NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL PERENCANAAN

INTERVENSI RASIONAL
1. Perubahan nutrisi kurang dari nutrisi dapat seimbang selama Mandiri 1. Agar dapat memillih
kebutuhan tubuh b.d penurunan perawatan dengan kriteria : 1. Identifikasi faktor intervensi sesuai
nafsu makan.
-Klien menunjukan nafsu makan yang menyebabkan penyebab.
2. Mengatasi pandangan,
meningkat. nausea/vomiting
rasa, dan kecap dari
- Tidak adanya anoreksia, berat misal, sputum yang
lingkungan klien serta
badan meningkat dalam keadaan berlebihan, terapi
dapat mengurangi
stabil. aerosol, dispnea berat,
nausea.
dan nyeri.
3. Mengurangi defek
2. Berikan tempat untuk
nausea yang
membuang sputum.
berhubungan dengan
Bantu dengan oral
tindakan tersebut.
hygiene setelah
4. Bising usus mungkin
emesis.
berkurang/tidak ada
3. Jadwalkan pemberian
jika proses infeksi
terapi respirasi
menjadi berat/lama.
sekurang-kurangnya
Distensi abdomen
satu jam sebelum
dapat timbul sebagai
makan.
4. Auskultasi bising usus. hasil dari tertelannya
Observasi/palpasi udara atau refleks dari
distensi abdomen. toksin bakteri pada
5. Evaluasi status nutrisi
saluran
 secara umum, gastrointerstinal (GI).
5. Adanya kondisi
bandingkan dengan
kronik seperti COPD
berat normal. atau alkoholisme atau
pembatasan financial
dapat mengontribusi
terjadinya malnutrisi,
menurunkan resitensi
terhadap infeksi
dan/atau
memperlambat respons
terhadap terapi.
2. Risiko infeksi b.d Setelah diberikan asuhan Mandiri 1. Menurunkan risiko
ketidakadekuat pertahanan keperawatan selama 1x24 jam, 1. Tingkatkan cuci kontaminasi silang.
sekunder 2. Mencegah
diharapkan infeksi tidak terjadi tangan yang baik pada
kontaminasi dan
selama perawatan dengan kriteria: staf dan pasien.
2. Gunakan teknik risiko infeksi luka,
Tidak munculnya tanda-tanda
aseptic atau dimana dapat
infeksi sekunder.
Klien dan keluarga dapat kebersihan yang ketat memerlukan

mendemonstrasikan kegiatan sesuai indikasi untuk pelepasan prostese.

3. Menurunkan risiko
untuk menghindarkan infeksi. menguatkan/menggant
infeksi dengan
i balutan dan bila
mencegah akumulasi
menangani drain.
darah dan secret pada
Intruksikan pasien
area sendi (media
tidak untuk
untuk pertumbuhan
menyentuh/menggaruk
 insisi. bakteri). Drainase
3. Pertahankan alat
purulen,, non-serosa,
drainase. Perhatikan
berbau
karakteristik drainase
mengindikasikan
luka.
infeksi, dan drainase
4. Kaji kulit/warna insisi,
terus menerus dari
suhu dan integritas;
insisi dapat
perhatikan adanya
menunjukkan
eritema/inflamasi,
terjadinya kerusakan
kehilangan penyatuan
kulit, yang berpotensi
luka.
5. Selidiki keluhan pada proses infeksi.
4. Memberikan
peningkatan nyeri
informasi tentang
pada luka, perubahan
status proses
karakteristik nyeri.
6. Awasi suhu, penyembuhan dan
perhatikan adanya mewaspadakan staf
menggigil. terhadap tanda dini
7. Dorong pemasukan
infeksi.
cairan, diet tinggi 5. Nyeri dalam, dangkal,
protein dengan bentuk sakit pada area
makanan kasar. operasi dapat
mengindikasikan
Kolaborasi infeksi sendi.
8. Pertahankan isolasi 6. Meskipun umumnya
ulang, bila tepat. suhu meningkat pada
9. Berikan antibiotic
fase dini pascaoperasi,
sesuai indikasi.
peninggian terjadi 5
Kultur drainase secara
hari atau lebih
rutin/sesuai kebutuhan.
pascaoperasi dan/atau
adanya menggigil
biasanya
mengindikasikan
terjadinya infeksi
memerlukan
intervensi untuk
mencegah komplikasi
lebih serius, contoh
sepsis, osteomielitis,
nekrosis jaringan, dan
kegagalan prostetik.
7. Mempertahankan
keseimbangan cairan
dan nutrisi untuk
mendukung perfusi
jaringan dan
memberikan nutrisi
 yang perlu untuk
regenerasi selular dan
penyembuhan
jaringan.
8. Mungkin dilakukan
pada awal untuk
menurunkan kontak
dengan sumber
kemungkinan infeksi,
khususnya pada
lansia, imunosupresi,
atau pasien diabetic.
9. Mungkin berguna
secara profilaktik
untuk mencegah
infeksi.

