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INSTITUT LA CONFRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales
MDECINE DU TRAVAIL
Accidents du travail
et maladies professionnelles :
dfinitions
1-7-109
Dr Paul FORNES
Praticien hospitalier
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1-7-109
Accidents du travail
et maladies
professionnelles :
dfinitions
Objectifs :
Dfinir un accident du travail, une maladie professionnelle, une
incapacit permanente, une consolidation.
Se reprer dans les procdures et en comprendre les enjeux.
A/ Accidents du travail
b) Prsomption dimputabilit
Toute lsion dont le travail mme normal a t la cause ou loccasion doit tre considre
comme rsultant dun accident de travail.
loccasion du travail : est un AT tout acte dommageable pour lorganisme humain surve-
nu, le salari tant sous lautorit de son employeur, sur le lieu et au temps du travail, mme
si celui-ci ne joue pas un rle direct.
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c) Preuve contraire
La prsomption dimputabilit a pour consquence que ce nest pas la victime de prouver
le fait accidentel mais aux organismes sociaux ou lemployeur dapporter la preuve contrai-
re, cest--dire de prouver que le bless stait soustrait lautorit de son employeur, ou
bien quil ny a pas eu accident.
Il en rsulte que, sil subsiste la moindre interrogation quant lventuelle participation des
activits professionnelles dans la gense des troubles, le doute bnficie la victime ou ses
ayants droit en cas de dcs.
En cas de mort subite sur le lieu du travail, le mdecin-conseil de la caisse comptente peut
demander quune autopsie soit pratique.
Si la famille refuse cette autopsie, cest elle que revient la ncessit de dmontrer le lien
de causalit entre le dcs et le travail. Comment affirmer que lhmorragie crbrale, lin-
farctus du myocarde ou la rupture danvrisme nont pas t influencs par le travail, que le
dcs serait survenu le mme jour, la mme heure si la victime avait t au repos la mai-
son ?
La prsomption dimputabilit couvre toutes les manifestations morbides conscutives
laccident, sauf si elles se manifestent tardivement, permettant de penser que dautres fac-
teurs ny sont pas trangers, mme si dans leur dterminisme est intervenu un tat ant-
rieur.
Elle couvre de la mme faon laggravation dun tat antrieur par le fait traumatique.
d) Accident de trajet
Est galement considr comme AT laccident survenu un travailleur pendant le trajet
daller et de retour entre :
* Sa rsidence principale, une rsidence secondaire prsentant un caractre de stabilit ou
tout autre lieu o le travailleur se rend de faon habituelle pour des motifs dordre fami-
lial, et le lieu de travail.
* Le lieu de travail et le lieu o le travailleur prend habituellement ses repas, et dans la
mesure o le parcours na pas t interrompu ou dtourn pour un motif dict par lint-
rt personnel et tranger aux ncessits essentielles de la vie courante ou indpendant de
lemploi.
2. Procdures
a) Information de lemployeur
La victime dun AT doit, dans la journe o laccident sest produit ou au plus tard dans les
vingt-quatre heures, sauf cas de force majeure, dimpossibilit absolue ou de motifs lgitimes,
en informer ou faire informer son employeur.
b) Dclaration de laccident
Lemployeur doit dclarer tout accident par lettre recommande avec accus de rception dans
les quarante-huit heures, non compris les dimanches et jours fris, la caisse primaire das-
surance maladie dont relve la victime (cf. formulaire Dclaration daccident du travail en
annexe).
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Ces derniers doivent remplir le verso de cette feuille afin dattester la prestation des actes et
lexcution des ordonnances.
La facturation des actes est porte sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation
utiliss galement pour les risques maladie et maternit.
La loi prvoit en effet lattribution par la caisse
* De prestations en nature fondes sur trois principes fondamentaux : le libre choix du
mdecin, des pharmaciens, des auxiliaires mdicaux, de ltablissement hospitalier.
* De lexonration du ticket modrateur. La victime ne supporte aucune participation aux
frais mdicaux, pharmaceutiques ou accessoires.
Principe du tiers payant : le bless nest pas tenu de faire lavance des divers frais quen-
trane le traitement des lsions causes par laccident.
Le recto de la feuille daccident permet la victime de bnficier du tiers payant et de la
gratuit des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.
En cas de rechute ou si ncessaire, en cas de poursuite des soins, lorganisme dassurance
maladie dlivre la victime, sur sa demande, une nouvelle feuille.
d) Indemnits journalires
Lemployeur remplit une attestation de salaire et ladresse la CPAM du lieu de rsidence
de la victime.
La loi prvoit en effet lattribution par la caisse de prestations en espces ou indemnits
journalires verses au bless pour compenser de faon partielle la perte de salaire occa-
sionne par lAT pendant la priode dincapacit temporaire justifiant un arrt de travail.
Les sommes sont verses par la Scurit sociale ds le premier jour qui suit laccident sur la
base du salaire antrieur complt dans le cadre des conventions collectives ou de rgimes
particuliers) :
* Salaire de la journe de laccident d par lemployeur.
* Versement dindemnits journalires suprieures aux indemnits journalires de maladie
pendant toute la priode darrt de travail ; ces indemnits sont verses aussi les
dimanches et jours fris.
* Les 28 premiers jours, 60 % du salaire journalier.
* partir du 29e jour : 80 % du salaire journalier.
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Versement dune rente ou dune indemnit en capital variable suivant le degr dincapacit
et le salaire de lanne prcdente.
Il est possible de demander que la rente soit remplace par le versement dun capital. Cette
demande doit tre effectue dans un dlai dun an, cinq ans aprs le point de dpart de la
rente.
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Pour les incapacits infrieures 10 %, la rente est remplace par le versement dune indem-
nit en capital.
En cas de dcs, les ayants droit peuvent bnficier dun capital-dcs, du remboursement
des frais funraires et dune rente.
En cas de besoin, la famille peut demander la caisse rgionale de Scurit sociale que lui
soit attribue immdiatement une avance.
La rechute
* En cas de fait nouveau ou daggravation de ltat pathologique en rapport avec laccident
ou ses squelles, le bless est en droit de bnficier de prestations en nature et de nou-
velles indemnits journalires sil y a arrt. Ces avantages ne lui seront ventuellement
accords quaprs que le mdecin traitant aura tabli un nouveau certificat descriptif de
type initial dans les mmes formes que celles tudies plus haut.
* Versement dindemnits journalires suprieures aux indemnits journalires de maladie
pendant toute la priode darrt de travail ; ces indemnits sont verses aussi les
dimanches et jours fris ;
* Protection de lemploi : pas de licenciement pendant larrt de travail ; obligation pour
lemployeur de rintgrer ou reclasser le travailleur ensuite ; si cest impossible, indem-
nits de licenciement doubles ;
B/ Maladies professionnelles
1. Dfinition de la maladie professionnelle
Une maladie professionnelle est dfinie, selon lInstitut national de recherche sur la scurit
(INS), comme tant la consquence de lexposition plus ou moins prolonge un risque qui
existe lors de lexercice habituel de la profession .
Ce risque peut tre physique, par exemple une exposition rpte au bruit ou des vibrations.
Il peut aussi tre chimique ou biologique, par exemple une absorption quotidienne de petites
doses de vapeurs toxiques, de poussires ou de contacts microbiens.
Ces maladies professionnelles sont souvent trs difficiles reprer. Dabord parce que cer-
taines dentre elles ne se manifestent que bien des annes aprs le dbut de lexposition au
risque ; ensuite parce que la cause de la maladie simpose rarement demble.
La maladie professionnelle se distingue de lAT (caractris par sa soudainet) par son appa-
rition insidieuse et progressive, son point de dpart exact tant impossible dterminer et
ses premires manifestations pouvant se produire longtemps aprs la fin de lexposition au
risque.
On peut aussi dfinir la maladie professionnelle comme une maladie reconnue lgalement
comme telle, cest--dire indemnisable, donc inscrite sur lun des tableaux de rparation.
Elle bnficie dune prsomption dorigine professionnelle . Elle est inscrite dans le Code
de la Scurit sociale. Il existe plus de cent tableaux de maladies professionnelles.
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b) Critres pidmiologiques :
Une hpatonphrite toxique ne diffre pas dans ses symptmes des hpatonphrites infec-
tieuses ; le cancer de la vessie li aux amines aromatiques nest pas histologiquement sp-
cifique.
Cest la frquence dapparition de la maladie dans la population expose par rapport la
population gnrale qui permet de reconnatre le caractre professionnel de la maladie.
Cest la notion de risque relatif, de surrisque incontestable, partir denqutes pidmio-
logiques, qui permet dtablir la prsomption dorigine et vite davoir faire la preuve du
lien de causalit.
a) Cause
Lagent causal est dfini, faisant lobjet dun tableau ; la liste des agents nocifs est limitati-
ve et fait lobjet de tableaux publis au Journal officiel.
