Tromboembolismo pulmonar: optimizacin del protocolo de

angioTC con bajo kilovoltaje y baja dosis de contraste

Poster no.: S-0775

Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: G. Viteri Ramirez, A. Garcia-lallana, I. Simon Yarza, A. Villanueva
Marcos, J. Pueyo Villoslada, G. Bastarrika; Pamplona/ES
Palabras clave: TC-Angiografa, Vasos pulmonares, Trax
DOI: 10.1594/seram2012/S-0775

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Objetivo docente

Revisar los protocolos de angiografa pulmonar por TCMD para el diagnostico de

tromboembolismo pulmonar, as como las principales estrategias de optimizacin
disponibles.

Revisin del tema

La tomografa computarizada multidetector (TCMD) se ha convertido en la tcnica

estndar de referencia para el diagnostico del tromboembolismo pulmonar (TEP). La
amplia disponibilidad y el alto rendimiento diagnostico de la TCMD ha supuesto un
incremento muy significativo del nmero de exploraciones realizadas con el consiguiente
aumento de la exposicin a la radiacin y contraste en la poblacin. Como consecuencia,
el desarrollo de protocolos optimizados de angiografa por TC para descartar TEP
dirigidos a reducir la dosis de radiacin y contraste se ha convertido en una prioridad
para los radilogos torcicos.

Resumen de las estrategias de optimizacin disponibles

1) Seleccin del paciente

Indicacin

Habito corporal

2) Parmetros del haz de radiacin

Energa del tubo (kilovoltaje)

Modulacin de la corriente del tubo

3) Protocolo de administracin del contraste

Velocidad de inyeccin

Concentracin del contraste

Volumen de contraste

4) Direccin de la adquisicin del estudio

Craneocaudal

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Caudocraneal

5) El informe radiolgico

Presencia o ausencia de TEP

Localizacin

Severidad

6) Mapas de perfusin codificados mediante color

Cul es el objetivo de la optimizacin de los protocolos de angiografa pulmonar

por TC para descartar TEP?

Disminuir las dosis de radiacin y contraste manteniendo una calidad de imagen

suficiente para que la deteccin de TEP sea equiparable a la de los protocolos
convencionales.

Por qu disminuir la dosis de radiacin?

Diversos estudios sobre los efectos de la exposicin a radiacin ionizante derivada de los
procedimientos mdicos han demostrado que dosis de radiacin comparables a las de
unas pocas exploraciones de TC ya suponen un incremento en el riesgo de desarrollar
cncer. Aunque este incremento del riesgo es muy pequeo a nivel individual, el rpido
crecimiento del nmero de exploraciones de TC realizadas a nivel poblacional en las
ltimas dcadas se ha traducido en un aumento en el inters por optimizar los protocolos
de adquisicin.

Qu pacientes se van a beneficiar ms?

Los grupos de pacientes sometidos a una angiografa pulmonar para descartar TEP que
ms van a beneficiarse de una disminucin de la dosis de radiacin son aquellos que
presentan un TEP con bajo riesgo de mortalidad, una probabilidad clnica baja de tener
TEP y los pacientes jvenes, especialmente mujeres por la mayor radiosensibilidad de
la mama.

Por qu disminuir la dosis de contraste yodado?

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Existen abundantes referencias en la literatura sobre el efecto nefrotxico de la
administracin intravenosa de contraste yodado, produciendo el cuadro conocido como
nefropata inducida por contraste (NIC). De hecho, el deterioro significativo de la funcin
renal del paciente previo a la realizacin del estudio va a ser uno de los criterios de
contraindicacin del mismo. Sin embargo, no solo se ha demostrado la existencia de
una relacin entre la administracin de contraste intravenoso y el deterioro de la funcin
renal, sino adems se ha comprobado que esta relacin es dosis dependiente. Por tanto,
la reduccin de la dosis de contraste yodado intravenoso administrado va a ser deseable
en todos los pacientes y especialmente en aquellos que presentan un deterioro de la
funcin renal basal y tienen un mayor riesgo de desarrollar una NIC.

ESTRATEGIAS DE OPTIMIZACIN

1. Seleccin del paciente

Una seleccin adecuada de los pacientes a los que se va realizar una angiografa
pulmonar por TCMD para descartar TEP es la mejor herramienta para evitar la
realizacin de pruebas innecesarias y aplicar el protocolo de adquisicin ms adecuado,
obteniendo imgenes de calidad suficiente con dosis lo ms bajas posibles de radiacin
y contraste.

