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E,TABLISSEMBNT PUBLIC HOSPITALIR

Rahmouni Djillali
SERVICE DE CHIRURGIE

Fiche de liaison
Chirurgie ambulatoire et rendez vous d'hospitalisation

Etat civil
Nom / prnom :
Age:
Adresse:
Tlphone:

Mdecin rfrent :

Date:

Poids :
Antcdents :
o allergie :

o pass mdical :

o pass chirurgical :

Dcisions (r.c.ir..)
e chirurgie ambulatoire chirurgie programme
o exploration
o prparation (s) ventuelle (s) prconise (s): locale ou gnrale

r garde malade

Mdecin consultant :