Sunteți pe pagina 1din 47

UNIVERSITATEADEMEDICIN I FARMACIE

,,GRIGORET.POPAIAI

REZUMAT

TEZ DEDOCTORAT
STUDIICLINICEIDELABORATORPRIVINDFACTORII
IMPLICA INTERAPIAAFEC IUNILORPULPO-PERIAPICALE

Conduc tordedoctorat:
Prof. univ. dr. ANDRIAN Sorin
Doctorand:
Asist. univ. dr. GIUROIU Cristian
Levente

2016
Cuprins
MUL UMIRI....iii
LISTA DE ABREVIERI...iv
INTRODUCERE. ARGUMENTAREA TEMEI DE CERCETARE...1

STADIUL CUNOATERII
I. CARACTERISTICILE HISTOPATOLOGICE ALE AFEC IUNILOR PULPARE ACUTE I
CRONICE
I.1. Sisteme interna ionale de clasificare a afec iunilor pulpare..5
I.2. Caracteristicile histopatologice ale afec iunilor pulpare7
I.3. Date din literatur privind corela iile existente ntre statusul pulpar histopatologic i clinic..11
I.4. Posibilit i actuale de evaluare a statusului pulpar..12

II. MECANISME IMUNOLOGICE IMPLICATE LA NIVEL MOLECULAR N REAC IILE


PULPAREINFLAMATORIIACUTEICRONICE
II.2. Mediatori proinflamatorii n pulpitele acute i cronice..17
II.3. Rolul IL-6 n reac iile imunologice la nivel pulpar20

III. CORELA II ACTUALE ALE PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU DIABETUL


ZAHARAT
III.1. Diabetul zaharat de tip 1, epidemiologie, factori favorizan i genetici i ipoteza rolului mediului...............26
III.2. Diabetul zaharat de tip 2, epidemiologie, factori favorizan i genetici i ipoteza rolului mediului...............27
III.3. Interconexiunile diabetului zahar cu afec iunile cavit ii orale....................................................................29
III.4. Alte complica ii orale frecvente ale diabetului.............................................................................................30

IV. APA OZONAT , METOD ALTERNATIV DE SUCCES N DECONTAMINAREA I


TRATAREA LEZIUNILOR MARI PERIAPICALE
IV.1. Ozonul i mecanismul de producere.36
IV.2. Interac iunea ozonului cu microorganismele39
IV.3. Utilizarea ozonului n domeniul medicinei generale41
IV.4. Aplica ii ale ozonului n domeniul stomatologiei.43

V. PROPRIET ILE FIZICO-CHIMICE ALE MATERIALELOR DE SIGILARE


ENDODONTIC ACTUALE
V.1. Descrierea sistemelor de clasificare a sigilan ilor endodontici......................................................................48
V.2. Cimentul endodontic pe baz de zinc oxid eugenol (ZOE)............................................................................50
V.3. Cimentul endodontic bazat pe hidroxidul de calciu.......................................................................................52
V.4. Cimentul endodontic pe baz de rin polimeric........................................................................................53
V.5. Cimentul endodontic pe baz de ionomer......................................................................................................54
V.6. Cimentul endodontic pe baz de silicon.........................................................................................................54
V.7. Cimentul endodontic pe baz de mineral trioxid agregat...............................................................................55

CONTRIBU II PROPRII
VI. STUDIUPRIVINDCORELA IANTREDIAGNOSTICULCLINICI
TABLOULMORFOPATOLOGICNPATOLOGIAPULPAR INFLAMATORIE
VI.1. Introducere...............................................................................................................................................58
VI.2. Obiectivul studiului..................................................................................................................................58
VI.3. Materialimetod ....................................................................................................................................59
VI.3.a. Examenul clinic59
VI.3.b. Protocolul terapeutic al extirprii vitale a esutului pulpar (pulpectomie) 59
VI.3.c. Examenul morfopatologic60
VI.3.d. Evaluarea semi-cantitativ...61
VI.3.e. Studii statistice.61
VI.4. Rezultate.....................................................................................................................................................61
VI.4.a. Diagnostic clinic versus histopatologic....61
VI.4.b. Particularit i histopatologice..64
VI.4.c. Studii statistice.........................................................................................................................................66
-i-
VI.5.Discu ii.........................................................................................................................................................70
VI.6. Concluzii........................................................................................................................................ ..............76
VII. DETECTAREAIEVALUAREA IL-6NINFLAMA IILE
PULPARE IREVERSIBILE
VII.1. Introducere.................................................................................................................................................77
VII.2. Obiectivul studiului...................................................................................................................................78
VII.3. Materialimetod ........................................................................................................................... ..........78
VII.3.a. Diagnosticare clinic i morfopatologic.....78
VII.3.b. Protocolul terapeutic al extirprii vitale a esutului pulpar (pulpectomie)......78
VII.3.c. Examenul morfopatologic79
VII.3.d. Evaluarea semi-cantitativ...79
VII.3.e. Studii statistice..79
VII.4. Rezultate.....................................................................................................................................................79
VII.4.a. Imunolocalizarea IL-6 n leziunile pulpare ireversibile...79
VII.4.b. Particularit i imunohistochimice....82
VII.4.c. Studii statistice.........................................................................................................................................83
VII.5.Discu ii.......................................................................................................................................................88
VII.6. Concluzii....................................................................................................................................................94

VIII. STUDIUL CLINICO-STATISTIC AL PREVALEN EIPARODONTITEI


APICALECRONICELAPACIEN II DIABETICI
VIII.1. Introducere........................................................................................................................................... ..94
VIII.2. Obiectivul studiului...............................................................................................................................95
VIII.3. Materialimetod .................................................................................................................................95
VIII.3.a. Diagnosticul radiologic versus indexul PAI..95
VIII.3.b. Studii statistice......................................................................................................................................96
VIII.4. Rezultate..................................................................................................................................................96
VIII.5.Discu ii...................................................................................................................................................129
VIII.6. Concluzii................................................................................................................................................134

IX. CONTRIBU IAAPEI OZONATE N TERAPIA LEZIUNILOR


MARI PERIAPICALE
IX.1. Introducere................................................................................................................................................136
IX.2. Obiectivul studiului..................................................................................................................................136
IX.3.Materialimetod ............................................................................................................................. .......137
IX4. Rezultate/Prezentare de cazuri....137
IX.5.Discu ii.......................................................................................................................................................150
IX.6. Concluzii....................................................................................................................................................156

X. EVALUAREA PARAMETRILOR FIZICO-CHIMICI A


PATRUSIGILAN IENDODONTICI
X.1. Introducere..................................................................................................................................................156
X.2. Obiectivul studiului....................................................................................................................................157
X.3.Materialimetod ......................................................................................................................................157
X4. Rezultate...159
X.4.a. Parametrii evalua i.....159
X.4.b. Studii statistice..........164
X.5.Discu ii.........................................................................................................................................................170
X.6. Concluzii......................................................................................................................................................175

XI. CONCLUZIIGENERALECUAPLICABILITATEPRACTIC .176

XII. BIBLIOGRAFIE SELECTIV ..179

XIII. ANEX .199

-ii-
n rezumatul tezei de doctorat se prezint rezultatele cercetrilor experimentale proprii,
concluziile generale i o bibliografie selectiv. La redactarea rezumatului s-au pstrat aceleai
notaii pentru capitole, tabele sau figuri utilizate n textul tezei de doctorat.
Prezenta tez de doctorat este ilustrat prin 124 figuri, 69 tabele i 372 referin e
bibliografice. n rezumat este inclus un numr limitat de figuri i tabele, men innd
numerotarea din tez.

Cuvinte cheie:

histopatologie;
pulpite acute i cronice;
ozonoterapie;
diabet zaharat;
sigilani endodontici.

-iii-
INTRODUCERE

Cuvntul endodon ie provine din limba greac i este alctuit din dou cuvinte
,,endo (nuntru) i ,,donie(dinte). Scopurile primordiale n terapia endodontic sunt
reprezentate de men inerea vitalit ii pulpei dentare; conservarea i restaurarea din ilor cu
inflama ii reversibile i ireversibile dar i a din ilor cu tratamente endodontice incorecte sau
incomplet realizate. Terapia endodontic trebuie s determine un mediu biocompatibil cu
sistemul complex al canalelor radiculare, ce va permite vindecarea sau prezervarea snt ii
esutului pulpar i periradicular.
nainte de a v prezenta noile tendin e de clasificare, diagnosticare i de tratare a
afec iunilor endodontice din secolul XXI ar trebui s fim familiariza i cu istoria endodon iei.
Aceast disciplin a stomatologiei a fost practicat nc din al doilea sau al treilea secol .Hr.
Istoria scris a endodon iei a nceput din secolul XVI i de atunci multe progrese i cercetri
au fost realizate n mod continuu. Charles Allen, n anul 1687, a fcut cunoscut interna ional
tehnica transplantului dentar (Cruse WP, Bellizzi R 1980b). Grossman LI (1987) a mpr it
evolu ia endodon iei n patru ere a cte 50 de ani fiecare, ncepnd din 1776 i terminnd n
1976. Era pre-tiin ei a cuprins anii 1776-1826, n care se realizeau terapii brutale i empirice
asupra abceselor dentare; aplica ii de cataplasme sau lipitori iar esutul pulpar era cauterizat
cu instrumente fierbin i (Leonard Koecker, 1820) i erau protejate cu o folie de plumb
(Bellizzi R, Cruse WP 1980).
Era descoperirii a fost ntre 1826-1876 n care s-au descoperit acele extractoare de
nerv, create de Edwin Maynard (1838) prin pilirea unui arc de ceas; s-a efectuat prima
manoper pentru extirparea unei tumori suboccipitale sub anestezie cu eter (30.III.1842) de
ctre Crawford WL dar care nu i-a comunicat procedura medical, iar dentistul Morton
William TG prin faptul c a realizat prima anestezie pe care a i publicat-o a fost considerat
inventatorul acesteia. Edwin Truman (1847) a introdus gutaperca ca material de obturare. S-
au realizat i primele aplica ii medicamentoase intracanalare pentru infec iile dentare dar i a
cimenturilor coronare. Shearjashub Spooner a indicat folosirea trioxidului de arsenic pentru
devitalizarea pulpei dentare n 1836.
Era ntunecat a cuprins anii 1876-1926. n ciuda faptului c s-au descoperit razele X
(Rntgen WC 1895) dentiti au ales extrac ia dentar n detrimentul terapiei endodontice, din
cauza teoriei infec iei de focar sugerate de Rosenow EC (1909), prin relatarea aspectelor
bacteriene din cadrul terapiei endodontice. Mayrhofer (1909) a sus inut o lucrare tiin ific
asupra gradului de corelare a infec iei pulpare cu cea a microorgnismelor identificate iar
rezultatele acelui studiu au fost c streptococii au fost depista i n 96% din cazurile
investigate.
Era renaterii a fost ntre anii 1926-1976 cnd endodon ia a fost catalogat ca tiin i
terapie de sine stttoare. Walker i-a adus aportul prin realizarea hipocloritului de sodiu n
anul 1936 iar Suzuki a prezentat un studiu tiin ific (1942) legat de beneficiile apex
locatorului. Continua dezvoltare att a anesteziei, radiografiei, solu iilor antiseptice
endodontice i nu n ultimul rnd al instrumentelor, tehnicilor corelate cu devotamentul unui
mic grup (Coolidge, Johnson, Reihn, Callahan, Grove, Prinz i al ii), ncreztor n beneficiile
aduse de realizarea tratamentului radicular, a dus la creterea practicilor endodontice.
Era inova iei a nceput cu anul 1976 pn n prezent i a fost presrat cu progrese
enorme i cu un nivel rapid de dezvoltare i aplicabilitate endodontic. Vizibilitatea,
prepararea mecano-chimic, obturarea radicular 3D mai bun, realizat printr-o tehnic mai
uoar i mai rapid ar fi standardul de aur dorit de to i endodon ii. Martin (1977) a relatat
pentru prima oar efectele benefice ale hipocloritului de sodiu n combina ie cu efectele
ultrasonice ,,in vitro, iar Baumann R, otolaringolog i dentist, a descris n 1977 c a folosit
microscopul operator chirurgical n practica sa stomatologic.
ARGUMENTAREA TEMEI DE CERCETARE

Alegerea acestei teme de cercetare este legat de nenumrate ntrebri referitoare la


factorii ce determin succesul unui tratament endodontic. Stomatologul trebuie s cunoasc
ndeaproape caracteristicile histopatologice i imunologice ale afec iunilor pulpare
acute/cronice i s coreleze simptomatologia clinic cu semnele obiective pentru a enun a un
diagnostic clinic ct mai exact cu cel anatomo-patologic. De asemenea, practicianul dentar
trebuie s aib cunotiin e solide de medicin general deoarece sunt numeroase afec iuni
sistemice cu asocieri sau cu repercursiuni semnificative n sfera odonto-parodon iului dar i
vice-versa. Pentru a tinde spre reuita terapiei endodontice stomatologul trebuie s fac o
diferen iere ntre situa iile clinice patologice dar i n aplicarea la momentul oportun a unor
metode neconven ionale de decontaminare fizic a spa iului endodontic. Un alt aspect
important n ob inerea dezideratului mai sus amintit ar fi cunoaterea comportamentelor
fizice i biologice a sigilan ilor endodontici. n general, sigilan i endodontici trebuie s aib
un nivel sczut al solubilit ii, vzcozitate favorabil n contact cu umorile esutului periapical
dar i un pH alcalin.
Pe parcusul ultimilor decenii s-au intensificat cercetriile n endodon ie, iar autori
remarcabili contemporani, de talie interna ional, studiaz flora patogen a esutului pulpar i
periradicular, schimbrile biochimice n inflama iile spa iului endodontic, rolul sistemului
imunologic specific i nespecific att dup infectarea, tratarea medicamentoas, obturarea i
vindecarea leziunilor periapicale. Metode variate de combina ii ntre preparrile mecanice dar
i a solu iilor antisepetice au determinat apari ia unor noi solu ii (ex. MTAD, CHX etc.) dar i
a unor noi tehnici de preparare biomecanice (tehnica dublei evazri: coronar se prepar step-
down iar apical step-back), toate avnd ca obiectiv mbunt irea procentajului de reuit att
a tratamentelor primare ct i a celor secundare la nivelul esutului pulpar i periapical.
n ultima perioad progresele tehnologice i practice n endodon ie au dus la o
cretere semnificativ a vizibilit ii acestei specializri dentare. n contextul descris, scopurile
specifice urmrite pe tot parcursul studiului doctoral au constat n:

analizarea modificrilor morfopatologice prezente n cazul afec iunilor


inflamatorii pulpo-dentinare acute i cronice n paralel cu contextul clinic
caracteristic, urmrind stabilirea unei posibile corela ii ntre leziunile
histopatologice identificate i diagnosticul clinic;

evaluarea numrului, loca iei i distribu iei IL-6 att n pulpa dentar sntoas ct
i n pulpitele acute i cronice;

analiza clinico-statistic (indexul periapical-PAI) a prevalen ei parodontitei


apicale cronice (PAC) la dinii prezen i din cavitatea oral pe un lot semnificativ
de pacien i cu diabet zaharat (DZ - glicemie/hemoglobin glicat), ct i pe lotul
de control (fr DZ), din regiunea Moldovei, Romnia;

evaluarea efectelor clinice determinate de apa ozonat asupra decontaminrii i


vindecrii spa iului endodontic n cadrul parodontitelor apicale cronice cu
radiotransparen e > 0,3 cm;

analizarea i comparea a trei caracteristici fizico-chimice: pH-ul, solubilitatea i


vzcozitatea sigilan iilor endodontici: Acroseal, Endomethasone N, Endoflas FS,
MTA-Fillapex.
CONTRIBU IIPROPRII

VI. STUDIUPRIVINDCORELA IANTREDIAGNOSTICULCLINICI


TABLOULMORFOPATOLOGICNPATOLOGIAPULPAR
INFLAMATORIE
VI.1. INTRODUCERE
Majoritatea autorilor din literatura de specialitate utilizeaz pentru diagnosticarea
pulpitelor dentare o combina ie ntre criteriile histopatologice i clinice (rstavik D, Ford TP
2007, Bergenholtz G i colab. 2003, Glickman GN i colab. 2003, Walton RE, Torabinejad M
2002). n condi iile n care afec iunile pulpare au o evolu ie progresiv, exist un numr
limitat de autori care descriu aspectele clinice i un numr mai larg de descriptori
histopatologici ai statusului pulpar. Nu exist o rela ie consistent ntre simptomele clinice i
statusul histopatologic, n condi iile n care pacien ii care prezint o anumit simptomatologie
clinic pot prezenta un status histopatologic diferit (Bhaskar JN 1980, Hyman JJ, Cohen ME
1984, Iqbal M i colab. 2007, Langeland K 1987).
Fluxul principal de publica ii include pu ine studii axate asupra rela iei dintre statusul
histopatologic i cel clinic n afec iunile pulpei dentare (Cisnews-Cabello R, Segura-Egea JJ
2005, Garfunkel A i colab. 1973, Tyldesley WR, Mumford JM 1970, Lundy T, Stanley HR
1969, Seltzer S i colab. 1963). Aceste studii atrag aten ia asupra neconcordan elor dintre
tabloul clinic i cel histopatologic, fapt considerat un impediment major pentru acurate ea
diagnosticului, cu impact semnificativ n practica endodontic (Abbott PV, Yu CA 2007,
Castellucci A 2004, Garfunkel A i colab. 1973, Lundy T, Stanley HR 1969).

VI.2. SCOPUL STUDIULUI


Scopul acestui studiu a urmrit analiza modificrilor morfopatologice prezente n
cazul afec iunilor inflamatorii pulpo-dentinare acute i cronice n paralel cu contextul clinic
caracteristic, urmrind stabilirea unei posibile corela ii ntre leziunile histopatologice
identificate i diagnosticul clinic.