Principales factores a valorar

A) Indicacin de realizacin de la prueba

B) Habito corporal

A) Indicacin de la realizacin de la prueba

La prevalencia de TEP real en pacientes con sospecha clnica de padecerlo es baja,

segn diversos estudios (10-35%). Esto se debe a que tanto las manifestaciones clnicas
(sntomas y signos) como los resultados de las pruebas complementarias bsicas
(analtica general, placa de torx simple, ECG) en esta patologa son inespecficas.
Por tanto, un porcentaje elevado de los pacientes con sospecha de TEP en realidad
posee una probabilidad muy baja de presentar dicha patologa, no estando indicada la
realizacin de una angiografa pulmonar por TC. En consecuencia, realizar una buena
estratificacin clnica del riesgo de TEP es fundamental para evitar la realizacin de
exploraciones de TC innecesarias.

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Se han publicado numerosas guas con algoritmos de diagnstico que establecen cules
son los casos con sospecha de TEP en los que se encuentra indicado realizar una
angiografa por TC basndose en una estratificacin de riesgo de los pacientes.

Existen 2 tipos de estratificacin del riesgo que deben realizarse.

1 Riesgo de mortalidad precoz (Fig. 1 on page 16)

Alto (superior a 15%): Cuando el paciente presenta shock o hipotensin.

Intermedio o bajo: Puede haber signos de disfuncin del ventrculo derecho o dao
miocrdico pero el paciente no se encuentra en estado de shock ni se encuentra
hipotenso.

MANEJO

Si el riesgo de mortalidad precoz es Alto: Indicacin inmediata de realizar angiografa

por TC si el estado del paciente lo permite (Fig. 2 on page 16).

Si el riesgo es intermedio o bajo: Valorar la probabilidad clnica de presentar TEP (Fig.

3 on page 17).

2 Probabilidad clnica de presentar TEP

Determina la actitud en pacientes con riesgo de mortalidad precoz, intermedia o baja. La

valoracin de la probabilidad de TEP en base a los hallazgos clnicos puede realizarse en
base a la experiencia del clnico, aunque es recomendable utilizar alguna de las mltiples
escalas de riesgo que se han creado para predecir la probabilidad de TEP. Una de las
escalas ms utilizadas es la escala de Wells

Criterios de Wells: (Fig. 4 on page 18, Fig. 5 on page 19)

Factores predisponentes: Antecedente de TEP o TVP (1,5 puntos), ciruga o

encamamiento (1,5 puntos), enfermedad oncolgica (1 punto)
Sntomas: Hemoptisis (1 punto)
Signos: Taquicardia (1,5 puntos), signos de TVP (3 puntos)
Juicio clnico: Si la alternativa diagnostica es menos probable que el TEP (3
puntos)

MANEJO

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Probabilidad alta (7 o ms puntos): Indicacin de angiografa por TC

Probabilidad intermedia (2-6 puntos) o baja (0-1): Analizar el Dimero D. Si el resultado

es positivo existe indicacin de realizar angiografa por TC.

Conclusin: La mejor medida para disminuir las dosis de radiacin y contraste

administrados es evitar la realizacin de exploraciones innecesarias. Para ello es
imprescindible realizar una buena estratificacin del riesgo pretest de TEP.

B) Habito corporal:

El hbito corporal del paciente expresado tanto en peso como en ndice de masa
corporal (IMC) va a ser el factor individual que ms va a influir en el realce vascular
obtenido durante la exploracin. La relacin entre realce vascular y hbito corporal es
inversamente proporcional, por lo que cuanto mayor sea el peso o el ndice de masa
corporal (IMC), menor ser el grado de realce (Fig. 6 on page 20). Esta relacin
justifica la necesidad de ajustar el protocolo de administracin de contraste en funcin
del peso o IMC del paciente. Adems, el hbito corporal tambin influye de manera
directamente proporcional en el ruido de las imgen ( Fig. 7 on page 21 ).

Dado que tanto el grado de realce vascular como el ruido de la imagen van a ser factores
determinantes en la calidad de las imgenes obtenidas y en su utilidad diagnstica,
resulta fundamental adecuar el protocolo de adquisicin del estudio al hbito corporal
del paciente.

