Sunteți pe pagina 1din 10

Def:

HTA gestationala
-TAS > 140mm Hg si/sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii la 20 de
saptamani de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind normotensiva; cel putin la 2
masuratori, la cel putin 6 ore
'- este insotita de proteinurie sau alte semne de preeclampsie
-dispare in mai putin de 72 saptamani postpartum
Hipertenisiunea arteriala indusa-de sarcina, cu sub-categoriile ei (HTA gestationala, preeclampsie,
eclampsie,preeclampsie suprapusa HTA cronica), este una dintre complicatiile importante ce pot
surveni pe parcursul sarcinii.
Preeclampsia -TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii,
dupa varsta gestationala de 20 de saptamini de amenoree, la o pacienta anterior normotensiva si
proteinurie >0,3 g/4ore
Eclampsia: -aparitia convulsiilor tip ,,grand mal" la o pacienta cunoscuta cu preeclampsie si ale carei
conlulsii nu pot fi atribuite altor cauze (epilepsie, traumtisme, intoxicalii, canze vasculare, etc)
Preeclampsia suprapus peste HTA cronic
-aparitiapentru prima datape parcursul sarcinii a unei proteinurii>0,3g/24ore la o pacienta cunoscuta
cu HTA cronica, la varsta gestationala >20 de saptamani de amenoree sau
-cresterea TA (TAS > 160 mm Hg si/sau TAD >110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3gl24ore) sau
trombocite<100.000/mm3 la o pacienta cunoscuta cu HTA si proteinurie dinainte de 20 de saptamani
de amenoree
Factori de risc :
a) boala apare mult mai frecvent daca
-gravida e expusa pentru prima data,la vilozitati corionice (mai ales peste 40 de ani)
-existd o supraabundenta de vilozitati corionice (gemelara/multipla, boala trofoblastica gestalionala,
placenta hipertrofica, etc)
exista vasculopatie preexistenta
-exista predispozilie genetica
b) altri factori de risc
-varsta tanara
-obezitate
-status socio-economic scazut
- schimbare a paternitatii
-DZ
-HTA diagnosticata inainte de saptdmana 20
-antecedente heredo-colaterale
c) Medicul trebuie sa evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luarii in evidenta a gravidei:
-nuliparitate
-preeclampsie la o sarcina anterioara
-varsta >35 ani / < 18 ani
-antecedente heredocolaterale de HTAIS
-HTA cronica
-afectiuni renale cronice
-sindrom antifosfolipidic
-boli de colagen
-diabet zaharat
-sarcina multipla
-IMC>35 Kglm2
-trombofilie
-RCIU anterioara neexplicata
-moarte fetala in utero
Simptome:
1. Raspuns crescut la angiotensina II
2. Vasonstrictie
-creste TXA2, scade PGE2 si PC (ciclooxigenazd); 60-80 mg de acid acetilsalicilic au efect protector
-creste 15-HETE, care inhiba productia de PC (lipooxigenazd)
-fibrinogen si trombociti acumulate subendotelial
-hemoragie, fiectoza, leziuni organice
3. Hematologie
-hemoconcentralie
-hemoliza
-dismorfi sme eritrocitare
-trombocitopenie
-scaderea factorilor coagularii
4. Endocrinologie, metabolism
-scad renina, aldosteronul, AG II
cresc ADH, PNA, etc
-edeme, uneori cu acidoza,
5. Renal
-scad perfuzia si FC
-cresc, ureea, acidul uric, creatinina (dupd gravitate)
-proteinurie variabila
-rar necroza corticala sau tubulara
6. Hepatic
-uneori alterari ale testelor hepatice
-rar hiperbilirubinemie severa, necroza periportala, ruptura hepatica, hematom subcapsular
7. Placenta
-scaderea marcata a perfuziei
-ateroza, acuta
8. Cerebral
-tulburdri focale de perfuzie
-edem, hiperemie, anemie focala
-hemoragie si necroza (mai ales in cazurile cu deces)
-amauroza, dezlipire de retinda
-coma
Ce se indic pt stabilirea diagnosticului de preeclampsie?
1. Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie sa indice urmatoarele teste de
laborator:
-Hematocrit, numar de trombocite
-Proteinurie
-Creatinina serica, acid uric seric
-ALT, AST
-LDH
Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern.
2. Medicul trebuie sa indice ca masurarea proteinuriei sa fie efectuata prin dozarea acesteia pe un
interval de 24 ore; nici o alta masurare a proteinuriei nu are aceeasi semnificatie diagnostica;
valoarea proteinuriei poate varia de la o ora la alta.
3. Pentru evaluarea fetala se recomanda medicului sa indice examenul ecografic obstetrical.
Examenul ecografic este util pentru:
-evaluarea cresterii fetale
-ecografie Doppler pe artera ombilicala
-calcularea indicelui de lichid amniotic
-evaluarea aspectului ecografic al placentei
-evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine
4. Se recomanda medicului sa indice ecografia Doppler pe artera ombilicala ca fiind cel mai bun test
predictiv al placentei suferintei fetale in preeclampsie, si se urmaresc:
-PI/RI
-fluxul pe artera ombilicala (absent sau inversat)
Indicii Doppler (PI si RI) reflecta indirect rezistenta din circulatia maternofetala, corelandu-se
semnificativ cu hipoxia si acidoza fetala.Odata stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie,
medicul trebuie sa stabileasca gravitatea afectiunii (forma usoara/severa).
Conduita terapeutic
Medicul trebuie sa isi aleaga atitudinea terapeutica tinand cont de:
-forma preeclampsiei
-starea de sanatate a mamei si a fatului
-varsta gestationala a sarcinii
1. Conduita in cazul formelor usoare de preeclampsie
a) Medicul trebuie sa induca nasterea pacientelor cu preeclampsie usoara si sarcina cu o varsta
gestationala>37 saptamani de amenoree. Dupa 34 de saptamani de amenoree se considera ca fatul
atinge maturitatea pulmonara la care riscul fetal devine mai mic decat riscul matern dat de
continuarea evolutiei sarcinii
b) Medicul trebuie sa decida modul de nastere (vaginala sau prin operatie cezariana) al pacientelor cu
preeclampsie usoara numai in functie de indicatiile obstetricale. Preeclampsia in sine nu reprezinta o
indicatie pentru operatia cezariana
c) Medicul poate decide amanarea nasterii in interes fetal la pacientele cu preeclampsie usoara cu
sarcina avand varsta gestationala < 37 saptamani de amenoree. Preeclampsia nu accelereaza
maturizarea pulmonara fetala iar complicatiile fetale (detresa respiratorie, hemoragia
intraventriculara, enterocolita ulceronecrotica) au aceeasi frecventa ca si la nou nascutii prematuri din
mame normotensive
d) Medicul trebuie sa monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie usoara a catot vdrsta
gestationala este < 37 saptamani de amenoree. Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice
noua modificare a statusului matern sau fetal in stadiul incipient.Medicul poate monitoriza pacientele
pacientele cu preeclampsie usoara si in ambulatoriu
Pentru situatiile in care complicatiile sunt mai putin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o
solutie mai
usor acceptata de catre paciente.
e) Medicul trebuie sa consilieze pacientele cu preeclampsie usoara in sensul prezentarii imediate la
matemitatea cea mai apropiata in cazul aparitiei unor simptome ca:
-sangerare vaginala
-contractii uterine dureroase
-modificarea miscarilor active fetale
-RSM
-cresteri ale TA
f) in cazul decolarii premature placentare, timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea
fatului.
Incidenta decolarii de placenta este 1% in formele usoare.
g) Medicul trebuie sa respecte urmatoarele indicatii materne pentru nasterea imediata a pacientelor
cu preeclampsie usoara:
-varsta gestationala >38 de saptamani de amenoree
-nr. de trombocite >100.000 I mm3
- alterarea functiei hepatice (AS T, ALT crescute)
-deteriorarea functiei renale (creatinina 2 mgldl; oligurie)
lecolare prematura de placenta
--cefalee persistenta sau severa
-tulburari vizuale
-durere epigastrica persistenta sau severa
-RCIU severa
-semne de suferinta fetala (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv,profil biofizic anormal)
-oligohidramnios; restrictia de crestere intrauterina si oligohidramniosul sunt determinate de
hipoperfuzia placentara si sunt corelate cu severitatea afectiunii.
