Capitolul 1

Notiuni de anatomie si fiziologie

a stomacului si duodenului
1.1 Anatomia stomacului si
duodenului
Aparatul digestiv cuprinde un grup de
organe a caror functie principala este
digestia. Segmentele tubului digestiv sunt:
cavitatea bucala, faringele, esofagul,
stomacul, intestinul subtire si intestinul gros.
Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv
cuprinde si o serie de glande anexe, ale
caror secretii ajuta la digestia si absorbtia
alimentelor: glandele salivare, ficatul si
pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-
intestinal seamana cu un tub, ale carui
portiuni difera ca marime, structura si functie.
Tubul digestiv poate fi divizat in trei
portiuni: portiunea ingestiva, deasupra
stomacului, servind doar la transportul
alimentelor, portiunea digestiva, formata din
stomac si intestinul subtire, unde alimentele
sunt pregatite pentru a fi absorbite si
portiunea ejectiva, formata din intestinul
grospe unde resturile digestive sunt eliminate.
Stomacul
Stomacul este un organ abdominal al
tubului digestiv, situat intre esofag si duoden.
Este asezat in etajul superior al cavitatii
abdominale, intre diafragm, ficat, colon
transvers si peretele abdominal, ocupand loja
gastrica.

Zona de proiectie a stomacului la peretele

abdominal ocupa o parte din epigastru si cea
mai mare parte a hipocondrului stang. In
ortostatism, la examenul radiologic, stomacul
are forma de carlig cu o portiune lunga,
verticala si o portiune scurta, orizontala,
orientata spre dreapta.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2
extremitati:
fetele stomacului sunt una
anterioara si una posterioara, orientate
in plan frontal.
marginile stomacului
- dreapta sau mica curbura, cu
concavitatea spre dreapta si
superior, stanga sau marea curbura,
cu convexitatea spre stanga si inferior.
extremitatile stomacului -
superioara, orificiul cardia si inferioara,
orificiul piloric prin care se continua cu
duodenul.
Anatomo-functional, stomacul are 2
portiuni:
verticala sau digestiva care se
imparte in:
- fundul sau fornixul stomacului,
situat deasupra planului orizontal care
 trece prin cardia. Aceasta portiune din
stomac reprezinta camera cu aer, care
nu se umple cu alimente.
- corpul stomacului - pana la
incizura angulara.
orizontala sau de evacuare care
cuprinde:
- antrul piloric
- canalul piloric

Separatia dintre cele doua portiuni este

indicata de incizura angulara si depresiunea
data de sfincterul antrului. Prima este o
depresiune anatomica bine vizibila in orice
imprejurare la examenul radiologic, iar cea
de-a doua este o depresiune functionala,
realizata din actiunea fibrelor musculare
oblice ale stomacului. Portiunea verticala este
mai voluminoasa, saculara si cuprinde
aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea
orizontala este mai ingusta, tubulara si
cuprinde 1/3 din stomac.
Ca dimensiuni, in stare de umplere
moderata stomacul are o lungime de 25 cm,
latime maxima intre cele doua curburi 12 cm,
grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm.
Capacitatea mijlocie a stomacului este de
1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in
stari patologice, capacitatea sa se poate
modifica - un obstacol la nivelul cardiei va
ingreuna patrunderea alimentelor in stomac,
ceea ce va duce la micsorarea capacitacii
acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii
pilorice va impiedica evacuarea chimului
gastric in duoden si astfel va determina
cresterea capacitacii gastrice.
Stomacul, din punct de vedere al
mijloacelor de fixare, este mentinut la locul
sau prin presiunea exercitata de contractia
muschilor peretilor abdominali, prin structura
anatomica de continuitate a acestuia intre
esofag si duoden, prin pediculii vasculo-
nervosi, prin diferite structuri peritoneale
care-l leaga de organele invecinate si prin
aderenta fetei posterioare a fundului
stomacului la peretele posterior al
abdomenului.
Structura stomacului cuprinde cele 4
tunici intalnite la tubul digestiv:
seroasa - reprezentata de peritoneul
visceral
musculara - formata din fibre
musculare netede dispuse in 3
straturi: longitudinal, extern, circular,
mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza
sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii
stomacului imprima peretilor
acestuia doua tipuri de miscari:
- peristolice, prin care alimentele se
raspandesc pe peretii stomacului si se
dispun in straturi
- peristaltice, de inantare a
continutului gastric spre pilor.
 submucoasa - care contine reteaua
vasculonervoasa a stomacului si plexul
nervos vegetativ Meissner.
mucoasa - care captuseste fata
interna a stomacului, avand o grosime de
aproximativ 2 mm.

Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici

mucoase, care sunt mai accentuate cand
stomacul este gol sau cand se
contracta. Mucoasa este formata dintr-un
epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat
glandular, un corion si o musculara a
mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande
unicelulare, raspandite printre celulele
epiteliale si care secreta mucus cu rol
protector fata de actiunea fermentilor
proteolitici; si din glande gastrice, situate in
profunzimea mucoasei.
Glandele gastrice se impart in:
glande fundice - la nivelul fornixului,
formate din trei tipuri de celule:
- principale sau zimogene care secreta
pepsinogenul (profermentul pepsinei), se
gasesc si la nivelul corpului stomacului.
- parietale care secreta HCl
- accesorii, care secreta factorul
intrinsec Castle sau antianemic.
 glande cardiale - care secreta mucus, la
nivelul orificiului cardia.
glande pilorice - care predomina la
nivelul micii curburi si a canalului piloric,
secreta mucus.
glande Brunner - asemanatoare celor
din duoden.
Vascularizatia stomacului
arteriala - este data de ramurile
trunchiului celiac (artera gastrica stanga,
artera splenica, artera hepatica) care
formeaza 2 arcade vasculare, una pentru
curbura mare si una pentru curbura mica.
venoasa - este tributara venei porte.
Inervatia stomacului
parasimpatica - prin nervul vag, cu rol
excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol
inhibitor.
Plexul celiac
Aceste doua sisteme, simpatic si
parasimpatic, formeaza plexul nervos
submucos Meissner si plexul nervos din
musculara Auerbach.
Duodenul

Duodenul reprezinta prima portiune a

intestinului subtire, este fixat de peretele
posterior al abdomenului. Este cuprins intre
sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal.
Are o lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are
forma unei potcoave, in care este cuprins
capul pancreasului.
Duodenului i se descriu 4 portiuni:
superioara sau subhepatica
sau bulbul duodenal. Este sediul de
electie al ulcerului duodenal (D1).
 descendenta care prezinta in zona
mijlocie, ampula lui Vater in care se
deschid: canalul coledoc, canalul
pancreatic principal Wirsung (D2).
portiunea orizontala sau
prevertebrala (D3).
portiunea ascendenta sau
lateroaortica (D4).

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul

sau flexura duodeno-jejunala cu jejunul.
Duodenul este un organ retroperitoneal,
acoperit de peritoneu. El se proiecteaza pe:
- coloana vertebrala - intre L1-L4
- peretele abdominal anterior - in
epigastru si regiunea ombilicala
 Structura duodenului este
reprezentata de cele 4 tunici caracteristice
tubului digestiv: seroasa, musculara,
submucoasa si mucoasa. Tunica musculara
este formata din fibre netede musculare
dispuse intr-un strat:
- longitudinal extern
- circular intern

Tunicile duodenului
 Tunica mucoasa contine glande
Lieberkuhn si glande Brunner.
Vascularizatia duodenului
arteriala - este reprezentata de ramuri din
artera gastroduodenala si artera
mezenterica superioara.
venoasa - care se varsa in vena porta.
Inervatia duodenului este data de
ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.
1.2 Fiziologia stomacului si
duodenului
In fiziologia stomacului si duodenului,
sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai
exact, un rol deosebit il au si organele anexe
ale tractului digestiv si anume pancreasul si
ficatul.
Pancreasul este o glanda cu secretie
mixta: exo si endocrina. Pancreasul
exocrin este o glanda acinoasa, ai carui
produsi de secretie sunt enzimele digestice
(tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase
conflueaza si se deschid in canalul excretor
principal. Pancreasul endocrin este
reprezentat de insulele Langerhans, insule
celulare raspandite in pancreas, inconjurate
de o retea capilara sinusoidala, in care se
varsa produsul de secretie, hormonii insulina
si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.
Aparatul excretor al pancreasului este
reprezentat de 2 canale:
canalul pancreatic principal Wirsung,
care strabate glanda de la coada la cap.
Se uneste cu canalul coledoc
formand ampula Vater care se deschide in
duoden la nivelul papilei mari. La nivelul
orificiului de deschidere se
gaseste sfincterul Oddi.
canalul pancreatic accesor
Santorini, care se deschide tot in duoden
la nivelul papilei mici.
Ficatul este o alta glanda anexa a tubului
digestiv, cea mai voluminoasa glanda a
organismului. Produsul de secretie externa al
ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului
este continua, dar evacuarea ei in intestin
este ritmata de perioadele digestive. In
perioadele interdigestive, bila este depozitata
in vezica biliara, unde se concentreaza de
aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a
sarurilor anorganice. Vezica biliara este
situata pe fata inferioara a ficatului. Este un

