6.

7 (Prelegere)
Gonartroza
Cea mai frecvent artropatie a persoane-lor in vrst.
Cea mai des ntlnit cauz de dizabilitate
Ambele sexe sunt afectate n proporii semnificative.
Spre deosebire de artropatiile inflamatorii afecteaz numai aparatul
articular unde are evoluie progresiv cu disfuncii importante.

Este boal cronic cu etiologie multifacto-rial:

1. mbtrnirea cartilagului,
2. stresul mecanic articular (suprasolicita-rea profesional,sportiv),
3. traumatismul major sau minor repetat,
4. determinarea genetic, constituional
Afecteaz capacitatea fizic a bolnavului.
Limiteaz activitile profesionale i casni-ce.
Limiteaz dimensiunile psihice (instaleaz anxietatea, depresia).
Limiteaz resursele financiare (costul tratamentului i pierderile induse
de dizabilitate).
Gonartroza are o inciden superioar coxartrozei, ns este mai puin
invalidant dect aceasta.
Afecteaz predominant sexul feminin i debutul este ntre 50-70 ani.
Se asociaz frecvent cu obezitatea i varicele membrului inferior.
Radiologic este documentat la 15% din populaie cu vrsta de 50 ani i la 40% la
cele de 70 ani
clinica
Gonartroza este o artropatie cronic cu evoluie progresiv ctre invaliditate.
Debut insidios cu durere la nivelul genunchiului.
Durerile au caracter mecanic (legate de solicita-re) se accentueaz n
urcatul i mai ales n cobortul scrilor.
Debut acut/brutal este n proporie mic i se manifest prin
hidrartroz,blocaj articular
Evoluia cronic este marcat de nume-roase episoade de acutizri
nsoite de fenomene inflamatorii i limitri funciona-le.
 Tulburrile morfologice i funcionale dezvolt:dezaxare (genul
varus,valgus sau flexus),reducerea perimetrului de mers, activitii profesionale i
cotidiene. Apar micri patologice,instabilitate articular.
n cazuri avansate pot aprea blocri a articulaiei (fragmente de
cartilag n spaiu produc fenomenul de oarece articular).
Cu timpul se instaleaz mers dificil antal-gic, instabil,ce necesit sprijin
n baston .
Stri preartrozice
Genul valg, var, recurvatum,flexus
Instabilitate prin leziuni ligamentare Ideo-patice,de menisc,
dezalinierile rotulei
Picior plat valg,atrofii /hipotonii musculare, traumatisme,obezitate
Stadiul artrozic
Se deosebesc trei etape ale bolii
Etapa I, iniial se caracterizeaz prin:
1. dureri n ortostatism prelungit i mers pe teren accidentat
2. incapacitate intermitent denzvorre a genunchiului n mers
3. hipotonie, hipotrofie moderat a cvadricepsului
4. crepitaii articulare moderate
Etapa II, evoluat cu pusee inflamatorii articulare i periarticulare
1.dureri intense n mers i ortostatism
2.limitarea mobilitii genunchiullui
3.Volum crescut al articulaiei
4 hipotoniei,hipotrofie evident a cvadri-cepsului care determin
instabilitate
Crepitaie articular,mers dezechilibrat
Radiografic reducerea spaiului articular i moderat deviaie
Etapa III, final decompensat, sever ireversibil
1. dureri n repaus i la orice micare
2. genunchi permanent n retracie inflamatorie
3. deficit motor sever (flexie sub 90 grade)
4.defarmarea reliefului articular
 5. insuficien de cvadriceps
6. mers imposibil fr sprijin n crje,baston sau cadru
7. radiologic lipsa spaiului articular,deforma-re,dezaxare
Evaluarea clinica
Inspecia
Palparea
Studiul mobilitii genunchiului bilanul articular (rotulei,jocului
articular,amplitudinea de mica-re), bilanul muscular (tonusul, fora muscular)
evaluarea
Evaluri speciale(ocul patelar,testul sertarului etc )
Evaluarea mersului,capacitatea de efort (testul de 6 minute,Ap&Go etc)
Evaluri imagistice,artroscopia
Criteriile ACR pentru definirea i clasificarea artrozei de genunchi
1. Durere cu caracter mecanic la nivelul
articulaiei genunchiului i
2. Osteofite vizibile pe radiografie;
sau
3a. Lichid sinovial de tip mecanic; vrsta> 40 ani i
3b. redoare matinal< 30 minute i
3c. cracmente la mobilizare
sensibilitate = 94%; specificitate = 88%
Algoritm pentru clasificarea artrozei de genunchi (Altman, 1991)
Clinic
1.durere de genunchi pe parcursul a
multor zile din luna trecut;
2. cracmente la mobilizarea activ articular;
3. redoare matinal< 30 minute;
4. vrsta > 38 ani;
5. tumefacia articulaiei genunchiului;
Artroza este diagnosticat n prezena criteriilor 1, 2, 3 i 4 sau 1, 2 i 5 sau 1 i 5
Clinic, paraclinic i radiologic
 1. durere de genunchi n multe zile din luna trecut;
2. osteofite marginale;
3. biochimia i celularitatea lichidului
sinovial caracteristic pentru artroz;
4. vrsta > 40 ani;
5. redoare matinal < 30 minute;
6. cracment articular la micri active.
Artroza este diagnosticat n prezena criteriilor 1 i 2 sau 1, 3, 5 i 6 sau 1, 4, 5 i 6
Indicele Lequesne pentru gonartroz
Durere i disconfort
Nocturn
A. Nu 0
B. La micare 1 Total
C. Adesea n repaus 2

