CHISTURI NEODONTOGENE

CHISTUL NAZO-PALATIN (chistul canalului incisiv)

Chistul nazo-palatin este cel mai frecvent chist neodontogen al cavitatii orale. Este cunoscut si sub
denumirea de chist median anterior al maxilarului sau chistul canalului incisiv. Se dezvolta in portiunea mediana
intre radacinile incisivilor centrali. Se formeaza din celule epiteliale care se gasesc pe peretii canalelor incisive,
din cauza aceasta, cavitatea chistica evolueaza de obicei in ambele canale.

Aceste chisturi pot evolua la orice nivel al canalului nazo-palatin, adica de la orificiul nazal pana la
emergenta de la nivelul papilei incisive.

Poate sa apara la orice varsta, dar mai ales la persoanele de 40-60 de ani, cu predilectie la sexul masculin.
Desi este un chist de dezvoltare, apare rareori la copii, in primii ani de viata.

Anatomie patologica. Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip pavimentos stratificat, cilindric
pseudostratificat sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale in
diferite zone ale membranei. Pot fi de asemenea si celule glandulare mucoase. In membrana chistului pot fi
inglobate filetele terminale ale nervului nazo-palatin.

Consideratii clinice. O lunga perioada de timp poate fi asimptomatic. Poate fi descoperit intamplator in
urma unui examen radiografic.

Apare o tumefactie palatinala la nivelul papilei incisive sau vestibular median, imediat sub insertia frenului
buzei superioare. In evolutie ajunge sa deformeze palatul anterior, avand aspect similar unui abces palatinal
situat pe linia mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra sau poate prezenta o fistula prin care se elimina
continutul chistic, bolnavii acuzand senzatia de gust sarat si hipoestezie a fibromucoasei palatine in 1/3
anterioara. Palparea este dureroasa si se constata fluctuenta. Alteori, exteriorizarea la nivelul partilor moi poate
fi spre vestibular, in fundul de sant din regiunea frontala, deformand buza.

Prin suprainfectare secundara, tumefactia atat palatinala cat si vestibulara creste, fiind insotita de dureri
violente. Initial incisivii centrali sunt vitali, insensibili la percutie, dar prezinta o inclinare convergenta a axei de
implantare. Pe masura ce chistul se dezvolta, incisivii centrali isi pierd vitalitatea, consatanduse si inclinarea lor,
fiind posibila si aparitia mobilitatii dentare.

Uneori evolutia este atat de lenta incat poate fi intalnit la varste foarte inaintate cand bolnavii sunt deja
purtatori de proteze mobile.

Se descrie si o forma clinica mai rara, ce intereseaza strict partile moi, asa-numitul chist al papilei
incisive.

Consideratii radiografice. Se evidentiaza o radiotransparenta de 1-2cm si mai rar de pana la 6 cm. Este
bine delimitata, situata intre radacinile incisivilor centrali superiori, pe linia mediana sau imediat paramedian,
fara a avea punctul de plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor dinti sunt divergente si rareori cu
fenomene de resorbtie radiculara. Imaginea radiografica este de "inima de carte de joc".

Fig.34 Radiotransparenta in forma de "inima de carte de joc"

ce corespunde unui chist nazo-palatin.

 Diagnostic diferential. Uneori, in mijlocul acestei zone de radiotransparenta se poate proiecta spina
nazala anterio-inferioara putand da nastere la confuzii in sensul presupunerii a doua chisturi radiculare pe ambii
incisivi.

O eventualitate nu foarte rara o constituie prezenta unui chist dentiger a unui meziodens care poate
prezenta simptomatologia clinica a unui chist nazo-palatin.

Ca punct de plecare de la unul sau ambii incisivi centrali superiori poate fi un chist radicular.

Pentru formele de chist nazo-palatin de mici dimensiuni, trebuie diferentiat de canalul incisiv normal.

Tratament. Tratamentul chsitului canalului nazo-palatin consta in chistectomie simpla, de obicei prin
abord palatinal.

*Dupa extirparea completa, nu apar recidive. Riscul de transformare maligna este extrem de mic.
CHISTUL MEDIAN PALATINAL

Este un chist "fisural" rar intalnit care isi are originea in resturile epiteliale restante la nivelul zonei de
fuziune embriologica a lamelor orizontale ale oaselor palatine. Este similar unui chist nazo-palatin localizat spre
posterior in palat si adeseori se confunda cu acesta.

Anatomie patologica. Peretele chistic este reprezentat de epitelu pavimentos stratificat. Sunt uneori
prezente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat inflamator
perilezional.