Meyakinkan adanya
infeksi: mengidentifikasi
organism penyebab.
Bakteri anaerob atau
aerobic mungkin ada, yang
mempengaruhi pilihan
antibiotic dan terapi.
3. Risiko perdarahan b.d Perdarahan tidak terjadi dalam 1. Monitor tanda Penurunan trombosit
 trombositopenia. perawatan dengan kriteria : penurunan trombosit merupakan
- Tidak terjadi tanda-tanda yang disertai dengan tandakebocoran pembuluh
perdarahan lebih lanjut. tanda-tanda dan darah.
- Jumlah trombosit meningkat. konsule.. 2. aktivitas pasien ysng
2. Anjurkan pasien untuk tidak terkontrol dapat
banyak istirahat. menyabab perdarahan.
3. Berikan penjelasan pada 3. Membantu pasien
pasien/keluarga untuk mendapatkan penanganan
melaporkan jika ada sedini mungkin.
tanda perdarahan lebih 4. Memotivasi pasien
lanjut.. untuk mau minumobat
4. Jelaskan obat-obat yang
sesuai dosis yang
diberikan dan manfaat
diberikan.
serta akibatnya.

4. Kekurangan volume cairan b.d Volume cairan akan teratasi selama

peningkatan permeabilitas perawatan. Dengan keriteria : 1. Pantau tanda-tanda 1. Indikator dari
kapiler. vital termasuk CVP, volume cairan
Mempertahankan hidrasi dibuktikan
bila terpasang, catata sirkulasi.
oleh membran mukosa lembab,
hipertensi termasuk
turgor kulit baik, haluaran urine
2. Indikator tidak
perubahan postural.
adekuat secara pribadi.
langsung dari status
2. Kaji turgor kulit, cairan.
membran mukosa dan
3. Mempertahankan
rasa haus.
keseimbangan cairan,
3. Pantau pemasukan mengurangi rasa haus,
 oral dan masukan dan melembabakan
cairan sedikitnya 2500 membran mukosa.
ml / hari.

5. Risiko syok hipovokemia b.d Setelah diberikan asuhan Mandiri 1. Jumlah dan tipe cairan
hilangnya darah dari luka keperawatan selama jam 1. Pantau status cairan pengganti ditentukan
terbuka, kerusakan vascular, dan (turgor kulit, membrane
perawatan, risiko syok hipovolemik oleh keadaan status
cedera pada pembuluh darah.
tidak terjadi. Dengan kriteria: mukosa, haluaran cairan. Penurunan
Klien tidak mengeluh pusing, urine). volume cairan
membrane mukosa lembap, turgor 2. Kaji sumber kehilangan
mengakibatkan
kulit normal, TV dalam batas cairan.
3. Auskultasi TD. penurunan produksi
normal, CRT<3 detik, urine > 600
Bandingkan kedua urine, pemantauan
ml/hari.
lengan. yang ketat pada
4. Kaji warna kulit, suhu produksi urine <600
sianosis, nadi perifer, ml/hari merupakan
dan diaphoresis secara tanda-tanda terjadinya
teratur. syok kardiogenik.
5. Pantau frekuensi dan 2. Kehilangan cairan
irama jantung. dapat berasal dari
faktor ginjal dan di
Kolaborasi luar ginjal. Penyakit
yang mendasari
6. Pertahankan pemberian terjadinya kekurangan
cairan melalui volume cairan ini juga
intravena. harus diatasi.
Perdarahan harus
dikendalikan.
3. Hipotensi dapat terjadi
pada hipovolemia yang
menunjukkan
terlibatnya sistem
kardiovaskular untuk
melakukan kompensasi
mempertahankan
tekanan darah.
4. Mengetahui adanya
pengaruh peningkatan
tahanan perifer.
5. Perubahan frekuensi
dan irama jantung
menunjukkan
komplikasi disritmia.