Redoare matinala
Mai puin de 1 minut 0
15 minute 1 Total
Mai mult de 15 minute 2

Stilul de ortostatism sau micarea de pe un picior pe altul

Nu 0 Total
Da 1

D. Mersul
Nu 0
Numai pe anumit distana 1 Total
Foarte ncet cu creterea
severitii 2
 Distana maxim de mers
Cu disconfort acceptabil
Fr limite 0
Limitat dar nu mai mult de 1 km 1
n jur de 1 km (15 minute) 2
500-900 m (8-15 minute) 3
300-500 m 4
100-300 m 5
< 100 m 6
Cu un baston sau crj +1
Cu dou bastoane sau crje +1

Dificulti zilnice
urcat scri 0-2
cobort scri 0-2
genuflexiuni 0-2
Fr dificultate: 0
Dificultate uoar: 0,5
Dificil :1
Foarte dificil: 1,5
Imposibil: 2

Chestionarul WOMAC
A. Durere WOMAC
Ct de sever este durerea?

Scor Fr 0 Minim 1 Moderat2 Sever3

Foarte sever 4
Mers pe suprafee plate
La urcat sau cobort scri
 Noaptea n pat
Ridicare de pe scaun
Ortostatism
Cobort scri
Urcat scri
Ridicare din aezat
Ortostatism mers
Genoflexiuni
Mers pe teren plat
Urcare, coborre din maina
Shopping
Punerea osetelor
Ridicare din pat
Scoaterea osetelor
ntinderea n pat
Intrarea i ieirea din baie
Aezare
Aezare i ridicarea de pe WC
Activiti casnice
Activiti profesionale
Cnd te scoli dimineaa
Cnd ncepi mersul, dispare
sau rmne
Tratamentul patogenic
Schema terapeutic
Scop:
s reduc durerea i disfuncia articular;
s limiteze solicitarea articular;
s limiteze progresia leziunilor;
s refac funcia articular ( mobilitate i stabilitate indolor );
s menin funcia mioartrokinetic n articulaiile adiacente.
 Tratament conservator
medicaia antalgic i antiinflamatorie
medicaia condroprotectoare;
fizioterapia i balneoterapia;
kinetoterapia;
msuri de igien articular.
Not. Medicaia antalgic,fizioterapia i balneoterapia similar
coxartrozei
Igien articular:
ncrcarea moderat a articulaiei, limitarea suprasolicitrii, a
surmenajului articular prin reducerea greutii corporale;
evitarea purtrii de greuti;
evitarea ortostatismului i mersul prelungit;
purtarea unui baston de partea opus genunchiului afectat;
activitile zilnice i mersul vor fi ntrerupte de perioade de repaus de
15-20 minute

se vor ndeprta poziiile prelungite cu genunchii flectai;