Consideratii clinice. Se prezinta sub forma unei deformatii la nivelul palatului dur, posterior de papila
incisiva, pe linia mediana, cu dimensiuni de aproximativ 2 cm.

Fig.35 Chist median palatinal

Consideratii radiografice. Radiografic se evidentiaza o radiotransparenta bine circumscrisa in palat pe

linia mediana. Poate induce divergenta incisivilor centrali superiori.

a b c

Fig.36(a,b,c) Radiotransparente corespunzatoare unor chisturi mediane palatinale.

 Diagnostic diferential. O radiotransparenta interincisiva fara manifestare clinica reprezinta de obicei un
chist nazo-palatin.

Tratament. Tratamentul consta in chistectomie.

* Riscul recidivelor este mic.

CHISTUL NAZO-LABIAL

Este un chist care apare extrem de rar, la nivelul buzei superioare, paramedian. Patogenia sa este inca
incerta, se considera ca este vorba de transformarea chistica a unor resturi de epiteliu distopic al canalului
nazo-lacrimal. Alti autori considera ca este vorba despre un chist "fisural", derivat din resturile epiteliale
embrionare restante la nivelul liniei de fuziune intre mugurele maxilar si cel nazal lateral. Nu are componenta
osoasa.

Anatomie patologica. Epiteliul membranei chistice este cilindric pseudostratificat neciliat si poate
contine celule glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza si epiteliul pavimentos stratificat. La exterior, peretele
chistic prezinta un strat fibros.

Consideratii clinice. Apare mai frecvent la sexul feminin, la persoanele adulte, prezentand dimensiuni
relativ mici, nedureros, situat in grosimea buzei superioare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt si cazuri in
care se prezinta bilateral.

Poate deforma regiunea, insa nemodificand tegumentul acoperitor. Se localizeaza de obicei superficial de
planul muscular, dar poate deforma semnificativ santul vestibular superior. Uneori poate cauza discrete tulburari
de respiratie pe narina de partea afectata sau poate afecta stabilitatea unei proteze mobilizabile la edentati.

Consideratii radiografice. Nu sunt evidente modificari osoase, uneori putand fi prezenta o liza osoasa
prin presiunea exercitata de un chist nazo-labial cu evolutie indelungata.

Diagnostic diferential. Se face cu:

- abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv superior sau abcesul spatiului canin;

- chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul cu incluzii epidermale;

- tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici labiale superioare.

Tratament. Tratamentul consta in chistectomie pe cale orala. Uneori, este necesara si excizia unei
portiuni de fibromucoasa a planseului nazal, daca chistul adera de acesta.

* Daca este extirpat complet nu apar recidive.

"CHISTUL GOBULOMAXILAR"

Chistul globulomaxilar este expresia clinica si radiografica a unui chist radicular (periapical sau lateral), a
unui chist parodontal lateral, a unui keratochist odontogen etc. Practic, nu exista ca entitate clinica si anatomo-
patologica de sine statatoare, de aceea se pledeaza pentru renuntarea la acest termen. In realitate este inca
mentinuta.

Este un chist endoosos situat intre incisivul lateral si caninul superior si mai rar intre incisivul central si
lateral superior. Initial este asimptomatic, dar in evolutie se poate exterioriza la nivelul partilor moi din fundul de
sant vestibular sau in palat, sub forma unei deformari dureroase si fluctuente.

Imaginea radiografica ne releva o radiotransparenta la nivelul maxilarului, intre dintii numiti, radacinile
acestora fiind divergente, iar uneori pot prezenta fenomene de rezorbtie radiculara.

Anatomia patologica, tratamentul si evolutia sunt in concordanta cu forma anatomo-patologica a carei

expresie clinica o prezinta.
 Fig.37 Radiotransparenta la nivelul maxilarului,
corespunzatoare unui

"chist globulomaxilar"

"CHISTUL MEDIAN MANDIBULAR"

Chistul median mandibular reprezinta expresia clinica a unui chist radicular cu punct de plecare de la
nivelul incisivilor inferiori, cu toate

caracte
rele clinice, radiografice, histopatologice, de evolutie si tratament ale acestuia.

Fig.38 Ortopantomografia unui pacient ce prezinta o radiotransparenta in zona mediana mandibulara,

corespunzatoare unui "chist median mandibular".