Intre 38-55% din covulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depaseste beneficiul fetal al
amanarii nasteriipeste 38 saptamani de amenoree.
Toate semnele si simptomele mentionate anterior (cu exceptia varstei gestationale) indica un risc
crescut de complicatii mateme si sau fetale.
Tratamentul antihipertensiv
a) in formele usoare de preeclampsie se recomanda medicului inceperea tratamentului la TAS> 160
mm Hg.
Exista o relatie cauza-efect intre TAS si AVC, iar prin scaderea valorilor TAS scade riscul unui AVC.
b) Se recomanda medicului inceperea tratamentului antihipertensiv de la TAS> 150 mm Hg sau TAD>
100 mm
Hg:
-la adolescente
-la pacientele care prezinta simptome ale preeclampsiei
-la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioara sarcinii < 90/75mm Hg
Atingerea sau depasirea valorii de150/100 mm Hg reprezinta o modificare semnificativa pentru aceste
paciente.
c) Medicul trebuie sa indice tratamentul antihipertensiv astfel incat sa TA sa se incadreze in limitele
de 140-155/90-105 mm Hg.
-Scaderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circulatia materno-fetala
influentand negativ cresterea si bunastarea fetala.
d) Medicul trebuie sa indice urmatorul tratament medical antihipertensiv:
Medicul trebuie sa indice Labetalolum,ca medicament de prima intentie.Labetalolum-ul este unul
dintre medicamentele a carui siguranta pe parcursul sarcinii a fost testata de-a lungul timpului si prin
actiunea sa betablocanta contribuie si la mentinerea fluxului uteroplacentar. In absenta Labetalolum-
ului, medicul trebuie sa indice administrarea de Methyldopum. Daca nu exista posibilitatea
tratamentului cu Labetalolum sau cu Methyldopum se recomanda ca medicul sa indice
Nifedipinum. Nifedipim-ul este unul dintre cei mai puternici agenti vasodilatatori. Se recomanda
medicului sa nu indice
administrarea de Nifedipinum sublingual. Administrarea sublinguala determina scaderea brusca a
TA.Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Nifedipinum pacientelor aflate sub
tratament cu Magnesii Sulfas. Administrarea concomitenta de Nifedipinum si Magnesii Sulfas
determina scaderea brusca aTA.Pentru tratamentul antihipertensiv in preeclampsie medicul poate
utlliza: Verapamilum sau Diltiazemum Antagonistii canalelor de calciu sunt frecvent folositi in
tratamentul HTA si sunt
considerati siguri in administrare pe parcursul sarcinii
e) Medicul trebuie sa nu indice:
-restrictia de sodiu (sare)
-diureticele
-inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;datorita efectelor negative asupra circulatiei
materno-fetale (diureticele) si a posibilului efecte teratogen(inhibitorii enzimei de conversie).
Administrarea de diuretice este permisa doar in edemul pulmonar acut.
f) Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Atenololum, care are efect de scadere a
volumului plasmatic si a accentuarii restrictiei de crestere intrauterina.
4.Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA
a) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie sa indice tratament cu
Labetalolum:
-i.v. bolus
Perfuzie venoasa continua
Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu actiune rapida <15 min si efectul sau dureaza
aproximativ 6ore. Se recomanda medicului a nu indica tratamentul cu Labetalolum pacientelor cu
astm bronsic. Labetalolum-ul are atat efect alfa dar si beta blocant, agravand astmul bronsic.
b) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie sa indice tratament cu
Hydralazinum.
- este un vasodilatator arteriolar direct, fara efect asupra circulatiei venoase, cu efect rapid (10-30-
min.), ce dureaza intre2-4 h
c) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul poate indica Diazoxidum.Diazoxidum-ul
este dovedit prin studii randomizate ca este sigur si eficient in tratamentul puseului acut hipertensiv.
d) Pentru HTA refractarara tratament medicul poate indica Nitropusiatum natrium i.v. Nitroprusiatum
natrium este considerat cel mai eficient medicament in urgentele hipertensive, efectul sau incepand
in cateva secunde de la administrare si oprindu-se la cateva minute de la stoparea perfuziei.Medicul
trebuie sa nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore datorita pericolului de intoxicatie cu
cianuri.
