II Encontro Goiano de Gerenciamento de

Riscos
Maria Salete S. Pontieri Nascimento
COREN GO
Necessidade de Atendimento e
Riscos sade
Complexidade do Sistema de Ateno Sade.
Difceis interaes entre pacientes, equipe,
infraestrutura, processos, tecnologia, normas e
procedimentos.
Aes que demandam conceitos cientficos ou
habilidade tcnica precisam ser implementadas
rapidamente.
(PEDREIRA e CHANES,2011)
 Instituto de Medicina EUA, em 1999: To err is human:
building a safer health care system causou impacto e
provocou mudanas.

Segundo a OMS, a cada ano, dezenas de milhes de

pacientes no mundo so vtimas de leses incapacitantes
ou mortes por prticas inseguras.
 Erros acontecem e so
frequentes durante a
assistncia sade
provocando milhares de
mortes e sequelas
irreversveis.
Risco de Erros pela Enfermagem
Maior nmero de profissionais de sade no mundo.

No Brasil, o Cofen estima Um milho e oitocentos mil

profissionais.

Em Gois Trinta e oito mil

Falhas operacionais impedem que profissionais

exeram a enfermagem que idealizam.
Risco de Erros pela Enfermagem
Formao, qualificao e capacitao profissional
deficiente.
Falhas na Educao permanente.
Precrias condies de trabalho.
Dficit de profissionais, especialmente de enfermeiros.
Carga horria exaustiva
Duplo vnculo empregatcio e baixa remunerao.
Fatores e causas que influenciam
nos erros de medicao

Prescrio mdica ilegvel

No conhecer os 5 certos

Falta de experincia profissional

Dupla jornada de trabalho

Abreviaturas
Alguns erros de Medicao
veiculados na Mdia
1- Aplicao de Vaselina endovenosa: Criana -
Auxiliar de enfermagem - bito 04/12/2012
2- Administrao de alimento na veia: Idoso - Auxiliar
de enfermagem - Paciente estvel 08/03/2013
3- Administrao de cido no lugar de sedativo:
Criana - Tcnica de enfermagem - Queimadura do
trato digestrio e comprometimento da traqueia.
 4- Aplicao de leite na veia: Criana - Auxiliar de
enfermagem - bito 09/11/2011
5- Aplicao de glicerina na veia: Idosa - Tcnica de
enfermagem - bito 20/09/2012
6- Administrao de cido no lugar de sedativo:
Menina de 4 anos e Menino de 2 anos - Tcnica de
enfermagem - Menina sofreu queimaduras na face e
em outras partes do corpo, Menino foi para UTI com
queimadura interna e disfuno de rgos.
 7- Aplicao de leite na veia Idosa: Estagiria do curso
tcnico de enfermagem - bito 14/10/2012.
8- Administrao de insulina no lugar de vacina para
Hepatite B: 5 funcionrios e 10 pacientes - Auxiliar de
enfermagem 2007.
Implicaes ticas e Disciplinares

Uma infrao tica consiste na ao, omisso ou

conivncia que implique desobedincia e/ou
inobservncia s disposies previstas no Cdigo
de tica dos Profissionais de Enfermagem (CEPE).
Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem
Art. 12 Assegurar pessoa, famlia e coletividade
assistncia de enfermagem livre de danos decorrentes
de impercia, negligncia e imprudncia.
Art. 30 Administrar medicamentos sem conhecer a
ao da droga e sem certificar-se da possibilidade de
riscos.
Art. 33 - Executar prescries de qualquer natureza,
que comprometam a segurana do paciente.
 NEGLIGNCIA - o termo que designa falta de
cuidado ou de aplicao numa determinada situao,
tarefa ou ocorrncia, falta de ateno, no tomando as
devidas precaues.
IMPRUDNCIA - o ato de agir perigosamente, com
falta de moderao ou precauo, consiste na violao
da regras ou leis, um comportamento de precipitao.
IMPERCIA - Constata em agir com inaptido, falta
qualificao tcnica, terica ou prtica, ou ausncia de
conhecimentos elementares e bsicos da profisso,
Quando no se tem um nmero necessrio de
profissionais de enfermagem e h dficit na sua
qualificao, provavelmente essa equipe ter dificuldades
em proteger o paciente.

Talvez parece estranho enunciar como primeiro dever de

um hospital no causar mal ao paciente.
(Florence Nghtingale, 1859)
 Pesquisas realizadas nos EUA, Blgica, Inglaterra e
Canad, revelaram que quanto maior a capacitao dos
enfermeiros, melhores so os resultados no cuidado
sade do paciente, reduo as taxas de infeco e de
mortalidade.
(PEDREIRA E CHANES,2010)
 Evitando Erros.....

A complexidade e imprevisibilidade da assistncia de

enfermagem, requer profissionais alertas, com
conhecimento e habilidades tcnicas para prevenir
erros, identificando, evitando e minimizando eventos
adversos.
As instituies devem oferecer ambiente seguro e
condies adequadas de trabalho.
 Evitando Erros
No Brasil:
Dficit de enfermeiros na assistncia,
Cuidados diretos ao paciente feito por auxiliares e
tcnicos de enfermagem,
Lei do Exerccio Profissional verdadeiramente no
implementada.
Necessidade de Ampliao da
Viso de Erro
Compreenso de que errar inerente ao processo de
cognio humana e que transformaes advm tanto
de acertos, como de erros.

Promoo de uma cultura organizacional voltada

segurana.
 Necessidade das Instituies de Sade desenvolverem
metas de segurana e relao de confiana com seus
colaboradores.

Enfermeiros necessitam desenvolver atitude proativa e

de liderana no contexto da promoo da segurana do
paciente e no desenvolvimento de prticas mais
seguras.
 Princpios ticos
Fundamentais para todas as aes de sade.
Seja na assistncia ou na pesquisa a responsabilidade
do enfermeiro de proteger o paciente e defender seus
direitos.
Responsabilidade de propor meios que impeam ou
minimizem aes danosas nos mbitos fsico, psquico,
tico e moral.