VI.3. MATERIALIMETOD
Lotul de studiu a inclus 59 de pacien i cu vrste cuprinse ntre 18 i 67 de ani, care s-
au prezentat n perioada 2011-2014, pentru diagnostic i tratament de specialitate, la Baza de
nv mnt Medical Stomatologic M. Koglniceanu U.M.F. Grigore T. Popa Iai,
Romnia. Din totalul celor 59 de pacien i, 54 pacien i au fost diagnostica i cu pulpite
ireversibile, pentru care s-au practicat pulpectomii. Ceilal i 5 pacien i, fr carii dentare sau
afec iuni parodontale, au beneficiat de extrac ii n scop ortodontic, cu pulpectomie
premergtoare extrac iei. Studiul a fost aprobat de Comisia de Etic a Universit ii de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai, Romnia, n baza consimmntului informat
ob inut de la pacien i n vederea utilizrii materialului biologic, avnd numrul de protocol
10353.
VI.3.a. Examenul clinic
Stabilirea diagnosticului clinic de pulpit ireversibil s-a realizat n func ie de
urmtoarele simptome i semne: (i) simptomatologie (durere) spontan, (ii) rspuns pozitiv la
testarea sensibilitii pulpare (durere prelungit, maxim 8 minute, dup ndeprtarea
stimulului rece exercitat) prin aplicarea de tetrafluoretan (Pharmaethyl Spray, Septodont),
(iii) rspuns pozitiv la testarea sensibilitii pulpare (durere prelungit, maxim 8 minute, dup
ndeprtarea stimulului cald exercitat) prin aplicarea de gutaperc nclzit (batoane de
gutaperc h01061, Coltene), (iv) dureri prelungite, maxim 8 minute, la stimuli dulci, (v)
durere la percuia n axul dintelui, (vi) sngerare i durere la palparea esutului pulpar expus
n cavitatea oral. Testarea sensibilit ii pulpare s-a realizat comparativ cu cea a din ilor
vecini sau omologi. Principalele criterii de difereniere utilizate n pulpitele acute i cronice
sunt relatate prin intermediul tabelului VI.1.
VI.3.b. Protocolulterapeuticalextirp riivitalea esutuluipulpar(pulpectomie)
n conformitate cu norme definite pentru realizarea pulpectomiei s-au realizat
urmtoarele etape: anestezie loco-regional (Ubistesin Forte 4%, 3M), izolarea cmpului
operator cu dig i aplicarea aspiratorului de saliv, antiseptizarea cmpului operator cu
hipoclorit de sodiu 2% (Chloraxid 2%, Cerkamed, PL), realizarea cavit ii de acces la
nivelul locului de elec ie n func ie de dintele abordat. Lungimea de lucru a fost stabilit la un
1 mm fa de apexul radiologic reperat pe o radiografie dentar digital i comparat cu
lungimea depistat de apex locatorul Root ZX II (J. Morita, U.S.A.). Permeabilizarea
spa iului endodontic s-a realizat cu un ac Kerr file (Sendoline-Poldent, PL) pentru a crea un
spaiu care s faciliteze eliberarea esutului conjunctiv, excizat ulterior cu ace Tire Nerfs
(Sendoline-Poldent, PL). Dup extirparea esutului pulpar, lrgirea canalului radicular (ace
manuale Protaper, Dentsplay, U.S.A.), irigarea cu substan e antiseptice (hipoclorit de sodiu
2% - Chloraxid 2%, Cerkamed, PL, apa oxigenat 3% - Tis Farmaceutic, RO) i obturarea
radicular definitiv (Sealapex, Kerr Corporation, U.S.A. i conuri de gutaperc Protaper,
Dentsplay, U.S.A.) au fost efectuate n aceiai edin terapeutic. Consecutiv pulpectomiei,
au fost ob inute 59 de probe pulpare, corespunztoare numrului de pacien i care au format
lotul de studiu.
VI.3.c. Examenul morfopatologic
Probele pulpare au fost imersate imediat dup recoltare n formalin tamponat 10%.
Ulterior fixrii, probele au fost prelucrate conform protocolului standard, n urmtoarea
succesiune de etape: includere la parafin, sec ionare seriat la microtom (4 m), colorare
standard hematoxilin-eozin (HE), colorare special pentru colagen (verde lumin).
Deoarece trei probe s-au pierdut din motive tehnice (dimensiunile foarte mici ale esutului
pulpar recoltat), lotul final analizat a fost format din 56 de probe.
VI.3.d. Evaluare semi-cantitativ
S-a evaluat la fiecare prob pulpar, magnifica ie de 400X, la cel pu in 7 cmpuri
microscopice. Pentru fiecare prob am analizat (i) intensitatea infiltratului inflamator, (ii)
depunerea de colagen, (iii) prezen a calcificrilor pulpare, (iv) necroz. Pentru fiecare dintre
cele 4 criterii am acordat scoruri dup cum urmeaz: intensitatea infiltratului inflamator
absent (fr celule inflamatorii) - scor 0, moderat (35% cu celule inflamatorii) - scor 1,
intens (>35% cu celule inflamatorii) scor 2. Depunerile de colagen au fost clasificate
astfel: moderate (< 35%) scor 1 i intense (> 35%) scor 2. Calcificrile au fost apreciate
ca fiind: absente scor 0, moderate (35% din spa iu) scor 1, intense (>35% din spa iu)
scor 2. Zonele necrotice au fost considerate ca fiind absente scor 0 sau prezente scor 1.
Scorul final n cazul fiecrei probe a fost ob inut prin suma aritmetic a scorurilor acordate
pentru cele 4 criterii.
VI.3.e. Studii statistice
Pentru a stabili dac exist corela ie ntre diagnosticul clinic i cel morfopatologic,
datele au fost analizate statistic utiliznd coeficientul de corela ie Spearman, pragul de
semnifica ie fiind considerat 0,05.

VI.4. REZULTATE
VI.4.a. Diagnostic clinic versus histopatologic
n raport cu criteriile aplicate pentru stabilirea diagnosticului clinic (tab. VI.2), 19
cazuri (37,26%) au prezentat pulpite acute i 32 de cazuri (62,74%) pulpite cronice.
Examenul histopatologic al specimenelor pulpare a stabilit, ca diagnostic, pulpite
acute n 7 cazuri (13,73%) i pulpite cronice n 44 de cazuri (86,27%). Dintre cele 19 cazuri
diagnosticate clinic ca pulpite acute, 7 cazuri au fost confirmate i din punct de vedere
histopatologic. n cazul celor 32 de cazuri cu diagnostic clinic de pulpite cronice, examenul
histologic a confirmat 28 cazuri. Consecutiv, n ansamblul lotului studiat, am ob inut
coresponden a clinico-morfologic pentru 35 de cazuri (68,62%), diagnosticul histopatologic
fiind neconcordant cu diagnosticul clinic n 16 cazuri (31,38%).

Tabelul VI.2. Valorile scorurilor acordate i scorul final pentru fiecare specimen pulpar.
CARACTERISTICILE HISTOLOGICE

PULPITE ACUTE PULPITE CRONICE


Num rul
SCOR Num rul Num rul total al
FINAL I_I D_C P_C N I_I D_C P_C N cazurilor
cazurilor cazurilor

1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 2
1 0 2 0 0 1 1 1 0 0
2 2 4 1 0 1 1 0 6
1 0 1 1 0
2 0 2 0 0
1 2 1 0 0
3 0 2 1 0
2 1 1 1 0
3 5 1 0 1 2 0 15 3 1 2 0 0 20
4 0 2 1 0
1 1 1 1 0
5 0 1 2 0
2 1 1 2 0
4 2 1 1 2 1 0 13 4 0 2 2 0 15
7 1 2 1 0
5 1 1 1 2 2 0 5 5 1 2 2 0 6
1 2 2 2 0
6 0 0 - - - - 2 2
1 1 2 2 1

Legend :I_Iinfiltrat inflamator, D _C depunere de colagen, P_C pulp cucalcific ri,N necroz .
Prin analiza semicantitativ am ob inut, pentru cele 51 de specimene pulpare, valori
de scor ntre 1 i 6 dup cum urmeaz: scor I 2 cazuri, scor II 6 cazuri, scor III 20
cazuri, scor IV 15 cazuri, scor V 6 cazuri, scor VI 2 cazuri. Detaliind n raport de tipul
de pulpit, pentru pulpitele acute distribu ia scorurilor a fost: scor I 1 caz, scor II 3 cazuri,
scor III 7 cazuri, scor IV 4 cazuri, scor V 4 cazuri, scor VI nici un caz, iar n cadrul
pulpitelor cronice: scor I 1 caz, scor II 3 cazuri, scor III 13 cazuri, scor IV 11 cazuri,
scor V 2 cazuri, scor VI 2 cazuri. Rezultatele sunt prezentate sub form de statistic
descriptiv n tabelele VI. 3-7, dar i sub forma figurilor VI. 3-7. (grafice de frecven ).
tabelul VI. 3. observm mediile scorurilor pentru inflama ie 0,76; colagen 1,59; calcificri
1,12; necroz 0,31; scor final 3,08.

Tabelul VI.3. Statistic descriptiv. Scoruri medii. Eroare standard. Devia ie standard.
Statistic
Inflama ie Colagen Calcificri Necroz Scor Final
N Valid 51 51 51 51 51
Missing 43 43 43 43 43
Mean .76 1.59 1.12 .31 3.08
Std. Error of Mean .099 .070 .111 .099 .194
Std. Deviation .710 .497 .791 .707 1.383
Tabelul VI.4. Statistic descriptiv. Criteriul inflama iei pulpare.

Inflama ie
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 0 20 21.3 39.2 39.2
1 23 24.5 45.1 84.3
2 8 8.5 15.7 100.0
Total 51 54.3 100.0
Missing System 43 45.7
Total 94 100.0

n cazul intensit ii infiltratului inflamator ponderea scorurilor este 39.2% pentru


scorul 0; 45.1% pentru scorul 1; 15,7% pentru scorul 2 (tab. VI.4.).

Tabelul VI.5. Statistic descriptiv. Criteriu depunerea de colagen.


Depunerea de Colagen
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1 21 22.3 41.2 41.2
2 30 31.9 58.8 100.0
Total 51 54.3 100.0
Missing System 43 45.7
Total 94 100.0

Distribu iile de frecven pentru cele 4 criterii analizate (inflama ie, colagen,
calcificri, necroz) i pentru scorul final sunt prezentate n figurile IV: 3-7.

Figura. VI.3. Distribu ia frecven elor Figura. VI.4. Distribu ia frecven elor n cadrul
n cadrul inflama iei pulpare. depunerilor de colagen.
VI.4.b.Particularit ihistopatologice
Cazurile diagnosticate histopatologic ca pulpite acute au prezentat urmtoarele
modificri la nivelul esutului pulpar: congestie vascular, infiltrat inflamator polimorf difuz
predominant perivascular i congestie vascular, sufuziuni hemoragice, edem matricial,
detritus celular, infiltrat inflamator polimorf difuz (fig. VI.8., VI.13., VI.14.).
Cazurile diagnosticate histopatologic ca pulpite cronice au fost caracterizate prin:
colagenizare marcat la nivelul pulpei centrale (fig. VI.9. VI.12.), zone cu fibroblaste
frecvente i izolate, infiltrat inflamator cronic, calcificri cu tubuli dentinari pulpoli i
adevra i, calcificri difuze (fig. VI.10.), cu dispozi ie liniar, asociate vasculariza iei sau nu,
detritus celular, edem tisular marcat (fig. VI.11.). Men ionm faptul c n pulpitele cronice,
spre deosebire de cele acute, am putut identifica stratul periferic odontoblastic (fig. VI.12.).
Cele 5 cazuri care au constituit lotul martor au prezentat aspecte morfologice normale,
cu men inerea pulpei periferice cu poten ial odontogenic prin stratul odontoblastic, zona
acelular Weil i zona bogat celular, precum i a pulpei centrale cu caracteristici de esut
conjunctiv lax, bine vascularizat i inervat.

Figura VI. 8. Pulpit acut: infiltrat inflamator acut difuz Figura VI. 9. Pulpit cronic: proliferarea colagenului (cerc)
(sgei), predominant cu neutrofile (HE, x200). ce a nlocuit elementele de baz ale esutului pulpar (HE ,
x200).
Analiza semicantitativ aplicat acestor specimene a fost finalizat cu acordarea
scorului 0, pentru toate cazurile.
VI.4.c. Studii statistice
Analiza statistic bazat pe testul Spearman a relevat existen a unei corela ii
semnificative ntre diagnosticul de pulpit acut i pulpit cronic, stabilit prin examen clinic
i prin examen morfopatologic (p 0.045). Mrimea absolut a coeficientului Spearman
(0,282), a crei valoare nu depete valoarea standard de 0,50, demonstreaz c tria
legturii dintre cele dou variabile este slab (tab. VI. 8.).
Tabelul VI. 8. Date statistic descriptiv. Corela ii morfopatologice-clinice.
Statistic descriptiv
Mean Std. Deviation N
Clinic 1.6275 .48829 51

Morfopatologic 1.8627 .34754 51

Tabelul VI. 9. Test Spearman. Corela ii dintre criiterile morfopatologice- clinice.


Corela ii
clinic morfopatologic
Spearman's rho Clinic Correlation Coefficient 1.000 .282*
Sg. (2-tailed) . .045
N 51 51
*
Morfopatologic Correlation Coefficient .282 1.000
Sg. (2-tailed) .045 .
N 51 51
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
VI.5.DISCU II
Dei fluxul principal de publica ii descrie pe scar larg patologia pulpar, prin prisma
problemelor clinice i terapeutice, foarte pu ine studii sunt axate asupra rela iei existente ntre
diagnosticul clinic i substratul histopatologic specific procesului inflamator dezvoltat la
nivel pulpar (Abbott PV, Yu CA 2007, Cisnews-Cabello R, Segura-Egea JJ 2005, Yamamoto
H i colab.1987, Garfunkel A i colab. 1973, Tyldesley WR, Mumford JM 1970, Seltzer S i
colab. 1963). Absen a unei clasificrii clinico-patologice unanim acceptate, opera ionale la
nivel interna ional ca un standard de aur, justific necesitatea unor studii aprofundate, care s
conduc la stabilirea unui consens bazat pe combinarea terminologiei clinice cu no iunile
caracteristice histopatologiei. Studiile efectuate pn n prezent nu au reuit s demonstreze
existen a unei corela ii solide ntre modificrile histopatologice la nivel pulpar i istoricul
durerii, reac ia la testele de sensibilitate i aspectele radiografice (Langeland K 1987).
Considerm relevante rezultatele analizei statistice, care au eviden iat corela ii
semnificative ntre diagnosticul de pulpit acut, respectiv cronic, stabilit prin examen clinic
i histopatologic (p=0.045)fapt care certific procentul de coresponden diagnostic clinic
histopatologic. Trebuie s men ionm ns valoarea slab a legturii dintre cele dou
variabile, care reflect de fapt procentul de discordan diagnostic. Cu referire strict la
aplicarea sistemului de scor pentru evaluarea gradului de severitate a leziunilor trebuie s
subliniem faptul c, n ansamblul valorii totale a scorului, nu au existat diferen e
semnificative statistic ntre pulpitele acute i cele cronice. Acest rezultat trebuie interpretat
prin prisma variabilit ii largi a modificrilor histopatologice, care pot conduce la valori
similare de scor pentru ambele tipuri de pulpite, chiar dac acestea rezult din sumarea unor
valori de scor diferite pentru unul sau mai mul i dintre parametrii evalua i.

VI.6. CONCLUZII
studiul nostru a scos n eviden existen a unei corela ii slabe ntre diagnosticul stabilit pe
baza semnelor clinice i diagnosticul histologic n cazul pulpopatiilor inflamatorii acute i
cronice.
demonstrarea unor corela ii semnificative ntre prezen a intensit ii infiltratului
inflamator, existen a calcificrilor pulpare i diagnosticul de pulpit acut, precum i ntre
prezen a intensit ii infiltratului inflamator, depunerilor colagenice, existen a
calcificrilor pulpare i diagnosticul de pulpit cronic atest faptul c aceste modificri
patologice sunt cele relevante pentru formularea diagnosticului.
consecutiv, aten ia specialitilor n domeniu trebuie s se concentreze asupra
reactualizrii clasificrilor clinico-patologice utilizate, la momentul de fa , n patologia
pulpar.
n baza aspectelor histopatologice predominante, anume pulpit acut i pulpit cronic,
considerm c numrul entit ilor clinice de diagnostic prezente n clasificri trebuie
diminuate.
ar fi ideal detectarea unor tehnici i a unor markeri biologici cu rezultat n timp real
pentru strile inflamatorii pulpare reversibile, respectiv ireversibile, care s faciliteze
adoptarea deciziilor de tratament i interven iile terapeutice necesare cu rol n prevenirea
overtreatmentului endodontic ct i a apari iei parodontitelor apicale acute sau cronice.

-
VII.DETECTAREAIEVALUAREAIL-6NINFLAMA IILEPULPARE
IREVESIBILE

VII.1. INTRODUCERE
Pulpa dentar ac ioneaz la expunerile repetate ale microorganismelor prin
intermediul mecanismelor autoimune specifice i nespecifice. Intensitatea inflama iei cronice
pulpare este influen at de capacitatea de aprare a straturilor dentinare att de grosimea, ct
i de gradul de mineralizare a acesteia.
Citokinele sunt un grup heterogen de molecule proteice care mediaz numeroase
interac iuni ale aparatului imun celular cu odontoblatii, fibroblatii, endoteliul vaselor
pulpare i matricea pulpar extracelular. Citokinele sunt sintetizate att de ctre celulele
pulpare (fibroblati pulpari, celule endoteliale) ct i de celulele migrate n pulp (PMN,
macrofage, limfocite, monocite). Citokinele ac ioneaz paracrin (local, la mic distan de
celula care le-a sintetizat) sau autocrin (ac iune asupra celulei sintetizatoare) (Galicia JC i
colab. 2016). Analiza citokinelor reprezint o cheie esenial n nelegerea reaciilor
etiopatogenice a diferitelor afec iuni dentare (Zehnder M i colab. 2003).