Terapia anticonvulsivant
a) Medicul trebuie sa indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de electie,pentru:
-prevenirea aparitiei convulsii lor
-tratamentul convulsiilor
-prevenirea recurentelor convulsive
Incidenta episoadelor convulsive este urmatoarea: -38-55% antepartum
-13-36% intrapartum
-5-39% la <48 ore postpartum
-5-17% la>48 ore postpartum
Se recomanda medicului sa indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de travaliu sau in
inductia anestezica in cazul operatiei cezariene la pacientele cu preeclampsie severa.
Magnesii sulfas actioneazaprin mai multe cai benefice pentru mama:
-vasodilatatie cerebrala
-inhiba agregare placentara
-protectia endoteliului fata de actiunea radicalilor liberi
Se recomanda medicului sa indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum
(12-48 ore)la pacientele cu preeclampsie severa. Studii rundomrzate arata scaderea cu 5066% a
incidentei convulsiilor recurente prin administrarea de Magnesii sulfas.Se recomanda medicului sa
indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severa la care se incearca
tratament conservator. Aparitia convulsiilor reprezinta indicatie de nastere imediata si Magnesii sulfas
poate preveni aparitia acestora si poate contribui astfel la mentinerea tratamentului conservator.
Ce se monitorizeaz pe parcursul administrrii Sulfatului de Magneziu?
Pe parcursul administrarii Magnesii sulfas, medicul trebuie sa indice monitorizare astfel:
- monitorizare continua pulsoximetrica
. monitorizare diureza o data/h
-monitorizarea frecventei respiratorii o data/ora
. evaluarea reflexelor osteotendinoase o data /4ore
. evaluarea starii de constienta (scor Glasgow) o datala 4 ore.
-Medicul trebuie sa respecte conditiile de administrare a dozei de intretinere a Magnesii sulfas:
. reflex patelar prezent
respiratii 12/min. . diureza 100 ml/4 ore
Care este antidotul pentru Sulfatul de Mg?
In cazui in care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica
administrarea urmatoarelor medi camente in urmatoarea ordine :
-Diazepamum
-Amobarbitalum
Phenytoinum
Medicul trebuie sa indice ca doza maxima deDiazepamum administrarea sa nu depaseasca 30
mg/h.Efectul benzodiazepinelor de deprimare acuta respiratorie atat la fat cat si la mama este intalnit
la doze 30mg/h.
In cazul in care convulsiile se repeta si sub tratament cu Diazepamum, se recomanda medicului sa
indice ventilatie asistata prin intubatia orotraheala.Ventilatia asistata prin intubatie orotraheala
ramane singura alternativa in cazul esecului tratamentului
medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum)
Tabloul clinic al eclampsiei i faze
a) Tablou clinic (faze):
-lnvazie
-30-60 de secunde
-convulsii mici faciale (grimes)
-contractii mici ale membrelor superioare, aflate in hiperpronatie
-proiectarea limbii in afara gurii, cu miscari de propulsie si retragere
-Convulsii tonice
- 30-50 de secunde
-contracturigeneralizate
- membre superioare lipite de corp, in extensie fortata
- maseteri contractali (pot secliona limba)
- cianoza fetei
- apnee prin contractia diafragmului
-Convulsii clonice
-l-2 minute
-miscari involuntare si dezordonate
-muschi cu contractii clonice de amplitudine mare, sacadate si frecvente
- membre sup. cu miscari de tobosar
- nistagmus
-grimase
Faza comatoasa
- ore la 7-2 zlle
-superficiala/profunda, de la obnubilare la coma
Izoimunizarea Rh la pacienii cu Rh negativ: profilaxia general
1 . Evitarea transfuziilor, hemoterapiilor, grefelor incompatibile
2. Depistarea cuplurilor incompatibile
3. Mentinerea si monitorizarea paraclinica a primei sarcini la partenei incompatibili
4.utilizarea justificata extractiei manuale de placenta, ocitocicelor, cezarienei, manevrelor obstetricale
Profilaxia special:
Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizarii in sistem Rh, daca sunt indeplinite conditiile, in
urmatoarele cazuri
-avort spontan
-avort la cerere -sarcina extrauterina
-mola hidatiforma
-biopsia de vilozitati coriale
-amniocenteza
-cordocenteza
-deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III de sarcina)
-embrioreductie
-traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcina)
-versiune cefalica externa
-proceduri intrauterine (plasare de sunturi, clampare cordon etc.)