6. Jalur yang paten

penting untuk
 pemberian cairan cepat
dan memudahkan
perawat dalam
melakukan kontrol
asupan dan haluaran
cairan.
6. Penurunan curah jantung b.d Pasien dapat menunjukkan 1. Pantau frekuensi irama 1. Takikardia dan disritmia
hipovolemia. penurunan curah jantung dengan jantung. dapat terjadi saat
kriteria : 2. Auskultasi bunyi jantung berupaya untuk
- Melaporkan/menunjukkan jantung. meningkatkan curahnya
penurunan episode dispnea, 3. Berikan tindakan berespon pada demam,
angina, dan disritmia, kenyamanan. hipoksia dan asidosis
- Mengindentifikasikan 4. Dorong tirah baring
karena iskemia.
perilaku untuk menurunkan dalam posisi semi 2. Memberikan deteksi
beban kerja jantung. fowler. dini dari terjadinya
5. Dorong penggunaan
komplikasi mis, GJK ,
teknik manajemen
temponadse jantung.
stress. 3. Meningkatkan
relaksasi dan
Kaloborasi mengarahkan kembali
perhatian.
6. Berikan oksigen 4. Menurunkan beban
suplemen . kerja jantung ,
7. Berikan obat-obat sesuai memaksimalkan curah
indikasi , mis digitalis, jantung.
direutik. 5. Perilaku yang
bermanfaat untuk
mengontrol ansietas,
 meningkatkan relaksasi,
menurunkan beban
kerja jantung.

6. Meningkatkan
ketersediaan oksigen
untuk fungsi miokard
dan menurunkan efek
metabolism anaerob,
yang terjadi sebagai
akibat hipoksia dan
asidosis.

7. Dapat diberikan untuk

meningkatkan
kontraktilitas miokard
dan menurunkan beban
kerja jantung.

