Sunteți pe pagina 1din 7

Elaborarea metodic N 1 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Complicaiile locale ale proceselor infecioase maxilo-faciale.

1.Tromboflebita purulent a venelor


faciale: - etiopatogenie,
- simptoame clinice generale i locale,
- diagnosticul,
- tratament.
Etiopatogenie: in caz de micsorarea a reactivitatii organismului, incetinirea fluxului sangvin,
lezarea peretelui venei, modificarea reologica a singelui sau la trecerea procesului inflamator de pe
tes inconjuratoare pe peretele venei. In ambele cazuri procesul inflamator include intregul perete
venos si in vena are loc formarea trombului. Flegmoanele infratemporale si pterygopalatine, zonei
suborbital, orbitale si fundului cavitatii bucale se pot complica cu tromboza venelor faciale cu
difuzarea ulterioara a infectiei spre sinusul cavernos. Aceasta complicatie deseori se dezvolta in
caz de furuncule, carbuncule faciale, pansinusite purulente.

Predispozitia spre dezvoltarea acestei complicatii e legatura anatomica intre venele profunde ale
fetei parte a plexului venos pterigoid cu venele orbitei, inclusive profunde si ale dura mater. Refluxul
sangvin din orbita are loc prin venele angulara si facial ramurile carora sunt legate cu vene faciale
mici nas, obraz, buzele sup si inf, menton. Tromboflebita venelor faciale se caracterizeaza
inrautatirea starii generale, temperature inalta, frisoane si cresterea nivelului de intoxicatie. Pe fata
pe traiectul venei angularea sau faciale apare un infiltrate dureros, acoperit cu piele hiperemiata,
uneori cianotica sau sudata cu tes subiacent. E proeminent edemul tesuturilor inconjuratoare, se
vad venele dilatate sub piele. La unii bolnavi se observa decurgerea fulgeratoare si fulminanta a
procesului cu dezvoltarea trombozei sinusului cavernos, meningita, meningoencefalita, sepsis.

Clinic: Tromboflebita venelor faciale e precedata de procese inflamatorii purulente acute ale
reg maxilofaciale. Bolnavul prezinta intoxicatie, stare de rau, frisoane, temperature 39-40.
Creste edemul fetei. Pe traiectul venei angulare sau faciale apar infiltrate dureroase. TEs cutan
deasupra acestora e hiperemiat. Cyanotic, tensionat. Edemul se raspindeste peste granitele
infiltratului la conjunctiva pleoapelor, cauzind hyperemia acesteia. Miscarea globului ocular e
pastrata. In analize se combina leucocitoza cu deviere spre stinga, VSH 60.

Tratament: 1. Spitalizarea bolnavilor. Din focarul inflamator se ia exsudat pentru determinarea


sesbilitatii microflorei patogene si singe din vena pentru determinarea indicatorilor
coagulogramei si prezenta bacteriemiei.
2. se determina probabilitatea dezvoltarii complicatiilor, functionalitatea neutrofilelor in single
periferic si se determina caracterul si nivelul sensibilizarii microbiene a organismului

3. se poate cateteriza artera carotida externa prin artera temporala superficiala. Prin acesta se va
introduce infuzie cu viteza constant ace nu va depasi 16-22 pic/min. Infuzatul va consta din sol
izotonica de NaCl, novocaina, anticoagulanti, reopoliglicina si Ab.

4. se face incizia primara/precoce a infiltratului ce va duce la decompresiunea tes moi si va preveni