adoptarea n repaus la intervale de timp a diverse unghiuri de flexie i
extensie a articulaiei;
n cazul declanrii unei reacii inflamatorii, cu durere accentuat i
chiar epanament articular, se impune repausul prelungit;
gsirea unei viteze de mers care nu amplific simptomatologia
articular;
Se vor trata concomitent prin metode medicamentoase i locale
tulburrile vasculare (varice, edeme: ciorap elastic, poziie antidecliv)
Tratament, etapa I
Obiective combaterea durerii,inflamaiei,men-inerea mobilitii i stabilitii
articulaiei
Medicaie antiiflamatorie cu AINS i anti - algice
Fizioterapie (electroterapie,parafin etc.) i kinetoterapie (kineto la
bazin), mers pe biciclet,exerciii de tonifiere a musculaturii
Msuri de igien articular
Balneoterapie
 Tratament etapa II
Obiective combaterea durerii, minimalizarea deficitului funcional,meninerea
independenei bolnavului
Etapa protezei genunchiului sau conservatoare
Terapie AINS i antialgic,infiltraii intraarticula-re ( hialgon,
corticoide,acid hialuronic, etc.)
Evitarea suprasolicitrii articulare (mers cu sprijin)
Respectarea igienei articulare
Evitarea sau corectarea flexului ge-nunchiului prin:
1.tratare corect a puseelor inflamatorii
2.posturarea membrului pe o pern,scaun
3. meninerea forei musculare a cvadri-cepsului prin ex. izometrice
4.rectigarea i meninerea mobilitii articulare (regim de facilitare a
micrilor din decubit flexie - extensie pe o plan sau patin cu rotile
Fizioterapie
1.baie cald de 36-36,5 grade, 20 minute sau termofor , aplicaii cu unguente
aniinflamatorii
2.crioterapie local, masaj cu ghea 10 minute (n caz de edem,varice),comprese cu
cuburi de ghea 30-40 minute de 3-4 ori pe zi
3.elctroterapie antialgic, TENS
4.Balneoterapie (rodon,bi sulfuroase, minerale etc)
5.masajul curativ,subacvatic etc.
6.terapie ocupaional esenial terapeutic

Tratament, etapa III

Obiective combaterea durerii,meninerea independenei i ADL
bolnavului.
1.toate msurile din etapa 1 i 2
2.evitarea maximal a ortostatismului mai mult de 20-30 minute
3 mers doar n dispozitive ortezice sau scaun cu rotile
4.cure de terapie ocupaional ADL
5.protezare i tratament specific kinetoterapeutic
Definitie.
Gonartroza se defineste prin prezenta reumatismului cronic degenerativ la
nivelul articulatiei genunchiului. Se cunoaste c aceast afectiune gonartroza are o
frecvent maxim si se ntlneste la populatia vrstnic.
Boala se constituie n timp ndelungat ca o consecint a uzurii cartilajelor, care si pierd
elasticitatea si rezistenta la socurile mecanice din timpul mersului. .
Clasificare.

Gonartrozele considerate primitive - apar ca urmare a reducerii rezistentei

cartilajului, cu o predilectie marcat la femei, spre vrsta menopauzei. Din 4 pacienti cu
gonartroz, 3 sunt femei. Sunt frecvent ntlnite asocierile cu obezitatea (ntre 45 si 65
%) si cu varicele (ntre 20 si 44% din cazuri). Debutul clinic se situeaz la 50 de ani,
localizat fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu
timpul la ntreaga articulatie.
Gonartrozele secundare - apar dup modificari n structurile arhitecturale ale
genunchiului. Debutul clinic este mai precoce, n a III-a sau a IV-a decad a vietii, este
de obicei unilateral si nu se nsoteste de modificri artrozice ale celorlalte articulatii..
Statisticile medicale dau n prezent 53 % forme aparent primitive, fat de 47 % forme
secundare. Gonartrozele obezilor sunt si ele secundare prin suprancrcarea impus
genunchilor.
.
Simptomatologia acestei afectiuni:

Simptomul principal al gonartrozei este durerea cu localizare la nivelul genunchiului

sau cu iradiere pe muschii coapsei sau gambei. Durerea este descris ca o senzatie de
arsur local, durerea poate fi prezent la mobilizare sau si n repaus. Pe lng aceasta i
este asociat impotenta functional si mobilizarea dificil a articulatiei si a oaselor care
o alctuiesc.
De asemenea pacientul mai poate acuza:
- tumefactia genunchilor;
- modificarea temperaturii cutanate locale; +
- aparitia crepitatiilor sau cracmentelor.
Tratamentul complex al gonartrozei