Osteomul

Este o tumor osoas benign rar (2-5% din tumorile benigne). Apare pe oasele de origine
membranoas (craniu-sinusuri, tblia extern-intern, rarisim pe coloana vertebral, omoplat). Apare la
tineri (18-25 de ani) cu precdere la brbai. Are potenial de cretere important. Nu malignizeaz
niciodat.
 Criterii de diagnostic clinic i paraclinic

Osteomul este mult vreme asimptomatic, devine manifest cnd se complic cu o compresiune n
sinusuri sau orbit. Cnd se localizeaz n alte segmente ale scheletului se confund cu osteosarcomul
juxtacortical sau cu osificrile periostale juxtacorticale.

La examenul radiologic se constat o mas tumoral lobulat cu baz larg de implantare pe

cortical, aspect de os matur, cu densitate osoas uniform pe baza de implantare.

La examenul anatomopatologic distingem dup structur:

- osteomul spongios - endosteomul

osteomul compact - de filde

Microscopic se observ travee osoase ngroate, neregulate, tapetate cu osteoblati i osteclati, cu

semne de remaniere osoas.

Tratament

Nu exist tratament prespital.

Criterii de internare - se interneaz n secii de ortopedie, chirurgie maxilo-facial sau neurochirurgie,

n funcie de localizarea i amploarea compresiunii.

Tratamentul n spital const n rezecia tumorii cu baza ei de implantare (cel mai dificil de extirpat
este osteomul etmo-sfenoidal.

Osteomul osteoid (O.O.) i osteoblastomul (O.B.)

Sunt tumori osoase benigne care se descriu mpreun datorit similitudinii histologice. Produc esut
osos dens, n interiorul cruia se gsete o entitate par-ticular - nidusul.

Frecvena este de:

- O.O. - 2,5% din tumorile osoase primitive ale osului;

- 10% din tumorile osoase benigne ale osului;

- O.B. - 0,7% din tumorile osoase primitive ale osului;

- 3% din tumorile osoase benigne ale osului.

Apar la adolescent i adultul tnr (80% sub 30 de ani). Predomin la brbai n raport cu femeile (3-
4/1).

- O.O. este localizat n 75% din cazuri pe oasele lungi ale membrului inferior (2/3 diafizar - femur,
tibie), n 15% meta-epifizar, pe extremiti (mn, picior), iar n 10% pe coloana vertebral (arcul
posterior).

- O.B. este localizat n 40% din cazuri pe coloana vertebral (arc posterior, pedicul), n 20% pe oasele
lungi, metafizar, i n 40% cu localizri diferite (coaste, mn, picior).
 Criterii de diagnostic clinic i paraclinic

Clinic:

- durere, osteoporoz;

- tumefacie:

- mai rar, se percepe cnd este localizat pe oase superficiale;

- dup localizare poate fi periarticular, simulnd o osteo-artrit sau pe coloana vertebral

(atitudine scoliotic).

Radiografic: O.O. are localizare diafizar, cu reacie cortical condensant

(form rotund, ovalar de 2-6 mm) sau este localizat intraspongios - n special col femural, oasele
minii sau picioare, cu reacie condensant mult mai mic.

O.B. are localizare predilect spongioas, cu nidus mai voluminos (10 mm - 30-40 mm), cu o zon de
osteoscleroz mai mic.

C.T. se poate utiliza n special cnd nidusul este mai puin vizibil.

Scintigrafia i arteriografia sunt utile, dar nu indispensabile.

La examenul histopatologic:

- macroscopic - se constat hipotrofie osoas, nidusul rou-brun n lezi-unile evolutive i galben-

brun n leziunile involutive
- histologic - n nidus se gsete esut conjunctiv tnr, foarte vasculari-

zat, cu osteoblati i celule gigante. Se mai constat osteoclaste i sub-stan osteoid.

Criterii de internare - se interneaz n secii de ortopedie care pot face trata-mentul chirurgical al
tumorii.

Tratamentul n spital - se face rezecia n bloc a tumorii cu nidusul inclus, cu sau fr osteoplastie.
Sunt contraindicate chiuretajul sau rezecia incomplet (risc de recidiv).

Durata medie a spitalizrii este de 10-12 zile de la operaie (dac nu intervin complicaii).

Criteriile de externare sunt: vindecarea plgii operatorii cu ncrcarea sau nu a membrelor, n funcie
de amploarea rezeciei i robusteea reconstruciei.

Urmrirea pe termen lung: dac este corect tratat, vindecarea este complet.

Tumora cu celule gigante

 Denumirea comun a tumorii cu celule gigante este i de tumora cu mielo-plaxe sau osteoclastom.
Tumora poate avea multiple forme, de la cele benigne la forme maligne. Reprezint 5-10% din tumorile
primitive ale osului. Vrsta de apariie este de 20-40 de ani, 50-60% din tumori ntlnindu-se la femei.

