CENTRO ASCARDIN

CARDIOVASCULAR UNIDADDE
CORAZNYVASOS CEDOCABAR
ASCARDIO

ARRITMIASCARDIACAS
DIAGNSTICO

Dr. CARLOS LPEZ RUIZ

CARDIOLOGO CLNICO / HEMODINAMISTA
JEFE DPTO. EMERGENCIA DE ADULTOS y
UNIDAD DE CORONARIOS - HOMELPAVI
INTERVENCIONISTA DEL CEDOCABAR y CMM

Maracay, Enero de 2.017

 CONCEPTOS BSICOS
DE
ELECTROFISIOLOGA
La actividad elctrica del corazn es consecuencia del
potencial elctrico que liberan las clulas miocrdicas

El Potencial elctrico es consecuencia de las diferencias

en la composicin inica entre el medio intra y
extracelular, y semipermeabilidad de membrana

Los iones que originan la actividad elctrica son El Na,

K, Ca y Cl, as como aniones no difusibles intracelulares
 BASES ANATMICAS DE LAS
ARRITMIAS CARDIACAS
SISTEMA DE CONDUCCIN

ARTHUR KEITH - MARTIN WILLIAM FLACK -> NODO SINUSAL

LUDWIG ASCHOFF SUNAO TAWARA -> NODO AURICULOVENTRICULAR
 RITMO SINUSAL / CRITERIOS BSICOS
CRITERIO ELECTROSIOLGICO:
EJE DE P: +20 -> +80
CRITERIO ELECTROCARDIOGRFICO:
ONDAS P (+) DI-DII-VF,
( - ) AVR

El eje de activacin auricular entre +20 y +80, determina

Ondas P sinusales (positivas en DII-DIII y AVF,
negativas en AVR).
La aurcula derecha se despolariza, generando un vector
vertical, mientras la aurcula izquierda genera un vector
horizontal, con un vector promedio resultante (+20 y +80)

AVR AVL
(-) DI (+)

(-) (-)

DII DIII

La frecuencia entre 60 y 100 Dpm y conduccin AV 1:1 con

intervalo PR 0.12 > 0.20, solo determinan ritmo sinusal (+) (+)
normal en frecuencia y conduccin.
AVF
 METODODEIDENTIFICACINDEARRITMIAS

Evaluacin general del registro ECG: luego bsqueda de

criterios siguientes:

Existen ondas P u otro tipo de ondas que denoten

actividad auricular : ondas P, ondas F u ondas f ??

Cual es la frecuencia ventricular ??

Relacin auriculoventricular (P:QRS)

QRS anchos o estrechos ??

El ritmo es regular o irregular ??

La interpretacin de una arritmia, se debe iniciar con la evaluacin de la calidad tcnica del trazo
electrocardiogrfico, para luego proceder al anlisis secuencial, que llevar a un planteamiento diagnstico,
basado en criterios.
Ritmo sinusal / 80 Dpm / 0.17 / 0.09 / +40 / 0.32.
TRAZO: Normal
 ARRITMIASINUSAL

Ritmo sinusal con variabilidad RR

mayor a 0.16.
Es una arritmia generada por comportamiento fisiol
fisiolgico del nodo sinusal,
relacionado con la estimulaci
estimulacin vagal durante ciclo respiratorio (ralentiza
durante espiraci
espiracin y acelera en inspiraci
inspiracin (mediada por centros en bulbo
raqu
raqudeo). Se ve con frecuencia en ni nios y adolescentes, sin significaci
significacin
patol
patolgica .
 BRADICARDIASINUSAL

Ritmo originado en el nodo sinusal con

frecuencia menor a 60 Dpm, cuando est
por debajo de 40, se le conoce como
bradicardia sinusal extrema.
Algunos autores establecen el punto de corte en 50 Dpm. Es
consecuencia de un tono vagal incrementado y/o tono simp simptico
disminuido. Se observa en deportistas entrenados como patr
patrn fisiol
fisiolgico.
Es tambi
tambin frecuente y normal, el descenso de frecuencia sinusal en
horario de descanso. Solo est
est planteado intervenir con f
frmacos en caso
de bradicardia extrema sintom
sintomtica.
 TAQUICARDIASINUSAL