Vaccinarea pt profilaxia izoimunizrii Rh
a) Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramusculara
-Doza de 300pg (1500 UI) Doza de 50upig (250 UI)
-Protocoalele care includ si administrare antepartum (28,34 saptamani de amenoree) indica reducerea
si mai semnificativa a incidentei izo imunizdrii la 0,1 -0,2%
-Administrarea dozei de 50pg (250 UD in maxim 3 ore dupa chiuretaj (pacientd Rh negativ, embrion
posibil Rh pozitiv) are o eficienta dovedita de 100% in prevenirea izoimuniziarii.
b) Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasa sau intramusculara
-300pg (1500 UI) suprima raspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sange total)
-Se recomanda ca administrarea intramuscularda a dozei de 1000pg (5000 UI) sa se faca in minim
doua zone musculare dif.
Boala tromboembolic n sarcin i luzie: definiie, factori de risc; Conduita
O complicatie frecventa a trombozei venoase profunde este insuficienta venoasa cronic caracteizata
prin reflux sangvin in venele sistemului venos profund si obstructie venoasa ce duce la modificari
tegumentare si chiar ulceratii cu un impact deosebit asupra calitatii vietii individului.
Factori de risc
Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, interventiile
chirurgicale, infectiile sistemice, sarcina si lauzia. Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un
episod tromboembolic este mult mai mare decat cel al celor nespitalizate, prin urrnare
tromboprofilaxia este o problema importanta mai ales la pacientele intemate, care cumuleaza
frecvent mai multi factori de risc pentru boala tromboembolica. De asemenea, trebuie avut in vedere
ca sarcina creste riscul pentru tromboembolism venos de 10ori prin prezenla celor trei elemente ale
triadei Virchow(leziunea endoteliala, staza sangvina si hipercoagulabilitatea). Traumatisme vasculare
apar mai ales in travaliu, in special dupa nastere vaginala
instrumentala sau operatie cezariana, de aceea postpartumul reprezinta perioada de risc maxim.
Medicul trebuie sa evalueze factorii determinanti ai riscului tromboembolic la gravide si lauze:
a) factori majori:
-istoricul personal de boala tromboembolica
-trombofiliile
-protezele valvulare cardiace
b) factori aditionali:
-varsta peste 35 de ani
-obezitate
-multiparitate
-varice voluminoase
-imobilizare
-paraplegie
- patologie oncologica sau patologie hematologica care determina hipervasculozitate
- infectii severe (miometrita, sistemice)
- hiperemesis
-sindrom nefrotic
-preeclampsie
- insuficienta cardiaca congestiva
-pierdere importanta de sange
-nastere instrumentala (mai ales cezariana de urgenta dupa travaliu prelungit)
Medicul trebuie sa incadreze gravida sau lauza cu trombofilie congenitala, in una din urmatoarele
categorii, in functie de frecventa si de gradul de risc tromboembolic:
a) rezistenta la proteina C activata factor V Leiden:
-frecventa mare
-risc moderat (risc mare pentru homozigote)
b) mutatia 20210A a genei protrombinei:
- frecventa relativ mare
-risc moderat (risc mare pentru homozigote)
c) deficit de antitrombina:
-frecventa mica
-risc mare
d)deficit de proteina C:
-frecventa relativ mica (cazuri fals pozitive in sarcina)
-risc moderat
e) deficit de proteina S:
-frecventa relativ mica (cazuri fals pozitive in sarcina)
-risc moderat
Conduita
a) Paciente cu istoric personal de boala tromboembolica, fara trombofilie cunoscuta La pacientele cu
episod tromboembolic anterior in asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persista, fara
factori de risc aditionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie
gradata pe parcursul sarcinii si in lauzie.
