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Epidemiologa
Es la decimoquinta forma ms comn de cncer y la segunda causa ms importante de
mortalidad asociada a cncer en Amrica. El cncer colorrectal causa 639,000 muertes a
nivel mundial cada ao.1
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Factores de riesgo
El riesgo de contraer cncer de colon en los Estados Unidos es de alrededor del 7%.
Ciertos factores aumentan el riesgo de que una persona desarrolle esta enfermedad,
entre ellos:
Edad. El riesgo de contraer cncer colorrectal se incrementa al aumentar la edad. La
mayora de los casos ocurren entre los 60 y 70 aos, mientras que antes de los 50 aos
es poco comn, a menos que haya una historia familiar de aparicin temprana de cncer
colorrectal.
Plipos de colon, en particular plipos adenomatosos. El eliminar plipos del colon
durante la colonoscopia reduce el riesgo subsecuente de cncer de colon.
Historia de cncer. Los individuos que previamente hayan sido diagnosticados y
tratados por tener cncer tienen un mayor riesgo que la poblacin general de contraer
cncer colorrectal en el futuro. Las mujeres que hayan tenido cncer de ovario, tero o
del seno tienen un riesgo aumentado de la aparicin de cncer de colon.
Herencia:
Historia en la familia de cncer colorrectal, en especial de un familiar cercano menor de
55 aos o mltiples familiares.
Poliposis adenomatosa familiar, conlleva cerca de un 100% de riesgo de contraer cncer
colorrectal para la edad de 40 aos, si no ha sido tratado.
Sndrome de Lynch o cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis.
Colitis ulcerosa crnica o enfermedad de Crohn, aproximadamente 30% a partir de los
25 aos si el colon entero est afectado.
Fumar. Es ms probable que una persona que fuma muera de cncer colorrectal que una
persona no fumadora. La Sociedad Americana de Cncer hizo un estudio donde se
encontr que era un 40% ms probable que las mujeres que fuman murieran de cncer
colorrectal que una mujer que nunca haya fumado. Los fumadores masculinos tienen un
riesgo 30% mayor de morir de esta enfermedad que sus homlogos no fumadores.2
Dieta. Los estudios demuestran que una dieta rica en carne3 y baja en frutas, vegetales,
aves de corral[cita requerida] y pescados aumenta el riesgo de cncer colorrectal. En
junio de 2005, una investigacin por el Estudio Prospectivo Europeo Sobre Cncer y
Nutricin sugiri que las dietas altas en carnes rojas, al igual que aquellas bajas en fibra,
estn asociadas a un riesgo de cncer colorrectal. Aquellos que frecuentemente comen
pescado mostraron un riesgo disminuido.4 Sin embargo, otros estudios ponen en duda la
aseveracin de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de cncer colorrectal, ms
bien, las dietas bajas en fibra estn asociadas a otros factores de riesgo que es lo que ha
causado la confusin de asociarla con cncer.5 De modo que la relacin entre la fibra
diettica y el riesgo de cncer colorrectal permanece an en controversia.
Actividad fsica. Aquellos que son activos fsicamente tienen un menor riesgo de
desarrollar cncer colorrectal.
Virus. El estar expuesto a ciertos virus, en particular el Virus del papiloma humano
puede estar asociado con cncer colorrectal.
Colangitis esclerosante primaria, ofrece un riesgo independiente a la colitis ulcerativa.
Bajo contenido corporal de selenio.
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Alcohol
La pgina del Instituto Nacional de Cncer de los Estados Unidos no contempla el
alcoholismo como uno de los riesgos del cncer colorrectal.6 Sin embargo, otros
artculos del mismo instituto citan que el abuso en el consumo de bebidas alcohlicas
puede aumentar el riesgo de cncer colorrectal.7
Otros informes citan estudios epidemiolgicos en los que se ha notado una leve, aunque
consistente asociacin del consumo dosis-dependiente de alcohol y el cncer de colon8
9 aunque se est controlando la fibra y otros factores dietticos.10 11 A pesar del gran
nmero de estudios, la causa de las relaciones alcohol y cncer de colon an no ha sido
determinada a partir de los datos disponibles.12
La patologa del tumor de colon se reporta por lo general del anlisis de tejido obtenido
de una biopsia o una operacin. El reporte patolgico usualmente contiene una
descripcin del tipo de clula y el grado de avance. El tipo ms comn de clula
cancergena es el adenocarcinoma, el cual ocupa un 95% de los casos. Otros tipos
menos frecuentes incluyen los linfomas y el carcinoma de clula escamosa.
El cncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), tiende a tener un patrn
exoftico, es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal comenzando desde la pared de
la mucosa. Este tipo raramente causa obstruccin del paso de las heces y presenta
sntomas como anemia. El cncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y
puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon.
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Anatoma patolgica
El cncer colorrectal no suele dar sntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayora
de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado
los ganglios regionales. Cuando aparecen, los sntomas y signos del carcinoma
colorrectal son variables e inespecficos. La edad de presentacin habitual del cncer
colorrectal es entre los 60 y 80 aos de edad. En las formas hereditarias el diagnstico
acostumbra a ser antes de los 50 aos. Los sntomas ms frecuentes incluyen
hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de
sntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor
y la extensin de la enfermedad:
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Cncer de colon derecho
Por ser ms estrecho, el dolor clico en abdomen inferior puede aliviarse con las
defecaciones. Es ms probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones
y eliminacin de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reduccin de la
luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un
cuadro de obstruccin intestinal con dolor clico, distensin abdominal, vmitos y
cierre intestinal.
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Cncer de rectosigma
Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el
colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al
exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo clico, a veces con obstruccin
intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforacin intestinal. En esta localizacin es
frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminucin del dimetro de las heces. Sin
embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo
rectal son sntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin
trastornos del hbito intestinal (diarrea o estreimiento) es preciso realizar un tacto
rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra
muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias.
Cuando su extensin sobrepasa los lmites de la pared rectal, el paciente puede aquejar
sntomas urinarios atribuibles a invasin vesical como hematuria y polaquiuria. Si
aparece una fstula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.
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Diagnstico
Existen varias pruebas que se usan para detectar el cncer colorrectal. Con los sntomas
que relate el paciente al mdico, se realizar una historia clnica, donde se detallarn los
sntomas, los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. El mdico
tambin le har una exploracin fsica completa que incluir un tacto rectal. Con los
datos obtenidos se solicitarn exploraciones complementarias o pruebas diagnsticas
para confirmar el diagnstico, determinar un estadio clnico y establecer un plan de
tratamiento.
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Tacto rectal
El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploracin fsica de rutina en adultos
mayores de 40 aos, ya que sirve como prueba de deteccin de cncer de prstata en
hombres, y es parte de la exploracin de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata
para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como nica prueba para
el cncer colorrectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es
necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio.
Las personas que se hacen esta prueba deben recibir instrucciones detalladas que
expliquen cmo obtener una muestra de heces o excremento en el hogar (generalmente
tres muestras). El material se entrega al consultorio del mdico o a un laboratorio
clnico para su posterior anlisis. La prueba de una muestra de heces que el mdico
obtenga mediante un tacto rectal no es una prueba adecuada de PSOH.
Se trata de un tubo con iluminacin mediante el que se puede detectar entre un 20-25%
de los carcinomas colorrectales. Es til para seleccin de adultos menores de 40 aos
con riesgo.
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Sigmoidoscopia flexible
El sigmoidocopio es un instrumento fibrptico que mide 6 dm de largo, til para la
exploracin del colon izquierdo, pudiendo llegar hasta el ngulo esplnico. No requiere
preparacin completa del intestino, no debe utilizarse para polipectoma teraputica
(excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas.
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Colonoscopia
Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general
del leon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una cmara de vdeo en la
punta y mide 16 cm de largo. La colonoscopia es el mtodo ms preciso para detectar
plipos menores de 1 cm de dimetro. Tambin permite tomar biopsias, realizar
polipectomas, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de cncer de recto
es necesario observarlo con un sigmoidoscopio rgido, tomar una biopsia adecuada,
predecir el riesgo de obstruccin y medir cuidadosamente la distancia desde el borde
distal del tumor hasta la lnea pectnea. En la actualidad, la colonoscopia es el examen
ms preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con
bario deben considerarse complementarios entre s. Un colonoscopio es una versin
larga del sigmoidoscopio. Se introduce a travs del recto hasta el ciego, y permite
observar la mucosa de todo el colon.
