Sunteți pe pagina 1din 60

OMF

1.Anestezia n regiunea OMF; indicaii i contraindicaii ctre anestezia local, general la


copii, avantaje, dezavantaje.
Anestezia-stare prin care se suprima temporar perceperea sau transmiterea sensibilitatii
dureroase, insotita sau nu de somn analgezic,de stabilizare neurovegetativa si de relaxare
musculara.

Indicatii in anestezia generala: probleme medicale majore(anomalii congenitale de


cord),hemofilii,reactii alergice la anestezice locale,copii pina la 3 ani,dereglari psihice,carie
decompensata ce necesita mai multe sedinte pentru tratament, dentofobie,anxiosi,traumatisme
omf, anomalii craniofaciale asociate.
Contraindicatii in a.generala-boli acute contagioase,stomatita acuta herpetica,inf. acute
respiratorii virale,anomaliile de constitutie ce includ hipertrofia glandei timoide,obstacolele
cailor aeriene externe(devieri ale sepyului nazal,vegetatii adenoide, rinite cronice).

2. Clasificarea si caracteristica metodelor de anestezie loco-regionala la copii.


Anesteziile loco-regionale
I.Anesteziile terminale neinjectabile:
Fizice (prin refrigerare, cu ajutorul curentului electric)
Chimice (prin aplicatie)
Ionoforeza
II.A nesteziile injectabile
Infiltratie (locala, la distanta ,plexala,intrapapilara si interligamentara)
Regional(periferica, bazala, prin acupunctura)
Serpinoasa infiltrativa (de tip Visnevschi)
III.Anesteziile locale cu preanestezii
Pregatirea psihologica
Sustragerea psihologica pregatirea narcopsihologica
IV.Anestezie locala combinata cu anestezie generala superficiala.
3.Anestezia neinjectabila infiltrativa la copii: particularitati, indicatii.
Anestezia terminal neinjectabila (topica) se obtine prin contactul substantei cu mucoasa,
intrerupind senzatia de durere in straturile superficiale.
Indicatiile anesteziei terminale:
Extractia dintilor temporari in perioada de schimb fiziologic cu mobilitate de gradul II sau
III.
ESTE O PARTE IMPORTANTA IN ANESTEZIA LOCALA INJECTABILA, CU SCOPUL
DE A MINIMALIZA senzatiile de durere la inteperea mucoasei.
Este recomandata ca o etapa de pregatire a anesteziei injectabile, cu scopul de a sustrage
atentia copilului.
Drenarea sau punctia abcesului gingival
Anestezia mucoasei in caz de stomatite acute
Incizii a mucoasei gingivale, la dintii cu eruptii dificile
Amprentarea si fixarea aparatelor ortodontice
Anestezia mucoasei buco-faringiene, cu scopul de a evita reflexul de voma in timpul
examenului sau manipulatiilor stomatologice.
Anestezicul se aplica pe mucoasa uscata cu un tampon steril si se lasa minimum un minut sau cit
este necesar pentru anesteziere. Tamponul cu anestezic va fi scurs bine, pentru a evita
prelingerea lui pe mucoasa cavitatii orale,absorbirea, glutitia sau aspirarea surplusului.Uneori,
anestezia aplicativa ,se administreaza prin lavaje bucale, instilatii, badijonare, masaj timp de un
minut. Nu se va frictiona mucoasa provocind ulceratie.
Timpul necesar pentru instalarea analgeziei este de 1-2min,iar durata medie de 10-15min.
Deoarece in anesteziile topice se folosesc substante cu concentratii mari, anestezia se face pe
portiuni mici a mucoasei pentru a evita supradozarea.
4. Particularitatile tehnicii anesteziei mandibulre(la spina spix, La Gvardia)la copii, zona
de anestezie, indicatii.
Anestezia regionala mandibulara(la Spina Spix)
Indicatii:
Inlaturare a dintilor primari cu resorbtie radiculara pina la o treime din lungimea ei
Inflamatii odontogene la nivelul apofizei alveolare
Chisturi radiculare tratament dentar inlaturare a mugurilor dentari
Rmura mandibulei la copiii de 3-4 ani este de 2 ori mai mica decit la adulti, spatial
pterigomandibular mic si marunt, cu o cantitate mare de tesut lax, iar nervii care traiecteaza
spatial mandibular sunt situati in apropiere unul de altul, Solutia anestezica se absoarbe repede.
Orificiul canalului alveolar inferior isi schimba localizarea odata cu cresterea copilului.
Creasta temporala a mandibulei se repereaza intraoral cu degetul mare si se sprijina pe molarii
inferiori, iar extraoral marginea posterioara a ramului mandibular se repereaza cu degetul
aratator, fixind bine ramul mandibulei, pentru a evita miscarile neprevazute in momentl inteparii.
Seringa se localizeaza la comisura labiala opusa pe suprafata molarilor inferiori, iar intepatura se
face medial de plica pterigomandibulara, introducindu-se acul in profunzime, pina la contactul
cu suprafata interna a ramului unde se depune anestezicul.
Anestezia de tip La Gvardia- este o modificare a anesteziei mandibulare directe.
Indicatii:copiilor necooperabili sau potentialcooperabili.
Este aproape identica cu tehnica mandibulara directa. Se repereaza intraoral- marginea anterioara
a ramului mandibular iar extraoral marginea posterioara a mandibulei.
Se indeparteaza partile moi ale obrazului gura fiind inchisa, inteparea acului se va face medial de
marginea anterioara a ramului mandibulei. Seringa se afla paralel cu planul ocluzal in vestibulul
gurii, acul fiind impins in profunzime antero-posterior la 1-1.5cm, mentinindu-se contactul cu
suprafata interna a ramului mandibular, unde se depune anestezicul. Inteparea mucoasei in
aceasta zona este indolora si de cele mai multe ori la sfirsitul anesteziei , copii deschid gura, ceea
ce permite finisarea anesteziei in mod obisnuit.

5. Anestezia generala la copii, clasificare, anestezia i/m, i/v, inhalatorie prin intubare,
combinata, indicatii, particularitatile anesteziei generale in ambulatoriu la copii.
Anesteziile generale:
I. Anestezia generala de scurta durata
Inhalatorie
Intravenoasa
Mixta
II. Anestezia de durata
Balansata de intubatie
Neuroleptanestezie
Anestezia generala in stomatologie suprima temporar sensibilitatea printr-o inhibitie reversibila,
Controlata a SNC si poate fi administrate inhalatoriu, i/v si i/m.
Elementele de dificultate si de risc p/u anesteziolog s/t:
Conditiile de ambulator
Pozitia sezinda a pacientului, care prezinta dificultati de supraveghere a miscarilor globilor
ocular, a reflexelor palpbral si pupilar
Manipulatiile stomatologice in cavitatea orala, care pot compromite obstacole in caile
aieriene(secretii, cheaguri, corpi straini in forma de praf dentar, dinti, material de obturatie)
Alunecarea tampoanelor in faringe caderea limbii spre peretele posterior a faringelui
Pozitia posterioara a mandibulei
Indicatiile in anestezia generala la copii:
Probleme medicale majore: anomalii congenitale de cord, patologie
hematologica(hemofilie) sau alte afectiuni care necesita tratament dentar urgent
Pacientii care au reactii alergice la anestezicele locale
Copii pina la 3 ani
Pacientii cu handicap neurologic si dereglari psihice
Pacientii cu carie decompensate care necesita multiple sedinte p/u tratament
Copii si adolescentii cu dereglari comportamentale si dentofobii de gradele III si IV,
anxiosi, necooperabili, slabi adaptive si neadaptivi
Copii la care Tratamentul cu anestezie locala a esuat
Copii cu traumatisme dentare si orofaciale intinse
Copii de virsta frageda si cei cu anomalii craniofacial associate
Copii si adolescentii care neglijeaza tratamentul stomatologic

Indicatiile in anestezia generala in conditii de ambulator:


Copii din grupele I si II ASA cu afectiuni dentare grave, parintii carora sunt capabili sa le acorde
ingrijire preoperatorie si postoperatorie. Pacientii care fac parte din grupele III, IV, si V (ASA)
sunt candidate la anestezie generala in conditii de stationar.

6.Particularitatile tehnicii anesteziei tuberale la copii, indicatii, zona de anestezie.


Anestezierea maxilarului superior la copii se efectueaza cu multa atentie, deoarece palatal dur a
copilului este plat, vulnerabil si desparte cavitatea orala de cavitatea nazala printr-o placa subtire
si fina,iar peretele inferior este situate doar cu 1,5cm mai jos de peretele inferior al orbitei, unde
se gasesc mugurii dentari. Palatul dur nu are tesut lax, cu exceptia zonelor orificiilor palatin si
incisive.
Anestezia incisiva este indicata in diverse manipulatii localizate in segmental anterior a
maxilarului:
Interventii chirurgicale vaste la apofiza alveolara a maxilarelor
Tramentul cariei dentare si complicatiilor ei
Tratamentul luxatiilor si fracturilor dentare
Compactosteotomii
Inlaturarea dintilor supranumerari chisturi radiculare
Anomalii de fixare a frenului buzei superioare
Localizarea orificiului incisive se determina usor visual, avind in vedere ca aceasta zona este o
zona reflexogena marita, acul se inteapa la 0,2-0,3mm de la papilla incisive. Se patrunde cu acul
nu mai mult de 0,2-0,3mm.
Anesteziile la nivelul orificiului palatin sunt indicate in interventiile chirurgicale efectuate la
nivelul apofizei alveolare maxilare laterale.
Extractia molarilor primari cu resorbtie radiculara nu mai mult de o treime din lungimea lor
Inlaturarea dintilor permanenti
Tratamentul dentar
Inlaturarea mugurilor dentari, chisturilor radiculare
Procesele inflamatorii odontogene
Proiectia orificiului palatin se schimba odata cu cresterea copilului. In planorizontal el ramine
constant la intersectia apofizei alveolare cu cea palatine, iar in plan sagital se afla la nivelul
distalalcoroaneiultimului dinte (patru primar,apoi cinci primar,apoi sase si sapte permanenti).

7. Complicatiile locale, generale in timpul anesteziei loco-regionale la copii.


Anesteziile loco-regionale pot produce complicatii locale si regionale, usoare sau grave, primare
sau secundare,tranzitorii sau permanente.
Complicatiile locale: una din complicatii pote sa apara in urma anesteziei mandibulare.
Anestezierea buzei inferioare ii face pe copii curiosi, din care cauza intentionat sau accidental, ei
isi musca buza.
Clinic: poate aparea tumefierea buzei inferioare pe partea anesteziata, cu eroziuni ale mucoasei.
Pentru a le evita se recomanda masuri de protective a buzei inferioare sau mentinerea unui
tampon pe toata perioada postanestezica.
Ruperea acului , caderea in faringe sau aspiratia lui sunt accidente periculoase, produse in
timpul manipulatiilor de anesteziere la copii nelinistiti. Pentru a le evita se recomanda ca
asistenta sa fixeze capul copilului.
Accidentele toxice determinate de substanta anestezica pot fi cauzate de suprasolicitarea
solutiei de vasoconstrictie (adrenalina) si incompatibilitatea anestezicului. Nivelul toxic a
anestezicului patruns in circulatia generala se manifesta asupra sistemului nervos central,
sistemului cardiovascular si centrului respirator evoluind in doua faze:
De stimulare
De depresiune
Accidente determinate de substanta vasoconstrictoare se manifesta prin palpitatii, tremuratura,
cefalee, ameteli, neliniste, constrictive toracica. In doze mari determina anxietate, paloare,
tegument ,,piele de gaina, transpiratii reci, varsaturi, sete de aer senzatie de gheara precordiala,
tahicardie, polipnee, hipertensiune, pierderea cunostintei.
PREVENTIA prin dozare corecta, tinind seama ca emotiile si durerile determina suprasolicitarea
adrenalinei,pe de o parte iar pe de alta parte pina la virsta de 5 ani predomina sistemul simpatico
de inervatie. De aceea , pina la virsta de 5 ani adrenalina nu se foloseste in anestezia locala iar
dupa aceasta virsta ea se administreaza in concentratii de 1:1000. Desi copii la aceasta virsta
suporta bine concentratia data de adrenalina, administrarea se face cu o deosebita precautie.
Tratamentul: inhalarea cu nitrat de amil (5-10 picaturi), papaverina sau miofilin, diazepam sau
barbituric cu actiune scurta, administrate injectabil.
Socul toxic: este cauzat de suprasolicitarea anestezicului in anestezia prin infiltratie sau
tronculara. Vascularizarea exrem de abundenta cauzeaza resorbtia rapida, uneori cu consecinte
grave.
Semnele clinice: paloarea tegumentelor, transpiratii, midriaza, greturi, iminente de voma,
cianoza, cu pastrarea cunostintei. Pulsul este accelerat, tensiunea arterial si temperature corpului-
scazute, respiratia- superficiala. Dupa o perioada scurta de excitare a SNC urmeaza inhibitia
constiintei, starea de colaps si convulsii. In cazuri grave poate sa apara insuficienta
cardiorespiratorie.
Tratament: stoparea administrarii anestezicelor, eliberarea cailor aeriene, prin asezarea
bolnavului in decubet lateral, cu capul in extensie si cu mandibular mentinuta in subluxatie
anterioara.
Accidente alergice cauzate de substanta anestezica, clinic se manifesta prin urticarie , mai ales in
locul depunerii anestezicului, prurit intens, ras, rinita, astm, edem angionevrotic Quincke la
nivelul buzelor, limbii, pleoapelor. Edemul glotic poate fi consecinta obstructiei respiratorii.
Socul anafilactic: se declanseaza la contactul cea mai severa organismului cu o cantitate foarte
mica de alergen, contact ce se poate realiza prin ingestia, inhalarea, injectarea sau prin simpla
apropiere de substanta alergena. Cea mai severa forma a anafilaxiei este socul anafilactic, care
apare ca urmare a declansarii unui raspunsnimun puternic , cuplat cu eliberarea unor cantitati
mari de mediatori imunologici (histamina, prostaglandine) din mastocite si bazofile. Efectele
acestor mediatori au consecinte nefaste asupra organismului:
Vasodilatatia sistemica periferica, apoi central, care duce la o cadere bruscaa tensiunii
arteriale
Edematierea mucoasei bronhiale determina bronhoconstrictie asociata.
Lipotemia :se caracterizeaza prin insuficienta vasculara cerebrala de scurta durata. Este
provocata cel mai des de actiunea hipotensiva a anestezicelor. Deseori apare in perioada de
maturizare fiind cauzata de instabilitatea vasomotorie si tendinta de hipotonii sub actiunea
dentofobiei; trecerea brusca de la pozitie orizontala in pozitie verticala, incaperi neaerisite,
iritarea nervului vagus de constrictiile vestimentare ale gitului.
Sincopa este o stare temporara de insuficienta vasculara si cardiaca. Este un accident rar, care
survine brusc sau este continuarea lipotemiei. Pierderea cunostintei este totala. Sincopa poate
evolua in forma albastra (respiratorie) cu cianoza provocata de oprirea respiratiei; inima
continua sa bata, pulsul este imperceptibil. Sincopa alba (cardiaca) se caracterizeaza prin oprirea
brusca a inimii, absenta pulsului si zgomotelor cardiac, prabusirea TA, paloare generala, cianoza
capilara.

8.Premedicaia ( preanestezia) la copii; indicaii, metode.


Are scopul de a preintimpina si inlatura complicatiile si reactiile adverse,cauzate de anestezie si
interventii operatorii, de a diminua fobia si a diminua comportamentul copiilor i timpul
manevrelor stomatologice , de a crea o atmosfera calma intre copil si medic, de a usura inductia
in timpul a. generale a copilului si de a preintimpina reflexele exagerate nedorite in timpul
anesteziei si operatiilor, de a diminua secretia glandelor salivare si a traheilor.

Indicatii:copii pina la 5 ani,care necesita tratament terapeutic /chirurgical, grI-IIASA insotiti de


parinti,dereglari de dezvoltare, retard mintal si fizic,copii necooperabili, tratament indelundat.

Preanestezie constienta-pacientul mentine independent respiratia,reactioneaza la agenti


fizici,indeplineste comenzi verbale,reduce activitatea functionala a centrilor SNC, nu inlatura
durere +a. locala,preparate sedative, tranchilizante si neuroleptice (sanapax, fenobarbital,
diazepam) ,somnifere(pipolfen,fenazepam),antidepresante(amitriptelina) se administreaza cu 30-
40min inainte de tratament sau se prescriu cu 5-7 zile.

Preanestezia inconstienta sau profunda-pierderea partiala sau totala a reflexelor si a capacitatii


de a mentine respiratia de sine statator dar cu pastrarea reactiilor la factori fizici si verbali,
necestita regim de pat ,supraveghere 2-3 ore indicate in conditii de spital.Se administreaza un
coctail litic- o asociere de medicamente cu farmacodinamica diferita.

9. Extractia dentara la copii; indicatii, contraidicatii, particularitatile tehnicii operatiei


dentare la copii.
Extractia dentara reprezinta o interventie chirurgicala, ce se efectueaza cu scopul de a indeparta
din alveola sadintelecare nu mai poate fi recuperate prin metode de tratament conservator sau a
carui existenta pe arcada impiedica fie eruptia, fie alinierea dintilor permanenti si stabilirea unei
ocluzii ortognatice.
Particularitatile extractiilor dentare la copii:
Extractiile dentare se fac in raport cu perioada de virsta a copilului,
Cu perioadele de formare radiculara a dintilor primari
De inchidere a apexului
De resorbtie si schimb fiziologic.
In extractiile dentare la copii se folosesc instrumente de acelasi fel ca si la mature, insa de
marime mica, corespunzatoare marimii cavitatii orale. Elevatoarele sunt folosite rar in extractia
dintilor primary, ele sunt inlocuite cu excavatoarele stomatologice, pentru a preintimpina
extractiile dintilor si a mugurilor dentari invecinati.

Operatia extractiei dentare: decurge in 7 etape: 2 suplimentare si 4 de baza:


Sindesmotomia
Aplicarea
Insinuarea
Fixarea
Luxatia
Inlaturarea
Chiuretajul plagii alveolare
La inlaturarea dintilor primary nu se face sindesmotomia; insinuarea nu se face mai jos de
coletul dentar; luxatiile nu au directii stricte; nu se face chiuretajul plagii alveolare.
Indicatii in extractiile dentare la copii pot fi clasificate in 2 grupe: in extractia dintilor sanatosi in
dentitia primara, mixta si permanenta; in in extractia dintilor afectati de carii complicate in
dentitia primara, mixta, permanenta.
I. 1. Extractia dintilor de lapte si a celor permanenti, tratati si sanatosi, cu scopul de a dirija
cresterea si dezvoltarea aparatului dento-maxilar, de a crea conditii optime pentru formarea unei
ocluzii dentare.
2.Extractiile dentare in perioada schimbului fiziologic.
3. Exractia dintilor permanenti sau primari cu scop ortodontic.
4. Extractiile dentare in perioada precoce a schimbului fiziologic a dintilor primari sunt generate
de lipsa spatiilor pe arcadele dentare si se efectueaza cu scopul de a crea aceste spatii pentru
dintii permanenti care erup.
5. Extractiile dintilor permanenti sunt indicate in cazul cind dintele e localizat in afara arcadei
dentare si nui va afecta forma.
6. Exractia mugurilordentari permanenti in formarea ocluziei corecte si de dirijare a cresterii
maxilarelor.
II.1.Extractiile dentare cu referire la anomaliile si viciile de dezvoltare, afectiunile dentare si ale
tesuturilor limitrofe.
2. Anomaliile de structura a tesuturilor dure .
3. Anomaliile de forma a tesuturilor dure
4. Dintii supranumerari
5. Ectopiile si inghesuirile dentare
III. Extractiile dentare cu necroza pulpara si complicatiile lor.
IV. Extractiile dentare in traumatismele dentare si maxilare.
V. Indicatiile in extractiile dentare cu procese tumorale
Contraindicatiile operatiei de etractie dentare. Extractia dentara nu are contraindicatii absolute.
Factorii generali care necesita temporizarea extractiilor dentare:
Sindroamele hemoragice
Leucozele acute
Diabetul zaharat
Nefropatiile
Afectiunile hepatice
Afectiunile reumatice
Corticosteroizii folositi timp indelungat
Factorii locali: afectiunile acute ale mucoasei cavitatii orale de origine virala sau alergica, impun
temporizarea extractiei pina la remiterea fenomenelor loco-regionale.

10. Complicatiile locale si generale in timpul operatiei extractiei dentare si dupa extractie,
profilaxia lor.
Fractura radiculara la copii- cea mai frecventa complicatie, cauzata de procesul de rizaliza
neuniforma, care duce laformarea radacinilor inguste si lungi.
Luxatia totala a mugurelui dentar- este o complicatie in extractia dentara daca nu se respecta
particularitatile manevrelor de exodontia.
Aspirarea dintelui exarticulat in timpul manevrelor de extractive dentara
Complicaiile aprute n urma extraciei dentare. Fractura radicular la
copii - cea mai frecvent complicaie, cauzat de procesul de rezoliz
neuniform, care duce la formarea rdcinilor nguste si lungi. Fragmentele
radiculare fracturate uneori sunt situate chiar sub mugurii dinilor
permaneni. Se tie c nlturarea fragmentelor fracturate este condiia
principal n regenerarea plgii alveolare. La copii ns, aceste fragmente
radiculare vor fi lsate n alveol. Strduina de a nltura aceste fragmente
va duce la nlturarea accidental a mugurelui dentar. Sunt necesare condiii
pentru o regenerare fr complicaii a alveolei dentare (alveola lat,
superficial, mrunt, cu o capacitate mare de drenare). Odata cu eruperea
dinilor permaneni, rdcinile fracturate vor fi expulzate spontan. Luxaia
total a mugurelui dentar este o complicaie n extracia dentar la copii,
dac nu se respect particularitile manevrelor de exodonie. Mugurele
dentar, odat luxat, se reimplanteaz imediat n alveol i se fixeaz prin
suturarea marginilor alveolare sau prin aplicarea aparatului ortodontic.
Complicaiile infecioase posibile vor fi prevenite prin protecie de
antibiotice. Evidena radiologic a acestor dini se va face la intervale de 3
luni, timp de 1 an.
Aspirarea dintelui exarticulat, n timpul manevrelor de extracie
dentar poate aprea la copiii anxioi, mobili, capricioi. Aceti copii sunt
ndreaptai n staionarele respective pentru examen i tratament
specializat.
11. Infeciile regiunii oro-maxilo-faciale la copii; definiie, clasificare, etiologie, patogenie,
particulariti imunologice.
Procesele inflamatorii ale regiunii oro-maxilo-faciale. Adenitele acute i cronice

Particularitile sistemului limfatic la copii. Regiunea oro-maxilo-facial reprezint un