generalizarea infectiei. In legatura cu faptul ca focarul e dispus superficial, spalarea activa e
imposibila.
5. pentru micsorarea intoxicatiei bolnavului i/v i se introduc 200-400 ml neogemodez, 500 ml 5%
sol glucoza, Ab cu spectru larg, dioxidin 5 ml, contrical 10-20 mii unitati, 1-4% sol amidopirina,
pipolifen sau dimedrol, vitamine.
6. tromboflebita duce la dereglarea echilibrului acido-bazic in organism cu instalarea acidozei,
apare deficit de Na. De aceea bolnavilor li se indica sol izotonica NaCl sau 4% bicarbonat Na cate
200-400 ml.
7. in lupta cu infectia mai intii se folosesc Ab cu spectru larg, dupa identificarea microflorei si
determinarea sensibilitatii acesteia se indica preparat antiinflamator.
8. pentru preintimpinarea coagularii intravasculare se introduce i/v heparina 2.5-5 mii unitati
fiecare 4-6 ore
9. plasma, albumina pentru stimularea factorilor imunitatii
10. la sensibilizarea pronuntataa organismului fata de Ag microbieni se face hiposensibilizarea
nespecifica. Se utilizeaza dimedrol, pipolifen, suprastin, pernovin, tavegil, loratadin, ketotifen,
etc.
Tromboza sinusului cavernos avnd drept cauz o infecie odontogense poate produce prin
formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita septic). Se descriu
dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n spaiul infraorbitar, apoi prin vena
oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena facial transvers, plexul venos
pterigoidian,baza craniului, sinusul venos pietros inferior,sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig.
7.34).
Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la presiune pe
globii oculari, asociat cu febr,frisoane i alterarea strii generale. Un semn clinic precoce
este pareza nervului cranian Vi
(abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar
edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
(trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta oftalmoplegie,
cu pierderea reflexului fotomotor,midriaz i hipoestezia regiunii frontale i apleoapei superioare.
Examenul fundului de ochi
poate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene. Avnd n vedere
anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de
partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateral. Diagnosticul de
certitudine se stabilete pe baza examenului CT.
Tratamentul este specific neurochirurgical.

Flebitele supurative endocraniene se dezvolt secundar unorinfecii la nivelul sinusurilor


feei, mastoidei, urechii mijlocii, orofaringelui.De asemenea, mai apar asociate cu
meningita, empiemul subdural,
abcesul epidural. La ele mai pot contribui unii factori favorizani carealtereaz
coagulabilitatea sngelui, sau vscozitatea acestuia (deshidratarea,sarcina, policitemia,
anticoncepionalele orale).
Tromboflebitele cerebrale se pot localiza la nivelul sinusurilorvenoase. Lipsa circulaiei
prin ocluzie venoas va duce la infarctizareateritoriului respectiv i la constituirea
supuraiei locale, cu posibiliti de
diseminare n ntreg organismul, dar n primul rnd n vecintate(meningite, empiem
subdural, abces epidural, abces cerebral).
Tromboza venelor corticale induce o simptomatologie mai multsau mai puin
pregnant, n funcie de drenajul prin colaterale. In cazurilede tromboze se dezvolt o
simptomatologie de focar; uneori este
implicat o emisfer cerebral.
Tromboza sinusurilor venoase este caracteristic clinic pentrufiecare din sinusurile implicate.

Tromboflebita de sinus cavernos, poate constitui una din complicaiileseptice majore ale
infeciilor maxilofaciale. Ea se poate produce fieprin extensie de-a lungul sistemului venos
(tromboflebita septic), fieprin progresiunea embolilor infectai. Iniial infecia afecteaz un
singursinus, dar se poate extinde rapid la sinusul cavernos de partea opusa,prin intermediul
sinusului circular.
Simptomatologie
Iniial apar dureri la nivelul orbitei, la care se pot asocia febraoscilant, tahicardia,
transpiraiile. Obstrucia venoas poate p r o d u c eedemul accentuat al pleoapelor. Bolnavul
mai poate prezenta lcrimau- ,hemoragii retiniene, chemozis conjunctival, cianoza accentuat
a feei Snt afectai de proces i nervii cranieni (oculomotor, trohlear, abducens,ramura
oftalmic a trigemenului). Aceste afectri ale nervilor se vor traduce prin oftalmoplegie,
diminuarea sau absena reflexului
comein,ptozarea i dilatarea pupilei. n stadiile terminale se pot observa semen de toxemie
sever. Dac nu este tratat precoce, evoluia este nefavorabil chiar i n era antibioticelor.
Moartea poate surveni n citeva zile prin meningite, septicemie, sau bronhopneumonie.