La pacientele cu episod tromboembolic anterior in asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai
persista,fara factori de risc aditionali medicul poate opta pentru indicarea administrarii de heparine cu
greutate moleculara mica, in doza profilactica, 6 saptamani postpartum.
b) Paciente cu istoric personal de boala tromboembolica cu trombofilie cunoscuta
Se recomanda medicului sa indice la pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica, cu
trombofilie cunoscuta, heparine cu greutate moleculara mica, cel putin in doze profilactice , pe toata
durata sarcinii si cel putin 6 saptamani postpartum.
- Paciente cu trombofilii congenitale: La pacientele cu trombofilii congenitale greutate moleculara
mica , in
fara episod tromboembolic in ,antecedente, medicul poate opta pentru:
-supraveghere
- ntromboprofilaxiaantenatalaprin:
.-ciorap elastic care face compresie gradata
- heparine cu greutate moleculara mica
-Paciente cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente din momentul in care este diagnosticata
sarcina medicul trebuie sa indice administrarea de:
-heparinum nefractionata - minidoze sau heparine cu greutate molecularamica,
-in doza profilactica si
- acidum acetilsalicilicum - minidoze.
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente se recomanda medicului sa indice
heparine cu greutate moleculara mica,in dozaprofilactica,2 - 5 zile postpartum
-Paciente cu sindrom antifosfolipidic fara avorturi recurente:La pacientele cu sindrom antifosfolipidic
fara avorturi recurente medicul poate opta pentru:
-supraveghere
- indicarea administrarii tratamentului cu heparinum nefractionatair' doze foarte mici (minidoze)
-indicarea administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica in doze profilactice
-indicarea administrarii tratamentului cu acid acetilsalicilicum, in doze mici.
La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu:
-heparinum nefractionata/heparine cu greutate moleculara mica intre saptamdntle 6-12, apoi din
saptamana 13
-tratament cu anticoagulante orale pana in saptamana 36 de amenoree, (sau cu 2-3 saptamani
inaintea nasterii planificate) si continuand cu
-heparinum nefractionata/heparine cu greutate moleculara mica La pacientele cu proteze valvulare
medicul poate opta in trimestrul II si III pentru asociere cu acidum acetilsalicilicum - minidoze.
In postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru trombembolism (episod tromboembolic in
antecedente sau trombofilii), se recomanda medicului sa indice heparine cu greutate moleculara
mica, o doza terapeutica,la3 - 4 ore postpartum, apoi se continua cu doze profilactice 6 saptamani
postpartum
Conduita n tromboembolism venos: doze, Ce indic medicii_, perioada de timp.
a) Medicul trebuie sa initieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului venos, in timpul
sarcinii din momentul diagnosticarii, si sa il continue cel putin 6 saptamini postpartum.
b) Se recomanda medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide si lauze, sa fie efectuat, in
sectiile de obstetrica-ginecologie, cu exceptia cazurilor in care consultul intedisciplinar (cardiolog, ATI)
decide transferul.
c) Daca examenul ecograf,Duplex Doppler confirma diagnosticul de tromboza venoasa profunda,
medicul trebuie sa initieze tratamentul anticoagulant Daca nu se confirma diagnosticul ecografic dar
persista suspiciunea clinica, medicul poate initia anticoagularea si poate indica repetarea examenul
ecografic la interval de o saptamana.
d) Daca nici la acest interval nu se confirma diagnosticul medicul poate intrerupe tratamentul
anticoagulant.
e) La gravide si lauze, medicii pot opta pentru indicarea administrarii de:
-heparine cu greutate moleculara mica, indoza terapeutica ajustata, pe toata durata restanta a
sarcinii si cel putin 6 saptamani postpartum sau
-heparinum nefractionata i.v. cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel incdt aPTT
sa ajunga cat mai repede si sa se mentina intre 50-70 sec.), apoi heparinum nefractionata s.c. pe
toata durata sarcinii si cel putin 6 saptamani ostpartum sau
-heparinum nefractionata i.v. cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel incit aPTT sa
ajunga cat mai repede si sa se mentina intre 50-70 sec.), apoi heparine cu greutate moleculara mica,
in doza terapeutica ajustata, pe toata durata sarcinii si cel putin 6 saptamani postpartum.