VII.2. SCOPUL STUDIULUI


Studiul nostru a urmrit analiza numrului, loca iei i distribu iei IL-6 att n pulpa
dentar sntoas ct i n pulpitele acute i cronice.
VII.3. MATERIALIMETOD
Lotul de studiu a inclus 48 de pacien i cu vrste cuprinse ntre 18 i 72 de ani, care s-
au prezentat n perioada 2013-2015, pentru diagnostic i tratament endodontic, la Baza de
nv mnt Medical Stomatologic M. Koglniceanu U.M.F. Grigore T. Popa Iai,
Romnia. Patruzeci i doi de pacien i au fost diagnostica i cu pulpite acute i cronice, pentru
care s-au practicat pulpectomii. Ceilal i ase pacien i, fr carii dentare sau afec iuni
parodontale, au beneficiat de extrac ii n scop ortodontic sau pulpectomii premergtoare
extrac iei dentare. Studiul a fost aprobat n scris, avnd numrul de protocol 10353, de ctre
Comisia de Etic a Universit ii de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai, n baza
consimmntului informat ob inut de la pacien i n vederea utilizrii materialului biologic.
Studiul a fost realizat n deplin conformitate cu Declaraia Asociaiei Medicale Mondiale de
la Helsinki.
VII.3.a. Diagnosticareclinic imorfopatologic
Stabilirea diagnosticului clinic de pulpit acut s-a realizat n raport cu urmtoarele
simptome i semne: (i) simptomatologie (durere sub form de hiperexcitabilitate pulpar)
spontan, (i) rspuns intens pozitiv la testarea sensibilitii pulpare (durere prelungit, mai
mult de 8 minute, dup ndeprtarea stimulului rece exercitat) prin aplicarea de tetrafluoretan
(Pharmaethyl Spray, Septodont), (iii) durere la percuia n axul dintelui.
n cadrul lotului de pulpite cronice stabilirea diagnosticului s-a raportat n func ie de
urmtoarele simptome i semne: (i) simptomatologie (durere sub form de hipoexcitabilitate
pulpar) provocat i/sau spontan, (i) rspuns slab pozitiv la testarea sensibilitii pulpare
(dup ndeprtarea stimulului rece exercitat) prin aplicarea de tetrafluoretan (Pharmaethyl
Spray, Septodont), (iii) sngerare i durere la palparea esutului pulpar expus n cavitatea
oral (Bender IB 2000b, Cisnews-Cabello R, Segura-Egea JJ 2005, Yamamoto H i colab.
1987). Testarea sensibilit ii pulpare s-a realizat comparativ cu cea a din ilor vecini sau
omologi.
Criteriile ce au stat la baza diagnosticului morfopatologic de pulpit acut au fost
urmtoarele: congestia vascular, infiltra ii inflamatorii polimorfe, margina ii leucocitare,
edem matricial, detritus celular i alterri distructive ale stratului odontoblastic. La nivelul
pulpitelor cronice factorii ce au determinat diagnosticarea acestora din punct de vedere
histopatologic au fost urmtorii: atrofierea fibroscleroas i reticular, infiltrat inflamator
cronic, degenerescen hialin i/sau calcar, detritus celular (Seltzer S i colab. 1963).
VII.3.b. Protocolul terapeuticalextirp riivitalea esutuluipulpar(pulpectomie)
n conformitate cu normele definite pentru realizarea pulpectomiei s-au realizat
urmtoarele etape: anestezie loco-regional (Ubistesin Forte 4%, 3M ESPE), izolarea
cmpului operator cu dig i aplicarea aspiratorului de saliv, antiseptizarea cmpului
operator cu hipoclorit de sodiu 2% (Chloraxid 2%, Cerkamed, PL), realizarea cavit ii de
acces pe suprafaa ocluzal a dintelui. Lungimea de lucru a fost stabilit la un 1 mm fa de
apexul radiologic reperat pe o radiografie dentar digital i comparat cu lungimea depistat
de apex locatorul Root ZX I (J. Morita, U.S.A.). Permeabilizarea spa iului endodontic s-a
realizat cu un ac Kerr file (Sendoline-Poldent, PL) pentru a crea un spaiu care s faciliteze
eliberarea esutului conjunctiv, excizat ulterior cu ace Tire Nerfs (Sendoline-Poldent, PL).
Dup extirparea esutului pulpar, lrgirea canalului radicular (ace manuale Protaper,
Dentsplay, U.S.A.), irigarea cu substan e antiseptice (hipoclorit de sodiu 2% - Chloraxid
2%, Cerkamed, PL, apa oxigenat 3% - Tis Farmaceutic, RO) i obturarea definitiv
(Sealapex, Kerr Corporation, U.S.A. i conuri de gutaperca Protaper, Dentsplay, U.S.A.)
au fost efectuate n aceeai edin terapeutic (Chang MC i colab. 1998).
VII.3.c. Examenul morfopatologic
esuturile pulpare au fost imersate imediat dup recoltare n formalin tamponat
10% solu ie apoas. Ulterior fixrii, probele au fost prelucrate n urmtoarea succesiune de
etape: includere la parafin cu un procesor de esut Leica TP1020 (Leica Microsistem
GmbH, D), sec ionare seriat longitudional la microtom (5 m) cu un microtom SLEE
CUT 6062 (Slee Medical GmbH, D), deparafinarea i colorarea standard cu Hematoxilin-
Eozin (HE) i colorarea special Hematoxilin Mayer (HM). Probele pulpare au fost
evaluate la un microscop optic Leica DM 750 (Leica Microsistem GmbH, D), iar achiziia
imaginilor a fost fcut cu ajutorul unui aparat foto digital Leica ICC50 HD (Leica
Microsistem GmbH, D). Fotografiile au fost prelucate cu Leica Software Application Suit
(LAS) versiunea 4.2. Aceste etape tehnologice au fost realizate n cadrul disciplinei de
Anatomie Patologic, U.S.A.M.V. ION IONESCU DE LA BRAD Iai, Romnia.
Determinarea IL-6 s-a realizat utiliznd metoda imunohistochimic (IHC). n
conformitate cu prospectul kitului de la Novolink Polymer DS RE7140-CE - Leica
Novocastra GmbH am aplicat protocolul specific IL-6. Pregtirea mostrelor a cuprins:
deparafinarea seciunilor n dou bi de xilen (I + I) de 2 x timp de 30 minute/min.; baie de
alcool abs. 10 min.; baie de alcool denaturat (90 ml alcool abs. + 10 ml alcool metilic);
blocarea activit ii peroxidazei endogene cu ajutorul apei oxigenate - perhidrol (4 ml H2O2
3% + 1 ml metanol) - 15 min. RT; 3 bi de alcool 950, 800, 500 5 min. n fiecare baie; apoi
baie de H2O dublu distilat 5 min.; solu ie TBS 5 min.; protein Block 10 min.; incubare
cu Anticorp I 1 h RT -1:50 (dilu ie); incubare post-primary 30 min. RT; splare TBS
2x5 min.; incubare cu polimer novolink 30 min. RT; splare TBS - 2x5 min.; DAB 5
min. (50 LDAB + 1 ml DAB substrat) (DABdiaminobenzidina); splare ap robinet 3
min + ap distilat - 3 min.; hematoxilin 3 min.; ap robinet 3 min. + H2O dd 3 min.;
alcool 500, 800, 950 2 min. n fiecare baie; 5 min. alcool denaturat; 5 min. alcool absolut;
xilen I + II 10 min. n fiecare baie; montare lamel; examinare microscop.
VII.3.d. Evaluarea semi-cantitativ
La fiecare prob pulpar s-au analizat cel pu in 7 cmpuri microscopice aleator alese,
cu o magnifica ie de la x200 la x400 pentru numrarea, localizarea coronar/radicular ct i
distribu ia difuz sau compact a celulelor ce exprim pozitivitatea IL-6 (colorate IHC cu
substrat cromogen maro). Pentru clasificarea numeric a IL-6 am acordat scoruri dup cum
urmeaz: (i) absen a IL-6 fiind notat cu 0 (zero), (i) IL-6 slab eviden iat (3 celule pro-
inflamatorii/5 cm2) notat cu 1 (unu), (iii) IL-6 moderat eviden iat (6 celule pro-
inflamatorii/5 cm2) notat cu 2 (doi), (iv) IL-6 intens eviden iat (>6 celule pro-inflamatorii/5
cm2) notat cu 3 (trei). Pentru acest scop s-a utilizat aparatul Ekoscope (Eon Trading LLC) ce
reprezint un sistem automat care are la baz metoda de microscopie optic i este utilizat n
aplica ii complexe de cercetare pentru numrarea celulelor somatice. Scorul final pentru
loturile pulpitelor acute i cronice a fost ob inut prin calcularea valorii medii a notelor
acordate i comparate cu diagnosticul morfopatologic.
VII.3.e. Studii statistice
Pentru a stabili dac exist o compara ie ntre diagnosticul morfopatologic i valorile
IL-6 n cadrul pulpitelor acute i cronice, datele au fost analizate statistic utiliznd testul
neparametric Mann-Whitney ct i testul Kruskal-Wallis, pragul de semnifica ie fiind
considerat la 0,05.
VII.4. REZULTATE
VII.4.a. Imunolocalizarea IL-6 n leziunile pulpare ireversibile
Dup punerea n aplicare a criteriilor enun ate anterior pentru stabilirea diagnosticului
morfopatologic am identificat optsprezece cazuri (42,85%) catalogate ca fiind pulpite acute i
douzeci i patru de cazuri (57,14%) de pulpite cronice (fig. VII. 1.).

Figura.VII.1. Distribu ia n raport cu statusul pulpar.


Probele pulpare din cadrul lotului martor nu au prezentat expresia cromatic a IL-6.
Rezultatele privind distribu ia marcajelor de IL-6 (numrul celulelor care exprim IL-6) sunt
prezentate n figura VII. 2. (specimene cu pulpite acute), figura VII. 3. (specimene cu pulpite
cronice), respectiv figura VII. 4. (pozitivitatea i negativitatea IL-6 la nivelul ntregului lot
investigat). n evaluarea nivelelor de IL-6 la nivelul specimenelor pulpare cu pulpite acute s-a
identificat urmtoarea distribu ie:
trei cazuri (16,66%) cu marcaj absent al IL-6 notate cu scorul 0 (zero);
patru cazuri (22,22%) cu marcaj slab eviden iat al IL-6 notate cu scorul 1 (unu);
cinci cazuri (27,77%) cu marcaj mediu al IL-6 notate cu scorul 2 (doi);
ase cazuri (33,33%) cu marcaj intens al IL-6 notate cu scorul 3 (trei) (figura VII. 2.).

Figura VII.2. Distribu ia marcajelor IL-6 n pulpitele acute.

n evaluarea IL-6 la nivelul specimenelor pulpare cu pulpite cronice valorile numerice


ale IL-6 sunt urmtoarele: opt cazuri (33,33%) cu marcaj absent al IL-6 notate cu scorul 0
(zero), ase cazuri (25%) cu marcaj slab eviden iat al IL-6 notate cu scorul 1, apte cazuri
(29,16%) cu marcaj mediu al IL-6 notate cu scorul 2 i trei cazuri (4,16%) cu marcaj intens al
IL-6 notate cu scorul 3 (fig. VII. 3.).
Figura 7.c. Distribu ia marcajelor IL-6 n pulpitele cronice
Rezultatele privind distribu ia specimenelor cu inflama ii pulpare acute i cronice
pentru fiecare categorie de marcaj IL-6 sunt prezentate n figurile VII. 4. - VII. 8. Categoria
marcaj absent IL-6 se regsete n 16,5% din specimenele cu pulpit acut, respectiv 33%
din specimenele cu pulpit cronic (fig. VII. 4.). Categoria marcaj slab eviden iat IL-6 se
regsete n 22% din specimenele cu pulpit acut, respectiv 25% din specimenele cu pulpit
cronic (fig.VII. 5.).
Tabelul VII.1. prezint o sintez a distribu iei IL-6 n raport cu tipul de marcaj (nivele
IL-6) i statusul pulpar (pulpit acut, pulpit cronic).
Tabelul VII.1. Distribu ia marcajelor IL-6 n func ie de patologia pulpar acut i cronic.
Pulpita * Marcaj IL6 * Scor
Count
Marcaj IL6
Marcaj slab
Scor Marcaj absent evidentiat Marcaj mediu Marcaj intens Total
0 Pulpit Cronic 8 8
Acut 3 3
Total 11 11
1 Pulpit Cronic 6 6
Acuta 4 4
Total 10 10
2 Pulpit Cronic 7 7
Acut 5 5
Total 12 12
3 Pulpit Cronic 3 3
Acut 6 6
Total 9 9

VII.4.b.Particularit iimunohistochimice
Din punct de vedere al localizrii IL-6, n cadrul sec iunilor longitudinale a probelor
pulpare, s-a constatat o frecven mai mare a localizrii (57,89%) n zona bogat n celulele
pulpare, probabil datorit numrului mai mare a fibroblatilor, macrofagelor, neutrofilelor i a
celulelor endoteliale vasculare de la acest nivel.
Distribu ia sistemic a IL-6 a avut o dispunere predominant difuz fr o orientare
bine definit cu excep ia a apte cazuri ce au prezentat o dispunere sub form de vrtejuri sau
mnunchiuri (figurile VII.11,12). Probele catalogate ca fiind pulpite cronice au fost
caracterizate morfopatologic astfel: colagenizare marcat la nivelul pulpei centrale,
proliferare fibroblastic, fibre de colagen cu dispunerea dezorganizat, infiltrat inflamator
cronic, calcificri difuze asociate vasculariza iei (fig. VII. 13-16).
11) 12) s
Figurele VII.11. Pulpit acut seroas: edematoas-sgeata galben, infiltrativ (Col. HE, x400), 12. Pulpit
acut seroas cu prezen a IL-6 (cu substrat cromogen maro- acolad violet) intens eviden iat, cu dispunerea
sub form de vrtejuri sau mnunchiuri, (IHC, anti-IL-6, x400).
VII.4.c. Studii statistice
Datele colectate au fost analizate din punct de vedere statistic. Au fost efectuate
analize statistice privind rela ia dintre nivelele IL6 (absent, slab eviden iat, mediu, intens) i
statusul morfopatologic pulpar (pulpite cronice, pulpite acute) pentru urmtoarele situa ii:
- marcaj IL6 absent (celule absente);
- marcaj IL6 slab eviden iat (3 celule pro-inflamatorii/5 cm2);
- marcaj IL6 mediu (<3 celule pro-inflamatorii/5 cm2);
- marcaj IL6 intens (>6 celule pro-inflamatorii/5 cm2).
Testul neparametric Mann-Whitney a fost utilizat pentru a compara scorurile nregistrate n
specimenele de esut pulpar cu inflama ie acut i cronic.

VII.5.DISCU II
Rspunsul imun nespecific este asigurat de celulele pulpare proprii esutului pulpar
(odontoblatii) sau de celule migrate din snge (PMN, macrofage, eozinofile, bazofile, celule
NK), proteine nespecifice (lizozim, frac iuni ale complementului) (Renard E i colab. 2016).
Dei pulpa dentar este echipat cu componente celulare specifice sistemului imunitar,
rspunsul asociat cariilor dentare nu este complet n eles. Se cunoate c apari ia i evolu ia
cariilor dentare se asociaz cu o inflama ie pulpar cronic declanat n primul rnd de
antigenii bacterieni care difuzeaz n esutul pulpar prin tubulii dentinari. n ceea ce privete
rspunsul pulpar n caria dentar se accept existen a unui rspuns citokinic de tip 1, definit
ca rspuns mediat celular, cu prezen a interferonului gamma (IFN-) i a interleukinelor IL-2
i IL-12, i a unui rspuns citokinic de tip 2, caracterizat ca fiind promovat de celulele B, cu
prezen a interleukinelor IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13. (Miettinen M i colab.1998).
Studiul nostru a urmrit s determine valorile IL-6 din esutul pulpar afectat de pulpit
ireversibil, comparativ cu lotul martor (pulp sntoas). La lotul pulpitelor acute i cronice
s-a identificat un procent de 73,80% asociate cu prezen a IL-6 iar 26,20% care nu au
exprimat IL-6. n cadrul lotului de pulpite acute, 84% din probe au prezentat IL-6 pozitiv, iar
16% din probe au fost negative. n cadrul lotului de pulpite cronice 33% din probe au
prezentat IL-6 pozitiv, respectiv 66% din probe au fost negative. Am constatat rezultate
similare cu datele din literatur privind diferen ele semnificative statistic ntre nivelele de IL-
6 n pulpitele ireversibile (pulpite acute i pulpite cronice) i esutul pulpar sntos, n
condi iile n care n esutul pulpar sntos nu a avut vreo expresie cromatic
a interleukinei-6.
Ca i n studiile prezentate de Elsalhy M i colab. (2013), Park HS (2002) i Barkhordar i
colab. (1999), toate cazurile de pulpit ireversibil au fost asociate cu expresia cromatic a
IL-6. Aceste rezultate sus in constatarea grupului de cercetare condus de Miettinen M i
colab. (1998) care a ajuns la concluzia c n etapele ini iale ale inflama iei pulpare exist un
tipar de expresie diferit de cel existent n etapele avansate ale inflama iei pulpare. n
hiperemia pulpar, indus de carii dentare superficiale sau cele medii, autorii studiului nu au
detectat prezen a IL-6 ci doar a interleukinelor IL-4 i IL-10.
VII.6. CONCLUZII

nivelele IL6 n pulpitele acute sunt semnificativ superioare n raport cu cele nregistrate n
pulpitele cronice.
n cadrul scorurilor 1 i 2 rangul valorilor aferente pulpitelor cronice este mai mare n
raport cu cele nregistrate n cazul pulpitelor acute.
rangul mediu pentru scorul 3 n cazul pulpitelor cronice a fost inferior n raport cu cel al
pulpitelor acute, ns diferen a nu este semnificativ din punct de vedere statistic.
numrul celulelor cu IL-6 n cadrul lotului de studiu a fost mai mare n raport cu cele din
grupul de control.
s-a constatat o frecven mai mare a localizrii IL-6 (57,89%) n zona bogat n celule
pulpare dentare. Distribu ia sistemic a IL-6 a avut o dispunere predominant difuz fr o
orientare bine definit.
VIII. STUDIUL CLINICO-STATISTIC APREVALEN EIPARODONTITEI
APICALECRONICELAPACIEN II DIABETICI

VIII.1. INTRODUCERE
n decursul anilor, medicii au definit gradul real de asociere dintre homeostazia
sistemului stomatognat cu terenul pacien ilor, redefinind concret importan a considerabil pe
care o joac statusul periapical n contextul echilibrului general al homeostaziei organice
(Guzzardi MA, Iozzo P 2011).
Dentitii trebuie s aib n vedere c men inerea homeostaziei dentare la pacien ii
suferinzi de diabet, conform ultimelor ghiduri terapeutice ale diabetului zaharat includ
evaluarea i tratarea afec iunilor dentare (Asocia ia American de Diabetologie - Diabetes
Care, 2011). Trebuie s fie luate n considerare prevenirea i controlul bolilor periapicale i
parodontale drept parte integrant a screeningului pacien ilor cu diabet zaharat. Eforturile
majore ar trebui direc ionate ctre prevenirea leziunilor periapicale la pacien ii ce prezint
acest risc de boal metabolic. Pacien ii diabetici cu controlul glicemic sczut trebuie s
beneficieze de tratamente frecvente endo-parodontale, mai ales n cazul n care aceast
afec iune prezint i alte complica ii (Lima SM i colab. 2013).

VIII.2. SCOPUL STUDIULUI


Evaluarea clinico-statistic (indexul periapical-PAI) a prevalen ei parodontitei apicale
cronice (PAC) la dinii prezen i din cavitatea oral pe un lot semnificativ de pacien i cu
diabet zaharat (DZ - glicemie/hemoglobin glicat), ct i pe lotul de control (fr DZ), din
regiunea Moldovei, Romnia.

