Hematologia

Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra
Facultad de Ciencias de la Salud

Departamento de Medicina
Hematologa
Por mbar Perdomo
2010-0310
1
ndice
Introduccin ..................................................................................................................................... 5
Anemia ferropnica ........................................................................................................................ 6
Fisiopatologa ............................................................................................................................... 6
Causas ............................................................................................................................................ 7
Presentacin clnica .................................................................................................................... 7
Diagnstico ................................................................................................................................... 8
Tratamiento.................................................................................................................................. 9
Anemia hemoltica ........................................................................................................................ 10
Etiologa ...................................................................................................................................... 10
Presentacin clnica .................................................................................................................. 11
Diagnstico ................................................................................................................................. 12
Investigacin de la causa de hemlisis ................................................................................. 14
Anemias megaloblsticas ............................................................................................................ 15
Etiopatogenia ............................................................................................................................. 15
Hallazgos en sangre perifrica y mdula sea..................................................................... 15
Anemia por deficiencia de vitamina B12 .............................................................................. 16
Metabolismo ........................................................................................................................... 16
Etiologa .................................................................................................................................. 16
Presentacin clnica .............................................................................................................. 17
Diagnstico ............................................................................................................................. 18
Tratamiento............................................................................................................................ 18
Anemias por enfermedades crnicas ........................................................................................ 19
Fisiopatologa ............................................................................................................................. 19
Diagnstico ................................................................................................................................. 19
Tratamiento................................................................................................................................ 19
Etiologa ...................................................................................................................................... 21
Diagnstico ................................................................................................................................. 22
Tratamiento................................................................................................................................ 22
2
Hemoglobina .................................................................................................................................... 24
Estructura de la Hemoglobina ................................................................................................ 24
Gentica y sntesis ..................................................................................................................... 25
Funcin de la Hemoglobina ..................................................................................................... 25
Anemia Depranoctica .................................................................................................................. 27
Crisis ............................................................................................................................................ 27
Tipo de crisis ............................................................................................................................ 27
Causa de crisis .......................................................................................................................... 28
Diagnstico ................................................................................................................................... 28
Tratamiento ................................................................................................................................. 28
Sndromes Talasmicos ............................................................................................................... 30
Presentacin clnica Sndromes talasmicos ................................................................... 30
Talasemias .................................................................................................................................. 31
Diagnstico y Tratamiento de las Talasemias ..................................................................... 32
Prevencin .................................................................................................................................. 33
Variantes Talasmicas Estructurales .................................................................................... 33
Hemoglobina Lepore ............................................................................................................ 33
Hemoglobina E ....................................................................................................................... 34
Persistencia Hereditaria De Hemoglobina Fetal (HPFH) .............................................. 34
Tratamiento................................................................................................................................ 35
Hemoglobinopata C...................................................................................................................... 37
Fisiopatologa ............................................................................................................................. 37
Diagnstico ................................................................................................................................. 38
Tratamiento................................................................................................................................ 40
Electroforesis ................................................................................................................................. 41
Tcnicas Electroforticas ............................................................................................................ 42
Metabolismo de la bilirrubina .................................................................................................... 43
Catabolismo del grupo hemo .................................................................................................. 43
Metabolismo de la bilirrubina ................................................................................................ 44
Membrana del eritrocito .............................................................................................................. 46
Organizacin de la membrana eritrocitaria ........................................................................ 46
Membranopatas ........................................................................................................................... 49
3
Esferocitosis Hereditaria ......................................................................................................... 49
Fisiopatologa ......................................................................................................................... 49
Diagnstico ............................................................................................................................. 51
Tratamiento............................................................................................................................ 51
Eliptocitosis Congnita ............................................................................................................. 52
Manifestaciones Clnicas ...................................................................................................... 52
Diagnstico ............................................................................................................................. 52
Tratamiento............................................................................................................................ 52
Estomatocitosis Congnita ...................................................................................................... 53
Enzimopatas .................................................................................................................................. 54
Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa .............................................................. 54
Desencadenantes de hemlisis ........................................................................................... 54
Diagnstico ............................................................................................................................. 55
Tratamiento............................................................................................................................ 55
Deficiencia de Piruvato Kinasa (PK). ..................................................................................... 55
Diagnstico ............................................................................................................................. 56
Tratamiento............................................................................................................................ 56
Prpura trombocitopnica autoinmune .................................................................................. 57
Fisiopatologa ............................................................................................................................. 57
Etiologa ...................................................................................................................................... 57
Factores predisponentes ......................................................................................................... 58
Parmetros hematolgicos...................................................................................................... 59
Tratamiento................................................................................................................................ 60
Primera lnea de tratamiento ............................................................................................. 60
Segunda lnea de tratamiento ............................................................................................. 61
Tercera Lnea de tratamiento ............................................................................................. 61
Conclusin ...................................................................................................................................... 62
Bibliografa ..................................................................................................................................... 64
4
Introduccin
La hematologa es la especialidad mdica encargada, entre otras cosas, del