Prognosticul este sever, mortalitatea ridicat, iar bolnavii recupei l|lprezint cel mai adesea
sechele.
Tratamentul
Este intens antibiotic, asemntor celui descris la abcesele epidurale;uneori este necesar
intervenia chirurgical pentru drenaj. Sepractic terapie de reducere a edemului cerebral,
manitol 10-20% i.v.,1,5-2 g/kilocorp/24 ore i hemisuccinat de hidrocortizon intravenos 200-
400 mg/24 ore, n 2-4 administrri. Se mai poate administra i furosemid.

Terapia anticoagulant este controversat. A fost recomandat uliiizarea anticoagulantelor


pentru a se preveni tromboza venoas. Oponeniiterapiei cu anticoagulante susin c
pentru o anumit perioad detimp cheagurile limiteaz infecia. Distrugerea cheagurilor de
ctre aniicoagulante duce la progresia procesului infecios i la agravarealeziunilor
inflamatorii la nivelul encefalului.

2.Fractura spontan a mandibulei.


- etiopatogenie,
- simptoame clinice,
- diagnosticul,
- tratament.

spontan, in os patologic cind rezistenta e scazuta datorita unor afectiuni generale sau locale ca
osteodistrofii,osteoradionecroza, osteomielite, tumori

Durerea: este vie, puternica, se accentueaza la miscarile la mandibulei sau la presiuni exercitate pe
os. *Hemoragii din cavitatea bucala sau din plaga prezenta in exterior la nivelul mandibulei
*Tulburari functionale: jena in deglutitie, dereglari de fonatie,imposibilitatea efectuarii masticatiei.
*Tulburari estetice , deformarea fetei, prezenta edemului,prezenta plagilor tesuturilor moi, hematomului,
tumefactie.*Pierderea sensibilitatii
anestezii sau hipoestezii pe teritoriul nervului alveolar inferior.*Mobilitatea dintilor saua pierderea lor
in urma traumei.

*Semne de intreruere a continuitatii osoase:


-deformari osoase a etajului inferior al fetei.-mobilitatea anormala a fragmentelor osoase -crepitatii
osoase-diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM-modificarea raportului de ocluzie
*Tulburari functionale:
-durerea la efectuarea examenului clinic-dereglari in fonatie, jena in deglutitie
*Semne asociate leziunii:
-edemul partilor moi, echimoze, hematoame, excoriatii sau plagi perimandibulare, hemoragii-tulburari de
sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior, hipoestezii ,anestezii.-luxatii sau fracturi dentare,
hematoame, plagi ale mucoasei fixe si mobile la nivelul procesului alveolar si fundul de sacvestibular.
*Palpator:
-evidentierea punctelor dureroase-discontinuitatea osoasa-infundari sau proeminente osoase-decalaje
intre fragmente-mobilitate anormala a fragmentelor, uneori crepitatii osoase

Tratamentul medicamentos al fracturilor mandibulei.


*Antibioprofilaxia pentru a combate infectia si evita complicatiile: lincomicina,
morfociclina, vibramicin, cefalexin.
*Antialgice pentru a reduce durerea: tramadol, ketamina, carbamazepina.
*Antiinflamatoare nesteroidiene pentru a reduce edemul: indometacina, ibuprofen, naproxen.
*Administrare ser antitetanic in caz cind a fost contact cu pamint sau alte materiale contaminate.
*Vitaminoterapia: vit. B1, B6, vit. C
*Imunostimulatoare: timozin

Fazele de formare a calusului si factorii cei influenteaza.


-calus fibrino proteic( faza hemoragico-exudativa) dureaza 6- 8 zile.se formeaza hematom, aparitia
unei reactii inflamatoriiimediate ce duce la proliferarea vaselor de neoformatie si diferentierea
celulelor mezenchimale.
-calus fibros sau condroid ( faza fibro-condroida) intre a 6-8 zi si 16-18 zi. Maturarea condroblastelor
si transformarea lor incondrocite.-calus osos primitiv ( faza osificarii provizorii ) dupa a 16-18 zi.
-calus osos definitiv ( faza osificarii dfinitive) dua 4 saptamini.
*Factorii:
-virsta bolnavului: mai in virsta , mai lent.-anumite stari fiziologice: gravide, femei in perioada de
lactatie, mai greu.-tipul constitutional: la picnici (hiperstenic), la cei cu deficite staturale, mai lent.-
factorii alimentari: in cazul lipsei proteinelor din alimente.-factorii mecanici: reducerea si imobilizare
incorecta, imobilizarea tardiva, uneori cea prelungita duc la consolidari intirziate

Tratamentul de urgenta in fracturile de mandibula.


