Campaa para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el

tratamiento de sepsis grave y choque sptico 2016

RESUMEN: objetivo proveer una actualizacin a Campaa para sobrevivir a la

sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y
choque septicmico, 2012.
DISEO: un comit e consenso de 55 expertos internacionales, representado
25 organizaciones internacionales fue convenido. Grupos nominales fueron
convocados en reuniones internacionales clave (para aquellos miembros de
comit, que atendieron la conferencia). Una poltica formar de conflicto de
inters fuer desarrollado al inicio de proceso y se aplic a lo largo del mismo.
Una reunin autnoma se llev a cabo para todos los miembros de panel en
diciembre de 2015. Teleconferencias y discusiones por medios electrnicos
entre subgrupos y entre comit entero, sirvieron como una parte integral del
desarrollo.
METODOS: el panel consisti en 5 secciones: hemodinmia, infeccin, terapia
adyuvantes, metablico, y ventilacin. Preguntas sobre poblacin, intervencin,
comparacin, y resultados (PICO por sus siglas en ingls) fueron revisadas y
actualizadas como fuera necesario y perfiles de evidencia fueron generados.
Cada subgrupo, genero una lista de preguntas, busco la mejor evidencia
disponible, y luego siguieron los principios del sistema de clasificacin de
recomendaciones, desarrollo y evaluacin (GRADE, por sus siglas en ingls)
para valorar la calidad de la evidencia de alta a muy baja, y para formular
recomendaciones, como fuertes o dbiles o como declaracin de buena praxis.

RESULTADOS: el panel de gua de sobreviviendo a la sepsis provey 93

declaraciones en el manejo temprano y resucitacin de pacientes con sepsis o
choque sptico. En general, 32 fueron recomendaciones fuertes, 39 fueron
recomendaciones dbiles, y 18 fueron declaracin de buena prctica. No se dio
recomendacin en 4 preguntas.
CONCLUSIONES: existe un acuerdo sustancial entre una gran corte de expertos
internacionales en cuanto a muchas recomendaciones fuertes, para el mejor
cuidados de pacientes con sepsis. Aunque un nmero significativo de aspectos
del cuidado tienen relativamente poco apoyo, las recomendaciones basada en
evidencia en cuanto al manejo agudo de sepsis y choque sptico son la
fundacin de mejores resultados para estos pacientes crticamente enfermos
con alta mortalidad.
PALABRAS CLAVE: medicina basada en evidencia, clasificacin de valoracin
de recomendaciones, desarrollo y criterios de evaluacin, guas, infeccin,
sepsis, sndrome sptico, shock sptico, campaa sobreviviendo a la sepsis.
INTRODUCCION: la sepsis es una disfuncin orgnica que amenaza la vida
causada por una respuesta desregulada a la infeccin. La sepsis y el choque
sptico son problemas de la salud importantes, afectado a millones de
personas alrededor del mundo cada ao, y matando hasta a uno de cada 4
(frecuentemente mas). Similar a politraumatismo, IAM, o EVC, la identificacin
temprana y el manejo apropiado en la hora inicial, despus del desarrollo de la
sepsis mejoran los resultados. Las intencin es proveer una gua para el
medico tiene a su cuidado pacientes adultos con sepsis o coque sptico. Las
recomendaciones de estas guas no pueden reemplazar las capacidades de
toma de decisiones del mdico ante las variables clnicas nicas de cada
paciente. La intencin de estas guas es dar recomendaciones de buena
prctica y no representar el estndar de cuidado.
METODOLOGIA: debajo se encuentra un sumario de las consideraciones
metodologas importantes para desarrollar estas guas.
DEFINICIONES: durante los desarrollos de estas guas, nuevas definiciones
para sepsis y choque sptico (sepsis-3) fueron publicadas. Sepsis ahora se
define como una disfuncin orgnica que amenaza la vida, causada por una
respuesta del husped desregulada a la infeccin. El choque sptico es un
subconjunto de sepsis con disfuncin circulatoria y celular o metablica
asociada a un riesgo mayor de mortalidad. La definicin de sepsis -3 tambin
propuso criterios clnicos para operacional izar las nuevas definiciones. Sim
embargo en los estudios usados para establecer la evidencia para estas guas,
las poblaciones e pacientes fueron caracterizadas principalmente por la
definicin anterior de sepsis, sepsis severa, y choque sptico de 1991, a 2001.
HISTORIA DE LAS GUIAS: esta historia de las guas son una revisin de la
campaa de sobreviviendo a la sepsis del 2012, para el manejo de sepsis
severa y choque sptico. Las guas iniciales fueron publicadas en el 2014 y
revisada en el 2008 y en el 2012. La versin actual est basada en bsquedas
de la literatura actualizada incorporada al manuscrito en desarrollo durante
julio de 2016.