Ritmo sinusal con frecuencia

mayor de 100 Dpm.
La frecuencia sinusal normal, se encuentra entre 60 y 100 Dpm en
adultos promedio. La taquicardia sinusal, es consecuencia de un
tono simp
simptico incrementado y/o tono vagal disminuido. Se
relaciona con estr
estrs, fiebre, ansiedad, nerviosismo, ejercicio, etc.
Frecuente en patolog
patologas como el hipertiroidismo, procesos
infecciosos, anemia, insuficiencia cardiaca, TEP, etc
etc

Se debe detectar y tratar la causa de la taquicardia.

 MARCAPASOAURICULARMIGRATORIO

9 Ritmo auricular.
9 Cambio gradual y temporal de la configuracin de la onda P.
9 Intervalo PR igual o ms corto que el de los latidos sinusales.
9 Frecuencia menor que el ritmo sinusal basal

Se observa con frecuencia en ninios y adolescentes, as

as como tambi
tambin en adultos durante horario de sue
sueo,
en alternancia con ritmo sinusal. Forma parte del grupo de llamadas
llamadas arritmias benignas (arritmia sinusal,
bradicardia sinusal, taquicardia sinusal y marcapaso auricular migratorio).
 RITMOAURICULARCATICO

9 3 o + ondas P de diferentes morfologas

9 Intervalos PP, RR y PR variables.
9 Frecuencia auricular menor a 100 Dpm / >
100 x = TAM
Se observa en adultos mayores de 50 a aos, y est
est
frecuentemente relacionada a patolog
patologa pulmonar y consiguiente
hipoxemia.
TAQUICARDIAAURICULARMULTIFOCAL+BIRIHH:
OndasP dediferentesmorfologas,conintervalos
PP,RRyPRvariables.FC>100
 LATIDOSECTPICOS

SE CLASIFICAN EN:

1.- EXTRASSTOLES (prematuros)

2.- ESCAPES (tardos)
3.- INTERPOLADOS
4.- PARASSTOLES

1.-
1.- Las extras
extrasstoles son latidos adelantados (prematuros), que pueden ser supraventriculares
supraventriculares o ventriculares.
2.-
2.- Los latidos de escape, son tard
tardos y suelen aparecer luego de una pausa.
3.-
3.- Los interpolados se caracterizan por no alterar significativamente
significativamente la regularidad RR de ritmo basal (no presenta
pausa compensadora y tiene conducci
conduccin oculta).
4.-
4.- Latidos parasist
parasistlicos son identificados por intervalos de acoplamiento variables,
variables, presencia de latidos de fusi
fusin
e intervalos interect
interectpicos relacionados.
 EXTRASSTOLESSUPRAVENTRICULARES

9 Complejos QRS prematuros, de forma y duracin semejantes

de los del ciclo normal

9 Cuando el QRS est precedido de P`, esta suele ser diferente

9 Pausa compensadora incompleta (La sumatoria de la distancia entre el latido sinusal que precede
precede a la
extras
extrasstole y el latido que le sigue, es diferente a 2 intervalos RR
RR del ritmo regular) .
EXTRASSTOLESSUPRAVENTRICULARES
EXTRASSTOLES AURICULARES
Conducidas
No conducidas

EXTRASSTOLES UNIONALES
Unin alta
Unin media
Unin baja

--> EXTRASSTOLE AURICULAR BLOQUEADA:

Onda P prematura que no logra pasar el nodo AV y
para activar los ventrculos, generando una pausa
compensadora incompleta

*** Extrasstole de la unin

 EXTRASSTOLESVENTRICULARES

9 Complejos QRS anchos, bizarros, aberrados,

habitualmente con duracin 0.12
9 Ondas T en direccin opuesta al QRS
9 1er vector de activacin de la extrasstole puede estar

direccin opuesta al QRS de ritmo sinusal

9 Pausa compensadora completa
9 Intervalo de acoplamiento fijo

*** Pausa compensadora completa (La sumatoria de la distancia entre el

latido sinusal que precede a la extras
extrasstole y el latido que le sigue, es
diferente a 2 intervalos RR del ritmo regular) .
*** El diagn
diagnstico electrocardiogr
electrocardiogrfico se hace por sumatoria de criterios.
EXTRASSTOLESVENTRICULARES
EXTRASSTOLES VENTRICULARES