Tratamentul consta in reducerea si imobilizarea provizorie a fracturii ,astefel seprevine deplasarea
secundara a fracturii deja existente si inlaturarea diferitelordereglari functionale care pot pune in
pericol viata accidentatului(hemoragie,asfixie,soc,comotie cerebrala).Profilaxia suprainfectarii-
administrarea antibioticelor cu spectru larg,si administrarea seruluiantititanic,pentru combatera durerii-
analgezice.Eliberarea oricarui obstacolanatomic sau mecanic din caile respiratorii sau
traheostomia.Reducerea fracturilor: care consta in repozitionarea fragmentelor in pozitia anatomica.

Imobilizarea de urgenta se poate practica la locul accidentului sau in


cabinetulstomatologicObiective: -diminuarea durerii- reducerea hemoragiei-reducerea riscului de
asfixie (prin caderea limbii)-permite transport de urgenta mai lejer.
Metode de imobilizare de
urgenta: 1-bandaj mento-cefali
2-fronda mentoniera
3-ligaturi interdentare monomaxilare
4-ligaturi interdentare intermaxilare
5-dispozitive monomaxilare
6-dispozitive bimaxilare
7-dispozitive mandibulo-craniene.

3.Deformaia mandibulei.
4.Pseudoartroze.

5.Trismusul de durat i anchiloz.

6.Fistulile ale feei i gtului.


Apariia n prile moi perimaxilare a unor fistule este un fenomeifrecvent intlnit. Prezena unei fistule
trdeaz un proces cronic, avnd de obicei drept cauz fie procese septice dentomaxilare
(granuloame chisturi, dini inclui, fracturi), fie infecii ale limfonodulilor din teritoriu. Localizarea cea
mai frecvent a fistulelor este la nivelul mentonului, cand provin de la incisivii inferiori. Mai pot fi
localizate la nivelul regiunilor genian inferioar sau submandibular, cand provin de la premolarii i
molarii inferiori. Apariia lor in jurul maxilarului este mai rara intrucat supuraiile periapicale pornite de
la dinii maxilari au tendina de a se deschide endobucal. Atunci cnd apar perimaxilar, fistulele se
localizeaz mai frecvent in unghiul intern al pleoapelor. Ele se situeaz fie inimediata vecintate a
factorului cauzal, fie la distan de acesta.

Simptomatologie
Debutul se realizeaz sub forma unor abcese cu evoluie cronica de mici dimensiuni, care au o
simptomatologie dureroas minim .i ani insoite de alterarea strii generale. Aceste abcese se
deschid spontan sau sunt deschise chirurgical, fistula formindu-se in cazul neindeprtarii de ctre medic
a factorului cauzal. Examenul local arat prezena fistulei in mijlocul unor esuturi moderat inflamate.
Fistula este proeminent sau depresionat in raport cu esuturile inconjurtoare, acoperit cu esut de
granulaie care uneori poate fi sngerind la atingere.

Palparea este in general nedureroas, las s se scurg o mica cantitate de puroi amestecat cu secreii
sanguinolente. De obicei, a palpare, in grosimea prilor moi se evideniaz un cordon fibros care
conduce spre os (dac fistula este de origine dento-maxilar) sau se mobilizeaz impreun cu
limfonodulul, dac este intreinut de acesta.
Explorarea cu stiletul butonar conduce fie la nivelul unei g e o d e osoase, fie in prile moi, dac fistula
este de origine limfonodular.
Examenul radiografic evideniaz leziunile dentare sau periapicale Cind fistulele sunt de cauz
osoas, aceasta poate fi pus de asemenea in eviden prin examen radiografic. In fistulele cu traiect
serpiginos, se pot introduce substane de contrast (lipiodol) pentru a se evidenia traiectul fistulei i
factorul cauzal.
Diagnosticuldiferenial
Se va face cu:
- actinomicoza cervico-facial care prezint semne caracteristice puroi cu grunji glbui,
tegumentele indurate, fistule n faze multiple de evoluie;
- fistulele bacilare, la care bolnavii prezint antecedente badian , precum i existena a mai muli
ganglioni mrii de volum;
- chisturile branhiale fistulizate se difereniaz prin anamnez ll eventuale raporturi cu osul hioid;