Il y a trois catgories dagents nocifs :
* Agents chimiques (plomb, mercure, benzne, etc.). Dans ces tableaux, la liste des travaux
et professions nest quindicative ; un risque professionnel peut tre pris en considra-
tion, bien que non prvu par le lgislateur, si lenqute confirme la prsence de lagent
chimique ; habituellement, les symptmes sont suffisamment spcifiques.
* Agents infectieux et microbiens (ttanos, charbon, leptospirose) : ces maladies peuvent
tre contractes hors du travail, ce qui explique le caractre limitatif des professions ou
travaux reconnus en tant que facteur causal car exposant particulirement au risque.
* Ambiances physiques de travail (nuisances environnementales et postures particulires,
telles que chaleur, pression, bruit, vibrations, etc.).
La liste des travaux est ici limitative.
b) Effets
Les symptmes pris en compte sont prciss. Leur numration dans chaque tableau est
limitative.
c) Dlais
Le dlai de prise en charge figure dans le tableau. Cest la priode lissue de laquelle le lien
de causalit entre le symptme et lexposition nest plus vraisemblable, aprs cessation de
lexposition.
Ce dlai commence courir ds larrt de lexposition.
Cest la priode maximale pendant laquelle on doit faire le diagnostic afin de permettre la
rparation, savoir le dlai maximal sparant la fin de lexposition et lapparition du symp-
tme (sept jours pour un eczma professionnel aux amines aromatiques, trente ans pour
langiosarcome du foie li au chlorure de vinyle).
Dlai dexposition : lexposition lagent causal doit tre habituelle, mais dans certains
tableaux est prcis en outre un dlai dexposition minimal pour quapparaisse la maladie
(silicose : cinq ans ; bruit : un an, etc.).
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Dlai de prescription :
* il ne doit pas tre confondu avec le dlai de prise en charge.
* ce dlai est prvu pour le droit aux indemnits ;
* il est de deux ans partir de la rdaction du certificat initial de maladie professionnelle ;
* si le salari na pas fait valoir ses droits dans ce dlai, ni lui ni ses ayants droit ne peuvent
plus bnficier de lindemnisation ;
* en ce qui concerne les pneumoconioses, les dlais dexposition et de prise en charge ne
sont pas opposables aux victimes ds lors que la pneumoconiose est nettement caractri-
se, cest--dire ds lors que le diagnostic est retenu par le collge des trois mdecins.
4. Procdure
La victime doit dclarer la maladie professionnelle la caisse de Scurit sociale dans les
deux ans (dlai de prescription) qui suivent la cessation de travail et le diagnostic.
Remarque : Le dlai de 15 jours indiqu sur le formulaire na pas la valeur lgale du dlai
de prescription de 2 ans.
Lemployeur dlivre une attestation de salaire que la victime envoie la caisse avec deux
exemplaires du certificat mdical.
5. Prestations
Elles sont les mmes quen cas dAT :
a) Les prestations en nature
soins gratuits (tiers payant intgral) ;
mdicaments gratuits ;
exonration du ticket modrateur en cas dhospitalisation, rducation, radaptation, appa-
reillage ;
Le pravis de la Scurit sociale est ncessaire pour certains soins.
b) Prestations en espces
Pendant la dure de larrt de travail sont verses des indemnits journalires, sans distinc-
tion de jour ouvrable ds le premier jour qui suit larrt de travail (troisime jour en rgime
maladie) et jusqu gurison ou consolidation.
Elles sont gales 60 % du salaire journalier calcul sur le salaire plafond pendant les vingt-
huit premiers jours et 80 % partir du vingt-neuvime jour.
Une reprise mi-temps ou temps partiel vise thrapeutique est possible aprs entente
pralable de la caisse et maintien des indemnits journalires correspondantes et du droit
aux soins.
Aprs consolidation, et suivant la nature de linfirmit, ltat gnral, lge, les facults phy-
siques et mentales et le handicap professionnel, est fixe par le mdecin-conseil de la caisse
une IPP selon un barme indicatif dinvalidit.
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c) Contestations Recours
Les litiges en maladies professionnelles comme en AT relvent du contentieux technique
de la Scurit sociale.
Contestations portant sur lIPP : commission rgionale dincapacit permanente (CRIP) et
possibilit dappel devant la Commission nationale technique.
Les contestations sur la maladie professionnelle, sur ltat du malade, sur la consolidation,
ou la reprise du travail, les dsaccords entre mdecin traitant (ou victime) et mdecin-
conseil font lobjet dune procdure dexpertise. Lexpert est choisi conjointement par les
deux mdecins ; en cas de dsaccord sur le choix, lexpert est dsign par le mdecin ins-
pecteur de la sant. Lavis de lexpert ne peut faire lobjet daucun recours, sauf vice de
forme.
Les contestations sur lauthenticit du risque, sur lexposition professionnelle par lem-
ployeur relvent de linspection du travail.
Il peut sagir aussi dune maladie professionnelle indemnisable, mais pour laquelle le symp-
tme constat chez le salari expos ne figure pas explicitement au tableau, tout en paraissant
cependant en rapport avec lagent nocif.
La dclaration doit tre faite au titre de larticle 500 du Code de la Scurit sociale par tout
mdecin constatant une affection qui lui parat lie au travail, figurant ou non sur la liste
indicative, et cela en vue de lextension des tableaux de rparation.
La dclaration doit indiquer la nature de lagent causal suspect, celle des symptmes et la
profession du salari. Elle est adresse non pas la Scurit sociale mais linspection du tra-
vail, qui la transmet au ministre du Travail. Cela permet une enqute de linspection du tra-
vail dans lentreprise en vue de contrler les mesures dhygine et de scurit et damliorer
les conditions de travail.
La prise en charge des maladies caractre professionnel est faite en rgime maladie.
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Elle permet quune maladie professionnelle inscrite dans un tableau, mais dont certains cri-
tres ne sont pas respects (dlai de prise en charge, dure dexposition au risque, travaux
concerns), soit cependant reconnue en tant que telle.
Pour certaines maladies, une expertise par un mdecin spcialis agr simpose.
Un mdecin traitant repre un symptme dont il souponne quil pourrait relever dune
maladie professionnelle.
Son patient ne connaissant pas toujours les produits manipuls ou ne pouvant pas tre assez
prcis sur tel ou tel aspect de son poste, le mdecin va avoir besoin dinformations plus pr-
cises.
Naturellement, il tentera de les obtenir auprs du mdecin du travail. Mais il ne peut le faire
sans demander son avis au patient.
Celui-ci doit donner une information claire, prcise son patient et respecter sa dcision.
Le mdecin traitant peut lire au patient le courrier quil adresse son confrre et le charger
de le transmettre lui-mme son mdecin du travail.
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Question mise jour le 11 fvrier 2005
INSTITUT LA CONFRENCE H I P P O C R AT E
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MDECINE DU TRAVAIL
Environnement professionnel et sant
Prvention des risques professionnels
Organisation de la mdecine du travail
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Dr Paul FORNES
Praticien hospitalier
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Environnement professionnel
et sant. Prvention des
risques professionnels.
Organisation de la mdecine
du travail
Objectifs :
Expliquer le cadre de laction du mdecin du travail et ses rela-
tions avec les autres partenaires de sant.
propos des risques lis aux solvants organiques, au plomb, aux
bruits et aux vibrations, savoir expliquer les possibilits daction
prventive du mdecin du travail.
valuer limpact du travail sur la sant et rapporter une patholo-
gie aux contraintes professionnelles.
Mettre en relation pronostic mdical et pronostic socioprofes-
sionnel.
GNRALITS
A/ valuation mdicale de laptitude au travail
Cest lune des missions principales du mdecin du travail. Cet avis daptitude est tabli la
suite dun examen mdical :
Examen priodique (visite annuelle).
Examen non priodique (visite dembauche, de reprise ou occasionnelle).
loccasion de ces visites, le mdecin du travail recherche une affection dangereuse pour
le travailleur ou pour les autres travailleurs et sassure que le salari est mdicalement apte
au poste de travail auquel le chef dtablissement la affect.
lissue de lexamen, le mdecin du travail tablit une fiche daptitude en double exemplai-
re. Un exemplaire est remis au salari ; lautre exemplaire est transmis lemployeur.
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Afin de dterminer laptitude au travail dun salari, il peut avoir recours au mdecin traitant
ou une consultation de pathologie professionnelle. Le mdecin du travail est alors habilit
fournir ces mdecins consultants les informations recueillies lors de lexamen clinique et
toutes autres donnes leur permettant de contribuer une conclusion.
lexception des cas o le maintien du salari un poste de travail entrane un danger imm-
diat pour la sant de lintress ou celle dun tiers, le mdecin du travail ne peut constater
linaptitude du salari son poste quaprs une tude de celui-ci et des conditions de travail
dans lentreprise. Deux examens de lintress espacs de deux semaines, accompagns, le cas
chant, des examens complmentaires requis, sont galement ncessaires.