7. Gangguan citra tubuh b.d Gangguan citra tubuh tidak terjadi Mandiri
perubahan penampilan. selama perawatan. Dengan criteria
hasil mengungkapkan peningkatan 1. Berikan kesempatan 1. Pasien membutuhkan
rasa percaya kemampuan untuk untuk pengungkapan, pengalaman
menghadapi penyakit, perubahan dengarkan dengan cara didengarkan dan
gaya hidup dan kemungkinan
keterbatasan. terbuka dan tidak dipahami.
menghakimi untuk
mengekspresikan
2. Menetralkan
perasaan.
2. Bantu pasien yang kecemasan yang tidak
cemas dalam perlu terjadi dan
mengembangkan memulihkan realitas
kemampuan untuk situasi.
menilai diri dan
3. Membantu dalam
mengenali diri serta
meningkatkan
mengatasi masalah.
sosialisasi dan
3. Dorong pasien untuk
penerimaan diri.
bersosialisasi dengan
orang lain dan Bantu
pasien kearah
4. Menentukan bantuan
penerimaan diri.
4. Kaji perubahan dari individual dalam
gangguan persepsi dan menyusun rencana
hubungan dengan perawatan atau
derajat pemilihan intervensi.
5. Menunjukkan
ketidakmampuan.
penerimaan, membantu
klien untuk mengenal
5. Anjurkan klien untuk
dan mulai
mengekspresikan
menyesuaikan dengan
perasaan, termasuk
perasaan tersebut.
sikap bermusuhan dan
6. Membantu klien untuk
kemarahan.
melihat bahwa perawat
 6. Pernyataan pengakuan menerima kedua bagian
terhadap penolakan sebagai bagian dari
tubuh, mengingatkan seluruh tubuh.
kembali fakta kejadian Mengizinkan klien
tentang realitas bahwa untuk merasakan
masih dapat adanya harapan dan
menggunakan sisi yang mulai menerima situasi
sakit dan belajar baru
7. Klien dapat beradaptasi
mengontrol sisi yang
terhadap perubahan dan
sehat
7. Dukungan perilaku atau pengertian tentang
usaha, seperti peran individu di masa
peningkatan minat atau mendatang.
8. Dukungan perawat
partisipasi dalam
pada klien dapat
aktivitas rehabilitasi.
8. Bersama klien mencari meningkatkan rasa
alternative koping yang percaya diri klien.
positif.
8. Gangguan rasa nyaman b.d Tujuan : Mandiri : 1. Mengetahui perubahan
inflamasi Selama 2x24 jam perawatan, 1. Observasi tanda vital tanda-tanda vital klien,
gangguan rasa nyaman nyeri dapat dengan ketat jika frekuensi jantung
diatasi meningkat/TD
meningkat
Criteria Hasil : menunjukkan bahwa
 - nyeri dada klien menghilang 2. Tentukan karakteristik klien mengalami nyeri
- klien tampak rileks nyeri
2. Nyeri dada biasanya
ada dalam beberapa
derajat pada efusi
3. Beri teknik relaksasi dan pleura
distraksi pada klien
3. Mengalihakan klien
Kolaborasi : dari nyeri yang
4. Beri analgesic dan dirasakannya, dan
antitusif sesuai indikasi meningkatkan
kenyamanan