VIII.3. MATERIALIMETOD
O sut aptezeci i nou de pacien i au fost inclui n loturile de studiu avnd o vrst
medie de 60,18 ani (vrst minim fiind de 39 de ani i cea maxim de 88 de ani), ce au fost
interna i n Spitalul ,,Sf. Spiridon Iai, la specialitatea de Chirurgie oral i maxilo-facial.
Subiec ii au fost diagnostica i conform criteriilor emise de Asocia ia American de
Diabetologie.
n momentul internrii n spital la specialitatea, Chirurgie oral i maxilo-facial ,,Sf.
Spiridon Iai, pe lng analizele uzuale generale i locale, s-a verificat i glicemia jeun
dar i hemoglobina glicat (HbA1c).

VIII.3.a. Diagnosticul radiologic versus indexul PAI


Diagnosticarea statusului endodontic i periapical s-a realizat pe baza examinrii
radiografiilor panoramice digitale ale din ilor maxilarelor. Doi tehnicieni califica i din punct
de vedere radiologic au folosit un aparat ortopantomografic digital (CRANEX D CEPH,
generator de tip DC cu frecven de operare de 40 KHz, SOREDEX, Tuusula, Finlanda)
pentru realizarea radiografiilor panoramice. S-au nregistrat clinico-statistic to i din ii
pacien ilor inclui n studiu, cu excep ia molarilor de minte. Din ii ce prezentau n canalele
radiculare materiale radioopace au fost clasifica i ca fiind obtura ii radiculare. Urmtoarele
informaii au fost nregistrate pentru a avea o form structurat pentru fiecare subiect n parte:
i) numrul din ilor prezen i n cavitatea oral nr. din ilor din cavitatea oral (CO);
ii) numrul i localizarea dinilor netrata i (NT) i fr leziuni periapicale
identificabile - din i NT i fr PAC;
iii) numrul i localizarea dinilor netrata i i cu leziuni periapicale identificabile -
din i NT i cu PAC;
iv) numrul i localizarea dinilor obtura i radicular (OR) i fr leziuni periapicale
identificabile din i OR. i fr PAC;
v) numrul i localizarea dinilor obtura i radicular i cu leziuni periapicale
identificabile - din i OR i cu PAC. Statusul periapical al din ilor nregistra i, cum s-a
descris mai sus, a fost evaluat cu ajutorul indicelui periapical (PAI) fig. VIII.1. a fost
descris de Dag rstavik n 1986.

Figura VIII. 1. Indexul periapical rstavik se bazeaz pe combinarea caracteristicilor histologice cu


cele radiologice.
Doi medici specializa i n radiologie dentar au identificat i notat din ii inclui n
loturile de studiu cu valorile sistemului PAI, nu nainte de a analiza o serie nsemnat de
radiografii pentru calibrarea optic a scorurilor corecte. Acest simulare a constat n
expunerea a 50 de radiografii cu din i sntoi i cu PAC (de la valoarea 2 la 5) i nu n
ultimul rnd, din i cu obtura ii radiculare cu sau fr PAC. Reproductibilitatea a fost evaluat
prin atribuirea valorilor sistemului PAI la to i pacien ii, dup 3 luni de la prima examinare.
nainte de nceperea celei de-a doua notri a radiografiilor, observatorii i-au recalibrat vizual
scorurile PAI, prin vizualizarea a 100 de imagini radiografice investigate. Un scor mai mare
de 1 a fost considerat a fi un semn de patologie periapical. Datele colectate au fost introduse
n Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA).

VIII.3.b. Studii statistice


Studiul statistic a fost realizat n SPSS ver. 20.0. n etapa de statistic analitic pentru
a realiza compara ii ntre loturi am folosit testele t-Student i ANOVA, n cazul n care legea
de reparti ie normal era verificat, respectiv testele neparametrice Mann-Whitney i
Kruskal-Wallis, n caz contrar. Distribu iile de frecven e ale variabilelor calitative au fost
comparate ntre loturi cu ajutorul testului Chi-ptrat. n plus, pentru a eviden ia influen a ntre
variabilele numerice au fost calcula i coeficien ii de corela ie Pearson i au fost construite
modelele de regresie liniar corespunztoare.

VIII.4. REZULTATE
Lotul de studiu a fost constituit din 179 de pacien i, dintre care 110 diagnostica i cu
DZ i 69 clinic sntoi. Structura lotului pe sexe a fost relativ echilibrat, cu o uoar
preponderen a sexului masculin (97 brba i, respectiv 54.2% comparativ cu 82 femei,
respectiv 45.8% - fig. 8 b, c). Nu s-au semnalat diferen e semnificative statistic n ceea ce
privete structura pe sexe ntre pacien ii diagnostica i cu diabet i ceilal ii (testul Chi-ptrat
0.543, p =0.461, NS). S-a analizat lotul de studiu i n func ie de domiciliul de provenien
(figura 2.a,b), constatndu-se c majoritatea pacien ilor provin din mediul urban (127
pacien i, respectiv 70.9% comparativ cu 52 pacien i din mediul rural, respectiv 29.1%);
aceast situa ie se regsete sub aceeai form i la nivelul celor dou subloturi de studiu
(pacien i diagnostica i i nediagnostica i cu diabet), fr diferen e semnificative statistic ntre
acestea (testul Chi-ptrat 1.790, p 0.181).
Stru tura glo al a
lotului pe sexe
feminin
mascul 45.8%
in
54.2%

2) 3)
Figurele VIII. 2) Ponderea brba ilor este uor mai ridicat fa de cea a femeilor att la nivelul ntregului lot,
ct i la nivelul celor dou subloturi 3) determinate de prezen a / absen a afec iunilor diabetice;

4) 5)
Figurele VII.4 5. Structura loturilor de studiu pe domicilii de provenien .
Valoarea medie a glicemiei n lotul de studiu este de 158.76 83.647, cu o plaj de
varia ie ntre 72 i 475, fiind, aa cum era i de ateptat, semnificativ mai crescut la pacien ii
diagnostica i cu diabet comparativ cu ceilal i (fig. VIII 7, 8). n mod similar, valoarea medie a
hemoglobinei glicate este de 6.6754 2.17723, cu o plaj de varia ie ntre 3.20 i 11.77 (fig.
VIII. 9, 10); pacien ii cu diabet au valoarea medie a hemoglobinei glicate de 8.0038
1.69421, valoarea medie a glicemiei fiind de 201.44 81.227. Lotul de pacien i a fost
investigat n ceea ce privete prezen a leziunilor periapicale, comparativ la bolnavii de diabet
i la subiec ii sntoi.

Figura VIII. 6. Distribu ia frecven elor subiec iilor n func ie de vrst.

Rezultatele de statistic descriptiv referitoare la coordonatele de caracterizare a


acestui parametru sunt indicate n tabelul VIII. 1. i eviden iaz diferen e semnificative
statistic ntre bolnavii de diabet i subiec ii sntoi, n sensul unei alterri importante a strii
de sntate oral.
Tabelul VIII. 1. Rezultatele testului Chi-ptrat, pragului de semnifica ie,valorii medii i a devia iei
standard la lotul de studiu i martor.
Rezultatul Valoarea medie devia iastandard
Lotul de Studiu testului Pragul de
vs. Martor Chi-p trat semnifica ie- Lotul de studiu Lotul martor
p
Numrul din ilor prezen i n 61.291 p = 0.000, SS 15.93 7.689 16.84 6.333
cavitatea oral
Numrul dinilor netrata i i fr 62.836 p = 0.000, SS 8.58 6.959 10.28 6.743
leziuni periapicale identificabile
Numrul dinilor netrata i i cu 16.747 p = 0.010, SS 2.53 1.470 2.00 0.939
leziuni periapicale identificabile
Numrul dinilor obtura ii 32.804 p = 0.000, SS 1.53 1.419 2.74 1.836
radicular i fr leziuni periapicale
identificabile
Numrul dinilor obtura i radicular 46.759 p = 0.000, SS 3.33 2.028 1.94 1.123
i cu leziuni periapicale
identificabile

n studiul statistic am utilizat testul neparametric Kruskal-Wallis. Rezultatele ob inute


sunt sintetizate n tabelele i figurile de mai jos (compara iile au fost realizate pentru pacien ii
bolnavi de diabet i cei sntoi, att global ct i separat pe sexe i respectiv domicilii de
provenien ).
Tabelul VIII. 2. Rezultatele testului Chi-ptrat i pragul de semnifica ie pentru valorile glicemiei comparativ
ntre loturi.
TOTAL LOT SEX SEX PAC. PAC.
GLICEMIE FEMININ MASCULIN URBAN RURAL

Chi- Semnif Chi- Semnif Chi- Semni Chi- Semni Chi- Semni
ptrat .p ptrat .p ptrat f. p ptrat f. p ptrat f. p
Numrul L.S. 0.825 0.662 6.881 0.032 2.669 0.263 0.166 0.920 3.237 0.198
dinilor NS SS NS NS NS
netrata i i cu
leziuni L. 2.727 0.256 0.379 0.827 3.506 0.173 5.439 0.066 4.110 0.128
periapicale M. NS NS NS NS NS
identificabile
Numrul L.S. 12.63 0.002 8.110 0.017 7.385 0.025 15.94 0.000 0.078 0.780
dinilor 1 SS SS SS 1 SS NS
obtura i
radicular i L. 3.090 0.213 7.958 0.019 0.122 0.941 5.456 0.065 0.248 0.883
fr leziuni M. NS SS NS NS NS
periapicale
identificabile
Numrul L.S. 13.17 0.001 4.508 0.105 12.48 0.002 9.918 0.007 4.163 0.041
dinilor 7 SS NS 9 SS SS SS
obtura i
radicular i cu
leziuni L. 14.09 0.001 10.05 0.007 4.342 0.114 13.33 0.001 15.12 0.001
periapicale M. 1 SS 2 SS NS 9 SS 3 SS
identificabile

Se constat aadar urmtoarele:


n ceea ce privete valorile glicemiei comparativ pe numrul dinilor netrata i i cu leziuni
periapicale identificabile la pacien ii diabetici: nu exist diferen e semnificative statistic
nici la nivelul ntregului lot, nici pe domicilii i nici la sexul masculin (tab. VIII. 2.).
La analiza comparativ a valorilor glicemiei glicozilate se constat urmtoarele:
compararea valorilor medii ale glicemiei glicozilate pe grade de afectare determinate de
numrul dinilor netrata i i cu leziuni periapicale identificabile, la pacien ii bolnavi de
diabet, nu eviden iaz diferen e semnificative statistic, nici la nivelul ntregului lot, nici
pe subloturi (fig. VIII. 17., tab. VIII.3.).
Tabelul VIII. 3. Rezultatele testului Chi-ptrat i pragul de semnifica ie pentru valorile glicemiei glicozilate
comparativ ntre loturi.
TOTAL LOT SEX SEX PAC. PAC.
HEMOGLOBIN FEMININ MASCULIN URBAN RURAL
GLICAT
Chi- Semni Chi- Semnif Chi- Semni Chi- Semni Chi- Semni
ptrat f. p ptrat .p ptrat f. p ptrat f. p ptra f. p
t
Numrul L.S. 3.584 0.167 3.134 0.209 1.764 0.414 1.761 0.415 0.858 0.651
dinilor NS NS NS NS NS
netrata i i cu
leziuni L. 1.727 0.422 0.135 0.935 2.867 0.238 3.994 0.136 1.689 0.430
periapicale M. NS NS NS NS NS
identificabile
Numrul L.S. 10.68 0.005 9.395 0.009 3.985 0.136 19.70 0.000 0.865 0.352
dinilor 8 SS SS NS 7 SS NS
obtura i
radicular i L. 0.138 0.933 5.708 0.058 3.808 0.149 0.558 0.756 1.051 0.591
fr leziuni M. NS NS NS NS NS
periapicale
identificabile
Numrul L.S. 12.56 0.002 4.332 0.115 12.52 0.002 9.840 0.007 5.026 0.025
dinilor 4 SS NS 1 SS SS SS
obtura i
radicular i cu L. 17.90 0.000 11.71 0.003 4.911 0.086 13.80 0.001 5.990 0.050
leziuni M. 3 SS 1 SS NS 0 SS SS
periapicale
identificabile
n urma studiului corela iei ntre aceti doi parametri i analiza regresiei liniare la
pacien ii diabetici s-a nregistrat o corela ie acceptabil, direct propor ional, semnificativ
statistic ntre valorile glicemiei i numrul de din i prezen i n cavitatea oral dar i, respectiv,
numrul de din i netrata i i fr parodontit apical cronic. n schimb la lotul de pacien i
martori s-a nregistrat o corela ie nul, nesemnificativ statistic ntre valorile glicemiei i
numrul de din i prezen i n cavitatea oral dar i, respectiv, numrul de din i netrata i i fr
parodontit apical cronic (tabelul VIII. 4., fig. VIII. 23, 24).
Tabelul VIII. 4. Coeficien ii de corela ie i dreapta de regresie dintre valorile glicemiei i numrul
din ilor prezen i n cavitatea oral, respectiv numrul din ilor netrata i i fr parodontit apical cronic la
pacien ii diabetici / lot martor.
LOT Parametri corela i Coef. de corela ie Pearson Testul ANOVA pt.
Ecua ia dreptei de fitarea modelului
R R2 Eroarea std. regresie F Semnif.
a estimrii Y = AX + B

L.S. Nr. din i prezen i din CO vs.


.370 .137 75.797 Y = 3.913X + 139.107 17.176 .000
DIABET Glicemie
Nr. din i netrata i, fr
.254 .064 78.928 Y = 2.964X + 176.003 7.442 .007
parodontit apical vs. Glicemie
L.M. Nr. din i prezen i CO vs.
.000 .000 9.898 Y = .001X + 90.712 .000 .997
MARTOR Glicemie
Nr. din i netrata i, fr
.074 .005 9.871 Y = -.108X + 91.834 .370 .545
parodontit apical vs. Glicemie

23) 24)
Figurele VIII. Diagrama de dispersie ntre numrul de din i prezen i (23), respectiv numrul de din i
fr parodontit apical cronic (24) i valorile glicemiei.
i n cadrul hemoglobinei glicate la pacien ii diabetici s-a observat o corela ie
acceptabil, direct propor ional, semnificativ statistic ntre valorile glicemiei i numrul de
din i prezen i n cavitatea oral dar i numrul de din i netrata i i fr parodontit apical
cronic, n timp ce corela iile similare pentru lotul martor sunt nule, nesemnificative statistic (
tab. VIII. 12., fig. VIII. 25, 26).
Tabelul VIII. 12. Coeficien ii de corela ie i dreapta de regresie dintre valorile hemoglobinei glicate i numrul
din ilor prezen i n cavitatea oral, respectiv numrul din ilor netrata i i fr parodontit apical cronic pe
domicilii de provenien la pacien ii din lotul martor.
LOT Parametri corela i Coef. de corela ie Pearson Testul ANOVA pt.
Ecua ia dreptei de fitarea modelului
L.S. R R2 Eroarea std. regresie F Semnif.
DIABET a estimrii Y = AX + B

Domiciliu Nr. din i prezen i din CO vs.


.182 .033 .58011 Y = .017X + 4.024 .757 .394
RURAL Hemoglobina glicat
Nr. din i netrata i, fr
parodontit apical vs. .066 .004 .58871 Y = .005X + 4.287 .096 .759
Hemoglobina glicat
Domiciliu Nr. din i prezen i CO vs.
.041 .002 .64869 Y = -.004X + 4.733 .074 .787
URBAN Hemoglobina glicat
Nr. din i netrata i, fr
parodontit apical vs. .061 .004 .64803 Y = -.006X + 4.723 .162 .689
Hemoglobina glicat

39) 40)
Figurele VIII. Diagrama de dispersie ntre numrul de din i prezen i (39), respectiv numrul de din i fr
parodontit apical cronic (40) i valorile hemoglobinei glicate comparativ pe domicilii de provenien , la
pacien ii din lotul martor.