estudio, diagnstico, y tratamiento de enfermedades de la sangre y los rganos
hematopoyticos. Desde anemias hasta neoplasias, la hematologa abarca una amplia
gama de enfermedades benignas y malignas, algunas de las cuales se exponen en este
portafolio.
Inicialmente, se exponen los diversos tipos de anemias, que afectan al 24.8% de
la poblacin mundial, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Dentro de este
contexto, se presentan las hemoglobinopatas, drepanocitosis y talasemias, no sin antes
desglosar el concepto de hemoglobina, sus componentes y su funcin. Las
hemoglobinopatas afectan ms de 300,000 recin nacidos cada ao. A continuacin, se
hace especial mencin de la electroforesis como estudio en casos de sospecha de
hemoglobinopatas.
Otro componente del eritrocito que puede sufrir alteraciones, que se traducen
en trastornos con grandes repercusiones clnicas, es su membrana; y, luego de recordar
sus componentes, se presentan algunos de las enfermedades que se pueden producir
como consecuencia a una alteracin en su configuracin.
Posteriormente, se encuentran las diferentes enzimopatas asociadas a
hemlisis y otros trastornos hematolgicos. Finalmente, la prpura trombocitopnica
autoinmune, haciendo nfasis en su etiologa y las diversas lneas de tratamiento
disponibles en la actualidad.
5
Anemia ferropnica
La anemia ferropnica se desarrolla cuando las reservas corporales de hierro bajo para
apoyar la produccin normal de glbulos rojos (RBC), inadecuada de hierro en la dieta,
alteracin de la absorcin de hierro, sangrado o prdida de hierro en el cuerpo en la
orina pueden ser la causa. El equilibrio del hierro en el cuerpo normalmente se regula
cuidadosamente para asegurar que se absorbe suficiente hierro para compensar las
prdidas corporales de hierro.
Fisiopatologa
Etapas de la deficiencia de hierro
1. Balance negativo de hierro: las necesidades (o prdidas) rebasan la capacidad

del organismo para absorber hierro de los alimentos. La primera etapa es
consecuencia de diversos mecanismos fisiolgicos que incluyen hemorragia,
embarazo, los lapsos de crecimiento rpido repentino de la adolescencia o la
ingestin insuficiente de hierro en los alimentos. La prdida hemtica mayor de
10 a 20 ml de eritrocitos al da excede la cantidad de hierro que absorbe el
intestino en una dieta normal. En este caso, la ferropenia debe ser compensada
por la movilizacin de hierro desde sitios del retculo endoplsmico en que est
almacenado. En ese lapso disminuyen las reservas del mineral, lo cual se refleja
en el nivel de ferritina srica o en la aparicin de hierro teible en extendidos
de mdula sea obtenida por aspiracin. Mientras existan depsitos de hierro y
puedan movilizarse, el hierro srico, la capacidad total de fijacin de hierro
(TIBC, total iron binding capacity) y la concentracin de protoporfirina
eritroctica se mantienen dentro de los lmites establecidos. En esta etapa, la
morfologa y los ndices eritrocticos son normales. Cuando se agotan los
depsitos de hierro, el hierro srico empieza a descender. La TIBC aumenta de
manera gradual, al igual que las concentraciones de protoporfirina eritroctica.
Por definicin, no existen depsitos de hierro cuando la concentracin srica de
ferritina es <15 g/L. Mientras el hierro srico permanezca dentro de los lmites
normales, la sntesis de hemoglobina no se afectar, a pesar de la reduccin de
los depsitos de hierro.
2. Eritropoyesis ferropnica: la saturacin de la transferrina desciende a 15 a
20%, alterando la sntesis de hemoglobina. El examen cuidadoso del frotis de
sangre perifrica revela que aparecen por primera vez clulas microcticas y, si
6
la tecnologa del laboratorio lo permite, se observan en la circulacin
reticulocitos hipocrmicos.
3. Anemia ferropnica: la hemoglobina y el hematocrito empiezan a disminuir en
forma gradual, lo que refleja la anemia ferropnica. En este momento la
saturacin de la transferrina es de 10 a 15 por ciento. Cuando la anemia es
moderada (hemoglobina 10 a 13 g/100 ml), la medula sea permanece
hipoproliferativa. Si la anemia es ms intensa (hemoglobina 7 a 8 g/100 ml), la
hipocromia y la microcitosis se hacen ms acentuadas, aparecen en el frotis
sanguneo eritrocitos en forma anormal, de puro o de lpiz (poiquilocitos) y
dianocitos, y la medula eritroide es cada vez ms ineficaz. En consecuencia, con
una anemia ferropenica grave prolongada, en lugar de hipoproliferacion en la
medula sea se observa hiperplasia eritroide.
Causas
Aumento de la demanda de hierro

