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EN PATOLOGA MENTALi
HUMBERTO CASAROTTI
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Casarotti H. Actos violentos en patologa mental. Rev.Psiq. Uruguay, 2010, 65(1):11-21
RESUMEN
En este artculo se consideran los actos violentos que presentan los pacientes
psiquitricos. Las referencias bibliogrficas muestran que dichos pacientes son ms
agresivos y violentos que las personas psquicamente normales. Sin embargo, las
mismas referencias indican que dado el bajo porcentaje de enfermos mentales, la casi
totalidad de los actos agresivos y violentos es decisin de personas mentalmente sanas.
Se analiza la necesidad de considerar que el encare de la violencia y su prevencin es
una cuestin social y no mdica (excepto el del pequeo grupo de enfermos mentales
que agreden).
SUMMARY
This article explores the violent acts in psychiatric patients. The bibliographic
references show that these patients are more aggressive and violent than the mentally
normal population. However, the same references indicate that, given the lower
percentage of mental patients, almost all aggressive and violent acts are the result of
mentally healthy peoples decisions. The need to consider that assessing violence and its
prevention is a social issue - and not a medical one - is analyzed (with the exception of
the small fraction of mentally ill that commit assault).
Introduccin.
Por el objeto de su saber y de su praxis un psiquiatra est en una posicin
privilegiada para reflexionar sobre la cuestin de la violencia porque la enfermedad
mental se encuentra en la interseccin del mundo de la naturaleza y de la naturaleza del
hombre. 1 En consecuencia el conocimiento que sobre la violencia logra en la patologa
mental le permite una doble comprensin. Por un lado, aprehende directamente en la
violencia de los pacientes la virtualidad de violencia que late en la interioridad del
hombre, y por otro, se le devela indirectamente que el sujeto psquicamente normal es
libre y por lo mismo responsable de sus actos, tambin de sus actos agresivos. Esta
diferencia estructural entre salud y enfermedad mental, es lo que fundamenta que los
cdigos penales al codificar la violencia prohibida siempre reserven un lugar para la
patologa mental, reconociendo que esta disminuye o anula en el paciente psiquitrico el
poder imputarle ciertos actos. Visualizar la violencia por patologa mental en su
dimensin propia y en su frecuencia ayuda a caracterizar las formas de violencia de las
personas psquicamente normales, pero tambin a no aplicar a la violencia de estas
personas los conceptos derivados del anlisis de los casos de patologa mental.
I. Encuadre conceptual.
(4) Por eso puede afirmar que el hombre es el nico ser que propiamente puede ser
llamado violento, y esto por dos razones. Por un lado, porque por el desarrollo de sus
ii
Cf. ref. 3, p.493
estructuras psquicas puede no serlo, y por otro, porque de acuerdo a la tica con la que
regule su existencia, se har o no violencia a s mismo e su vida personal, y ser o no
agresivo con los dems. En este sentido se puede afirmar con W. Shakespeare que: No
existe animal tan feroz que no sienta alguna piedad. Yo no siento ninguna, porque no
soy un animal. iii
iii
W. Shakespeare. El Rey Ricardo III. In: Obras completas. Barcelona: Vergara; 1960; II tomo p.852
iv
Para una comprensin de este concepto fundamental de la psicopatologa, cf, ref. 5.
