IAP/APA evidence-based guidelines for the management of

Acute Pancreatitis
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelinesa

Recomendaciones
A. Diagnstico y Etiologa de la pancreatitis aguda
1 . La definicin de pancreatitis aguda se basa en cumplimiento de '2 de 3 '
de los siguientes criterios : clnico (dolor abdominal superior ) , laboratorio (
amilasa o lipasa > 3x lmite superior de lo normal ) y / o imagen (TAC , RM,
ultrasonografa )

( Grado 1B , fuerte acuerdo ) .

2 . Al ingreso, la etiologa de la pancreatitis aguda se debe determinar
obteniendo una historia detallada personal y familiar (p.ej., pancreatitis
aguda anterior, colelitiasis conocida , ingesta de alcohol, medicamentos y
consumo de drogas , hiperlipidemia conocida , trauma, procedimientos
invasivos recientes como CPRE ) y , la exploracin fsica , las pruebas de
laboratorio ( p.ej. enzimas hepticas , calcio , triglicridos ) y de imagen (
p.ej., ecografa del cuadrante superior derecho ) .

( Grado 1B , fuerte acuerdo )

3 . En los pacientes considerados como pancreatitis aguda idioptica ,
despus de descartar la etiologa biliar , se recomienda la ultrasonografa
endoscpica ( EUS) como

el primer paso para evaluar microlitiasis ocultas , neoplasias y pancreatitis

crnica.

Si la EUS es negativa, la RMCP, ( secretina estimulada ) se recomienda como

unsegundo paso para identificar

anomalas morfolgicas raras . Se debe realizar TC abdominal.

Si la etiologa permanece sin identificar , sobre todo tras un segundo ataque

de pancreatitis idioptica , debe considerarse asesoramiento gentico (no
necesariamente pruebas genticas).
(GRADE 2C , acuerdo dbil)

B. Pronstico / prediccin de la gravedad

4 . Recomiendan valoracin del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
( SIRS ) para predecir la pancreatitis aguda grave en el ingreso y SIRS
persistente a las 48 horas.

(GRADE 2B , acuerdo dbil)

5 . Durante el ingreso , se recomienda un enfoque basado en 3 aspectos para
predecir el resultado, combinando los factores de riesgo del sujeto ( p.ej
edad , comorbilidad , ndice de masa corporal) , + la estratificacin clnica de
riesgo ( p.ej., SIRS persistente) + monitorizacin de la respuesta al
tratamiento inicial (p. e. SIRS persistente , BUN , creatinina ) .

(GRADE 2B , fuerte acuerdo)

C. imagen
6 . La indicacin para la evaluacin inicial con CT en la pancreatitis aguda
puede ser: 1 ) la incertidumbre de diagnstico , 2 ) la confirmacin de la
gravedad sobre la base de los predictores clnicos de pancreatitis aguda
grave, o 3 ) la falta de respuesta al tratamiento conservador o en el contexto
de deterioro clnico . El momento ptimo para la evaluacin inicial con CT es
al menos 72-96 horas despus de la aparicin de los sntomas (GRADE 1C,
fuerte acuerdo ) .
7 . El Seguimiento con TC o RM en la pancreatitis aguda est indicado cuando
no hay mejora clnica , hay deterioro clnico , o especialmente cuando se
considera proceder a intervencin invasiva.

(GRADE 1C, muy de acuerdo )

8 . Se recomienda llevar a cabo TC multidetector con colimacin fina y cortes

finos ( es decir, 5 mm o menos ) , 100 -150 ml de material de contraste intra -
venosa no inico a un ritmo de 3 ml / s , durante la fase pancretica y / o
venosa portal ( es decir 50-70 segundos de retardo ) . Durante el seguimiento
slo la fase venosa portal ( monofsica ) es generalmente suficiente . PARA
LA rm, la recomendacin es realizar axial FS y FS -T2 -T1 scanning antes y
despus de la administracin intravenosa de contraste de gadolinio
(GRADE 1C . fuerte acuerdo )

D. Fluidoterapia
9 . Se recomienda Lactato de Ringer para la reanimacin inicial con lquidos
de la pancreatitis aguda

(GRADO 1B, fuerte acuerdo ) .