Localizarea este epifizar pe oasele lungi (80-90%) n special la nivelul genunchiului, epifiza distal a
radiusului i a tibiei, pe oasele scurte i trunchi, rotul, calcaneu, corpii vertebrali.

Criterii de diagnostic clinic i paraclinic

La examenul clinic se constat durere care crete progresiv n intensitate;

- tumefacia - apare tardiv, dup spargerea corticalei;

- fractur pe os patologic n 10% din cazuri.

Examenele biologice sunt normale.

La examenul radiologic apare caracteristic localizarea epifizar sau epime-

tafizar, cu aspect osteolitic, bine delimitat, cu evoluie excentric; rupe corti-cala fr apoziii
periostale. Amploarea leziunilor este n funcie de agresivitate.

C.T. este util cnd corticala este spart. Examenul bioptic este
indispensabil.

La examenul anatomopatologic macroscopic se constat esut tumoral brun-rocat, moale, friabil;

uneori apar zone hemoragice sau necrotice; microscopic - celule stromale fibroblastice sau monocitoide
(care n funcie de aspect dau ca-racterul inactiv sau agresiv al tumorii), celule gigante multinucleare,
componen-t reticular i fibrilar, component vascular a tumorii.

Jaffe i Lichtenstein propun o clasificare a tumorii dup criterii histologice:

- tumor de gradul I - inactiv;

- tumor de gradul II - activ;

- tumor de gradul III - agresiv cu aspect sarcomatos (n 10-15% din cazuri) (apare pe o tumor
netratat, rar dup o recidiv sau sarcom cu celule

gigante de la nceput).

Este o tumor cu evoluie imprevizibil. Poate evolua spre vindecare, ctre recidiv local agresiv
sau ctre transformare malign.

Cnd exist o suspiciune se interneaz n clinici sau secii judeene care trateaz tumori.

Tratamentul n spital ine cont de: localizare, tratamente anterioare n caz de recidiv, grad de
agresivitate histologic, cu sau fr metastaza pulmonar.

Tratamentul chirurgical const n: chiuretaj + plombaj cu os spongios sau ciment acrilic sau mixt n
formele inactive sau, n caz de recidiv, dac la exame-nul histologic aspectul histologic este inactiv se
reia chiuretajul; dac este activ sau agresiv se va practica rezecia.
 n caz de tumor agresiv se practic rezecie de tip oncologic, cu sau fr reconstrucie, n funcie
de sediul tumorii (reconstrucii cu os sau proteze modu-lare). Amputaiile sau dezarticulaiile sunt
indicate n cazurile depite.

Radioterapia este unica soluie n sarcoamele inabordabile chirurgical (sacru) sau adjuvant
chirurgiei.

Chimioterapia se indic rar, numai n tumorile agresive.

Durata medie de spitalizare este n general de 2-3 sptmni de la operaie, pn la vindecarea

plgii chirurgicale.

Urmrirea trebuie fcut 1-2 ani de la operaie pentru: depistarea recidivelor, reintegrarea grefelor
osoase, adaptarea funcional a protezelor modulare.
 Atentie oncologica marita
Sarcina principal a medicului-stomatolog const n suspectarea tumorii.

Suspiciunea oncologic const n urmtoarele:

Cunoaterea simptoamelor timpurii ale tumorilor maligne;

Cunoaterea afeciunilor precanceroase i a tratamentului lor,

Cunoaterea principiilor de organizare a asistenei oncologice, ce prmite de a

ndrepta dup destinaie bolnavul cu suspiciune tumoral, ndat dup depistarea
afeciunii.

Investigarea minuioas a fiecrui bolnav, ce s-a adresat la medicul de orice

specialitate cu scopul de a exclude eventuala afeciune oncologic;

n diagnosticul dificil, punerea la suspiciune a fiecrui caz de evoluie atipic ori

complicat a procesului patologic.

Chisturi cervicale
Chistul se definete ca o cavitate patologic cu coninut lichidian sau semisolid, delimitat de o membran
epitelial. Exist o controvers n literatura de specialitate dac acestea trebuie considerate tumori cu
coninut chistic sau sunt entiti anatomopatologice distincte. Chisturile cervicale sunt, n general, chisturi de
dezvoltare, avnd cel mai frecvent origine embrionar.