4. Untuk menurunkan
mukosa berlebihan dan
meningkatkan
kenyamanan

9. Hipertemia b.d proses inflamasi. Suhu tubuh kembali normal setelah Mandiri
hari perawatan. Dengan kriteria: 1. Suhu 38.9o-41,1oC
1. Pantau suhu pasien
Suhu : 36,5 -370C menunjukkan proses
Mukosa bibir lembap (derajat/pola),
penyakit infeksius
Leukosit dalam batas normal perhatikan
akut.
(5000-10000) mm3. menggigil/diaphoresis. 2. Suhu ruangan/jumlah
2. Pantau suhu
selimut harus diubah
lingkungan,
untuk mempertahankan
batasi/tambahkan linen
suhu mendekati
 tempat tidur, sesuai normal.
3. Dapat membantu
indikasi.
3. Berikan kompres mandi mengurangi demam.
hangat pada daerah Catatan: penggunaan
frontal; hindari air es/alkohol mungkin
penggunaan alkohol. menyebabkan
4. Anjurkan klien untuk
kedinginan,
minum air putih 2500 peningkatan suhu
ml/hari atau sesuai secara aktual. Selain
kebutuhan individu. itu, alkohol dapat
5. Anjurkan klien untuk
mengeringkan kulit.
memakai baju tipis 4. Dapat membantu
yang menyerap mengurangi demam
keringat. tidak hanya secara
Kolaborasi evaporasi melalu kulit
tetapi juga melalui
6. Berikan antipiretik, haluaran urine.
misalnya ASA (aspirin),
asetaminofen (Tylenol). 5. Dapat membantu
dalam proses
reabsorbsi keringat
sehingga mengurangi
risiko dehidrasi.
 Digunakan untuk
mengurangi demam
dengan aksi sentralnya
pada hypothalamus,
meskipun demam mungkin
dapat berguna dalam
membatasi pertumbuhan
organisme, dan
meningkatkan
autodestruksi dari sel-sel
yang terinfeksi.
10. Ketidakefektifan pola nafas b.d Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi faktor 1. Dengan
penurunan ekspansi paru. keperawatan selama 1x24 jam penyebab. mengidentifikasikan
diharapkan pasien mampu 2. Kaji kualitas, frekuensi penyebab, kita dapat
mempertahankan fungsi paru secara dan kedalaman menentukan jenis effusi
normal pernafasan, laporkan pleura sehingga dapat
setiap perubahan yang mengambil tindakan
Criteria hasil : terjadi, setiap 2 jam. yang tepat.
- Ronchi -/- 3. Baringkan pasien dalam 2. Dengan mengkaji
- Wheezing -/- posisi yang nyaman, kualitas, frekuensi dan
- RR : 16-24 x/i dalam posisi duduk, kedalaman pernafasan,
- N 80 -100 x/i dengan kepala tempat kita dapat mengetahui
- Auskultasi Bunyi napas vesikuler tidur ditinggikan 60 sejauh mana perubahan
- Sesak napas menghilang
90 derajat. kondisi pasien.
4. Observasi tanda-tanda 3.Penurunan diafragmsa
vital (suhu, nadi, memperluas daerah dada
 tekanan darah, RR dan sehingga ekspansi paru
respon pasien) tiap 3 bisa maksimal Klien
jam dalam kondisi sesak
5. Lakukan auskultasi cenderung untuk
suara nafas tiap 2-4 jam. bernapas melalui mulut
6. Bantu dan ajarkan yang pada akhirnya jika
pasien untuk batuk dan tidak dintak;lanjuti akan
nafas dalam yang mengakibatkan stomatis
efektif. 4.Peningkatan RR dan
7. Kolaborasi dengan tim tachcardi merupakan
medis lain untuk indikasi adanya
pemberian O2 dan obat- penurunan fungsi paru.
obatan serta foto thorax. 5.Auskultasi dapat
menentukan kelainan
suara nafas pada bagian
paru-paru.
6.Menekan daerah yang
nyeri ketika batuk atau
nafas dalam. Penekanan
otot-otot dada serta
abdomen membuat batuk
lebih efektif.
7.Pemberian oksigen dapat
menurunkan beban
pernafasan dan
mencegah terjadinya
sianosis akibat hiponia.
Dengan foto thorax
dapat dimonitor
kemajuan dari
 berkurangnya cairan dan
kembalinya daya
kembang paru.

11. Gangguan pola eliminasi b.d Setelah diberikan tindakan 1. Obervasi warna feses, 1. Membantu
ketidakseimbangan elektrolit. keperawatan selama 2 x 24 jam konsistensi, frekuensi, mengindentifikasi
gangguan pola eliminasi tidak terjadi dan jumlah. penyebab/factor dan
dengan criteria : 2. Auskultasibunyi usus. intevensi yang tepat.
- Membuat kembali pola normal 3. Awasi masukkan dan 2. Bunyi usussecara
dari fungsi usus haluaran dengan umum meningkat pada
- Menunjukkan perubahan perhatian khusus pada diare dan menurun pada
perilaku/pola hidup yang makanan/cairan. konstipasi.
diperlukan sebangai faktor 4. Dorong masukkan 3. Dapat
pemberat. cairan 2500-3000 mengindentifikasi
ml/hari dalam toleransi dehidrasi, kehilangan
jantung. berlebihan atau alat
5. Hindari makanan yang dalam mengidentifikasi
membentuk gas. defisiensi diet.
4. Membantu dalam
Kaloborasi memperbaiki
6. Konsule dengan ahli konsistensi feses bila
gizi untuk memberikan konstipasi.
diet seimbang dengan 5. Menurunkan diare
serat dan bulk. gastric dan distensi
7. Berikan pelembek feses, abdomen.
stimulan ringan, laksatif
pembentuk bulk, atau 6. Serat menahan enzim
enema sesuai indikasi. pencernaan dan
mengabsorpso air
dalam alirannya
 sepanjang traktus
intestinal dan dengan
demikian menghasilkan
bulk, yang bekerja
sebagai perangsang
untuk defekasi.