o Crecimiento rpido en la infancia o la adolescencia
o Embarazo
o Tratamiento con eritropoyetina
Aumento de las prdidas de hierro
o Hemorragia crnica
o Menstruacin
o Hemorragia aguda
o Donacin de sangre
o Sangra como tratamiento de la policitemia verdadera
Disminucin de la ingestin o la absorcin del hierro
o Alimentacin deficiente
o Malabsorcin por patologa (esprue, enfermedad de Crohn)
o Malabsorcin por ciruga (posgastrectoma)
o Inflamacin aguda o crnica
Presentacin clnica
La deficiencia de hierro en ausencia de anemia es asintomtica. La mitad de los

pacientes con anemia ferropnica moderada desarrollan pagofagia. Por lo general,
desean hielo para chupar o masticar. Ocasionalmente, se ven pacientes que prefieren el
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apio fro u otras verduras fras en lugar de hielo. Los calambres en las piernas, que
ocurren al subir escaleras, tambin son comunes en pacientes con deficiencia de hierro.
A menudo, los pacientes pueden identificar un punto distinto en el tiempo cuando estos
sntomas ocurrieron por primera vez, proporcionando una estimacin de la duracin
de la deficiencia de hierro.
La fatiga y la disminucin de la capacidad para realizar el trabajo duro se atribuyen a la

falta de hemoglobina circulante; sin embargo, no es proporcional con el grado de
anemia y probablemente se deben a un agotamiento de protenas que requieren hierro
como parte de su estructura.
La evidencia sugiere que la deficiencia o la disfuncin de las protenas de la

nohemoglobina tiene efectos deletreos. Estos incluyen disfuncin muscular, pagofagia,
disfagia con tejido esofgico, rendimiento escolar escaso, resistencia alterada a la
infeccin y comportamiento alterado.
La anemia produce palidez inespecfica de las membranas mucosas. Se describen varias

anomalas de los tejidos epiteliales en asociacin con la anemia por deficiencia de
hierro. Estos incluyen la membrana esofgica, coiloniquia, glositis, estomatitis angular
y atrofia gstrica.
Diagnstico
Para el diagnstico, analticas de primera lnea, incluyen:
Hemograma completo
Frotis de sangre perifrica
El hierro srico, la capacidad total de unin al hierro (TIBC) y la ferritina srica
Evaluacin para hemosiderinuria, hemoglobinuria y hemosiderosis pulmonar
Electroforesis de hemoglobina y medicin de hemoglobina A 2 y hemoglobina
fetal
Contenido de hemoglobina de reticulocitos
Las pruebas tiles para establecer la etiologa de la anemia ferropnica y excluir o
establecer el diagnstico de otra anemia microcticas incluyen las siguientes:
El examen coprolgico
Prueba de fragilidad osmtica incubada
Medicin del plomo en el tejido
Aspiracin de mdula sea
Los resultados de CBC en la anemia por deficiencia de hierro incluyen lo siguiente:
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Volumen corpuscular medio bajo (MCV)
La concentracin media baja de hemoglobina corpuscular (MCHC)
Nmero elevado de plaquetas (> 450.000 / l) en muchos casos
Recuento de glbulos blancos normales o elevados
Los resultados de frotis perifricos en la anemia por deficiencia de hierro son los
siguientes:
Glbulos rojos son microcticos e hipocrmicos en casos crnicos

Plaquetas generalmente se incrementan
En contraste con la talasemia, las clulas diana no suelen estar presentes, y la
anisocitosis y la poiquilocitosis no estn marcadas
En contraste con los trastornos de la hemoglobina C, no se observan cristales
intraeritrocticos
Los resultados de los estudios con hierro son los siguientes:
Los niveles bajos de hierro srico y ferritina con un TIBC elevado son
diagnsticos de deficiencia de hierro.
Se puede observar una ferritina srica normal en pacientes con deficiencia de
hierro y que tienen enfermedades coexistentes (por ejemplo, hepatitis o anemia de
trastornos crnicos).
Tratamiento
El tratamiento de la anemia ferropnica consiste en corregir la etiologa subyacente y

reponer las reservas de hierro. La terapia con hierro es la siguiente:
Las sales de hierro ferroso orales son la forma ms econmica y efectiva
El sulfato ferroso es la sal de hierro ms comnmente utilizada