v
Los datos en EEUU con una poblacin de 293 millones muestran: a) que los delitos en general suman
alrededor de 20 millones/ao, b) que de ese nmero un 6.8% son delitos violentos, c) que los delitos
violentos cometidos por enfermedad mental solo constituye la milsima parte de ese 6.8%, d) que cuando
ms peligrosos que la generalidad del gnero humano 7) por su agresividad contenida
(inmanente), sin embargo su peligrosidad est contenida (controlada) porque en la
mayor parte de los enfermos solo es potencial o virtual; (c) que la mayora de los actos
agresivos de los pacientes mentales severos (psicosis agudas y crnicas) son agresiones
menores (ej. contra los bienes) y que en cambio, la mayor parte de los delitos graves
(por ej. contra las personas: rapias, violacin, lesiones, homicidio, etc.) son realizados
por pacientes con trastornos psicopatolgicamente menores (trastornos de
personalidad). 8
(b) Los actos peligrosos durante los trastornos mentales que al ir evolucionando
determinan un dficit progresivo, corresponden en su mayor parte a deterioros
demenciales o al dficit propio de los trastornos esquizofrnicos. Son casos en los que la
alteracin de la organizacin de la personalidad (con desintegracin del comportamiento
y deterioro intelectual) se instala frecuentemente de modo insidioso y se acenta
progresivamente. (1) En los pacientes con demencia importa vigilar su evolucin
especialmente en la fase inicial, conocida precisamente como fase o etapa mdico-
legal. Las agresiones cometidas (atentados de tipo sexual, robos, denuncias, etc) son
generalmente mal realizadas, y es el anlisis del formato comportamental de la agresin
el que orienta a la existencia de la alteracin esencial del juicio, caracterstica de un
trastorno demencial. (2) En los pacientes esquizofrnicos el proceso que padecen de
autismo / discordancia, puede dar lugar a todo tipo de acciones inslitas y peligrosas; en
algunos casos la existencia de un delirio no manifiesto, puede determinar explosiones
comportamentales paradjicas, generalmente bajo forma de agresiones incomprensibles
(crmenes inmotivados generalmente en relacin al medio cercano, atentados sexuales,
etc.). A veces, esquizofrnicos de tipo hebefreno-catatnico con largos aos de
evolucin, sorprenden por presentar sbitas expresiones agresivas.
(c) Agresiones en los enfermos mentales crnicos sin dficit. Ey agrupa aqu a los
pacientes que no estn sufriendo un episodio agudo, ni presentan un trastorno mental de
evolucin manifiesta. Sin embargo este grupo de pacientes lcidos y capaces de
adaptacin al entorno, no tienen conciencia de estar enfermos, razn por la cual su
enfermedad puede quedar oculta y pasar desapercibida. Es decir son pacientes en
quienes su peligrosidad es tanto mayor cuanto que su enfermedad no se manifiesta o sus
conductas no parecen patolgicas. En este grupo cabe distinguir pacientes severos
(delirantes crnicos) y otros menos graves desde el punto de vista psicopatolgico,
aunque muy graves en cuanto a la posibilidad de agresiones (formas de neurosis y
trastornos de personalidad). (1) Algunos son delirantes de tipo sistematizado
(paranoias) con contenido temtico variado, pero siempre con un fondo ambivalente
persecutorio y megalomanaco, que condiciona conductas agresivas que consideran de
defensa cuando en realidad, son la manifestacin de su actitud de venganza. Es por este
carcter inconsciente de su enfermedad pero razonante, que estos delirantes constituyen
la forma de enfermedad mental ms peligrosa, especialmente cuanto ms simple es la
relacin del paciente perseguido con su objeto perseguidor y cuanto ms organizada
es su reivindicacin. Sin embargo la mayor parte de las veces estos pacientes solo
presentan una marcada exaltacin pasional, celos vehementes, reclamaciones
infundadas (los querulantes), etc. Otros pacientes que padecen un delirio parafrnico
(insertos en su mundo delirante fantstico pero tambin en el mundo compartible) son
tambin peligrosos pero lo son menos que los delirantes sistematizados como si el
delirio, ganando en megalomana, perdiese en peligrosidad. (2) En los casos de
trastornos de personalidad los pacientes se presentan desequilibrados, excntricos,
impulsivos, en suma como inadaptados sociales. Manifestndose como caracterialmente
anormales plantean problemas de difcil resolucin en cuanto a su naturaleza patolgica,
y su coeficiente de peligrosidad est en relacin inversa al grado de alteracin
patolgica de su personalidad (neurosis de carcter, antisociales malignos, perversiones
sexuales, neurosis especialmente en dos formas que exigen vigilancia: casos de
obsesiones-impulsiones homicidas y algunos casos de hipocondra, donde la agresin
frecuentemente va dirigida a los mdicos). Algunas casos de antisociales y de
perversiones sexuales pueden ser extremadamente peligrosos, bajo la forma de
asesinos seriales. El problema en estos casos es el de poder establecer con certeza su
carcter patolgico. El anlisis del comportamiento de una muestra de estos asesinos
seriales 14 (ms de 1400 casos de asesinos solitarios o en grupos y de casos no resueltos)
permite concluir que si bien una importante mayora parecen corresponder a casos
patolgicos, no lo son en su totalidad. Por el contrario, en muchos casos, a pesar del tipo
de violencia y de su reiteracin, el anlisis de los motivos, el modus operandi y el perfil
psicolgico, no permiten afirmar su naturaleza psicopatolgica.