10a . Se debe utilizar inicialmente fluidoterapia intravenosa con 5-10 ml / kg
/ h hasta lograr los objetivos de reanimacin (ver Q10b ) se alcanzan .

( Grado 1B , dbil acuerdo)

10b . El enfoque preferido para la evaluacin de la respuesta a la
reanimacin con lquidos debe basarse en uno o ms de los siguientes :

1 ) objetivos clnicos no invasivos de frecuencia cardaca <

120/min , presin arterial media entre 65-85 mmHg , y diuresis > 0.5-
1ml/kg/h ,

2 )objetivos clnicos invasivos de variacin de volumen sistlico y

determinacin del volumen sanguneo intratorcico , y

3 ) objetivos bioqumicos de hematocrito 35-44 %.

(GRADO 2B , acuerdo dbil )

E. Manejo en cuidados intensivos

11 . Los pacientes con diagnstico de pancreatitis aguda y uno o ms de los
parmetros identificados en admisin como se define en las directrices de la
Sociedad de Cuidados Crticos

Medicine ( SCCM ) . Por otra parte , los pacientes con pancreatitis aguda
grave segn la definicin de la Clasificacin de Atlanta revisada ( es decir fallo
orgnico persistente) deben ser tratados de una unidad de cuidados
intensivos.

(GRADO 1C, muy de acuerdo )

12 . El ingreso , o la remisin a un centro especializado es necesario en los
pacientes con pancreatitis aguda grave y en aquellos que puedan necesitar
procedimiento radiolgico intervencionista, o endoscpico o quirrgico

(GRADO 1C, acuerdo fuerte ) .

13 . Un centro especializado en el tratamiento de la pancreatitis aguda se
define como un centro de alto volumen con instalaciones de cuidados
intensivos al da las, incluyendo opciones de reemplazamiento orgnico , y
con acceso diario (es decir, 7 das a la semana ) a radiologa intervencionista,
endoscopia intervencionista con EUS y CPRE, y experiencia quirrgica en el
manejo de la pancreatitis necrotizante . Los pacientes deben inscribirse en
auditoras prospectivas sobre problemas de control de calidad y en ensayos
clnicos siempre que sea posible. (GRADO 2C , dbil acuerdo)
14 . La Administracin precoz de lquidos en las primeras 24 horas de ingreso
de pancreatitis aguda se asocia con disminucin de las tasas de SIRS
persistente y de insuficiencia orgnica (GRADO 1C . muy de acuerdo )

15 . El Sndrome compartimental abdominal ( SCA ) se define como una

presin intraabdominal sostenida > 20 mmHg que est asociada con
insuficiencia de rganos nueva aparicin . (GRADO 2B, fuerte acuerdo )
16 . El tratamiento mdico del SCA debe dirigirse a

1 ) reducir el volumen de las vsceras ,

2 ) reducir el fluido intra / extra vascular), y

3) la expansin de la pared abdominal.

El tratamiento invasivo slo debe utilizarse tras la discusin multidisciplinar

en pacientes con presin intra -abdominal sostenida > 25 mmHg e inicio de
un nuevo fallo orgnico refractario al tratamiento mdico y a la
descompresin nasogstrica / rectal . Las Opciones teraputicas invasivas
incluyen drenaje percutneo de la ascitis , laparostoma de lnea media ,
laparostoma subcostal bilateral , o fasciotoma subcutnea lnea alba . En
caso de descompresin quirrgica , la cavidad retroperitoneal y la bolsa
omental deben dejarse intactas para reducir el riesgo de infeccin
peripancretica y necrosis pancretica . (GRADO 2C, muy de acuerdo )

F. Prevencin de complicaciones infecciosas

17 . La profilaxis con antibiticos por va intravenosa no se recomienda para
la prevencin de las complicaciones infecciosas en la pancreatitis aguda

(GRADO1B, fuerte acuerdo ) .