De esta manera, en los pacientes con un peso o IMC elevado va a ser necesario aplicar
restricciones a las estrategias de optimizacin de las dosis de radiacin y contraste con
el fin de mantener una calidad de imagen suficiente para el diagnstico ( Fig. 8 on page
22 ):

Pacientes 80 kg o IMC 25

-Es posible aplicar medidas de optimizacin de la dosis de radiacin como la disminucin

de la energa del tubo hasta 80 Kv con los sistemas automticos de control de la
exposicin.

- Es posible aplicar protocolos con bajas dosis de contraste.

Pacientes con >100 kg o > IMC 30

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-Restricciones para la aplicacin de protocolos con bajo kilovoltaje: No hay estudios que
demuestren el mantenimiento de la calidad diagnostica del estudio con protocolos de
80-100 Kv en estos pacientes.

-Restricciones en la aplicacin de los sistemas automticos de control de la exposicin:

Existen diversos estudios que han demostrado una menor eficacia de estos sistemas en
pacientes obesos, llegando a resultar incluso en un aumento de la dosis de radiacin
efectiva administrada.

- Requerimientos altos de contraste.

2. Parmetros del haz de radiacin

A. Energa del tubo (Kv)

La energa del tubo determina la energa de los fotones (Kev) del haz de rayos X, as
como del flujo de energa total. La disminucin de la energa del tubo es una de las
estrategias ms usadas, tanto por su eficacia como por su facilidad de aplicacin. Los
protocolos ms recientes proponen la utilizacin de 80-100 Kv en comparacin con
protocolos anteriores que usaban 120-140 Kv (Fig. 9 on page 23, Fig. 10 on page
24).

Consecuencias de la disminucin del kilovoltaje:

a) Efecto sobre la calidad de la imagen

Dado que la disminucin del kilovoltaje produce tanto un aumento del realce vascular
como del ruido respecto a los protocolos convencionales, los parmetros ms utilizados
para poder comparar la calidad de la imagen son los coeficientes de contraste-ruido y
seal-ruido. Una revisin de la literatura demuestra que los coeficientes de contraste
ruido y seal ruido obtenidos con protocolos de 120, 100 y 80 Kv no muestran diferencias
significativas a nivel de los vasos centrales ni de los perifricos cuando se aplican en
pacientes seleccionados en base al peso.

Si se analiza nicamente el nivel de realce vascular, se confirma un mayor realce cuanto

menor es el kilovoltaje (siendo mximo en los protocolos de 80 Kv).

Al analizar los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo

y negativo en estudios de simulacin, no se han encontrado diferencias entre los
protocolos optimizados y convencionales.

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b) Disminucin de la dosis de radiacin

La disminucin de la dosis de radiacin depende del kilovoltaje seleccionado. Existen

mltiples estudios en la literatura que han estudiado las diferencias en las dosis efectivas
de radiacin administradas en funcin de los distintos kilovoltajes.

La disminucin de dosis efectiva entre un protocolo de 120 y 100 KV es de

aproximadamente un 50%.

La disminucin de dosis efectiva entre un protocolo de 100 y 80 KV es de hasta un 47%.

c) Aumento del realce vascular

La disminucin de la energa de los fotones (kev) aumenta la probabilidad de que

se produzcan interacciones fotoelctricas con los tomos de yodo, produciendo un
incremento del realce vascular. Este mayor realce vascular tiene lugar tanto en vasos
centrales como perifricos. Va a ser uno factores que va a permitir disminuir la dosis
de contraste.

d) Aumento del ruido de la imagen

La disminucin del flujo total de energa va a ser el responsable del aumento del ruido
de la imagen. El aumento del ruido va a producir un deterioro de la calidad de la imagen,
siendo el principal factor limitante a la hora de aplicar la reduccin de kilovoltaje.

e) Restriccin por peso/IMC

Como ya se ha comentado anteriormente, el hbito corporal del paciente posee una

relacin directamente proporcional con el ruido de la imagen. De esta forma, al aumentar
el peso del paciente aumenta el ruido de la imagen disminuyendo la calidad del estudio.
Teniendo en cuenta que el ruido de la imagen es mayor cuanto menor es el kilovoltaje
(siendo mximo en los protocolos con 80 KV), un peso elevado del paciente puede hacer
que el ruido de la imagen sea excesivo y no haya calidad suficiente para permitir el
diagnstico TEP.