DUPLA VENTRICULAR
Ritmo sinusal / Ectpicos ventriculares aislados
monomrficos
 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

1.- Por Reentrada

1.1.- Auricular
i.- Sino-auriculares
ii.- Auriculares
1.2.- Participacin de la Unin AV
i.- Intranodales
a.- Lenta rpida (paroxstica)
b.- Rpida lenta (permanente)
ii.- Va Anmala Kent
Mahaim
James
 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

2.- Por Aumento del Automatismo:

2.1.- Sinusal: Taquicardia sinusal
2.2.- Auricular: Taquicardia auricular
2.3.- Unin AV: Taquicardia de la unin

3.- Fibrilacin Auricular

4.- Flutter Auricular
 FIBRILACIN AURICULAR

Ausencia de ondas P
Presencia de ondas f (300 a 700 x)
RR irregulares

CLASIFICACIN DE FIBRILACIN AURICULAR

I.DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ: Primer episodio diagnosticado, independiente de duracin de arritmia y gravedad de
sntomas relacionados
II.PAROXSTICA: Autolimitada, en mayora de casos en 1eras 48 horas. Algunos episodios pueden durar hasta 7 das desde inicio,
se incluye en esta categora a los episodios resueltos por cardioversin elctrica vs farmacolgica en 1eros 7 das.
III.PERSISTENTE: Duracin a 7 das, incluidos los episodios de 7 das que requieren de cardioversin.
IV.PERSISTENTE DE LARGA DURACIN: Duracin mayor a 1 ao, tras adoptar la estrategia de control de ritmo cardiaco
V.PERMANENTE: Cuando la presencia de arritmia en aceptada por mdico y paciente, o cuando la cardioversin no fue exitosa o
no se intentar.
Rev Esp Cardiol.2016;70(1):43e1-e84. Gua ESC 2016 sobre diagnstico y tratamiento de la fibrilacin auricular, desarrollada en
colaboracin con la EACTS.
 FIBRILACIN AURICULAR
OTRAS FORMAS DE CLASIFICACIN
SEGN RIESGO TROMBOEMBLICO (CHA2DS2 VASC
)
FACTORES DE RIESGO CHA2DS2 VASC PUNTOS

Insuficiencia cardiaca congestiva (signos y/o sntomas de IC, o +1

evidencia objetiva de fraccin de eyeccin deprimida

Hipertensin arterial sistmica : P.A. en reposo 140 / 90 mm Hg, +1

en al menos 2 mediciones, o tratamiento antihipertensivo en curso

Edad 75 aos +2

Diabetes mellitus: Glicemia en ayunas > 125 mg/dl +1

ACV, AIT o tromboembolias previas +2

Enfermedad vascular: Infarto miocrdico, enfermedad arterial +1

perifrica o placa aortica previos
Edad entre 65 y 74 aos +1

Categora de sexo (femenino) +1

Rev Esp Cardiol.2016;70(1):43e1-e84. Gua ESC 2016 sobre diagnstico y tratamiento

de la fibrilacin auricular, desarrollada en colaboracin con la EACTS.

SEGN RESPUESTA VENTRICULAR:

SEGN COMPORTAMIENTO HEMODINMICO:
9 ADECUADA (60-100 Dpm)
9 HEMODINAMICAMENTE INESTABLE
9 RPIDA: Mayor a 100 Dpm
9 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
9 LENTA: Menor a 60 Dpm
TIPOS CLNICOS DE FIBRILACIN AURICULAR Rev Esp Cardiol.2016;70(1):43e1-e84. Gua ESC 2016
TIPOS DE CLNICOS PRESENTACIN CLNICA POSIBLE FISIOPATOLOGA
DE FA
FA 2ria a ENFERMEDAD FA en pacientes con disfuncin sistlica o diastlica, HAS de larga duracin y/u otra Aumento de la presin y remodelado auricular, junto con
CARDIACA ESTRUCTURAL enf. Cardiaca estructural. Es una causa frecuente de hospitalizacin y pronstico activacin del sistema simptico y de la renina angiotensina
desfavorable