Tratamentul pacientilor cu gonartroz este foarte complex. Se recomand

combinarea tratamentului farmacologic cu fizioterapia, si n cazurile avansate
interventia chirurgical. Dac pacientul este supraponderal si nu slbeste, adesea terapia
nu este eficienta deoarece articulatia este supus n continuare unui stres semnificativ. +

Terapia medicamentoasa

Medicamentele utilizate se pot cataloga n cteva grupe principale:

Medicamente cu actiune lent, adic fr efecte antiinflamatorii. n acest grup, intr:
srurile de aur, penicilina,etc.
Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu actiune
imediat antiinflamatorie, antialgic.

Electroterapia sau cldura profund se aplic pentru efectul antalgic i musculotrop. Se

folosesc toate frecventele de curent:
curent galvanic n special sub forma ionogalvanizrii;
bai galvanice, galvanizri, ionoforez (de ex. cu ClCa2);
curenti diadinamici, pentru efecte antalgice si miorelaxante si vasculotrofice;
curenti interferentiali cu efect decontracturant i antalgic;
ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante antifibronzante, de asuplizare a
structurii periarticulare.
Sedintele de electroterapie se aplic zilnic timp de 10-30 minute, iar numrul lor este de
10-12 zile.

Laserterapia reprezint amplificarea luminii prin emisie stimulat de radiatii i este un

adjuvant pretios n afectiuni reumatologice.
Laserterapia are efect: analgezic,miorelaxant, antiedematos, accelerarea
microcirculatiei

Masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare, datorit

efectelor favorabile care n functie de manevrele utilizate pot fi : efect antalgic si
miorelaxant; stimularea propriocepiei cu mentinerea tonusului muscular;efectul
circulator si biotrofic tisular local (tonifiant).

Tratamentul kinetoterapeutic al gonartrozei

Acest tratament este alcatuit dintr-un program de exercitii pasive, active, active cu
rezistenta, program elaborat in functie de evolutia bolii si de stadiul acesteia, de catre
un kinetoterapeut. In nici un caz sedintele de kinetoterapie nu se pot desfasura la
domiciliul pacientului fara supravegherea medicala a unui kinetoterapeut.
Tonifierea musculara
- Slabiciunea cvadricepsului reprezinta cel mai important predictor al limitarilor
functionale ale membrului inferior
- Extensorii puternici pot scadea impulsul incarcarii membrului inferior prin incetinirea
fazei de decelerare dinaintea atacului cu talonul; se asociaza cu scaderea durerii si a
dizabilitatii
- Se va urmari refacerea fortei extensoare pentru ultimele 20 grade
- Se executa izometrii ( daca exista inflamatie, cu precautii ptr pacientii cardiaci ),
izotonii in lant kinetic deschis si inchis
Mobilizare articulara
- In primul rand pentru castigarea extensiei complete, apoi pentru marirea flexiei
( posturari, mobilizari active, pasive, stretching pentru cvadriceps si ischiogambieri )
- Pentru activitati functionale 70 grade ptr mers pe teren plat, 83 pentru urcat scari, 93
pentru ridicare de pe un scaun + extensie completa
Efectele exercitiului fizic:
- Refacere/mentinere mobilitate articulara unghiuri de mobilitate utila (ex ROM, ex
stretching)
- Refacere tonus muscular forta musculara, rezistenta, control muscular, control motor
si coordonare, stabilitate articulara (ex isotonice, ex in lant inchis)
- Echilibru si stabilitate
- Echilibru si proprioceptie- se pare ca un program aerobic de mers este eficace
- Protectie articulara
- Complianta la exercitiu terapeutic-activitatea fizica in primele luni este cel mai
puternic predictor al compliantei pe termen lung