Por ello es fundamental establecer un lmite de peso o IMC para la aplicacin

de protocolos con bajo kilovoltaje. Aunque existen estudios con fantomas que han
demostrado que existe un incremento significativo del ruido por encima de los 80 Kg,
con frecuencia la literatura establece como punto de corte los 100 Kg de peso para la
aplicacin de protocolos de 80-100 KV.

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Optimizacin del kilovoltaje

Pacientes de menos de 80kg- 80 Kv

Pacientes de 80-100 kg- 80-100 Kv

Pacientes de >100 kg- >120 Kv

B) Modulacin de la corriente del tubo de rayos X

La modulacin de la corriente del tubo de rayos X se basa en la existencia de variaciones

grandes en la absorcin de radiacin por parte del paciente segn la angulacin del tubo
en las distintas regiones anatmicas en cada momento del estudio. Una ventaja de la
modulacin es que es posible reducir la corriente en algunas proyecciones sin aumentar
de manera significativa el ruido de la imagen final.

Existen diversos mecanismos de ajuste de los mAs respecto a la anatoma del

paciente

1- Modulacin angular (ejes x e y) de mA

2- Modulacin longitudinal (eje Z) de mA

3- Modulacin combinada angular y longitudinal

Estos mecanismos de modulacin de la corriente se han implementado en lo que se

conoce como sistemas de control automtico de la exposicin (sistemas CAE). Para
la utilizacin de estos sistemas, el operador va a definir los parmetros de calidad de
imagen deseados (en funcin del ruido o del coeficiente de contraste-ruido) y el sistema
va a determinar el producto corriente-tiempo.

Consecuencias de la modulacin de la corriente

a) Disminucin de la radiacin

La disminucin de la dosis de radiacin secundaria a la reduccin del producto corriente-

tiempo que se va obtener en una exploracin va a depender de la regin anatmica
estudiada y del hbito corporal del paciente.

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- Regin anatmica: En la regin de campos pulmonares la reduccin del producto
corriente-tiempo alcanza un 30%.

- Hbito corporal (pacientes adultos): En los pacientes delgados la reduccin puede

alcanzar el 44.9 % y tan solo un 3.1 % en los pacientes obesos.

b) Efecto sobre la calidad de la imagen

Dado que el nivel de ruido del estudio es seleccionado por el operador, la disminucin
de la calidad nunca va a superar los lmites previamente establecidos. Por tanto, una
vez definidos los parmetros de calidad de la imagen considerados como aceptables
para la deteccin de TEP (recordar que cuando el objetivo del estudio es la deteccin de
TEP, el lmite de ruido tolerable va a ser superior a un estudio para detectar patologa
mediastnica), se va a obtener una optimizacin de la dosis de radiacin sin disminuir la
capacidad de deteccin de patologa.

Si la modulacin de corriente se combina con protocolos con kilovoltaje bajo (80 KV

- 100KV), es posible observar una heterogeneidad del ruido del estudio debido a la
presencia de valores de corriente relativamente bajos en algunas reas como los campos
pulmonares superiores (regin de alta densidad debido a la presencia de los hombros)
con el consiguiente incremento del ruido.

Utilizacin de los sistemas de modulacin automtica de la exposicin:

-Presentan una menor eficacia en pacientes obesos, pero no existe un valor de referencia
a partir del cual se desaconseje su utilizacin.

-Cuando se combina con protocolos de bajo kilovoltaje (80-100 Kv) puede ser
recomendable no utilizarla para evitar heterogeneidad en el ruido del estudio.

3. Protocolo de administracin del contraste

La optimizacin del protocolo de administracin de contraste tiene como objetivo

alcanzar un realce vascular pulmonar suficiente para el diagnstico de TEP (Valor de
referencia ptimo 250 UH) con la mnima dosis de contraste posible.

Reglas bsicas de la dinmica del contraste

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1- El realce vascular es directamente proporcional a la tasa de administracin o flujo
de yodo, la cual va a depender de la velocidad de inyeccin y de la concentracin del
contraste.