- tumorile pielii sau tumorile maxilarelor exteriorizate la piele au aspecte caracteristice, putnd fi
difereniate de fistulele perimaxilare d o n prin examen anatomopatologic.
Tratamentul
Va viza atit fistula cat i factorul cauzal. Fistula se extirp in bloi impreun cu traiectul fistulos.
Cand factorul cauzal este dentar, se va evita extracia sa, sau se va apela la o metod
chirurgical ajuttoare terapiei endodontice.

7.Cicatrice vicioase.
Cicatricile constituie rezultatul vindecrii de ctre organism a unor leziuni, cauzate de
traumatisme, afeciuni sau intervenii chirurgicale. Mrimea rnilor, profunzimea i localizarea
acestora, vrsta, ereditatea i caracteristicile pielii, determin n mod esenial forma i
dimensiunea cicatricilor ulterioare. O perioad de aproximativ doi ani poate fi necesar pentru
estomparea cicatricilor cutanate, dar dup aceasta perioada, este puin probabil s continue s
se amelioreze.Chirurgia plastica este o specialitate chirurgicala ce tinde sa imbunatateasca
functiile fizice sau sa diminueze deformitatile sau cicatricile rezultate din accidente, boli sau
defecte congenitale. Corectarea cicatricilor prin chirurgia plastica poate imbunatatii sau
minimaliza cicatricile, restaura functiie si corecta deformarile aparute in urma accidentelor sau
postoperator.

Consideratii preoperatorii
Cand pielea este distrusa, tesutul cicatricial se va forma odata cu vindecarea pielii. Marimea,
profunzimea, localizarea ranilor, varsta, ereditatea si caracteristicile pielii (culoarea sau
pigmentatia) pot contribuii la marimea cicatrici. Tehnicile chirurgicale moderne au redus
incidenta cicatricilor postoperatorii diforme si au crescut posibilitatile de tratament. Cicatricile
pot avea urmatoarele simptome: prurit si sensibilitate marcata ce pot fi tratate cu succes prin
aplicarea unor creme sau steroizi. O cicatrice ce initial este mare si hipertrofica poate in timp sa
devina mai putin evidenta. Pentru aceste motive, chirurgia pentru tratarea cicatricilor nu va
avea loc inainte de cateva luni sau mai mult de un an de la vindecarea ranii. Expunerea
excesiva la soare duce la hiperpigmentatia cicatricii afectand operatia de corectie ulterioara.

Riscuri si de complicatiile asociate: infectia, hematomul si reaparitia cicatricii (fiind


rare si putand fi tratate).
Procedura chirurgicala
Cicatricile fetei - sunt mai evidente datorita localizarii. Deoarece o cicatrice ce intersecteaza
pliurile naturale ale fetei este deseori mult mai deranjanta decat una paralela cu aceste linii,
tratamentrul include si schimbarea directiei pentru a o face mai putin observabila). Operatia se
face cu anestezie locala. Se excizeaza cicatricea apoi se utilizeaza "Z-plastia" pentru a crea
doua lambouri tegumentare, cate unul pentru fiecare parte a plagii rezultate. Lambourile sunt
rearanjate la un unghi diferit pentru a urma cat mai fidel conturul fetei. Plaga se inchide cu
suturi fine si se aplica un pansament. Firele se scot la 5-7 zile de la operatie. Anumite cicatrici
faciale se pot trata utilizand tehnica numita dermabrazie. Punctele cele mai proeminente ale
cicatricii sunt indepartate, lasand o suprafata mai neteda Nu sunt necesare suturi si plaga este
acoperita cu pansament temporar. Se va forma o crusta dupa indepartarea careia va apare o
piele noua subtire si delicata de culoare rosie ce ulterior se va estompa.

8.Deformaii ale esuturilor moi faciale.

9.Dereglri ale n. trigemen i facial.

10.Alte complicaii locale (de fonaie, glutiie, gustative etc.).