18 . La Descontaminacin digestiva selectiva ha demostrado algunos
beneficios en la prevencin de las complicaciones infecciosas de la
pancreatitis aguda , pero se necesitan ms estudios . (GRADO 2B , dbil
acuerdo)
19 . La Profilaxis con probiticos no se recomienda para la prevencin de las
complicaciones infecciosas en la pancreatitis aguda (GRADO 1B, fuerte
acuerdo )
.
G. apoyo nutricional
20 . La alimentacin oral en pancreatitis presumiblemente leve se puede
reiniciar una vez que el dolor abdominal es decreciente y los marcadores
inflamatorios estn mejorando (GRADO 2B, muy de acuerdo ) .
21 . La Alimentacin por sonda enteral debe ser el tratamiento primario en
pacientes con pancreatitis aguda presumiblemente grave que requieren
apoyo nutricional

(GRADO 1B, muy de acuerdo ) .

22 . Cualquiera de las formulaciones de Nenteral elementales o polimricas
se pueden usar en la pancreatitis aguda

(Grado 2B , fuerte acuerdo ) .

23 . La N enteral en la pancreatitis aguda se puede administrar ya sea a
travs de la ruta nasojejunal o nasogstrica

(GRADO 2A, fuerte acuerdo ) .

24 . La nutricin parenteral se puede administrar en la pancreatitis aguda
como terapia de segunda lnea si la alimentacin por sonda naso-yeyunal no
se tolera y el apoyo nutricional es necesario.

(GRADO 2C, muy de acuerdo )

H. Manejo del tracto biliar

25 . La CPRE no se indica en pancreatitis biliar leve sin colangitis . ( Grado 1A ,
muy de acuerdo ) .
La CPRE es probable que no est indicada en pancreatitis biliar severa sin
colangitis ( GRADO 1B, muy de acuerdo ) .

La CPRE est probablemente indicada en la pancreatitis biliar con

obstruccin del conducto biliar comn (GRADO 1C,

muy de acuerdo ).

La CPRE est indicada en pacientes con pancreatitis biliar y colangitis (GRADO

1B, muy de acuerdo )
26 Es necesaria CPRE urgente ( <24 horas ) en pacientes

con colangitis aguda. Actualmente , no hay evidencia en relacin con el

momento ptimo de la CPRE en pacientes con pancreatitis biliar sin
colangitis

(GRADO 2C, muy de acuerdo ) .

27 . La CPRM y EUS pueden desaconsejar un porcentaje de CPRE que de otra
manera se realizara por sospecha de coledocolitiasis en pacientes con
pancreatitis biliar que

no tienen colangitis , sin influir en el curso clnico . EUS es superior a la CPRM

en la exclusin de la presencia de clculos biliares pequeos ( < 5 mm ) . La
CPRM es menos invasiva ,

menos dependiente del operador y, probablemente, ms accesible que la

USE . Por lo tanto , en la prctica clnica no existe una clara superioridad de
CPRM o EUS

(GRADE 2C . muy de acuerdo )

I. Indicaciones para intervencin en pancreatitis necrotizante

28 . Las indicaciones para intervencin (sea radiolgica , endoscpica o
quirrgica ) en pancreatitis necrotizante son:

1 ) En la sospecha clnica , o infeccin documentada de pancreatitis

necrotizante con deterioro clnico , preferiblemente cuando la necrosis se ha
enquistado ,
2 ) En ausencia de infeccin documentada en pancreatitis necrotizante ,
insuficiencia de rganos varias semanas despus de la aparicin de la
pancreatitis aguda , la intervencin se indica preferiblemente cuando la
necrosis se ha enquistado . ( GRADO 1C , fuerte acuerdo)
29 . No est indicada de rutina la aspiracin percutnea con aguja fina de las
colecciones peripancreticas para detectar bacterias, porque hay signos
clnicos (p. ej., fiebre persistente , aumento de marcadores inflamatorios ) y
signos de imgen ( p.ej, gas en colecciones peripancreticos ) que son
predictores precisos de necrosis infectada en la mayora de los pacientes .
Aunque el diagnstico de la infeccin puede ser confirmado por aspiracin
con aguja fina ( FNA), hay riesgo de falsos negativos

( GRADO 1C , fuerte acuerdo ) .