2- El realce vascular se incrementa al aumentar la duracin de la inyeccin de contraste,

la cual depende de la velocidad de inyeccin y del volumen de contraste.

3- El realce vascular se encuentra influenciado por: factores del paciente (gasto cardiaco,
peso) y la energa del tubo de rayos X (Kilovoltaje).

Factores a tener en cuenta para optimizar el protocolo de administracin de contraste:

-Velocidad de inyeccin (Fig. 11 on page 25)

-Concentracin del contraste (Fig. 12 on page 26)

-Volumen del contraste (Fig. 13 on page 27)

Principales factores limitantes

- Peso del paciente

- Tiempo de adquisicin del estudio (depender del modelo de TCMD)

Optimizacin de protocolo de contraste en pacientes no obesos (80-100Kg)

En estos pacientes el peso no posee un impacto significativo sobre el realce vascular

y es posible combinar la utilizacin dosis bajas de contraste y kilovoltajes bajos (80 Kv)
para obtener imgenes de calidad suficiente. El objetivo principal de la optimizacin va
a ser disminuir al mximo la cantidad de contraste administrada.

Caractersticas

-Velocidad de inyeccin alta: Recomendado 4 ml/s.

-Concentracin de contraste: Contrastes de concentracin media (300 mg I/ml).

-Volumen de contraste: Calculado en base al peso siguiendo una relacin 1:1.

Consideraciones:

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- Si la adquisicin se realiza con bajo kilovoltaje (80 KV), en los pacientes entre 60 y 80 kg
es suficiente la administracin de 60 ml de contraste en un equipo de ltima generacin,
dado que la duracin de la hlice de adquisicin se encuentra en torno a 5-7 segundos.

-La duracin de la inyeccin debe ser superior al tiempo de adquisicin de la imagen.

Si no fuese as, es necesario disminuir la velocidad de inyeccin o aumentar el volumen
de contraste.

Optimizacin de protocolo de contraste en pacientes obesos (>100Kg/IMC>30)

En estos pacientes el peso tiene un impacto significativo sobre el realce vascular y no es

posible combinar la utilizacin de dosis bajas de contraste y kilovoltajes bajos (80-100
Kv). El objetivo principal de la optimizacin va a ser asegurar un realce vascular suficiente
para que el estudio tenga calidad diagnostica.

Caractersticas

-Velocidad de inyeccin alta: Recomendado 4-5 ml/s.

-Concentracin de contraste: Contrastes de concentracin media (300 mg I/ml) o alta

(400 mg I/ml).

-Volumen de contraste: Calculado en base IMC. No es recomendable calcularlo en base

al peso siguiendo una regla 1:1 ya que habitualmente conlleva a una sobrevaloracin
del volumen necesario.

Consideraciones:

-La duracin de la inyeccin debe ser superior al tiempo de adquisicin de la imagen.

Si no fuese as, es necesario disminuir la velocidad de inyeccin o aumentar el volumen
de contraste.

4. Direccin de la adquisicin

a) Direccin craneo-caudal (uso habitual)

- Ventajas:

Mejora el realce vascular en los lbulos superiores, disminuyendo el nmero de estudios

no diagnsticos/no concluyentes.

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- Desventajas:

- Mayor susceptibilidad a la aparicin de artefactos respiratorios en las bases pulmonares

en exploraciones con tiempos de adquisicin largos o en pacientes disneicos.

- Mayor riesgo de aparicin de artefactos por endurecimiento del haz si no se utiliza un

bolo de suero salino tras la administracin del bolo de contraste

b) Adquisicin caudo-craneal

- Ventajas

- Menor riesgo de artefactos respiratorios en bases. Cuando aparecen artefactos por

respiracin, estos suelen tener lugar en los lbulos superiores, donde su impacto sobre
la capacidad diagnostica es menor.

- Menor riesgo de artefactos por endurecimiento del haz.

- Desventajas

- Menor realce vascular en los lbulos superiores.

Optimizacin de la direccin de la adquisicin:

Si tiempos de adquisicin cortos y bolo de suero disponible - Craneocaudal

Si paciente disneico, tiempo de adquisicin largo o imposibilidad de bolo de suero

- Caudocraneal.