FA FOCAL Rachas auriculares y episodios de corta duracin de fa paroxstica. A menudo en La fa es iniciada por detonantes ubicados en venas
jvenes muy sintomticos con ondas auriculares muy diferenciadas (fa gruesa) ectopia pulmonares. La fa debida a uno o varios circuitos de
auricular y/o taquicardia auricular que progresa a fa reentrada, tambin se clasifica en este tipo de fa

FA POLIGNICA Fa en portadores de variantes genticas comunes que se asocian a aparicin precoz Actualmente en estudio. La presencia de algunas variantes
de la fa genticas puede influir en resultado de l tratamiento

FA POST OPERATORIA Fa de nueva aparicin (generalmente autolimitada), en pacientes que estaban en ritmo Factores agudos: Inflamacin, estrs auricular oxidativo, tono
sinusal antes de la CRG, sin antecedentes de fa simptico aumentado, alteraciones electrolticas y sobrecarga
de volumen, que pueden interactuar con un sustrato pre-
existente

FA VALVULAR Fa en pacientes con estenosis mitral, tras CRG de vlvula mitral y en algunos casos La presin auricular izquierda (estenosis mitral) y la
otra valvulopata sobrecarga de volumen (regurgitacin mitral), son las
principales causas del agrandamiento y remodelado
estructural auricular en estos pacientes.

FA EN ATLETAS fa paroxstica relacionada con duracin en intensidad del ejercicio Aumento del tono vagal y volumen auricular

FA MONOGNICA Fa en pacientes con miocardiopatas, incluidas las canalopatas Los mecanismos arritmognicos de muerte sbita,
probablemente contribuyan a la aparicin de fa

ESCALA MODIFICADA DE LA EHRA PARA CLASIFICACIN DE SNTOMAS (modificada de Wynn et al.) EN PACIENTES
CON FIBRILACIN AURICULAR . EHRA: European Heart Rhythm Association. Rev Esp Cardiol.2016;70(1):43e1-e84. Gua ESC 2016

ESCALA DE LA EHRA SNTOMAS DESCRIPCIN

MODIFICADA
1 NINGUNO La fa no causa sntoma alguno

2a LEVES La actividad diaria normal no est afectada por los sntomas de la fa

2b MODERADOS La actividad diaria normal no est afectada por los sntomas de la fa, pero los sntomas
suponen un problema para el paciente

3 GRAVES La actividad diaria normal est afectada por los sntomas de la fa

4 INCAPACITANTES Se interrumpe la actividad diaria normal

La fibrilacin auricular se caracteriza por ausencia de ondas P, RR irregulares y evidencia de ondas f. La respuesta ventricular puede ser lenta en pacientes
con bloqueos auriculoventriculares (alto grado de bloqueo o bloqueo AV completo). En la fa con BAV III los RR se hacen regulares.

FIBRILACIN AURICULAR CON ALTO GRADO DE BLOQUEO AV

FIBRILACIN AURICULAR CON BAV COMPLETO

Ritmo irregularmente irregular, con QRS ensanchados por
presencia de ondas delta -> FIBRILACIN AURICULAR
PRE-EXCITADA.
 FLUTTER AURICULAR

Ausencia de ondas P sinusales

Presencia de ondas F (250 350 x)

Ondas F con morfologa en dientes de sierra

RR regulares o irregulares

CLASIFICACIN DEL FLUTTER AURICULAR

Flutter auricular tpico (comn): Ondas F (-) en DII-DIII y AVF
Flutter auricular inverso: Ondas F positivas y melladas en DII-
DII-DIII y
AVF, negativa mellada en v1, con forma de W. 250 320 Dpm.
Flutter auricular atpico : Puede semejar a flutter tpico o inverso,
y se caracteriza por frecuencia ms rpida, puede ser
transicional entre flutter y fibrilacin auricular
Flutter auricular incisional: Se caracteriza por morfologa y ciclos de
aleteo variables, en relacin con post-operatorio cv.
FLUTTER AURICULAR CONDUCCIN 2:1