30 . Las indicaciones de intervencin (radiolgica , endoscpica o quirrgica )
en pancreatitis necrotizante estril son:

1 ) Salida de contenido gstrico, intestinal o biliar por obstruccin debido al

efecto de la masa de la necrosis enquistada ( es decir, arbitrariamente, > 4-8
semanas despus de la aparicin de pancreatitis aguda ) ,

2 ) sntomas persistentes ( por ejemplo, dolor , ' persistente

malestar ' ) en pacientes con necrosis enquistada y sin signos de infeccin (

es decir, arbitrariament,e > 8 semanas despus del inicio de la pancreatitis
aguda) ,

3 ) Sndrome de ductus desconectado ( es decir, transeccin completa del

conducto pancretico en presencia de necrosis pancretica ) con persistencia
de sntomas ( p ej., dolor , obstruccin ) coleccin ( s ) con necrosis sin

signos de infeccin ( i.e. arbitrariamente > 8 semanas trasel inicio de la

pancreatitis aguda) .

(Grado 2C, muy de acuerdo )

J. Momento de la intervencin en pancreatitis necrotizante

31 . En pacientes con pancreatitis necrotizante comprobada o sospechosa de
infeccin , la intervencin invasiva ( es decir, drenaje percutneo , drenaje
endoscpico transluminal /
necrosectoma , necrosectoma mnimamente invasiva o abierta ) se debe
retrasar hasta donde sea posible , al menos, 4 semanas despus de la
presentacin inicial que permita a la recoleccin convertirse en " amurallada
".

(GRADO 1C, muy de acuerdo )

32 . La mejor evidencia avalabe sugiere que la necrosectoma quirrgica
idealmente debe retrasarse hasta que las colecciones se hayan amurallado ,
normalmente 4 semanas tras la aparicin de pancreatitis, en pacientes con
necrosis complicada. No se han identificado subgrupos que puedan
beneficiarse de una intervencin ms temprana o tarda

(GRADE 1C , fuerte . acuerdo)

K. Estrategias de intervencin en pancreatitis necrotizante

33 . La estrategia de intervencin ptima en pacientes con sospecha o
confirmacin de infeccin de pancreatitis necrotizante es el drenajel
percutneo con cateter guiado por imgen o drenaje endoscpico
transluminal , seguido , si es necesario , por necrosectoma endoscpica o
quirrgica.

( Grado 1A , muy de acuerdo )

34 . El drenaje con catter percutneo o drenaje transmural endoscpico
debe ser el primer paso en el tratamiento de pacientes con sospecha o
confirmacin de pancreatitis necrotizante infectado ( amurallada ).

( Grado 1A , muy de acuerdo )

35 . No hay datos suficientes para definir subgrupos de pacientes con
sospecha o confirmacin de pancreatitis necrotizante infectada que se
beneficiaran de una estrategia de tratamiento diferente.

(GRADO 2C, muy de acuerdo )

L. Momento de la colecistectoma (o esfinterotoma endoscpica )

36 . La colecistectoma durante el ingreso en pancreatitis biliar leve parece
ser segura y se recomienda . La Colecistectoma diferida despus de una
pancreatitis biliar leve se asocia con un riesgo importante de reingreso por
eventos biliares recurrentes , especialmente pancreatitis biliar
recurrente. (GRADO 1C, muy de acuerdo )
37 . La colecistectoma se debe retrasar en pacientes con colecciones
peripancreticos hasta que las colecciones se resuelvan o si persisten ms
all de 6 semanas, momento en el que la colecistectoma puede realizarse
con seguridad . (GRADO 2C, muy de acuerdo )
38 . En pacientes con pancreatitis biliar que han sido objeto de
esfinterotoma y son aptos para ciruga, se aconseja colecistectoma , porque
la CPRE y la esfinterotoma

previenen la recurrencia de la pancreatitis biliar , pero no la enfermedad

biliar litisica, es decir, clico biliar y colecistitis.

( Grado 2B, muy de acuerdo )