drenaj limfatic extrem de bogat, comparativ cu alte regini. Sistemul limfatic constituie
aproximativ 5% din greutatea organismului, iar ganglionii limfatici reprezint cea mai mare
parte a sistemului limfatic. 30% din numrul lor se afl n regiunea capului i gtului. Nodulii
limfatici au un rol important n sistemul imunitar ei intervin n aprarea specific i nespecific
a organismului fa de agresiunile fizic, chimic i infecioas, fiind n strns corelaie cu
procesul de limfocitopoiez i formarea anticorpilor specifici, cu funciile de filtrare, metabolic
i limfocitolitic. Din punct de vedere morfologic, la nivelul unui nodul limfatic putem observa
trei zone distincte capsula, zona cortical i zona medular fiecare dintre ele ndeplinind
funcii bine definite. Sistemul limfatic la copii trece pritr-o period de dezvoltare morfologic i
funcional difcil. La nou-nscui i sugari, sistemul limfatic este nedesvrit iar imunitatea
imatur. n aceast perioad, nodulii limfatici sunt reprezentai de celule tinere, cu capacitate
redus de aprare; ei nu se determin clinic i nu sunt implicai n procesele de inflamaie.
Formarea lor are loc n primii 3 ani de via ai copilului. La copiii de 35 ani, nodulii limfatici
sunt dezvoltai ca unitate anatomic independent, ns ei sunt reprezentai prin elemente
celulare tinere, cu o capacitate de fagocitoz imperfect. Probabil, din aceast cauz, la aceti
copii se observ o cretere numeric compensatorie de noduli limfatici, localizai chiar i n
regiunile anatomice unde la aduli nu se observ. Totodat, nodulii limfatici nu sunt capabili s
fixeze microbii n circulaie i elementele celulare tinere se pot infecta uor. De aceea, la 35 ani,
clinic, adenitele se ntlnesc mult mai des. Treptat, odat cu creterea i dezvoltarea
organismului, muli noduli limfatici se atrofiaz, sau sunt nlocuii cu esut fibros sau adipos.
Drenajul limfatic n regiunea capului i gtului este important pentru diagnosticul chirurgical.
Din punct de vedere topografic, nodulii limfatici cervico-faciali sunt localizai n grupe.
1. Grupul parotidian este bine dezvoltat, dispus n dou planuri, n raport
cu glanda parotid: unul superficial, preauricular, situat sub fascie, care
dreneaz regiunile frontal, temporal i parietal; altul profund, situat n
loja glandei parotide, care dreneaz limfa din cavitatea timpanic, fosele
nazale, vlul palatin, limba i glanda parotid. Inconstant, anterior de tragus
exist un nodul numit preauricular, care dreneaz limfa din pavilionul
auricular, ductul auditiv extern i din regiunea palpebral.
2. Grupa genian inconstant, ntlnit doar la copii. Are un singur
ganglion, localizat n regiunile: malar (subcutanat, la nivelul muchiului
genian sau liniei de ocluzie); suborbital (n fosa canin); paramandibular
(situai pe aspectul lateral al mandibulei). Nodulii limfatici genieni dreneaz
poriunea medial a pleoapelor, aripile nasului, buza superioar i obrajii.
3. Grupa infraorbital, localizati n fosa canin la nivelul straturilor
profunde i preauriculare. Dreneaz poriunile laterale ale pleoapelor,
conjunctiva, tegumentele jugale i regiunea temporal a scalpului. Aceti
noduli conecteaz cu cei parotidieni, situai n lobulul lateral al glandei
parotide.
4. Grupul submandibular este alctuit din 515 noduli dispui de a lungul
marginii inferioare a corpului mandibular. n raport cu glanda salivar
submandibular ei sunt localizai anterior, posterior, superior i inferior. Ei
colecteaz limfa la nivelul obrazului, nasului, buzei superioare, jumtatea
buzei inferioare, limbii, gingiilor i dinilor.
5. Grupul submentonier este format din 23 noduli limfatici situai ntre
muchii digastrici. Primete aferene limfatice din regiunea mentonier,
median a buzei inferioare, poriunea median a planeului bucal, vrful
limbii.
6. Grupul mastoidian situat napoia pavilionului auricular i marginii
posterioare a ramului mandibular. Este format din 34 noduli, care dreneaz
limfa din conductul auditiv extern, pavilionul auricular i poriunea temporal
a pielii proase a capului.
7. Grupul occipital i posterior auricular este alctuit din 23 noduli,
situai la nivelul vertebrelor superioare cervicale. Ei dreneaz limfa din aria
scalpului occipital posterior i din poriunea posterioar superioar
superficial a gtului, spre grupul ganglionilor cervicali profunzi.
8.Grupul nodulilor retroangulomandibulari colecteaz limfa din regiunea
amigdalian i baza limbii;
9. Grupul laterofaringian primete aferene din spaiul pterigomaxilar,
peretele lateral al faringelui i regiunea profund a feei;
10. Nodulii limfatici cervicali sunt localizai n regiunile profunde (ce se
intinde de a lungul venei jugulare, sub muchiul sternocleidomastoid) i
superficiale; regiunile superioar i inferioar. Poriunea superioar dreneaz
limfa din regiunile limbii i faringelui posterior. Nodulii jugulo-digastrici din
regiunea amigdalelor. Grupul inferior primete limfa din regiunile profunde
cervicale (laringe, trahee, glanda tiroid i esofag).
Nodulii cervicali superficiali sunt localizai deasupra muchiului
sternocleidomastoid. Ganglionii limfatici anterior (localizai la nivelul venei
jugulare anterioare) i cei posteriori (localizai n triunghiul posterior cervical)
primesc limfa din regiunile superficiale ale gtului, regiunilor mastoide,
postauriculare i nazofaringelui.
Etiologia i patogenia. Afectarea nespecific, acut sau cronic, a
nodulilor cervico-faciali este secundar unei infecii cantonate de la distan
n teritoriul drenat de grupa ganglionar respectiv. Infectarea se produce pe
cale direct sau indirect (hematogen). Cauzele pot fi: proces infecios
dento-parodontal cronic i acut (pulpite acute difuze, necroze pulpare,
periostite, osteomielite), infeciile faringo-amigdaliene, infeciile virale
respiratorii acute, bronitele acute, infeciile tegumentare ale feei i gtului
(piodermitele, furunculele), afeciunile contagioase (rujeola, oreionul,
scarlatina etc.). Nodulii limfatici submandibulari sunt afectai n 50%, iar
nodulii limfatici cervicali superiori n 25%. Spre deosebire de aduli, pentru
copii este caracteristic afectarea ctorva grupe de noduli limfatici i
posibilitatea rspndirii infeciei spre nodulii limfatici din partea opus
focarului.
Etiologia adenitelor la copii variaz n funcie de vrsta lor. Astfel, la 13 ani,
cauzele adenitelor sunt infeciile bronitele acute, infeciile respiratortii
virale acute, stomatitele; la 36 ani, cele mai frecvente sunt cauzele
odontogene. Etiologia otorinolarngologic apare mai des n perioada 47 ani.
n producerea limfadenitelor este incriminat flora microbian polimorf
(bacterii, virusuri, ricetsii, fungi, parazii), corespunznd cu cea prezentla
nivelul porii de intrare. La copiii mai mari de 3 luni, cele mai multe adenite
acute sunt cauzate de Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenis
(grupa A Streptococcus), de anaerobii care, n mod normal, se afl n
cavitatea oral. La copiii de pn la 3 luni deseori depistm Streptococcus
agalactiae (grupa B Streptococcus). Probabilitatea infeciilor cauzate de
Staphylococcus aureus este mare la aceti copii. Rareori, infeciile sunt
cauzate de microorganisme gramnegative, ca Ecsherichia coli. Starea
septic, ca o complicaie important a adenitelor bacteriene, se ntlnete
mai des, la copiii de pn la 3 luni.
Adenitele acute bacteriene jugulodigastrice se asociaz cu tonsilitele acute.
n aceste inflamaii deseori se depisteaz grupa A Streptococcus. Acest
sindrom se asociaz cu stare de febrilitate, bronite grave, cefalee frontal,
dureri abdominale i intoxicaie grav general. Examinarea n dinamic
depisteaz tendina de mrire n volum a nodulilor i tonsilite acute grave.
Tabloul clinic al limfadenitelor seroase (crude). Adenita seroas se
consider prima faz de dezvoltare a procesului infecios, localizat n stroma
ganglionului limfatic i prezint o faz congestiv reversibil. La aceast
etap se produce o reacie inflamatorie acut, cu diapedez accentuat.
Debuteaz sub forma unui nodul mrit uor n volum, de consisten
elastic, sensibil la presiune, fr elemente de periadenit, mobil,
tegumentele acoperitoare nu sunt modificate. Semnele generale sunt
nesemnificative (subfebrilitate)
n decurs de 12 zile, nodulul crete n volum adernd la planurile profunde
(periadenit). La aceast etap, apar dureri spontane i provocate n
regiunea ganglionului limfatic afectat. La copiii mici, din cauza stratului gros
de esut adipos, ganglionii limfatici mrii nu sunt observai la debut de
boal. De obicei, primar apar manifestrile clinice de alterare a strii
generale (subfebrilitet, insomnie, scderea poftei de mincare, stri de
nelinite, frisoane). n 98% din cazuri, adenitele acute evolueaz paralel cu
infeciile odontogene, rinogene, stomatogene etc. Uneori, cauzele nu pot fi
depistate. Adenitele supurate sunt favorizate de surmenri fizice, boli
cronice ale organelor i sistemelor, infecii grave suportate recent.
Manifestrile clinice generale sunt accentuate (febr, astenie). Asimetriile
sunt evidente, tegumentele acoperitoare devin hiperemiate, congestive,
lucioase, tensionate, aderente la planurile profunde, se percepe fluctuien.
Limfonodulul se rmolete, parenchimul devine friabil, apar focare de
supuraie miliare. Fuziuea microabceselor crete ntr-un abces voluminos,
circumscris ntr-o capsul format din mpingerea spre periferie a unei
poriuni din parenchim.
Tabloul clinic depinde de vrsta copilului i de localizarea grupului de
ganglioni limfatici afectai. Manifestrile clinice locale vor fi mai srace, iar
cele generale mai accentuate n adenitele cu localizare n spaiile profunde
i la copiii de vrst mic. n aceste situaii, semnele clinice generale vor
predomina n faa celor locale. Mrirea n volum a ganglionului limfatic se va
observa trziu. De obicei, n aceste cazuri, tumefacia prezint asimetrii abia
percepute, uneori torticolis dureros, fr modificri tegumentare. Adenitele
cu localizare superficial nu prezint dificulti n diagnostic. Apar n form
de tumefiere circumscris, uor sezizat de prini chiar din faza congestiv.
Datorit diagnosticului precoce, semnele generale sunt nesemnificative
(uoar subfebrilitate).
Diagnosticul adenitelor nu prezint dificulti, cnd sunt localizate n planurile
superficiale. Pentru diagnosticul adenitelor localizate n planurile profunde
este necesar de sonografia regiunii, puncia de diagnostic, anamneza
debutului.
Diagnosticul diferenial al adenitelor cu localizare n regiunea
submandibular se face cu submaxilita acut, parotidita epidemic cu debut
n glanda salivar submandibular caracterizate prin retenie salivar,
congestia crestei sublinguale i a orificiului canalului Warthon. Palparea
bimanual evidenieaz glanda submaxilart mrit. Submaxilita acut
constat calculi radioopaci n canalul Warthon.
Tabloul clinic al adenitelor acute intraparotidiene este asemntor al
parotiditelor acute, dar care se deosebesc prin absena modificrilor
secreiei salivare.
Adenita acut cervical se va diferenia de procesele limfonodulare
sistemice sau metastatice, chisturile branhiale laterocervicale.
Adenoflegmonul este un proces infecios purulent, care a depit bariera
limfonodular i a difuzat n loja respectiv. Afecteaz copiii n perioada
fraged de la 2 luni pn la 7 ani. Se localizeaz n regiunile genian,
submandibular i genian, submentonier, parotidian. La o treime din
copiii cu adenoflegmon se depisteaz, boli satelite: infecii respiratorii acute,
bronite, otite acute, pneumonii, piodermite. Evoleaz grav la copiii de la 1
la 3 ani.
Prezena unui strat gros de esut adipos n teritoriul maxilo-facial, reeaua
deas de vascularizare i anastomoze, membranele care despart spaiile
perimaxilare subiri contribuie la rspndirea procesului infecioas n spaiile
anatomice limitrofe. Tumefacia localizat n regiunile limbii, parafaringiene,
cervicale, planeului bucal se pot complica prin edeme marcate, care pot fi
cauza asfixiilor.
Diagnosticul de adenoflegmon se face prin anamnez (debut nodular),
lipsa dereglrilor funcionale (trismus) i absena focarului odontogen.
Osteoflegmonul, spre deosebire de adenoflegmon, evolueaz n forme grave
de evoluie. Flegmonul favorizeaz agravarea procesului osteomielitic i
accentueaz alterarea strii generale. Rspndirea procesului infecios n
osteomielitele acute se datoreaz erodrii periostului i trecerii directe a
procesului purulent n prile moi adiacente. O complicaie grav mbrac
osteomielitele hematogene ale maxilarului la copiii sugari i nou-nscui,
care se caracterizeaz prin dezvoltarea flegmoanelor retrobulbare i orbitale.
Deseori, osteomielitele odontogene genereaz flegmoane n spaiile
perimandibulare. Diagnosticul de osteoflegmon se face n baza prezenei
focarelor osteoperiostale, semne funcionale marcate trismusului cauzat de
alterarea muchilor mobilizatori ai mandibulei.
Periadenita este o reacie a prilor moi la procesul inflamator
intraganglionar, n faza de cruditate, n care se constat creterea n volum a
ganglionului, cu doloritate crescut, spontan i la palpare, i care ader la
planurile superficiale i profunde. Starea general nu este afectat
semnificativ. Local, se determin un nodul limfatic, localizat ntr-o zon
anatomic, cu mobilitate limitat, fr semne de fluctuen i cu un
tegument acoperitor, fr modificri. Diagnosticul diferenial se va face cu
adenitele crude, furunculul i adenoflegmonul.
Limfadenitele cronice iau natere prin cronicizarea unei adenite acute
sau debuteaz cronic primar n urma unor procese infecioase repetate, cu
localizare amigdalian sau dentoparodontal. Cel mai des sunt atacai
ganglionii limfatici submandibulari i cervicali. Starea general este afectat
nensemnat. Se pot prezenta o uoar astenie cu mrirea vitezei de
sedimentare, modificarea moderat a formulei leucocitare i creterea
numrului de limfocite. Nodulii limfatici sunt mrii n volum, de consisten
ferm, fr reacie de periadenit, nedureroi spontan sau la presiune,
acoperii de tegumente cu aspect normal; uneori, ei pot determina tergerea
reliefurilor anatomice. Sub aceast form cronic, adenitele pot evolua timp
ndelungat. n lipsa tratamentului adecvat, ele pot evolua cu pusee de
acutizare prin suprainfecie (adenite cronice supurative) sau retrocedeaz
lent.
Diagnosticul este extrem de dificil deoarece ei pot fi afectai de o
inflamaie septic, varal, boli de sistem sau tumori.
Adenita tuberculoas se manifest prin mrirea volumului nodulilor
limfatici. Nodulii se mresc n volum, au o uoar reacie de periadenit, nu
sunt dureroi, adereni la planurile adiacente, cu o zon rmolit central,
care uneori abscedeaz, rmnnd o fistul persisteqrnt. Sunt prezente
simptome nespecifice: subfebrilitate, pierderea n greutate, transpiraii
nocturne, scderea poftei de mncare. Examenul clinic, radiologic,
intradermoreacia i examenele de laborator confirm diagnosticul.
Adenopatiile consecutive infectrii cu HIV pot fi un semn de debut al
SIDA. Dac lipsesc factorii etiologici locoregionali i evoluia este
ndelungat, se recomand efectuarea testului serologic pentru HIV.
Mononucleoza infecioas reprezint o adenopatie cervical sau chiar o
poliadenopatie cu caracter acut, fr faza de supuraie. Prezena leziunilor
bucale de tip stomatitic. Starea general este alterat profund, cu
hepatosplenomegalie, iar leucocitoza i monocitoza orienteaz diagnosticul.
Examenul serologic confirm diagnosticul.
Adenopatia din leucoze este o poliadenopatie cu localizare n diferite
regiuni, semnele clinice i de laborator caracteristice orienteaz
diagnosticul.
Limforeticuloza benign de inoculare boala ghearelor de pisic (Debre)
evolueaz sub forma unei poliadenopatii regionale cronice, cu semne de
periadenit, dureroas spontan i la presiune, fr supuraie.
Microorganismele ce provoac maladia sunt Rochalmae henselae i Atipia
felis. Aceast form este cea mai frecvent cauz a adenopatiilor cronice la
copii. La 50%90% din pacieni prezint o inflamaie n locul de inoculare o
papul hiperemiat, aprut la 310 zile dup traumatism. Adenopatiile se
dezvolt dup 12 sptmni. Boala evolueaz spre vindecare spontan n
decurs de 23 sptmni. Uneori ns, dup 34 sptmni, nodulii se mresc
considerabil. n 85% din cazuri este afectat doar un nodul limfatic, situat
distal de locul de inoculare. n 50% din cazuri sunt afectai nodulii din
regiunea capului i gtului. Rareori, la copiii mici procesul infecios se poate
generalizara. Examenul citologic evideniaz o hiperemie marcat a esutului
reticular n placarde, ntre care se gsesc rare limfocite.
Boala Hodgkin apare printr-o adenopatie cervical, uneori, asociat cu
adenopatii axilar, mediastinal sau abdominal. Are un debut mascat de o
simptomatologie caracteristic: febr, astenie, transpiraii nocturne i prurit
generalizat; nodulii limfatici sunt simetrici, moderat mrii, de consisten
ferm, mobili i nedureroi. Diagnosticul de certitudine este stabilit de
examenul histopatologic, care depisteaz celulele specifice Paltauf-
Sternberg.
Adenopatiile secundare tumorilor maligne. Diagnosticul este facil atunci
cnd tumora este accesibil examenului clinic i extrem de dificil atunci cnd
tumorile maligne evolueaz fr o simptomatologie evident i care nu se
evideniaz clinic. n asemenea situaii, depistarea tumorii primare succede
examenul histopatologic.
Adenopatia din toxoplasmoz evolueaz cronic, nu prezint caractere
clinice specifce. Diagnosticul clinic se face numai dup extirpare, prin
examen histopatologic, prin reacii serologice de identificare a factorului
cauzal.
Adnitele acute crude pot regresa dup un tratament cu antibiotice,
desensibilizante, vitamine, aplicaii locale cu de prnie i suprimarea
focarului cauzal. n coleciile purulente cu periadenit i supuraiile extinse la
toat loja se face deschiderea chirurgical i drenajul pe o perioad mai
ndelungat, pentru a permite eliminarea eliminarea coleciei purulente i
esutului ganglionar afectat. Uneori, pentru eliminarea esutului ganglionar
este nevoie de chiuretajul focarului.
Adenitele cronice, care sunt rezultatul une adenite acute, vor ceda n
urma unui tratament antimicrobian nespecific i suprimarea factorilor
cauzali. Dac rezultatul tratamentului este negativ, se indic examinri
suplimentare (citologia, biopsia, probe de laborator), deoarece adenopatia
poate fi doar o manifestare a unei afeciuni loco-regionale sau sistemice.
Microadenopatiile la copii de obicei sunt de origine faringoamigdalian, care
se remit destul de lent, chiar i la ndeprtarea factorilor cauzali.

12. Periostita acut purulent a maxilarelor la copii; etiopatogenia, clinic, tratament,


profilaxia.
Periostitele acute i cronice la copii
Periostita odontogen (abcesul vestibular) este o afeciune inflamatorie a
periostului, cauzat de infeciile esuturilor dentare i parodontale. La copii,
periostitele acute odontogene pot evolua ca form nozologic sau ca
simptom n unele forme clinice: pulpita acut purulent, chisturile purulente
odontogene, n osteomielitele acute odontogene. Abcesul vestibular este
forma cea mai frecvent a infeciilor de origine dentar sau parodontal la
copii (50%). Periostita cronic nsoete periodontitele cronice, este prezent
n formele de osteomielit cronic a maxilarelor.
Etiologia periostitelor, de regul, sunt de origine dentar cu flora
microbian caracteristic gangrenei pulpare i cea existent n cavitatea
bucal. Examenul microbiologic a depistat asocierea microorganismelor:
stafilococi (alb i auriu, 66%)) i -streptococi (32%), enterococi, asocieri
fuzospirilare, asocieri fuzospirilare, anaerobi (Clostridium perfringens,
oedematiens), n unele cazuri microorganismele grampozitive i
gramnegative (2%).
n raport cu debutul clinic i aspectul patomorfologic, periostitele se
clasific n: acute seroase (stadiul intraosos al abcesului vestibular),
purulente (stadiul subperiostal) i cronice.
Periostitele se tlnesc la copiii de toate vrstele, dar cu o frecven mai
mic la cei pn la 3 ani. La 37 ani, periostitele sunt cauzate de molarii doi
primari (49%), premolari (30%), primul molar permanent (l4%), incisivii de
lapte (4%), canini (3%). Numrul cazurilor de periostit crete la vrstele de
715 ani, n timpul schimbului fiziologic dentar activ. n aceast perioad de
vrst, majoritatea, periostitelor sunt provocate de leziunile dento-
parodontale ale primilor molari permaneni (66%), mai rar molarii primari
(l6%); premolari 6%, canini de lapte (3%), foarte rar de molarii doi
permaneni, incisivii, premolarii (9%).
Periostita acut seroas (abcesul vestibular; stadiul intraosos). Patogenia. Periostita acut
seroas odontogen debuteaz prin fenomene de periodontit apical acut sau pulpite acute
difuze.
Procesul de rizoliz i formare radicular, cu apexul dentar permanent
deschis, menine comunicarea intim a fasciculului neurovascular cu
mduva osoas, iar canalele nutritive (Havers) ale maxilarelor largi
determin rspndirea rapid a leziunilor infecioase din pulpa dentar i
periodont spre esuturile osoase, periost i prile moi.
Sistemul imunitar imatur, sistemul neurologic i cel endocrin nedesvrit
determin gradul de rspndire i alterare a strii generale a procesului
infecios. Agresiunea infeciei crete la copiii care au suportat surmenri
fizice, infecii virale acute sau infecii contangioase (varicel, scarlatin,
oreieon etc.). n perioada epidemiei infeciilor virale frecvena periostitelor i
osteomieliteor acute crete.
Periostul maxilarelor la copii, aflndu-se ntr-o stare activ de
multiplicare, cu o vasculalizaie deosebit de accentuat, reacioneaz chiar
i la agenii patogeni cu virulen sczut. La etapa iniial de dezvoltare a
procesului infecios, se manifest infiltraia seroas a periostului (stadiul
intraosos). Morfologic, vasele sangvine sunt hiperemiate; se manifest
diapedez leucocitar, infiltraia i ngroarea periostului. ntre fibrele
periostului apare lichid seros, fcndul fragil.
Clinica periostitelor este determinat de vrsta copilului. Periostita acut
seroas (stadiul intraosos al abcesului vestibular) debuteaz prin fenomene
de pulpit acut, parodontit acut sau cronic exacerbat, cu dureri
spontane sau provocate la atingerea dintelui cauzal. Ele sunt cauzate de
distensia periostului de ctre puroiul care a traversat osul i devin continue,
violente. Clinic, n stadiul subperiostal, mucoasa este congestionat,
edemaiat, cu tumefacie discret n anul vestibular, n dreptul dintelui
cauz sau n limitele a doi dini. La palpare este extrem de dureroas i
evideniaz o mpstare fr limite precise. Se manifest asimetrii faciale,
localizate n funcie de dintele n cauz. Nodulii limfatici regionali sunt mrii
n volum, dureroi la palpare. Starea general se altereaz: febr marcat,
insomnie, anorexie, jen la masticaie, stri de agitaie etc.
Periostita n stadiul intraosos nu se recunoate ca form nozologic, ea
este doar un simprom ce nsoete permanent leziunile infecioase ale pulpei
i parodoniului. La virsta de 35 ani, periostita seroas deseori se manifest
n pulpitele acute, indifirent de grupa de dini. Ea prevestete o activitate
nalt microbian i o rezisten sczut a organismului la agresiunile
infecioase. Periostita acut este un simptom permanent n periodontita
acut sau n exacerbarea periodontitei cronice. Uneori, pe fond de periostit
acut se dezvolt tumefacia prilor moi, la nivelul dintelui afectat, care se
menine cteva zile dup extracia dentar.
Diagnosticul diferenial se face cu pulpitele acute difuze, periodontitele
acute, periostitele acute supurative.
Tratamentul se indic n funcie de cauza periostitei. Dinii pluriradiculari
care au cauzat periostita acut se nltur, iar cei monoradiculari i cu
rdcinele formate se trateaz. Periostitele n pulpitele acute difuze trebuie
tratate. Se indic antibiotice n form de pastile sau siropuri, sulfanilamide n
doze corespunztoare vrstei, gluconat de calciu, regim de pat, o cantitate
mare de lichid.
Periostita acut purulent (stadiul subperiostal al abcesului
vestibular). Patogenia i aspectul patomorfologic. Periostita acut purulent
evolueaz din periostita acut seroas. Lichidul purulent din regiunile
periapicale dentare traverseaz osul prin canalele osoase i esutul medular.
Erodnd corticala i depind-o, lichidul se acumuleaz sub periost i
formeaz abcesul subperiostal. Colecia purulent subperiostal erodeaz
treptat periostul i ptrunde submucos.
Cnd puroiul ptrunde submucos, fenomenele generale se amelioreaz
(stadiul subperiostal). Trecerea formei seroase n form purulent la copii
este un proces destul de rapid i poate evolua doar n cteva ore.
Clinic, tumefacia umple anul vestibular, bombndu-l n dreptul a doi sau
trei dini pe partea vestibular a apofizei alveolare. La palpare se percepe
fluctuen. Dintele cauza este mobil. Copii vor limita funcia maxilarelor
reflector i vor avea o poziia antalgic a capului. Periostitele supurative sunt
nsoite de limfadenite sau periadenite regionale.
Exteriorizarea procesului se manifest prin tumefacii cu asimetrii
accentuate, edeme ale prilor moi palpebrale, plicii nazo-labiale, buzei
superioare, regiunii submandibulare. Abcesul vestibular, care are ca punct
de plecare incisivii centrali superiori, este nsoit de tumefacia i edemul
accentuat al ntregii buze superioare, numit buz de tapir. Cel din regiunea
canin se manifest prin tumefacia pleoapei inferioare i a regiunii geniene,
iar din regiunea molarilor prin tumefacie genian marcat, care
deformeaz mult obrazul. Abcesele cauzate de molarii mandibulari sunt
nsoite de tumefacia obrazului, care se va extinde spre regiunea
submandibular. Procesul situat n regiunea unghiului mandibulei provoac
trismus.
Starea general este alterat: insomnie, nelinite, febr (38 38,5C).
Parametrii sangvini manifest intoxicaie, cu creterea VSH-lui (30-40mm),
leucocitoz (20,025,0.10 9/l), limfopenie, iar n urin deseori depistm urme
de protein.
Diagnosticul diferenial se va face cu: furunculul feei, adenoflegmonul,
osteomielita acut odontogen, pulpita acut difuz. Periostita acut se va
diagnostica n baza dintelui cauz, reaciilor periostale cu localizarea
inflamaiei pe o singur parte a apofizei alveolare (de obicei vestibular), la
nivelul a 23 dini adiaceni dintelui cauz, mobilitii dintelui cauz.
Osteomielitele acute odontogene se vor diagnostica n dinamic (ex
juvantus). n cazul unei periostite acute purulente, ameliorarea strii
generale a copilului se va observa n primele 24 ore dup tratamentul
chirurgical.
Tratamentul periostitelor acute purulente este chirurgical i medicamentos, i se va efectua
n staionare specializate, numai sub protecie de anestezie general. Dinii primari infectai se
nltur, fr a lua n consideraie grupul de dini (monoradiculari sau pluriradiculari) i valorile
lor anatomic i funcional. Cei permaneni se vor nltura doar atunci cnd coroana dentar va
fi rmolit i nu va mai avea valoare. Inciziile de pe plica de tranziie, trebuie s fie mari, cu
decolri periostale la nivelul a 23 dini. Abcesul subperiostal la maxilar se va deschide cu mult
atenie, deoarece corticala subire poate fi lezat, dezgolind mugurii dentari sau afectnd sinusul
maxilar. Abcesul palatinal se va trata prin excizia unei fii mucoperiostale.
Prognosticul. Dup un tratament general i local, deplin i prompt,
maladia va diminua la 34 zile. Neglijarea tratamentului dentar, adresarea n
perioada de dezvoltare avansat a leziunilor infecioase, inciziile i decolrile
mici ale periostului vor favoriza trecerea periostitei n osteomielit acut
odontogen.