Scor PAI - dinti netratati Scor PAI - dinti obturati radicular


Diabet = NU Diabet = NU
2.9% 2.9%5.8% Diabet = DA
Diabet = DA 11.6% 5.8%
20.3%
1.8% 20.3% 12.7%
9.1% 9.1%
21.8% 1.8% 0.0%
9.1%
23.6%
11.6% 0 0
2 36.2% 1
37.7% 2
43.6% 3 67.3% 3
4 4
44.9% 5 5
Figura VIII. 41. Distribu ia de frecven e comparativ Figura VIII. 42. Distribu ia de frecven e comparativ
a scorurilor PAI din i netrata i la pacien ii cu i fr a scorurilor PAI din i obtura i radicular la pacien ii
diabet. cu i fr diabet.
Am comparat valorile glicemiei i ale glicemiei glicozilate pe loturi ntre categoriile de
scoruri PAI folosind testul Kruskal-Wallis (tab.VIII. 13.).Rezultatele ob inute sunt sintetizate
n tabelele i figurile de mai jos (compara iile au fost realizate tot pentru pacien ii bolnavi de
diabet i cei sntoi, att global ct i separat pe sexe i respectiv domicilii de provenien ).
Tabelul VIII. 13. Rezultatele testului Kruskal-Wallis i pragul de semnifica ie pentru valorile glicemiei
comparativ ntre loturi.
GLICEMIE TOTAL LOT SEX SEX PAC. PAC.
FEMININ MASCULIN URBAN RURAL

Chi- Semni Chi- Semnif Chi- Semni Chi- Semni Chi- Semni
ptrat f. p ptrat .p ptrat f. p ptrat f. p ptrat f. p
Scor PAI L.S 1.851 0.763 2.770 0.428 1.581 0.812 2.694 0.610 8.166 0.043
din i netrata i . NS NS NS NS SS
L. 20.000 0.000 5.909 0.116 15.936 0.003 8.979 0.030 17.280 0.002
M. SS NS SS SS SS
Scor PAI L.S 5.217 0.266 2.772 0.428 4.169 0.384 7.439 0.114 0.069 0.792
din i obtura i . NS NS NS NS NS
radicular L. 11.033 0.051 4.481 0.106 8.669 0.123 4.626 0.328 12.646 0.013
M. SS NS NS NS SS

n ceea ce privete evolu ia valorilor glicemiei se constat urmtoarele:


- Nu s-au semnalat diferen e semnificative statistic, la bolnavii de diabet, ntre valorile
glicemiei comparativ pe scoruri PAI evaluate pe din ii trata i, nici la nivelul ntregului
lot, nici pe sexe i nici la pacien ii din mediul urban; singura categorie de pacien i pentru
care au fost semnalate diferen e semnificative statistic conform acestui criteriu este
reprezentat de pacien ii din mediul rural (tab. VIII. 13., fig. VIII. 43.).
- S-au observat la nivelul lotului martor diferen e semnificative statistic ntre valorile
glicemiei pe categorii de scoruri PAI din i netrata i att global, ct i separat, la brba i,
la pacien ii din mediul urban i la aceia din mediul rural; singura categorie de pacien i
unde nu au fost semnalate diferen e semnificative statistic conform acestui criteriu o
reprezint femeile (tab. VIII. 13., fig. VIII.44.).
Valorile medii ale glicemiei comparativ pe scoruri PAI - dini netratai
Lot DIABET = DA
300
265
238.75 246
250
211.54 215 208.4 215.6 213.5
199 204.96 194.92 196.75
200 172 176.67 179.13 178.12 178
162 162 165 168 162

150
116

100

50
total lot sex sex masculin rural urban
0
0 2 3 4 5 2 3 4 5
0 2 3 4 5 2 3 4 5 0 2 3 4 5
Scor PAI - dini netratai
Figura VIII. 43. Valorile medii ale glicemiei n lotul de bolnavi de diabet, comparativ pe scoruri PAI din i
netrata i.
Valorile medii ale glicemiei comparativ pe scoruri PAI - dini netratai
Lot DIABET = NU
120
100
96.43 93.35 96.8 95.5 95.6 95.67
100 91.25 92.8 93
86.43 86.5 87.5
82.75 82 83.5 86.4 83.5 81.5 82
80 72 72 72

60

40

20
total lot sex sex masculin rural urban
0
0 2 3 4 5 2 3 4 5
0 2 3 4 5 0 2 3 4 5 2 3 4 5
Scor PAI - dini netratai
Figura VIII. 44. Valorile medii ale glicemiei n lotul martor, comparativ pe scoruri PAI din i netrata i.
Studiul comparativ al valorilor glicemiei glicozilate eviden iaz, la rndul su, urmtoarele:
- Compararea valorilor glicemiei glicozilate ntre scorurile PAI calculate pe din ii netrata i
la pacien ii diabetici nu indic diferen e semnificative statistic nici la nivelul ntregului
lot, nici pe sexe i nici la pacien ii din mediul urban, singurele diferen e importante fiind
observate pentru pacien ii proveni i exclusiv din mediul rural (tab. VIII. 14., fig. VIII.
47.). La acetia se observ c pacien ii cu scorul PAI din i netrata i 2 au valoarea
medie a glicemiei glicozilate 5.66, adic foarte redus comparativ cu urmtoarea
categorie de pacien i, aceia cu scorul PAI din i netrata i 3 (valoare medie 8.79);
ulterior glicemia glicozurat mai crete uor, spre valoarea medie 9.07 (pentru pacien ii
cu scorul PAI din i netrata i 4) i apoi scade la 7.95 pentru pacien ii cu scorul PAI
din i netrata i 5.
Valorile medii ale glicemiei glicozilate comparativ pe scoruri PAI - dini
netratai Lot DIABET = DA
10 9.07
8.66 8.60 8.82 8.79
9 8.14 8.34 8.07 8.03 7.95 8.07 8.01 7.88
7.67 7.65 7.69
8 7.18 7.02 7.19
7 6.21 6.21 6.21
5.66
6
5
4
3
2
1
0 total lot sex sex masculin rural urban
0 2 3 4 5 2 3 4
5 0 2 3 4 5 2 3 4 5 0 2 3 4 5
Scoruri PAI - dini netratai
Figura VIII. 47. Valorile medii ale glicemiei glicozilate n lotul de bolnavi de diabet, comparativ pe scoruri
PAI din i netrata i.
VIII.5.DISCU II
O varietate de afec iuni orale sunt asociate cu diabetul zaharat iar una din cele mai
importante este cea a bolii parodontale marginale dar i a celei periapicale. Aceaste leziuni
sunt foarte frecvente i se asociaz cu o prevalen crescut n popula ia diabetic. A fost
raportat ca fiind o relaie bidirecional ntre afec iunile periapicale i diabet; pacienii cu
diabet au un risc crescut de a avea leziuni periapicale cu un impact negativ asupra controlului
glicemic. Strategiile cheie terapeutice includ educarea pacienilor asupra riscurilor pentru
ambele afec iuni, optimizarea controlului glicemic dar i al snt ii orale, reducerea
inflamaiei i nu n ultimul rnd renunarea la fumat, alcool (Llambs F i colab. 2015).
Echipele interdisciplinare medicale trebuie s informeze pacien ii diabetici cu privire
la riscul crescut de dezvoltare a afec iunile orale, de a se prezenta la controalele periodice
dentare i de a gestiona mpreun (interdisciplinar) sntatea general a pacientului pentru a
oferi o abordare corect a managementului medical (Lima SM i colab. 2013). n raport cu
rezultatele studiului efectuat de Izuora&col. (2016), noi am avut o vrst medie de
60,1811,4 ani, mai mare fa de 58,913,2 ani iar valoarea medie a hemoglobinei glicate a
fost de 8.01.6, mai mare fa de 7,71,6.
Studiul nostru confirm faptul c persoanele prediabetice dar i cei cu DZ
nediagnosticat pot fi identificate chiar i n cabinetul stomatologic prin intermediul valorilor
HbA1c.
Aceast metod ar fi fezabil deoarece c ar putea ajuta la identificarea persoanelor
prediabetice sau a celor cu DZ nc din fazele incipiente ale bolii, prevenind dezvoltarea
complica iilor diabetice.

VIII.5. CONCLUZII
nu s-au semnalat diferen e semnificative statistic n ceea ce privete structura pe sexe
ntre pacien ii diagnostica i cu diabet i ceilal i.
valoarea medie a glicemiei n lotul de studiu este de 158.76 83.647, cu o plaj de
varia ie ntre 72 i 475, fiind, aa cum era i de ateptat, semnificativ mai crescut la
pacien ii diagnostica i cu diabet comparativ cu ceilal i. n mod similar, valoarea medie a
hemoglobinei glicate a fost de 6.6754 2.17723, cu o plaj de varia ie ntre 3.20 i 11.77;
pacien ii cu diabet au avut o valoare medie a hemoglobinei glicate de 8.0038 1.69421,
valoarea medie a glicemiei fiind de 201.44 81.227.
numrul de din i prezen i n cavitatea oral este semnificativ mai redus numeric la
bolnavii de diabet, fapt corelat de asemenea cu numrul de dini netrata i i cu leziuni
periapicale identificabile semnificativ mai ridicat i respectiv cu un numr de dini
obtura i radicular i cu leziuni periapicale identificabile, de asemenea, mai ridicat.
un element specific s-a nregistrat la sexul feminin, unde s-a constatat c pacientele cu 0-1
din i netrata i i cu leziuni periapicale identificabile au avut o valoare medie a glicemiei
de 274.17, semnificativ mai crescut dect n cazul pacientelor cu 2-3 sau peste 4 din i
netrata i i cu acelai diagnostic.
la pacien ii de sex masculin glicemia medie cea mai ridicat a fost nregistrat la cei cu 2-
3 din i netrata i i cu leziuni periapicale identificabile (194.61), n timp ce n mediul rural
valoarea cea mai ridicat a glicemiei medii se nregistreaz la pacien ii cu peste 4 din i
netrata i i cu leziuni periapicale identificabile.
n mediul rural valorile medii ale glicemiei cresc uor odat cu gradul de afectare al
din ilor netrata i, n timp ce att la nivelul ntregului lot, ct i la nivelul celorlalte
subloturi se remarc o tendin de varia ie uor descendent.
n ceea ce privete evolu ia valorilor medii ale glicemiei comparativ pe grade de afectare
calculate n func ie de numrul de din i obtura i radicular i fr leziuni periapicale
identificabile la pacien ii bolnavi de diabet, se constat creteri semnificative statistic ale
glicemiei corelate cu creterea gradului de afectare, att la nivelul ntregului lot, ct i pe
subloturi.
compararea valorilor medii ale glicemiei pe grade de afectare calculate n func ie de
numrul de din i obtura i radicular i fr leziuni periapicale identificabile la lotul martor,
la rndul ei, nu eviden iaz fluctua ii semnificative statistic dect la femei, unde se
observ o cretere semnificativ a valorilor glicemiei (valoare medie 99.67) la pacientele
cu peste 4 din i afecta i comparativ cu celelalte dou categorii. n rest diferen ele
nregistrate, dei prezente, nu sunt semnificative statistic.
compararea valorilor glicemiei pe grade de afectare calculate n func ie de numrul de
din i obtura i radicular i cu leziuni periapicale identificabile la lotul de pacien i bolnavi
de diabet eviden iaz, att la nivelul lotului global, ct i pe subloturi o cretere
semnificativ statistic a valorilor glicemiei propor ional cu creterea gradului de afectare.
valorile medii ale glicemiei glicozilate fluctueaz neregulat pe cele trei grade de afectare,
putnd totui observa c la nivelul ntregului lot, valoarea maxim se nregistreaz la
pacien ii cu mai mult de 4 din i afecta i (8.335), la sexul feminin aceeai valoare se
nregistreaz la pacientele cu 0-1 din i afecta i (9.3683), la sexul masculin tot la pacien ii
cu mai mult de 4 din i afecta i (7.8175 n acest caz tendin a de cretere odat cu gradul
de afectare fiind evident), iar n mediul rural, ca i n mediul urban, valorile maxime se
nregistreaz tot la pacien ii cu mai mult de 4 din i afecta i (8.7667, respectiv 8.2173).
compararea valorilor medii ale glicemiei glicozilate pe grade de afectare determinate de
numrul dinilor obtura i radicular i fr leziuni periapicale identificabile, la pacien ii
bolnavi de diabet, eviden iaz la rndul ei diferen e semnificative statistic, att la nivelul
ntregului lot, ct i al unora dintre subloturi.
n mod similar, compararea valorilor medii ale glicemiei glicozilate pe grade de afectare
determinate de numrul dinilor obtura i radicular i fr leziuni periapicale identificabile
la lotul martor nu eviden iaz diferen e semnificative statistic, fluctua iile nregistrate
fiind neregulate i nesistematice.
compararea valorilor medii ale glicemiei glicozilate pe grade de afectare determinate de
numrul dinilor obtura i radicular i cu leziuni periapicale identificabile, la pacien ii
bolnavi de diabet, eviden iaz la rndul ei diferen e semnificative statistic, att la nivelul
ntregului lot, ct i al majorit ii subloturilor.
valorile medii ale glicemiei glicozilate pe grade de afectare determinate de numrul
dinilor obtura i radicular i cu leziuni periapicale identificabile, dar la lotul martor,
eviden iaz, de asemenea, creterea valorilor medii ale glicemiei glicozilate odat cu
creterea gradului de afectare a din ilor, de o manier semnificativ statistic, att la
nivelul ntregului lot, ct i al subloturilor studiate.
IX. CONTRIBU IAAPEIOZONATENTERAPIALEZIUNILORMARI
PERIAPICALE

IX.1. INTRODUCERE
Tratarea pacien ilor cu un amestec de oxigen i ozon este considerat o metod auxiliar,
n special n acele cazuri n care tratamentul tradi ional nu a oferit rezultate satisfctoare.
Ozonul este considerat unul dintre cei mai puternici oxidan i, avnd propriet i antiseptice, n
special antibacteriene, ceea ce l face foarte eficient i n combaterea infec iilor fungice,
virusurilor i a protozoarelor (rstavick D, Ford TP 2007).
Utilizarea ozonului permite oxidarea materialelor anorganice sau organice, precum
viruii, bacteriile sau fungi (Wietz M i colab 2009). Efectul bactericid al ozonului l
depete de dou ori pe cel al clorului (Boch T i colab. 2015, Ribeiro da Silva GH i colab.
2015). Rezultate la fel de bune au fost raportate i asupra virusurilor, fungilor si
protozoarelor. Mecanismul ini ial prin care ozonul ac ioneaz asupra microorganismelor este
reprezentat de oxidarea membranelor celulare, proces n care sunt afectate glicoproteinele,
glicolipidele, diferi i aminoacizi din peretele celular, avnd ca rezultat ptrunderea n celul a
moleculelor de ozon, blocnd sistemului enzimatic de control i implicit determinnd moartea
microorganismului (Hu YJ i colab. 2015).

IX.2. SCOPUL STUDIULUI


Scopul acestui studiu este de a investiga efectul apei ozonate asupra decontaminrii i
vindecrii spa iului endodontic n cadrul parodontitelor apicale cronice cu radiotransparen e >
0,3 cm.

IX.3.MATERIALIMETODA
Studiul a fost efectuat pe un grup de 36 pacien i, 16 femei i 20 brba i, cu vrste
cuprinse ntre 20 i 65 de ani, ce s-au prezentat n Baza Clinic de nv mnt Medical
Stomatologic din cadrul U.M.F.Gr. T. Popa Iai, n perioada noiembrie 2012 iunie 2015.
Pacien ii au fost informa i asupra obiectivului studiului, ob inndu-se consim mntul
acestora pentru includerea lor n lotul de cercetare. Criteriile de includere a pacien ilor n
studiu au fost urmtoarele:
pacien i adul i sntoi;
pacien i cu parodontite apicale cronice cu radiotransparen e > 0.3mm.
Criteriile de excludere a pacien ilor au fost:
prezen a unor afec iuni sistemice care pot influen a rezultatul terapiei
endodontice (afec iuni hepatice, imunologice, diabet zaharat necompensat,
tulburri de metabolism fosfo-calcic);
hipertiroidism, anemie sever, miastenie sever, hemoragie activ;
administrarea antibioterapiei sistemice n ultimele 6 luni;
afec iuni ce pot interfera cu dispozitivul electric folosit: pacien i cu stimulator
cardiac, pacemakers; epileptici; alergicii la ozon i gravidele;
rspuns contradictoriu la testul de vitalitate.
Ob inerea apei ozonizate s-a realizat din tratarea apei distilate cu ozon n stare
gazoas (75 g mL-1, timp de 15 minute) utiliznd un generator de ozon (Ozonytron,
Biozonix GmbH, Germania fig. IX.1.).
Figura IX.1. Ozonytron, Biozonix, GmbH, Germania.

Msurarea concentraiei apei ozonizate implic oxidarea unui indicator incolor (dietil-
p-fenilen diamin) care trebuie s vireze spre culoarea roz n prezen a ozonului, n comparaie
cu o prob de referin (punct de satura ie: 40 g mL-1, Palintest Ozonmetru, Palintest Ltd,
Gateshead, UK). La finalizarea tratamentului endodontic cu ozon, spa iul endodontic era
curat, uscat, nemirositor, iar dintele nu prezenta nicio reac ie parodontal att la percu ia n ax
ct i la palparea zonei apexiene din regiunea vestibular i din cea oral. Obtura ia radicular
defintiv s-a realizat imediat dup identificarea dezideratelor mai sus men ionate.

IX.4. REZULTATE / PREZENTARE DE CAZURI


CAZUL 1
PLANUL DE TRATAMENT
Anamneza
Pacient B.A. n vrst de 17 de ani, din Piatra Neam , trimis de ctre stomatologul
curant la un specialist endodontist pentru realizarea unui tratament de specialitate la nivelul
lui 4.1. i 4.2.

Simptomatologia pacientului
Pacienta acuz durere constant sub form de jen n zona gingivo-mucoas frontal a
mandibulei concomitent cu percep ia unei leziuni prin care a observat scurgerea unui fluid
urt mirositor.

Istoricul medical
Pacienta B.A. fumeaz ntre 5 i 10 igri pe zi, iar istoricul general medical al
acesteia este aparent sntoas.

Istoricul dentar
Din ii 4.1. i 4.2. au fost trata i de carie dentar n zona proximal n urm cu circa
trei ani de zile, iar imediat a fost instituit i un tratament ortodontic, finalizat dup 2 ani. Fr
ca pacienta s semnaleze vreun fenomen dureros la nivelul 4.1. 4.2. n urm cu 3 luni la
nivelul gingivo-mucoasei acestor din i a aprut o fistul activ, motiv pentru care s-a
prezentat la stomatologul curant. Acesta i-a prescris un tratament medicamentos cu
antibiotice per/os (Augmentin 1gr/12 h, timp de 5 zile).

Examenul clinic
La examenul intraoral s-au identificat mai multe obtura ii fizionomice la nivelul
din ilor posteriori i anteriori. De asemenea, mai prezint tartru supra i subgingival la nivelul
grupului frontal mandibular.
Din ii localiza i lng afec iunea dentar
Din ii vecini (3.2.;3.1.) prezint obtura ii coronare cu materiale fizionomice iar 4.3.
este integru (fig. IX.2.). Traiectul de fistul este activ n regiunea periapical ntre 4.1. i 4.2.
Niciun dinte nu prezint mobilitate dentar, obtura iile coronare neretentive, fr carii
secundare. Explorarea sulcusului gingival a relatat o adncime cuprins ntre 1,5 mm i 2 mm
(circumferen ial) la nivelul grupului inferior frontal dentar. La inspec ie din ii afecta i
periapical nu i-au modificat semnificativ culoarea. Percu ia n ax a fost uor pozitiv, iar la
palparea n vestibulul bucal s-a observat o pierdere de substan dur ososas de cica 0,5 cm2
periapical ntre 4.1. i 4.2. Rspunsurile testelor de vitalitate (electric) la 4.1. i 4.2. au fost
negative iar la 3.1. i 4.3. au fost pozitive.
Aspectele radiografice ini iale ale din ilor 4.1.; 4.2.:
- restaurari coronare proximale (M, D) fizionomice profunde la nivelul lui 4.2. i medii la
4.1.;
- tratament ortodontic anterior realizat (bimaxilar);
- radiotransparen e periapicale de aproximativ 0,5 cm2 la 4.1. i 0,3 cm2 la 4.2.

Diagnosticul i planul de tratament


Parodontit periapical cronic chist periapical 4.1. i 4.2.

Op iunile de tratament pentru aceast pacient:


- tratament endodontic non-chirurgical urmat de o obtura ie coronar fizionomic;
- atitudine expectativ;
- extrac ie dentar.

Etapizarea tratamentului endodontic:


O etap destul de important o reprezint prognosticul dintelui care poate fi pozitiv /
rezervat sau negativ. Din ii cu un prognostic prozitiv rspund de obicei bine la tratamentul
endodontic cu pstrarea lor pe arcad, n schimb din ii cu un prognostic negativ se finalizeaz
cu extrac ia acestora. Din ii cu un prognostic rezervat necesit investiga ii suplimentare ns
cu consim mntul pacientului, nainte de a lua o decizie definitiv cu privire la orice
tratament propus.