(2) Otras veces se dice que: un acto violento es patolgico cuando es el pasaje al
acto de una pulsin. 16 17
Ey para establecer claramente que la diferencia que existe entre tender a pasar al
acto y el pasar al acto propiamente dicho, utiliza como ejemplo el delito del
parricidio. Primero afirma con Dostowiesky (cf Los Hermanos Karamazov) que la idea
parricida es una modalidad esencial del deseo que aparece en todas las personass
incorporada en el inconciente. Pero, luego dice que es necesario distinguir claramente
entre "pasar a lo imaginario" y "pasar al acto". Con frecuencia la idea parricida deja
de ser un deseo secreto para aparecer en la conciencia, es decir aparece, pasa a lo
imaginario. En cuanto a pasar al acto cabe preguntarse por qu siendo este deseo tan
universal, solamente en algunos casos madura hasta convertirse en acto? Caben dos
respuestas. a) Cuando no se diferencia entre el deseo de la muerte del padre y el pasaje
al acto de ese deseo, la respuesta que se puede dar sera que el parricidio es una
conducta banal por ser un deseo enrazado en el fondo del ser. Con lo cual ese acto,
considerado desde la perspectiva psicoanaltica, sera igual que cualquier otro acto:
nicamente la "puesta en acto" de una pulsin, o sea exclusivamente la actualizacin de
fuerzas inconscientes. b) La respuesta anterior, por confundir tendencia con acto resulta
insatisfactoria, siendo vlida e cambio la que distingue el deseo del acto y las
estructuras mentales normales de las patolgicas. En los casos normales, el deseo
parricida se hace acto por un libre movimiento de la persona. Esto hace que su acto sea
una produccin imputable a su voluntad (se puede adscribir a su persona). En cambio en
los casos mentales patolgicos el deseo parricida, ms o menos activo e inmanente en la
naturaleza humana, cuando se actualiza expresa una desorganizacin del ser psquico
(por desestructuracin de la conciencia o por alienacin de la persona). En los casos de
enfermedad mental el deseo parricida se realiza porque la persona no puede mantener
equilibrada la estructura psquica conflictiva del ser normal que contiene el deseo,
pero que lo controla.
Generalizando estas consideraciones se comprende que todas las formas mentales
mrbidas son efecto de la desorganizacin del aparato de control. Y que esto es lo que
las define como patolgicas, y no el ser la manifestacin de una pulsin, ya que todo
acto humano lo es. En la misma lnea de razonamiento Ey dice que la impulsin
patolgica o sea esta forma de realizacin de las pulsiones, no puede explicarse en base
a una teora pulsional. El pasaje de la pulsin de su estado de potencia al de un acto es
mrbido cuando aparece inscripto en una estructura regresiva de la vida mental que es
expresin de una desorganizacin corporal.