Dune manire gnrale, lemployeur est tenu de proposer un autre emploi au salari dclar
inapte reprendre son poste par le mdecin du travail. Ce nouvel emploi doit tre appropri
aux capacits du salari, compte tenu des conclusions crites du mdecin du travail et des
indications quil formule sur laptitude de lintress exercer lune des tches existantes
dans lentreprise et aussi comparable que possible lemploi prcdemment occup.
Lemployeur dispose dun dlai dun mois compter de lmission de lavis dinaptitude four-
ni lors du deuxime examen effectu par le mdecin du travail pour raliser le reclassement
du salari.
Lorsque linaptitude nest pas dorigine professionnelle, lemployeur est tenu de prendre en
considration les propositions du mdecin du travail et, en cas de refus, de faire connatre les
motifs qui sy opposent.
Le mdecin inspecteur rgional du travail peut tre impliqu lorsque surviennent des contes-
tations sur lavis daptitude ou sur une mutation ou une transformation de poste.
Il intervient comme conseiller expert auprs de linspecteur du travail.
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BRUIT ET SURDIT
PROFESSIONNELLE
(TABLEAU N 42, CF. ANNEXE)
Plus dun salari sur cinq serait expos des bruits excessifs, suprieurs 85 dB.
A/ Niveau sonore
Lintensit dun bruit correspond lamplitude de la vibration acoustique. Le dcibel (dB),
unit relative, exprime le niveau sonore dune source bruyante.
Le dB correspond peu prs au pouvoir slectif de loreille permettant dapprcier une varia-
tion dintensit.
Le seuil de laudition situe le niveau minimal dintensit audible une puissance liminaire,
pour un sujet normal, de 10-12 W/m2, ce qui correspond une pression de 2.10-5 Pascals (20
micropascals).
Notre oreille est plus sensible aux moyennes frquences quaux basses et hautes frquences.
Pour tenir compte de ce comportement physiologique de loreille, les instruments de mesu-
re (sonomtre, dosimtre) sont quips dun filtre dit de pondration A dont la rponse
en frquence est la mme que celle de loreille. Lunit de mesure sappelle le dcibel pond-
r A, ou dBA.
Lorsque les niveaux dexposition sonore sont au-del de 90 dB (A) ou lorsque le niveau de
pression acoustique de crte dpasse 140 dB, lemployeur doit tablir et mettre on uvre un
programme de mesures de nature technique ou dorganisation du travail destin rduire
lexposition au bruit.
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Lindice est dtermin partir du niveau sonore mesur laide dun exposimtre ou dun
dosimtre intgrateur pendant une dure dexposition T.
Calcul de lindice prcoce dalerte (IPA) : approche collective de lvaluation du niveau dex-
position. Il permet de dfinir un cart entre des pertes auditives dun groupe tmoin et celles
dun groupe de travailleurs exposs. Le caractre prcoce de cet indicateur est li aux choix
des frquences audiomtriques utilises pour effectuer ce calcul qui sont les frquences pour
lesquelles on observe habituellement les dficits auditifs maximaux : 3 kHz, 4 kHz et 6 kHz.
4. Effets du bruit
Le bruit a des effets directs sur laudition : fatigue auditive, surdit professionnelle. Il a
dautres effets sur la sant et le travail, sans omettre les consquences sur la vie sociale et fami-
liale.
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Cest le premier stade de latteinte auditive. Il suffit dune exposition de quelques heures
un bruit intense pour que cette fatigue sinstalle provoquant une baisse temporaire de lacui-
t auditive. La fonction auditive normale est rcupre aprs une priode variant entre 12
et 36 heures selon les individus et limportance de lexposition. ce stade, on peut parler
de fatigue auditive.
La surdit professionnelle volue de faon lente et insidieuse on trois stades audiomtriques
et cliniques :
* Le scotome auditif irrversible aux 4 000 Hz :
Dans un premier stade, le sujet ne se rend compte de rien, le dficit ne gne pas sa vie
relationnelle. Seule la zone des frquences centres sur 4 000 Hz est touche. Cest en
effet aux 4 000 Hz quapparat une encoche, ou scotome auditif. Ce trou auditif atteint 30
40 dcibels de perte. Les frquences adjacentes sont peu touches, notamment dans la
zone conversationnelle entre les frquences 500 2000 Hz.
* La priode de latence :
ce stade, lencoche, ou scotome auditif, aux 4 000 Hz sapprofondit jusqu 60 ou 70 dB
(A). Elle slargit galement les frquences conversationnelles sont atteintes. Le sujet fait
rpter, nentend plus certains sons, surtout sils sont aigus, et lintelligibilit des mots
devient difficile, surtout sils sont courts ou monosyllabiques. Il ne comprend plus dis-
tinctement ce qui se dit, surtout quand plusieurs personnes parlent. De ce fait, il com-
mence subir une gne sensible dans sa vie sociale et professionnelle. De lgers troubles,
tels quacouphnes, sifflements et sensation doreilles bouches, peuvent apparatre.
Laudiogramme montre une aggravation du dficit auditif 4 000 Hz et une extension de
latteinte aux frquences voisines de 2000 et 4 000 Hz.
* La surdit manifeste :
Cest la surdit profonde. La perte auditive atteint 100, voire 110 dB (A) la frquence
4 000 Hz. Les frquences adjacentes sont largement touches. Le dficit auditif sur les
frquences conversationnelles est important : par exemple, 70 dB (A) 1 000 Hz 40 dB
(A) 500 Hz, o lon note une perte sensible de laudition de la voix. ce stade, le tra-
vailleur devient un handicap sensoriel et professionnel.
c) Diagnostics diffrentiels
La snescence : aggravation de la surdit mme si arrt de travail.
Les lsions sont volutives.
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b) Organisation du travail
Isoler les salaris des sources de bruit (cran, paroi de sparation partielle, cabine ou box).
loigner les travailleurs des machines bruyantes, zonage acoustique permettant de rduire
lexposition des salaris aux bruits lsionnels.
Limiter la dure de lexposition aux bruits dangereux.
tablir une fiche daptitude mdicale pralablement laffectation dun travailleur un poste
bruyant.
Assurer la conservation de la fonction auditive des travailleurs exposs par une surveillance
mdicale spciale.
Conserver pendant dix ans les dossiers mdicaux aprs cessation de lexposition au bruit.
Informer les travailleurs des rsultats et de linterprtation des examens mdicaux auxquels
ils ont t soumis.
Tenir les rsultats non nominatifs des examens mdicaux la disposition du CHSCT, de lins-
pection du travail et des services de prvention.
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Donner un avis sur les drogations demandes par lemployeur linspection du travail.
8. Surveillance mdicale
La surveillance clinique et audiomtrique doit comporter :
Un examen mdical pralable laffectation un poste de travail exposant au bruit. Il com-
prend une audiomtrie liminaire tonale en conduction arienne (CA) complte en cas
danomalie par un examen audiomtrique complet tonal et vocal avec CA et CO.
Des examens mdicaux et audiomtriques priodiques : un examen mdical annuel, un
contrle audiomtrique tonal pratiqu dans lanne qui suit laffection un poste de travail
expos au bruit.
La dure minimale dexposition est dun an, ramene trente jours en ce qui concerne la
mise au point des propulseurs, racteurs et moteurs thermiques.
Le dlai de prise en charge est dun an aprs la cessation de lexposition au risque acoustique.
Selon les prescriptions du tableau de rparation, la perte auditive doit tre suprieure ou
gale 35 dB sur la meilleure oreille.
Le dficit audiomtrique moyen de 35 dB est calcul en divisant par 10 la somme des dfi-
cits mesurs sur les frquences 500, 1000, 2 000 et 4 000 Hz, pondrs respectivement par les
coefficients 2,4, 3 et 1.
Le dficit moyen sur la meilleure oreille doit tre suprieur ou gal 35 dB.
Dm = (2xd500) + (4xdl000) + (3xd2000) + (1xd4000) 35 dB/10
Ce dficit doit tre confirm par une audiomtrie tonale (CA, CO) et vocale ralise trois
semaines un an aprs la cessation de lexposition aux bruits lsionnels.
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Environnement professionnel et sant. Prvention des risques professionnels.
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Voie respiratoire : vapeurs de plomb. Elle est plus importante ; 1 mg Pb/m3 dair augmente
le taux sanguin de Pb denviron 1 mg Pb/100 ml.
2. Cintique
Le plomb vhicul plus de 90 % dans les hmaties se rpartit dans lorganisme en trois sec-
teurs :
Le secteur vasculaire.
Le secteur parenchymateux regroupant les organes cibles.
Le secteur profond osseux.
Le plomb des deux premiers compartiments est facilement changeable, alors que le plomb
fix dans los est trs peu mobile. La demi-vie calcule dans le secteur vasculaire est denvi-
ron 40 jours, alors quelle est denviron 2 500 jours (sept ans) dans le secteur osseux.