7. Mempermudah
defekasi bila konstipasi
terjadi.
12. Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan Mandiri
keengganan untuk memulai keperawatan selama 3 x 24 Jam, 1. Pertahankan tirah baring 1. Menurunkan risiko
pergerakan. cedera,
hambatan mobilitas fisik dapat awal dengan sendi yang
2. Relaksan otot,
teratasi. Dengan kriteria: sakit pada posisi yang
narkotik/analgesic
Menunjukkan peningkatan dianjurkan dan tubuh
menurunkan nyeri,
kekuatan dan fungsi sendi serta dalam kesejajaran.
menurunkan tegangan
2. Beri obat sebelum
tungkai yang sakit. otot/spasme, dan
Menyatakan pemahaman prosedur/aktivitas.
3. Inspeksi kulit: observasi membantu partisipasi
pengobatan individu dan
area kemerahan. dalam terapi.
berpartisipasi dalam program 3. Mencegah
Pertahankan linen
rehabilitasi iritasi/kerusakan kulit.
kering dan bebas
4. Meningkatkan fungsi
kerutan. Masase
sendi, kekuatan otot
kulit/penonjolan tulang
dan stamina umum.
secara rutin. 5. Menghindari cedera
4. Bantu bergerak dengan
akibat kecelakaan
 bantuan seminimal seperti jatuh.
6. Meningkatkan harga
mungkin.
5. Berikan lingkungan diri; meningkatkan rasa
yang aman dan anjurkan kontrol dan
untuk menggunakan alat kemandirian.
7. Meningkatkan perilaku
bantu.
6. Dorong partisipasi positif dan mendorong
dalam aktivitas sehari- keterlibatan terapi.
8. Berguna dalam
hari.
7. Berikan penguatan membuat program
positif terhadap upaya- aktivitas/latihan
upaya. individual. Pasien dapat
memerlukan bantuan
Kolaborasi lanjut dalam
pergerakan,
8. Konsul pada terapis peregangan, dan
fisik/kejuruan dan ahli aktivitas dengan beban
rehabilitasi. badan serta alat bantu
9. Berikan kasur busa.
contoh walker, kruk,
tongkat, peninggian
dudukan kakus,
mengangkat tongkat,
dan sebagainya.
9. Menurunkan tekanan
 kulit/jaringan;
membatasi perasaan
kelelahan dan
ketidaknyamanan
umum.
13. Intoleransi aktifitas b.d Klien mampu berpartisipasi pada Mandiri 1. Untuk mencegah
perubahan otot. aktivitas yang diinginkan dengan 1. Pertahankan istirahat kelelahan dan
kriteria tidak ada keluhan sesak tirah baring/duduk jika mempertahankan
napas saat beraktivitas. diperlukan. kekuatan.
2. Meningkatkan fungsi
2. Bantu bergerak
sendi, kekuatan otot
dengan bantuan
dan stamina umum.
seminimal mungkin.
3. Memaksimalkan
3. Dorong klien fungsi sendi dan
mempertahankan mempertahankan
postur tegak, duduk mobilitas.
tinggi, berdiri dan 4. Menghindari cedera
berjalan. akibat kecelakaan
seperti jatuh.
4. Berikan lingkungan
yang aman dan
anjurkan untuk
menggunakan alat
 bantu. Untuk menekan inflamasi
sistemik akut.