organ cavitar.
Ficat, pancreas si vezica biliara
Digestia reprezinta totalitatea
proceselor de transformare pe care alimentele
le suporta in trecerea prin tractul digestiv
pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea
bucala, unde alimentele introduse sufera un
proces de faramitare numit masticatie, dupa
care sunt imbibate cu saliva si transformate
in bol alimentar. Secretia salivara intervine si
in degradarea enzimatica a polizaharidelor.
Dintre enzimele salivare, cea mai importanta
este amilaza salivara sau ptialina care
degradeaza amidonul fiert sau copt, in
dextrine, care au molecule mai mici.
Digestia gastrica
Stomacul este un organ cavitar, in care
alimentele sunt depozitate un timp indelungat
pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric
si transformate intr-o forma acceptabila
pentru intestin, numita chim gastric. Prin
miscarile active ale peretilor stomacului,
chimul gastric este evacuat activ in duoden.
Transformarile pe care alimentele le sufera in
stomac, sunt rezultatul:
- actiunii enzimelor din sucul gastric
- miscarilor stomacului
Sucul gastric este secretat in
cantitate mare in perioadele digestive si
absent sau foarte scazut in perioadele
interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul
gastric este un lichid clar, incolor sau usor
opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-
1,5). Este format in cea mai mare parte
de HCl. HCl este secretat de celulele parietale
sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de
HCl. Sucul gastric contine si enzime:
 pepsina este cea mai importanta
enzima a sucului gastric. Este secretata
sub forma inactiva de pepsinogen, eliberat
de celulele principale sau zimogene care
se gasesc in toata mucoasa gastrica - si in
duodenul proximal (bulbul duodenal).
Transformarea pepsinogenului in pepsina
are loc sub influenta HCl. Pepsina
transforma proteinele in substante mai
simple - polipeptide sau peptone.
labfermentul sau renina este
analoga celei din stomacul unei
rumegatoare. Labfermentul transforma
cazeinogenul solubil din lapte in cazeina
insolubila, in prezenta Ca++. Are
importanta la sugar, impiedicand trecerea
rapida a laptelui din stomac in intestin.
lipaza gastrica este intalnita numai
in stomacul copilului. Ea desface grasimile
fin emulsionate (din lapte si galbenus de
ou).
lizozimul
factorul intrinsec
Castle sau antianemic. Favorizeaza
absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui apare in
carenta de vitamina B12.
 mucina are rol protector al mucoasei
gastrice.
Reglarea secretiei gastrice se
face nervos si umoral.
Controlul nervos este asigurat de fibre
simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre
parasimpatice (cu actiune stimulatoare).
Controlul umoral se face prin gastrina
si histamina. Gastrina este o substanta
secretata de celulele parietale gastrice sub
actiunea parasimpaticului (nervul vag).
Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina
si in mica masura motricitatea stomacului.
Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3
faze:
faza cefalica: contactul alimentelor cu
mucoasa bucala declanseaza reflex o
crestere a secretiei gastrice. De asemenea
stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot
determina o crestere a secretiei gastrice.
A foast demonstrata de Pavlov, prin
experienta pranzului fictiv sau micului
stomac.
faza gastrica: este declansata de
patrunderea alimentelor in stomac.
Dureaza 3-4 ore, timp in care alimentele
raman in stomac si are loc digestia
gastrica.
faza intestinala: este produsa de
prezenta chimului gastric in duoden.
 Volumul secretiei gastrice este foarte
redus si sarac in acid.
Inhibitia secretiei gastrice este
determinata prin: - mecanism de autoreglare,
cand pH-ul sucului gastric scade sub 2; -
eliberarea de catre mucoasa duodenala a unei
substante numita enterogastron; -
prostaglandinele E (prostaglandinele sunt
acizi grasi nesaturati).
Explorarea secretiei gastrice se face
prin recoltarea sucului gastric prin sondaj
gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face
"a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare
la intervale de 15 minute. Apoi se injecteaza
histamina si se continua aspirarea
continutului gastric inca 60-120 minute tot la
interval de 15 minute. Aciditatea si volumul
fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata
dinamica secretiei gastrice.
Motricitatea gastrica