13. Periostita cronic a maxilarelor la copii; etiopatogenie, clinic, tratament, profilaxia.


Periostita cronic. Etiologia. Tabloul patomorfologic. La copii, pe parcursul
dezvoltrii scheletului facial, au loc procese de osteoproducie periostal.
Periostul, aflndu-se ntr-o stare fiziologic activ de producere osoas,
reacioneaz uor la procesele patologce prin intensificarea osteoproduciei.
Necrozele periapicale sau infeciile maxilarelor sunt focare ce acioneaz
permanent asupra periostului, el reacionnd prin producia n exces a
esutului osos tnr. Creterea oaselor, reprezint depunerea n straturi a
esutului osos nou format pe suprafaa maxilarelor.
Periostita cronic este un proces de inflamaie a maxilarelor cu dinamic
lent, caracterizat prin tumefierea treptat, indolor a osului. Cauza poate fi
tratamentul neraional endodontic, n scopul pstrrii nentemeiate a dintelui
primar afectat. Iniial boala poate evolua primar cronic, nsoind periodontita
cronic. Apare dup un tratament neadecvat al periostitelor acute i
formelor cronice de osteomielit sau dup un traumatism. La copii se
ntlnete sub formele cronice simpl i productiv. Periostita cronic simpl
cedeaz dup un tratament adecvat, iar periostita cronic productiv se va
rezolva prin formarea hiperostozelor.
Tabloul clinic. De obicei, periostitele cronice sunt depistate n timpul
controlului profilactic. Se manifest printr-o ngroare cortico-periostal
periferic localizat, determinat la palpare. Prile moi limitrofe pot fi uor
tumefiate, iar tegumentele nu-i modific culoarea.
Nescrozele periapicale sunt cauzele dezvoltrii periostitei cronice
primare. Se manifest prin ngroare osoas limitat, asemntoare unui
chist radicular. Procesul este localizat la nivelul molarilor primari sau al
primului molar permanent, pe suprafaa lateral a mandibulei, cu ntindere
spre marginea bazilar sau spre ramul mandibulei.
Diagnosticul diferenial al periostitelor cronice se face cu osteomielita cronic productiv i
tumorile benigne: n primul rnd, cu sarcomul, osteomul, displazia fibroas. Diagnosticul
periostitelor cronice se stabilete n baza analizei datelor de anamnez, clinice, locale i
radiologice, iar cazuri dificile prin biopsie deschis.
Tratamentul periostitelor cronice. Lichidarea focarelor cronice periapicale contribuie la
regresarea tumefaciei. Dinii cauz primari se nltur, iar cei permaneni se trateaz. n
perioadele cronice, antibiotice nu se administraz cele nu influen eaz hotartor tratamentul
procesului infecios. Tratamentul complex include fizioterapia, n primul rnd ionoforez cu
tinctur de iodur de potasiu, comprese cu soluii de dimexid, sulfanilamide, vitamine.
Rezultatul. Tratamentul prompt al focarelor infecioase odontogene va opri dezvoltarea
procesului n continuare. Periostitele cronice cu o durat ndelungat vor evolua n sclerozarea
osului n exces, cu formarea hiperostozelor.
14. Osteomielita maxilarelor la copii; definiia, clasificare, etiopatogenie, particularitile
evoluiei clinice a osteomielitei la copii.
Leziunile infecioase ale maxilarelor, ntlnite sub denumirea de ostite i osteomielite, sunt
procese declanate de ptrunderea germenilor patogeni la nivelul esutului osos, provocnd
procese supurative ntinse (intereseaz esutul osos n ntrgime cortical, i medular) cu
dezvoltarea zonelor de osteonecroz. Se caracterizeaz prin simptome accentuate de intoxicaie
supurativ-necrotic, modificri radiologice, clinice i de laborator.
Dup mecanismele de ptrundere a agentului cauzal, osteomielitele se clasific n odontogene,
odontogene, hematogene si traumatice, iar n raport cu evoluia clinic n acute si cronice. Cele
cronice pot fi specifice i nespecifice. Osteomielitele cronice nespecifice: distructive, distructiv-
proliferative, proliferative. Cele specifice sunt: tuberculoase, sifilitice si actinomicotice. Cele
cronice specifice la copii se ntlnesc rar. Osteomielitele actinomicotice se consider o varietate a
osteomielitei odontogene, cile de ptrundere a germenilor fiind afeciunile dento-parodontale.
Frecven osteomielitei odontogene la copii este de 80% din numrul total de osteomielite
ale maxilarelor, a osteomielitei hematogene de 9%, a osteomielitei traumatice de 11%. Pn
la 3 ani se ntlnesc mai des osteomielitele hematogene, de la 312 ani n osteomielitele
odontogene.
15. Osteomielita odontogen acut la copii; etiopatogenie, clinic, diagnostic, tratament,
profilaxie.
Osteomielita acut odontogen. Etiologia. Osteomielita acut odontogen este o infecie a
maxilarelor, cauzat de ptrunderea germenilor patogeni din focarele periapicale. Osteomielitele
maxilarelor reprezint 50% din totalul infeciilor osoase.
n 8087% din cazuri, principala cauz a infeciilor odontogene la copii sunt molarii de
lapte i primii molari permaneni. Rareori osteomielita apare n urma chisturilor radiculare
supurative.
La declanarea osteomielitei particip o asociaie mixt de microorganisme, rolul principal
revenindu-le stafilococilor, streptococilor, microorganismelor grampozitive i gramnegative. n
formele grave se depisteaz streptococi anaerobi i stafilococi plasmopozitivi.
Patogenia. n declanarea procesului infecios al osteomielitelor exist trei ipoteze: Bobrov
i Lexer (ipoteza embolic infecioas); Derijanov (ipoteza de sensibilizare a organismului);
Semencenko (ipoteza dereglrilor neuro-reflectorii).
Dezvoltarea procesului infecios n maxilare este condiionat de factorii care sporesc
virulena microbian i scad rezistena organismului. Procesele supurative ale maxilarelor au un
risc crescut de diseminare a germenilor n circulaie, pentru copiii mici, favorizat de surmenarea
fizic, procesele cronice, infeciile virale, infeciile contagioase frecvente (rujeola, scarlatina
.a.). Formele grave generalizate ale osteomielitei acute odontogene la copii se ntlnesc n
perioadele epidemiilor virale de iarn. Particularitile de vrst ale sistemelor neurologic i
limfatic, pe de o parte, sistemul dentar, patomorfologia i funcia maxilarelor, pe de alt parte,
favorizeaz rspndirea procesului infecios de la un nivel biologic la altul i chiar generalizarea
lui.
Tabloul patomorfologic. Osteomielita acut ncepe cu un proces de supuraie ce provoac
necroza osoas. Microscopic, procesul infecios os trece etapele de congestie, supuraie, necroz
i reparaie. Prima etap este un proces de inflamaie reversibil, care se caracterizeaz prin
congestie accentuat, cu hiperemie i vasodilataie, edem inflamator, medular i periostal.
Hiperemia vascular se ntinde spre mucoasa cavitii orale i prile moi perimandibulare.
Procesul infecios acut al prilor moi ncepe simultan cu procesul infecios din esuturile osoase.
La etapa de supuraie osoas, fluxul sangvin devine lent, favoriznd dezvoltarea microbilor cu
producere de tromboze septice n capilare, urmate de mortificarea esutului medular si apariia
microabceselor care conflueaz n continuare. n final, supuraia endoosoas, prin canalele
endoosoase, strbate periostul i se localizeaz n prile moi perimaxilare. Intensitatea
rspndirii procesului infecios n os este direct proporional cu schimbrile fiziologice ale
osului n perioadele de cretere, formare, erupere i schimb dentar. Mineralizarea insuficient a
maxilarelor, predominarea substanelor organice, structura esutului spongios ginga, corticala
comparativ subiat nlesnesc rspindirea difuz a procesului infecios. Din aceast cauz, la
copii nu ntlnim osteomielite acute cu localizarea procesului infecios n apofiza alveolar.
Debutnd n regiunile periapicale ale molarilor de lapte sau ale celor permaneni, procesul
infecios se extinde cu cteva zile nainte de apariia semnelor acute clinice: la maxilar spre
peretele anterior al maxilarului, spre mugurii dentari i sutura maxilo-malar, iar la mandibul -
spre unghiul i ramul mandibular.
Tulburrile de circulaie i trombozele vascularesunt cauza instalrii necrozelor osoase i
apariiei fistulelor pe mucoas sau tegument. Etapa de re segenerare se instaleaz dup
evacuarea proceselor patologice i se caracterizeaz prin proliferarea fibroconjunctiv i
neoosteogenez. Etapa de regenerare la copii evlueaz rapid, provocnd uneori deformaii
osoase.
Tabloul clinic. Debutul este, de obicei, brusc. Tabloul clinic al osteomielitei acute
odontogene depinde de vrsta copilului, punctul de pornire, reactivitatea organismului i
virulena microorganismelor. Cu ct este mai mic copilul, cu att mai grav evolueaz maladia.
Sistemul imun general i local imatur, reactivitatea organismului sczut i proprietatea sporit
de resorbie a toxinelor din focarul infecios genereaz debutul i evoluia osteomielitelor acute
odontogene rapide cu intoxicaii accentuate, caracteristice copiilor. Perioada de la primele semne
clinice ale pulpitei acute pn la instalarea osteomielitei acute este de 12 zile.
Semnele generale sunt severe i deseori (la copiii mici) apar naintea semnelor clinice locale.
Copiii prezint stri de nelinite, excitare, insomnie, anorexie, febr, frisoane, puls accelerat,
slbiciuni, adinamie. La copiii mici si la adolesceni, pe fond de intoxicaii sunt posibile vome,
convulsii, tulburri gastrointestinale, semne de excitare a sistemului nervos central.
Tumefacia perimandibular sau perimaxilar este difuz, cu tegumente congestive,
lucioase, destinse, nsoite de flegmoane ale spaiilor profunde sau superficiale perimaxilare.
Localizarea procesului purulent la maxilar se manifest clinic prin ntinderea edemului spre
regiunile limitrofe, ocupnd cteva regiuni, iar uneori antrennd i sinusurile paranazale. La
mandibul se afecteaz prile moi submandibulare sau submentoniere, rspndindu-se spre
regiunile cervicale. Procesele septice ganglionare (adenite acute i periadenite) nsoesc
osteomielitele acute odontogene. Ele au un caracter trenant i pot exista i dup suprimarea
factorului cauzal.
Endobucal, mucoasa este tumefiat i se ntinde pe toat semiarcada afectat, vestibular i
lingual fiind cauza igienei bucale sczut, hipersalivaie, disfagie, trismus. Dinii n cauz
prezint algii, sunt mobili i au eliminri purulente din parodoniu. Procesul septic pornit de la
dinii temporari poate interesa, prin extindere, mugurii dinilor permaneni.
Din cauza unor particulariti de comportament, examenul clinic la copii prezint unele
dificulti. De aceea, sensibilitatea dentar la percuie, hipoestezia buzei inferioare de partea
afectat a mandibulei (semnul Vincent dAlger), hipoestezia la nivelul inervaiei nervului
infraorbital, se determin greu. Este important ca diagnosticul diferenial al mobilitilor dentare
cauzate de procesul inflamator s se fac cu cele cauzate de rizoliza radicular.
Tabloul radiologic n primele 7 zile nu este concludent. La sfritul primei sptmni se
observ un proces de demineralizare, vizualizat prin tergerea desenului trabecular i lrgirea
spaiilor medulare. Opacitatea devine mrit, desenul trabecular ters, corticala subiat, pe
alocuri erodat.
Examenul de laborator n osteomielitele acute odontogene se manifest prin leucocitoz
(15.10 9/L 20.10 9/L), neutrofiloz (7080%), limfopenie (pn la 10%). Creterea numrului
de leucocite tinere, lipsa eozinofilelor i scderea monocitelor sunt semnele unui nalt grad de
intoxicaie. Odat cu ameliorarea strii generale, numrul leucocitelor scade, iar concentraia
monocitelor, eozinofilelor crete. Osteomielitele grave se caracterizeaz prin anemii cu nivelul
hemoglobinei sczut (8367 g/l), eritrocitopenie (3.10 - 12/l); viteza de sedimentare a
eritrocitelor 40mm/or.
Diagnosticul osteomielitei acute odontogene se va face n baza manifestrilor clinice locale,
generale i de laborator. Semnele clinice locale, n baza crora se va stabili diagnosticul de
osteomielit acut odontogen, sunt: 1) prezena dintelui cauz; 2) mobilitatea de diferite grade a
dintelui cauz i a celor vecini, chiar fiind sntoi; 3) abcesele subperiostale ntinse, localizate
bilateral (lingual i vestibular) pe apofiza alveolar, 4) eliminrile purulente din parodoniul
dinilor aflai n zona afectat.
Diagnosticul diferenial se va face cu periostitele acute odontogene, cu procesele de inflamaie
ale parotidei, sarcoamele.
Prognosticul osteomielitei acute odontogene depinde de localizarea procesului (la maxilar
sau la mandibul) i de vrsta copilului. Cu ct mai mic este copilul, cu att mai grav evolueaz
osteomielitele acute ale maxilarelor iar cele ale mandibulei mai uor. Chiar n primele zile de
osteomielt acut odontogen pot aprea semne meningiale (adinamia, somnolena, inapeten,
astenie, reflexele patologice). Cu ct este mai mare copilul evoluia osteomielitei acute
odontogene ale mandibulei este mai grav, iar cele ale maxilarelor mai uoare. La copiii mari
osteomielita acut odontogen mandibular se complic cu flegmoane submandibulare.
Osteomielitele acute odontogene se trateaz chirurgical i terapeutic. Dinii cauzali sunt
indicai la extracii. Abcesele subperiostale se deschid cu incizii i decolri largi ale periostului.
Evacuarea lichidului purulent din regiunile sumandibulare se efectueaz n condi ii de
spitalizare, sub protecie de anestezie general. Atitudinea corect i prompt n tratamentul
afeciunilor necro-purulente ale maxilarelor se finiseaz cu restabilirea definitiv a structurii
osoase. Uneori, ele trec n procese cronice.
16. Osteomielita odontogen cronic la copii; etiopatogenie, clinic, diagnostic, tratament,
profilaxie.
Osteomielitele cronice odontogene ale maxilarelor la copii. Etiologia, patogenia i tabloul
morfologic. Osteomielita cronic este o leziune destructiv sau proliferativ a esutului osos. Ea
se dezvolt dup 34 luni de la debutul osteomielitei acute i se caracterizeaz prin formarea
sechestrelor sau lipsa semnelor de regenerare i apariia modificrilor proliferative sau resorbtive
ale esutului osos i periostului. Osteomielita odontogen evolueaz n trei stadii: perioada
acut (10-14 zile); perioada subacut (3-6 sptmni); perioada cronic (2-3 luni). La copii,
perioada de trecere a formelor acute n forme cronice este mai scurt dect la aduli, iar
osteomielitele cronice se ntlnesc mai rar, fiind caracteristice formele primare cronice.
Osteomielitele cronice ale maxilarelor se caracterizeaz prin modificri destructive ale
substanei osoase: lezarea elementelor osoase, ulterior cu formarea focarelor de necroz. Paralel
cu procesele destructive se produc reacii de osteogenez, care contribuie la restabilirea esutului
osos. Procesul de osteogenez la copii, se produce pe cale endoosal si periostal. Periostul la
copii are o capacitate mare i rapid de formare osoas prin stratificare.
Clinic i radiologic, sunt cunoscute trei forme de osteomielit cronic a maxilarelor: 1)
destructiv; 2) destructiv-productv; 3) proliferativ.
Forma destructiv a osteomielitei cronice este consecina osteomielitei acute odontogene.
De obicei, osteomielitele cronice destructive la copii apar pe fondul strii generale (afeciuni
cronice n stadii de excerbare a sistemelor i organelor interne, afeciuni contagioase, care duce
la imunitate sczut) sau locale (asistena chirurgical nu a fost efectuat prompt i n volum
deplin, tratamentul neraional al focarelor cronice odontogene, nlturarea dinilor cauz n
perioada tardiv, determinarea ntrziat a sensibilitii microbiene la antibiotice), i din cauza
neglijarii tratamentului dentar de ctre prini.
Osteomielita cronic odontogen se ntlnete la copiii de 3-12 ani, perioad ce coincide cu
schimbul fiziologic intensiv. Termenul de trecere a perioadei acute n cea cronic la copii este de
710 zile de la debutul bolii. Diagnosticul definitiv se face la 1-1,5 luni, n baza examenului
clinic i radiografic.
Clinic, starea general este ameliorat, temperatura corpului la valori normale, uneori stri de
subfebrilitate, leucocitoz, eozinofilie, scderea monocitelor. Starea local este ameliorat, dar se
mai menine tumefacie moderat a prilor moi, indolor. Limfonodulii regionali se menin
mrii i dolori la palpare. Pe mucoasa apofizei alveolare sau pe tegumente apar fistule, care pot
fi explorate prin cateterism cu ace bonte sau stilete butonate. Se percepe osul diminuat de
periost, rugos, iar sechestrele sunt mobile, de diferite mrimi. Deseori, sechestre devin mugurii
dentari i afectate zonele de cretere.
Pe clieele panomarice se determin sectoare difuze de resorbie a substanei corticalei si
mduvei osoase. Procesele de destrucie a elementelor osoase decurge rapid i difuz,
rspndindu-se n cteva zone osoase i afectnd mugurii dinilor permaneni. Destrucia osoas la
copii se determin la 23 luni. Forma destructiv este nsoit de formarea sechestrelor ntinse,
radiologic caracterizate prin sclerozarea sechestrului, nconjurat de o zon adiacent
transparent, cu pierderea desenului trabecular, regenerare periostal i endoosal sczut.
Formele destructive de osteomielit cronic se ntlnesc la copiii mai ales cu starea general
nefavorabil, cu maladii acute sau contagioase, n special pe fond de infecii virale acute,
rugeol, scarlatin, dizenterie.
Indicaiile n sechestrectomie la copii sunt: instalarea sechestrelor mari, care nu au tendin
de resorbie i prezena mugurilor dentari permaneni mortificai. Pentru a nu leza zonele de
cretere, intervenia trebuie s se practice pe cale endobucal, cu menajarea periostului, care are
un rol important n regenerarea osoas.
Profilaxia osteomielitelor cronice destructive: asanarea cavitii bucale, respectarea
principiilor de tratament n perioada acut, diagnosticul precoce al osteomielitelor acute
odontogene, tratamentul n condiii de spitalizare, asistena medical chirurgical i n volum
deplin, terapie conservativ raional.
Osteomielita cronic destructiv se poate complica prin formarea abceselor i flegmoanelor,
sechestrarea total a ramului, fracturarea mandibulei, mortificarea mugurilor dentari, schimbri
destructive ale articulaiei temporo-mandibulare de tip osteoartroz, tulburri de dezvoltare a
mandibulei, deformaii dento-alveolare, ocluzii patologice.
Osteomielita cronic destructiv-proliferativ cea mai rspndit form, caracterizat prin
alterarea proceselor de destrucie i proliferare osoas. Procesele de destrucie n form de
sechestre mici i multiple sunt localizate pe o suprafa ntins. La copii, aceste sechestre se
resorb sau se elimin prin inciziile de drenare. Paralel cu procesele de destrucie, are loc i
osteoregenerarea periostal stratificat. Clieele radiologice, la 9-10 zile de evoluie, depisteaz
recuperarea endoosal a osului n form de alterare a sectoarelor de opacitate i sclerozare.

17. Osteomielita hematogen acut la copii; etiopatogenie, diagnostic clinic, tratament,


profilaxie.
Osteomielita hematogen este un proces purulent care se instaleaz n os dup migrarea infeciei
din regiunile ndeprtate ale organismului, pe cale hematogen. n 50% cazuri Sunt afectai nou-
nascuii i copiii de vrst precolar. n 77,4% din cazuri, se ntlnete la copiii de la o lun pn
la un an. De la 1 la 3 ani, frecvena este de 15,24%, iar de la 3 la 12 ani 7,31%. Maxilarul este
afectat mai des dect comparaie cu mandibula. Raportul fetie: biei este egal.
Etioligia i patogenia. Osteomielita hematogen la copii se dezvolt, de obicei pe fond de
stare septic (forma septicopiemic). Cauza instalrii osteomielitei hematogene n regiunea
oaselor faciale este focarul primar purulent: infeciile umbilicale, piodermiile cutanate,
afeciunile contagioase, infeciile respiratorii, otitele, etmoiditele, traumatismele mucoasei,
leziunile mucoasei faringiene, inflamaiile n organismul mamei (mastita).
La copiii cu osteomielit acut hematogen se constat un fond premorbid nefavorabil. Factorii
predispozani pot fi naterea prematur, patologiile sarcinii, infeciile respiratorii acute repetate,
infeciile contagioase. n 6591% din cazuri focarul purulent, s-au depistat stafilococul auriu i
stafilococul alb.
Desiminarea procesului infecios pe cale hematogen, cu instalarea lui la deprtare de
focarul primar, se explic prin civa factori: sistem imunitar imatur, funcia nedesvrit a
sistemulor endocrin i histiocitar n perioadele de nou-nscut i n cea fraged. Deaceea,
receptivitatea la infecii a organismului nou-nscutului este imperfect, iar reacia organismului
la infecii primitiv caracterizat prin multiplicarea i rspndirea rapid a microbilor.
Reactivitatea organismului se modific treptat odat cu maturizarea sistemului imunitar.
Instalarea osteomielitei hematogene n perioadele mai trzii de dezvoltare a copilului se explic
prin predispoziia organismului la anumite infecii i sensibilizarea lui.
Osteomielita hematogen a regiunii maxilo-faciale evolueaz pe fon stare septic. Se instaleaz
n zonele de activitate fiziologic intens. La maxilar ele sunt localizate la apofiza frontal i
malar ale maxilarului, cu rspndirea ulterioar la oasele nazale i malare, la mandibul n
procesul articular. De obicei, este afectat o singur zon, dar sunt cazuri cnd sunt afectate una
sau mai multe zone, unilaterale sau bilaterale, inclusiv i cele localizate n articulaia trohlear.
Tabloul clinic. Osteomielita hematogen a maxilarelor la copii apare n prima lun de via a
copilului, deseori pn la un an i mai rar la 37 ani. Se instaleaz brusc, cu rspndirea rapid a
procesului. n perioada acut, inflamaia prilor moi se va localiza n regiunea infraorbital i
partea lateral a nasului sau n regiunile infraorbital i orbital extern. Deseori, tumefac ia este
localizat la unghiul lateral ct i median al ochiului. Tegumentele palpebrale sunt edeman iate,
hiperemiate, globul ocular ntredeschis, uneori la exoftalm. Respiraia nazal este dereglat. La a
doua sau a treia zi, odat cu resorbia stratului cortical osos, apar abcese subperiostale.
Osteomielita hematogen a maxilarelor se caracterizeaz prin instalarea fistulelor i
sechelelor precoce (la a doua zi), cu localizarea lor n cavitatea oral (pe palatin i n vestibulul
cavitii orale), la ungiurile median i lateral ale ochiului, pe partea lateral a nasului. Destrucia
i resorbia stratului corticali osos bilateral cauzeaz evadarea procesului infecios n cavitile
nazal i sinusal. Tabloul radiologic prezint zone de resorbie osoas focar sau difuz.
Mugurii dentari din focar, devin sechestre, meninnd focare de inflamaie cronic o perioad
ndelungat.
Osteomielita hematogen mandibular apare cu o frecven de 25%, izolat sau n combinaie cu
afectarea altor oase faciale sau ale scheletului. Se instaleaz mai frecvent la vrsta de pn la o
lun i pn la un an. n 80% afectarea mandibulei este nsoit de starea de sepsis. Tabloul clinic
local este mai srac dect la maxilar, iar boala evolueaz mai lent. Tumefacia n regiunea
parotidei sau n cea submandibular va aprea dup 34 zile. Poate fi afectat ductul auditiv cu
resorbia peretelui inferior. Rareori, ntr-o perioad mai trzie, de obicei dup deschiderea
procesului purulent pe cale chirurgical, apar fistule localizate submandibular, retromandibular
sau pe plica de tranziie n cavitatea oral. Trecerea formei acute n form cronic la mandibul
se observ mai rar dect la maxilar. Tratamentul neraional se complic cu instalarea
flegmoanelor n regiunile submandibular, parotidiei, submaseterial, n spaiul
pterigomandibular. Sechestrarea articulaiei i ramului mandibular este un fenomen rar, aprut
dup cteva luni de la debutul bolii.
Osteomielita hematogen cu afectarea multipl a oaselor faciale i a scheletului deseori se
ntlnete la copii n primul an de via. Focarele pot fi prezente n dou, trei sau mai multe
regiuni ale scheletului, unilateral sau bilateral (maxilarul, malarul, celulele etmoidale, oasele
nazale, orbitele, osul frontal, oasele tubulare, clavicula). n 70,9% din cazuri evolueaz grav, n
form de sepsis. Osteomielita hematogen cu afectarea multipl a oaselor la nou-nscut
debuteaz i evolueaz foarte grav. Uneori, dei terapia intensiv a nceput prompt, focarele
purulente atac noi regiuni ale scheletului osos i ale organelor interne. Formele grave evolueaz
cu abcese retrobulbare, pneumonii septice. Evacuarea puroiului sau formarea fistulelor
amelioreaz starea general, dar pericolul pentru viaa copilului va disprea abia peste 34
sptmni de tratament.
Nectnd la tratamentul efectuat, recuperarea complet are loc timp ndelungat, civa ani.
Deseori trece n forma cronic cu instalarea sechestrelor. Diagnosticul sechestrelor la copiii mici
este dificil. n 35% din cazuri, sechestre devin mugurii dentari primari sau permaneni. Uneori,
mugurii dentari afectai erup cu anomalii de form, hipoplazii ale smalului (dinii Turner).
Examenul radiologic n primele 7 zile va fi srac. La a 7-a zi apar focare difuze de resorbie
osoas. Sechestrele se vor determina la a 3-a sptmn de la debutul bolii. De obicei, ele sunt
localizate la marginea inferioar a orbitei, aspectul anterior al maxilarului, palatul dur, oasele
nazale. La mandibul sunt lezate apofizele condiliene. Reaciile de osteoformare sunt atenuate.
Diagnosticul diferenial al osteomielitelor hematogene cu localizare la maxilare se va face
cu infeciile acute oftalmice, iar n perioada cronic cu dacriocistitele; la mandibul cu otitele
acute i cronice medii, devinind deosebit de dificile cnd fistulele se deschid n ductul auditiv.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul radiologic i imaginea tomografiei computerizate.
Tratamentul acestor copi se efctueaz n departamentele de terapie intensiv. Tratamentul
chirurgical include evacuarea lichidului purulent. Sechestrectomia se efectueaz n staionare
specializate, n echip cu chirurgul stomatolog, pediatrul, otorinolaringologul, oculistul.
Rezultatele osteomielitei hematogene la copii sunt direct proporionale cu forma ei acut.
Formele toxice i septicopiemice la copiii mici au un final letal. Odat cu creterea
organismului pot aprea deformaii ale maxilarelor, dezvoltarea insuficient manifestat prin
asimetrii faciale, deformaii ale pleoapelor, anodonii secundare, artroze sau anchiloze. Ele sunt
cauzate de nlturarea sechestrelor de pe marginea orbital, distrugerea zoneleor de cretere,
sechestrarea mugurilor dentar.