3. Mcanisme daction
Le plomb inhibe un certain nombre dactivits enzymatiques, en particulier la synthse des
hmoprotines. Cest la synthse de lhme qui est la plus perturbe. Le plomb est un puis-
sant inhibiteur de lacide delta-aminolvulinique- dhydrase, de lhme-synthtase et, un
moindre degr, de la copro-porphyrinogne-dcarboxylase.
Le plomb diminue la dure de vie des hmaties par effet membranaire et peut provoquer une
hmolyse.
Le plomb a de trs nombreux autres sites (encphale, nerf priphrique, rein, parois vascu-
laires, mtabolisme de lacide urique, etc.) par inhibition de protines groupement thiol.
4. limination : elle est biliaire (90 % du plomb ingr se retrouve dans les
fces) et rnale
B/ Sources dintoxication
Professionnelles : le saturnisme est inscrit au tableau n 1 des maladies professionnelles du
rgime gnral de la Scurit sociale (cf. annexe).
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Le saturnisme infantile touche principalement les enfants de 1 6 ans habitant dans des loge-
ments vtustes, dont les murs sont recouverts de vieilles peintures cailles, porteurs dun
taux lev de plomb, jusqu 54 mg/g de peinture, ce qui correspond une petite caille.
En revanche, les teneurs en plomb dans leau prleve au robinet ne dpassent pas la concen-
tration maximale admissible (50 mg/l).
Certains enfants prsentent par ailleurs un pica syndrome , qui est un trouble du compor-
tement alimentaire entranant labsorption volontaire et assidue de substances non comes-
tibles, comme des cailles de peinture.
Sur le plan clinique, lenfant prsente une constipation, des douleurs abdominales, une an-
mie, et des troubles du sommeil et du comportement marqus par une apathie ou une hyper-
excitabilit.
La confirmation biologique est effectue par une plombmie et un dosage des protoporphy-
rines rythrocytaires et le dosage du plomb dans les peintures.
Le dosage du plomb total reprsente la quantit totale de plomb contenu dans la peinture, et
le plomb soluble est la fraction de plomb total soluble en solution acide de lacidit gastrique.
Le plomb soluble exprim en pourcentage du plomb total reprsente le plomb assimilable
aprs ingestion. Une peinture rcente normale contient des concentrations de plomb de 1
3 mg/g de peinture sche et toujours infrieures 5 mg. Les dosages chez les enfants per-
mettent un classement en quatre stades de gravit pour lesquels sont appliqus des traite-
ments diffrents.
C/ Clinique
1. Lintoxication aigu par le plomb est exceptionnelle et se manifeste par :
troubles digestifs ;
encphalopathie convulsive ;
hmolyse ;
tubulopathie aigu ;
atteinte hpatique.
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Liser gingival bleu gristre au collet des incisives et des canines (liser de Burton) ou taches
de mme couleur de la muqueuse jugale (taches de Gbler).
Une atteinte de la corne antrieure de la moelle peut raliser un tableau semblable celui de
la sclrose latrale amyotrophique.
D/ Diagnostic biologique
Le dosage du plomb dans le sang reflte limprgnation des semaines prcdant lexamen.
Le taux moyen de la population gnrale franaise est denviron 16 mg/100 ml chez lhom-
me et 11 mg/100 ml chez la femme.
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E/ Traitement
Chlateurs
BAL : dimercaptopropanol : formes graves (IM).
EDTA Na2Ca acide thylne diamino-ttra-actique : colique de plomb, 500 mg/j 1 g/j en
perfusion sur deux heures, cinq jours.
DRSA acide dimercaptosuccinique : 30 mg/kg pendant cinq jours.
INTOXICATION OXYCARBONE
(Tableau 64, cf. annexe)
A/ Sources dintoxication
Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz inodore, incolore, sans saveur, trs diffusible, dont
la densit (0,97) est proche de lair.
Toute combustion incomplte par dfaut doxygne de tout combustible carbon peut pro-
duire du CO.
Ces combustibles sont le plus souvent le fuel, le charbon, les produits drivs du gaz naturel
(essence, krozne), mais aussi des produits naturels (bois, tourbe) ou des produits synth-
tiques (plastique). Il nest pas ncessaire que le produit initial contienne du monoxyde de car-
bone pour que sa combustion incomplte en produise. Cest en particulier le cas des gaz buta-
ne ou propane. Les intoxications sont moins frquentes depuis quil nest plus servi de gaz de
ville contenant du monoxyde de carbone ; les gaz naturels base dhydrocarbures lgers
(mthane surtout) ne contiennent pas doxyde de carbone. Donc linhalation de gaz de ville
non brl est sans danger, sauf en cas dexplosion, de fuite massive et de disparition de loxy-
gne de lair.
Les expositions domestiques rsultent essentiellement des sources de production deau chau-
de (chauffe-eau et chauffe-bain) et des chauffages (au gaz, au fuel, au charbon). Les installa-
tions vtustes, mal entretenues, trop sollicites et mal implantes dans un local insuffisam-
ment ventil constituent un risque majeur, quelles soient ou non raccordes un conduit de
fume.
En milieu professionnel, des travaux sont cits dans les listes indicatives des tableaux de
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B/ Mcanismes de lintoxication
Lors de linhalation dair contamin par de loxyde de carbone, la quantit de CO retenue
dpend de la concentration doxyde de carbone dans lair inhal, de la dure de lexposition
et du dbit ventilatoire du sujet expos.
La toxicit de loxyde de carbone est lie sa raction avec lhmoglobine. Une molcule de
gaz ragit avec une molcule de fer ferreux par sa sixime liaison covalente, ce qui correspond
1,34 ml doxyde de carbone par gramme dhmoglobine. Cette liaison rversible avec loxy-
de de carbone provoque les mmes modifications structurales intramolculaires de la proti-
ne que la liaison avec loxygne.
Laffinit de lhmoglobine pour loxyde de carbone est 220 fois suprieure celle pour loxy-
gne. ltat dquilibre, une partie doxyde de carbone pour 1 500 parties dair entrane la
conversion de 50 % de lhmoglobine en carboxyhmoglobine.
Loxyde de carbone ragit aussi avec dautres protines hminiques, en particulier avec la
myoglobine, les cytochromes a, a3, P450 et de nombreuses oxydases. La diminution de la
respiration cellulaire qui en dcoule est particulirement nocive au niveau du systme ner-
veux central.
C/ Diagnostic toxicologique
Le dosage sanguin de la carboxyhmoglobine peut tre exprim :
En pourcentage de carboxyhmoglobine ; normal < 1 %.
En ml pour 100 ml de sang ; normal < 0,2 ml/100 ml
En mmol/l : normal < 0,1 mmol/l (mmol % 2,24 = ml %).
Doses toxiques :
Intoxication aigu si CO 3 ml % en labsence de tabagisme (10 % si tabagisme).
Taux ltal si CO 15 ml % ou 66 %.
D/Clinique
Il nexiste pas de paralllisme entre le taux de CO et ltat clinique. Les signes cliniques sont
la consquence de lhypoxie tissulaire. Les organes les plus vulnrables sont ceux qui
consomment le plus doxygne (SNC et cur).
Des signes non spcifiques inaugurent le plus souvent les manifestations cliniques : cpha-
les, vertiges, nauses, faiblesse musculaire.
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1. Signes neurologiques
2. Signes cutans
La couleur rouge vif cochenille de la peau, sans cyanose, est classique mais peu frquen-
te.
3. Signes respiratoires
Prcoces et constants :
Encombrement des voies ariennes avec hyperscrtion bronchique, rles diffus, dissmi-
ns dans les deux champs, lis des rgurgitations gastriques entranant une hypoventila-
tion alvolaire, favorise par les vomissements frquents.
dme aigu du poumon dont la frquence est proportionnelle la dure dexposition. Il
peut tre discret, masqu par lencombrement pulmonaire. Son diagnostic dans ce cas est
purement radiologique. Il peut tre massif et brutal avec expectoration mousseuse. Le mca-
nisme est lsionnel et/ou hmodynamique.
4. Signes cardiovasculaires
a) Pression artrielle fluctuante, collapsus favoris par ldme aigu du poumon et len-
combrement pulmonaire.
c) Tachycardie sinusale
Une bradycardie est de mauvais pronostic.
f) Infarctus du myocarde
5. Signes neurovgtatifs
Troubles vasomoteurs : sueurs abondantes, hyperpne, hyperthermie (parfois hypothermie).
6. Rhabdomyolyse
Toujours rechercher en cas de coma un dme et des phlyctnes aux points dappui, puis
confirmer biologiquement la rhabdomyolyse par le dosage de la CPK et la recherche dune
myoglobinurie.
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E/ Signes biologiques
Ils refltent limportance de latteinte systmique :
Acidose mtabolique avec augmentation des lactates.
Hyperglycmie.
Hyperleucocytose.
Hypoxie cellulaire avec pression partielle doxygne normale, par baisse du contenu artriel
en oxygne.
Diminution du taux doxyhmoglobine.