Kolaborasi
Berikan obat-obatan sesuai
indikasi seperti steroid.
14. Kerusakan pertukaran gas b.d Klien akan menunjukkan kebutuhan Mandiri 1. Sianosis kuku
perubahan aliran darah, emboli , oksigenasi terpenuhi . dengan kriteria 1. Observasi warna kulit, menggambarkan
perubahan membran , kongesti. hasil : klien tidak sesak napas, tidak
membrane mukosa vasokontriksi atau
sianosis analisa gas darah dalam
batas normal. dan kuku, catat adanya respons tubuh
sianosis perifer (kuku) terhadap demam.
atau sianosis pusat Sianosis cuping
(sirkumoral). telinga, membrane
2. Kaji status mental.
mukosa, dan kulit
3. Monitor denyut/irama
sekitar mulut dapat
jantung.
4. Monitor suhu tubuh mengindikasikan
atas indikasi. Lakukan adanya hipoksemia
tindakan mengurangi sistemik.
2. Kelemahan, irritable,
demam dan
bingung, dan
menggigil,, misal ganti
somnolen dapat
posisi, suhu ruangan
merefleksikan adanya
yang nyaman,
hipoksemia/penuruna
kompres (tepid or cool
n oksigenasi serebral.
 water sponge). 3. Takikardi biasanya
5. Pertahankan bedrest.
timbul sebagai hasil
Anjurkan untuk
dari demam/dehidrasi
menggunakan teknik
tetapi dapat juga
relaksasi dan aktivitas
sebagai respons
diversi (hiburan).
terhadap hipoksemia.
6. Elevasi kepala dan
4. Demam tinggi akan
anjurkan perubahan
meningkatkan
posisi, napas dalam,
kebutuhan metabolic
dan batuk efektif.
dan konsumsi oksigen
7. Kaji tingkat
serta mengubah
kecemasan. Anjurkan
oksigenasi selular.
untuk menceritakan
5. Mencegah kelelahan
secara verbal. Jawab
dan mengurangi
pertanyaan secara
konsumsi oksigen
bijaksana. Monitor
untuk memfasilitasi
keadaan klien sesering
resolusi infeksi.
mungkin, atur 6. Tindakan ini akan
pengunjung untuk meningkatkan
tinggal bersama klien inspirasi maksimal,
atas indikasi. mempermudah
8. Observasi kondisi
ekspektori dari secret
yang memburuk, catat
untuk meningkatkan
adanya hipotensi,
 sputum berdarah, ventilasi.
7. Kecemasan
pallor, sianosis,
merupakan
perubahan dalam
manifestasi dari
tingkat kesadaran,
psikologis sebagai
dispnea berat, dan
respons fisiologis
kelemahan.
9. Siapkan untuk terhadap hipoksia.
dilakukan tindakan Memberikan
keperawatan kritis jika ketentraman dan
diindikasikan. meningkatkan
perasaan aman akan
Kolaborasi mengurangi masalah
psikologis. Oleh
10. Berikan terapi oksigen karena itu, akan
sesuai kebutuhan, menurunkan
misal nasal prong, kebutuhan oksigen
masker. dan respons
psikologis yang
Monitor ABGs, pulse merugikan.
oksimetry. 8. Syok dan edema
pulmonary merupakan
penyebab yang sering
menyebabkan
 kematian pada
Tuberculosis, oleh
karena itu
memerlukan
intervensi medis
secepatnya.
9. Intubasi dan ventilasi
mekanis dilakukan
pada kondisi
insufisiensi respirasi
berat.

10. Pemberian terapi

oksigen untuk
memelihara PaO2 di
atas 60 mmHg,
oksigen yang
diberikan sesuai
dengan toleransi dari
klien.