18. Osteomielita hematogen cronic la copii; etiopatogenie, clinic, diagnostic, tratament,


profilaxie.
Osteomielita hematogen este un proces purulent care se instaleaz n os dup migrarea infeciei
din regiunile ndeprtate ale organismului, pe cale hematogen. n 50% cazuri Sunt afectai nou-
nascuii i copiii de vrst precolar. n 77,4% din cazuri, se ntlnete la copiii de la o lun pn
la un an. De la 1 la 3 ani, frecvena este de 15,24%, iar de la 3 la 12 ani 7,31%. Maxilarul este
afectat mai des dect comparaie cu mandibula. Raportul fetie: biei este egal.
Etioligia i patogenia. Osteomielita hematogen la copii se dezvolt, de obicei pe fond de
stare septic (forma septicopiemic). Cauza instalrii osteomielitei hematogene n regiunea
oaselor faciale este focarul primar purulent: infeciile umbilicale, piodermiile cutanate,
afeciunile contagioase, infeciile respiratorii, otitele, etmoiditele, traumatismele mucoasei,
leziunile mucoasei faringiene, inflamaiile n organismul mamei (mastita).
La copiii cu osteomielit acut hematogen se constat un fond premorbid nefavorabil. Factorii
predispozani pot fi naterea prematur, patologiile sarcinii, infeciile respiratorii acute repetate,
infeciile contagioase. n 6591% din cazuri focarul purulent, s-au depistat stafilococul auriu i
stafilococul alb.
Desiminarea procesului infecios pe cale hematogen, cu instalarea lui la deprtare de
focarul primar, se explic prin civa factori: sistem imunitar imatur, funcia nedesvrit a
sistemulor endocrin i histiocitar n perioadele de nou-nscut i n cea fraged. Deaceea,
receptivitatea la infecii a organismului nou-nscutului este imperfect, iar reacia organismului
la infecii primitiv caracterizat prin multiplicarea i rspndirea rapid a microbilor.
Reactivitatea organismului se modific treptat odat cu maturizarea sistemului imunitar.
Instalarea osteomielitei hematogene n perioadele mai trzii de dezvoltare a copilului se explic
prin predispoziia organismului la anumite infecii i sensibilizarea lui.
Osteomielita hematogen a regiunii maxilo-faciale evolueaz pe fon stare septic. Se instaleaz
n zonele de activitate fiziologic intens. La maxilar ele sunt localizate la apofiza frontal i
malar ale maxilarului, cu rspndirea ulterioar la oasele nazale i malare, la mandibul n
procesul articular. De obicei, este afectat o singur zon, dar sunt cazuri cnd sunt afectate una
sau mai multe zone, unilaterale sau bilaterale, inclusiv i cele localizate n articulaia trohlear.
Tabloul clinic. Osteomielita hematogen a maxilarelor la copii apare n prima lun de via a
copilului, deseori pn la un an i mai rar la 37 ani. Se instaleaz brusc, cu rspndirea rapid a
procesului. n perioada acut, inflamaia prilor moi se va localiza n regiunea infraorbital i
partea lateral a nasului sau n regiunile infraorbital i orbital extern. Deseori, tumefac ia este
localizat la unghiul lateral ct i median al ochiului. Tegumentele palpebrale sunt edeman iate,
hiperemiate, globul ocular ntredeschis, uneori la exoftalm. Respiraia nazal este dereglat. La a
doua sau a treia zi, odat cu resorbia stratului cortical osos, apar abcese subperiostale.
Osteomielita hematogen a maxilarelor se caracterizeaz prin instalarea fistulelor i
sechelelor precoce (la a doua zi), cu localizarea lor n cavitatea oral (pe palatin i n vestibulul
cavitii orale), la ungiurile median i lateral ale ochiului, pe partea lateral a nasului. Destrucia
i resorbia stratului corticali osos bilateral cauzeaz evadarea procesului infecios n cavitile
nazal i sinusal. Tabloul radiologic prezint zone de resorbie osoas focar sau difuz.
Mugurii dentari din focar, devin sechestre, meninnd focare de inflamaie cronic o perioad
ndelungat.
Osteomielita hematogen mandibular apare cu o frecven de 25%, izolat sau n
combinaie cu afectarea altor oase faciale sau ale scheletului. Se instaleaz mai frecvent la vrsta
de pn la o lun i pn la un an. n 80% afectarea mandibulei este nsoit de starea de sepsis.
Tabloul clinic local este mai srac dect la maxilar, iar boala evolueaz mai lent. Tumefacia n
regiunea parotidei sau n cea submandibular va aprea dup 34 zile. Poate fi afectat ductul
auditiv cu resorbia peretelui inferior. Rareori, ntr-o perioad mai trzie, de obicei dup
deschiderea procesului purulent pe cale chirurgical, apar fistule localizate submandibular,
retromandibular sau pe plica de tranziie n cavitatea oral. Trecerea formei acute n form
cronic la mandibul se observ mai rar dect la maxilar. Tratamentul neraional se complic cu
instalarea flegmoanelor n regiunile submandibular, parotidiei, submaseterial, n spaiul
pterigomandibular. Sechestrarea articulaiei i ramului mandibular este un fenomen rar, aprut
dup cteva luni de la debutul bolii.
Osteomielita hematogen cu afectarea multipl a oaselor faciale i a scheletului deseori se
ntlnete la copii n primul an de via. Focarele pot fi prezente n dou, trei sau mai multe
regiuni ale scheletului, unilateral sau bilateral (maxilarul, malarul, celulele etmoidale, oasele
nazale, orbitele, osul frontal, oasele tubulare, clavicula). n 70,9% din cazuri evolueaz grav, n
form de sepsis. Osteomielita hematogen cu afectarea multipl a oaselor la nou-nscut
debuteaz i evolueaz foarte grav. Uneori, dei terapia intensiv a nceput prompt, focarele
purulente atac noi regiuni ale scheletului osos i ale organelor interne. Formele grave evolueaz
cu abcese retrobulbare, pneumonii septice. Evacuarea puroiului sau formarea fistulelor
amelioreaz starea general, dar pericolul pentru viaa copilului va disprea abia peste 34
sptmni de tratament.
Nectnd la tratamentul efectuat, recuperarea complet are loc timp ndelungat, civa ani.
Deseori trece n forma cronic cu instalarea sechestrelor. Diagnosticul sechestrelor la copiii mici
este dificil. n 35% din cazuri, sechestre devin mugurii dentari primari sau permaneni. Uneori,
mugurii dentari afectai erup cu anomalii de form, hipoplazii ale smalului (dinii Turner).
Examenul radiologic n primele 7 zile va fi srac. La a 7-a zi apar focare difuze de resorbie
osoas. Sechestrele se vor determina la a 3-a sptmn de la debutul bolii. De obicei, ele sunt
localizate la marginea inferioar a orbitei, aspectul anterior al maxilarului, palatul dur, oasele
nazale. La mandibul sunt lezate apofizele condiliene. Reaciile de osteoformare sunt atenuate.
Diagnosticul diferenial al osteomielitelor hematogene cu localizare la maxilare se va face
cu infeciile acute oftalmice, iar n perioada cronic cu dacriocistitele; la mandibul cu otitele
acute i cronice medii, devinind deosebit de dificile cnd fistulele se deschid n ductul auditiv.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul radiologic i imaginea tomografiei computerizate.
Tratamentul acestor copi se efctueaz n departamentele de terapie intensiv. Tratamentul
chirurgical include evacuarea lichidului purulent. Sechestrectomia se efectueaz n staionare
specializate, n echip cu chirurgul stomatolog, pediatrul, otorinolaringologul, oculistul.
Rezultatele osteomielitei hematogene la copii sunt direct proporionale cu forma ei acut.
Formele toxice i septicopiemice la copiii mici au un final letal. Odat cu creterea
organismului pot aprea deformaii ale maxilarelor, dezvoltarea insuficient manifestat prin
asimetrii faciale, deformaii ale pleoapelor, anodonii secundare, artroze sau anchiloze. Ele sunt
cauzate de nlturarea sechestrelor de pe marginea orbital, distrugerea zoneleor de cretere,
sechestrarea mugurilor dentar.

19. Complicaiile locale, generale, precoce i tardive a osteomielitelor maxilarelor la copii.


20. Furuncul, carbunculul feei la copii; etiopatogenie, clinic, diagnostic, tratament,
profilaxie.
Furnculul este o leziune infecioas necrotic a foliculului pilos i prilor moi
limitrofe. Se ntlnete la adolesceni. n ultimii ani, a crescut de 22,5 ori
numrul complicaiilor cu pericol letal de via la aceti copii. Pn nu demult
etiologia monocultural se considera n 98% din cazurii numai n 5% din
stafilococii i alte microorganisme. n ultimii ani se pledeaz pentru
asocierea germenilor patogeni cu predominarea microflorei anaerobe.
Tegumentele sunt populate de stafilococi nepatogeni i patogeni (S.aureus),
aflndu-se n stare inert, n componena microbiozei normale. Glandele
seboree i sebacee ale tegumentelor elimin secreii, care inactiveaz
microflora tegumentelor. Totodat, coloniznd toat suprafaa tegumentelor,
stafilococii formeaz o baz piogen cu capacitate mare de invazie.
Igiena proast a pierlii, particularitile tegumentelor n perioada de
pubertate, condiiile meteorologice nefavorabile, tulburrile sistemului
nervos, sistemului endocrin, avitaminoza, intoxicaiile sunt factori favorizani
n declanarea procesului purulent. Un rol important l au dereglrile
metabolismului glucidic. 20% din bolnavii cu diabet saharat sunt afectai de
furunculoze.
Regiunea nscris n limitele buzei superioare, comisurilor, regiunea
infraorbital, a nasului este numit triunghiul negru. Cantitatea mult mai
mare, n comparaie cu alte regiuni ale feei, de glande seboree i sebacee
pe tegumentele buzei superioare i mentonier, cu localizarea lor n
planurile profunde (stratul subcutaneu), specificul venelor angulare,
componena microbian explic riscul nalt de complicaii grave (sinus
tromboz) a infeciilor cu localizare n triunghiul negru.
21. Abcesul reprezint forma localizat, circumscris a unei colecii
cu coninut purulent, delimitat de o membran piogen, de origine
histiocitar, cu rol de aprare a organismului de infecii.
Clinic, abcesul are aspectul unei tumefacii dureroase a prilor moi
perimaxilre, circumscris n limitele unui spaiu perimaxilar sau unei regiuni.
Tegumentul sau mucoasa acoperitoare este n tensiune, hipertermic,
congestiv, iar la digito-presiune se percepe reniten sau fluctuen.
Consistena i mirosul puroiului variaz n funcie de tipul germenilor i
eventual de terapia antibiotic instituit. Starea general a pacienilor este
stare septic, cu febr oscilant, frisoane, tahicardie, nelinite, durere
local, curbtur, care se asociaz uneori cu tulburri ale diurezei.
Tratamentul include incizia i drenajul coleciei, antibioterapie, antialgice
antiinflamatorii, suprimarea elementului cauzal.
La copii, prezint interes abcesele cu localizare n regiunea limbii,
parafaringiene, sublinguale, buzei superioare, palatului dur.
Abcesul limbii la copii are origine traumatic: mucturile accidentale ale
limbii cu dinii; traumatismele produse prin nepturi de obiecte ascuite;
traumatismele cauzate de marginile ascuite ale coronielor dentare
rmolite; corpi strini, suprainfectarea unui hematom. Mai frecvent sunt
localizate pe prile anterioar i laterale ale limbii. La copii, abcesele la
rdcina limbii se ntlnesc foarte rar. De obicei, ele sunt cauzate de
chisturile congenitale. Clinic, apar n form de tumefacie dureroas difuz a
limbii; durere spontan i provocat de mobilizarea limbii, ce iradiaz n
faringe, ureche, submandibular; tulburri funcionale n deglutiie, fonaie,
mastecaie; limba este deplasat spre bolta palatin i afecteaz cile
respiratorii, cu dispnee; amprente ale dinilor la nivelul versantelor linguale;
sialoree; edem la nivelul planeului bucal; starea general alterat, agitaie.
Diagnosticul diferenial se face cu chistul dermoid, tumorile benigne.
Abcesele parafaringiene sunt cauzate de tonsilitele acute; procese septice
dentare; difuzia procesului supurativ din lojile nvecinate. Se manifest prin
durerere intens spontan i provocat; tulburri funcionale de fonaie,
deglutiie, masticaie; dispnee; tumefacie important la nivelul lateral al
faringelui, cu mpingerea amigdalei i a pilierului anterior spre linia median;
edem de vecintate la nivelul regiunii periangulomandibular; edem la nivelul
luietei, care este deviat ctre partea neafectat; trismus moderat n
supuraiile amigdaliene i intens n cele cu etiologie dentar; obstrucia
mecanic a cilor respiratorii superioare, cu dispnee; torticolis dureros; stare
general septic. Diagnosticul diferenial se face cu amigdalitele acute,
tumorile benigne latero-faringiene; abces a lojii submandibular.
Abcesul de orbit este localizat n esutul celulo-adipos din vecintatea
globului ocular. Supuraia la copii se extinde foarte rapid n spaiile tisulare
din vecintate (sinus cavernos, pterigoidian, temporal). Cauzele acestui
proces pot fi sinusitele acute supurate, procesele periapicale dentare,
extensia procesului supurativ din spaiile nvecinate n urma unui furuncul
abscedant (buza superioar, comisurele cavitii bucale, plicile nazolabiale).
Manifestrile clinice apar cu dureri localizate n orbit, accentuat la
palparea globului ocular; cefalee; edem palpebral superior sau inferior, care
cauzeaz nchiderea (obstruarea) complet a fantei palpebrale; chemosis;
protruzia globului ocular cu limitarea mobilitii; persistena abcesului
rezult n lipsa reflexului fotomotor (indice a riscului de pierdere a vederii).
Diagnosticul diferenial se face cu celiulita orbitar pasager semne
inflamatorii moderate; tromboflebita sinusului cavernos prezena
simptomatologie specific.
Flegmonul reprezint forma difuz a proceselor supurative; se
caracterizeaz prin extinderea nelimitat a procesului septic. n aceast
form de supuraie un rol important l au germenii anaerobi (streptococul
hemolitic , clostridiile i bacteriolele). Procesul septic intereseaz multiple
loje, superficiale sau profunde, care se caracterizeaz prin fenomene de liz
i necroz tisular difuz. Procesul septic este agravat i de faptul c
supuraia intereseaz pacienii cu reactivitate redus, prin deprimarea imun
de alt cauz sau printr-un teren compromis de afeciuni preexistente
(caexie, convalecen dup afeciune anterioar ce a epuizat sistemul
imun)
Procesul septic difuz se caracterizeaz printr-un exsudat compus din
granulocite i componente sferice separate, dispersate, prin absena
coleciilor limitate, prin tromboz septic vascular i necroz cu apariia
bulelor gazoase, cauzate de germenii anaerobi i stafilococi. Tabloul clinic
local se caracterizeaz prin: tumefacie difuz, de duritate lemnoas;
tegumente i mucoas destinse, cianotice, fr aspect inflamator. Starea
general alterat, cu aspect septico-toxic.

22. Adenoflegmonul la copii; etiopatogenie, clinic, diagnostic, tratament, profilaxie.


Adenoflegmonul este un proces infecios purulent, care a depit bariera
limfonodular i a difuzat n loja respectiv. Afecteaz copiii n perioada
fraged de la 2 luni pn la 7 ani. Se localizeaz n regiunile genian,
submandibular i genian, submentonier, parotidian. La o treime din
copiii cu adenoflegmon se depisteaz, boli satelite: infecii respiratorii acute,
bronite, otite acute, pneumonii, piodermite. Evoleaz grav la copiii de la 1
la 3 ani.
Prezena unui strat gros de esut adipos n teritoriul maxilo-facial, reeaua
deas de vascularizare i anastomoze, membranele care despart spaiile
perimaxilare subiri contribuie la rspndirea procesului infecioas n spaiile
anatomice limitrofe. Tumefacia localizat n regiunile limbii, parafaringiene,
cervicale, planeului bucal se pot complica prin edeme marcate, care pot fi
cauza asfixiilor.
Diagnosticul de adenoflegmon se face prin anamnez (debut nodular),
lipsa dereglrilor funcionale (trismus) i absena focarului odontogen.

23. Abccesul i flegmonul odontogen a regiunii submandibulare la copii; etiopatogenie,


clinic, diagnostic, tratament, profilaxie.

25. Tratament chirurgical i conservativ al proceselor inflamatorii, regiunii oro-maxilo-


facial, particulariti de tratament, de anestezie la copii.
Principiile generale de tratament al proceselor infecioase n regiunea oro-
maxilo-facial la copii sunt identice, ca ale adulutului i const n asistena
chirurgical a focarului i general. Asanarea focarului, care a declanat
infecia (odontogene, rinogene, otogene etc.) i drenarea coleciilor
purulente st la baza tratamentului chirurgical. La copiii inciziile se fac largi,
cu decolri vaste ale periostului. nlturarea dinilor primari n infeciile
odontogene nu se pune la discuie. Rmne discutabil problema conservrii
dintelui cauz permanent. Metodele moderne de diagnostic i tratament
endodontic, particularitile anatomice ale dinilor permaneni la copii,
lrgesc diapazonul de conservare a dinilor permaneni att uniradiculari ct
i pluriradiculari.
Tratamentul general este indicat n conformitate cu particularitile
individuale ale organismului, gradul de manifestare a semnelor clinice locale
i generale.
Antibioticele se indic n conformitate cu particularitile infeciilor n
regiunea maxilo-facial i se clasific n trei grupe: folosite frecvent; folosite
n cazuri grave; i cele de rezerv. Principiile generale de alegere a
antibioticelor: a) sensibilitatea germenului prezent la antibioticul respectiv;
b) concentraia suficient de antibiotice n focarul infecios; c) inhibarea
definitiv a multiplicrii germenilor din focarul infecios.
Administrarea corect a antibioticilor se face doar dup determinarea
sensibilitii. Problemele legate de durata investigaiilor impun unele aspecte
de alegere a antibioticilor n primele zile de tratament. Pn la rezultatele
investigaiilor se indic antibiotice cu spectru larg de aciune (peniclin,
lincomicin, ampicilin, gentamicin), sau n conformitate cu spectrul
specific microbian n diferite forme de colecii purulente.
n infeciile de origine neodontogen se indic penicilin, oxacilin,
eritromicin, iar n cazurile grave gentamicin, levomicitin, azocilin.
Procesele infecioase de origine odontogen, n legtur cu predominarea
microorganismelor anaerobe i mixte, se administreaz penicilinele
semisintetice: ampicilin, carbenicilin, ampiox, eritromicin, metronidazol,
iar n cazurile grave azocilin, gentamicin, clindamicin, metronidazol,
gramicidin, preparatele de rezerv rifampicin, cefatoxin, ceftriaxon forte,
doxiciclin.
n osteomielitele maxilarelor se indic antibiotice cu aciune osteotrop
fuzidin-natriu, lincomicin; n cazurile grave ristamicin, rifampicin.
Sunt deosebit de eficiente asocierile de antibiotice cu aciune sinergic
(penicilin i gentamicin, penicilin i metronidazol). Macrolidele,
tetraciclina, penicilinele semisintetice, doxisiclina, fuzidina acioneaz
asupra microorganismelor anaerobe gramnegativi: bacteroide, fuzobacterii,
veilonelii. Macrolidele sunt deosebit de eficiente n tratamentul infeciilor oro
maxilofaciale, deoarece se elimin prin saliv i se acumuleaz nivelul
maxilarelor. Acioneaz sinergic cu metronidazolul, n special asupra
majoritii anaerobilor nesporulai.
Bacteriile facultativ-anaerobe se caracterzeaz prin sensibilitate selectiv.
Stafilococii sunt sensibili la oxacilin, gentamicin, fosfomicin,
eritrominicin, ristomicin iar streptococii - la penicilin.
Imunoterapia cu timalin, timogen sunt indicate copiilor din grupele de
sntate III, IV i V, la care evoluia proceselor purulente decurge lent, cu
perioade de excerbare i cronicizare.
Anatoxina stafilococic este indicat n cazurile grave de evoluie a
procesului infecios. Eficacitatea ei se manifest prin scderea intoxicaiei,
normalizarea temperaturii, ameliorarea strii generale, stabilizarea
procesului inflamator. Antistafilococul gamaglobulin are aciune de
dezintoxicare, antibacterian i antiviral; activeaz fagocitoza i limiteaz
tumefacia.
u scopul stimulrii fagocitozei se administreaz stimulatoare ale sistemului
reticulo-endotelial (metiluracil, natrii nucleinat, pentoxil).
Procesele septice sunt cauzele avitaminozei, ceea ce indic de administrarea
pe larg a vitaminelor C i B (C, B1 B2, B12, PP).
n dezintoxicarea organismului de toxinele microbiene sunt folosite
substituenii plasmatici: Dextran70, Dextran40, Polividon, Amilum
hidroxyaethlatum, Disol, Holosol, Dextroze. Rareori, copiilor li se
administreaz parenteral albumin, aminoped, infesol etc.
n funcie de faza evoluiei plgii purulente, pentru ngrijirea ei sunt indicate
urmtoarele preparate medicamentoase: n prima faz (a inflamaiei
traumatice) preparatele cu aciune de dehidratare, antinecrotic,
antibacterian, analgezice (levomicoli, levosin, dioxizol); n faza a doua (de
proliferare) unguiente, care contribuie la dezvoltarea granulaiilor
(metiluracil, vinicol, olazol, solcoseril); n faza a treia (de formare i stabilire
a cicatricei postoperatorii) - unguienturi care stimuleaz procesele de
regenerare (vinilin, polimerol, solcoseri).
Procedurile fizioterapeutice i terapia cu laser limiteaz procesul de
inflamaie i reduce resorbia toxinelor din plaga purulent contribuind la
ameliorarea strii generale.

26.Complicaiile locale i generale ale abceselor i flegmonelor la copii.

27. Adenitele regiunii oro-maxilo-faciale la copii; particulariti anatomice ale sistemului


limfatic, clasificare, etiopatogenie, caracteristic general, clinic i principiile de tratament.
Etiologia i patogenia. Afectarea nespecific, acut sau cronic, a nodulilor
cervico-faciali este secundar unei infecii cantonate de la distan n
teritoriul drenat de grupa ganglionar respectiv. Infectarea se produce pe
cale direct sau indirect (hematogen). Cauzele pot fi: proces infecios
dento-parodontal cronic i acut (pulpite acute difuze, necroze pulpare,
periostite, osteomielite), infeciile faringo-amigdaliene, infeciile virale
respiratorii acute, bronitele acute, infeciile tegumentare ale feei i gtului
(piodermitele, furunculele), afeciunile contagioase (rujeola, oreionul,
scarlatina etc.). Nodulii limfatici submandibulari sunt afectai n 50%, iar
nodulii limfatici cervicali superiori n 25%. Spre deosebire de aduli, pentru
copii este caracteristic afectarea ctorva grupe de noduli limfatici i
posibilitatea rspndirii infeciei spre nodulii limfatici din partea opus
focarului.
Etiologia adenitelor la copii variaz n funcie de vrsta lor. Astfel, la 13 ani,
cauzele adenitelor sunt infeciile bronitele acute, infeciile respiratortii
virale acute, stomatitele; la 36 ani, cele mai frecvente sunt cauzele
odontogene. Etiologia otorinolarngologic apare mai des n perioada 47 ani.
n producerea limfadenitelor este incriminat flora microbian polimorf
(bacterii, virusuri, ricetsii, fungi, parazii), corespunznd cu cea prezentla
nivelul porii de intrare. La copiii mai mari de 3 luni, cele mai multe adenite
acute sunt cauzate de Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenis
(grupa A Streptococcus), de anaerobii care, n mod normal, se afl n
cavitatea oral. La copiii de pn la 3 luni deseori depistm Streptococcus
agalactiae (grupa B Streptococcus). Probabilitatea infeciilor cauzate de
Staphylococcus aureus este mare la aceti copii. Rareori, infeciile sunt
cauzate de microorganisme gramnegative, ca Ecsherichia coli. Starea
septic, ca o complicaie important a adenitelor bacteriene, se ntlnete
mai des, la copiii de pn la 3 luni.
Adenitele acute bacteriene jugulodigastrice se asociaz cu tonsilitele acute.
n aceste inflamaii deseori se depisteaz grupa A Streptococcus. Acest
sindrom se asociaz cu stare de febrilitate, bronite grave, cefalee frontal,
dureri abdominale i intoxicaie grav general. Examinarea n dinamic
depisteaz tendina de mrire n volum a nodulilor i tonsilite acute grave.
Tabloul clinic al limfadenitelor seroase (crude). Adenita seroas se
consider prima faz de dezvoltare a procesului infecios, localizat n stroma
ganglionului limfatic i prezint o faz congestiv reversibil. La aceast
etap se produce o reacie inflamatorie acut, cu diapedez accentuat.
Debuteaz sub forma unui nodul mrit uor n volum, de consisten
elastic, sensibil la presiune, fr elemente de periadenit, mobil,
tegumentele acoperitoare nu sunt modificate. Semnele generale sunt
nesemnificative (subfebrilitate)
n decurs de 12 zile, nodulul crete n volum adernd la planurile profunde
(periadenit). La aceast etap, apar dureri spontane i provocate n
regiunea ganglionului limfatic afectat. La copiii mici, din cauza stratului gros
de esut adipos, ganglionii limfatici mrii nu sunt observai la debut de
boal. De obicei, primar apar manifestrile clinice de alterare a strii
generale (subfebrilitet, insomnie, scderea poftei de mincare, stri de
nelinite, frisoane). n 98% din cazuri, adenitele acute evolueaz paralel cu
infeciile odontogene, rinogene, stomatogene etc. Uneori, cauzele nu pot fi
depistate. Adenitele supurate sunt favorizate de surmenri fizice, boli
cronice ale organelor i sistemelor, infecii grave suportate recent.
Manifestrile clinice generale sunt accentuate (febr, astenie). Asimetriile
sunt evidente, tegumentele acoperitoare devin hiperemiate, congestive,
lucioase, tensionate, aderente la planurile profunde, se percepe fluctuien.
Limfonodulul se rmolete, parenchimul devine friabil, apar focare de
supuraie miliare. Fuziuea microabceselor crete ntr-un abces voluminos,
circumscris ntr-o capsul format din mpingerea spre periferie a unei
poriuni din parenchim.
Tabloul clinic depinde de vrsta copilului i de localizarea grupului de
ganglioni limfatici afectai. Manifestrile clinice locale vor fi mai srace, iar
cele generale mai accentuate n adenitele cu localizare n spaiile profunde
i la copiii de vrst mic. n aceste situaii, semnele clinice generale vor
predomina n faa celor locale. Mrirea n volum a ganglionului limfatic se va
observa trziu. De obicei, n aceste cazuri, tumefacia prezint asimetrii abia
percepute, uneori torticolis dureros, fr modificri tegumentare. Adenitele
cu localizare superficial nu prezint dificulti n diagnostic. Apar n form
de tumefiere circumscris, uor sezizat de prini chiar din faza congestiv.
Datorit diagnosticului precoce, semnele generale sunt nesemnificative
(uoar subfebrilitate).
Diagnosticul adenitelor nu prezint dificulti, cnd sunt localizate n planurile
superficiale. Pentru diagnosticul adenitelor localizate n planurile profunde
este necesar de sonografia regiunii, puncia de diagnostic, anamneza
debutului.
Diagnosticul diferenial al adenitelor cu localizare n regiunea
submandibular se face cu submaxilita acut, parotidita epidemic cu debut
n glanda salivar submandibular caracterizate prin retenie salivar,
congestia crestei sublinguale i a orificiului canalului Warthon. Palparea
bimanual evidenieaz glanda submaxilart mrit. Submaxilita acut
constat calculi radioopaci n canalul Warthon.
Tabloul clinic al adenitelor acute intraparotidiene este asemntor al
parotiditelor acute, dar care se deosebesc prin absena modificrilor
secreiei salivare.
Adenita acut cervical se va diferenia de procesele limfonodulare
sistemice sau metastatice, chisturile branhiale laterocervicale.

28. Adenita acut purulent la copii; etiopatogenie, clinica, diagnostic, tratament,


profilaxie.
Etiologia i patogenia. Afectarea nespecific, acut sau cronic, a nodulilor
cervico-faciali este secundar unei infecii cantonate de la distan n
teritoriul drenat de grupa ganglionar respectiv. Infectarea se produce pe
cale direct sau indirect (hematogen). Cauzele pot fi: proces infecios
dento-parodontal cronic i acut (pulpite acute difuze, necroze pulpare,
periostite, osteomielite), infeciile faringo-amigdaliene, infeciile virale
respiratorii acute, bronitele acute, infeciile tegumentare ale feei i gtului
(piodermitele, furunculele), afeciunile contagioase (rujeola, oreionul,
scarlatina etc.). Nodulii limfatici submandibulari sunt afectai n 50%, iar
nodulii limfatici cervicali superiori n 25%. Spre deosebire de aduli, pentru
copii este caracteristic afectarea ctorva grupe de noduli limfatici i
posibilitatea rspndirii infeciei spre nodulii limfatici din partea opus
focarului.
Etiologia adenitelor la copii variaz n funcie de vrsta lor. Astfel, la 13 ani,
cauzele adenitelor sunt infeciile bronitele acute, infeciile respiratortii
virale acute, stomatitele; la 36 ani, cele mai frecvente sunt cauzele
odontogene. Etiologia otorinolarngologic apare mai des n perioada 47 ani.
n producerea limfadenitelor este incriminat flora microbian polimorf
(bacterii, virusuri, ricetsii, fungi, parazii), corespunznd cu cea prezentla
nivelul porii de intrare. La copiii mai mari de 3 luni, cele mai multe adenite
acute sunt cauzate de Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenis
(grupa A Streptococcus), de anaerobii care, n mod normal, se afl n
cavitatea oral. La copiii de pn la 3 luni deseori depistm Streptococcus
agalactiae (grupa B Streptococcus). Probabilitatea infeciilor cauzate de
Staphylococcus aureus este mare la aceti copii. Rareori, infeciile sunt
cauzate de microorganisme gramnegative, ca Ecsherichia coli. Starea
septic, ca o complicaie important a adenitelor bacteriene, se ntlnete
mai des, la copiii de pn la 3 luni.
Adenitele acute bacteriene jugulodigastrice se asociaz cu tonsilitele acute.
n aceste inflamaii deseori se depisteaz grupa A Streptococcus. Acest
sindrom se asociaz cu stare de febrilitate, bronite grave, cefalee frontal,
dureri abdominale i intoxicaie grav general. Examinarea n dinamic
depisteaz tendina de mrire n volum a nodulilor i tonsilite acute grave.
Tabloul clinic al limfadenitelor seroase (crude). Adenita seroas se
consider prima faz de dezvoltare a procesului infecios, localizat n stroma
ganglionului limfatic i prezint o faz congestiv reversibil. La aceast
etap se produce o reacie inflamatorie acut, cu diapedez accentuat.
Debuteaz sub forma unui nodul mrit uor n volum, de consisten
elastic, sensibil la presiune, fr elemente de periadenit, mobil,
tegumentele acoperitoare nu sunt modificate. Semnele generale sunt
nesemnificative (subfebrilitate)
n decurs de 12 zile, nodulul crete n volum adernd la planurile profunde
(periadenit). La aceast etap, apar dureri spontane i provocate n
regiunea ganglionului limfatic afectat. La copiii mici, din cauza stratului gros
de esut adipos, ganglionii limfatici mrii nu sunt observai la debut de
boal. De obicei, primar apar manifestrile clinice de alterare a strii
generale (subfebrilitet, insomnie, scderea poftei de mincare, stri de
nelinite, frisoane). n 98% din cazuri, adenitele acute evolueaz paralel cu
infeciile odontogene, rinogene, stomatogene etc. Uneori, cauzele nu pot fi
depistate. Adenitele supurate sunt favorizate de surmenri fizice, boli
cronice ale organelor i sistemelor, infecii grave suportate recent.
Manifestrile clinice generale sunt accentuate (febr, astenie). Asimetriile
sunt evidente, tegumentele acoperitoare devin hiperemiate, congestive,
lucioase, tensionate, aderente la planurile profunde, se percepe fluctuien.
Limfonodulul se rmolete, parenchimul devine friabil, apar focare de
supuraie miliare. Fuziuea microabceselor crete ntr-un abces voluminos,
circumscris ntr-o capsul format din mpingerea spre periferie a unei
poriuni din parenchim.
Tabloul clinic depinde de vrsta copilului i de localizarea grupului de
ganglioni limfatici afectai. Manifestrile clinice locale vor fi mai srace, iar
cele generale mai accentuate n adenitele cu localizare n spaiile profunde
i la copiii de vrst mic. n aceste situaii, semnele clinice generale vor
predomina n faa celor locale. Mrirea n volum a ganglionului limfatic se va
observa trziu. De obicei, n aceste cazuri, tumefacia prezint asimetrii abia
percepute, uneori torticolis dureros, fr modificri tegumentare. Adenitele
cu localizare superficial nu prezint dificulti n diagnostic. Apar n form
de tumefiere circumscris, uor sezizat de prini chiar din faza congestiv.
Datorit diagnosticului precoce, semnele generale sunt nesemnificative
(uoar subfebrilitate).
Diagnosticul adenitelor nu prezint dificulti, cnd sunt localizate n planurile
superficiale. Pentru diagnosticul adenitelor localizate n planurile profunde
este necesar de sonografia regiunii, puncia de diagnostic, anamneza
debutului.
Diagnosticul diferenial al adenitelor cu localizare n regiunea
submandibular se face cu submaxilita acut, parotidita epidemic cu debut
n glanda salivar submandibular caracterizate prin retenie salivar,
congestia crestei sublinguale i a orificiului canalului Warthon. Palparea
bimanual evidenieaz glanda submaxilart mrit. Submaxilita acut
constat calculi radioopaci n canalul Warthon.
Tabloul clinic al adenitelor acute intraparotidiene este asemntor al
parotiditelor acute, dar care se deosebesc prin absena modificrilor
secreiei salivare.
Adenita acut cervical se va diferenia de procesele limfonodulare
sistemice sau metastatice, chisturile branhiale laterocervicale.