La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva,
ante el hallazgo de un plipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario
sospechoso, y es recomendable realizarla siempre que se tengan antecedentes familiares
de plipos o cncer de colon, as como en mayores de 50 aos. Otras indicaciones
habituales son la emisin de sangre con las heces, los cambios en el ritmo intestinal de
reciente comienzo o la anemia por falta de hierro en varones o mujeres
postmenopusicas.
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Enema de bario con doble contraste
El sulfato de bario es una sustancia radioopaca que se usa para llenar parcialmente y
abrir el colon. El sulfato de bario se administra a travs de un pequeo tubo introducido
en el ano. Cuando el colon est aproximadamente medio lleno de bario, se coloca al
paciente sobre una mesa de rayos X para que el bario se disperse a travs del colon.
Luego se bombear aire en el colon a travs del mismo tubo, a fin de que se expanda.
Esto produce las mejores imgenes de la mucosa del colon. Es preciso que el paciente
tome laxantes la noche anterior y ponerse un enema de limpieza la maana antes de esta
prueba para que el colon est limpio de heces.
Un tipo especial de TAC, es la TAC espiral que proporciona gran detalle y tambin es
til para diagnosticar metstasis de cncer colorrectal. En el TAC espiral con
portografas, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a
diagnosticar metstasis del cncer colorrectal en el hgado. La TAC tambin se utiliza
para guiar con precisin una aguja de biopsia hacia una posible metstasis. Para este
procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por TAC, el paciente permanece en la
mesa de TAC, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localizacin exacta
del tumor. La TAC contina hasta que se est seguro de que la aguja se encuentra dentro
de la masa. Se extrae una pequea muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y
se examina al microscopio.
Resonancia magntica nuclear (RMN): sirve para ver la afectacin abdominal del
cncer colorrectal. Produce muy buenas imgenes del cerebro y de la mdula espinal, en
caso de metstasis.
Radiografa de trax: esta prueba se hace para determinar si el cncer colorrectal se ha
propagado a los pulmones.
Tomografa por emisin de positrones (PET): se utiliza para descartar la presencia de
metstasis a distancia en el cncer colorrectal.
Angiografa: esta prueba consiste en la inyeccin de contraste radiolgico en un vaso
sanguneo.
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Complicaciones
Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con sntomas agudos
que indican obstruccin o perforacin del intestino grueso. Desafortunadamente es
posible que los primeros signos de cncer de colon dependan de una enfermedad
metastsica. Las metstasis hepticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La
presencia de ascitis, ovarios crecidos y depsitos diseminados en los pulmones en la
radiografa de trax pueden deberse a un cncer de colon que puede ser asintomtico.
Las principales complicaciones, por tanto, del cncer colorrectal, son la obstruccin
aguda y la perforacin.
Cncer colorrectal con obstruccin aguda: la oclusin del colon sugiere firmemente un
cncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con
obstruccin completa refieren distensin abdominal, dolor abdominal de tipo clico (lo
que sugiere que el cncer est en el lado izquierdo que es ms estrecho) y se quejan de
la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnstico y tratamiento
inmediato.
Los exmenes de prevencin se utilizan para detectar plipos y evitar que evolucionen a
cncer. Los exmenes del deteccin precoz se usan para detectar el cncer en sus fases
iniciales, aunque no existan sntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas
de deteccin precoz del cncer colorrectal no slo pueden diagnosticarlo en una etapa
temprana y curable, sino que tambin pueden prevenirlo al encontrar y extirpar plipos
que pueden malignizarse. Los cnceres tambin se pueden diagnosticar en sus etapas
tempranas si el paciente comunica inmediatamente al mdico cualquier sntoma, pero es
mejor si se somete a pruebas de diagnstico precoz antes de que aparezcan los sntomas.
La Sociedad Americana del Cncer, recomienda tanto a hombres como mujeres a partir
de los 50 aos de edad, las siguientes tres opciones de prevencin del cncer y tres
opciones de deteccin precoz del cncer [6]:25
Prevencin: - Colonoscopia cada 10 aos (Prueba de prevencin preferida). -
Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos (Prueba de prevencin alternativa). - Colonoscopia
virtual cada 5 aos (Prueba de prevencin alternativa).