CHESTIONAR PRIVIND CONSUMUL DE ALCOOL

Data . Localitatea .. Scoala An de studiu

Vrst. Sex. Greutate. nltime. Nr. frati..
Rangul nasterii . Domiciliu (printi/internat/gazd/singur)
Ocupatia printilor: tat .. mam..

1. Consumi buturi alcoolice ?

ocazional cotidian nu, dar am ncercat niciodat

2. La ce vrst ai but pentru prima dat alcool mai mult dect cteva nghitituri ?
< de 9 ani 910 ani 1112 ani 1314 ani 1516 ani 1718 ani
19 ani sau mai mult niciodat

3. n ultimele 30 de zile n cte zile ai consumat alcool ?

nici una 12 35 69 1019 2029 30

4. Ce cantitate de alcool consumi o data ? .

5. Ce buturi alcoolice consumi ?

bere vin lichior trie (tuic, coniac, vodc) nici un fel

6. Cum ti procuri buturile alcoolice ?

cumpr mprumut sustrag de la printi altfel (exemplificati) .

7. Unde consumi buturi alcoolice ?

la petreceri la scoal acas baruri, discoteci afar, cu prieteni
oriunde

8. n familia ta se consum buturi alcoolice ?

tata mama ambii printi fratii nu se consum

9. Colegii, prietenii consum buturi alcoolice ?

da nu nu toti nu stiu

10. Te-ai mbtat vreodat ?

niciodat o data de 2 ori de mai multe ori aproape zilnic

11. Crezi c alcoolul duneaz snttii ?

da nu nu stiu

12. De ce consumi buturi alcoolice ? (ex. e modern, si prietenii consum, de plictiseal, mi

place s-mi enervez printii, mi d ncredere n mine, asa m simt adult etc.)
..

13. Ce fel de persoan crezi c esti?

timid sigur pe sine optimist pesimist sociabil retras
14. Structura familiei:
organizat dezorganizat (divort) reorganizat
alte situatii (ex. concubinaj) ..