Le contrat mobile Orange

Conditions particulires dabonnement

Orange SA au capital de 10 640 226 396 - 78 rue Olivier de Serres 75015 Paris - 380 129 866 RCS Paris.

n dappel : portage du exemplaire Orange

(prvu le avec RIO )
n client :........................................................... n de commande : .....................................................................................
point de vente : ........................................................................ Service Clients : . . ................................................. vous tes dj un client Orange
titulaire du contrat Madame Mademoiselle Monsieur
nom/prnom : ..................................................................................................................................................................................................................................................
adresse :...............................................................................................................................................................................................................................................................
code postal :.. ................................ ville : ................................................................................................................. pays : . . .......................................................................
tlphone : ............................................................... tlcopie : ............................................................. adresse e-mail : ................................................................
pices justificatives
nom/prnom : ....................................................................................................................................................................................................................................................
type pice didentit : .................................................................................................... n pice didentit : ........................................................................................
date de naissance : .......................................... ville : .................................................................................................................................... dpartement : .. .............
justificatif de domicile pouvoir chque annul RIB
caractristiques de labonnement
n carte SIM : . . .................................................................................................................. n IMEI : ............................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................

formule dabonnement : . . ......................................................................................................................................................................................................................

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1611-GFHQA7K3 - MOBCPACGASOSH0217
......................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................

Pour toute modification de votre forfait ou de vos options, rendez-vous sur www.sosh.fr
jour de rinitialisation pour les forfaits :............................................................... mode de paiement des factures :..........................................................
n de chque ou CB fourni : ................................................................................. montant du dpt de garantie si exig :.................................... euro(s)

Je reconnais avoir reu les Conditions gnrales dabonnement de loffre mobile Sosh et, le cas chant, les Conditions spcifiques relatives aux options ventuellement souscrites, ainsi
que la fiche tarifaire de loffre mobile Sosh et en avoir pris connaissance.
Je reconnais galement avoir pris connaissance des informations relatives au droit paratre dans les annuaires et services de renseignements, ainsi que de la possibilit de confier mes
services ditinrance depuis lUnion europenne un fournisseur alternatif si une telle offre existe.
En cas de demande de portabilit, je reconnais avoir pris connaissance des conditions relatives la portabilit et au mandat que je confie Orange. En cas de souscription une offre
Sosh mobile+Livebox, je reconnais galement avoir reu et accept les conditions figurant sur lannexe du prsent contrat ainsi que les Conditions spcifiques de loffre.

Fait : Le :
SIGNATURE >

Mandat de prlvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Orange envoyer des instructions votre banque pour dbiter votre compte, et votre banque dbiter votre
compte conformment aux instructions dOrange. Vous acceptez quOrange vous prlve 10 jours compter de la date dmission de la facture. Vous bnficiez du droit dtre rembours
par votre banque selon les conditions dcrites dans la convention que vous avez passe avec elle. Une demande de remboursement doit tre prsente dans les 8 semaines suivant la
date de dbit de votre compte pour un prlvement autoris. Vos droits concernant le prsent mandat sont expliqus dans un document que vous pouvez obtenir auprs de votre banque.

NOM ET ADRESSE DU PAYEUR NOM DU CRANCIER

.....................................................................................................................................
Orange
..................................................................................................................................... Numro d'appel ( remplir par le client) SIRET 380 129 866 46850

ICS : FR18ZZZ002305
Coordonnes IBAN du compte dbiter Numro client ( remplir par Orange)

Code BIC :

Identification du mandat (rserv Orange) Type de paiement

Rfrence Unique du mandat .........................................................................................................................................................................................
Rcurrent
Les informations contenues dans le prsent mandat, qui doit tre complt, sont destines ntre
utilises par le crancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Conformment la loi
Fait :.. ....................................................... Le : ........ /......... / 20.......
Informatique et Liberts du 6 janvier 1978 modifie, vous disposez dun droit daccs, de rectification
et dopposition aux donnes vous concernant en crivant : Orange Service Clients - Gestion des donnes
Signature
personnelles - 33732 Bordeaux Cedex 9 (indiquer vos nom, prnom, adresse, numro de tlphone et OMTIOA
joindre un justificatif didentit).
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