Prognosticul i tratamentul ales


Din ii 4.1. i 4.2. prezint obtura ii coronare fizionomice ceea ce denot o structur
coronar mai pu in suficient la 4.1. i mai nsemnat la 4.2., aceti din i erau func ionali, iar
statusul parodon iului marginal a fost satisfactor (n ocluzie se angreneaz cu incisivul
central i lateral maxilar). Pacienta tnr i dorea s-i pstreze aceti din i pe arcad.
Tratamentul endodontic propus a avut un rezultat bun, iar dintele a fost catalogat cu un
prognostic bun pe termen mediu i lung.
Extrac ia din ilor 4.1. i 4.2. ar determina:
- o afectare grav a func iei fizionomice i func ionale;
- extruzia din ilor 2.1. i 2.2;
- protezarea pe un suport implantar/ce ar implica costuri destul de mari.
Op iunea de a nu trata acest dinte a fost discutat cu pacienta, ns s-au prezentat i
efectele negative ale acestei op iuni (mrirea dimensiunii leziunii periapicale, scderea
nivelului de implantare a dintelui, extinderea focarului de infec ie i halen fetid).
Figura IX.2. Radiografie pre-operatorie. Radiotransparen periapical bine delimitat la nivelul 4.1. i
4.2.
Tratamentului endodontic a constat din dou etape:
Prima etap a inclus:
- managementul suportului parodontal (detartraj supra i subgingival, prophy-jet i
instruc iuni privind tehnica de periaj, cltiri cu solu ii antiseptice i utilizarea firului de a
interdentar);
- tratament endodontic preliminar cum ar fi: debridare mecanochimic prepararea canalului
radicular pn la constric ia apical (dimensiunea > # 35 Kerr i Hedstrm), utilizarea EDTA-
ului 17%, iriga ii abundente cu ap ozonat i aplicarea de past medicamentoas provizorie
alctuit din pulbere de iodoform i ap ozonat timp de 14 zile.
A doua etap a constat:
- obtura ie radicular definitiv, realizarea obtura iei de baz (strat de 2 mm de glasionomer)
i a celei coronare cu un material fizionomic (compozit). Controale periodice pentru a evalua
semnele i simptomele vindecrii periapicale. Dispensarizarea pacientei la 6 luni, 12 luni, 2
ani i 4 ani.

Tratament
Realizarea cavitii de acces
S-a realizat mai nti prin ndeprtarea obtura iei fizionomice de la nivelul lui 4.1. i 4.2.
Modelarea i decontaminarea intracanalar
1. realizarea cii de acces, prin ndeprtarea obtura iei coronare fizionomice ce
obstruc ioneaz abordarea corect a camerei pulpare i a orificiilor canalare;
2. utilizarea frezelor Gates-Gliden nr. 4, 3, sau 2 pentru lrgirea orificiilor de intrare +
irigare cu ser fiziologic (MEDIMFARM 90 mg/10ml) 5 ml;
3. lrgirea 1/3 medii ctre 1/3 apical, utiliznd ace endodontice de dimensiuni
descresctoare + irigare cu ser fiziologic (MEDIMFARM 90 mg/10ml) 5 ml;
4. explorarea canalului pn la constric ia apical cu ace de dimensiuni mici (nr. 10 sau
15) n vederea stabilirii lungimii de lucru; s-a utilizat radiografia i un apex locator (Raypex,
VDW) pentru a se determina ct mai precis lungimea de lucru (4.1. i 4.2. au avut 22 mm) +
irigare cu ser fiziologic (MEDIMFARM 90 mg/10ml) 5 ml.
5. instrumentarea manual a canalului pe toat lungimea de lucru cu ace de dimensiuni
cresctoare, nr. 10, 15, 20, n vederea crerii stopului apical + irigare cu ser fiziologic
(MEDIMFARM 90 mg/10ml) + EDTA gel MD-CHELCREAM 19% (META BIOMED
DDS.).
6. introducerea acelor de dimensiuni mari n por iunea coronar a canalului i
instrumentarea acesteia pn la perceperea senza iei de rezisten la naintarea spre apical +
EDTA gel MD-CHELCREAM 17% (META BIOMED DDS.) + irigare cu ser fiziologic
(MEDIMFARM 90 mg/10ml) + irigare cu ap ozonat, cu 10 ml, la o concentra ie de 40 g/
mL-1, timp de 20 secunde.
7. schimbarea acului cu urmtorul, de dimensiune mai mic i repetarea manoperei
naintnd spre apical; ndeprtarea acului din canal + irigare cu ser fiziologic (MEDIMFARM
90 mg/10ml) + EDTA gel MD-CHELCREAM 17% (META BIOMED DDS.) + irigare cu ser
fiziologic (MEDIMFARM 90 mg/10ml) + irigare cu ap ozonat, cu 10 ml, la o concentra ie
de 40 g/ml, timp de 20 secunde.
8. stabilirea dimensiunii finale a preparrii apicale + irigare cu ser fiziologic
(MEDIMFARM 90 mg/10ml).
9. completarea i finisarea prepara iei pentru ob inerea formei conice dorite.
10. la final s-a irigat timp de 3 minute cu EDTA lichid MD-CLEANSER 17% (META
BIOMED DDS.) dup care s-a uscat cu conuri de hrtie VDW.
11. ultima irigare s-a realizat cu 20 ml de ap ozonat la o concentra ie de 40 g/mL-1,
timp de 20 secunde; de asemenea la sfrit s-a realizat o past medicamentoas din pulbere de
iodoform i ap ozonat aplicat intracanalar.
12. s-a aplicat o bulet de vat n canal iar obtura ia radicular provizorie s-a realizat cu
DENT-A-CAV, de la firma WP.

Obturaia radicular definitiv


Dou sptmni mai trziu, la urmtoarea vizit programat orificul de fistul era
inactiv, observndu-se cicatrizarea acestuia, dintele era obturat etan coronar ca n edin a
anterioar. Canalele s-au cur at i irigat de mai multe ori cu ap ozonat (concentra ie de 40
g/mL-1) timp de 20 secunde i cu EDTA 17% dup care s-a obturat radicular prin tehnica de
condensare lateral la rece cu conuri de gutaperc (DiaDent Group Interational) i sigilant
endodontic (AdSeal-MetaBiomed Co,.Ltd) fig. IX.3.

Figura IX.3. Radiografie post-operatorie la 3 luni dup OR. Radiotransparen periapical micorat la nivelul
4.1. i 4.2.

Restaurarea coronar definitiv


Gutaperca rezidual a fost ndeprtat coronar complet pentru a facilita amplasarea
obtura iei de baz cu glasionomer i a materialului fizionomic.

IX.5.DISCU II
Microorganismele reprezint unul din factorii decisivi ce iniiaz i perpetueaz
dezvoltarea afec iunilor pulpare i periapicale. Drept urmare, eliminarea acestora din cadrul
sistemului complex al canalului radicular reprezint obiectivul fundamental al tratamentului
endodontic. Pentru atingerea acestui obiectiv sunt necesare debridri mecanico-chimice,
respectarea protocoalelor asepsiei i antisepsiei ct i a medicamenta iei intracanalare
asociate cu o obtura ie radicular 3D i coronar etan. Bacteriile gram-negativ, cum ar fi
Porphyromonas Endodontalis (P. Endodontalis) i Porphyromonas Gingivalis (P. Gingivalis)
au fost n mod substanial mai sensibile la apa ozonat dect streptococi gram- pozitiv i C.
albicans din culturile pure (Siren EK i coalb. 2004). Aplicarea terapiei cu ozon n
tratamentele endodontice se dovedete a fi eficient n distrugerea florei bacteriene i ofer
posibilitatea esuturilor parodontale s se refac complet, mult mai rapid fa de celelalte
metode enun ate (Baysan A, E. Lynch 2005).
Utilizarea ozonului n stomatologie ctig teren tot mai mult n ultimii ani de zile.
Acest fapt e dovedit de numrul semnificativ de studii in vitro i in vivo care au fost efectuate
n ultimul timp legat de acest compus (Baylon PM i colab. 2016, Ou J i colab. 2016, Boch
T i colab. 2015, Tuncay i colab. 2015, Kaptan F i colab. 2014).
Lipsa unui protocol terapeutic concret privind utilizarea ozonului n decontaminarea
spa iului endodontic a inut acest produs antiseptic n umbr, nefiind utilizat. Stabilirea unei
concentraii optime reprezint primul pas pentru a determina un protocol terapeutic corect n
utilizarea ozonului n endodon ie.

IX.6. CONCLUZII
sunt necesare mai multe studii de cercetare asupra concentra iei maxime admise pentru
utilizarea apei ozonate n terapia canalului radicular;
o mul ime de practicieni dentari din ntreaga lume folosesc ozonul n terapia canalului
radicular infectat i s-au tratat milioane de din i prin aceast metod neconven ional. Nu
s-a nregistrat nici un efect advers dup utilizarea apei ozonate n endodon ie.
ozonul este un sistem antiseptic alternativ, uor i eficient dar i acceptabil ca pre , iar
acest compus chimic ofer un tratament rapid i eficient n decontaminarea spa iului
complex al canalului radicular. O3 este mult mai puternic dect clorul, are o ac iune de
3000 de ori mai rapid i nu produce efecte adverse locale. Clorul poate determina
formarea trihalometanului.
apa ozonat trebuie utilizat cu precdere n stomatologie deoarece a oferit cel mai nalt
nivel de biocompatibilitate comparativ cu antisepticele endodontice utilizate n mod
obinuit n decontaminarea spa iului periapical.
ozonul i-a ctigat pe deplin un loc vizibil n practica stomatologic avangardist a
secolului XXI, iar dentitii ar trebui s se foloseasc de eficacitatea antimicrobian,
imunostimulatoare i de capacitatea sa antioxidant n anihilarea microorganismelor
patogene din endodon ie.
flora microbian anaerob dezvolt un mediu infec ios cu o ncrcare electric pozitiv,
iar oxigenul este singurul gaz ce transport o sarcin electric, acest fenomen cu ncrcare
electric opus atragnd ozonul n mediul infec ios, iar agen ii patogeni fiind mult mai
uor anihila i.
elementele patogene (bacteriile, virusurile, fungii i parazi i) au pu ine enzime
antioxidante sau chiar deloc n membranele celulare, fcndu-le vulnerabile la agen ii
oxidan i. Celulele sntoase sunt invulnerabile la ozon, datorit prezen ei enzimelor
antioxidante din membrana celular (superoxid dismutaz, catalaz, glutation peroxidaz
etc), iar antioxidan i precum vitamina C i E prezente n fluidele matricii extracelulare sau
n plasm protejeaz celulele sntoase fa de oxidarea realizat de ozon.
apa ozonat fa de hipocloritul de sodiu ini iaz i accelereaz procesul de vindecare
osoas i nu determin rezisten bacterian, nici reac ii alergice.
X. EVALUAREA PARAMETRILOR FIZICO-CHIMICI A
PATRUSIGILAN IENDODONTICI

X.1. INTRODUCERE
Sigilan ii endodontici au un rol esen ial n obturarea canalelor radiculare. Acest
material ocup spa iile lsate n urm, de incapacitatea fizic a gutapercii de a ocupa (n
tehnicile de obturare radicular la rece) i de a adera ct mai bine la peretele parietal dentinar
i nu numai. Sigilantul ac ioneaz ca un agent de legare att de dentin ct i de miezul
gutapercii, ca element de completare a etaneit ii conului i ca lubrifiant n momentul
introduceri conului (De-Deus G i colab. 2015).
Niciun sigilant prezent pe pia a materialelor endodontice nu asigur o nchidere
ermetic n zona apical, standardul de aur pentru orice tratament endodontic de succes.
Majoritatea sigilan ilor endodontici sunt toxici cnd sunt recent prepara i iar aceast toxicitate
se reduce mai mult dup finalizarea prizei. La cteva zile dup nchiderea etan a
endodon iului aceti sigilan i determin diferite grade de inflama ii periapicale de scurt
durat ce par a nu influen a n nici un fel vindecarea restitutio ad integrum a esuturilor
periapicale (Kaur A i colab. 2015).

X.2. OBECTIVUL STUDIULUI


Scopul acestui studiu a fost de a analiza i compara trei caracteristici fizico-chimice:
pH-ul, solubilitatea i vzcozitatea a patru sigilan i endodontici: Acroseal, Endomethasone N,
Endoflas FS, MTA-Fillapex.

X.3.MATERIALIMETOD
Componen a i propor iile de mixare a materialelor sigilante
Materialele investigate n studiul de fa ct i compozi ia chimic, dozarea i
propor iile de mixare a acestora, conform instruc iunilor productorilor din tabelul X. 1.
Solubilitatea, pH-metria i vscozimetria materialelor expuse mai sus au fost determinate n
conformitate cu metodele recomandate de Institutul Na ional American al Standardizrii ct
i de Asocia ia American Dentar (ANSI /ADA), numr de specifica ie 57 pentru
materialele de sigilare endodontic sugerate i de ctre autorii (Duarte MA i colab. 2000,
Versiani MA i colab. 2006, Gambarini G i colab. 2006 ).
Solubilitatea
Acest test msoar stabilitatea sigilan ilor endodontici dup ce se realizeaz priza
materialului. Probele testate pot avea diferite forme geometrice: disc, cilindru sau tronconic,
ce vor fi scufundate n recipiente de plastic cu circa 20-50 ml de ap deionizat pentru 24 h.
Au fost studiate urmtoarele materiale de sigilare:
- Acroseal (SEPTODONT, Fran a)
- Endomethasone N (SEPTODONT, Fran a)
- Endoflas FS (SANLOR, Columbia)
- MTA Fillapex (ANGELUS, Brazilia)
Dup ndeprtarea probei din ap se inspecteaz pentru eventuale particule ce indic
dezintegrarea probei iar specimenul i eventualele materiale reziduale se cntresc dup
evaporarea complet a apei pentru a determina o msurare exact a cantitii de material
solubilizat. Se accept o piedere din masa total a probei de maxim trei procente. Mai multe
materiale de sigilare endodontice sunt la limit sau chiar o depesc deoarece aceast cerin
nu a contat foarte mult pn de curnd.
Au fost realizate cincisprezece eantioane (cu grosimi de 1,5 mm iar diametrul
interior fiind de aproximativ 7,75 mm) din fiecare produs studiat. Materialele testate au fost
preparate i introduse n matriele special confec ionate pentru acest studiu. Dup ce a trecut
de trei ori timpul de priz a materialului, probele au fost ndeprtate din matrie i s-au
cntrit cu o precizie a scalei de 0,0001 g (balan analitic ABT 220-4M, Kern & Sohn
GmbH, Germania). S-a cntarit de trei ori fiecare prob n parte dup care s-a realizat
valoarea medie a rezultatelor ob inute. Specimenele ob inute au fost plasate n recipiente din
plastic care au coninut 15 ml de ap deionizat i meninute nchise ermetic ntr-un incubator
la o temperatur constant de 37 2 grade celsius timp de 24 h. Dup trecerea acestui timp,
probele au fost ndeprtate din solu ie iar excesul de ap a fost ndeprtat ini ial cu hrtie
absorbant dup care au fost pstrate ntr-un dezumidificator timp de 24 ore, iar mai trziu au
fost cntrite pentru a doua oar. Solubilitatea fiecrui material a fost considerat a fi prin
pierderea procentual a masei sale fa de masa iniial. Trei repetri au fost luate n
considerare pentru fiecare material n parte.
pH-metria
Acest test msoar pH-ul sigilan ilor endodontici. Tehnica este aplicabil dup ce a
trecut de trei ori timpul de priz a materialului. Apoi probele sunt imersate n recipiente din
plastic cu un diametru de 30 mm, umplute cu 50 ml de ap bidistilat (tip Milli-Q) i al crei
pH a fost msurat anterior pentru a dovedi neutralitatea acesteia. Cincisprezece eantioane
(cu o grosime de 1,5 mm i un diametru interior de 7,75 mm) au fost realizate din fiecare
material n parte studiat. Fiecare prob a fost sigilat n flacon de 15 ml cu ap bidistilat la
37 C iar dup 24 ore am realizat prima nregistrare a pH-ului. Testarea apei bidistilate s-a
realizat cu pH-metrul (InoLab pH 720 Laboratory pH Meter/Germania) la 24h, 48h, 7, 14
i 21 de zile dup spatularea produselor. La fiecare perioad de evaluare, specimenele au fost
atent ndeprtate, reexaminate i din nou meninute n aceleai recipiente dar cu nlocuirea
apei bidistilate. S-a analizat pe parcursul experimentului pH-ul pentru fiecare prob n parte
calibrat anterior cu o soluie de pH cunoscut ce a variat ntre 4 i 7. Msurtorile pentru
fiecare specimen studiat au fost realizate de trei ori. Valorile medii i devia iile standard s-au
nregistrat pentru toate msurtorile.
Vscozimetria
Proprietile reologice ale cimenturilor de obtura ie radicular definitiv au fost
msurate cu ajutorul reometrului modular (Physica MCR 501), ce este un regulator de debit
al unui fluid supus la presiuni variabile. Materialele studiate au fost amestecate n
conformitate cu instruciunile productorilor. Un con i o plac geometric de 50 mm au fost
utilizate n acest studiu, iar spaiul cel mai mic dintre con i plac a fost de 0,5 mm. Pastele
rezultate au fost plasate pe placa reometrului pentru fiecare prob n parte iar de fiecare dat
la nlocuirea probei s-a degresat placa cu aceton. Pentru a face o analiz ct mai precis i
comparativ, probele au fost cntrite cu ajutorul unui cntar digital (CP124S, Sartorius,
Germania) avnd o facilitate de citire pn la 0,1 mg. Experimentele au fost efectuate la 37
C (temperatura normal a corpului omenesc) pentru fiecare prob studiat. Efectul
modificrilor umiditii relative a fost redus la minimum prin garantarea faptului c a existat
o etanare suplimentar de la marginea exterioar a conului cu placa reometrului. Studierea
vscozit ii sigilan ilor endodontici s-a realizat cu ajutorul testelor dinamice de forfecare.
Pentru msurarea for elor de forfecare, a fost fixat rata Sher - variind de la 0,001 pn la 100
s-1. Odat ce regiunea liniar a fost stabilit, msurtorile au fost apoi luate n funcie i de
frecven anumitor amplitudini. Au fost examinate cinsprezece eantioane din fiecare sigilant
endodontic studiat la temperatura de 37C i s-a nregistrat n final valoarea medie a acestora.
X.4. REZULTATE
Analiza comparativ a valorilor medii ale masei uscate i a diferen elor de mas fa
de momentul ini ial la nivelul celor patru sigilan i studia i eviden iaz urmtoarele rezultate:
- Acroseal la 24h a avut o uoar scdere (de la 0,4912 la 0,4903) urmat de o cretere
de 0,0002 la 48h fa de valoarea de la 24h. La 7 zile s-a nregistrat o scdere de
0,0107 fa de valoarea nregistrat la 48h, dup care valoarea se men ine aproximativ
neschimbat pn la cea de-a 21 zi, cnd s-a stabilizat la 0,4899. Global, s-a
nregistrat o scdere a masei uscate la 21 de zile fa de momentul ini ial de 0,0113
(fig. X. 2.- 3. Acroseal).
6
10