Untuk mengikuti
kemajuan proses penyakit
 dan memfasilitasi
perubahan dalam terapi
oksigen.
15. Ketidakefektifan perfusi Perfusi jaringan peri. Dengan Mandiri
jaringan b.d gangguan kriteria:
pertukaran. 1. Penurunan/tak adanya
Nadi teraba 1. Palpasi nadi. Evaluasi
nadi, waktu pengisian
Kulit hangat/kering pengisian kapiler serta
Tanda vital stabil kapiler, pucat, pudar,
warna kulit dan suhu.
sianosis, dan kulit
2. Kaji gerakan dan
dingin menunjukkan
sensasi ekstremitas yang
penurunan
dioperasi.
3. Tes sensasi saraf sirkulasi.perifer.
2. Peningkatan nyeri,
peroneal dengan peniti
kebas/kesemutan,
pada dorsal lapisan
ketidakmampuan
antara jari tangan
melakukan gerakan
pertama dan kedua dan
yang diharapkan,
mengkaji kemampuan
pengaruh sirkulasi, atau
terhadap dorsofleksi jari
dislokasi prsotese,
setelah penggantian
memerlukan intervensi
panggul/lutut.
4. Awasi tanda vital. segera.
5. Awasi jumlah dan 3. Posisi dan panjang
karakteristik drainase saraf peroneal
pada balutan/dari alat meningkatkan risiko
penghisap. cedera langsung atau
6. Yakinkan bahwa alat kompresi pada jaringan
penstabilisasi pada edema/hematoma.
posisi yang benar dan
tidak memberikan
tekanan yang tak perlu
pada kulit dan jaringan
dibawahnya. Hindari 4. Takikardia dan
penggunaan bantal atau penurunan TD dapat
penyokong lutut di menunjukkan respons
bawah lutut. terhadap
7. Evaluasi betis untuk
hipovolemia/kehilanga
nyeri tekan, tanda
n darah atau dugaan
human positif, dan
anafilaksis sehubungan
inflamasi.
dengan absorpsi
8. Observasi tanda
metilmetalkrilat ke
berlanjutnya
dalam sirkulasi
perdarahan, perdarahan
sistemik.
terus menerus dari sisi
5. Dapat mengindikasikan
injeksi/membrane
perdarahan/hematoma
mukosa, atau ekimosis
berlebihan, yang
karena trauma minimal.
berpotensi
9. Observasi kegelisahan,
mempengaruhi
kacau mental, nyeri
neurovaskuler.
 dada tiba-tiba, 6. Menurunkan risiko
takikardia, demam, tekanan pada saraf di
terjadinya petekie. bawahnya atau
mempengaruhi
Kolaborasi
sirkulasi ekstremitas.

10. Berikan cairan IV,

tambahan darah/plasma
sesuai kebutuhan.
11. Awasi pemeriksaan
7. Identifikasi dini
laboratorium.
12. Berikan obat sesuai terjadinya thrombus
indikasi, contoh natrium dan intervensi dapat
warfarin (Coumadin), mencegah
heparin, aspirin, pembentukan embolus.
8. Depresi mekanisme
dekstran berat molekul
pembekuan/ sensitivitas
rendah.
13. Gunakan kompres pada antikoagulan
panas/dingin sesuai dapat mengakibatkan
indikasi. episode perdarahan
14. Gunakan penutup kaki
yang dapat
elastic atau stoking
mempengaruhi kadar
antiembolik.
SDM/volume sirkulasi.
15. Siapkan prosedur bedah
9. Emboli lemak dapat
sesuai indikasi. terjadi karena
manipulasi traumatic
sumsum tulang selama
implantasi prostese
panggul.

10. Memperbaiki volume

sirkulasi untuk
mempertahankan
perfusi.
11. Biasanya dilakukan 24-
48 jam pascaoperasi
untuk mengevaluasi
kehilangan darah, yang
cukup besar karena
vaskularisasi tinggi
pada sisi bedah.
Mengevaluasi
adanya/derajat
perubahan mekanisme
pembekuan dan efek
antikoagulan/agen
 antitrombosit, bila
menggunakan.
12. Agen
antikoagulan/antitromb
osit mungkin
digunakan untuk
menurunkan risiko
tromboflebitis dan
emboli lemak.
13. Kantong es digunakan
pertama kali untuk
membatasi
pembentukan
edema/hematoma.
Panas kemudian
digunakan untuk
meningkatkan sirkulasi,
membantu perbaikan
edema jaringan.
14. Meningkatkan aliran
balik vena dan
mencegah stasis vena,
menurunkan risiko
 pembentukan
thrombus.
15. Evakuasi hematoma
atau relokasi prostese
mungkin memerlukan
perbaikan karena
perubahan sirkulasi.