Luzia fiziologic
Reprezintd perioada de retrocedare a modificdrilor locale si generale din sarcina, revenindu-se la
anatomia si fiziologia premergatoare acesteia
I. ETAPE
l.Lauzia imediata: primele 24 de ore postpartum, cu exceptia perioadei a IV-a a nasterii; complicaliile
cele mai importante sunt cele hemoragice
2.Lauzia propriu-zisa (secundara): zilele 2-12; are loc involulia uterina si cicafiizarea patului placentar
3.Lauzia tariva (indepartata): ziua 13 pana la 6-8 saptimani
II. MODIFICARILE APARATULUI GENITAL MATERN iN LaUZIe,
1. Modificarile histologice de la baza involuliei
a) autolizaproteinelor celulare, cu scaderea dimensiunilor, nu si a numarului de celule
b) diminuarea vascularizatiei (scaderea calibrului si obliterare prin endorterita si hialinizare)
c) scaderea si disparilia edemului
2. Uterul
involulia
-fundul uterin (FU) coboarat cu l-2 cm/zi; uterul este contractat, cu consistenta ferma, nedureros -FU
este la ombilic postpartum, la jumdtatea distantei ombilic-simftzd dupd.6 zlle qi nu mai poate fi palpat
transabdominal dupd 10-14 zile (12 in medie)
-subinvolulia consta in scaderea mai lenta a inaltimii fundului uterin
-carlze de subinvolulie (reala sau falsa): hiperdistensie (gemelara, hidramnios, etc), fibroame,
cezariana,vezica urinara plina, infectie (endometrita, metrita; uter mai moale, sensibil), etc
b) masa uterului scade de la 1000 g la inceput la 500 g la o sdptdm6nd, 300 g la 14 zlle qi 100 g la
sfirqitul
lduziei
c) pozilia revine la anteversie-fl exie
d) dimensiunile la sfhrgitul lduziei sunta mai mari cu 1 cm fala de antepartum
e) orificiul cervical intern rdm6ne deschis 2-3 cm timp de 2-3 zile qi se reface dupd 5-6 zile
f) orificiul cervical extern se reface dup[ 10 zile, schimbAndu-gi forma in fantd transversal6 la prima
naqtere
vaginald
g) canalul cervical se constituie imediat postpartum gi revine la lungimea normalS dupd 4-5 zlle
h) imediat poatpartum, caduca fiind eliminat[, endometrul e reprezentat de stratul bazal qi palial de
cel
spongios; refacerea endometrului are 4 etape:
85
-faza de regresie (4-5 zile): completarea eliminlrii celulelor din stratul superhcial
-faza de cicatrizare (zilele 6-25): reepitehzare fbra determinism hormonal
-faza de proliferare (zilele 26-45): refacerea endometrului su influenla estrogenilor
-faza de reluare a ciclului menstrual (zilele 42-48 in lipsa alaptarii)
i) lohiile reprezirfid secreliile uterine qi ale canalului de naqtere din lf,uzie
-cantitateatotalS este de 1-1,5 I
-pr ezintd, mo difi cdri cantitative, calitative qi co lorimetrice
-sunt formate din s6nge, secretii (vindecarea patului placentar qi a canalului de naqtere), decidu6,
lichid
amniotic, vernix caseosa, leucocite, flord vaginald, mucus cervical
-scala lohiometricd
o zllele 1-3: lohia rubra (sanghinolente)
c zilele 4-5: lohii serosanghinolente
. zllele 6-10: lohia fusca (seroase)
o zllele 10-21: lohia flava (gAlbui)
o zilele 22-42: lohia alba (alb-ldptoase, reduse cantitativ)
-mirosul este absent/fad
-uneori existd o hmoragie in zilele 20-25 (mica menstrua{ie)
3. Vaginul
a) revine la dimensiunile iniliale in 6-10 sdptdm6ni