Pas

5
10

4
10

FC Endomethasone 37grd 2

Viscosity

3 FC Acroseal 37grd 2
10 Viscosity

FC EndoflasFs 37grd 1

Viscosity

FC MTA-FILLAPEX 37grd 1
2
10 Viscosity

1
10

0
10
0.001 0.01 0.1 1 10 1/s 100
.
She ar Rate

Figura X. 1. Comportamentele de forfecare la fluidificare a


sigilan ilor analiza i.
Tabelul X. 2. de mai jos caracterizeaz din punct de vedere statistic, descriptiv,
evolu ia n timp a masei uscate pentru cele 4 tipuri de sigilan i studia i.
Tabelul X.2. Evolu ia n timp a masei uscate a sigilan ilor studia i de la momentul ini ial pn la 21 de
zile. Media, devia ia standard.
Sigilant INITIAL_ 24h_ 48h_ 7zile_ 14zile_ 21zile_
Masa Masa Masa Masa Masa Masa
N 12 12 12 12 12 12
Media .491200 .490267 .490467 .489800 .489833 .489867
Eroarea std. a mediei .0044649 .0043363 .0043334 .0042300 .0041971 .0041927
Devia ia std. .0154668 .0150213 .0150113 .0146531 .0145391 .0145238
Acroseal

Minimum .4769 .4768 .4767 .4765 .4767 .4767


Maximum .5116 .5102 .5103 .5092 .5091 .5091
N 12 12 12 12 12 12
Media .686367 .678433 .670533 .665333 .657200 .648667
Endomethasone Endoflas FS

Eroarea std. a mediei .0088651 .0086222 .0086064 .0085804 .0085095 .0084811


Devia ia std. .0307095 .0298681 .0298135 .0297232 .0294778 .0293796
Minimum .6450 .6382 .6303 .6252 .6174 .6090
Maximum .7107 .7021 .6935 .6880 .6797 .6711
N 12 12 12 12 12 12
Media .523633 .521367 .517433 .520267 .519567 .518967
Eroarea std. a mediei .0114793 .0118888 .0109443 .0118298 .0118917 .0119764
Devia ia std. .0397656 .0411840 .0379123 .0409795 .0411942 .0414875
Minimum .4703 .4660 .4661 .4652 .4642 .4632
Maximum .5567 .5548 .5432 .5537 .5531 .5527
N 12 12 12 12 12 12
Media .480533 .475233 .469373 .466733 .462067 .457933
MTA FIllapex

Eroarea std. a mediei .0041343 .0040259 .0039557 .0039707 .0039705 .0040815


Devia ia std. .0143216 .0139460 .0137029 .0137548 .0137543 .0141386
Minimum .4619 .4572 .4520 .4494 .4451 .4405
Maximum .4945 .4891 .4837 .4813 .4772 .4735
ACROSEAL - Valorile masei uscate ACROSEAL - Valorile diferentei de
masa
Max Min Media M + SD M - SD
0.9 Max Min Media M + SD M - SD
0.8 0.10
0.7 0.05 0.0009 0.0007 0.0014 0.0014 0.0013
0.6 0.4912 0.4903 0.4905 0.4898 0.4898 0.4899 0.00
0.5
-0.05
0.4
-0.10
0.3
0.2 -0.15
0.1 -0.20
0 -0.25
initial 24h 48h 7 zile 14 zile 21 zile 24h 48h 7 zile 14 zile 21 zile
Figura X. 2. Valorile medii ale masei uscate Figura X.3. Valorile medii ale diferen ei de
n perioada studiului la Acroseal. mas n perioada studiului la Acroseal

n mod similar, tabelul de mai jos caracterizeaz din punct de vedere statistic,
descriptiv, evolu ia n timp a pH-ului pentru cele 4 tipuri de sigilan i utilizate (tab. X. 4.).
Valorile medii ale pH-lui la nivelul celor patru sigilan i studia i au nregistrat, la
rndul lor, urmtoarea evolu ie n timp:
- valoarea pH-ului Acrosealului la 24h a fost de 8,50 urmat de o cretere a pH-ului la
8,73 la 48 h. n cea de-a 7 zi a revenit la pH-ul de 8,50, apoi a crescut uor la 8,57 n
cea de-a 14 zi iar la 21 de zile a fost nregistrat un pH de 8,79 (fig. X. 10. Acroseal).
Tabelul X. 3. Evolu ia n timp a diferen ei de mas a sigilan ilor studia i de la momentul ini ial pn la 21 de zile.
Media, devia ia standard.
Sigilant 24h_ 48h_ 7zile_ 14zile_ 21zile_
Dif_masa Dif_masa Dif_masa Dif_masa Dif_masa
N 12 12 12 12 12
Media .000933 .000733 .001400 .001367 .001333
Eroarea std. a mediei .0001781 .0001356 .0002462 .0002832 .0002832
Acroseal

Devia ia std. .0006169 .0004697 .0008528 .0009810 .0009810


Minimum .0001 .0002 .0004 .0002 .0002
Maximum .0014 .0013 .0024 .0025 .0025
N 12 12 12 12 12
Media .007933 .015833 .021033 .029167 .037700
Endomethasone Endoflas FS

Eroarea std. a mediei .0002429 .0158666 .0158175 .0157558 .0157312


Devia ia std. .0008414 .0549634 .0547935 .0545797 .0544943
Minimum .0068 -.0485 -.0430 -.0347 -.0261
Maximum .0086 .0804 .0855 .0933 .1017
N 12 12 12 12 12
Media .002267 .006200 .003367 .004067 .004667
Eroarea std. a mediei .0004621 .0016560 .0030505 .0030467 .0030600
Devia ia std. .0016008 .0057366 .0105673 .0105542 .0106003
Minimum .0006 .0007 -.0098 -.0092 -.0088
Maximum .0043 .0137 .0148 .0153 .0157
N 12 12 12 12 12
MTA FIllapex

Media .005300 .011160 .013800 .018467 .022600


Eroarea std. a mediei .0001371 .0003627 .0004141 .0006072 .0005990
Devia ia std. .0004748 .0012565 .0014346 .0021034 .0020750
Minimum .0047 .0099 .0125 .0168 .0210
Maximum .0058 .0128 .0157 .0213 .0254
Tabelul X. 4. Evolu ia n timp a pH-ului la sigilan ii studia i de la momentul ini ial pn la 21 de zile. Media,
devia ia standard.
Sigilant 24h_ 48h_ 7zile_ 14zile_ 21zile_
Ph Ph Ph Ph Ph
N 12 12 12 12 12
Media 8.500000 8.736667 8.500000 8.576667 8.796667
Eroarea std. a mediei .0738549 .0510694 .1230915 .1443131 .0769625
Acroseal

Devia ia std. .2558409 .1769095 .4264014 .4999151 .2666061


Minimum 8.2000 8.5500 8.0000 8.1800 8.5100
Maximum 8.8000 8.9600 9.0000 9.2500 9.1300
N 12 12 12 12 12
Media 7.926667 8.520000 7.830000 7.983333 7.590000
Endomethasone Endoflas FS

Eroarea std. a mediei .1657734 .0396194 .1440328 .0370367 .0455937


Devia ia std. .5742558 .1372456 .4989443 .1282989 .1579413
Minimum 7.4700 8.3500 7.4200 7.8100 7.4000
Maximum 8.7000 8.6700 8.5000 8.0800 7.7700
N 12 12 12 12 12
Media 7.233333 7.733333 7.023333 7.433333 7.103333
Eroarea std. a mediei .0142134 .0400252 .0051247 .0206461 .0666212
Devia ia std. .0492366 .1386515 .0177525 .0715203 .2307826
Minimum 7.2000 7.5500 7.0000 7.3800 6.8700
Maximum 7.3000 7.8600 7.0400 7.5300 7.4000
N 12 12 12 12 12
MTA FIllapex

Media 9.233333 9.703333 9.833333 10.160000 9.996667


Eroarea std. a mediei .0619547 .0944629 .0376051 .0406761 .0086457
Devia ia std. .2146173 .3272290 .1302678 .1409062 .0299495
Minimum 9.0000 9.2700 9.7000 10.0000 9.9600
Maximum 9.5000 10.0000 10.0000 10.3300 10.0300
- valoarea pH-ului Endoflas FS la 24h a fost de 7,92 urmat de o cretere la 48h a pH-
ului la 8,52. n cea de-a 7 zi pH-ul a sczut la 7,83 apoi a crescut moderat la 7,98 n
cea de-a 14 zi, urmat apoi de o scdere a pH-lui pn la valoarea de 7,59 (fig. X. 11.
Endoflas).
- valoarea pH-ului Endomethasone N la 24h a fost de 7,23 urmat de o cretere a pH-
ului la 48h la 7,73. n cea de-a 7 zi pH-ul a sczut la 7,02 apoi a crescut moderat la
7,43 n cea de-a 14 zi urmat apoi de o scdere a pH-lui pn la valoarea de 7,10 (fig.
X. 12. Endomethasone N) fig. X. 12.

ACROSEAL - Valorile pH ENDOFLAS FS - Valorile pH

Max Min Media M + SD M - SD Max Min Media M + SD M - SD


11 11

10 10
8.7967
9 8.5000 8.7367 8.5000 8.5767 9 8.5200
7.9267 7.8300 7.9833
8 8 7.5900

7 7

6 6

5 5
24h 48h 7 zile 14 zile 21 zile 24h 48h 7 zile 14 zile 21 zile
Figura X. 10. Valorile medii ale pH-ului la Figura X. 11. Valorile medii ale pH-ului la Endoflas FS
Acroseal n perioada studiului. n perioada studiului.

- valoarea pH-ului MTA Fillapex a fost preponderent cresctoare; la 24h a avut o


valoare de 9,23 urmat apoi de o cretere a pH-ului la 48h la 9,70. n cea de-a 7 zi pH-
ul a mai crescut la 9,83, dup care n cea de-a 14 zi a depit 10,16 urmat apoi de o
uoar scdere a pH-lui pn la valoarea de 9,99 (fig. X. 13. MTA Fillapex).
X. 4.b. Studii statistice
Pentru a vedea dac exist diferen e semnificative statistic ntre comportamentul celor
4 sigilan i la cele 6 momente n timp, am folosit testul neparametric Kruskal-Wallis (tab. X.
5.). Se observ c cei patru sigilan i studia i au avut, global, un comportament semnificativ
diferit din punct de vedere statistic la fiecare dintre cele 5 momente n timp la care s-a realizat
monitorizarea, n ceea ce privete evolu ia valorilor pH-ului. Astfel, la 24h Acroseal, tabelul
X. 6., cu un pH mediu de 8.5000, a nregistrat o valoare semnificativ mai crescut dect
Endoflas FS (valoarea medie 7.9267) i dect Endomethasone N (valoarea medie 7.2333) i
de asemeni semnificativ mai sczut dect MTA Fillapex, care a nregistrat de altfel pH-ul
cel mai ridicat (valoare medie 9.2333). Cel mai sczut pH a fost nregistrat la Endomethasone
N.
Tabelul X. 5. Diferen ele pe toat perioada studiului ntre valorile pH-ului la cei patru sigilan i studia i.
Testul Kruskal Acroseal Endoflas FS Endometahasone N MTA Fillapex Valoare
Wallis de Test Chi ptrat
comparare a Rangul mediu Rangul mediu Rangul mediu Rangul mediu Semnif. p
rangurilor
Analiz 42.50 27.83 21.17 6.50 41.448
la 24h
.000
Analiz 42.50 29.17 19.83 6.50 42.618
la 48h
.000
Analiz 42.50 28.50 20.50 6.50 42.053
la 7 zile
.000
Analiz 42.50 30.50 18.50 6.50 44.371
la 14 zile .000
Analiz 42.50 30.50 17.83 7.17 43.592
la 21 zile .000

Tabelul X. 6. Diferen ele semnificative statistic la 24h ntre valorile pH-ului la cei patru sigilan i
studia i Testul Tamhane.
Diferenta Intervalul de incredere 95%
mediilor
(I) SIGILANT (J) SIGILANT (I-J) Eroarea std. Semnif.p Limita inf. Limita sup.
(1) ACROSEAL (2) ENDOFLAS FS .5733333* .1814810 .038 .025270 1.121396
(3) ENDOMETHASONE 1.2666667* .0752101 .000 1.029706 1.503627
(4) MTA FILLAPEX -.7333333* .0963998 .000 -1.012680 -.453987
*
(2) ENDOFLAS FS (3) ENDOMETHASONE .6933333 .1663816 .009 .163157 1.223509
(4) MTA FILLAPEX -1.3066667* .1769723 .000 -1.847773 -.765560
(3) ENDOMETHASONE (4) MTA FILLAPEX -2.0000000* .0635642 .000 -2.199189 -1.800811

X.5.DISCU II
Numeroase cercetri au fost raportate n ultima vreme n literatura de specialitate
care au comparat proprietile biologice i fizico-chimice ale MTA-FillApex cu alte
materiale clasice de sigilare endodontic (Rai RU i colab. 2016, Akcay M i colab. 2016,
Marciano MA i colab. 2016).
n acest studiu au fost analizate solubilitatea, pH-ul i vzcozimetria Endomethasone
N , Acroseal, Endoflas FS i comparate cu rezultatele MTA-FillApex. n general,

sigilan ii endodontici trebuie s aib un nivel de solubilitate sczut n contact cu umorile


esuturilor periapicale. n cazul n care materialele de cimentare endodontic prezint un nivel
mai mare de solubilitate, compuii chimici pot fi elibera i mai rapid, iar mai apoi vor irita
periapexul prin formarea inflama iilor locale.
Posibilitatea de a forma zone de goluri ntre pere ii canalelor radiculare i masa de
obturare radicular pot fi considerate ca fiind favorabile pentru multiplicarea i creterea
bacterian intracanalar (Rai RU i colab. 2016, Akcay M i colab. 2016, Marciano MA i
colab. 2016).
Rezultatele prezentate mai sus pot fi discutate i comparate cu datele prezentate n
literatura de specialitate ale unor studii care evalueaz valorile pH-ului ct i capacitatea de
alcalinizare n timp a sigilan ilor prin intermediul unor studii in vitro bazate pe evaluri cu
ajutorul pH-metrelor i a spectrofotometriei (cantitatea de ioni de calciu elibera i la diverse
intervale de timp) (Kuga MC&col.2014, Canadas&col.2014, Zhou HM&col.2013).

X.6. CONCLUZII

corela iile existente ntre nivelul pH-ului i efectele terapeutice ale unui sigilant sunt
demonstrate de pH-ul crescut al MTA-Fillapex, care prezint efecte terapeutice bine
cunoscute n tratamentul leziunilor periapicale cronice. Important este c nivelul pH-ului
trebuie s fie ridicat, fr a depi anumite nivele de alcalinitate, care s conduc la irita ii
puternice a esuturilor periapicale. Nivelul crescut ale pH-ului asigur c cimentul trebuie
s aib efecte antibacteriene puternice care vor conduce la reducerea intensit ii
fenomenelor inflamatorii periapicale i la favorizarea vindecrii;
nivelul crescut al pH-ului sigilantului are rolul de a crea condi ii optime de ac iune a
fosfatazei alcaline, cu rol n remineralizarea esuturilor osoase periapicale;
utilizarea unor sigilant cu pH redus poate crea condi ii de stimulare a osteoclastelor,
implicate att n demineralizarea osoas ct i n resorb ia osoas. Considerm c, dei
rezultatele studiului au fost ob inute in vitro, leziunile ntinse periapicale necesit
utilizarea unor sigilan i canalari cu un pH ridicat de tipul MTA Fillapexului;
eficien a tratamentului endodontic conservator al leziunilor periapicale cronice depinde n
mare msur de particularit ile mediului din cavitatea oral;
pacien ii cu valori reduse ale pH-ului salivar (nivel acidic) determin o solubilitate mai
mare a sigilantului ceea ce poate conduce la un risc crescut al eecului tratamentului
endodontic sau la o inhibare a fenomenelor de vindecare periapical;
este probabil ca sngerarea din zona periapical ct i prezen a umorilor s conduc la
reducerea solubilit ii la unii sigilan i canalari, constituind un factor favorabil n
prognosticul tratamentului endodontic;
men inerea etaneit ii obtura iei coronare definitive constituie un factor important n
reducerea solubilit ii sigilan ilor i n asigurarea pH-lui retard n timp dar i a succesului
tratamentelor endodontice prin ndeprtarea fenomenului de percolare marginal
coronar.
XI. CONCLUZIIGENERALECUAPLICABILITATEPRACTIC