29. Limfadenita cronic la copii; etiopatogenie, clinica, diagnostic, tratament, profilaxie.


Limfadenitele cronice iau natere prin cronicizarea unei adenite acute sau
debuteaz cronic primar n urma unor procese infecioase repetate, cu
localizare amigdalian sau dentoparodontal. Cel mai des sunt atacai
ganglionii limfatici submandibulari i cervicali. Starea general este afectat
nensemnat. Se pot prezenta o uoar astenie cu mrirea vitezei de
sedimentare, modificarea moderat a formulei leucocitare i creterea
numrului de limfocite. Nodulii limfatici sunt mrii n volum, de consisten
ferm, fr reacie de periadenit, nedureroi spontan sau la presiune,
acoperii de tegumente cu aspect normal; uneori, ei pot determina tergerea
reliefurilor anatomice. Sub aceast form cronic, adenitele pot evolua timp
ndelungat. n lipsa tratamentului adecvat, ele pot evolua cu pusee de
acutizare prin suprainfecie (adenite cronice supurative) sau retrocedeaz
lent.
Diagnosticul este extrem de dificil deoarece ei pot fi afectai de o
inflamaie septic, varal, boli de sistem sau tumori.

30. Leziunile esuturilor moi, traumatismele maxilarelor regiunii oro-maxilo-faciale la


copii; clasificare, statistic, particulariti anatomo-fiziologice care determin evoluia
clinic.
Traumatismele. Leziunile traumatice n teritorilul maxilo-facial. Tratamentul i
reabilitarea copiilor n perioada posttraumatic

Etiologia i patogenia. Leziunile traumatice n teritoriul maxilo-facial, in cadrul patologiei


umane contemporane i al traumatologiei moderne, ocup un loc important. Datorit
complicaiilor morfofuncionale ale regiunilor topografice n care se produc i a vecintii
intime cu zonele topografice vitale, leziunile traumatice prezint caracteristici proprii n ce
privete aspectele anatomice, evoluia, complicaiile i metodele de tratament.
Faa i capul sunt expuse mai des traumatismelor dect alte regiuni ale corpului. Dupa datele V.
N. Siraova, frecvena traumatismelor la copii este de 10:1000.
Distribuia factorilor etiologici n traumatismele OMF este direct proporional cu
dezvoltarea socio-economic a rii, localizarea ei geografic i chiar cu viziunile religiei.
Factorii traumatizani multipli sunt diveri: habituali 78,9%, de strad 17,8%, accidente
de transport 3,3%. Dup vrst, frecvena traumatismelor este urmtoarea: pna la 1 an 1,9%;
12 ani 23,6%; 37 ani 4,5%. Leziunile prilor moi constituie 98%, fracturile scheletului
facial 1,5%, leziunile dento-alveolare 0,5%. Necesitatea spitalizrii copiilor cu leziuni oro
maxilofaciale 18%.
Leziunile izolate ale prilor moi sunt depistate aproximativ n 13,9% din cazuri, fracturile
apofizei alveolare i traumatismele dentare n 3,3%, fracturile mandibulare izolate n 50,7%,
fracturile maxilarului superior 3,3%, ale oaselor nazale n 6,5%, leziunile ntinse combinate cu
fracturi ale masivului osos n 20,4% .
n Republica Moldova s-au studiat etiologia, mprejurrile i frecvena
traumatismelor. n raport cu vrsta, cea mai nalt frecven a
traumatismelor s-a depistat la 37 ani (40%), 712 ani (25%), 13 ani (21%),
1216 ani (11%).
n perioada precolar traumatismele sunt produse n ncperi i i n afara
lor variaz, prin simple cderi n timpul jocurilor. La vrstele de 03 ani,
predomin traumatismele produse n ncperi, prin cderi simple i lovituri
de marginile ascuite ale mobilierului din interior. Rareori ele sunt produse
prin mucturi de cine (11%) cu consecine grave. mprejurrile n care s-au
produs traumatismele la 37 ani difer de cele de la vrstele mai mici.
Traumatismele produse n afara ncperilor predomin, n comparaie cu cele
produse n ncperi, cu o diferen de 8%, iar la vrstele de 711 ani cu o
diferen de 25%. Traumatismele produse n accidente rutiere se ntlnesc cu
o frecven de 3%, cele produse n coli 4,5%, cele produse n localurile
grdinielor 9.4%, iar cele produse prin accidente cu animale domestice
(cini, cai, vite) 10%. Leziunile prilor moi ale teritoriului maxilo-facial
predomin n perioada de 37 ani, pe cnd traumatismele prilor osoase la
712 ani. Traumatismele prilor moi au fost depistate n 85% din cazuri,
cele mandibulare n 4,4%, cele dentare n 6%, ale oaselor faciale n 2%.
Particularitile leziunilor prilor moi la copii. Traumatismele prilor moi
predomin la copiii de pn la 7 ani. Leziunile, fr soluii de continuitate,
sunt nsoite de edeme marcate, ntinse, care pot masca bine traumatismele
oaselor maxilo-faciale. Ele sunt cauzate de particularitile regiunii maxilo-
faciale, elasticitatea tegumentelor, stratul adipos bine dezvoltat, reeaua
bogat de vase i noduli limfatici, schimbul metabolic accelerat i instabil.
Leziunile prilor moi la copii deseori se asociaz cu traumatismele dentare,
ale apofizei alveolare, ale oaselor faciale. Edemele posttraumatice deseori se
transform n infiltrate infectate, care pot persista timp ndelungat.
Sunt frecvente leziunile produse prin mucturi de animale, rareori de
om. De obicei, ele sunt localizate n regiunile extreme ale feei nas, urechi,
buze. n plgile mucate de animale este indicat tratamentul antirabic.
Pentru copii sunt caracteristice plgile intraorale care intereseas mucoasa, diferite planuri
ale pereilor cavitii bucale i limba. Sunt specific plgile nepate provocate de obiecte ascuite
(creioane, bee, jucrii), inute n gur n timpul cderilor i accidental ptrun i prin mucoas.
Localizate n bolta palatin pot stabili o comunicare buconazal. Plgile limbii i plan eului
bucal determin hemoragii abundente. Deseori, la inspecia plgilor sunt gsite corpuri strine.
Leziunile cavitii orale la copiii mici se pot complica cu edeme ntinse, care pot cazua stri de
asfixie.
Datorit abundenei de esut lax, prezenei bulei Bisa bine dezvoltat, elasticitii deosebite
a tegumentelor, greutii mici a corpului (pina la 35 ani), dei copiii cad frecvent, leziunile sunt
fr soluii de continuitate, dar nsoite de edeme marcate.
Clasificarea. Leziunile traumatice ale teritoriului oro-maxilo-facial la copii
se clasific n: 1) leziuni ale prilor moi (contuzii, excoriaii, leziuni
musculare i ale limbii, mucoasei cavitii orale, glandelor salivare etc.); 2)
leziuni dentare (coronare i radiculare, luxaii); 3) leziuni ale maxilarelor; 4)
fracturi ale malarului si arcului; 5) leziuni ale prilor moi combinate cu cele
dentare; 6) leziuni traumatice ale regiunii maxilo-faciale asociate cu
traumatisme cerebrale nchise; 7) leziuni traumatice ale regiunii oro-maxilo-
faciale asociate cu leziuni traumatice ale altor regiuni: extremitilor,
organelor cutiei torace, cavitii abdominale, coloanei vertebrale etc.
Dei diversitatea leziunilor traumatice ale prilor moi nu permite o clasificare
satisfctoare, clinic, se pot ntlni urmtoarele aspecte: 1) leziuni nchise, fr soluii de
continuitate: echimoze, contuzii, hematoame; 2) deschise, cu soluii de continuitate: excoriaii,
plgi de diferite tipuri ce intereseaz numai pielea ori numai mucoasa oral sau pot cuprinde
toate planurile, penetrnd ori nu pereii cavitii orale, asociate sau nu cu fracturi ale oaselor feei
ori cu leziuni traumatice dento-parodontale. Pot provoca desfigurri i tulburri funcionale
foarte grave.
Manifestri clinice: 1) semne ale leziunii primare (echimoze, hematoame, soluii de
continuitate n toate variantele sale, care sngereaz n mas sau localizat); 2) tulburri
locoregionale: dureri spontane sau provocate de mobilizarea prilor moi sau osoase,
hipersalivaie, tulburri de masticaie, fonatorii, de deglutiie, respiratorii, nervoase (paralizii
faciale, hipoestezii sau anestezii), incontinena cavitii orale; 3) tulburri generale: febr,
agitaie, stare de nelinite, sindrom hipovolemic, tulburri psihice.
Plgile prilor moi pot fi clasificate n corespundere cu:
- regiunea anatomotopografic: plgi ale buzelor, limbii, planeului bucal, obrazului,
regiunii parotidomaseterine .a.;
- agentul vulnerant: arm de foc, copit de cal, muctur de animale domestice, accidente
de circulaie;
- numrul i ntinderea plgilor: unice sau multiple, limitate sau ntinse;
- profunzimea lor: superficiale sau profunde;
- gravitatea: plgi usoare, care nu intereseaz elemente anatomice importante (nerv facial,
gland salivar .a.), sau plgi grave, cu leziuni ale acestora sau cu pierderi de substan;
- asocierea cu fracturile planului osos subadiacent;
- timpul scurs de la accident: plgi recente, produse pn la 24 de ore de la traumatism, sau
plgi vechi, de peste 24 de ore, de obicei infectate.
Contuziile prilor moi sunt leziuni nchise, fr soluii de continuitate a tegumentului sau
mucoasei. Clinic, se manifest prin edem, tumefacii difuze, hematoame localizate. Contuziile
pot fi cauza artritelor articulaiei temporomandibulare, manifestate prin trismus de diferite
grade. Scopul asistenei medicale n primele ore este de a diminua edemul i hemoragia
subcutanat prin aplicarea compreselor reci sau pungilor cu ghea, pansamentului compresiv.
Coleciile hematice se vor evacua prin puncie cu un ac gros.
Excoriaiile sunt leziuni superficiale ale pielii, produse prin frecarea de un plan dur, cu o
suprafa crud, sngernd, cu edem i echimoze. Tratamentul necesit ndeprtarea corpilor
strini de pe suprafaa leziunilor prin irigaii largi cu ser fiziologic cldu. Dup curare, zona
afectat poate fi lsat descoperit, pentru a permite formarea crustei, care va proteja plaga pn
la epitelizare, sau se va aplica un pansament steril.
Plgi sunt numite tulburarile de continuitate ale tegumentelor. Plgile pot fi tiate,
penetrante, transfixiante (perforante), zdrobite, produse prin explozii, prin muscturi de animale
sau de om. Ele se caracterizeaz prin ntreruperea continuiii tegumentelor sau mucoasei,
margini desfcute, dureri, hemoragii, salivaie abundent, tulburri de masticaie si deglutiie,
tulburri respiratorii, de fonaie. Tratamentul imediat al plgilor simple ale feei i pereilor
cavitii bucale poate fi aplicat ntr-un cabinet stomatologic sau chirurgical.
Complicaiile. 1. Imediate, grave. Se instaleaz n primele minute sau n
urmtoarele ore i pot pune viaa bolnavului n pericol: ocul (se ntlnete
mai rar, n unele traumatisme puternice, cu hemoragii mari); hemoragia
(poate fi abundent, masiv prin lezarea vaselor mari); asfixia (produs prin
obturarea cilor aeriene, de cderea napoi a limbii, de cheagurile de snge,
corpii strini, aspirarea coninutului gastric refluat, hematom, edem
parafaringian); comoie cerebral. 2. Primitive. Datorit septicitii bucale i
adesea unei igiene bucale inadecvate sau contactului cu corpuri strine,
plgile se contamineaz rapid i evolueaz n plgi infectate cu flor banal,
mai rar erizipel, tetanos etc. 3. Secundare: supuraii n prile moi
superficiale sau profunde, fistule cronice, tromboflebite, septicemii,
complicaii pulmonare, gastrointestinale, renale, hemoragii secundare,
fistule salivare etc. 4. Tardive: cicatrice deformante, pierderi de substan de
pri moi, incontinen bucal, constricie de maxilare, fistule cronice
salivare, paralizie facial.
31. Leziunile esuturilor moi la copii; etiologie, clinic, diagnostic, tratament, profilaxie.
Etiologia i patogenia. Leziunile traumatice n teritoriul maxilo-facial, in cadrul patologiei
umane contemporane i al traumatologiei moderne, ocup un loc important. Datorit
complicaiilor morfofuncionale ale regiunilor topografice n care se produc i a vecintii
intime cu zonele topografice vitale, leziunile traumatice prezint caracteristici proprii n ce
privete aspectele anatomice, evoluia, complicaiile i metodele de tratament.

Clasificarea. Leziunile traumatice ale teritoriului oro-maxilo-facial la copii se


clasific n: 1) leziuni ale prilor moi (contuzii, excoriaii, leziuni musculare i
ale limbii, mucoasei cavitii orale, glandelor salivare etc.); 2) leziuni dentare
(coronare i radiculare, luxaii); 3) leziuni ale maxilarelor; 4) fracturi ale
malarului si arcului; 5) leziuni ale prilor moi combinate cu cele dentare; 6)
leziuni traumatice ale regiunii maxilo-faciale asociate cu traumatisme
cerebrale nchise; 7) leziuni traumatice ale regiunii oro-maxilo-faciale
asociate cu leziuni traumatice ale altor regiuni: extremitilor, organelor
cutiei torace, cavitii abdominale, coloanei vertebrale etc.
Dei diversitatea leziunilor traumatice ale prilor moi nu permite o clasificare
satisfctoare, clinic, se pot ntlni urmtoarele aspecte: 1) leziuni nchise, fr soluii de
continuitate: echimoze, contuzii, hematoame; 2) deschise, cu soluii de continuitate: excoriaii,
plgi de diferite tipuri ce intereseaz numai pielea ori numai mucoasa oral sau pot cuprinde
toate planurile, penetrnd ori nu pereii cavitii orale, asociate sau nu cu fracturi ale oaselor feei
ori cu leziuni traumatice dento-parodontale. Pot provoca desfigurri i tulburri funcionale
foarte grave.
Manifestri clinice: 1) semne ale leziunii primare (echimoze, hematoame, soluii de
continuitate n toate variantele sale, care sngereaz n mas sau localizat); 2) tulburri
locoregionale: dureri spontane sau provocate de mobilizarea prilor moi sau osoase,
hipersalivaie, tulburri de masticaie, fonatorii, de deglutiie, respiratorii, nervoase (paralizii
faciale, hipoestezii sau anestezii), incontinena cavitii orale; 3) tulburri generale: febr,
agitaie, stare de nelinite, sindrom hipovolemic, tulburri psihice.
Plgile prilor moi pot fi clasificate n corespundere cu:
- regiunea anatomotopografic: plgi ale buzelor, limbii, planeului bucal, obrazului,
regiunii parotidomaseterine .a.;
- agentul vulnerant: arm de foc, copit de cal, muctur de animale domestice, accidente
de circulaie;
- numrul i ntinderea plgilor: unice sau multiple, limitate sau ntinse;
- profunzimea lor: superficiale sau profunde;
- gravitatea: plgi usoare, care nu intereseaz elemente anatomice importante (nerv facial,
gland salivar .a.), sau plgi grave, cu leziuni ale acestora sau cu pierderi de substan;
- asocierea cu fracturile planului osos subadiacent;
- timpul scurs de la accident: plgi recente, produse pn la 24 de ore de la traumatism, sau
plgi vechi, de peste 24 de ore, de obicei infectate.
Contuziile prilor moi sunt leziuni nchise, fr soluii de continuitate a tegumentului sau
mucoasei. Clinic, se manifest prin edem, tumefacii difuze, hematoame localizate. Contuziile
pot fi cauza artritelor articulaiei temporomandibulare, manifestate prin trismus de diferite
grade. Scopul asistenei medicale n primele ore este de a diminua edemul i hemoragia
subcutanat prin aplicarea compreselor reci sau pungilor cu ghea, pansamentului compresiv.
Coleciile hematice se vor evacua prin puncie cu un ac gros.
Excoriaiile sunt leziuni superficiale ale pielii, produse prin frecarea de un plan dur, cu o
suprafa crud, sngernd, cu edem i echimoze. Tratamentul necesit ndeprtarea corpilor
strini de pe suprafaa leziunilor prin irigaii largi cu ser fiziologic cldu. Dup curare, zona
afectat poate fi lsat descoperit, pentru a permite formarea crustei, care va proteja plaga pn
la epitelizare, sau se va aplica un pansament steril.
Plgi sunt numite tulburarile de continuitate ale tegumentelor. Plgile pot fi tiate,
penetrante, transfixiante (perforante), zdrobite, produse prin explozii, prin muscturi de animale
sau de om. Ele se caracterizeaz prin ntreruperea continuiii tegumentelor sau mucoasei,
margini desfcute, dureri, hemoragii, salivaie abundent, tulburri de masticaie si deglutiie,
tulburri respiratorii, de fonaie. Tratamentul imediat al plgilor simple ale feei i pereilor
cavitii bucale poate fi aplicat ntr-un cabinet stomatologic sau chirurgical.
Complicaiile. 1. Imediate, grave. Se instaleaz n primele minute sau n
urmtoarele ore i pot pune viaa bolnavului n pericol: ocul (se ntlnete
mai rar, n unele traumatisme puternice, cu hemoragii mari); hemoragia
(poate fi abundent, masiv prin lezarea vaselor mari); asfixia (produs prin
obturarea cilor aeriene, de cderea napoi a limbii, de cheagurile de snge,
corpii strini, aspirarea coninutului gastric refluat, hematom, edem
parafaringian); comoie cerebral. 2. Primitive. Datorit septicitii bucale i
adesea unei igiene bucale inadecvate sau contactului cu corpuri strine,
plgile se contamineaz rapid i evolueaz n plgi infectate cu flor banal,
mai rar erizipel, tetanos etc. 3. Secundare: supuraii n prile moi
superficiale sau profunde, fistule cronice, tromboflebite, septicemii,
complicaii pulmonare, gastrointestinale, renale, hemoragii secundare,
fistule salivare etc. 4. Tardive: cicatrice deformante, pierderi de substan de
pri moi, incontinen bucal, constricie de maxilare, fistule cronice
salivare, paralizie facial.
Tratamentul cuprinde cteva etape ce se succed n ordinea
prioritilor sau sunt parcurse concomitent, n funcie de posibilitile de
rezolvare i timpul scurs de la accident.
Principiile generale de tratament al leziunilor traumatice ale regiunii OMF
sunt impuse de particularitile anatomo-morfofuncionale ale teritoriului.
1. Se vor ngriji de urgen n primul rnd leziunile care amenin
viaa imediat (oc, asfixie, hemoragie) sau n zilele urmtoare (leziuni
traumatice abdominale, toracice, cerebrale etc.), care pot compromite
organe de importan major (globul ocular, mduva spinrii etc.).
2. ntreaga conduit terapeutic trebuie s respecte cerinele de
refacere morfologic, funcional, estetic i psihologic.
3. naintea oricrui act terapeutic definitiv se va igieniza i asana
cavitatea oral i se va pstra o igien buco-dentar riguroas pe tot
parcursul tratamentului i dup el.
4. Se va adopta o atitudine ct mai puin traumatizant i ct mai
conservatoare fa de prile moi, osoase i dini. a. Sunt contraindicate
extraciile profilactice de regularizare a marginilor plgii sau de secionare a
lambourilor cutanate care par deviate. b. Se vor nltura numai fragmentele
osoase mici fr periost pstrndu-se fragmentele mari chiar deperiostate. c.
Se vor extrage numai dinii irecuperabili sau care defavorizeaz procesul de
vindecare.
5. Plgile se vor sutura dup reducerea i imobilizarea fragmentelor
n relaie cu soluia de continuitate a prilor moi i dup rezolvarea
leziunilor traumatice dento-parodontale.
6. Fixarea i suturarea marginilor plgii se vor face n poziie
anatomic, fixnd n prealabil punctelecheie ale feei: pliurile naturale, liniile
cutaneo-mucosale (labial, palpebral), marginea narinar, anurile
vestibulare i paralinguale etc.
Tratamentul complicaiilor imediate grave se acord tulburrilor care pun
viaa n pericol. a. Combaterea asfixiei prin instalarea permeabilitii cilor
respiratorii i asigurrii oxigenrii optime pulmonare. Se face tracionarea
spre anterior a limbii, prins ntre degete, cu ajutorul unei comprese sau cu o
pens. Se aspir secreiile i sngele din cavitatea bucal. Se degaj fundul
gtului de corpi strini, cheaguri etc. Dac traumatizatul i-a pierdut
cunotina, limba va fi meninut n exterior printr-un fir trecut prin vrful
limbii i legat de un nasture de la hain, printr-un ac de siguran trecut prin
limb sau prin aplicarea unui tub orofaringian. Dac respiraia nu va fi
restabilit, se va face de urgen respiraia artificial prin metode cunoscute.
Cnd asfixia este provocat de edeme, hematoame sau corpi strini ce nu
pot fi ndeprtate, se va practica puncia spaiului intercricotiroidian sau
ntre primele inele traheale cu 23 ace groase, traheostomia sau intubaia
laringotraheal.
b. Hemostaza identificarea i compresiunea direct a zonei care
sngereaz sau prin pensarea i ligaturarea trunchiurilor vasculare
corespunztoare plgii, tamponament compresiv, pensarea i ligaturarea
vaselor secionate care sngereaz sau ligatura trunchiurilor arteriale la
locurile de elecie. Cnd aceste mijloace nu sunt efeciente, hemostaza se
menine prin compresiune digitala. Hemoragiile nazale vor fi oprite prin
tamponament nazal anterior, posterior sau asociat. n cazul hemoragiilor
abundente, pierderea de snge se va compensa prin transfuzii.
Deoarece copiii sunt mult mai sensibili la pierderile sangvine, hemostaza se va efectua n scurt
timp. n cazul ocului hemoragic, prelucrarea primar chirurgical se va amna. Socul hemoragic
va fi combtut prin nclzire, hidratare, perfuzii directe sau componente sangvine, sedative sau
tranchilizante.
c. Combaterea ocului se realizeaz prin resuscitarea cardio-respiratorie,
refacerea echilibrului termic, combaterea durerii, colapsului i vasoplegiei
periferice prin perfuzii de plasm, snge proaspt sau conservat sau
substane de plasm.
d. Dup ce ocul, hemoragia i asfixia au fost oprite, pe plag se va aplica un pansament
provizoriu. Apoi, bolnavul se va asigura transporta ntr-un serviciu de specialitate, inndu-se
cont de gravitatea leziunilor i prioritatea terapeutic. Traumatizantul va fi culcat pe o targ n
decubit lateral cu capul uor plecat sau chiar n decubit ventral.
2. Tratamentul leziunilor asociate grave. Se vor trata de urgen (n
ordinea prioritilor sau concomitent, sub anestezie general, n echipe
operatorii mixte, pluridisciplinare) leziunile care amenin viaa bolnavului.
n orele sau zilele urmtoare, nu pot fi temporizate din cauza complicaiilor
secundare pe care le pot genera sau pot deveni ireversibile. n aceeai
edin operatorie pot fi tratate definitiv i plgile faciale de ctre chirurg.