PATROCINIO: el financiamiento para el desarrollo de estas guas que provisto
por la SCCM Y ESICM adems de organizaciones de patrocinio dio su apoyo por
el patrocinio de la participacin de sus miembros.
SELECCIN Y ORGANIZACIN DE LOS MIEMBROS DEL COMIT: la
seleccin de los miembros de comit fuer basada en la pericia en aspectos
especficos de la sepsis. Los co-presidentes fueron elegidos por la SCCM y la
ESICM. Cada patrocinador eligi a un representante que tena experiencia en
sepsis. Miembros de comit adicionales, fueron elegidos por los copresidentes
y el grupo de vigilancia del comit de guas de la SSC para balancear la
continuidad y proveer nuevas perspectivas con los miembros de comits
anteriores. Un representante de pacientes, fueron elegidos por los co
presidentes. El apoyo metodolgico fuer provisto por el grupo de metodologa
de la GRADE.
DESARROLLO DE LAS PREGUNTAS: el alcance de esta gua se concentr en
el manejo temprano de pacientes con sepsis o choque sptico, el panel de
guas fue dividido en 5 secciones (hemodinmica, infeccin, terapia adyuvante,
metablica y ventilacin). Las designaciones del grupo fueron la estructura de
trabajo interna del comit de guas, las seleccin de temas fuer la
responsabilidad de los copresidentes y cabecillas del grupo. Con el aporte del
panel de guas en cada grupo. La priorizacin de los temas fue completada por
discusin a travs de e mails, teleconferencias, y reuniones cara a cara. Todas
las preguntas de la gua fueron estructuradas en el formato PICO, el cual
describi la poblacin, intervencin, control y resultados.
Las preguntas de la ltima versin de las guas de la SSC fueron revisadas;
aquellas que fueron consideradas importantes y cliniamente relevantes fueron
retenidas. Las preguntas que se consideraron importantes o de menor
prioridad para los mdicos, fueron omitidas, y nuevas preguntas que fueron
consideradas de alta prioridad fueron aadidas. La decisin en cuanto a la
inclusin de pregunta fue alcanzada por discusin y consenso entre los lderes
del panel de guas, con la contribucin de miembros del panel y del equipo
metodolgico en cada grupo.
La metodologa GRADE fue aplicada para seleccionar solo resultados que se
consideraron criterio desde una perspectiva de paciente.
ESTRATEGIA DE BUSQUEDA: con la asistencia de bibliotecarios profesionales,
una busque independiente de literatura fueron realizado para cada pregunta
definida, los miembros del panel trabajaron con los cabecillas de grupo,
metodologas y bibliotecarios para identificar lo trminos de bsqueda
pertinentes que incluyeran como mnimo, sepsis, sepsis severa, choque
sptico, sndrome sptico y enfermedad critica combinados con las palabras
clave apropiadas para la pregunta propuesta. Para las preguntas dirigidas en
las guas de la SSC del 2012 la estrategia de bsqueda fue actualizada de la
fecha de la ltima bsqueda de literatura. Para cada de las nueva preguntas
una bsqueda electrnica se condujo en un mnimo de 2 bases de datos
mayores o importantes (Por ejemplo) el registro COCHRANE, METLINE, o
EMBASE. Para identificar revisiones sistemticas relevantes, ensayos clnicos
controlados.

A. RESUCITACION INICIAL
1. La sepsis y el choque sptico son emergencias mdicas, y
recomendamos que el tratamiento y la resucitacin comiencen
inmediatamente.
2. Recomendamos que en la resucitacin de hipoperfusin inducida por
sepsis, se den por lo menos 30 ml/kg de cristaloides IV dentro de las
primeras 3 horas. (recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).
3. Recomendamos que seguido a la resucitacin inicial de fluidos, la
administracin adiciones de fluidos debe ser guiadas por una
reevaluacin frecuente del estatus hemodinmico. la reevaluacin
debe incluir una reevaluacin clnica adecuada, y la revoluciona de
variables fisiolgicas disponibles. (FC. TA, SATO2 arterial, FR,
 Temperatura, diuresis y otras a disponibilidad). As como otro tipo de
monitoreo invasivo, o no invasivo a disponibilidad.
4. Recomendamos evaluacin hemodinmica posterior (como valorar la
funcin cardiaca para determinar el tipo de choque si el examen
clnico no lleva a un diagnostico claro)
5. Sugerimos que se utilice variables dinmicas sobre las estticas para
predecir la respuesta a los fluidos, donde est disponible.
(recomendacin dbil, calidad de evidencia baja).
6. Recomendamos una presin arterial media de 65mmhg como meta
inicial en pacientes con choque sptico que requiera Bas opresores.
(recomendacin fuerte calidad de evidencia moderada)
7. sugerimos guiar la resucitacin para normalizar el lactato en
pacientes con niveles de lactato elevados como marcador de
hipoperfusin tisular. (recomendaciones dbiles, calidad de evidencia
baja).