studiul nostru a scos n eviden existen a unei corela ii slabe ntre diagnosticul stabilit
pe baza semnelor clinice i diagnosticul histologic, n cazul pulpopatiilor inflamatorii
acute i cronice.
demonstrarea unor corela ii semnificative ntre prezen a intensit ii infiltratului
inflamator, existen a calcificrilor pulpare i diagnosticul de pulpit acut, precum i
ntre prezen a intensit ii infiltratului inflamator, depunerilor colagenice, existen a
calcificrilor pulpare i diagnosticul de pulpit cronic atest faptul c aceste
modificri patologice sunt cele relevante pentru formularea diagnosticului.
consecutiv, aten ia specialitilor n domeniu trebuie s se concentreze asupra
reactualizrii clasificrilor clinico-patologice utilizate, la momentul de fa , n
patologia pulpar.
n baza aspectelor histopatologice predominante, anume pulpit acut i pulpit
cronic, considerm c numrul entit ilor clinice de diagnostic prezente n clasificri
trebuie diminuate.
ar fi ideal detectarea unor tehnici i a unor markeri biologici cu rezultat n timp real
pentru strile inflamatorii pulpare reversibile, respectiv ireversibile, care s faciliteze
adoptarea deciziilor de tratament i interven iile terapeutice necesare cu rol n
prevenirea overtreatmentului endodontic ct i a apari iei parodontitelor apicale acute
sau cronice.
nivelele de IL6 n pulpitele acute sunt semnificativ superioare n raport cu cele
nregistrate n pulpitele cronice.
n cadrul scorurilor 1 i 2 rangul valorilor aferente pulpitelor cronice este mai mare n
raport cu cele nregistrate n cazul pulpitelor acute.
rangul mediu pentru scorul 3 n cazul pulpitelor cronice a fost inferior n raport cu cel
al pulpitelor acute, ns diferen a nu este semnificativ din punct de vedere statistic.
numrul celulelor cu IL-6 n cadrul lotului de studiu a fost mai mare n raport cu cele
din grupul de control.
s-a constatat o frecven mai mare a localizrii IL-6 (57,89%) n zona bogat n
celulele pulpare dentare. Distribu ia sistemic a IL-6 a avut o dispunere predominant
difuz, fr o orientare bine definit.
nu s-au semnalat diferen e semnificative statistic n ceea ce privete structura pe sexe
ntre pacien ii diagnostica i cu diabet i ceilal i.
valoarea medie a glicemiei n lotul de studiu este de 158.76 83.647, cu o plaj de
varia ie ntre 72 i 475, fiind, aa cum era i de ateptat, semnificativ mai crescut la
pacien ii diagnostica i cu diabet comparativ cu ceilal i. n mod similar, valoarea medie
a hemoglobinei glicate a fost de 6.6754 2.17723, cu o plaj de varia ie ntre 3.20 i
11.77; pacien ii cu diabet au avut o valoare medie a hemoglobinei glicate de 8.0038
1.69421, valoarea medie a glicemiei fiind de 201.44 81.227.
numrul de din i prezen i n cavitatea oral este semnificativ mai redus numeric la
bolnavii de diabet, fapt corelat de asemenea cu numrul de dini netrata i i cu leziuni
periapicale identificabile semnificativ mai ridicate, respectiv cu un numr de dini
obtura i radicular i cu leziuni periapicale identificabile, de asemenea, mai ridicate. Se
remarc i faptul c numrul dinilor obtura i radicular i fr leziuni periapicale
identificabile este semnificativ mai sczut la bolnavii de diabet comparativ cu
pacien ii sntoi.
un element specific s-a nregistrat la sexul feminin, unde s-a constatat c pacientele cu
0-1 din i netrata i i cu leziuni periapicale identificabile au avut o valoare medie a
glicemiei de 274.17, semnificativ mai crescut dect n cazul pacientelor cu 2-3 sau
peste 4 din i netrata i i cu acelai diagnostic.
la pacien ii de sex masculin glicemia medie cea mai ridicat a fost nregistrat la cei
cu 2-3 din i netrata i i cu leziuni periapicale identificabile (194.61), n timp ce n
mediul rural valoarea cea mai ridicat a glicemiei medii se nregistreaz la pacien ii
cu peste 4 din i netrata i i cu leziuni periapicale identificabile.
n mediul rural valorile medii ale glicemiei cresc uor odat cu gradul de afectare al
din ilor netrata i, n timp ce att la nivelul ntregului lot, ct i la nivelul celorlalte
subloturi se remarc o tendin de varia ie uor descendent.
n ceea ce privete evolu ia valorilor medii ale glicemiei comparativ pe grade de
afectare calculate n func ie de numrul de din i obtura i radicular i fr leziuni
periapicale identificabile la pacien ii bolnavi de diabet, se constat creteri
semnificative statistic ale glicemiei corelate cu creterea gradului de afectare, att la
nivelul ntregului lot, ct i pe subloturi.
compararea valorilor medii ale glicemiei pe grade de afectare calculate n func ie de
numrul de din i obtura i radicular i fr leziuni periapicale identificabile la lotul
martor, la rndul ei, nu eviden iaz fluctua ii semnificative statistic dect la femei,
unde se observ o cretere semnificativ a valorilor glicemiei (valoare medie 99.67),
la pacientele cu peste 4 din i afecta i comparativ cu celelalte dou categorii. n rest
diferen ele nregistrate, dei prezente, nu sunt semnificative statistic.
compararea valorilor glicemiei pe grade de afectare calculate n func ie de numrul de
din i obtura i radicular i cu leziuni periapicale identificabile la lotul de pacien i
bolnavi de diabet eviden iaz, att la nivelul lotului global, ct i pe subloturi o
cretere semnificativ statistic a valorilor glicemiei propor ional cu creterea
gradului de afectare.
valorile medii ale glicemiei glicozilate fluctueaz neregulat pe cele trei grade de
afectare, putnd totui observa c la nivelul ntregului lot, valoarea maxim se
nregistreaz la pacien ii cu mai mult de 4 din i afecta i (8.335), la sexul feminin
aceeai valoare se nregistreaz la pacientele cu 0-1 din i afecta i (9.3683), la sexul
masculin tot la pacien ii cu mai mult de 4 din i afecta i (7.8175 n acest caz tendin a
de cretere odat cu gradul de afectare fiind evident), iar n mediul rural, ca i n
mediul urban, valorile maxime se nregistreaz tot la pacien ii cu mai mult de 4 din i
afecta i (8.7667, respectiv 8.2173).
compararea valorilor medii ale glicemiei glicozilate pe grade de afectare determinate
de numrul dinilor obtura i radicular i fr leziuni periapicale identificabile, la
pacien ii bolnavi de diabet, eviden iaz diferen e semnificative statistic, att la nivelul
ntregului lot, ct i al unora dintre subloturi.
n mod similar, compararea valorilor medii ale glicemiei glicozilate pe grade de
afectare determinate de numrul dinilor obtura i radicular i fr leziuni periapicale
identificabile la lotul martor nu eviden iaz diferen e semnificative statistic,
fluctua iile nregistrate fiind neregulate i nesistematice.
compararea valorilor medii ale glicemiei glicozilate pe grade de afectare determinate
de numrul dinilor obtura i radicular i cu leziuni periapicale identificabile, la
pacien ii bolnavi de diabet, eviden iaz la rndul ei diferen e semnificative statistic,
att la nivelul ntregului lot, ct i al majorit ii subloturilor.
valorile medii ale glicemiei glicozilate pe grade de afectare determinate de numrul
dinilor obtura i radicular i cu leziuni periapicale identificabile, dar la lotul martor,
eviden iaz, de asemenea, creterea valorilor medii ale glicemiei glicozilate odat cu
creterea gradului de afectare a din ilor, de o manier semnificativ statistic, att la
nivelul ntregului lot ct i al subloturilor studiate.
sunt necesare mai multe studii de cercetare asupra concentra iei maxime admise
pentru utilizarea apei ozonate n terapia canalului radicular.
o mul ime de practicieni dentari din ntreaga lume folosesc ozonul n terapia canalului
radicular infectat i s-au tratat milioane de din i prin aceast metod neconven ional.
Nu s-a nregistrat niciun efect advers dup utilizarea apei ozonate n endodon ie.
ozonul este un sistem antiseptic alternativ, uor, eficient dar i acceptabil ca pre , iar
acest compus chimic ofer un tratament rapid i eficient n decontaminarea spa iului
complex al canalului radicular. O3 este mult mai puternic dect clorul, are o ac iune de
3000 de ori mai rapid i nu produce efecte adverse locale. Clorul poate determina
formarea trihalometanului.
apa ozonat trebuie utilizat cu precdere n stomatologie deoarece a oferit cel mai
nalt nivel de biocompatibilitate comparativ cu antisepticele endodontice utilizate n
mod obinuit n decontaminarea spa iului periapical.
ozonul i-a ctigat pe deplin un loc vizibil n practica stomatologic avangardist a
secolului XXI, iar dentitii ar trebui s se foloseasc de eficacitatea antimicrobian,
imunostimulatoare i de capacitatea sa antioxidant n anihilarea microorganismelor
patogene din endodon ie.
flora microbian anaerob dezvolt un mediu infec ios cu o ncrcare electric
pozitiv, iar oxigenul este singurul gaz ce transport o sarcin electric, acest fenomen
cu ncrcare electric opus atragnd ozonul n mediul infec ios, iar agen ii patogeni
fiind mult mai uor anihila i.
elementele patogene (bacteriile, virusurile, fungii i parazi i) au pu ine enzime
antioxidante sau chiar deloc n membranele celulare, fcndu-le vulnerabile la agen ii
oxidan i. Celulele sntoase sunt invulnerabile la ozon, datorit prezen ei enzimelor
antioxidante din membrana celular (superoxid dismutaz, catalaz, glutation
peroxidaz etc), iar antioxidan i precum vitamina C i E prezen i n fluidele matricii
extracelulare sau n plasm protejeaz celulele sntoase de oxidarea realizat de
ozon.
apa ozonat fa de hipocloritul de sodiu ini iaz i accelereaz procesul de vindecare
osoas i nu determin rezisten bacterian, nici reac ii alergice.
corela iile existente ntre nivelul pH-ului i efectele terapeutice ale unui sigilant sunt
demonstrate de pH-ul crescut al MTA-Fillaaex, care prezint efecte terapeutice bine
cunoscute n tratamentul leziunilor periapicale cronice. Important este c nivelul pH-
ului trebuie s fie ridicat, fr a depi anumite nivele de alcalinitate, care s conduc
la irita ii puternice a esuturilor periapicale. Nivelul crescut al pH-ului asigur
cimentului efecte antibacteriene puternice care conduc la reducerea intensit ii
fenomenelor inflamatorii periapicale i la favorizarea vindecrii.
nivelul crescut al pH-ului sigilantului are rolul de a crea condi ii optime de ac iune a
fosfatazei alcaline, cu rol n remineralizarea esuturilor osoase periapicale;
utilizarea unui sigilant cu pH redus poate crea condi ii de stimulare a osteoclastelor,
implicate att n demineralizarea osoas ct i n resorb ia osoas. Considerm c, dei
rezultatele studiului au fost ob inute in vitro, leziunile ntinse periapicale necesit
utilizarea unor sigilan i canalari cu un pH ridicat, de tipul MTA Fillapexului;
eficien a tratamentului endodontic conservator al leziunilor periapicale cronice
depinde n mare msur de particularit ile mediului din cavitatea oral;
pacien ii cu valori reduse ale pH-ului salivar (nivel acidic) determin o solubilitate
mai mare a sigilantului ceea ce poate conduce la un risc crescut al eecului
tratamentului endodontic sau la o inhibare a fenomenelor de vindecare periapical;
este probabil ca sngerarea din zona periapical ct i prezen a umorilor s conduc la
reducerea solubilit ii la unii sigilan i canalari, constituind un factor favorabil n
prognosticul tratamentului endodontic;
men inerea etaneit ii obtura iei coronare definitive constituie un factor important n
reducerea solubilit ii sigilan ilor i n asigurarea pH-lui retard n timp, dar i a
succesului tratamentelor endodontice prin ndeprtarea fenomenului de percolare
marginal coronar.

XII. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Bellizzi R, Cruse WP. A historic review of endodontics, 1689-1963, part 3. J Endod


1980;6(5):576-80.
Cruse WP, Bellizzi R. A historic review of endodontics, 1689-1963, part 2. J Endod
1980b;6(4):532-5.
Demarco FF, Tarquinio SB, Jaeger MM et al. Pulp response and cytotoxicity evaluation of 2
dentin bonding agents. Quintessence Int 2001;32(3):211-20.
De-Deus G, Scelza MZ, Neelakantan P et al. Three-dimensional Quantitative Porosity
Characterization of Syringe- versus Hand-mixed Set Epoxy Resin RootCanal Sealer.
Braz Dent J 2015;26(6):607-611
Dhingra K, Vandana KL. Management of gingival inflammation in orthodontic patients with
ozonated water irrigation-a pilot study. Int J Dent Hyg 2011;9(4):296-302.
Falk H, Hugoson A, Thorstensson H. Number of teeth, prevalence of caries and periapical
lesions in insulin-dependent diabetics. Scand J Dent Res 1989;97(3):198206.
Farhat SC, Silva CA, Orione MA et al. Air pollution in autoimmune rheumatic diseases: a
review. Autoimmun Rev 2011;11(1):14-21.
Faria-Jnior NB, Tanomaru-Filho M, Berbert FLCV et al. Antibiofilm activity, pH and
solubility of endodontic sealers. Int Endod J 2013;46(8): 755762.
Grossman LI. Pioneers in endodontics. J Endod 1987;13(8):409-15.
Hahn CL, Liewehr FR. Innate immune responses of the dental pulp to caries. JOE 2007a; 33:
643651.
Hahn CL, Liewehr FR. Update on the adaptive immune responses of the dental pulp. JOE
2007b;33: 773781.
Harty FJ. A survey of endodontic procedures performed by practitioners in limited practice.
Int Endod J 1992; 25(1):25-8.
Hayakumo S, Arakawa S, Mano Y et al. Clinical and microbiological effects of ozone nano-
bubble water irrigation as an adjunct to mechanical subgingival debridement in
periodontitis patients in a randomized controlled trial. Clin Oral Investig
2013;17(2):379-88.
Hayashi M, Fujitani M, Yamaki C et al. Ways of enhancing pulp preservation by stepwise
excavationa systematic review. J Dent 2011;39(2):95107.
Hermann BW. Calciumhydroxyd als mittel zurn behandel und fllen vonxahnwurzelkanlen.
[Thesis] Wrzburg; 1920,7-50
Iqbal M, Kim S, Yoon F. An investigation into differential diagnosis of pulp and periapical
pain: a Penn Endo Database study. J Endod 2007;33:548-551.
Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingle's endodontics 6. Hamilton-Ontario: BC Decker.
2008; 532-546.
Iwama A, Morimoto T, Tsuji M et al. Increased number of anaerobic bacteria in the infected
root canal in type 2 diabetic rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2006;101(5):681-6.
Lucena-Martn C, Ferrer-Luque CM, Gonzlez-Rodrguez MP et al. A comparative study of
apical leakage of Endomethasone, Top Seal, and Roeko Seal sealer cements. J Endod
2002;28(6):423-6.
Lundy T, Stanley HR. Correlation of pulpal histopathology and clinical symptoms in human
teeth subjected to experimental irritation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969;
27(2):187201.
Lyrich E. Ozone: The Revolution in Dentistry. Quintessence 2004;7-76.
Madani ZS, Sefidgar SA, Rashes Mohasel A et al. Comparative evaluation of antimicrobial
activity of two root canal sealers: MTA Fillapex and AH 26. Minerva Stomatol. 2014;
63(7-8):267-272.
Malterud MI. Continuing education holds the key to minimally invasive biomimetic dental
successes. Gen Dent 2013;61(5):8-11.
Manolea H, Mogoant L, Mrgritescu C et al. Immunohistochemical aspects of the
evaluation of the inflammatory answer of the dental pulp. Rom J Morphol Embryol
2009;50(2):207-12.
Marciano MA, Duarte MA, Camilleri J. Calcium silicate-based sealers: Assessment of
physicochemical properties, porosity and hydration. Dent Mater 2016;32(2):e30-40.
Murray PE, Stanley HR, Matthews JB et al. Age-related odontometric changes of human
teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93(4):474-482.
Nakanishi T, Shimizu H, Hosokawa Y, Matsuo T. An immunohistochemical study on
cyclooxygenase-2 in human dental pulp. JOE 2001; 27:3858.
Nakanishi T, Matsuo T, Ebisu S. Quantitative analysis of immunoglobulins and inflammatory
factors in human pulpal blood from exposed pulps. J Endod 1995; 21(3):131136.
National Diabetes Clearinghouse (NDIC). National Diabetes Statistics, 2011. NIH
Publication No. 11-3892 February 2011.
rstavik D, Ford TP. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical
Periodontitis, 2nd ed. Copenhagen: Blackwell Munksgaard. 2007,235-278.
Rai RU, Singbal KP, Parekh V.The effect of temperature on rheological properties of
endodontic sealers. J Conserv Dent 2016;19(2):116-9.
Raslan N, Wetzel WE. Exposed human pulp caused by trauma and/or caries in primary
dentition: a histological evaluation. Dent Traumatol 2006; 22(3):145-153.
Razumovskii SD, Zaikov GE. Ozone and its reactions with organic compounds. New
York: Elsevier, 1984.
Utsumi N. Aging and pathologic changes in the dental pulp. Dental Outlook 1982;59:735-
742.
Urrutia-Aliano D, Segura ER. Depressive symptoms and type 2 diabetes mellitus in
outpatients of an Armed Forces hospital in Lima, Peru, 2012: a cross-sectional study.
Medwave 2016;29;16(3):e6435.
Uysal B, Yasar M, Ersoz N et al. Efficacy of hyperbaric oxygen therapy and medical ozone
therapy in experimental acute necrotizing pancreatitis. Pancreas 2010;39(1):9-15.
Vaillant JD, Fraga A, Daz MT et al. Ozone oxidative postconditioning ameliorates joint
damage
and decreases pro-inflammatory cytokine levels and oxidative stress in PG/PS-
induced arthritis in rats. Eur J Pharmacol 2013;15;714(1-3):318-24.
Van der Veken D, Curvers F, Fieuws S et al. Prevalence of apical periodontitis and root filled
teeth in a Belgian subpopulation found on CBCT images. Int Endod J 2016.19 Mar.
Varro J. Die krebsbehandlung mit ozon. Erfahr hk 1974;23:178-181.
Vataman M. Rspunsul pulpei dentare la ac iunea unor factori agresivi. Iai: ed. Pamfilius.
2003,45-67.
Xing Z, Gauldie J, Cox G et al. IL-6 is an antiinflammatory cytokine required for controlling
local or systemic acute inflammatory responses. J Clin Invest 1998;101(2):311320.
Xiong H, Wei L, Peng B. IL-17 stimulates the production of the inflammatory chemokines
IL-6 and IL-8 in human dental pulp fibroblasts. Int Endod J 2015;48(6):505-11.
Yamaguchi H, Ozeki N, Kawai R et al. Proinflammatory cytokines induce stromelysin-1-
mediated cell proliferation in dental pulp fibroblast-like cells. J Endod 2014;40(1):89-
94.
Yamaguchi M, Kojima T, Kanekawa M et al. Neuripeptides stimulate production of
interleukin-1b, interleukin-6, and tumor necrosis factor-a in human dental pulp cells.
Inflam Res 2004;53(5):199204.
Yamamoto H, Gomi H, Kozawa Y et al. A comparative study between clinical and
pathological
Zehnder M, Delaleu N, Du Y et al. Cytokine gene expression-part of host defence in pulpitis.
Cytokine. 2003;22(3-4):84-8.
Zhou HM, Shen Y, Zheng W, Li L, Zheng YF, Haapasalo M. Physical properties of 5 root
canal sealers. J Endod 2013;39(10):1281-6.
Zubachyk V, Ilchyshyn M. The use of ozonated sea buckthorn oil in the prevention and
treatment of tobacco dependence periodontitis in the experiment. Lik Sprava
2014;(12):91-4.