(3) Finalmente, a veces se dice que un acto violento es patolgico porque el sujeto
tiene baja tolerancia a la frustracin.
Cundo corresponde decir que alguien tiene tolerancia a la frustracin e
inversamente decir que alguien tiene baja tolerancia a la frustracin? Como lo seala
D.Shapiro 18 se dice que alguien tolera la frustracin cuando es capaz de aceptar una
prdida o de posponer una satisfaccin. Y esto es posible cuando el sujeto, por un lado
posterga una satisfaccin, pero por otro, satisface otras necesidades que corresponden a
objetivos que no siendo tan inmediatos tienen alta significacin subjetiva para l. J.
Piaget en sus estudios sobre el Desarrollo moral en el nio 19 analiza la evolucin de
las estructuras operatorias que subyacen a los juicios intelectuales y a los juicios
morales. Sus investigaciones aunque tienen como objetivo el descubrir los
condicionantes cognitivos de la moralidad, tambin ponen de manifiesto la diferencia
que existe entre ser capaz de pensar moralmente y el hecho de actuar moralmente.
El actuar moralmente siempre guarda relacin con dos elementos. Primero, con la
posibilidad de que el nio por haber conquistado cierto nivel operatorio, sea capaz de
postergar la realizacin de un acto inmediato lo que depende de intereses que dan al
acto otra dimensin, por ej. el nio es capaz de superar la tendencia a distraerse en el
estudio, cuando es capaz de tener inters en hacer el trabajo. Esos estudios llevaron a
Piaget a concluir en que, realizar o postergar un deseo, depende de valores preexistentes
de largo alcance que permiten estructurar en base a ellos la conducta actual. As se
entiende que diga que tener voluntad es tener una escala permanente de valores,
donde esta escala no es un orden objetivo extra-personal que la persona obedece (como
lo hace el nio durante su vida escolar) sino un orden subjetivo de valores creado por la
propia persona (lo que empieza a suceder a partir de la pubertad). Cuando esos valores
ms mediatos estructuran la conducta de la persona esta puede abstenerse de lo
inmediato (puede frustrarse) porque, aunque la frustracin cuenta, cuenta menos que
la satisfaccin de los intereses o valores propios que forman parte de su proyecto
personal, y que son aquellos en base a los cuales la persona normatiza su existencia.
Segundo, el actuar moralmente tiene que ver esencialmente con la eleccin personal del
sujeto, ya que, aunque los valores permanentes referidos son una condicin necesaria,
no constituyen sin embargo lo que determina el acto. Ya que lo que finalmente la
persona hace depende de su decisin, de su determinacin, que puede ser postergar o no
el acto. Cuando la persona, como lo seala Shapiro, no tiene la estructuracin psquica
que posibilita los intereses ms alejados, entonces el antojo (movimiento inicial del
deseo) gana en peso subjetivo determinando conductas que pueden ser llamadas de
intolerancia a la frustracin.
En este anlisis se ponen de manifiesto los dos aspectos o polos, cuyo tipo de
relacin determina el carcter normal o patolgico de todo acto humano. Por un lado, el
de una fuerza positiva (conatus, intencin, deseo) que tiende a su realizacin y por otro,
el de una integracin de dicha fuerza en la estructura jerarquizada de la persona. La
estructura de esta realidad bipolar es normal cuando el sujeto utiliza ese poder
positivo segn su finalidad personal adaptativa, y patolgica cuando por dicha fuerza
opera desintegradamente, sin el control que normalmente la integra y que la hace suya.
Es decir que la intolerancia a la frustracin si bien es una forma de comportamiento
que con frecuencia presentan los pacientes psiquitricos, en la mayora los casos es una
respuesta normal desadaptada. Porque cuando la persona, pudiendo postergar por ej. un
acto violento por disponer de esos otros intereses, no lo posterga sino que lo hace, en
lugar de difuminar la responsabilidad del acto hablando de intolerancia a la
frustracin se debera ver claro que lo esencial fue la voluntad de realizar dicho acto.