3. Tratamentul imediat al plgilor faciale. A. Copiilor de 35 ani, cu leziuni


maxilo-faciale, li se va acordat asistena medical n staionare
specializate. Dac nu sunt condiii de asisten medical specializat,
primele ngrijiri ale plgilor faciale se vor efectua n cabinetele chirurgicale
generale sau stomatologice. Ele vor include: explorarea i curarea
mecanic de corpi strini, eschile osoase, fragmente de dini; splarea cu
ap i substane antiseptice a marginilor; antiseptizarea plgii i esuturilor
sau mucoaselor limitrofe; brbieritul prilor proase din jur, apoi se va
asigura hemostaza n plag i igienizarea cavitii orale, imobilizarea corect
provizorie sau definitiv, a fracturilor de maxilare i a leziunilor dento-
parodontale ce comunic cu leziunile prilor, aplicarea unui pansament
steril.
n plgile cu zdrobiri ale esuturilor, cu decolri de lambouri muco-musculo-cutanate, cu
deschderea cavitilor, se aplic benzi de leucoplast, pentru a apropria i a menine lambourile,
sau sutur provizorie de poziie n U, trecut la distan prin ambele margini ale plgii. Astfel,
prile moi se fixeaz n poziie corect, fcnd posibil alimentaia i transportarea bolnavilor.
Peste plag se aplic un pansament steril, meninut n benzi de leucoplast sau bandaj cu fa,
care ngduie o alimentaie adecvat. ntr-un termen ct mai scurt dup producerea accidentului,
bolnavul este transportat la serviciu de specialitate, pentru tratament definitiv.
n cazul plgilor grave, pentru a evita asfixia n cursul transportrii, copilul trabuie culcat n
decubit lateral, cu capul nclinat. Tratamentul va incepe cu:
- calmarea durerilor;
- prevenirea tetanosului prin administrarea serului antitetanic;
- antibioprofilaxia;
- vaccinarea antirabic in cazul plgilor mucate;
- diminuarea sialoreei abundente n plgile care se deschid n cavitatea bucala prin
administrarea atropinei;
- vitaminoterapia.
B. Tratamentul definitiv al plgilor este realizat n serviciile de specialitate, bine
dotate i unde se poate asigura colaborarea cu ali specialiti (neurochirurgi, ORL-iti,
oftalmologi).
C. Tratamentul reparator tardiv include sechelele i se aplc abia dup
ce s-au vindecat complet toate leziunile, iar esuturile i-au recptat
plasticitatea normal (de regul, dup o perioad de peste 6 luni).
Prelucrarea chirurgical a plgilor n regiunea oro-maxilo-facial se va face la
puin timp dup accident, n volum deplin, urmrindu-se o reparare primar
global.
Prelucrarea chirurgical primar la copii se va efectua n primele 4872
ore dup accident. Tratamentul va ncepe doar dup un bilan clinic i
radiologic complet al tuturor leziunilor traumatice.
Sutura primar ntrziat se aplic la plgile prezentate dup 72 ore i la
infectate. Pe plaga lsat deschis se aplic pansamente mbibate cu ser
fiziologic sau cu soluie de antibiotice, care se schimb la fiecare 6 ore, i se
asigur drenajul pn cedeaz semnele clinice ale infeciei. Dup 35 zile,
nainte de a ncepe epitelizarea marginilor plgii i dup curarea mecanic
i avivarea marginilor, plaga se sutureaz n planuri separate. ntre unele fire
de sutur se las drenaj filiform sau lame subiri de cauciuc.
Sutura secundar poate fi precoce, cnd este efectuat dup 1012 zile
de la accident, sau tardiv dup 20 zile. Ea este indicat n cazul cnd de la
producerea plgii au trecut mai mult de 5 zile i marginile plgii au nceput
s se epitelizeze. Pe plag se aplic pansamente umede, care se schimb
frecvent mai multe zile, se ndeprteaz zilnic esuturile necrotice, dup care
se chiureteaz granulaiile atone, se excizeaz, decoleaz i mobilizeaz
marginile plgii i se sutureaz plan cu plan, fr tensiune cutanat.
Prelucrarea chirurgical primar se face n termen ct mai scurt i cuprinde: explorarea,
prelucrarea chirurgical i suturarea plgii. Prelucrarea chirurgical se efectueaza de la suprafa a
spre profunzime i ncepe cu curarea mecanic i ndeprtarea corpilor strini, conform
etiologiei i aspectului plgii. Corpii strini din plgile murdare se nltur (cheaguri, nisip,
pmnt, fragmente de dini) manual sau instrumental, folosind irigaii cu cantiti mari de ser
fiziologic cald. Explorarea plgilor i regiunilor camuflate se face prin plaga prezent, pe
traiectele acestora, fr a lrgi marginile plgilor.
Regularizarea marginilor plgii trebuie s fie conservatoare, fr excizii profilactice, care ar
mri suprafaa insuficienei de substan i ar risca leziunile nervului facial (la copii, nervul
facial se proiecteaz superficial). Se vor exciza numai esuturile devitalizate; marginile cutanate
ale plgii se vor aviva i regulariza, fr incizii cutanate inutile, cu decolarea strict necesar,
pentru a evita sutura tensionat.
Manipularea lambourilor trebuie sa fie ct mai puin traumatic, hemostaza ct mai
minuioas. Reducerea i imobilizarea fracturilor de maxilare i a leziunilor dento-parodontale
trebuie efectuate pn la nchiderea definitiv a plgii. Dup explorarea i regularizarea
marginilor, plaga va avea aspectul plgii chirurgicale.
nchiderea plgii const n refacerea esuturilor etajate, plan cu plan, din profunzime spre
suprafa, suprimndu-se spaiile moarte. Se ncepe prin suturarea planului mucos o separaie
etan ntre plag i cavitatea bucal. Muchii mimici, n special cei adereni la orificiile
fiziologice (cavitile oral, orbicular i nazal) i adipoase, se vor sutura ct mai exact.
Leziunile glandelor salivare vor fi depistate i nchise prin sutiri minuioase n lojile lor. Planul
subcutanat se va realiza n aa mod, nct marginile cutanate ale plgii s vin n contact fr
tensionare. Sutura cutanata se va face cu ace atraumatice.
n plgile ntinse, cu lambouri faciale pediculates, mici i nguste, lambourile se vor pstra
i se vor adapta la suprafaa iniial. n cazul unor pierderi de substan cutanat, plaga se va
nchide prin variate metode de plastii (alunecri de lambouri adiacente plgii, grefe libere etc.).
Complicatiile primitive ale prelucrrii chirurgicale primare: infecia (se instaleaz, de
obicei, n plgile mucate, zdrobite, murdare sau n acele care comunic cu cavitile oral,
nazal), erizepelul; tetanosul (se instaleaz extrem de rar). Complicaiile secundare; infecia
local; complicaiile la distan; hemoragiile secundare. Complicaiile tardive: cicatricele
vicioase; retraciile hipertrofice; pierderile de substan ale feei; constriciile mandibulare
cauzate de cicatrice; fistulele cavitii bucale; pseudchistul salivar; paralizia nervului facial;
nevralgiile faciale; tulburrile de masticaie si fonaie; tulburrile psihice.

32. Traumatismele dentare: clasificare, luxaia, fracturile dentare la copii; clinic,


diagnostic, tratament, profilaxie.
Traumatismele dentare sunt ntrerueri de continuitate anatomic ale coroanei i rdcinii dentare,
a esuturilor adiacente i modificri de poziie. Ele se mpart n dou categorii: acute i cronice.
Cele acute apar dup aciunea momentan a unei cauze asupra dintelui; cele cronice n urma
suprasolicitrii unui dinte timp ndelungat. Fiecare al treilea copil este expus traumatismelor
dentare. n anodonia secundar leziunile traumatice dentare ocup al doilea loc dup carie. n
dentiia primar frecvena traumatismelor dentare este maxim la 23,5 ani, iar n dentiia mixt
i n cea permanent la 8-9 ani. n 60% din cazuri, leziunile se produc n perioada toamn-iarn.
Leziunile traumatice dentare la maxilar se ntlnesc de trei ori mai des dect cele de la mandibul.
Traumatismele dentare superioare au o frecven de 64%, cele inferioare de 21,1%, cele
combinate de 13,5%.
Factorii etiologici sunt variai i i schimb aspectul n funcie de vrst. Traumatismele la
sugari. Pn la 6 luni, copilul duce mai mult o via vegetativ. Traumatismele craniofaciale,
destul de rare, produse de obicei prin cdere din braele ngrijitoarelor sau din leagn, reprezint
nite contuzii cu hematoame faciale sau dento-maxilare, fr gravitate la prima examinare. Dup
asemenea leziuni mici, la suprafaa tegumentelor sau mucoasei bucale, consecinele se pot
observa dup 23 ani sau dup 78 ani, n form de diferite anomalii izolate sau dento-alveolare.
De exemplu: tulburri de erupie, ectopii, entopii de poziie sau nclinri dentare anormale. Se
mai pot observa erupii anormale ale dinilor permaneni n fosele nazale sau n sinusul maxilar
(heterotropii), ca urmare a deplasrii mugurilor dentari permaneni n afara arcadelor alveolare.
Leziunile traumatice ale centrelor osteogenetice desmale, din care fac parte suturile
perimaxilare, interincisive, incisivo-canine i mediopalatine, determin n timp tulburri de
dezvoltare n zon, manifestate n prima copilrie sau la copiii-colari prin retrognaii sau
retroalveolii superioare cu ocluzii inverse frontale, prin rotaia i incongruena incisivilor
superiori i apoi a caninilor, care nu dispun de spaiul necesar.
Traumatismele la precolari. Dup 12 luni, copilul are o poziie vertical a trunchiului i un
sistem locomotor instabil, care i produc un numr mare de cderi. Sunt frecvente traumatismele
produse prin cderi accidentale n timpul plimbrilor, jocurilor. nlimea copilului la aceast
vrst se afl la nivelul clueilor, i deaceea ei deseori sunt lovii n fa accidental de cluei.
Sindromul de violen se caracterizeaz prin abuzul prinilor (unul sau ambii) fa de copiii
din aceast perioad de vrst. Medicul va suspecta traumatismul prin violen atunci cnd
adresarea dup ajutor medical va fi ntrziat, vor fi suspectate hematoame, excoriaii, uneori
plgi mucate n stadie de regenerare n alte regiuni ale corpului, lipsa dinilor, fracturile dentare
sau mandibulare determinate radiologic. n cazul n care se va suspecta violen, se vor consulta
pedagogic i se vor anuna organele legislative.
Perioada de vrst 612 ani este o perioad activ, cnd copiii doresc s se manifeste ca
personalitate. n acest context, cauzele traumatismelor sunt loviturile i accidentele provocate de
animale, accidentele cu bicicleta i cele sportive, de circulaie, cderile de la nlime.
n producerea leziunilor dento-alveolare la copii i tineri o mare importan au factorii
favorizani, individuali i comuni. 1. Rezisten scaut a dinilor n perioada de formare i
rizoliz. 2. Prezena focarelor periapicale cronice. 3. n perioada schimbului fiziologic, procesul
alveolar este predispus ttraumatismelor. 4) Tulburrile fiziologice de mineralizare. 5.
Traumatismele dentare produse n timpul acceselor de epilepsie. 6) Malocluziile de clasa II,
diviziunea I.
Clasificarea leziunilor traumatice dentoparodontale:
1. Leziuni dentare:
a) fisuri ale smalului fr pierderi de substan;
b) fracturi coronare:
simple, nepenetrante n camera pulpar;
complicate, penetrante n camera pulpar;
c) fracturi radiculare:
n treimea cervical;
n treimea medie;
n treimea apical;
d) fracturi coronoradiculare:
nepenetrante;
penetrante;
cominutive.
2. Leziuni parodontale:
a) contuzii parodontale:
in sens vestibule-oral cu luxate vestibular sau oral;
in sens mezio-distal, cu luxaii lateral n spaiul unui dinte absent;
n ax, cu intruzie sau extruzie;
b) luxaii dentare totale, cu deplasarea complet a dintelui din alveol.
Studiul clinic al copiilor cu leziuni traumatice dentare. Istoricul leziunilor traumatice
dentare i examenul clinic stau la baza diagnosticului i sunt fundamentale n toate aspectele
leziunilor dentare. Stabilirea diagnosticului ncepe cu discuii i include: datele personale,
numele i prenumele copilului, localitatea i activitatea copilului (grdini, coal, neorganizat),
simptomele, istoricul vieii, istoricul stomatologic, statutul neurologic.
Vrsta copilului, la care s-a produs traumatismul, are un rol semnificativ n determinarea
tacticii de tratament i n rezultatele finale. Traumatismele dinilor primari i permaneni n
perioada de formare radicular apar n form de luxaii complete i incomplete. Cele produse n
perioada cnd apexul este nchis sunt fracturi coronare.
Anamneza vieii concretizeaz patologiile organelor i sistemelor, i dac, la momentul
adresrii, copilul se afl sub supravegherea i tratamentul alor specialiti. n baza acestor date se
vor determina asistena medical (specializat de ambulator sau specializat de staionar) i
unele modificri n tratament. Copiii cu sistemele cardiac, respirator, imunitar afectate vor
necesita tratament antibacterian; cei cu reacii alergice corticosteroizi, desensibilizante.
Leziunile traumatice craniocerebrale (asociate sau nu cu contientul) deseori sunt prezente
n traumatismele maxilo-faciale i dentare la copiii de vrst fraged. Statutul neurologic a
copiilor cu traumatisme se va determina imediat dup accident; ele vor fluiena n continuare
tratamentul. Semne clinice n suspectarea leziunilor craniocerebrale sunt: iritabilitatea; letargia;
instabiltatea copilului n timpul mersului, cunotina inhibat sau confuz, coloraia
tegumentelor, vorbirea neclar, greurile sau vom, cefalee, hemoragiile sau licvoreea din ductul
auditiv extern, reacia pupilelor asimetric, respiraie neuniform.
Istoricul leziunilor traumatice dentare i detaliile accidentului trebuie s fie ct mai clare i
laconice (cnd, unde, cum). Cnd s-a petrecut accidentul? n cazul traumatismelor dentare
permanente este important de concretizat ct timp a trecut de la accident pn la tratament. Cu ct
perioada este mai scurt, cu att ansa de supraveuire a dintelui este mai mare. Unde a avut loc
accidentul? Dac mprejurrile n care a avut loc accidentul au fost murdare, necesitatea
administrrii antibioticelor este sigur. Cum s-a petrecut accidentul? Rspunsul trebuie s
conin o informaie cu privire la forma leziunilor dentare.
Examenul clinic include examinarea extraoral i intraoral. Diagnosticul se va stabili n
baza examenului clinic local i general, extraoral i intraoral. Examenul extraoral va depista
modificrile prilor moi (asimetriile, tumefacia, excoriaiie, contuziile i plgile). La plgile
prilor moi se vor determina localizarea i raportul lor cu orificiile faciale, direcia, lungimea i
profunzimea lor, prezena corpilor strini (dini luxai, resturi radiculare), leziunile vaselor
sangvine i ale nervilor periferici importani, hemoragiile.
Inspecia intraoral include examinarea prilor moi, esutului osos i stomatologic.
Examinarea prilor moi intraorale va avea scopul de a depista leziunile de pe mucoasa
apofizelor alveolare, labiale i geniene, mobilitatea limbii, planeului bucal prin ndeprtarea
limbii superior i lateral.
Se vor determina deplasrile dentare n cele trei planuri (sagital, orizontal, vertical),
mobilitile dentare, dinii afectai, starea esuturilor periapicale. Mobilitatea orizontal sau
vertical se va identifica printr-o palpare uoar a suprafeelor lingual i vestibulare ale dinilor,
cu ajutorul policelor sau oglinzelor stomatologice. Mobilitatea a doi sai a trei dini va indica
fractura apofizei alveolare.
Examinarea radiologic n perioada de pretratament va determina etapa de formare
radicular; prezena fracturilor radiculare i localizarea lor; modificrile patologice periapicale;
gradul de intruzie i extruzie, raportul dinilor primari lezai fa de mugurii dentari permaneni.
n perioada de posttratament, examenul radiologic se va efectua o dat la 3 luni - timp de 12
luni, o dat la 6 luni timp de doi ani, i o dat la 12 luni timp de 3 ani, pentru a obine
informaii cu privire la evoluia formrii radiculare, dezvoltarea mugurilor dentari, modificrile
periapicale survenite n perioada de regenerare.
Testul vital se va efectua n perioada posttratament, la fiecare 3 luni, timp de 12 luni, cu
scopul de a obine informaii detaliate privind evoluia leziunilor traumatice dentare. Testul vital
va fi identificat prin trei metode: termic, electric i mecanic.
Testul vital prin metoda termic se va face prin aciunea asupra coroanei dentare cu clorur
de etil, ghea, dioxid de carbon sau cu un con de gutaperc ars, timp de 2 secunde. Metoda
mecanic include trepanarea coroanei dentare, n timpul creia vor aprea senzaii dolore. Este o
metod traumatic i se folosete rar n practic, deoarece n unele cazuri senzaiile dolore apar
numai n apropierea fasciculului neuro-vascular. Pentru testul vital pe cale electric se folosesc
utilaje speciale electrice monitorizate. Indicii de 10 Amp. indic mortificarea dintelui.
n unele situaii, ns, comportamentul copiilor nu permite aplicarea acestor metode, iar
apexul neformat nu dau date informative cu privire la vitalitatea dintelui. De aceea, testul vital la
copii se determin clinic prin modificarea culorii coroanei dentare, luciul smalului diminuat, iar
radiologic prin stoparea dezvoltrii radicinii, n comparaie cu dinii identici din partea opus.
Leziunile traumatice ale dinilor temporari. Cele mai frecvente leziuni traumatice ale
dinilor primari sunt contuziile; de 2,5% n dentiia primar i de 1,5% n cea permanent. Clinic,
dintele este foarte mobil i uor dureros la percuie. Radiologic, semnele patologice lipsesc.
Testul vital cu sensibilitate sczut.
Luxaiile complete i incomplete n dentiia primar se constat n 58% din cazuri, n cea
permanent n 18% din cazuri. Dintele luxat parial poate avea poziie palatinizat,
vestibularizat sau deplasat n sens vertical (reinclus sau extruzat). Clinic, luxaia se manifest
prin tulburri de ocluzie: dinii afectai sunt alungii, iar marginea incisival se proiecteaz mai
jos dect a celor vecini. Fiind dureroi, copilul evit s-i ating; uneori face micri de propulsie
a mandibulei (ticuri), care pot finaliza cu ocluzie invers frontal. n luxaiile n ax, imaginea
radiologic a parodoniului este lrgit a n partea apical, iar n cele cu intruzie imaginea
parodoniului lipsete. Luxaiile vestibulo-orale - sunt descrise cu imagine neregulat a
parodoniului i scurtarea dintelui n proiecie vertical. Conduita terapeutic are scopul de a
evita repercusiunile defavorabile asupra dezvoltrii germenilor dentari ai dinilor permanent; se
efectueaz n dependente de vrsta pacientului, starea de evoluie a mugurelui dentar permanent
i de intensitatea traumatismului de la o simpl leziune n zona substanelor dentare dure i
pn la distrugerea complet a mugurelui dentar.
Luxaiile pariale uoare (de gradul I) nu necesit un tratament special, este necesar doar un
control periodic, cu determinatea vitalitii dentare.
Luxaiile de gradul II pot provoca angrenaje inverse. Tratamentul n primele ore dup
accident const n reducerea manual a dinilor luxai, dup care urmeaz imobilizarea cu gutiere
ocluzale extemporanee din acrilat sau cu ligaturi interdentare n opt. Reducerea dinilor luxai
trebuie fcut cu foarte mult grij, deoarece parodoniul este lezat pe o ntindere mare. Fixarea
cu ligaturi de srm nu este necesar, fiindc ei se consolideaz singuri n scurt timp. inele din
acrilat prezint pericol pentru dinii de ancorare. n cazurile cnd examenul radiografic indic o
rizoliz mai mult de o treime din lungimea rdcinii i cnd vrsta copilului corespunde
schimbului fiziologic, este indicat extracia dintelui.
n luxaiile de gradul III se recomand ca dinii lezai s fie nlturai, iar dup regenerarea
plgii s se aplic aparate ortodontice, cu scopul de a menine spaiul i a asigura condiii
necesare pentru eruperea normal a dinilor permaneni.
Reincluzia. n dentiia primar apare cu o frecven de 21,9%, leznd, de obicei, incisivii
temporari superiori. Se produce cnd direcia de aciune a traumatismului se excercit n axul
dintelui. Reincluzia la copii este favorizat de procesul alveolar spongios, dinii de lapte cu o
poziie mai vertical dect dinii permaneni, resorbia radicular precoce. n traumatismele cu
intruzie deseori sunt lezai mugurii dinilor permaneni. n astfel de traumatisme sacul coronar al
dinilor permaneni poate fi deschis, favoriznd infecii locale, care se cronicizeaz i evolueaz
n chisturi foliculare, osteomielite. Radiologic, fisura parodoniului este ngustat sau tears
complet, marginea incisival este situat mai sus de marginile dinilor vecini. Tratamentul
acestor leziuni se va efectua n conformitate cu gradul de formare radicular. n leziunile
traumatice cu rdcinile neformate se recomand s se lase dinii neatini, pentru o perioad de
supraveghere n dinamic de 13 luni. n acest timp, dinii vor reerupe i vor cobor pe arcada
dentar. nlturarea dinilor se indic, dac: dinii traumatizai, prezint resorbii radiculare mai
mult de o treime din lungimea ei; se constat mortificarea pulpei; n decurs de 13 luni nu apar
semne de reerupie. Se vor nltura dinii primari care dup traumatismul produs au ptruns n
prile moi, sinusul paranazal, n osul maxilarelor.
Luxaia total este o form rspndit de traumatism dentar n dentiia primar (10,6%).
Particularitile de comportament, pe de o parte, i cele anatomo-foziologice ale dinilor primari,
pe de alt parte, nu permit reimplantarea i imobilizarea dinilor. Majoritatea autorilor
recomand s se renune la dinte, iar spaiul pentru dinii permaneni, s se menin cu aparate
ortodontice, care mai au scopul de a mpiedica limba s alunece n breele frontale n timpul
vorbirii i deglutiiei, crend obiceiul deglutiiei infantile, ce poate duce la tulburri n erupia
dinilor permaneni. Muli autori sunt de prerea c incisivii temporari nu au importan n
meninerea de spaiului pentru dinii permaneni, dup ce caninii de lapte au erupt.
Fracturile radiculare (0,5%) i coronare (6,5%) se ntlnesc rareori la dinii primari.
Fracturile coronare intereseaz doar smalul, ce impune n tratament netezirea muchiilor ascuite.
Dinii, care au suferit un traumatism (o contuzie sau o fractur ce intereseaz doar smalul)
necesit eviden n dinamic, cu control periodic radiologic i clinic, n scopul prevenirii
complcaiilor septice odontogene.
Consecinele traumatismelor n dentiia primar. 1. Pierderea spaiului; incluziuni dentare;
defecte de structur a dinilor permaneni; incluziuni dentare prin formarea punilor osoase i
anchilozelor dentare; eruperea precoce a dinilor permaneni; persistena dintelui de lapte (prin
fibroze) cu incluzia dintelui permanent; ntrzierea formrii coronare; ntrzierea formrii
rdcinii; anomalii de poziie; rotaii i deplasri n diferite direcii. 2. Coloraia glbuie a
dintelui, care apare la cteva luni dup traumatism, nu trebuie s ne alarmeze, deoarece nu este
un proces septic. Ea denot o depunere de calcar prin care camera pulpar i canalul radicular i
micoreaz volumul. Nu tulbur procesul de rizoliz fiziologic. 3. Coloraia gri-albstruie, este
un semn de mortificare a pulpei, deci o indicaie de tratament radicular sau de extracie. 4.
Chisturile radiculare pot mpiedica erupia dinilor permaneni sau i pot chiar deplasa. Dinii cu
chisturi trebuie ndeprtai mpreun cu membrana chistului. 5. Tulburarea procesului normal de
rizoliz prin traumatism. n unele cazuri, procesul de rizoliz este accelerat, iar n altele, rizoliza
este stopat, nfluennd nefavorabil schimbarea dinilor. Prin controale periodice putem prinde
momentul cel mai potrivit pentru a extrage dintele temporar. Lezarea mugurelui dentar
permanent poate evolua de la o simpl pat la o hipoplazie de ntindere mai mic sau mai mare
n smal i dentin, pn mpiedic erupia normal a dinilor permaneni. 6. Cu ct traumatismul
intervine la o vrst mai mic, cu att deformaiile dinilor permaneni sunt mai grave.
Traumatismele dentare n dentiia permanent. Traumatismele se ntlnesc mai des la copiii de
712 ani. Exist 23 forme de leziuni dentare: 1) n perioada de formare radicular; 2) n
perioada de formare apical; 3) n perioada apexului format.
Contuzia dentar n dentiia permanent se ntlnete n 1,5% din cazuri i este determinat
de ruperea unor fibre ale parodoniului, a capilarelor ligamentare i a altor vase mici. n spaiul
periradicular se produc mici hemoragii, cu formarea microhematoamelor, edemelor i, adesea, a
unor inflamaii locale. Se produce hiperemie pulpar, mai mult sau mai puin intens . Edemul i
hematomul periapical comprim pachetul vasculonervos, limiteaz sau mpiedic circulaia
venoas de retur, avnd drept consecin necroza pulpar. Mortificarea poate fi i o urmare
direct a ruperii pachetului vasculonervos la apexul dentar. Clinic, sunt determinate dureri
spontane, surde, excerbate de contactul cu antagonitii, echimoz gingival, iar n contuziile mai
intense sngerare n jurul marginii gingivale. Dintele traumatizat este uor mobil i d o
senzaie de dinte mai lung. Aceste simptome cedeaz n cteva zile. Reaciile pulpei dentare sunt
diferite. Dinii cu rdcina neformat sau cu apexul neformat sunt hiposensibili la probele vitale,
iar cei cu apexul format uneori hipersensibili. Tratamentul contuziilor dentare include lefuirea
dinilor antagoniti i imobilizarea. Vitalitatea pulpar se determin n dinamic, clinic i
radiologic.
Luxaiile pariale ale dinilor permaneni sunt ntlnite cu o frecven de 18,3%. Clinic, se
determin dureri la atingerea dintelui sau la masticaie. Gingia mai mult sau mai puin decolat,
sngernd, salivaia abundent, dintele mobil, deplasat, determin tulburri de ocluzie,
masticaie i fonaie. Dintele luxat, mpreun cu peretele alveolar se corecteaz digital ct mai
curnd dup traumatism, reducndu-se cu grij pentru a menaja elementele parodoniului.
Fibromucoasa gingival se sutureaz de o parte i de alta a coletului dentar i se imobilizeaz
dintele pentru o perioad de 4 sptmni. Mortificarea pulpei, in caz de luxaie parial a dinilor
permaneni se ntlnete n 30% din cazuri.
Luxaiile totale n dentiia permanent se ntlnesc n 6,9%, mai frecvent n perioada de
vrst 712 ani. Clinic, se caracterizeaz prin lipsa dintelui, iar plaga alveolar, cu pereii mai
mult sau mai puin deprtai, ocupat de cheaguri, fibromucoasa gingival lezat sngereaz,
dintele atrn n gur sau lipsete. Uneori hipersalivaie, hemoragii, poziie antalgic a
mandibulei. Particularitile leziunilor dentare ale dentiiei permanente corespund cu perioadele
de dezvoltare i formare a dentiiei permanente: rdcini neformate, apex deschis, mineralizarea
incomplet.
Reimplantarea dinilor include: pregtirea dintelui i alveolei, reimplantarea, imobilizarea.
Dintele luxat care se afl n afara cavitii orale mai mult de 5 minute se consider contaminat.
Reimplantarea dintelui luxat pn la dou ore de la accident se poate vindeca prin restabilirea
vascularizaiei dentare. Vindecarea zonelor de pe suprafaa radicular cnd acestea sunt lipsite de
periodont sau i-au pierdut vitalitatea, are loc prin resorbia cementului i a dentinei. Zonele de
resorbie radicular periferic pot fi ocupate de esut inflamator de granulaie. Perioada de la
momentul luxaiei dintelui din alveola lui i pn la resorbia radicular total, cu pierderea
dintelui, se numete perioada de supravieuire. Aceast perioad este determinat de stadiul de
dezvoltare a rdcinii, precocitatea tratamentului, vrsta copilului, metoda de imobilizare, gradul
de lezare a apofizei alveolare, modalitatea de pstrare a dintelui luxat n perioada de la accident
i pn la reimplantare. Supravieuirea dintelui cu rdcinile nedesvrite este de 2 ani; cu
apexul neformat de 35 ani. Cele mai favorabile remediile de pstrare a dinilor luxai se
consider soluiile fiziologice, saliva, laptele.
Leziunile coronare sunt soluii de continuitate parial a esuturilor dure dentare, fr
pierdere de substan, ntlnite n 67%. Ele se divizeaz n fisuri ale smalului i ale smalului i
dentine; n superficiale i penetrante. Aceste leziuni nu necesit tratament imediat. Tulburrile de
vascularizaie a fasciculului neurovascular ns pot evolua n mortificarea lui, care se va
determina printr-un test vital efectuat regulat.
Fracturile coronare pot fi simple, nepenetrante n camera pulpar, interesnd doar smalul,
smalul i un fragment, mai mult sau mai puin important, de dentin. Fracturle limitate ale
smalului i dentinei necesit lefuirea marginilor ascuite. n dinamic se efectueaz testul vital.
Tratamentul plgilor dentare ntinse const n asigurarea proteciei dentinei coronare expuse,
printr-un pansament cu past de hidroxid de calciu sau oxid de zinc.
Fracturile complicate penetreaz n camera pulpar, interesnd smalul, dentina i pulpa
coronar. Fracturle pot fi orizontale, verticale i oblice. Fracturile radiculare, n raport cu sediul
liniei de fractur, se mpart n treimea cervical, medie i apical. Linia de fractur poate fi
transversal sau oblic. Scopurile principale n tratamentul acestor leziuni sunt: pstrarea
dintelui, meninerea vitalitii fasciculului neurovascular, pentru a permite dezvoltarea i
nchiderea apexului, asigurarea maturitii apexului. n acest scop se aplic tratamentul
conservator, pulpotomia vital, apexofixaia.