Functia principala a stomacului este
de a depozita alimentele ingerate si de a
asigura amestecul acestora cu sucul gastric.
Chimul format este eliminat ritmic in duoden
datorita miscarilor produse de musculatura
gastrica. Umplerea stomacului cu alimente
(intre anumite limite) determina doua feluri
de contractii:
tonice sau peristolice, ale fundului si
corpului stomacului, prin care alimentele se
disperseaza si sunt amestecate cu sucul
gastric.
peristaltice (sunt unde de contractie si
de relaxare), prin care continutul gastric
inainteaza spre pilor. Undele de relaxare
sunt urmate de evacuarea unei cantitati
mici de chim in duoden.
Motilitatea gastrica este coordonata
nervos-vegetativ prin nervul vag care
stimuleaza peristaltismul si prin fibrele
simpatice care inhiba peristaltismul si umoral
de catre enterogastron (eliberat de mucoasa
duodenala la contactul cu grasimile din
chimul gastric), care inhiba peristaltismul
gastric.
Explorarea motilitatii gastrice se face
prin examenul radiologic al stomacului dupa
administrarea unei substante de contrast
(bariu).
Digestia intestinala
 Digestia inceputa in cavitatea bucala
este continuata in stomac si terminata,
finisata, in intestinul subtire. La digestia
intestinala participa:
sucul pancreatic
bila
sucul intestinal propriu-zis
Sucul pancreatic este produsul de
secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in
duoden prin canalul Wirsung si uneori prin
canalul Santorini. Sucul pancreatic are
un bogat continut enzimatic care actioneaza
asupra celor trei principii alimentare (glucide,
lipide, proteine); cele mai importante sunt:
tripsina, desface polipeptidele sau
peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide.
Tripsina este secretata sub forma de
tripsinogen si activata de enterokinaza.
lipaza pancreatica este activata de
sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea
descompune grasimile in glicerina si acizi
grasi.
amilaza pancreatica are actiune
mai puternica decat amilaza salivara,
 descompunand si amidonul crud. Dozarea
amilazei in sange, da indicii asupra
functiei pancreatice ( N=8-32 unitati
Wolgemuth).
Reglarea secretiei pancreatice se
face prin mecanism nervos vegetativ (vagul
stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si
umoral prin:
- secretina
- pancreozimina
- colecistokinina, acestea stimul
secretia de suc pancreatic.
Bila este produsul de secretie si
excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv
propriu-zis, pentru ca nu contine enzime.
Singura enzima biliara care se excreta prin
bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati
Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai
contine:
saruri biliare, care se formeaza pe
seama colesterolului. Functia sarurilor
biliare: - emulsionarea grasimilor
(fractionarea lipidelor in picaturi foarte
fine); - activeaza lipazele din intestin; -
favorizeaza absorbtia acizilor grasi.
 pigmenti biliari, care rezulta din
descompunerea hemoglobinei la nivel
hepatic. Se formeaza globina si fierul care
sunt reutilizate, iar porfirina se
descompune in pigmenti biliari. Din
globina se formeaza biliverdina (culoare
verde) care este redusa la bilirubina
(culoare galben-aurie). Bilirubina circula in
sange sub forma neconjugata, insolubila
numita bilirubina
indirecta sau neconjugata. La nivelul
ficatului aceasta este conjugata cu acidul
glicuronic si formeaza bilirubina
directa sau conjugata. Pigmentii biliari
sunt reprezentati de bilirubina care ajung
prin caile biliare in intestin. Acumularea
pigmentilor biliari in tesuturi, da culoarea
galbena a tegumentelor si mucoaselor =
icter.
colesterolul este o alta substanta
organica care se gaseste in bila; el este
mentinut in suspensie datorita sarurilor
biliare. Cand concentratia sarurilor biliare
scade, colesterolul precipita si formeaza
calculi biliari.
 Reglarea secretiei biliare este
stimulata de saruri biliare, produsii de digestie
proteica, grasimile si uleiurile (mai putin
glucidele), secretina (eliberata de glandele
duodenale), nervul vag. Substantele care
maresc secretia biliara se numesc coleretice.

Desi bila este secretata continuu, eliminarea

ei in intestin este ritmata de perioadele
digestive. In perioadele interdigestive, bila se
acumuleaza in vezica biliara.
Nervos, evacuarea bilei este stimulata
de vag si inhibata de simpatic, iar umoral,
evacuarea este stimulata de colecistokinina
(eliberata de mucoasa duodenala).