considerado una lesin escamosa intraepitelial de alto grado 3 y
representan una displasia moderada, confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.
NIC3 (Grado III): en este tipo de lesin, considerada tambin de alto grado, la
displasia es severa y cubre ms de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos
casos incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. Esta lesin es considerada
como un carcinoma in situ.
NIC grado I.
Las lesiones NIC-I (CIN-I) se han renombrado como LSIL (Low grade Squamous
Intraepithelial Lesin), Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado.
Las lesiones NIC-II y NIC-III (CIN-II y CIN-III) se denominan HSIL (High grade
Squamous Intraepithelial Lesin) Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.
Progresin[editar]
Hay quienes piensan que los casos de NIC progresan por estos estados antes de
desarrollar un cncer.1 5 6 Sin embargo, si bien es cierto que los cnceres cervicouterinos,
en especial los invasores de clulas escamosas, vienen precedidos por una fase
de enfermedades preinvasoras de largo tiempo, existen evidencias que el cncer de cuello
puede ocurrir sin que haya una detectable progresin a lo largo de los tres estadios y que
una neoplasia intraepitelial de alto grado puede ocurrir sin que primero haya existido como
una lesin de bajo grado.1 7
Diagnstico[editar]
Tratamiento[editar]