33. Fracturile mandibulei la copii; clasificare, etiologie, clinic, diagnostic, tratament,


profilaxie.
Clasificarea fracturilor mandibulare. Fracturile mandibulare pot fi: pariale
(rebord alveolar, apofiz coronoid, margine bazilar) sau totale (simfizare,
parasimfizare, laterale, unghi, ram ascendent, subcondiliene); complete sau
incomplete; unice, duble, triple, multiple sau cominutive; nchise sau
deschise n cavitatea oral (de regul, fracturile poriunii dentare) sau la
tegumente.
Clinica i diagnosticul fracturlor mandibulare. Semne i simptome de
certitudine: mobilitate osoas anormal, pus n eviden prin palpare
bimanual, nsoit sau nu de crepitaii sau cracmente, ntreruperea
continuitii osoase, deformarea reliefului osos, tulburri de ocluzie dentar.
Semne i simptome de probabilitate: dureri localizate n zona fracturii sau
iradiate, spontane sau provocate, poziia antalgic a mandibulei, echimoze,
tumefacii, plgi sau hematoame cutanate i mucozale limitrofe focarului
fracturii, laterodeviaii n linia median static sau n micarea mandibulei,
hipersalivaii, tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie.
Fracturle de condil la copii deseori rmn neobservate, din cauza
manifestrilor clinice srace, n special a celor unilaterale. Ele se manifest
doar prin devieri nensemnate la deschiderea gurii i apar n perioada
tardiv, n form de dereglri de cretere i de ocluzie.
Diagnosticul se face n baza durerilor percepute la palpare, n regiunea
articulaiei temporo-mandibulare fracturate. Palparea micrilor mandibulare
n ductul auditiv extern nu se percepe, deoarece condilul fracturat este
deplasat median, spre fosa pterigoidian. Stratul gros al prilor moi din
aceast regiune nu manifest deformaii vizuale. Diagnosticul definitiv se
face n baza examenului radiologic al mandibulei, ortopantomografiei i
tomografiei computerizate.
Leziunile traumatice din regiunea maxilo-mandibular ale nou-nscuilor
n regiunea facial sunt consecine ale naterilor ndelungate sau aplicrii
instrumentelor, vacuumului. De cele mai multe ori, sunt lezate procesul
condilian, arcul zigomatic. Fracturile oaselor faciale, de obicei, nu sunt
depistate imediat; se constat doar complicaiile manifestate n dinamic n
timpul creterii: deformaii ale masivului facial, dereglarea funciilor
articulaiei temporo-mandibulare.
Contuziile periostale i osoase se ntlnesc adesea la copiii mici i la
adolesceni. Apar n locul unde s-a produs lovitura. Debuteaz i evolueaz
ca un traumatism nchis i pot fi cauza unei inflamaii aseptice a osului.
Clinic, ele reprezint ngroare local a osului, care va aprea dup 34
sptmni de la producerea loviturii, imitnd un proces tumoral. Contuziile
periostului provoac stimularea producerii esutului osos, care se manifest
radiologic prin depunerea lui pe suprafaa osului. La nceputul formrii sale,
structura osului este ginga, cu desen trabecular, ulterior transformndu-se
n os condensat pe suprafaa corticalei.
Fracturile n lemn verde sunt localizate n regiunea apofizei condiliene i
unghiului mandibular. Ele sunt produse prin lovituri n menton sau n unghiul
mandibulei. Imaginile radiologice efectuate n decubit anterior sau
nazofrontal denot ntreruperea continuitii periostului i corticalei pe
aspectul lateral sau medial al mandibulei, i pstrarea integritii structurilor
pe suprafaa opus.
Fracturile subperiostale se caracterizeaz prin pstrarea integritii
periostului i prezena unei fisuri localizate n osul mandibular (regiunile cu
dini). Clinic, n cavitatea oral se observ o leziune muco-periostal,
echimoze, dureri. Diagnosticul definitiv se stabilete dup examenul
radiologic i al TC.
Fracturile pariale ale apofizei alveolare cel mai des sunt localizate n
sectorul anterior al maxilarului, fiind nsoite de leziuni ale mucoasei i
prilor moi limitrofe, de leziuni dentare, de rupturi laborioase muco-
periostale, edeme i echimoze ale prilor moi adiacente. Rareori, sunt
nsoite de leziuni ale mugurilor dentari, care se contamineaz prin saliva
cavitii orale i duc la mortificarea lor. Mugurii dentari, de obicei, sunt
afectai atunci cnd linia de fractur traiecteaz apofiza alveolar la nivelul
apexului dinilor primari sau cnd este prezent un traumatism cu intruzia
dinilor primari. Traumatismele dentare n dentiia primar pot fi cauza
erupiei precoce a dinilor permaneni, schimbrilor de poziie, anomaliilor de
coroan i radiculare, modificrilor de ocluzie.
Diagnosticul fracturilor oaselor faciale la copii se stabilete cu greu, din
cauza comportamentului copilului i a colaborrii dificile dntre medic i
micul pacient. Durerile i reacia agitat a unor prini suprim contientul
copilului. Totodat, el nu-i poate exprima starea subiectiv.
Edemul marcat al prilor moi, n primele ore dup accident, mascheaz
semnele clinice vizuale ale fracturilor osoase, iar edemul localizat n
regiunea planeului bucal poate fi cauza asfixiei, hipersalivaiei, dereglrilor
de glutiie i fonaie. Fracturile n lemn verde i subperiostale vor fi
identificate doar prin examenul radiologic, care va stabili localizarea, direcia
liniei de fractur i raportul ei cu dinii. Imaginile radiografice al regiunii oro-
maxilo-faciale la copii are particulariti deosebite: 1. Imaginea apofizei
alveolare a maxilarului la nou-nscui i copiii de vrst fraged se
proiecteaz la nivelul apofizelor palatinale. 2. mugurii dentari la copiii mici
sunt localizai la planeul orbitei. Odat cu dezvoltarea maxilarului, ei se
deplaseaz n jos. 3. Sinusurile maxilarelor se prezint n form de fisuri, cu
marginile inferioare terse, care se pired pe fondul mugurilor dentari. Pn la
vrsta de 89 ani, planeul sinusurilor se proiecteaz la marginea inferioar a
aperturii periforme. 4. Densitatea dinilor primari, n comparaie cu cei
permaneni, este mai mic. Imaginile tomografiei computerizate spiralat
dau informaii precise despre localizarea i direcia liniei de fractur.
Tratamentul de urgen are scopuri: nlturarea complicaiilor imediate
grave, care amenin viaa traumatizatului (ocul, hemoragia, asfixia);
combaterea durerii; combaterea infeciei; reducerea i imobilizarea
fragmentelor fracturate; transportarea bolnavilor la serviciul de specialitate.
Tratamentul traumaismelor oro-maxilo-faciale se realizeaz n trei etape.
1. Asistena medical la locul accidentului are scopul de combate asfixia. Se
face prin aezarea traumatizatului n poziie de securitate (ntins pe o
suprafa plan, n decubit lateral, cu capul uor decliv pe o parte, pentru a
favoriza evacuarea lichidelor din cavitatea orofaringian). 2. Asistena
medical se acord de ctre sectoarele medicinei primare. Se stabilete
diagnosticul provizoriu, se concretizeaz timpul scurs de la accident i
mprejurrile n care a avut loc. Asistena medical va ndreptat spre
resurscitarea imediat a complicaiilor grave: ocul traumatic, instalat n
urma fracturilor cominutive asociate cu leziunile craniocerebrale; hemoragia
(datorit lezrii vaselor alveolare inferioare); asfixia (prin cderea limbii i
obturarea faringelui n fracturile duble ale regiunii simfizare, prezena n
faringe a cheagurilor sangvine, corpilor strini). Este obligatorie
seroprofilaxia antitetanic. 3. Asistena medical specializat de ambulator
continuarea resurscitrii complicaiilor grave care persist (combaterea
hemoragiei, ocului, asfixiei). Se stabilete diagnosticul provizoriu al
leziunilor oaselor maxilo-faciale, apoi se face imobilizarea provizorie
(intercraniomaxilare, intermaxilare i monomaxilare).
Imobilizarea provizorie intercraniomaxilar se realizeaz prin bandajul
mentocefalic i fronda mentonier. Bandajul mentocefalic se face cu o fa
de tifon, o band de pnz etc. Trecut peste cretet i brbie, el blocheaz
mandibula de maxilar. Fronda mentonier se compune dintr-un dispozitiv
mentonier (preconfecionat sau confecionat imediat din mas acrilic,
srm, tabl, band de cauciuc) i altul cefalic (din pnz, pnz ghipsat
etc.), legate ntre ele cu fire elastice, srm sau sfoar. La imobilizarea
provizorie intermaxilar se utilizeaz: ligaturi de srm interdentare
intermaxilare pe un singur dinte, doi sau mai muli. Cea mai simpl metod
este ligatura de tip Leblank, care se realizeaz prin rsucirea unui fir de
srm n jurul coletului a doi dini antagoniti i rsucirea capetelor ntre ele,
blocnd astfel deschiderea gurii. Procedeul AVI utilizeaz ca punct de sprijin
cte doi dini antagoniti.
Ca procedee monomaxilare se foloses ligaturile de srm interdentare -monomaxilare:
ligatura n 7 a lui Hipocrate (un fir metalic de 0,20,4 mm trecut n 8 n jurul coletului a 34
dini de o parte i de alta a liniei de fractur i rsucit la unul din capete). Ligatura n puncte se
realizeaz prin ligaturi de srm trecute separat n jurul coletului a 23 dini de pe fiecare
fragment de fractur, iar capetele firelor se rsucesc. Ligatura n scar se face prin trecerea unei
srme pe feele vestibular i oral a 34 dini de o parte i de alta a liniei de fractur.
Tratamentul definitiv specializat se aplic n staionarele specializate. Dup nlturarea
pericolului vital i tratamentul leziunilor grave asociate (craniocerebrale, abdominale, toracice),
se procedeaz la igienizarea i asanarea complet a cavitii orale, prevenirea i combaterea
infeciei prin antibioterapie, drenarea eventualelor colecii purulente, reducerea (nchis sau
deschis) n ocluzie pretraumatic.
Tratamentul specializat include imobilizarea fragmentelor, regim dietetic i tratament
medicamentos. Maxilarele se fixeaz timp de 23 sptmni. Reducerea fragmentelor va
restabili ocluzia copilului pretraumatic. Lund n consideraie c jumtate din populaia
pediatric au anomalii dento-alveolare n 50%, ocluzia pretraumatic se va stabili din spusele
copiilor, prinilor, n baza imaginilor fotografice.
Dinii primari cu gangrene pulpare, localizai n linia fracturii se nltur, cei permaneni
pluriradiculari cu focare cronoce periapicale, dinii cu luxaii incomplete, exarticulaii i fracturi
cominutive vor fi nlturai. Mugurii dentari sunt pstrai. Prezena dinilor permaneni n linia
fracturii nu este o indicaie de nlturare a lor.
n fracturile subperiostale i n lemn verde, se recomand imobilizarea mandibulei prin
aplicarea aparatelor ortodontice (Frenchel, Andrezena-Hoiplea, Veber, Napadova), inelor
linguale, vestibulo-linguale, gutierelor din acrilat autopolimerizabil, confecionate pe cale direct
sau indirect, atelelor metalice monomaxilare.
Fracturile de condil la copii, sunt tratate numai conservativ cu ajutorul aparatelor ortodontice de
tip Frenchel sau Andrezena-Hoiplea. Uneori se folosete fixarea maxilo-mandibular pe un
termen de 7-10 urmat de imediat de un curs intensiv de kinetoterapie. Pe cale chirurgical
fracturile de condil la copii se trateaz n cazurile: rezultate tratamentului conservativ sunt
nesatisfctoare (cicatrizare vicioas, trismus, dereglri importante de ocluzie), fracturile de
condil cu deplasri importante, care deregleaz funcia mandibulei (ocluzie anterioar deschis),
fracturile de condil cu dislocare n fosa cranian medie, care cauzeeaz dereglrile neurologice,
leziunile traumatice laborioase cu dezgolirea articulaiei temporo-mandibulare.
La tratamentul chirurgical se recurge atunci cnd dispozitivele chirurgicale nu
asigur o reducere i imobilizare eficient, fracturile cu deplasri
importantefracturile angrenate greu de redus, fracturile cu intepoziii de
pri moi. La copiii indicaiile sunt restrnse din cauza prezenei mugurilor
dentari i zonelor de activitate fiziologic intens. Totodat, fracturile
mandibulare cu deplasri importante, n perioada dentiiei primare i a celei
de schimb fizilogic, creaz condiii nefavorabile n imobilizarea fragmentelor
cu dispozitive ortodontice sau cu imobilizare maxilo-mandibular. Coaptarea
fragmentelor osoase cu ajutorul miniplcilor au lrgit mult indicaiile reducrii
i imobilizrii pe cale deschis la copii, n comparaie cu firele metalice i
dispozitivele extraorale de fixare. n acest scop sunt folosite miniplcile
liniare cu uruburi monocorticale - sistem de stabilizare. Ele se aplic pe
partea vestibular a mandibulei, prin acces intraoral su extraoral, pe linia
medie a corpului mandibular, ntre marginea bazilar i apofiza alveolar
(linia neutr Champy). Miniplcile sunt metalice sau resorbabile de tip
Lactosorb, care se resorb pe parcursul unui an. Cele metalice necesit
nlturate dup 3 luni de la aplicare, deoarece ele pot fi cauza tulburrilot de
cretere a mandibulei. Miniplcile de stabilizare la copii sunt combinate cu
imobilizare maxilo-mandibular prin variate dispozitive ortodontice.
Atelele cu anze de tip cito Tigherstedt se aplic cu greu pe dinii primari,
deoarece ei au coroana conic mic i colet neaccentuat, sunt prezente
procesele de formare sau rizoliz radicular, implantarea lor n apofiza
alveolar este slab, frecvena nalt a luxaiilor complete sau incomplete n
timpul accidentului. Ele sunt indicate n dentiia permanent sau n cazul
cnd sunt pstrai dinii primari. Ele pot fi aplicate ca dispozitiv suplimentar
n imobilizarea mandibulei cu miniplci, sau cnd este aplicat reducerea
nchis. Gutierele acrilice confecionate pe cale de laborator dup
amprentare pe model redus (secionat) sau direct n cavitatea oral,
bandajul mentocefalic sau fronda mentonier, monoblocurile acrilice
confecionate pe cale direct sunt folosite pe larg n traumatismele de
maxilare, att n dentiia primar ct i n dentiia permanent. Ele sunt
indicate n imobilizarea provizorie, imobilizarea combinat cu miniplcile de
stabilizare, n imobilizarea fracturilor fr deplasare, imobilizrea fracturilor de
condil, la copiii cu vrsta de pn la 3 ani. Fixarea maxilo-mandibular prin
utilizarea firelor metalice trecute prin spina nazal, marginea inferioar a
aperturii piriforme i marginea inferioar a mentonului sunt indicate n
traumatismele cu deplasri importante, cele cominutive, n tentiia primar
i cea de schimb fiziologic. Metoda de tip Frigof se confecioneaz din atel
monomaxilar (srm 0,60,8 mm), fixat pe dini prin ligaturi interdentare i
gutier din acrilat autopolimerizabil. Este indicat n fracturile localizate n
limitele coninutului dentar (mediane, paramediane i laterale), n dentiia
primar i cea a schimbului fiziologic.
Complicaiile. n cazul n care tratamentul a fost ales corect i s-a efectuat
prompt, regenerarea se petrece n 2,58 sptmni. Tratamentul efectuat
incorect i ntr-o perioad tardiv sunt cauzele complicaiilor imediate i trzii
(osteomielite, abcese, flegmoane, dereglri de ocluzie, deformaii ale
reliefului anatomic, limitarea funciei, anchiloz). n acest scop, la copiii de
pn la un, an elementele de fixare vor fi nlturate la 2,53 sptmni; la cei
de 13 ani, nlturarea se va face la 34 sptmni; la 37 ani dup 35
sptmni; de la 714 ani peste 68 sptmni. Termenul de regenerare
depinde de caracterul fracturii i starea general a copilului.
Rezultatele imediate satisfctoare pot fi instabile. Odat cu dezvoltarea
mandibulei i dinilor, pot fi depistate eruperi i schimb fiziologic ntrziat,
dezvoltarea insuficient parial sau total, a mandibulei, din cauza afectrii
zonelor de cretere. n aria leziunilor se pot dezvolta cicatricii vicioase care
rein dezvoltarea scheletului facial i prilor moi.
I. n scopul profilaxiei complicaiilor posttraumatice imediate, de origine
inflamatorie, se efectueaz: 1) calmarea durerilor prin anestezii locale
(troncular sau infiltrativ) imediat dup accident i imobilizarea provizorie a
fragmentelor n timpul transportrii bolnavilor; 2) reducerea imediat a
fragmentelor i imobilizarea lor prin mijloace provizorii mentocefalice,
monomaxilare i bimaxilare n cazurile n care tratamentul definitiv n
serviciul de specialitate se va reine din cauza strii generale complicate; 3)
separarea cavitii orale de plaga osoas prin suturarea plgilor pe mucoasa
cavitii orale; 4) fixarea definitiv ct mai precoce a fragmentelor, prin
metode lejere, care nu vor leza suplimentar esutul osos i zonele de
cretere, nu vor produce tulburri de inervaie i vascularizare (gutiere, atele
de srm monomaxilare sau bimaxilare, pansamente mentocefalice,
osteosinteza cu miniplci de stabilizare metalice sau resorbabile); 5)
nlturarea dinilor primari i permaneni afectai din linia fracturii, dinilor cu
focare cronice periapicale, tratamentul dentar, igienizarea cavitii orale,
drenarea hematoamelor limitrofe fracturii, antibioterapia, desensibilizarea,
proceduri fizioterapeutice; 6) restabilirea medicamentoas a inervaiei i
circulaiei sangvine (heparin, prozerin, dibazol, pentoxilin), proceduri
fizioterapeutice, chinetoterapia, miogimnastic; 7) dietoterapie.
II. Profilaxiei tulburrilor de cretere i dezvoltare armonioas a mandibulei
include: 1) reducerea i fixarea precoce a fragmentelor fracturate
mandibulare localizate la nivelul corpului i unghiului, restabilirea integritii
i reliefului anatomic al mandibulei pe cale chirurgical sau ortodontic.
A. Dup reducerea i regenerarea corect a fragmentelor, controlul
profilactic va fi efectuat de dou ori n an. Dac se vor determina tulburri
de dezvoltare, de relief a mandibulei i de ocluzie, se indic imediat
tratamentul ortodontic. B. Consolidarea vicioas indic tratament ortodontic
i chirurgical imediat dup nlturarea elementelor de fixare. C. Durata
tratamentului ortodontic depinde de caracterul deformaiilor mandibulare i
al tulburrilor de ocluzie. Dup restabilirea ocluziei i a reliefului anatomic a
mandibulei n perioada dentiiei primare, tratamentul ortodontic se va finisa,
ns bolnavii vor continua observaiile n dinamic pn la formarea dentiiei
permanente. Necesitatea evidenei i tratamentului ortodontic repetat este
decis la etapele de tratament. D. Toi pacienii, care au suferit traumatism
ale maxilarelor n perioada dentiiei primare sau n perioada schimbului
fiziologic, vor fi examinai n perioada o dat sau se dou ori n an, pn la
vrsta de 15 ani.
2. Tratamentul fracturilor de condil fr deplasare sau cu deplasri
nensemnate, luxaii incomplete ale apofizei condiliene prin metode
ortopedice de fixare a mandibulei, urmate de tratament ortodontic i
kinetoterapie precoce.
A. Tratamentul ortodontic se va ncepe imediat sau dup 23 sptmni de la
traumatizare i va dura pn la un an. B. Dispozitivele ortopedice de
imobilizare vor crea condiii pentru a deplasa anterior mandibula cu scopul
de a diminua suprasolicitarea apofizei articulare n perioada de cretere, de
a menine n poziie corect mandibula i a activiza procesele de
osteogenez encocondral. C. Prelungirea tratamentului ortodontic sau
repetarea lui se face n raport cu eficacitatea tratamentului. D. Perioada de
dispensarizare se va prelungi pn la vrstele de 1215 ani, cu examinarea la
fiecare 6 luni.
3. Fracturile mandibulare de condil, cu exarticulaii sau fracturi
cominutive, care au necesitat tratament chirurgical (osteosintez,
replantarea articulaiei sau plastie osoas), necesit tratament ortodontic (II,
2, A-D) i kinetoterapia precoce.
4. Conservarea i pstrarea mugurilor dentari n cazul n care ei sunt
situai n linia fracturii. Mugurii dentari se nltur doar dup 34 luni de la
producerea traumatismului, dup o perioad ndelungat persistent a
procesului purulent n zona fracturii (datorit necrozei mugurelui dentar) i
confirmarea radiologic a sechestrrii lui.
III. Profilaxia tulburrilor de dezvoltare i erupere a mugurilor dentari
permaneni, include: 1) reducerea fragmentelor i restabilirea integritii
mandibulare; 2) prevenirea i combaterea infeciilor; 3) dispensarizarea i
tratamentul ortodontic n perioada posttraumatic a copiilor cu tulburri de
erupere i poziie dentar (II, 1. A-D); 5) aciuni de remineralizare
medicamentoas cu remedii locale i generale; 4) determinarea testului
vital.
34. Fracturile maxilarului la copii; clasificare, etiologie, clinic, diagnostic, tratament,
profilaxie.
Fracturile maxilarului la copii difer de ale maturilor. Nu se ntlnesc
fracturile de tip Le For I, II sau III. Sunt caracteristice formele atipice de
fractur (oblice sau pariale). Fracturile Le For I se ntlnesc rar, la vrsta de
pn la 10 ani, cauza fiind pneumatizarea incomplet a sinusurilor maxilare.
Pn la eruperea dinilor permaneni i formarea planeului sinusal, forele
factorilor lezani sunt absorbite de structurile localizate mai inferior,
producnd traumatisme dentare i ale pereilor palatinali sau bucali ai
apofizei alveolare. Mai des se ntlnesc fracturile Le For II, unilaterale.
Fracturile de tip Le For III (disjuncia craniofacial) se ntlnesc foarte rar, i
sunt compuse din cteva fragmente ale oaselor faciale. De obicei, liniile de
fractur se ndreapt spre regiunile cu rezisten mic. Sunt caracteristice
fracturile la nivelul suturii palatine.
Diagnosticul. Semne i simptome clinice: de certitudine: a) mobilitatea
osoas anormal a complexului alveolo-maxilar (mai ales n fracturile
transversale) n sens vertical, lateral sau n toate sensurile, decelat manual
sau la nchiderea i deschiderea gurii; prbuirea etajului mijlociu al feei
(faa apare plat, turtit, cu tergerea reliefurilor malare i nfundarea
piramidei nazale i buzei superioare); discontinuitatea reliefurilor osoase
(rebord orbital inferior, arcad zigomatic, creast zigomatico-alveolar);
tulburri marcate de ocluzie dentar (deschis anterior, invers sau
ncruciat) etc.; b) de probabilitate: epistaxie, epifor, enfizem subcutanat,
echimoze palpebrale bilaterale sau pe bolta palatului i pe mucoasa jugal,
hematoame, hipoestezii i anestezii ale teritoriului, tulburri oculare, de
masticaie, de deglutiie i fonaie etc. Toate aceste simptome pot fi nsoite
de tulburri cranio- cerebrale (hematoame, contuzie cerebral instalat
imediat).
Tratamentul chirugical al fracturilor de maxilare trebuie s fie prompt i
n volum deplin, deoarece regenerarea are loc ntr-un termen scurt, de 23
sptmni. Fixarea ntrziat are drept consecine cicatricele vicioase osoase
i ale prilor moi.
Complicaiile imediate grave pot fi hemoragia, asfixia, ocul, comoia
cerebral; cele secundare: infecia prilor moi, a sinusurilor, orbitelor,
osteomielite cu tendin de extindere spre baza craniului; tardive:
consolidare vicioas cu tulburri de ocluzie, deformaii ale feei etc.
Tratamentul de urgen: 1) nlturarea complicaiilor imediate grave ce
pun viaa n pericol; 2) combaterea durerii; 3) combaterea infeciei; 4)
reducerea i imobilzarea fragmentelor osoase. Pentru reducere i imobilizare
se pot utiliza dispozitive: a) intercraniomaxilare; b) intermaxilare; c)
monomaxilare.
a.- Bandajul monocefalic sau fronda mentonier blocheaz masivul facial la
baza craniului prin intermediul mandibulei. Dispozitivul n form de zblu
const dintr-o baz de metal sau de lemn de 2025 cm, care se aplic pe
faa ocluzal a dinilor superiori. De capetele care ies din gur, la nivelul
comisurilor, se prind benzi elastice sau fee fixate peste vartex, blocnd
masivul facial la craniu.
b. Ligaturi de srm interdentare - intermaxilare pe doi sau pe mai muli
dini.
c. Ligaturi de srm interdentare monomaxilare (n 8, n a, n punte), folosite
adesea n fracturile de rebord alveolar, n cele verticale sau oblice.
Regimul alimentar trebuie s asigure o diet cu valoare energetic nalt.
La copii, acelerarea proceselor de metabolism necesit asigurarea deplin cu
substane vitale variate. n caz contrar, se vor determina modificri n
metabolismele apei, proteinelor i salin, care vor cauza dereglri ale
sistemului digestiv, dehidratri etc.

Tratamentul definitiv este asigurat de ctre serviciile de specialitate.