Hmoglobine hyperaffine avec diminution de la P50 (dplacement vers la gauche de la
courbe de dissociation de lHb fonctionnelle).
Hyperkalimie.
lvation des ASAT, ALAT, LDH et myoglobinurie.
F/ Facteurs de gravit
Lintoxication est dautant plus grave :
Quelle touche un enfant, une femme enceinte, un vieillard, un sujet tar.
Quelle est prolonge.
Quil existe une hyperleucocytose avec poly-nuclose neutrophile.
Quil existe une acidose mtabolique ou mixte.
G/ Complications
Le dcs survient dans 25 % des cas environ.
d) Squelles neuropsychiques
Coma prolong parfois compatible avec une rcupration long terme.
Altration de la conscience.
Amnsie, troubles du langage.
Confusion.
Dmence.
Troubles psychiques.
Hypertonie extrapyramidale, syndrome akinto-hypertonique, syndrome parkinsonien.
Paralysies priphriques.
Ccit corticale.
H/ Intoxication fto-maternelle
En cas dintoxication maternelle svre, la mort ftale prcde celle de la mre et souvent
lapparition de carboxyhmoglobine dans le sang ftal.
En cas dexposition de moindre gravit, la survie maternelle est frquente mais peut sac-
compagner datteintes ftales svres. Il peut sagir de mort ftale contemporaine de lin-
toxication. Elle serait corrle avec lexistence dun coma chez la mre. Parfois, le dcs de
lenfant survient aprs la naissance.
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Les survivants prsentent des squelles neuro-logiques varies comparables celles ren-
contres dans lencphalopathie anoxique du nouveau-n.
Lexposition en priode prcoce a t mise en relation avec des malformations non spci-
fiques des membres.
Sont exclus les travaux effectus dans des locaux comportant des installations de ventilation
en bon tat et contrles, pour lesquels la teneur en oxyde de carbone vrifie hauteur des
voies respiratoires est de faon habituelle infrieure 50 ppm.
J/ Traitement
a) Soustraction latmosphre toxique
b) Demander aux organismes concerns services dhygine des mairies pour les villes,
ingnieurs de salubrit publique des directions des Affaires sanitaires et sociales pour les zones
rurales et laboratoire municipal de la prfecture de police pour Paris daffirmer par des
mesures dambiance lorigine et lintensit du dgagement doxyde de carbone.
d) Oxygnation prcoce
Soit au masque, si les troubles de la conscience sont peu importants, soit sous le couvert
dune intubation et dune ventilation assiste si le malade est dans le coma, avec 6-10 l/min
pendant environ 6 heures.
Loxygnothrapie permet la dissociation rapide de la carboxyhmoglobine.
Loxygnothrapie hyperbare (2-3 atm en caisson) est le traitement de choix de lintoxica-
tion, dautant plus efficace quelle est effectue prcocement (dans les six premires heures).
Lintrt de loxygnothrapie hyperbare prcoce est de permettre un retour acclr une
conscience claire, de favoriser la dissociation de loxyde de carbone des sites rcepteurs tis-
sulaires et de rduire nettement lincidence des syndromes neuropsychiatriques retards.
Indications :
* Toute perte de conscience, mme de dure brve.
* Signes neurologiques objectifs.
* Intoxication chez une femme enceinte et un enfant.
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Traitement symptomatique :
* OAP : ventilation assiste en pression positive tl-expiratoire ;
* collapsus : remplissage par soluts macro-molculaires ;
* rhabdomyolyse : maintien dune hmodynamique stable et dune diurse suffisante ;
* alcalinisation des urines ;
* hmodialyse en cas dinsuffisance rnale.
Il est ordinairement admis que, chez lhomme, au terme dune exposition aigu brve, la
dure de demi-limination de la HbCO est de lordre de 4 heures lair ambiant, de 1,5
heure en atmosphre doxygne pur la pression atmosphrique et de 20 25 minutes en
oxygne hyperbare 3 atm.
BENZNE
(Tableaux 4 et 4bis, cf. annexe)
Le benzne est un hydrocarbure aromatique monocyclique.
Il se prsente sous la forme dun liquide incolore, volatil et dont les vapeurs sont plus lourdes
que lair. Il est peu soluble dans leau mais miscible dans la plupart des solvants organiques.
temprature ordinaire, le benzne est un produit stable mais trs inflammable.
Le benzne est un solvant des graisses, mais sa toxicit en fait un produit dutilisation rgle-
mente. Son utilisation comme solvant industriel est limite pour lessentiel aux laboratoires
de recherche pharmaceutique et en parfumerie.
Rglementairement, le taux de benzne dans les prparations industrielles doit tre infrieur
0,1 %.
Le benzne est mtabolis dans lorganisme principalement au niveau du foie, mais gale-
ment au niveau de la moelle osseuse. Le benzne poxyde pourrait tre un des agents res-
ponsables de la mylotoxicit du benzne. Celui-ci est ensuite transform en de nombreux
mtabolites.
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Llimination du benzne se fait pour une faible partie sous forme inchange dans les urines
(moins de 1 %) et dans lair expir (10 50 %). Le reste est limin par les urines principale-
ment sous forme de phnol libre ou conjugu (30 80 %).
A/ Toxicit
1. Aigu
Elle se manifeste par une dpression du SNC.
Elle peut, en fonction de la dose, entraner quelques signes dbrit voluant sans squelle,
un tableau plus marqu avec en plus obnubilation et vomissements ou enfin un coma convul-
sif mortel.
2. Tardive
Latteinte de la moelle osseuse peut revtir des aspects trs polymorphes et dsigns sous le
nom de benzolisme ou benznisme. Leffet dpresseur mdullaire est dose-dpendant li
des expositions suprieures 20-30 ppm.
Hmopathies malignes :
Il sagit essentiellement de leucmies aigus mylodes qui surviennent souvent de nom-
breuses annes aprs la fin de lexposition. Toutefois, dautres types dhmopathies malignes
sont galement dcrits (leucmie lymphode chronique, mylome, LNH). Il existerait une
relation exponentielle entre le risque de leucmie et lexposition cumule au benzne,
cependant, il semble difficile dtablir une dose seuil.
Le benzne pourrait provoquer, comme tous les autres solvants, un syndrome psycho-
organique, des troubles digestifs et, par contact prolong, une irritation cutane et des
muqueuses.
Des aberrations chromosomiques ont t trouves pour de forts niveaux dexposition (au-
del de 10 ppm = 32 mg/m3).
B/ Prvention
1. Aspects rglementaires
Il est interdit demployer des dissolvants ou diluants renfermant, en poids, plus de 0,1 % de
benzne, sauf lorsquils sont utiliss en vase clos.
Cette interdiction sapplique dans les mmes conditions toute prparation, notamment aux
carburants, utilise comme dissolvant ou diluant.
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2. Contrle de lexposition
Le contrle de lexposition des travailleurs aux vapeurs de benzne doit tre fait par un orga-
nisme agr conformment des mthodes et selon des procdures dfinies par arrt des
ministres chargs du Travail et de lAgriculture.
b) Priodicit
Une campagne de mesures est ralise au moins une fois par an dans tous les tablissements
exposant aux vapeurs de benzne et renouvele partiellement ou totalement lors de modifi-
cation notable des installations ou des procds de travail et aprs tout incident susceptible
daugmenter lexposition des travailleurs.
Hormis les tablissements pour lesquels la VME est infrieure 1 ppm, les stations de dis-
tribution de carburants et les postes de chargement de camions citernes lair libre, le
contrle de lexposition doit, sil nest pas permanent squentiel, tre effectu plus souvent :
au moins une fois par trimestre (les textes ne sappliquent pas aux carburants). Cette prio-
dicit peut tre porte six mois si, au cours des trois campagnes de mesures prcdentes,
les rsultats montrent que la VME nexcde pas 2,5 ppm (8 mg/m3).
Les rsultats des contrles sont la disposition des travailleurs exposs, du mdecin du tra-
vail, du CHSCT (ou dfaut, des dlgus du personnel), de linspecteur du travail, des
techniciens rgionaux de prvention, des agents des services de prvention des organismes
de Scurit sociale.
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f) Surveillance mdicale
Une exposition au benzne entrane la mise en place dune surveillance mdicale spciale
fonde sur des examens cliniques et biologiques.
Un travailleur ne peut tre affect des travaux lexposant au benzne que sil a fait lobjet
dun examen pralable par le mdecin du travail et si sa fiche daptitude atteste quil ne pr-
sente pas de contre-indication mdicale ces travaux.
Cette visite comporte systmatiquement :
* Un examen clinique portant spcifiquement sur les organes cibles (neurologique, hma-
tologique, digestif).
* Un hmogramme avec en particulier dosage de lhmoglobine, numration des hmaties,
des leucocytes et des plaquettes.
Les hmopathies volutives, les antcdents dhmopathie aplasiante, les tats de dnutri-
tion, malnutrition ou de carence alimentaire ainsi que les altrations fonctionnelles hpa-
tiques sont des contre-indications formelles lexposition au benzne.