5. El informe radiolgico

A la hora de informar una angiografa pulmonar mediante TCMD por sospecha de TEP,
es importante realizar un informe estructurado, en el cual deben estar incluidos los
siguientes apartado:

1. Confirmacin o descarte de la presencia TEP

Cuando el estudio presenta una calidad diagnstica suficiente, implica la presencia de

unos valores predictivos positivos y negativos altos, es posible confirmar o descartar la
presencia de TEP en base a las imgenes del estudio.

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Cuando el estudio presenta una calidad diagnstica insuficiente, su valor predictivo
positivo es alto pero su valor predictivo negativo es bajo. De esta manera, es posible
confirmar la presencia de TEP cuando se detecta patologa en las imgenes, pero no es
posible descartar la presencia de TEP por el hecho de no detectar patologa en la imagen.
Este ltimo supuesto es lo que se denomina un estudio no diagnstico o inconcluso y si
existe debe ser mencionado en el informe.

2. Localizacin del TEP

Nivel de la vascularizacin pulmonar (Fig. 14 on page 28)

Arterias centrales:

-Tronco de la arteria pulmonar

-Arterias principales (Fig. 15 on page 29)

-Arterias lobares (Fig. 16 on page 30)

Arterias perifricas:

-Arterias segmentarias (Fig. 17 on page 31)

-Arterias subsegmentarias ( Fig. 18 on page 32 )

Lateralidad:

-Derecho

-Izquierdo

-Bilateral

3. Severidad

Existen mltiples sistemas de puntuacin desarrollados y validados para la estratificacin

objetiva del riesgo de los pacientes con TEP (Mastora, Quanadli). Su objetivo es
indentificar a aquellos pacientes que presentan mayor riesgo de mortalidad y requieren
tratamiento urgente. No obstante, la aplicacin de la mayora de los sistemas de
puntuacin resulta complicada y laboriosa, exigiendo tiempo y entrenamiento.

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Dado que el objetivo de valorar la severidad del TEP es identificar a aquellos pacientes
que presentan un mal pronstico, una actitud ms sencilla e igualmente efectiva es
subrayar la presencia de aquellos factores de mal pronstico que presente el paciente.

Factores de mal pronstico (Fig. 19 on page 33):

A) Fallo cardiaco ventricular derecho. Es el factor predictor ms preciso de la severidad

de TEP. Es producido por sobrecarga y dilatacin del ventrculo derecho secundario a
hipertensin pulmonar.

Hallazgos indicativos de fallo cardiaco derecho (Fig. 20 on page 34, Fig. 21 on page
35):

- Relacin de los dimetros cortos de VD/VI > 1,5 (FACTOR PRINCIPAL).

- Aplanamiento del septo interventricular.

- Dilatacin de las venas cava superior y cigos.

- Reflujo de contraste hacia la vena cava inferior.

B) Hipertensin pulmonar. Puede asociarse o no a signos de fallo cardiaco derecho.

Hallazgos indicativos de hipertensin pulmonar (Fig. 22 on page 36, Fig. 23 on page

37):

- Dimetro del tronco de la arteria pulmonar > 30 mm.

- Perfusin en mosaico.

C) Tromboembolismo central masivo. Puede considerarse una simplificacin de

la aplicacin de los sistemas de puntuacin de severidad. La presencia de
tromboembolismos grandes en arterias centrales siempre va a tener valores altos en los
sistemas de puntuacin, indicando mal pronstico independientemente de que haya o
no signos de hipertensin pulmonar o fallo cardiaco derecho.

6. Mapas de perfusin codificados mediante color

Se trata de una herramienta que nos permite conocer el estado de la vascularizacin

pulmonar. La presencia de defectos de perfusin de la microcirculacin en el mapa nos
va ayudar a identificar mbolos en ramas subsegmentarias muy pequeas los cuales no

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son detectables en las imgenes seccionales convencionales, y a valorar el impacto de
aquellos mbolos que han sido detectados, sobre la perfusin del parnquima.

La adquisicin de estos mapas es posible en equipos de TCMD con una sola energa,
pero es en los equipos con doble energa donde esta herramienta esta cobrando ms
importancia al obtenerse mapas de una mayor calidad con una menor dosis de radiacin
( Fig. 24 on page 38 ).

