FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

Fecha de Radicacin
No. de Radicacin D D M M A A A A

I. DATOS DEL TRMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo) Pgina 1 de 2
1.Tipo de Trmite 2.Tipo de Afiliacin Cotizante o Cabeza de Familia 3. Regimen
A.Individual:
B. Reporte de Beneficiario o afiliado adicional C. Contributivo
A. Afiliacin
Novedades B. Colectiva C.Institucional D.De oficio B. Subsidiado
4. Tipo de Afiliado 5.Tipo de Cotizante Cdigo (a registrar por la EPS)
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIN
II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

7. Tipo documento de Identidad 8. Nmero del documento de Identidad 9.Sexo 10.Fecha de nacimiento
Femenino Masculino D D M M A A A A

III.DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11.Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBN 14. Grupo de poblacin especial
Tipo F N M Condicin T P
15. Administradora de Riegos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de Cotizacin - IBC

18. Residencia

Direccin Telfono fijo Telfono Celular Correo electrnico

Urbana
Municipio/Distrito Zona Rural Localidad/Comuna Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO FAMILIAR
Datos bsicos de identificacin del cnyugue o compaero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

20. Tipo de documento de identidad 21. Nmero del documento de identidad 22. Sexo 23. fecha de Nacimiento
Femenino Masculino D D M M A A A A

Datos bsicos de identificacin de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
27. Sexo
25. Tipo de documento de identidad 26. Numero del documento de identidad 28. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A
Datos complementarios
31. Discapacidad
29. Parentescos 30. Etnia Tipo Condicin
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia Zona 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Municipio/Distrito Urbana Rural Departamento Telefono fijo y/o Celular (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5

Seleccin de la IPS Primaria

34. Nombre de la Institucin Prestadora de los Servicios de Salud - IPS Cdigo de la IPS (a registrar por la EPS)
C
B
B
B

V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO.
35. Nombre o razn social 36. Tipo de documento de 37. Nmero del documento de 38. Tipo de aportante o pagador de
identificacin identificacin pensiones (a registrar por la EPS)

39. Ubicacin

Direccin Telfono Correo electronico Municipio/Distrito Departamento

EPS-FT-144 Mod. May/2016
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B. REPORTE DE NOVEDADES

40. Tipo de Novedad

1. Modificacin de datos bsicos de identificacin 11. Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Correccin de datos bsicos de identificacin 12. Desvinculacin de un entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas

3. Actualizacin del documento de identidad 13. Movilidad: A. Rgimen Contributivo

4. Actualizacin y correccinde datos complementarios B. Rgimen Subsidiado

5. Terminacin de la inscripcin en la EPS 14. Traslado: A. Mismo rgimen
Cdigo B. Diferente rgimen
6. Reinscripcin en la EPS 15. Reporte de fallecimiento

7. Inclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales 16. Reporte del trmite de proteccin al cesante

8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado

9. Inicio de relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar 18. Reporte de la calidad de Pensionado
10. Terminacin de la relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir
cotizando

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos bsicos de identificacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento de Identidad Nmero documento de Identidad Sexo Fecha de nacimiento 42. Fecha
Femenino Masculino D D M M A A A A D D M M A A A A
43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones
Cdigo
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaracin de dependencia econmica de los beneficiarios y afiliados adicionales
47. Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Regimen Contributivo, Especial o de Excepcin.
48. Declaracin de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acrediten la condicin de beneficiarios

49. Declaracin de no internacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institucin Prestadora de los Servicios de Salud
50. Autorizacin para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clnica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales

51. Autorizacin para que la EPS reporte la informacin que se genere de la afiliacin o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades pblicas que
por sus funciones la requieran
52. Autorizacin para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013

53. Autorizacin para que la EPS envie informacin al correo electronico o al celular como mensajes de texto.

VIII. FIRMAS

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva, institucional o de oficino
IX. ANEXOS

56. Anexo copia del documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC

Cantidad: Total

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la unin marital
59. Copia de la escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia
judicial que declare la teminacin de la unin marital

60. Copia del certificado de adopcin o acta de entrega del menor

61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia

62. Documento en que conste la perdida de la patria potestad o el certificado de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres

63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud

64. Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas

65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificacin de la entidad territorial 67. Datos del SISBN 68. Fecha de radicacin 69. Fecha de validacin
Nmero de ficha
Codigo del municipio Cdigo del departamento Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A

70.Datos del funcionario que realiza la validacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento de Identidad 71. Firma del funcionario

Nmero documento de Identidad

Observaciones:
Marque con una (X) en la casilla de respuesta correspondiente a las siguientes preguntas: SI NO
( ) ( )
Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?
Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeo donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? ( ) ( )
Ley el contenido de la Carta de Derechos y deberes del afiliado y del paciente? ( ) ( )
Ley el contenido de la Carta de Desempeo de la EPS? ( ) ( )
Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacin fue asesorado adecuadamente por la EPS? ( ) ( )

EPS-FT-144 Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el capitulo VII del Mod. May/2016
formulario.