De mme, les femmes enceintes ou allaitant ne peuvent tre affectes ou maintenues des
postes les exposant cet hydrocarbure.
Les jeunes gens de moins de 18 ans ne peuvent tre exposs que sils sont apprentis et que
lexposition est lie une tche ncessaire leur formation professionnelle.
Les hmopathies autres que celles cites ci-dessus ne constituent pas a priori des causes din-
aptitude mais doivent faire lobjet dune demande davis spcialis.
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Celui-ci pourra par ailleurs prescrire tout examen complmentaire (bilan hmatologique
complmentaire, biomtrologie) ou toute consultation spcialise quil jugera ncessaire.
Les causes dinaptitude et les modalits de contestation de lavis sont les mmes que ceux
indiqus pour lexamen pralable laffectation au poste.
Pour chaque travailleur expos au benzne, le dossier mdical prcise la nature du travail
effectu, la dure des priodes dexposition et les rsultats des examens pratiqus.
Ce dossier est conserv pendant trente ans aprs la cessation de lexposition.
En dehors des visites priodiques, lemployeur est tenu de faire examiner par le mdecin du
travail tout travailleur qui se dclare incommod par les travaux quil excute. Cet examen
peut galement tre fait linitiative du salari.
Le mdecin du travail doit tre inform des absences suprieures dix jours des travailleurs
exposs au benzne.
Lorsquun travailleur est atteint dune pathologie lie une exposition au benzne, tout le
personnel susceptible davoir t expos sur le mme lieu de travail doit faire lobjet dun
examen mdical assorti ventuellement dexamens complmentaires. Un contrle des
conditions de travail doit, en outre, tre effectu.
Les travailleurs bnficiant dune rente dincapacit permanente au titre des affections pro-
voques par le benzne ne peuvent pas tre maintenus des postes de travail les exposant
au benzne.
La surveillance est fonde sur la mesure du toxique dans les liquides biologiques ou lair
expir ainsi que de leurs mtabolites. Il existe cependant plusieurs paramtres dvaluation
de limprgnation benznique, dont certains sont plus spcifiques que dautres :
* Le benzne sanguin et urinaire : leurs dosages nont dintrt que quand ils sont rali-
ss par une mthode trs sensible. Ils apprcient lintensit de lexposition des jours
prcdents et la charge corporelle du benzne. Le jour du prlvement est indiffrent :
Benzne sanguin prlvement ralis en dbut de poste suivant (16 heures aprs la fin
de lexposition) < 300 ng/l (< 250 ng/l chez les non-fumeurs).
Benzne urinaire : 50 mg/g de cratinine on fin de poste.
* Le benzne dans lair expir se mesure avant le dbut du poste suivant. Il confirme une
exposition et reflte lexposition du jour prcdent. Sont recommands les indices dex-
position 0,08 ppm dans lair expir total et 0,12 ppm en fin dexpiration.
* Les phnols urinaires totaux :
Le dosage du phnol urinaire total (libre et conjugu) est un bon indicateur biologique
dexposition pour des expositions importantes (taux suprieur 10 ppm). Une bonne
corrlation entre les taux de phnols urinaires totaux et la concentration de benzne
atmosphrique est dmontre.
Ce dosage cependant manque de spcificit et de sensibilit (nombreuses interf-
Lacide trans, transmuconique urinaire est plus spcifique, trs sensible et parat tre un bon
indicateur biologique de lexposition au benzne avec une bonne corrlation avec les
concentrations atmosphriques (mme faibles). Les valeurs guides recommandes en
France sont infrieures ou gales 5 mg par litre en fin de poste, ce qui correspond la VME
de 5 ppm (valeurs recommandes et mais non rglementes).
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h) Suivi postprofessionnel
La surveillance mdicale clinique et biologique de tout salari ayant t expos au benzne
et restant li contractuellement lentreprise est poursuivie systmatiquement au moins six
mois aprs la fin de lexposition et, le cas chant, tant quil persiste des anomalies des exa-
mens hmatologiques.
Les personnes qui ont t exposes au benzne au cours de leur activit salarie peuvent
demander, si elles sont inactives, demandeurs demploi ou retraites, bnficier dune sur-
veillance mdicale postprofessionnelle, prise en charge par la caisse primaire dassurance
maladie ou lorganisation spciale de Scurit sociale sur le fonds daction sanitaire et socia-
le.
Lintress doit produire une attestation dexposition remplie par lemployeur et le mdecin
du travail concerns.
Le suivi postprofessionnel est effectu par un mdecin du choix de lintress. Il comprend
un examen clinique et un hmogramme tous les deux ans.
C/ Rparation
Cf. annexe
SOLVANTS CHLORS
A/ Gnralits
Les solvants chlors sont reprsents par deux groupes principaux :
Les hydrocarbures halogns aliphatiques sont les plus souvent rencontrs : (drivs du
mthane, tels que chlorure de mthylne, chloroforme et ttrachlorure de carbone ; drivs
de lthylne, tels que trichlorthylne, perchlorthylne).
Les hydrocarbures halogns cycliques et alicycliques (monochlorobenzne)
Produits de synthse, volatils, ils sont largement utiliss en milieu industriel, en particulier
en raison de leur faible inflammabilit. Toutefois, leur dgradation thermique peut produire
un dgagement de vapeur chlorhydrique et surtout de phosgne pouvant entraner, lors din-
halation importante, un dme aigu pulmonaire.
1. Utilisation industrielle
Dgraissage froid ou chaud des pices mtalliques ou plastiques.
Industrie pharmaceutique.
Imprimerie.
2. Mtabolisme
En milieu industriel, les solvants chlors pntrent dans lorganisme principalement par voie
respiratoire, mais galement par voie transcutane.
La voie digestive est la consquence dune absorption accidentelle dun produit dcondi-
tionn ou dune tentative de suicide.
Liposolubles, ils pntrent rapidement dans le sang et gagnent principalement les tissus trs
vasculariss, les muscles, la peau, les tissus graisseux (forte lipophilie), le foie et le systme
nerveux central.
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Llimination du solvant se fait partiellement par voie respiratoire sous forme inchange, lautre
partie subissant gnralement une transformation mtabolique essentiellement au niveau hpa-
tique par le systme doxydation microsomiale avant dtre limine par voie urinaire.
Les mtabolites trichlors (acide trichloractique, trichlorthanol) sont des drivs mtabo-
liques terminaux de nombreux solvants chlors retrouvs dans les urines ; ils permettent une
surveillance biologique des expositions aux produits.
La mtrologie ou dtection des produits dans latmosphre peut se faire au poste de travail et
dans lair expir par des techniques de chromatographie on phase gazeuse avec dtecteur
capture dlectrons.
3. Toxicit
Ces solvants sont essentiellement dpresseurs du systme nerveux central responsables de
troubles de la conscience (exemple : chloroforme).
Toxicit chronique :
Les contacts rpts avec les solvants sont responsables dune atteinte cutano-muqueuse de
type irritative.
Lexposition rgulire aux solvants chlors peut entraner une encphalopathie chronique
ou un syndrome psycho-organique associant des troubles neurologiques chroniques type
daltration des fonctions suprieures, troubles de la mmoire, troubles de la vigilance et
modifications du comportement.
Enfin, pour certains, des modifications au niveau hpatique de type cytolytique (ttra-
chlorure de carbone, chloroforme) sont discutes.
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Toxicit aigu :
* Aprs inhalation importante, le dichloro-mthane est responsable dun effet narcotique.
* En raison de la formation de carboxyhmoglobine de lordre de 10 %, des manifestations
coronariennes peuvent survenir chez les sujets prdisposs.
* Le dichloromthane est responsable galement de brlures cutanes en cas de contact
prolong ainsi que dune irritation des yeux.
* Aprs ingestion peuvent survenir des troubles digestifs (nauses, vomissements, diar-
rhes) ainsi que des troubles respiratoires lis au passage tracho-bronchique du solvant.
Toxicit chronique :
* Lutilisation prolonge de dichloromthane peut provoquer (comme pour la plupart des
solvants organiques) un syndrome psycho-organique avec une altration progressive des
fonctions suprieures et des troubles de lquilibre.
* Le contact cutan prolong ou rpt provoque une lgre irritation et dans certains cas
des dermites avec eczma.
* Exprimentalement, le chlorure de mthylne prsente un effet gnotoxique seulement
forte dose aprs saturation de la voie mtabolique prioritaire. Il est dmontr dans les
dernires tudes qu long terme le chlorure de mthylne est un cancrogne net pour
la souris mais inactif pour le rat et le hamster. Chez lhomme, les tudes pidmiolo-
giques nont pas mis en vidence une augmentation du risque de cancer chez les per-
sonnes exposes.
c) Trichloromthane ou chloroforme
Il prsente un risque datteinte hpatique et dhyperexcitabilit cardiaque.
