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  • Formato Ficha Medica Anglo

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    Brenda Garcia
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    Este documento es una ficha médica que recopila información sobre un paciente. Contiene secciones de información general con los datos personales del paciente, historia clínica con alergias e información sobre enfermedades pasadas o presentes. No se reportan alergias ni enfermedades actuales del paciente.

    Descriere originală:

    FICHA MEDICA

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    FICHA MDICA

    INFORMACIN GENERAL

    Nombre:_________________________________________ Tel:
    __________________________
    Direccin:_____________________________________________________________________
    _
    E- mail:______________________________ Fecha de
    nacimiento:________________________
    Contacto de Emergencia:
    ________________________________Relacin:__________________
    Tel: ____________________ Celular:_______________________

    HISTORA CLNICA
    ALERGIAS
    Considere medicamentos, alimentos, animales, picada de insectos, agentes
    ambientales (polvo, pasto, rboles, etc.) _________NINGUNA
    Alergia Reaccin Medicamento

    ENFERMEDADES
    Tienes o tuviste las siguientes enfermedades? Especifica en *Observaciones.
    S NO S N
    I I O
    Asma Apendicitis
    Bronquitis Heridas graves
    Diabetes Espalda o
    Hemofilia articulaciones
    Epilepsia Afecciones
    Sinusitis psiquitricas
    Hernia Riones
    Dieta especial Estomago
    Ciruga
    Corazn

    OBSERVACIONES
    FICHA MDICA

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