Alegerea metodelor de imobilizare la copii depinde de gradul de dezvoltare
a dinilor. Fracturile de maxilar fr deplasri sunt asistate pe cale
nechirurgical. n cazul n care fracturile de maxilar necesit fixare
intraosoas, trebuie evitat lezarea mugurilor dentari la etapa de erupere.
Pentru imobilizarea maxilo-mandibular este indicat splintul acrilic, deseori
stabilizat prin suspendare de marginea inferioar a aperturii piriforme i
circumscrise a mandibulei. Suspendarea la ramul orbital i marginea
zigomatic la copii este inacceptabil. n fracturile cu includerea suturii
palatine sunt indicate aparatele palatinale, cu scopul de a apropia marginile
palatinale

35. Fracturile oaselor nazale la copii, clasificare, etiologie, clinic, diagnostic, tratament,
profilaxie.
Fracturile etajului mijlociu al feei la copii intereseaz masivul facial (compus
din 15 oase sudate ntre ele i fixate la baza craniului). Ele se ntlnesc mult
mai rar dect cele de mandibul. Unii autori confirm faptul c fracturi ale
maxilarului la copii nu se ntlnesc. Alii raporteaz incidena lor de 0,5% din
totalitatea fracturilor masivului facial la copiii de pn la 12 ani. n Republica
Moldova ele sunt depistate n 2,7% din totalitatea leziunilor maxilo-faciale, la
copiii de pn la 16 ani. Frecvena lor mic se explic prin prezena
structurilor de protecie a craniului i mandibulei, pneumatizarea incomplet
a sinusurilor maxilarelor, dentiia mixt i dinii n curs de erupere. Fracturile
de maxilar se produc doar dup aciunea unei fore puternice (cderile de la
nlimi acoperi, antiere de construcie; accidentele rutiere) i de obicei
sunt nsoite de traumatisme craniocerebral. 25% 88% din traumatismele
maxilarului sunt asociate cu variate leziuni, care le dau un aspect grav i
foarte grav.
Fracturile maxilarului la copii difer de ale maturilor. Nu se ntlnesc fracturile
de tip Le For I, II sau III. Sunt caracteristice formele atipice de fractur (oblice
sau pariale). Fracturile Le For I se ntlnesc rar, la vrsta de pn la 10 ani,
cauza fiind pneumatizarea incomplet a sinusurilor maxilare. Pn la
eruperea dinilor permaneni i formarea planeului sinusal, forele factorilor
lezani sunt absorbite de structurile localizate mai inferior, producnd
traumatisme dentare i ale pereilor palatinali sau bucali ai apofizei
alveolare. Mai des se ntlnesc fracturile Le For II, unilaterale. Fracturile de tip
Le For III (disjuncia craniofacial) se ntlnesc foarte rar, i sunt compuse din
cteva fragmente ale oaselor faciale. De obicei, liniile de fractur se
ndreapt spre regiunile cu rezisten mic. Sunt caracteristice fracturile la
nivelul suturii palatine.
Diagnosticul. Semne i simptome clinice: de certitudine: a) mobilitatea
osoas anormal a complexului alveolo-maxilar (mai ales n fracturile
transversale) n sens vertical, lateral sau n toate sensurile, decelat manual
sau la nchiderea i deschiderea gurii; prbuirea etajului mijlociu al feei
(faa apare plat, turtit, cu tergerea reliefurilor malare i nfundarea
piramidei nazale i buzei superioare); discontinuitatea reliefurilor osoase
(rebord orbital inferior, arcad zigomatic, creast zigomatico-alveolar);
tulburri marcate de ocluzie dentar (deschis anterior, invers sau
ncruciat) etc.; b) de probabilitate: epistaxie, epifor, enfizem subcutanat,
echimoze palpebrale bilaterale sau pe bolta palatului i pe mucoasa jugal,
hematoame, hipoestezii i anestezii ale teritoriului, tulburri oculare, de
masticaie, de deglutiie i fonaie etc. Toate aceste simptome pot fi nsoite
de tulburri cranio- cerebrale (hematoame, contuzie cerebral instalat
imediat).
Tratamentul chirugical al fracturilor de maxilare trebuie s fie prompt i
n volum deplin, deoarece regenerarea are loc ntr-un termen scurt, de 23
sptmni. Fixarea ntrziat are drept consecine cicatricele vicioase osoase
i ale prilor moi.
Complicaiile imediate grave pot fi hemoragia, asfixia, ocul, comoia
cerebral; cele secundare: infecia prilor moi, a sinusurilor, orbitelor,
osteomielite cu tendin de extindere spre baza craniului; tardive:
consolidare vicioas cu tulburri de ocluzie, deformaii ale feei etc.
Tratamentul de urgen: 1) nlturarea complicaiilor imediate grave ce
pun viaa n pericol; 2) combaterea durerii; 3) combaterea infeciei; 4)
reducerea i imobilzarea fragmentelor osoase. Pentru reducere i imobilizare
se pot utiliza dispozitive: a) intercraniomaxilare; b) intermaxilare; c)
monomaxilare.
a.- Bandajul monocefalic sau fronda mentonier blocheaz masivul facial la
baza craniului prin intermediul mandibulei. Dispozitivul n form de zblu
const dintr-o baz de metal sau de lemn de 2025 cm, care se aplic pe
faa ocluzal a dinilor superiori. De capetele care ies din gur, la nivelul
comisurilor, se prind benzi elastice sau fee fixate peste vartex, blocnd
masivul facial la craniu.
b. Ligaturi de srm interdentare - intermaxilare pe doi sau pe mai muli
dini.
c. Ligaturi de srm interdentare monomaxilare (n 8, n a, n punte), folosite
adesea n fracturile de rebord alveolar, n cele verticale sau oblice.
Regimul alimentar trebuie s asigure o diet cu valoare energetic nalt.
La copii, acelerarea proceselor de metabolism necesit asigurarea deplin cu
substane vitale variate. n caz contrar, se vor determina modificri n
metabolismele apei, proteinelor i salin, care vor cauza dereglri ale
sistemului digestiv, dehidratri etc.
Tratamentul definitiv este asigurat de ctre serviciile de specialitate.
Alegerea metodelor de imobilizare la copii depinde de gradul de dezvoltare a
dinilor. Fracturile de maxilar fr deplasri sunt asistate pe cale
nechirurgical. n cazul n care fracturile de maxilar necesit fixare
intraosoas, trebuie evitat lezarea mugurilor dentari la etapa de erupere.
Pentru imobilizarea maxilo-mandibular este indicat splintul acrilic, deseori
stabilizat prin suspendare de marginea inferioar a aperturii piriforme i
circumscrise a mandibulei. Suspendarea la ramul orbital i marginea
zigomatic la copii este inacceptabil. n fracturile cu includerea suturii
palatine sunt indicate aparatele palatinale, cu scopul de a apropia marginile
palatinale.

36. Metode de tratament chirurgical al fracturilor maxilarelor; indicaii, particulariti.


Tratamentul chirugical al fracturilor de maxilare trebuie s fie prompt i n
volum deplin, deoarece regenerarea are loc ntr-un termen scurt, de 23
sptmni. Fixarea ntrziat are drept consecine cicatricele vicioase osoase
i ale prilor moi.
Complicaiile imediate grave pot fi hemoragia, asfixia, ocul, comoia
cerebral; cele secundare: infecia prilor moi, a sinusurilor, orbitelor,
osteomielite cu tendin de extindere spre baza craniului; tardive:
consolidare vicioas cu tulburri de ocluzie, deformaii ale feei etc.
Tratamentul de urgen: 1) nlturarea complicaiilor imediate grave ce
pun viaa n pericol; 2) combaterea durerii; 3) combaterea infeciei; 4)
reducerea i imobilzarea fragmentelor osoase. Pentru reducere i imobilizare
se pot utiliza dispozitive: a) intercraniomaxilare; b) intermaxilare; c)
monomaxilare.
a.- Bandajul monocefalic sau fronda mentonier blocheaz masivul facial la
baza craniului prin intermediul mandibulei. Dispozitivul n form de zblu
const dintr-o baz de metal sau de lemn de 2025 cm, care se aplic pe
faa ocluzal a dinilor superiori. De capetele care ies din gur, la nivelul
comisurilor, se prind benzi elastice sau fee fixate peste vartex, blocnd
masivul facial la craniu.
b. Ligaturi de srm interdentare - intermaxilare pe doi sau pe mai muli
dini.
c. Ligaturi de srm interdentare monomaxilare (n 8, n a, n punte), folosite
adesea n fracturile de rebord alveolar, n cele verticale sau oblice.
Regimul alimentar trebuie s asigure o diet cu valoare energetic nalt.
La copii, acelerarea proceselor de metabolism necesit asigurarea deplin cu
substane vitale variate. n caz contrar, se vor determina modificri n
metabolismele apei, proteinelor i salin, care vor cauza dereglri ale
sistemului digestiv, dehidratri etc.
Tratamentul definitiv este asigurat de ctre serviciile de specialitate.
Alegerea metodelor de imobilizare la copii depinde de gradul de dezvoltare a
dinilor. Fracturile de maxilar fr deplasri sunt asistate pe cale
nechirurgical. n cazul n care fracturile de maxilar necesit fixare
intraosoas, trebuie evitat lezarea mugurilor dentari la etapa de erupere.
Pentru imobilizarea maxilo-mandibular este indicat splintul acrilic, deseori
stabilizat prin suspendare de marginea inferioar a aperturii piriforme i
circumscrise a mandibulei. Suspendarea la ramul orbital i marginea
zigomatic la copii este inacceptabil. n fracturile cu includerea suturii
palatine sunt indicate aparatele palatinale, cu scopul de a apropia marginile
palatinale.
37. Leziuni asociate ale maxilarului, mandibulei i altor regiuni ale corpului la copii;
etiologie, clinic, localul i metode de tratament.
Contuziile periostale i osoase se ntlnesc adesea la copiii mici i la
adolesceni. Apar n locul unde s-a produs lovitura. Debuteaz i evolueaz
ca un traumatism nchis i pot fi cauza unei inflamaii aseptice a osului.
Clinic, ele reprezint ngroare local a osului, care va aprea dup 34
sptmni de la producerea loviturii, imitnd un proces tumoral. Contuziile
periostului provoac stimularea producerii esutului osos, care se manifest
radiologic prin depunerea lui pe suprafaa osului. La nceputul formrii sale,
structura osului este ginga, cu desen trabecular, ulterior transformndu-se
n os condensat pe suprafaa corticalei.
Fracturile n lemn verde sunt localizate n regiunea apofizei condiliene i
unghiului mandibular. Ele sunt produse prin lovituri n menton sau n unghiul
mandibulei. Imaginile radiologice efectuate n decubit anterior sau
nazofrontal denot ntreruperea continuitii periostului i corticalei pe
aspectul lateral sau medial al mandibulei, i pstrarea integritii structurilor
pe suprafaa opus.
Fracturile subperiostale se caracterizeaz prin pstrarea integritii
periostului i prezena unei fisuri localizate n osul mandibular (regiunile cu
dini). Clinic, n cavitatea oral se observ o leziune muco-periostal,
echimoze, dureri. Diagnosticul definitiv se stabilete dup examenul
radiologic i al TC.
Fracturile pariale ale apofizei alveolare cel mai des sunt localizate n
sectorul anterior al maxilarului, fiind nsoite de leziuni ale mucoasei i
prilor moi limitrofe, de leziuni dentare, de rupturi laborioase muco-
periostale, edeme i echimoze ale prilor moi adiacente. Rareori, sunt
nsoite de leziuni ale mugurilor dentari, care se contamineaz prin saliva
cavitii orale i duc la mortificarea lor. Mugurii dentari, de obicei, sunt
afectai atunci cnd linia de fractur traiecteaz apofiza alveolar la nivelul
apexului dinilor primari sau cnd este prezent un traumatism cu intruzia
dinilor primari. Traumatismele dentare n dentiia primar pot fi cauza
erupiei precoce a dinilor permaneni, schimbrilor de poziie, anomaliilor de
coroan i radiculare, modificrilor de ocluzie.

38. Metode de prelucrare chirurgical ale plgilor la copii; termenii de prelucrare,


principiile i particularitile interveniei chirurgicale.

Prelucrarea chirurgical primar la copii se va efectua n primele 4872 ore


dup accident. Tratamentul va ncepe doar dup un bilan clinic i radiologic
complet al tuturor leziunilor traumatice.
Sutura primar ntrziat se aplic la plgile prezentate dup 72 ore i la
infectate. Pe plaga lsat deschis se aplic pansamente mbibate cu ser
fiziologic sau cu soluie de antibiotice, care se schimb la fiecare 6 ore, i se
asigur drenajul pn cedeaz semnele clinice ale infeciei. Dup 35 zile,
nainte de a ncepe epitelizarea marginilor plgii i dup curarea mecanic
i avivarea marginilor, plaga se sutureaz n planuri separate. ntre unele fire
de sutur se las drenaj filiform sau lame subiri de cauciuc.
Sutura secundar poate fi precoce, cnd este efectuat dup 1012 zile
de la accident, sau tardiv dup 20 zile. Ea este indicat n cazul cnd de la
producerea plgii au trecut mai mult de 5 zile i marginile plgii au nceput
s se epitelizeze. Pe plag se aplic pansamente umede, care se schimb
frecvent mai multe zile, se ndeprteaz zilnic esuturile necrotice, dup care
se chiureteaz granulaiile atone, se excizeaz, decoleaz i mobilizeaz
marginile plgii i se sutureaz plan cu plan, fr tensiune cutanat.
Prelucrarea chirurgical primar se face n termen ct mai scurt i cuprinde: explorarea,
prelucrarea chirurgical i suturarea plgii. Prelucrarea chirurgical se efectueaza de la suprafa a
spre profunzime i ncepe cu curarea mecanic i ndeprtarea corpilor strini, conform
etiologiei i aspectului plgii. Corpii strini din plgile murdare se nltur (cheaguri, nisip,
pmnt, fragmente de dini) manual sau instrumental, folosind irigaii cu cantiti mari de ser
fiziologic cald. Explorarea plgilor i regiunilor camuflate se face prin plaga prezent, pe
traiectele acestora, fr a lrgi marginile plgilor.
Regularizarea marginilor plgii trebuie s fie conservatoare, fr excizii profilactice, care ar
mri suprafaa insuficienei de substan i ar risca leziunile nervului facial (la copii, nervul
facial se proiecteaz superficial). Se vor exciza numai esuturile devitalizate; marginile cutanate
ale plgii se vor aviva i regulariza, fr incizii cutanate inutile, cu decolarea strict necesar,
pentru a evita sutura tensionat.
Manipularea lambourilor trebuie sa fie ct mai puin traumatic, hemostaza ct mai
minuioas. Reducerea i imobilizarea fracturilor de maxilare i a leziunilor dento-parodontale
trebuie efectuate pn la nchiderea definitiv a plgii. Dup explorarea i regularizarea
marginilor, plaga va avea aspectul plgii chirurgicale.
nchiderea plgii const n refacerea esuturilor etajate, plan cu plan, din profunzime spre
suprafa, suprimndu-se spaiile moarte. Se ncepe prin suturarea planului mucos o separaie
etan ntre plag i cavitatea bucal. Muchii mimici, n special cei adereni la orificiile
fiziologice (cavitile oral, orbicular i nazal) i adipoase, se vor sutura ct mai exact.
Leziunile glandelor salivare vor fi depistate i nchise prin sutiri minuioase n lojile lor. Planul
subcutanat se va realiza n aa mod, nct marginile cutanate ale plgii s vin n contact fr
tensionare. Sutura cutanata se va face cu ace atraumatice.
n plgile ntinse, cu lambouri faciale pediculates, mici i nguste, lambourile se vor pstra
i se vor adapta la suprafaa iniial. n cazul unor pierderi de substan cutanat, plaga se va
nchide prin variate metode de plastii (alunecri de lambouri adiacente plgii, grefe libere etc.).
Complicatiile primitive ale prelucrrii chirurgicale primare: infecia (se instaleaz, de
obicei, n plgile mucate, zdrobite, murdare sau n acele care comunic cu cavitile oral,
nazal), erizepelul; tetanosul (se instaleaz extrem de rar). Complicaiile secundare; infecia
local; complicaiile la distan; hemoragiile secundare. Complicaiile tardive: cicatricele
vicioase; retraciile hipertrofice; pierderile de substan ale feei; constriciile mandibulare
cauzate de cicatrice; fistulele cavitii bucale; pseudchistul salivar; paralizia nervului facial;
nevralgiile faciale; tulburrile de masticaie si fonaie; tulburrile psihice.

39. Complicaiile precoce i tardive ale fracturilor maxilarilor, mandibulei la copii;


profilaxia lor.
Complicatiile primitive ale prelucrrii chirurgicale primare: infecia (se
instaleaz, de obicei, n plgile mucate, zdrobite, murdare sau n acele care
comunic cu cavitile oral, nazal), erizepelul; tetanosul (se instaleaz
extrem de rar). Complicaiile secundare; infecia local; complicaiile la
distan; hemoragiile secundare. Complicaiile tardive: cicatricele vicioase;
retraciile hipertrofice; pierderile de substan ale feei; constriciile
mandibulare cauzate de cicatrice; fistulele cavitii bucale; pseudchistul
salivar; paralizia nervului facial; nevralgiile faciale; tulburrile de masticaie
si fonaie; tulburrile psihice.

40. Dispensarizarea i reabilitarea pacienilor cu fracturi ale maxilarelor, mandibulei la


copii.
Tratamentul definitiv specializat se aplic n staionarele specializate. Dup nlturarea
pericolului vital i tratamentul leziunilor grave asociate (craniocerebrale, abdominale, toracice),
se procedeaz la igienizarea i asanarea complet a cavitii orale, prevenirea i combaterea
infeciei prin antibioterapie, drenarea eventualelor colecii purulente, reducerea (nchis sau
deschis) n ocluzie pretraumatic.
Tratamentul specializat include imobilizarea fragmentelor, regim dietetic i tratament
medicamentos. Maxilarele se fixeaz timp de 23 sptmni. Reducerea fragmentelor va
restabili ocluzia copilului pretraumatic. Lund n consideraie c jumtate din populaia
pediatric au anomalii dento-alveolare n 50%, ocluzia pretraumatic se va stabili din spusele
copiilor, prinilor, n baza imaginilor fotografice.
Dinii primari cu gangrene pulpare, localizai n linia fracturii se nltur, cei permaneni
pluriradiculari cu focare cronoce periapicale, dinii cu luxaii incomplete, exarticulaii i fracturi
cominutive vor fi nlturai. Mugurii dentari sunt pstrai. Prezena dinilor permaneni n linia
fracturii nu este o indicaie de nlturare a lor.
n fracturile subperiostale i n lemn verde, se recomand imobilizarea mandibulei prin
aplicarea aparatelor ortodontice (Frenchel, Andrezena-Hoiplea, Veber, Napadova), inelor
linguale, vestibulo-linguale, gutierelor din acrilat autopolimerizabil, confecionate pe cale direct
sau indirect, atelelor metalice monomaxilare.
Fracturile de condil la copii, sunt tratate numai conservativ cu ajutorul aparatelor ortodontice de
tip Frenchel sau Andrezena-Hoiplea. Uneori se folosete fixarea maxilo-mandibular pe un
termen de 7-10 urmat de imediat de un curs intensiv de kinetoterapie. Pe cale chirurgical
fracturile de condil la copii se trateaz n cazurile: rezultate tratamentului conservativ sunt
nesatisfctoare (cicatrizare vicioas, trismus, dereglri importante de ocluzie), fracturile de
condil cu deplasri importante, care deregleaz funcia mandibulei (ocluzie anterioar deschis),
fracturile de condil cu dislocare n fosa cranian medie, care cauzeeaz dereglrile neurologice,
leziunile traumatice laborioase cu dezgolirea articulaiei temporo-mandibulare.
La tratamentul chirurgical se recurge atunci cnd dispozitivele chirurgicale nu
asigur o reducere i imobilizare eficient, fracturile cu deplasri
importantefracturile angrenate greu de redus, fracturile cu intepoziii de
pri moi. La copiii indicaiile sunt restrnse din cauza prezenei mugurilor
dentari i zonelor de activitate fiziologic intens. Totodat, fracturile
mandibulare cu deplasri importante, n perioada dentiiei primare i a celei
de schimb fizilogic, creaz condiii nefavorabile n imobilizarea fragmentelor
cu dispozitive ortodontice sau cu imobilizare maxilo-mandibular. Coaptarea
fragmentelor osoase cu ajutorul miniplcilor au lrgit mult indicaiile reducrii
i imobilizrii pe cale deschis la copii, n comparaie cu firele metalice i
dispozitivele extraorale de fixare. n acest scop sunt folosite miniplcile
liniare cu uruburi monocorticale - sistem de stabilizare. Ele se aplic pe
partea vestibular a mandibulei, prin acces intraoral su extraoral, pe linia
medie a corpului mandibular, ntre marginea bazilar i apofiza alveolar
(linia neutr Champy). Miniplcile sunt metalice sau resorbabile de tip
Lactosorb, care se resorb pe parcursul unui an. Cele metalice necesit
nlturate dup 3 luni de la aplicare, deoarece ele pot fi cauza tulburrilot de
cretere a mandibulei. Miniplcile de stabilizare la copii sunt combinate cu
imobilizare maxilo-mandibular prin variate dispozitive ortodontice.
Atelele cu anze de tip cito Tigherstedt se aplic cu greu pe dinii primari,
deoarece ei au coroana conic mic i colet neaccentuat, sunt prezente
procesele de formare sau rizoliz radicular, implantarea lor n apofiza
alveolar este slab, frecvena nalt a luxaiilor complete sau incomplete n
timpul accidentului. Ele sunt indicate n dentiia permanent sau n cazul
cnd sunt pstrai dinii primari. Ele pot fi aplicate ca dispozitiv suplimentar
n imobilizarea mandibulei cu miniplci, sau cnd este aplicat reducerea
nchis. Gutierele acrilice confecionate pe cale de laborator dup
amprentare pe model redus (secionat) sau direct n cavitatea oral,
bandajul mentocefalic sau fronda mentonier, monoblocurile acrilice
confecionate pe cale direct sunt folosite pe larg n traumatismele de
maxilare, att n dentiia primar ct i n dentiia permanent. Ele sunt
indicate n imobilizarea provizorie, imobilizarea combinat cu miniplcile de
stabilizare, n imobilizarea fracturilor fr deplasare, imobilizrea fracturilor de
condil, la copiii cu vrsta de pn la 3 ani. Fixarea maxilo-mandibular prin
utilizarea firelor metalice trecute prin spina nazal, marginea inferioar a
aperturii piriforme i marginea inferioar a mentonului sunt indicate n
traumatismele cu deplasri importante, cele cominutive, n tentiia primar
i cea de schimb fiziologic. Metoda de tip Frigof se confecioneaz din atel
monomaxilar (srm 0,60,8 mm), fixat pe dini prin ligaturi interdentare i
gutier din acrilat autopolimerizabil. Este indicat n fracturile localizate n
limitele coninutului dentar (mediane, paramediane i laterale), n dentiia
primar i cea a schimbului fiziologic.
Complicaiile. n cazul n care tratamentul a fost ales corect i s-a efectuat
prompt, regenerarea se petrece n 2,58 sptmni. Tratamentul efectuat
incorect i ntr-o perioad tardiv sunt cauzele complicaiilor imediate i trzii
(osteomielite, abcese, flegmoane, dereglri de ocluzie, deformaii ale
reliefului anatomic, limitarea funciei, anchiloz). n acest scop, la copiii de
pn la un, an elementele de fixare vor fi nlturate la 2,53 sptmni; la cei
de 13 ani, nlturarea se va face la 34 sptmni; la 37 ani dup 35
sptmni; de la 714 ani peste 68 sptmni. Termenul de regenerare
depinde de caracterul fracturii i starea general a copilului.
Rezultatele imediate satisfctoare pot fi instabile. Odat cu dezvoltarea
mandibulei i dinilor, pot fi depistate eruperi i schimb fiziologic ntrziat,
dezvoltarea insuficient parial sau total, a mandibulei, din cauza afectrii
zonelor de cretere. n aria leziunilor se pot dezvolta cicatricii vicioase care
rein dezvoltarea scheletului facial i prilor moi.
I. n scopul profilaxiei complicaiilor posttraumatice imediate, de origine
inflamatorie, se efectueaz: 1) calmarea durerilor prin anestezii locale
(troncular sau infiltrativ) imediat dup accident i imobilizarea provizorie a
fragmentelor n timpul transportrii bolnavilor; 2) reducerea imediat a
fragmentelor i imobilizarea lor prin mijloace provizorii mentocefalice,
monomaxilare i bimaxilare n cazurile n care tratamentul definitiv n
serviciul de specialitate se va reine din cauza strii generale complicate; 3)
separarea cavitii orale de plaga osoas prin suturarea plgilor pe mucoasa
cavitii orale; 4) fixarea definitiv ct mai precoce a fragmentelor, prin
metode lejere, care nu vor leza suplimentar esutul osos i zonele de
cretere, nu vor produce tulburri de inervaie i vascularizare (gutiere, atele
de srm monomaxilare sau bimaxilare, pansamente mentocefalice,
osteosinteza cu miniplci de stabilizare metalice sau resorbabile); 5)
nlturarea dinilor primari i permaneni afectai din linia fracturii, dinilor cu
focare cronice periapicale, tratamentul dentar, igienizarea cavitii orale,
drenarea hematoamelor limitrofe fracturii, antibioterapia, desensibilizarea,
proceduri fizioterapeutice; 6) restabilirea medicamentoas a inervaiei i
circulaiei sangvine (heparin, prozerin, dibazol, pentoxilin), proceduri
fizioterapeutice, chinetoterapia, miogimnastic; 7) dietoterapie.
II. Profilaxiei tulburrilor de cretere i dezvoltare armonioas a mandibulei
include: 1) reducerea i fixarea precoce a fragmentelor fracturate
mandibulare localizate la nivelul corpului i unghiului, restabilirea integritii
i reliefului anatomic al mandibulei pe cale chirurgical sau ortodontic.
A. Dup reducerea i regenerarea corect a fragmentelor, controlul
profilactic va fi efectuat de dou ori n an. Dac se vor determina tulburri
de dezvoltare, de relief a mandibulei i de ocluzie, se indic imediat
tratamentul ortodontic. B. Consolidarea vicioas indic tratament ortodontic
i chirurgical imediat dup nlturarea elementelor de fixare. C. Durata
tratamentului ortodontic depinde de caracterul deformaiilor mandibulare i
al tulburrilor de ocluzie. Dup restabilirea ocluziei i a reliefului anatomic a
mandibulei n perioada dentiiei primare, tratamentul ortodontic se va finisa,
ns bolnavii vor continua observaiile n dinamic pn la formarea dentiiei
permanente. Necesitatea evidenei i tratamentului ortodontic repetat este
decis la etapele de tratament. D. Toi pacienii, care au suferit traumatism
ale maxilarelor n perioada dentiiei primare sau n perioada schimbului
fiziologic, vor fi examinai n perioada o dat sau se dou ori n an, pn la
vrsta de 15 ani.
2. Tratamentul fracturilor de condil fr deplasare sau cu deplasri
nensemnate, luxaii incomplete ale apofizei condiliene prin metode
ortopedice de fixare a mandibulei, urmate de tratament ortodontic i
kinetoterapie precoce.
A. Tratamentul ortodontic se va ncepe imediat sau dup 23 sptmni de la
traumatizare i va dura pn la un an. B. Dispozitivele ortopedice de
imobilizare vor crea condiii pentru a deplasa anterior mandibula cu scopul
de a diminua suprasolicitarea apofizei articulare n perioada de cretere, de
a menine n poziie corect mandibula i a activiza procesele de
osteogenez encocondral. C. Prelungirea tratamentului ortodontic sau
repetarea lui se face n raport cu eficacitatea tratamentului. D. Perioada de
dispensarizare se va prelungi pn la vrstele de 1215 ani, cu examinarea la
fiecare 6 luni.
3. Fracturile mandibulare de condil, cu exarticulaii sau fracturi
cominutive, care au necesitat tratament chirurgical (osteosintez,
replantarea articulaiei sau plastie osoas), necesit tratament ortodontic (II,
2, A-D) i kinetoterapia precoce.
4. Conservarea i pstrarea mugurilor dentari n cazul n care ei sunt
situai n linia fracturii. Mugurii dentari se nltur doar dup 34 luni de la
producerea traumatismului, dup o perioad ndelungat persistent a
procesului purulent n zona fracturii (datorit necrozei mugurelui dentar) i
confirmarea radiologic a sechestrrii lui.
III. Profilaxia tulburrilor de dezvoltare i erupere a mugurilor dentari
permaneni, include: 1) reducerea fragmentelor i restabilirea integritii
mandibulare; 2) prevenirea i combaterea infeciilor; 3) dispensarizarea i
tratamentul ortodontic n perioada posttraumatic a copiilor cu tulburri de
erupere i poziie dentar (II, 1. A-D); 5) aciuni de remineralizare
medicamentoas cu remedii locale i generale; 4) determinarea testului
vital.