On le retrouve comme solvant dans lindustrie des matires plastiques et des produits phar-
maceutiques.
Il pntre dans lorganisme par voie respiratoire, puis diffuse particulirement dans les tis-
sus graisseux.
Son limination se fait en majeure partie sous forme inchange ou sous forme de gaz car-
bonique par voie pulmonaire.
Linhalation massive de chloroforme se traduit par un effet narcotique avec dpression du
systme nerveux central, parfois prcd dune phase dbrit et dexcitation.
Comme le chloroforme sensibilise laction du cur lpinphrine, il peut entraner une
fibrillation ventriculaire.
Une atteinte cytolytique hpatique est possible ainsi quune insuffisance rnale organique.
En cas de contact, le chloroforme peut provoquer une irritation cutane ou oculaire.
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Toxicit chronique :
* Elle se traduit par des troubles nerveux mineurs pouvant voluer progressivement et
entraner des troubles de lquilibre, un syndrome crbelleux et des troubles psychia-
triques.
* On peut galement observer des anomalies hpato-rnales, ainsi que, la suite de
contacts rpts, des signes irritatifs cutano-muqueux.
2. Drivs de lthane
a) Trichlorthane ou mthylchloroforme
Cest un liquide incolore, volatil, dodeur thre.
Utilis dans le dgraissage des pices mtalliques et le nettoyage dans lindustrie textile,
lectrique et lectronique. Actuellement son emploi est considrablement diminu en rai-
son des accords internationaux pour la protection de lenvironnement, car sa concentration
stratosphrique est un des facteurs de dpltion de la couche dozone. On le retrouve gale-
ment dans la formulation des colles, des dissolvants et des huiles de coupe.
Il est dsormais interdit la vente publique.
Il est absorb essentiellement par voie pulmonaire ou digestive ; la voie cutane est plus
limite.
La majeure partie est limine dans lair expir, alors que 6 10 % sont biotransforms pour
produire du trichlorthanol (TCE) et de lacide trichloractique (TCA) excrts par voie
urinaire.
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Lingestion de trichlorothane entrane des douleurs digestives, des nauses et des vomisse-
ments et est parfois responsable de pneumopathies, particulirement graves chez les sujets
inconscients (dme aigu du poumon).
Linhalation provoque une irritation des voies ariennes suprieures et des muqueuses, sur-
tout oculaires.
Les effets neurologiques observs sont fonction de limportance de lintoxication, allant de
la somnolence au syndrome narcotique.
fortes doses, des troubles cardiaques type de fibrillation ventriculaire peuvent appa-
ratre.
La prise on charge thrapeutique est identique celle de lintoxication par le trichlorthy-
lne.
Toxicit chronique :
* Le contact rpt au niveau de la peau provoque des dermatoses.
* Lexposition des vapeurs entrane une irritation cutane, oculaire et respiratoire.
* Comme tous les solvants chlors, il peut entraner galement un syndrome psycho-orga-
nique.
Biomtrologie :
* TCE sanguin ;
* TCE urinaire ;
* TCA urinaire ;
* 1,1,1, trichlorothane dans lair expir.
b) Ttrachlorothane
Il entrane en intoxication aigu une atteinte hpatique de type cytolytique avec ncrose
centro-lobulaire et ictre (ictre des perlires), et une atteinte rnale (nphrite tubulo-inter-
stitielle).
La toxicit chronique intresse le systme nerveux avec des polynvrites et des dermites
comme avec les autres solvants.
3. Drivs de lthylne
a) Dichlorothylne
Il a une toxicit qui se rapproche de celle du trichlorthylne.
b) Trichlorthylne
Le trichlorthylne est un liquide incolore, volatil et dodeur caractristique.
Utilis dans lindustrie pour son pouvoir solvant, mais surtout dans le dgraissage des
pices mtalliques. Il entre dans la composition de certains dtachants industriels et domes-
tiques.
Le trichlorthylne pntre dans lorganisme principalement par voie respiratoire, parfois
digestive ou cutane.
Ingr, il est absorb partiellement avec une fraction limine dans les selles.
Inhal, la plus grande partie est exhale (70 %), le reste est distribu dans tout le tissu adi-
peux pour tre relargu progressivement.
La majeure partie (80 %) subit au niveau hpatique un mtabolisme oxydatif qui le trans-
forme en hydrate de chloral par lintermdiaire dune enzyme microsomiale cytochrome
P 450.
Lhydrate de chloral est ensuite mtabolis en drivs trichlors le trichlorthanol (TCE) et
lacide trichloractique (TCA), mtabolites que lon retrouve dans les urines et qui vont per-
mettre, dune part, la surveillance mdicale des sujets exposs en milieu industriel et,
dautre part, le diagnostic dune intoxication aigu.
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Toxicit chronique :
* Elle se manifeste surtout par des troubles neurologiques centraux altration des fonctions
suprieures (vertiges, cphales, irritabilit, anxit, troubles de la mmoire et du som-
meil) ainsi que par une atteinte des nerfs crniens, une nvrite du trijumeau, analgsique
et bilatrale et plus rarement une nvrite optique.
* Des dermatoses dirritation sont souvent observes, mais il y a en revanche peu dargu-
ments pidmiologiques en faveur daltrations cardiaques lors des expositions rgulires
de faibles concentrations.
* Le trichlorthylne semble lheure actuelle avoir une action ngligeable sur le gnome
humain en comparaison de celle des autres cancrognes connus. Les tudes pidmio-
logiques, en dehors dune tude allemande dans laquelle le trichlorthylne serait lori-
gine de plusieurs cas de cancers rnaux, napportent pas dlments significatifs. Il est
class en 2A par le collectif dinformation et de recherche cannabique (CIRC) et en 3 par
lUnion europenne, ce qui conduit ltiquetage R40 risques deffets irrversibles .
Biomtrologie :
* TCE sanguin ;
* TCA urinaire ;
* TCA + TCE urinaires.
c) Ttrachlorthylne (perchlorthylne)
Liquide incolore, volatil, dodeur rappelant celle du chloroforme et du trichlorthylne.
Utilis comme solvant de nettoyage sec (pressings), dans le dgraissage des pices mtal-
liques et la dissolution des vernis et couleurs. On le retrouve galement dans limprimerie
et la fabrication de produits dentretien.
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Le perchlorthylne est principalement absorb par voie respiratoire mais aussi par voie
cutane.
Il saccumule pour une grande partie dans le tissu graisseux.
La majeure partie est limine dans lair expir, alors que 10 % sont biotransforms pour
produire du trichlorthanol (TCE) et de lacide trichloractique (TCA) excrts par voie
urinaire.
Lintoxication aigu se manifeste par une dpression du systme nerveux central avec, en cas
dingestion, des troubles digestifs (nauses, vomissements et diarrhes) et, en cas dinhala-
tion, par une irritation des voies ariennes respiratoires suprieures.
forte concentration peut survenir un coma accompagn parfois de troubles respiratoires
et darythmie cardiaque.
La prise en charge thrapeutique est identique celle du trichlorthylne.
Toxicit chronique :
* Lexposition prolonge des doses modres peut provoquer de la fatigue, des vertiges,
de lbrit, des troubles de la mmoire et une intolrance lthanol.
* Les dernires tudes montrent que le per-chlorthylne semble non mutagne mais
aurait un pouvoir cancrogne.
Biomtrologie :
* Perchlorthylne sanguin ;
* TCA urinaire ;
* perchlorthylne dans lair expir.
Leur toxicit gnrale est commune tous les solvants organiques, alors que les toxicits
propres des plus courants seront dtailles.
Les drivs chlors du benzne sont surtout utiliss comme insecticides ou solvants.
1. Monochlorobenzne
Le monochlorobenzne, utilis comme solvant est un liquide incolore qui partage avec les
autres solvants chlors une neurotoxicit centrale sexprimant, lors dune intoxication aigu,
par des troubles de la conscience et, lors dimprgnation chronique, par des troubles neuro-
logiques chroniques troubles de la vigilance
Les donnes exprimentales signalent une atteinte hpatique cytolytique et une atteinte
rnale.
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Le monochlorobenzne nest pas mylotoxique chez lanimal dexprience, mais une obser-
vation humaine dj ancienne mentionne une aplasie mdullaire chez une femme ayant
manipul une colle 70 % de monochloro-benzne sans quil soit fait tat de la recherche
dventuelles impurets de benzne dans le solvant.
Lingestion accidentelle peut entraner une pleur, une cyanose avec mthmoglobinmie et
atteinte hpatique.
2. Dichlorobenzne
Lortho-dichlorobenzne est utilis comme solvant dans certaines colles. Il peut, comme tout
solvant, par son effet irritant, entraner des dermites de contact.
Exprimentalement, cest un toxique hpatique, mais les observations humaines dhpatite
sont exceptionnelles.
La notion que les femmes enceintes ne doivent pas tre affectes aux postes exposs.