Razn fundamental o base lgica: la resucitacin con fluidos efectiva
temprana es crucial para la estabilizacin de la hipoperfusin tisular
inducida por sepsis o choque sptico. La hipoperfusin inducida por
sepsis puede ser manifestada por una defuncin orgnica aguda y/o
disminucin de presin arterial y aumento de lactato serico. Versiones
anteriores e estas guas han recomendado una resucitacin cuantitativa
protocolizada tambin conocida como terapia temprana dirigida a metas
(EGDT por sus siglas en ingls). La cual estaba basada en el protocolo
publicado por RIVERS. Esta recomendacin describe el uso de una serie
de metas que incluyen la presin venosa central y la saturacin de
oxigeno venosa central, este enfoque ha sido cuestionado seguido a la
falla para demostrar una reduccin en la mortalidad en tres estudios
multicentricos subsecuentes. No se asoci ningn dao con las
estrategias de intervencin; por lo tanto el uso de las metas anteriores
aun es seguro y puede ser considerado. Cabe mencionar que los
ensayos ms resientes incluyeron menos pacientes severamente
enfermos (niveles de lactato base menores, SCVO2 igual o mayor al
valor meta al ingreso, y menos mortalidad en el grupo de control).
Aunque este protocolo no puede ser recomendado por su base de
evidencias, los mdicos de cabecera aun necesitan una gua para
acercarse a este grupo de pacientes que tienen una alta mortalidad y
morbilidad. Recomendamos que estos pacientes sean vistos como una
emergencia mdica que necesitan valoracin y tratamiento urgente.
Adems recomendamos que la resucitacin con fluidos inicial comience
con 30 ml/kg de cristaloides dentro de las primeras tres horas. Este
volumen fijo de fluidos permite a los mdicos iniciar la resucitacin al
mismo tiempo que se obtiene ms informacin especfica sobre el
paciente asi como esperar medidas ms precisas del estado
hemodinmico. Aunque poca literatura incluye datos controlados para
apoyar este volumen de fluidos. Estudios intervencionistas recientes han
descrito eta como una prctica usual en los estadios iniciales de
resucitacin. Y la evidencia observacional apoya la prctica. El volumen
promedio de fluidos pre aleatorizacin dado en los ensayo PROCESS y
ARISE fue aproximadamente 30 ml/kg. Y aproximadamente dos litros en
el ensayo PROMISE. Muchos pacientes requerirn ms fluidos que estos
y para este grupo recomendamos que se administre ms fluidos de
acuerdo con las medidas hemodinmicas funcionales.
Uno de los Principios ms importantes para entender el manejo de estos
pacientes complejos, e la necesidad de una evaluacin inicial detallada y
una adecuada revaluacin subsecuente a la respuesta al tratamiento.
Esta evaluacin debe iniciar con una examinacin clnica completa y una
evaluacin de las variables fisiolgicas disponibles que puedan describir
el estado clnico del paciente (FC, TA, FR, TEMPERATURA, SAT O2,
DIURESIS ENTRE OTRAS). En los ltimos aos la ecocardiografa se ha
vuelto disponible a muchos mdicos y permite una evaluacin ms
detallada de las causas de los problemas hemodinmicos el uso de PVC
por si sola para guiar la resucitacin con fluidos ya no puede ser
justificada porque la habilidad para predecir la respuesta a la
administracin de fluidos cuando la PVC est dentro de un rango
relativamente normal (8 12 mmhg) es limitada. Lo mismo es cierto
para otra medidas estticas para presiones volmenes de corazn
derecho o izquierdo. Las medidas dinmicas para evaluar si un paciente
requiere fluidos adicionales han sido propuestas en un esfuerzo para
mejorar el manejo de fluidos y han demostrado mayor certeza
diagnostica para predecir aquellos pacientes que son ms probables a
responder a la administracin de fluidos incrementando el volumen total.
Estas tcnicas influyen levantamiento pasivo de piernas, administracin
de fluidos contra mediciones de volumen, o las variaciones en presin
sistlica, presin de pulso o volumen en cambios en la presin intra
torcica inducida por ventilacin mecnica. Un estudio multicentrico
reciente demostr el uso limitado de monitores de funcin cardiaca
durante la admistracion cardiaca en la UCI, aun cuando los datos en el
uso de estos monitores en la sala de urgencias son pocos la
disponibilidad de los dispositivos y la aplicabilidad de los parmetros a
todas las situaciones puede influenciar el uso rutinario de ndice
dinmico de ndices dinmicos. La presin arterial media o PAM es la
presin de perfusin tisular mientras la perfusin de rganos vitales
como el cerebro o rin pueden estar protegida de hipotensin sistmica
por la autorregulacin de perfusin regional, por debajo de una PAM
umbral, la perfusin tisular se convierte dependiente en la presin
arterial.