Terapie ocupationala
- Rezistenta afectata-tehnici de conservare a energiei-rol important in maximizarea
independentei functionale; aceasta trebuie sa se faca cu cel mai mic efort posibil, scopul
nu este sa scada nivelul activitatii individuale, ci sa creasca calitatea vietii
- In caz de deficit in ADL-uri-se folosesc dispozitive ajutatoare
- Sporturi permise-inot, ciclism, canotaj
Conditionarea aeroba si terapia acvatica
- Cuprinde exercitii de conditionare aeroba, in special hidrokinetoterapie in bazine sau
la cada trefla-cu dispozitive flotoare, nu este necesara abilitatea de a inota
- Include un program zilnic de mers-efect aerobic+un grad de incarcare articulara pentur
a ajuta la nutritia cartilajului-usor accesibil in orice statiune balneara
- Limiteaza progresia bolii, scade durerea, creste mobilitatea, creste socializarea si scade
depresia
Curele balneare
- Au scop profilactic, terapeutic si de recuperare
- Factori naturali terapeutici ( ape minerale, namoluri )
- Metode terapeutice fizicale-termoterapie, hidroterapie, electroterapie, terapie prin
miscare, aplicare de factori mecanici

Obiectivele tratamentului kinetoterapic sunt:

Combaterea durerii si a inflamatiei se realizeaz prin terapia medicamentoasa:

analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene.
Evitarea deformrilor si a posturrilor vicioase se realizeaz prin posturri
care au rolul de a reduce flexumul.Se porneste de la pozitia de amplitudine maxim
permis de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungit n timp se
ncearc cresterea unghiurilor de miscare.
Pentru mentinerea sau refacerea fortei musculare se efectueaza exercitii
izometrice pe diferite grupe musculare cum ar fi ischiogambierii( situati pe fata
posterioara a coapsei) si cvadricepsul(situat pe fata anterioara a coapsei).
Refacerea stabilittii se obtine prin exercitii de tonifiere a muschiului
cvadriceps care face extensia gambei pe coaps, prin ngreunarea miscrilor si contractii
 izometrice ( ncordri ale muschiului fr deplasare de segmente).
Cele mai indicate pozitii de lucru sunt: seznd, culcat si putin stnd cu sprijin, sunt
indicate miscrile n apa cald, care usureaz executia.
Exercitiu pentru tonifierea muschiului cvadriceps:
Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins si gamba n afara mesei, membrul inferior
flectat, se sprijin cu piciorul pe mas, kinetoterapeutul face priz pe fata dorsal a
piciorului si pe fata anterioar distal pe gamb: pacientul execut extensia gambei fiind
contrat de kinetoterapeut.
Reluarea mersului. De obicei, mersul ncepe ntre crje fr ncrcare, apoi se
ncarc cu 8-10% din greutatea corporal. ncrcarea crescnd progresiv, cnd aceasta
depseste 50% se trece la sprijin n baston.
Gestionarea pe termen lung (inclusiv adaptarea mediului la domiciliu, initierea unui
program de recuperare ambulatorie sau la domiciliu, tratamentul in statiune etc)
Este important ca pacientul sa respecte regulile de profilaxie secundara care alcatuiesc
igiena ortopedica a genunchiului:

Mentinerea greutatii corporale normale

Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit

Mersul cu sprijin in baston

Evitarea pozitiilor de flexie maxima

Evitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului

Miscari libere de flexie-extensie dupa un repaus mai prelungit si inainte de

trecerea in ortostatism

Corectarea cu sustinatoare plantare a piciorului plat

Evitarea tocurilor inalte

Evitarea traumatismelor directe

Sporturi recomandate: inot, ciclism, canotaj

Tratament balnear in statiuni cu bioclimat sedativ-indiferent, excitant-solicitant in
functie de patologia asociata, mai ales in statiuni care poseda bazine pentru
hidrokinetoterapie;
Se va recomanda reamenajarea locuintei corespunzator cu nevoile actuale ale bolnavilor
cu gonartroza:

o plasarea obiectelor cu utilizare mai frecventa pe rafturi cu inaltimea

situata intre talie si piept
o inlocuirea cazii cu cabina de dus, daca este necesar plasarea unui
scaun in interiorul acesteia

o plasarea obiectelor in frigider pe rafturile din compartimentul superior

o accesul in locuinta (daca aceasta este situata la un nivel superior) se

va face cu ajutorul liftului pentru a evita urcatul/coboratul scarilor

o inaltarea scaunului de toaleta pentru a evita flexia maxima a

genunchilor

o plasarea unor bare de sprijin pe peretii camerelor

scaune inalte