b) in primele 3 sdptdm6ni scad edemul qi hipervasculariza[ra
c) se refac pliurile qi columnele, dar sunt mai pulin reliefate
4. Vulva, perineul
a) la inceput este beant6 gi edemaliatd
b) revine la starea iniliala in c6teva zile
c) se cicatrrzeazd plagile
5. Ovarele
a) ovulalia revine la sfdrgitul lduziei dacd femeianlu aldpteazd
b) dacd se aldpteazd in continuare
-8 5Yo pr ezintd amenoree
-l5o/o au cicluri anor,T rltorii
- 7 }Yo pr ezintd ovulalii
c) ovarele sunt inhibate in timpul liltziei de secrelia deficitar[ de GnRH, iar in timpul alaptdrii de cdtre
prolactind
III. MODIFICARILE ORGANELOR $I SISTEMELOR
1. Cardiovasculare
a) volum sanguin crescut imediat postpartum
-resorblia edemelor
-disparilia quntului arterio-venos placentar
-pdtrunderea in circulalie a sdngelui din compartimentul uterin
b) TAgi pulsul revin la normal in2-3 zlle
c) debitul cardiac qi PVC scad la normal in 14 zile
2. Respiratorii
a) diafragmul coboard imediat postpartum (ascensionat cu 4 cm la termen)
b) hiperventilalia scade in2-3 zile (scade progesteronul)
3. Urinare
a) poliurie in primele 2-3 zlle (disparilia retenliei hidrosaline din sarcind)
b) scdderea progesteronului determind disparilia hipotoniei ureterale in 6 sdptdm6ni
c) capacitateavezicald crescutd gi insensibilitatea la presiune dispar in2-3 zile
4. Digestive
a) scdderea pro gesteronului determind disparilia hipotonie intestinale
b) hemoriozh pol apdrea sau pot fi exacerbali de expulzie
86
5. Hemtologice
a) Hb qi Ht pot cddea, dar existf, hemoconcentratie relativd
b) fibrinogenul, crescut in zilele l0-I2, scade treptat
c) leucocitoza, granulocitoza,limfo qi eozinopenia se noflnahzeazd intr-o sdptdmAnd
d) VSH-ul scade la normal in3-4 sdptdmdni
6. Osteoarticulare
a) dispare laxitatea articulard
b) plangeul pelvin iqi reia tonicitatea gi rezistenla
7. Hormonale
a) HPL dispare in2-4 ore
b) estrogenii gi progesteronul scad in 8-10 zile
c) HCG dispare in 14 zrle
d) prolactina scade brusc dupd12 zilein lipsa aldptlrii
e) hormonii tiroidieni scad la normal in 4 sdptdm6ni
IV. IGIENA $I MONITORIZARE
1. Se urmdresc parametrii obiqnuili+lohii, involulie uterind, secrelia lactatd,
2. Activitate sexuald dupa 6-8 sdptdm6ni
?. Igien[ corporald atentd, cu accent pe sAni gi perineu
-<: Temperaturapoate avea doud ascensiuni fiziologice (ambele de cel mult24 de ore qi t<38)
a) zhn 1 dupd cezariand, (resorblia catabolililor din plagd)
b) zita 3 prin declanqarea secreliei lactate ("furia laptelui")
Aspectul lohiilor
lohiile reprezirfid secreliile uterine qi ale canalului de naqtere din lf,uzie
-cantitateatotalS este de 1-1,5 I
-pr ezintd, mo difi cdri cantitative, calitative qi co lorimetrice
-sunt formate din s6nge, secretii (vindecarea patului placentar qi a canalului de naqtere), decidu6,
lichid
amniotic, vernix caseosa, leucocite, flord vaginald, mucus cervical
-scala lohiometricd
o zllele 1-3: lohia rubra (sanghinolente)
c zilele 4-5: lohii serosanghinolente
. zllele 6-10: lohia fusca (seroase)
o zllele 10-21: lohia flava (gAlbui)
o zilele 22-42: lohia alba (alb-ldptoase, reduse cantitativ)
-mirosul este absent/fad
-uneori existd o hmoragie in zilele 20-25 (mica menstrua{ie)