El lactato srico no es una media directa de perfusin tisular. El aumento
en el lactato srico puede representar hipoxia tisular, glucolisis aerbica
acelerada, causada por una estimulacin b-adrenrgica excesiva, u
otras causas. Independientemente de la causas, los niveles de lactato
elevados se asocian a perores resultados. Como el lactato es una
prueba de laboratorio estaar con pruebas medidas para su elaboracin,
 pueden servir como un sustituto ms objetivo para la perfusin tisular
comparado con el examen fsico o la diuresis.
B. EVALUACION DE SEPSIS Y MEJORA DEL RENDIMIENTO.
1. Recomendamos que los hospitales y los sistemas de hospital tengan
un programa de mejora de rendimiento para sepsis, incluyendo la
evacuacin de sepsis, para pacientes de alto riesgo.
Razonamiento: La mejora del rendimiento para sepsis se asocia con mejores
resultados del paciente. Los programas de mejora de rendimiento de sepsis
deben tener representacin multi profesional (mdicos, enfermera,
proveedores afiliados, farmacuticos, terapistas respiratorios, nutrilogos,
administradores). Con los accionistas de todas las disciplinas clave
representados en su desarrollo e implementacin. Los programas exitosos
deben incluir desarrollo de protocolo e implementacin, mtrica objetiva para
evaluacin, recoleccin de datos, y una retroalimentacin continua para
facilitar la mejora del rendimiento continuo. Adems de los esfuerzos
tradicionales de educacin continua para introducir guas en la prctica
mdica. Los esfuerzos de traduccin del conocimiento pueden ser valiosos en
la promocin del uso de evidencia de alta calidad para cambiar el
comportamiento.
Los programas de mejora del rendimiento de sepsis, pueden tener como
objetivo el reconocimiento temprano de sepsis mediante un esfuerzo de
evaluacin formal y una manejo mejorado de los pacientes una vez que se han
identificado como spticos. Como la falta de reconocimiento previene una
terapia a tiempo, la valoracin por sepsis se asocia con un tratamiento
temprano.
C. DIAGNOSTICO
1. Recomendamos que se obtengan cultivos microbiolgicos de rutina
(incluyendo sangre) antes de empezar terapia antimicrobiana en
pacientes sospechosos de sepsis o choque sptico si al hacerlo no
hay un retraso sustancial en el inicio de los antibiticos, (cultivos
microbiolgicos de rutina apropiados siempre incluyen al menos dos
conjuntos de cultivos de sangre aerobios y anaerobios).
Razonamiento: la esterilizacin de cultivos puede ocurrir de minutos a horas
despus de la primera dosis de un antibitico apropiado. Obtener los cultivos
antes de la administracin de cultivos incrementa significativamente
rendimiento de cultivos, haciendo ms probable la identificacin de un
patgeno. El aislamiento de un organismo infectante permite la reduccin de la
terapia antibitica, primero en el punto de identificacin y nuevamente cuando
las susceptibilidades se obtienen. La reduccin de la terapia antibitica es un
pilar de los programas de administracin antibitica y est asociada con
microrganismo menos resistentes, menores efectos secundarios y menores
costos. Varios estudios retrospectivos han sugerido que obtener cultivos antes
de la terapia antibitica se asocia con mejores resultados. El deseo e obtener
cultivos antes de obtener la terapia antibitica debe balancearse contra el
riesgo de mortalidad de retrasar una terapia clave en pacientes crticos con
sospecha de sepsis o choque sptico que tienen un riesgo de muerte
significativa.
El Pan cultivo de todos los sitios que pidieran potencialmente cultivarse deben
ser desalentados (a menos que la causa de sepsis no sea aparente
clnicamente), porque esta prctica puede llevar a un uso inadecuado de
antibiticos. Si el historial o el examen clnico clarete indica un sitio anatmico
especifico de infeccin, cultivos de otros sitios (excepto de sangre) son
generalmente innecesarios. Sugerimos un periodo de 45 minutos como un
ejemplo de lo que puede considerarse un retraso aceptable en el inicio de la
terapia antibitica mientras se obtienen los cultivos.
En paciente potencialmente spticos con un catter intravascular, colocado por
ms de 48 hrs, en el cual un sitio de infeccin no es clnicamente aparente o
que exista sospecha de infeccin del catter intravascular, se debe obtener por
lo menos un cultivo de sangre obtenido del catter adems de cultivos de
sangre perifrica simultneos. Esto se realiza para asistir en el diagnstico de
una infeccin asociada a catter potencial.
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
1. Recomendamos que la administracin de antibiticos IV debe
iniciarse tan pronto como sea posible despus del reconocimiento y
dentro de una hora para sepsis y choque sptico. (recomendacin
fuerte calidad de evidencia moderada).