Chistul branhial
Chisturile branhiale sunt localizate de-a lungul muchiului sternocleidomastoidian i deriv din incluzia
epitelial restant a unui pliu endodermic al celei de-a doua fante branhiale. O alt teorie susine c ar fi
vorba de incluziuni ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din parotid), restante la nivelul unui ganglion
limfatic, i care ulterior degenereaz chistic, teorie susinut i de prezena elementelor limfoide care se
evideniaz la examenul histopatologic al peretelui chistului branhial. n orice caz, mecanismul etiologic este
diferit de cel al chistului canalului tireoglos, care apare prin transformarea chistic a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Chistul branhial apare n special la adolesceni sau aduli tineri, mai frecvent la sexul feminin. Unele studii
statistice arat c dou treimi din chisturile branhiale apar pe partea stng i doar o treime pe partea
dreapt fapt contestat de ali autori.
Chistul branhial are o perioad lung de laten, dup care se dezvolt rapid volumetric, n aproximativ
una-trei sptmni, deseori pacienii fcnd o corelaie ntre o infecie acut a cilor aeriene superioare i
debutul creterii rapide a chistului branhial. Se prezint ca o mas cervical situat pre- i substerno -
cleidomastoidian, n treimea superioar i medie a acestuia, n dreptul bifurcaiei carotidei comune. Poate fi
localizat i periangulomandibular sau, mai rar, n treimea inferioar a muchiului sternocleidomastoidian.
Chistul branhial are dimensiuni variabile, putnd ajunge pn la 810 cm. Tegumentele acoperitoare sunt
nemodificate, iar la palpare are o consisten moale sau fluctuant i nu se mobilizeaz cu micrile capului
i nici n deglutiie. Totui, dei nu este fixat, nu se mobilizeaz liber, a
PUBLICITATE

vnd raport intim cu carotida extern i cea intern, insinundu-se pe sub pntecele posterior al muchiului
digastric, ctre peretele lateral al faringelui i vrful apofizei stiloide. Nu ader la planul tegumentar, este
nedureros, dar, atunci cnd se suprainfecteaz, palparea acestuia este dureroas, tegumentele au aspect
destins, congestiv, pacientul prezentnd semnele clinice locale i generale ale unei supuraii laterocervicale.

Diagnostic diferenial
 limfangioame cervicale apar n prima copilrie, nu sunt bine delimitate i uneori au tendin de remisie
odat cu creterea copilului;
adenopatii metastatice cervicale prezena unei tumori maligne orale sau faringiene, de consisten
ferm; atunci cnd au dimensiuni mari, sunt fixate i infiltreaz planurile adiacente;
adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene) consisten ferm, de obicei
poliadenopatie cervical, lipsa unei tumori maligne primare n teritoriul de drenaj limfatic;
adenite cronice specifice examenele paraclinice specifice i biopsia ganglionar stabilesc diagnosticul
de certitudine;
tumorile glomusului carotidian (paragangliomul) au caracter pulsatil;
lipomul laterocervical evoluie extrem de lent, consisten moale, dar nefluctuent.

Anatomie patologic

Peretele chistului branhial este gros i format de cele mai multe ori din epiteliu pavimentos stratificat,
keratinizat sau nu, alteori putnd fi de tip pseudostratificat sau respirator ciliat, putnd prezenta ulceraii,
atunci cnd a fost suprainfectat. Un strat de esut limfoid circumscrie parial sau n ntregime peretele chistic,
fiind adeseori organizat n adevrate centre germinative. Coninutul chistului este un lichid tulbure, lptos, n
care se gsesc numeroase celule epiteliale descuamate. Cnd se suprainfecteaz, coninutul devine
purulent.

Principii de tratament

Abordul chirurgical este cervical, printr-o incizie tegumentar orizontal, astfel nct cicatricea
postoperatorie s fie disimulat ntr-un pliu natural al gtului. n trecut se folosea abordul prin incizie vertical,
de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleidomastoidian, care avea avantajul unui acces mai facil, n
schimb cicatricea postoperatorie era inestetic. Extirparea chistului branhial presupune desprinderea acestuia
de pachetul vasculonervos al gtului, iar n poriunea sa superioar, de peretele lateral al faringelui i de
vrful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte dificil n cazul chisturilor branhiale suprainfectate, care ader la
aceste structuri anatomice. Extirpat n totalitate, chistul
branhial nu recidiveaz.
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului branhial.
Totui, se consider c, n fapt, ar fi vorba despre
metastaze ganglionare cu coninut chistic ale unor tumori
maligne de la nivelul cavitii orale sau orofaringelui, i nu
de transformarea malign a epiteliului unui chist branhial.