D/ Rparation
Les tableaux des maladies professionnelles suivants rparent les affections provoques par les
solvants chlors :
Tableau n 3 : ttrachlorthane.
Tableau n 9 : drivs halogns des hydro-carbures aromatiques.
Tableau n 11 : ttrachlorure de carbone.
Tableau n 12 : drivs halogns des hydro-carbures aliphatiques.
Tableau n 27 : chlorure de mthyle.
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A/ Gnralits
Le terme amiante dsigne un groupe de fibres minrales naturelles, divis en deux
familles :
Les serpentines, dont le seul reprsentant est le chrysotile (plus de 95 % de lamiante utilis).
Les amphiboles.
Les fibres damiante ont une grande rsistance la chaleur et ont donc t utilises comme
isolant thermique (flocage, gants, tabliers). Elles ont aussi une bonne rsistance la trac-
tion et la friction. Lamiante a t de ce fait utilis comme matriau de renforcement dans
les ciments (fibrociment) et dans la confection des garnitures de freins et dembrayages.
B/ Physiopathologie
Le diamtre des fibres tant gnralement infrieur 1 mm, elles peuvent atteindre la rgion
alvolaire, mme si leur longueur dpasse 20 mm. Ces fibres damiante sont responsables de
deux effets biologiques principaux : dune part, un effet fibrosant, qui se manifeste au niveau
de la plvre paritale et de linterstitium pulmonaire avec dveloppement dune fibrose pleu-
rale localise ou diffuse et dune fibrose interstitielle diffuse (asbestose), et, dautre part, un
effet cancrogne pulmonaire et pleural.
Aprs inhalation, les fibres atteignant la rgion alvolaire sont phagocytes par les macro-
phages et revtues dune gaine ferro-protidique qui leur donne un aspect caractristique en
microscopie optique : les corps asbestosiques. Ces corps asbestosiques gagnent linterstitium
pulmonaire o ils sont squestrs de faon quasi dfinitive. Une autre fraction de ces corps
asbestosiques persiste dans lalvole.
La tumeur la plus frquente est le msothliome pleural, mais dautres tumeurs primitives
peuvent tre observes : fibrosarcome, liomyosarcome...).
C/ Sources dexposition
Les secteurs professionnels ayant conduit des expositions lamiante taient les units
dextraction (mines et moulins) et les industries employant de lamiante du fait de ses pro-
prits (fabrication de fibrociment, de textile amiante, isolation et calorifugeage, protection
contre la chaleur [gants, tabliers], dans diverses industries, chantiers navals, sidrurgie, fon-
derie, fabrication de verre, industrie du btiment).
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Le symptme le plus prcoce est constitu des rles crpitants aux bases. Lvolution se fait
ensuite vers la dyspne, parfois accompagne de toux non productive. Il existe de frquentes
formes asymptomatiques.
Radiologiquement, limage est celle dune fibrose interstitielle diffuse, avec des images rti-
culo-nodulaires. La prsence daltrations parenchymateuses est dtecte plus prcocement
par la tomodensitomtrie thoracique.
E/ Fibrose pleurale
Il est important de diffrencier les plaques pleurales paritales de la fibrose pleurale diffuse,
cette dernire tant en gnral associe une alvolite asbestosique sous-jacente et un com-
blement du cul-de-sac pleural.
1. Plaques pleurales
Ce sont les lsions le plus frquemment observes en relation avec lamiante.
Elles correspondent des zones circonscrites de fibrose hyaline, daspect blanc jauntre, qui
se calcifient secondairement. Elles sont saillantes la surface de la plvre paritale et dia-
phragmatique et moins souvent au niveau de la sreuse mdiastinale ou pricardique.
Le mcanisme de leur formation nest pas clairement lucid. Il pourrait sagir dune rac-
tion inflammatoire secondaire laccumulation de particules damiante au niveau lympha-
tique sigeant au niveau de la plvre paritale et diaphragmatique. Ces plaques surviennent
aprs une latence dau moins quinze ans, en gnral aprs le dbut de lexposition lamian-
te, quel que soit le type damiante et pour des doses cumules dexposition variables, parfois
faibles. Lorsquelles sont bilatrales, elles reprsentent un marqueur caractristique de lex-
position lamiante. Elles nentranent, le plus souvent, aucune symptomatologie (parfois
prsence de douleurs thoraciques et de dyspne sil existe un syndrome restrictif).
Les plaques pleurales sont souvent difficiles identifier sur la radiographie thoracique stan-
dard de face. De faux aspects peuvent tre induits par les insertions musculaires et par la
graisse sous-pleurale. La tomodensitomtrie thoracique permet de visualiser trs facilement
toutes les plaques.
2. Fibrose pleurale
a) paississement pleural diffus
Il sagit dune fibrose diffuse de la plvre souvent associe une symphyse des deux feuillets
pleuraux. Une telle pachypleurite survient soit la suite dune pleursie bnigne de lamian-
te, soit insidieusement au cours de lvolution dune asbestose sous-pleurale.
b) Atlectasie ronde
Il sagit dune opacit dense arrondie, dallure tumorale ralise par une atlectasie sous-
pleurale. La nature de cette lsion est difficile prciser, mme avec laide de la tomoden-
sitomtrie thoracique. Elle est souvent confondue avec un cancer priphrique, le diagnos-
tic tant corrig lintervention chirurgicale et lexamen anatomopathologique. Son asso-
ciation un paississement pleural avec un angle aigu de raccordement entre la masse
parenchymateuse et la paroi permet dvoquer le diagnostic datlectasie ronde.
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3. volution
Les explorations fonctionnelles respiratoires sont en gnral normales en cas de plaques
pleurales, alors quil peut exister un trouble ventilatoire restrictif dans le cas des fibroses
pleuro-parenchymateuses, dautant plus important que latteinte pleurale est tendue.
Lvolution est le plus souvent bnigne, lexistence de plaques pleurales et dune fibrose pleu-
rale tant tmoin dune exposition passe. Nanmoins, cette exposition passe saccompagne
dun risque accru de cancer bronchopulmonaire ou de msothliome chez les patients pour
lesquels une rtention parenchymateuse significative damiante a t objective lors de ltu-
de minralogique (quantification des corps asbestosiques dans lexpectoration ou le lavage
broncho-alvolaire).
F/ Pleursie bnigne
Des pleursies exsudatives peuvent tre observes, qui surviennent aprs un dlai variable,
parfois court par rapport lexposition qui a en rgle t importante.
La survenue dun panchement pleural chez un individu dont on connat la notion dexpo-
sition antrieure lamiante doit faire liminer un ventuel msothliome.
Dans le premier cas le patient bnficie dune rparation du fait de la prsomption dorigine
quelle que soit la dure dexposition. Le dlai de prise en charge est de trente-cinq ans. Dans
le second cas, la dure dexposition doit tre dau moins dix ans.
H/ Prvention et traitement
Il nexiste aucun traitement curatif des fibroses pleurales ou parenchymateuses induites par
lamiante.
Le traitement est avant tout prventif, et il entre dans le cadre dune rglementation spci-
fique regroupant plusieurs textes lgislatifs :
Arrt du 11/07/1997 pour la mise en surveillance mdicale spciale des salaris exposs au
risque amiante.
Dcrets du 7/02/1996 relatifs la protection de la population contre les risques sanitaires lis
une exposition lamiante dans les immeubles btis.
Larrt du 13/12/1996 prcise les moyens mettre en uvre par le mdecin du travail pour
la surveillance des salaris exposs lamiante :
* valuation du risque.
* Information et formation des salaris exposs.
* Conseil en termes de protection individuelle.
* Apprciation du risque par la visite des lieux de travail.
* Modalits de la surveillance mdicale pendant lactivit professionnelle et aprs lexposi-
tion.
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I/ Rparation
Ces affections peuvent tre rpares en maladie professionnelle pour les salaris (Tableau du
Rgime gnral n 30).
Dsignation de la maladie :
Asbestose : fibrose pulmonaire diagnostique sur des signes radiologiques spcifiques,
quil y ait ou non des modifications des explorations fonctionnelles respiratoires.
Complications :
Insuffisance respiratoire aigu, insuffisance ventriculaire droite.
Dlai de prise en charge : 20 ans.
Lsions pleurales bnignes : avec ou sans modifications des explorations fonctionnelles
respiratoires.
Pleursie exsudative :
Plaques pleurales plus ou moins calcifies bilatrales, paritales, diaphragmatiques ou
mdiastinales.
Plaques pricardiques :
paississements pleuraux bilatraux, avec ou sans irrgularits diaphragmatiques.
Dlai de prise en charge : 20 ans.
Dgnrescence maligne bronchopulmonaire compliquant les lsions parenchymateuses
et pleurales bnignes ci-dessus mentionnes.
Dlai de prise en charge : 35 ans.
Msothliome malin primitif de la plvre, du pritoine, du pricarde.
Dlai de prise en charge : 40 ans.
Autres tumeurs pleurales primitives.
Dlai de prise en charge : 40 ans.
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