2. Recomendamos una terapia emprica de amplio espectro con uno o
ms antibiticos para pacientes con sepsis o choque sptico para
cubrir todos los patgenos probables (incluyendo cobertura
bacteriana y potencialmente vital o fungica). (recomendacin fuerte
calidad de evidencia moderada).
3. Recomendamos que la terapia antibitica emprica sea reducida una
vez que el patgeno sea identificado y se establezca sus
sensibilidades y/o que se note un mejoramiento clnico adecuado.
4. Recomendamos que no se utilice una profilaxis antibitica sistmica
sostenida en pacientes con estados inflamatorios severos de origen
no infeccioso (por ejemplo pancreatitis severa, quemaduras).
5. Recomendamos que las estrategias de dosificacin antibitica sean
optimizadas basadas en principios farmacocinticas y
farmacodinamicos aceptados y en propiedades especificas del
medicamento en pacientes con sepsis o choque sptico.
6. Sugerimos terapia de combinacin emprica (usando al menos dos
antibiticos de diferentes clases de antibiticos) dirigida al patgeno
bacteria ms probable para el maneo inicial de choque sptico.
(recomendacin dbil calidad de evidencia bajo).
7. Sugerimos que la terapia de combinacin no sea usada
rutinariamente para el tratamiento subsecuente de la mayora de
otras infecciones serias, incluyendo bacteriemia y sepsis sin choque
(recomendacin dbil baja calidad de evidencia).
 8. Recomendamos que no se utilice la terapia de combinacin para el
tratamiento de rutina de sepsis neutropenia o bacteriemia
(recomendacin fuerte calidad e evidencia moderada).
9. Si la terapia de combinacin para el choque sptico, recomendamos
la reduccin seguido de la descontinuacin de la terapia de
combinacin, dentro de los primeros das de acuerdo a la respuesta a
la mejora clnica y/o evidencia de la resolucin de la infeccin. Esto
aplica para terapias de combinacin especfica y emprica.
10. Sugerimos que una duracin de tratamiento antibitico de 7 a 10
das es adecuado para la mayora de las infecciones serias asociada
con sepsis y choque sptico. (recomendacin dbil calidad de
evidencia baja).
11. Sugerimos que cursos ms largos son apropiados en pacientes
que tienen una respuesta clnica lenta, focos de infeccin no
drenables, bacteriemia con s. aureus, algunas infecciones fngicas y
virales o deficiencia inmunolgicas incluyen neutropenia
(recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
12. Sugerimos que cursos ms cortos son apropiados en algunos
pacientes, particularmente aquellos con resolucin clnica rpida
seguido de un control efectivo de la fuente de sepsis intra abdominal
o urinaria y aquellos con pielonefritis anatmicamente no
complicada. (recomendacin dbil, calidad de evidencia baja).
13. Recomendamos valoracin diaria para la reduccin de la terapia
antibitica en pacientes con sepsis y choque sptico.
14. Sugerimos que la medicin de pro calcitonina puede ser utilizada
para apoyar la reduccin de la duracin de la terapia antibitica en
pacientes con sepsis. (recomendacin dbil calidad de evidencia
baja).
15. Sugerimos que los niveles de pro calcitonina pueden ser utilizados
para apoyar la descontinuacin de antibiticos empricos en
pacientes que inicialmente parecan tener sepsis pero
subsecuentemente tienen evidencia clnica limitada de infeccin
(recomendacin dbil, calidad de evidencia baja).
E. CONTROL DE LA FUENTE
1. Recomendamos que un diagnostico anatmico especifico de infeccin
que requiera control de la fuente emergente debe ser identificado o
excluido lo ms pronto posible en pacientes con sepsis o choque
sptico, y que cualquier intervencin requerida para el control de la
fuente debe ser implementada tan pronto como sea mdica y
logsticamente practico. Despus de hacer el diagnostico.
2. Recomendamos el retiro de dispositivo de acceso intravascular que
sean una posible fuente de sepsis o choque sptico despus que otro
acceso vascular ha sido establecido.
F. TERAPIA DE FLUIDOS
1. Recomendamos que una tcnica de fluidos sea aplicada mientras los
factores hemodinmicos continen mejorando.
2. Recomendamos cristaloides como los fluidos de eleccin para la
resucitacin inicial y reemplazo de volumen intravascular
 subsecuente en pacientes con sepsis y choque sptico
(recomendacin fuerte calidad de evidencia moderada).
3. Sugerimos usar cristaloides balanceados o solucin fisiolgica para la
resucitacin con fluidos de pacientes con sepsis o choque sptico.
(recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
4. Recomendamos el uso de albumina adicional a cristaloides para
resucitacin inicial y reemplazo de volumen intravascular
subsecuente en pacientes con sepsis y choque sptico. Cuando los
pacientes requieran cantidades sustanciales de cristaloides.
(recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
5. Recomendamos no usar almidones de hidroxietilo para reemplazo de
volumen intravascular en pacientes con sepsis o choque sptico.
(recomendacin fuerte calidad de evidencia alta).
6. Sugerimos usar cristaloides por sobre las gelatinas al resucitar
pacientes con sepsis o choque sptico (recomendacin dbil calidad
de evidencia baja).

G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS.
1. Recomendamos norepinefrina como vasopresor de primera eleccin.
(recomendacin fuerte calidad de evidencia moderada).
2. Sugerimos aadir ya sea vasopresina (hasta 0.03 U/min)
(recomendacin dbil calidad de evidencia moderada) o epinefrina
(recomendacin dbil calidad de evidencia baja) a la norepinefrina
con la intensin de elevar la presin arterial media a nivel de meta o
aadir vasopresina para disminuir la dosis de norepinefrina.
3. Sugerimos usar dopamina como un vasopresor alternativo a la
norepinefrina solo en pacientes muy especficos (ejemplo pacientes
con bajo riesgo d etaquiarritminas y bradicadias absolutas o
relativas) (recomendacin dbil calidad de evidencia baja)
4. Recomendamos no usar dopamina en bajas dosis para proteccin
renal (recomendacin fuerte calidad de evidencia alta).
5. Sugerimos usar dobutamina en pacientes que muestran evidencia de
hipoperfusin persistente a pesar de una carga de fluidos adecuada y
el uso de agentes vasopresores (recomendacin dbil calidad de
evidencia baja). De incoarse la dosis debe disminuirse hasta cierto
punto reflejando la perfusin y el agente reducido o descontinuado
en caso de empeorar la hipotensin por las arritmias.
6. Sugerimos que todos los pacientes que requieran vasopresores
tengan un catter arterial colocado tan pronto como sea prctico en
caso de estar disponible. (recomendacin dbil calidad e evidencia
muy baja).

H. CORTICOSTEROIDES
1. Sugerimos no usar hidrocortisona IV para tratar el choque sptico si
la resucitacin con fluidos adecuados y terapia vasopresora son
capaces de restaurar la estabilidad hemodinmica. Si esto no se logra
sugerimos hidrocortisona iv a una dosis de 200ml/da.
(recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
I. HEMODERIVADOS
1. Recomendamos que la transfusin de paquetes globulares ocurra
solo cuando la concentracin de hemoglobina disminuya por debajo
de 7 mg/dl en adultos en ausencia de circunstancias extenuantes
tales como isquemia miocrdica, hipoxemia severa o hemorragia
aguda. (recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta).
2. Recomendamos no usar eritropoyetina para tratamiento de anemia
asociada con sepsis. (recomendacin fuerte, calidad de evidencia
moderada).
3. Sugerimos no usar plasma fresco congelado para corregir
anormalidades de la coagulacin en la ausencia de sangrado o
procedimientos invasivos planeados. (recomendacin dbil calidad de
evidencia muy baja).
4. Sugerimos transfusin de plaquetas profilcticas cuando estas se
encuentra por debajo de 10,000 mm3 en la ausencia de sangrado
aparente y cuando el conteo sea menor de 20,000 mm3 si el paciente
tiene un riesgo de sagrado significativo. Conteos de plaquetas ms
altos (mayor o igual a 50.000 mm3) son sugeridos para cuando hay
sangrado activo, ciruga, o procedimientos invasivos.
(recomendacin dbil, calidad de evidencia muy baja).
J. INMUNOGLOBULINAS.
1. Sugerimos no usar inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis o
choque sptico. (recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
K. PURIFICACION DE SANGRE
1. No hacemos recomendaciones en cuanto al uso de tcnicas de
purificacin de sangre.
L. ANTICOAGULANTES:
1. Recomendamos no usar antitrombina para el tratamiento de sepsis y
choque sptico.
2. No hacemos recomendaciones en cuanto al uso de trombomodulina o
heparina para el tratamiento de sepsis o choque sptico.
M. VENTILACION MECANICA
1. Recomendamos un volumen tidal meta de 6 ml/kg predecido,
comparado con 12 ml/kg en pacientes adultos con Sindrome de
distres respiratorio agudo inducido por sepsis. (recomendacin fuerte
calidad de evidencia alta).
2. Recomendamos usar una meta de limite alto para presiones meseta
de 30 cmH20, sobre presiones meseta ms alta en pacientes adultos
con SIRA severa inducida por sepsis. (recomendacin fuerte calidad
de evidencia moderada).
3. Sugerimos usar un PEEP ms alto por sobre un PEEP menos en
pacientes adultos con SIRA severa a moderada inducida por sepsis.
(recomendacin dbil calidad e evidencia moderada).