FLUTTER AURICULAR CONDUCCIN 4:1

FLUTTER AURICULAR CON CONDUCCIN VARIABLE

 REENTRADA NODAL AV o DOBLE VA NODAL

DOBLE VA NODAL TPICA:

- Onda Pretrograda enmascarada parcial o totalmente en el
complejo QRS
- Patrn seudo S en DII-DIII-AVF y seudo Ren V1
- Intervalo RPcorto (menor que el PR)
DOBLE VA NODAL TPICA
 DOBLE VA NODAL ATPICA

- Onda Pretrograda
- Ubicacin sobre despus de la onda T
- Intervalo RPmayor que PR
Taquicardia supraventricular con QRS estrechos y RR
regulares, compatible con doble va nodal tpica.
 ARRITMIAS VENTRICULARES

TAQUICARDIAS VENTRICULARES
- TV monomrfica no sostenida (duraci
(duracin a 30 segundos)

- TV monomrfica sostenida (duraci

(duracin > 30
30, o evidente inestabilidad
hemodin
hemodinmica, independiente del tiempo de iniciada)

- TV bidireccional (polaridad positiva alterna con polaridad negativa)

- TV helicoidal o Torsade de Pointes
- TV lenta o RIVA

FLUTTER VENTRICULAR
FIBRILACIN VENTRICULAR
 TAQUICARDIA VENTRICULAR

9 Tres o mas latidos consecutivos, ritmo rpido y regular o

ligeramente irregular, con frecuencia entre 150 - 200 x
9 Complejos QRS anchos y aberrados, con cambios 2rios del ST T
9 Inicio y culminacin sbita
9 Disociacin AV, Latidos de Fusin y Captura
9 Puede tener comportamiento paroxstico no paroxstico

TV MONOMRFICA NO SOSTENIDA
TAQ. VENTRICULAR CON DISOCIACIN AV
TAQUICARDIA VENTRICULAR
BIDIRECCIONAL
 ALGORITMO PARA DIFERENCIAR TAQUICARDIA VENTRICULAR DE
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON CONDUCCIN ABERRANTE

AUSENCIA DE COMPLEJOS RS EN TODAS LAS DERIVACIONES

PRECORDIALES (CONCORDANCIA)

TV SI NO

INTERVALO R A NADIR DE S 100 mseg EN CUALQUIER DERIV.

PRECORDIAL
TV
SI NO

EXISTE DISOCIACIN AV ??

TV SI NO

APLICAR CRITERIOS MORFOLGICOS

DEL QRS V1->V6
 CRITERIOS MORFOLGICOS

PATRN DE BRD PATRN DE BRI

V1: muesca izq de R > que V1 o V2: al menos 1 de 3

la derecha, o - r 0.04
QRS bifsico RS / QR - melladura de S
V6: monofsico QS o - r a nadir de S > 0.06
bifsico rS V6: monofsico QS o
bifsico qR
SI
NO SI
TV
TSV TV
Taquicardia QRS anchos con RR
regulares, eje QRS desviado a la
derecha, con criterios de TV.
Taquicardia QRS anchos con RR regulares, eje QRS
desviado a la izquierda, con criterios de TV.
 FLUTTER VENTRICULAR

Complejos QRS anchos, aberrados,

regulares y continuos (morfologa
sinusoidal)
Ausencia de lnea isoelctrica
No se define onda T ni segmento ST
Frecuencia mayor de 200 x
FLUTTER VENTRICULAR
 FLUTTER VENTRICULAR
TAQUICARDIA SINUSAL

TV HELICOIDAL
 FIBRILACIN VENTRICULAR

Ondas irregulares de amplitud y morfologa variables

No se definen complejos QRS, segmento ST u onda T

Frecuencia de las oscilaciones entre 250 y 500 x

Ritmo irregularmente irregular

ASISTOLIA
 NUNCA QUITES LA ESPERANZA A UN
ENFERMO, PUDIERA SER LO ULTIMO
QUE LE QUEDE

GRACIASPOR
SUATENCIN