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PERLAS Y TRAMPAS
Por HEMS Critical Care
Dr BRIT LONG, MD
Author: Brit Long, MD (@long_brit EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF) // Edited by: Alex Koyfman, MD
(@EMHighAK EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital) and Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER
Clinical Instructor & Ultrasound/Med-Ed Fellow / Harbor-UCLA Medical Center).
El siguiente paciente es un nio de 8 aos con deformacin del antebrazo, los rayos x revelan una
fractura medial en radio que necesitar reduccin. Evalas al paciente para el necesario
procedimiento de sedacin, renes tu equipamiento y suplementos de la va area y te preparas
para la sedacin. Tu plan es usar Ketamina, antes de que la uses, tienes a tu paciente
monitorizado, incluyendo capnografa.
A FONDO
http://hemscriticalcare.com/advanced-airway/interpreting-waveform-capnography-pearls-and-
pitfalls/
Como sea, cmo interpretas las ondas capnogrfica de una forma cuantitativa?
Fase 1: es la lnea basal inspiratoria que es debido al gas inspirado con bajos niveles de
CO2
Fase 2: es el inicio de la espiracin donde ocurre la transicin de gas en el espacio muerto
y los alveolos/bronquiolos.
a. la transicin de la fase II a la III es el ngulo alfa
b. El ngulo alfa puede ser usado para evaluar la ventilacin/perfusin del pulmn, los
desajustes de perfusin y ventilacin van a tener un ngulo alfa mayor a 90 grados.
Fase III es el plateu alveolar, donde se muestra lo ltimo del gas alveolar, esto es
normalmente la PETCO2.
a. La transicin de la fase III a O es el ngulo beta
b. El ngulo beta puede ser usado para evaluar la re inhalacin, si esta ocurre el ngulo ser
mayor a 90 grados.
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Una nota; una fase adicional IV se ve seguido en embarazo, que es la rpida subida antes del
inicio de la fase 0.
CASOS
Antes de que evales a los dos pacientes pasados, el SEM notifica que fueron a atender a un
paciente en AESP, iniciaron compresiones cardiacas y estarn en urgencias en los prximos 3
minutos, el paciente arriba con los compaeros dando compresiones de calidad alta, el paciente
no tiene pulso an, derivadas y un ETCO2 estn conectados al paciente, se administra una mpula
de 1mg de Epinefrina y el ultrasonido muestra el corazn latiendo a 40 por minuto, la capnogrfia
est a 10 mm Hg mientras la persona que comprime aparenta estar cansada, solicitas que alguien
ms contine con la RCP.
Esta onda muestra la transicin de tiempo entre diferentes proveedores, con una alza en la
perfusin con el nuevo proveedor dando RCP, mientras el CO2 se eleve esto indica mayor
perfusin del tejido.
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Despus de un minuto de RCP, el ETCO2 brinca inesperadamente hasta 40, un incremento del
ETCO2 significa RCE durante el paro o desobstruccin del TET.
La onda muestra un estrechamiento del CO2, sugestivo a una intubacin esofgica, le preguntas al
compaero que remueva el TET. Obtiene una excelente vista con videolaringoscopia y pasa el tubo
sin mayor complicacin. La onda ahora se ve normal y el paciente est estable.
Finalmente tienes tiempo de evaluar a tu paciente con EPOC, justo cuando tienes contacto con l,
este posee una de saturacin de 88% mientras tiene una fuente de FiO2 al 100% y tu onda de CO2
est plana.
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Te encuentras bastante harto de las ondas planas, rpidamente piensas en la mnemotecnia DOPES
(Desplazamiento, Obstruccin, Neumotrax a tensin, fallo en el Equipo, respiraciones
intermitentes), buscas los anteriores factores mientras mueves al paciente y te das cuenta que el
TET estaba desconectado del circuito, lo reconectas y se incrementa la saturacin y hay una buena
onda de capnogrfica
Revaluas al paciente con EPOC y te das cuenta que los niveles del EtCO2 se incrementaron y que la
onda luce de la siguiente forma:
La onda refleja una elevacin por encima de la lnea basal, si bien como el plateu indica la
incompleta exhalacin. El CO2 no est siendo removido de forma adecuada. Esto pasa seguido en
pacientes que tienen un tiempo de exhalacin incompleta, flujos inspiratorios inadecuados o fallo
de la vlvula espiratoria.
La re inhalacin aparece con la siguiente onda con elevacin de la lnea basal, que es gracias al
inadecuado intercambio de CO2.
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Incremento del CO2 puede aparecer por cuatro componentes:
Una vez que bajas la frecuencia respiratoria e incrementas la frecuencia de flujo, su saturacin y la
onda mejoran. De repente la alarma te alerta de alta presin en el flujo, y la onda es la siguiente:
La forma es debido a la obstruccin del TET, puede ser por dobles del tubo, cuerpo extrao en la
va area, broncoespasmo, mocos. Ves un pico de presin alto en el tubo de succin, mientras
solicitas que se nebulice a tu paciente con el duoneb. Cinco minutos despus el paciente mejora
nuevamente.
Despus de todo esto, te preparas para la sedacin de un nio de 8 aos con fractura de
antebrazo que le harn una reduccin. La sedacin para la reduccin es tranquilamente con
ketamina. Empieza a despertar de su estado disciativo y ves lo siguiente:
La onda muestra hiperventilacin, la lnea basal no cambia, la onda muestra una disminucin del
plateu, con taquipnea, incremento del volumen tidal y reduccin de la taza metablica o una cada
de la temperatura corporal.
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Una cada del EtCO2 tiene demasiadas etiologas:
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Antes de que el paciente con EPOC sea enviado a la UCI, la enfermera le informa que la onda
capnogrfica cambi a lo siguiente:
Esta pequea cada en el plateu alveolar es conocida como Muesca y aparece cuando el
paciente paralizado empieza a inhalar debido a que pasa el efecto del medicamento paralizante,
s tiene que pasar ms analgesia al paciente para mandarlo a la UCI.
RESUMEN
BIBILIOGRAFA
Pocketguide
Pocket Guide: Left Intubated Patient, Right Non-intubated Patient Available at:
http://www.emsworld.com/article/10287447/capnography-as-a-clinical-tool
References/Further Reading
-Kodali BS. Capnography outside the operating rooms. Anesthesiology. 2013 Jan;118(1):192-201.
-Thompson JE, Jaffe MB. Capnographic waveforms in the mechanically ventilated patient. Respir Care. 2005
Jan;50(1):100-8; discussion 108-9.
-Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Volumetric capnography in the mechanically ventilated patient. Minerva Anestesiol.
2006 Jun;72(6):577-85.
Zaid Hage Ochoa es T.S.U. Paramdico procedente de Mexicali Baja California, radicado en Len Guanajuato
egresado de la universidad tecnolgica de Hermosillo, TUM certificado en Cruz Roja Mexicana, Instructor de distintos
programas de soporte vital bsico y avanzado como; ACLS, BLS, AMLS, EMPACT, PHTLS, GEMS, PEPP, PALS, WAFA,
BCON, coordinador logstica del centro de entrenamiento PIDEME y director general del centro CAREMD.
La traduccin de este artculo es meramente educativo, sin fines de lucro dirigido a los profesionales de la salud de
america latina o de habla castellana.
Correo: hagemedic@gmail.com
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