Images for this section:

Fig. 1: Clasificacin del riesgo de mortalidad precoz

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Fig. 2: Algoritmo de actuacin en pacientes con un riesgo alto de mortalidad precoz

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Fig. 3: Algoritmo de actuacin en pacientes con un riesgo intermedio-bajo de mortalidad
precoz

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Fig. 4: Criterios de Wells para determinar la probabilidad clnica de TEP

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Fig. 5: Criterios de Wells para determinar la probabilidad clnica de TEP

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Fig. 6: Relacin inversamente proporcional entre el peso y el realce vascular

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Fig. 7: Relacin directamente proporcional entre el peso y el ruido de la imagen

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Fig. 8: Aplicacin de las estrategias de optimizacin segn el hbito corporal

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Fig. 9: Protocolos con bajo kilovoltaje: 80 vs 120 Kv

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Fig. 10: Protocolos con bajo kilovoltaje: 80 vs 100 Kv

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Fig. 11: Influencia de la velocidad de inyeccin en el realce vascular

Pgina 26 de 41
Fig. 12: Influencia de la concentracin del medio de contraste en el realce vascular

Pgina 27 de 41
Fig. 13: Influencia del volumen de contraste en el realce vascular

Pgina 28 de 41
Fig. 14: Esquema de la vascularizacin pulmonar

Pgina 29 de 41
Fig. 15: TEP central en arterias pulmonares principales

Pgina 30 de 41
Fig. 16: TEP central en arterias pulmonares lobares

Pgina 31 de 41
Fig. 17: TEP perifrico en arterias pulmonares segmentarias

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Fig. 18: TEP perifrico en arterias pulmonares subsegmentarias

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Fig. 19: Factores de mal pronstico en pacientes con TEP

Pgina 34 de 41
Fig. 20: Signo de fallo del ventrculo derecho: Dilatacin del ventrculo derecho (VD/VI
>1,5)

Pgina 35 de 41
Fig. 21: Signos de fallo del ventrculo derecho. Dilatacin del ventrculo derecho (VD/VI
>1,5)y aplanamiento del septo interventricular

Pgina 36 de 41
Fig. 22: Signo de hipertensin pulmonar: Dilatacin del tronco de la arteria pulmonar
(> 30 mm)

Pgina 37 de 41
Fig. 23: Signo de hipertensin pulmonar: Perfusin en mosaico

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Fig. 24: Mapas de perfusin codificados por color, con energa simple y doble energa.

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Conclusiones

-El objetivo de la optimizacin los protocolos de angiografa por TCMD para descartar
TEP es conseguir una disminucin de las dosis de radiacin y contraste administradas
al paciente manteniendo la capacidad diagnostica del estudio.

-Existen diversas estrategias, tanto de seleccin del paciente como de modificacin

de parmetros tcnicos o interpretacin del estudio, que permiten la optimizacin del
protocolo:

1) Seleccin del paciente

-Indicacin: Evita la realizacin de pruebas innecesarias.

-Hbito corporal: Determina en que paciente (< 80-100 kg) es posible aplicar protocolos
de bajo kilovoltaje y baja dosis de contraste sin prdida significativa de calidad.

2) Protocolo de administracin del contraste

Existen tres parmetros principales de los cuales va a depender el realce vascular

del estudio: la velocidad de inyeccin, la concentracin del contraste y el volumen de
contraste.

3) Parmetros del haz de radiacin

Existen dos parmetros principales del haz de radiacin que pueden modificarse para
disminuir la dosis de radiacin administrada al paciente: el kilovoltaje y la corriente del
tubo.

4) Direccin de la adquisicin

La direccin de la adquisicin va a influir en la aparicin de artefactos respiratorios o por

endurecimiento del haz, as como el grado de realce vascular en determinadas regiones
pulmonares.

5) El informe de la exploracin

Un informe estructurado asegura que se transmita al mdico responsable toda la

informacin necesaria sobre la presencia o no de TEP, su localizacin, severidad as
como la presencia de factores de mal pronstico.

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6)Mapas de codificacin de color

Herramienta para la valoracin de la microcirculacin y vascularizacin pulmonar que va

a ir ganando importancia con la introduccin de los equipos de TCMD de doble energa.

-La aplicacin de estas estrategias en pacientes correctamente seleccionados permite

obtener estudios de calidad diagnstica con una disminucin significativa de la dosis de
radiacin efectiva y del volumen de contraste necesario.

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