El desarrollo de este artculo sobre los actos violentos de los enfermos mentales, tuvo
dos objetivos: por un lado, hacer algunas consideraciones respecto al tipo de patologa
mental y a los actos agresivos que puede determinar, y por otro, insistir en la necesidad
de diferenciar esas formas de violencia patolgica que son poco frecuentes (cf nota al
pie, n 4), de la violencia social numricamente importante que el hombre actual genera
y padece.
vi
Es muy frecuente que los periodistas, frente a agresiones violentas, brutales, se refieran a los autores de
esos hechos diciendo: ese psicpata, solamente un enfermo mental puede obrar as, etc., repitiendo
hasta el cansancio el grave error de valorar como mentalmente patolgico una agresin por la intensidad
de la violencia (error que ignora tanto la realidad de la enfermedad mental como la realidad violenta del
hombre). La historia humana, la grande y la pequea, evidencian que la violencia excepcional es
resultado del actuar maligno del hombre y no manifestacin de enfermedad mental (ej. la violencia de los
nazis en el exterminio de los judos; cf. ref.3, pp: 219-254; 441-412).
vii
El significado de lo que H. Arendt llama la banalidad del mal, podra ser referido como
despersonalizacin del mal, porque despersonalizar al mal es sacarlo de la red de la responsabilidad de
la persona y por consiguiente hacer desaparecer la malignidad de su mal-hacer.
sociedad, ya que la violencia se procesa en la conciencia de quien delinque y no en sus
condiciones sociales. En el caso del enfermo la causa de la conducta agresiva es la
desorganizacin mental que sufre y que lo altera en su autonoma. En cambio la causa
del delito del normal es el delincuente mismo, su decisin de agredir. En las personas
psquicas normales (que son las que pueden obrar de acuerdo a sus valores) aunque
puedan y deban ser valoradas las condiciones socio-culturales en las que form su
personalidad, la causa central del acto es su decisin personal, es decir el mismo. La
realizacin de un acto en la persona normal siempre es expresin del fiat de su
voluntad. Cuando en cambio se parte de la hiptesis de que quienes delinquen lo hacen
como expresin de o respuesta a las condiciones socio-econmicas, la persona y su
autonoma desaparecen porque en su lugar se introduce el determinismo que en realidad
solo padecen los enfermos mentales. Negando as la autonoma de la persona normal se
la psiquiatriza, es decir se la piensa, no segn su capacidad de autodeterminacin, sino
como que pre-determinada psico-fsicamente, y en consecuencia como no responsable
de sus actos.
Conclusiones.
El objetivo de este artculo ha sido considerar los actos violentos que presentan los
pacientes psiquitricos. Los datos objetivos de esta cuestin muestran dos aspectos: a)
por un lado que los pacientes con patologa mental son ms agresivos y violentos que
los que presentan la poblacin psquicamente normal; b) por otro que prcticamente,
casi todas las conductas agresivas delictivas, particularmente los crmenes ms brutales,
son decisiones de las personas normales, ya que la agresividad por patologa mental
cuando pasa al acto se presenta en forma de agresiones menores. Contra la imagen
popular, el anlisis de los actos violentos de los pacientes psiquitricos pone de
manifiesto que la violencia real no es la de los enfermos sino la de los mentalmente
sanos, que en su conciencia deciden libremente agredir a los dems. En consecuencia, el
encare de la violencia y su prevencin implica distinguir el pequeo grupo de enfermos
mentales que agreden y que son el objeto de la psiquiatra, del gran nmero de personas
mentalmente sanas que actan agresivamente y que constituyen una cuestin social y no
mdica.
viii
Cf. Concilio Vaticano II, ref. 25, p.800: los cristianos como los dems hombres gozan del derecho
civil de que no se les impida vivir segn su conciencia
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