4. Sugerimos recruitment maneuvers en pacientes adultos con SIRA
inducida por sepsis. (recomendacin dbil calidad de evidencia
moderada).
 5. Recomendamos la posicin prona sobre la supina en pacientes
adultos con SIRA inducida por sepsis y una PO2/FIO2 < 150.
(recomendacin fuerte calidad de evidencia moderada).}
6. Recomendamos no usar ventilacion ocilatoria de alta frecuencia en
pacientes adultos con SIRA (recomendacin fuerte calidad de
evidencia moderada).
7. No hacemos ninguna recomendacin en cuanto al uso de entilacion
no invasiva para pacientes con SIRA inducida por sepsis.
8. Sugerimos usar bloqueadores neuromusculares por menos de 48
horas en pacientes adultos con SIRA inducida por sepsis y una
PAO2/FIO2 <150 mmhg. (recomendacin dbil calidad de evidencia
moderada).
9. Recomendamos una estrategia de fluidos conservadora para
pacientes con SIRA inducida por sepsis establecida sin evidencia de
hipoperfusin tisular. (recomendacin fuerte calidad de evidencia
moderada).
10. Recomendamos no usar agonistas b-2 para el tratamiento de
pacientes con SIRA inducida por sepsis sin broncoespasmo
(recomendacin fuerte caldad de evidencia moderada).
11. Recomendamos no usar rutinariamente el catter arterial
pulmonar en pacientes con SIRA inducida por sepsis. (recomendacin
fuerte calidad de evidencia alta).
12. Sugerimos usar volmenes tidales menores sobre volmenes
mayores en pacientes adultos con falla respiratoria inducida por
sepsis sin SIRA. (recomendacin dbil calidad de evidencia baja)
13. Recomendamos que los pacientes con sepsis con ventilacin
mecnica mantengan una elevacin de cabecera entre 30 y 45 para
limitar el riesgo de bronco aspiracin y prevenir el desarrollo de
neumona asociada a ventilador. (recomendacin fuerte calidad de
evidencia baja).
14. Recomendamos el uso de pruebas de respiracin espontanea en
pacientes con ventilacin mecnica con sepsis que estn listos para
la extubacion (recomendacin fuerte calidad de evidencia baja).
(recomendacin fuerte calidad de evidencia alta).
15. Recomendamos usar un protocolo de destete para pacientes con
ventilacin mecnica con falla respiratoria inducido por sepsis que
pueden tolerar el destete. (recomendacin fuerte calidad de
evidencia moderada).
N. SEDACION Y ANALGESIA
1. Recomendamos que la sedacin continua o intermitente sea
minimizada en pacientes con sepsis con ventilacin mecnica. Con
metas de disminucin especficas.
O. CONTROL DE GLUCOSA
1. Recomendamos un enfoque protocolizado para el manejo de la
glucemia en pacientes de la UCI con sepsis, comenzando la
administracin de insulina cuando dos mediciones de glucemia
consecutivas seas mayores a 180 mg/dl. Este enfoque debe tener
una meta de glucemia menos o igual a 180 mg/dl en vez de una
 menta menor o igual a 110 mg/dl. (Recomendacin fuerte calidad de
evidencia alta).
2. Recomendamos que los valores de glucemia sean monitorizados cada
1 o 2 horas hasta que los valores de glucosa y la taza de infusin de
insulina sean estables y luego cada 4 horas en pacientes que reciban
infusiones de insulina.
3. Recomendamos que los niveles de glucosa obtenidos con sangre
capilar sean interpretados con cuidado porque dichas mediciones
pueden no estimar acertadamente los niveles de glucosa en sangre
arterial o en plasma.
4. Sugerimos el uso de sangre arterial por sobre la sangre capilar para
la medicin de glucosa si los pacientes tienen catteres arteriales.
(recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
P. TERPIA DE REEMPLAZO RENAL
1. Sugerimos que la terapia de reemplazo renal continua o intermitente
sea usada en pacientes con sepsis y lesin renal aguda
(recomendacin dbil y calidad de evidencia moderada).
2. Sugerimos usar terapias continuas para facilitar el manejo del
balance de fluidos en pacientes spticos termodinmicamente
inestables. (recomendacin dbil calidad de evidencia muy baja).
3. Sugerimos no usar terapia de reemplazo renal en pacientes con
sepsis y lesin renal aguda para incremento de creatinina u oliguria
sin otras indicaciones definitivas de dilisis. (recomendacin dbil
calidad de evidencia baja).
Q. TERAPIA DE BICARBONATO
1. Sugerimos no usar la terapia de bicarbonato de sodio para mejorar la
hemodinmica o para reducir los requerimientos de Bas opresores en
pacientes con acidosis lctica inducida por hipoperfusin con un PH
mayor o igual a 7.15 recomendacin dbil calidad de evidencia
moderada.
R. PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
1. Recomendamos profilaxis farmacolgica (heparina no fraccionada o
heparina de bajo peso molecular) contra el traomboembolismo
venoso en la ausencia de contraindicaciones en el uso de estos
agentes (recomenacin dbil calidada de evidencia moderada).
2. Recomendamos heparina de bajo peso molecular pos sobre heparina
no fraccionada para la profilaxis de tromboembolismo venoso en la
ausencia de contraindicaciones para el usos de heparina de bajo
peso molecular. (recomendacin fuerte calidad de evidencia
moderada).
3. Sugerimos combinar la profilaxis farmacologa y la mecanica cuando
sea posible. (recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
4. Sugerimos profilaxis mecnica cuando la farmacolgica este
contraindicada. (recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
S. PROFILAXIS DE ULCERAS POR ESTRESS.
1. Recomendamos que la profilaxis para ulceras por estrs se utilice en
pacientes con sepsis o choque sptico que tienen factores de riesgo
 de sangrado gastrointestinal. (recomendacin fuerte calidad de
evidencia baja).
2. Sugerimos usar inhibidores de la bomba de protones o antagonistas
de los receptores de histamina 2. Cuando se indique la profilaxis para
ulceras por estrs.
3. Recomendamos no usar profilaxis para ulceras por estrs en
pacientes sin factores de riesgo sin sangrado gastrointestinal.
T. NUTRICION
1. Recomendamos no administrar nutricin parenteral temprana por si
sola o nutricin parenteral en combinacin con alimentacin enteral.
(sino iniciar nutricin enteral temprana) en pacientes crticos con
sepsis o choque sptico que puedan ser alimentados enteral mene
(recomendacin fuerte calidad de evidencia moderada)
2. Recomendamos no administrar nutricin parenteral sola o en
combinacin con alimentacin enteral (sino iniciar glucosa IV y
avanzar la alimentacin enteral a tolerancia). Durante los primeros 7
das en pacientes crticos con sepsis o choque sptico. Para quienes
la alimentacin enteral temprana no sea posible. Recomendacin
fuerte calidad de evidencia moderada.
3. sugerimos la alimentacin enteral temprana por sobre un ayuno
completo o solo glucosa IV en pacientes crticos con sepsis o choque
sptico. Que puedan ser aumentados enteramente (recomendacin
dbil calidad de evidencia baja).
4. Sugerimos alimentacin hipocalrica/trfica temprana o alimentacin
enteral completa temprana en pacientes crticos con sepsis o choque
sptico; si se elije la alimentacin hipocalrica trfica como la
estrategia inicial entonces las porciones deben irse avanzando de
acuerdo a la tolerancia del paciente. (recomendacin dbil calidad de
evidencia moderada)
5. Recomendamos no usar cidos grasos omega 3, como suplemento
inmune en pacientes crticos con sepsis o choque sptico.
(recomendacin fuerte calidad de evidencia baja).
6. Sugerimos no monitorear de rutina los volmenes gstricos
residuales en pacientes crticos con sepsis o choque sptico.
Recomendacin dbil calidad de evidencia baja) sin embargo
sugerimos la medicin de niveles gstricos residuales en pacientes
con intolerancia a la alimentacin o que tenga alto riesgo a la
aspiracin. (recomendacin dbil calidad de evidencia muy baja).
7. Sugerimos el uso de agentes porcienticos en pacientes crticamente
enfermos con sepsis o choque sptico e intolerancia para la
alimentacin. (recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
8. Sugerimos la colocacin de tubos de alimentacin post pilricos en
pacientes crticos con sepsis o choque spticos que tengas
intolerancia a la alimentacin o que tengan alto riesgo de aspiracin.
(recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
9. Recomendamos no usar selenio IV para tratar sepsis y choque
sptico (recomendacin fuerte calidad de evidencia moderada)
 i. Sugerimos no usar arginina para trata la sepsis y el choque
sptico (recomendacin dbil calidad de evidencia baja).
10. Recomendamos no usar glutamina para tratar la sepsis y el
choque sptico (recomendacin fuerte calidad de evidencia
moderada).
11. No hacemos recomendacin alguna sobre el uso de Carnitina para
el uso de sepsis y choque sptico.

U. ESTABLECIENDO METAS DE CUIDADO

1. Recomendamos que las metas de cuidado y el pronstico sea
discutidos con pacientes y familiares.
2. Recomendadnos que las metas de cuidado sean incorporadas al
tratamiento y la planeacin del cuidado y termino de la vida,
utilizando principios de tratamiento paliativo donde sea apropiado.
(recomendacin fuerte calidad de evidencia moderada).
3. Sugerimos que las metas de cuidado sean discutidas tan pronto como
sea posible pero no ms tarde de 72 hrs despus del ingreso a la
UCI. (recomendacin dbil calidad de evidencia baja).