Se ha reivindicado una mejor absorcin y una menor morbilidad para otras sales
de hierro
La toxicidad es generalmente proporcional a la cantidad de hierro disponible
para la absorcin
Reserva de hierro parenteral para los pacientes que son incapaces de absorber
el hierro oral o que tienen una anemia creciente a pesar de dosis adecuadas de hierro
oral
Reserva la transfusin de hemates embolsados para pacientes que
experimentan sangrado agudo significativo o que estn en peligro de hipoxia y / o
insuficiencia coronaria.
9
Anemia hemoltica
Anemia es la disminucin de hemoglobina que es contrarrestado por un estmulo de la

eritropoyesis secundario a un aumento de la eritropoyetina. Posteriormente, existe una
hemolisis compensada se caracteriza por la existencia de un aumento de la
concentracin de reticulocitos.
Etiologa
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Intracorpusculares
Extracorpusculares
Etiolgico
Extravasculares
Fisiopatolgica Intravasculares
Clasificacin
Aguda
Clnica
Crnica
Gentica Hereditarias
Adquiridas
Presentacin clnica
Depende de la intensidad de la anemia y de su forma de presentarse (aguda o

crnica).
Anemia hemoltica aguda: Manifestaciones clnicas muy llamativas, como fiebre,
malestar general, mareo, dolor abdominal, ictericia o palidez intensa, fatiga
muscular, taquicardia con palpitaciones y, eventualmente, emisin de orina
oscura debido a la hemoglobinuria. Si es muy intensa la anemia puede existir
prdida de conocimiento, signos de insuficiencia renal y shock hipovolmico,
con grave riesgo para la vida.
Anemia hemoltica crnica: Generalmente es lenta e insidiosa. Puede pasar
desapercibida. Puede que exista una palidez crea o una franca ictericia con
esplenomegalia palpable. La ictericia hemoltica obedece al exceso de bilirrubina
no conjugada o libre (denominada tambin indirecta), incluso cuando es muy
intense nunca va acompaada de coluria (ictericia acolurica) y prurito, excepto
cuando coexiste con una enfermedad hepatobiliar (litiasis y obstruccin de las
vas biliares).
o La edad es un dato clnico importante para el diagnstico de las
anemias hemolticas crnicas. Cuando aparecen en nios y
personas jvenes, lo ms probable es un origen hereditario.
Cuando aparece en la edad adulta, debe sospecharse, en primer
lugar, el mecanismo adquirido.
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o Complicaciones de la hemlisis crnica: Hipoxia crnica con
especialmente evidentes en casos de anemia intensa y de inicio
neonatal, retraso del desarrollo seo con escaso crecimiento
corporal, retraso del desarrollo gonadal y lceras maleolares.
Deformaciones del esqueleto por expansin de la mdula sea
como consecuencia del exceso de eritropoyesis (evidentes en
crneo y cara). Litiasis biliar por el hipercatabolismo de la
hemoglobina. Crisis de descompensacin y alteracin en el
metabolismo del hierro (existe una sobrecarga frrica e incluso
hemocromatosis debido al efecto positivo de la eritropoyesis
sobre la absorcin del hierro intestinal) y descenso brusco de la
hemoglobina (20-60 g/L) y un gran aumento o disminucin del
nmero de reticulocitos circulantes. Existen tres formas clnicas
en las crisis de descompensacin:
Crisis de eritroblastopenia o aplasia selectiva de serie roja.
Forma de descompensacin de un sndrome hemoltico
crnico y en prcticamente todos los casos causado por
infeccin por el PVH tipo B19.
Crisis hemoltica o crisis de agudizacin. Consiste en un
aumento brusco de la actividad hemoltica del bazo por
hiperfuncin esplnica o hiperesplenismo. Intensificacin
de la anemia, la reticulocitosis, la icteria y un aumento
significativo del tamao del bazo. En casos graves, puede
acompaarse tambin de leucopenia y plaquetopenia.
Crisis megaloblstica o crisis por hiperconsumo. Obedece
al agotamiento de las reservas de folato como
consecuencia del exceso de consumo causado por el
aumento de la actividad eritropoytica. Es menos
frecuente y se caracteriza por instauracin lenta y
progresiva. Aparicin de anemia megaloblstica intensa y
reticulocitopenia (reticulocitos <1%).
Diagnstico
Demostrar existencia de hemlisis e investigar su causa.

o Hemograma. Concentracin de Hb (anemia), VCM puede ser normal, pero
es frecuente observar ligeros aumentos debido a la reticulocitosis
(quienes tienen un VMC muy superior a los de los eritrocitos maduros).
La disminucin de VCM en una anemia hemoltica debe hacer pensar en
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una talasemia o hemoglobinopata. El valor de la CCMH suele hallarse
disminuido en la anemia hemoltica debido a los reticulocitos. Ante un
valor de CCMH elevado debe sospecharse de la existencia de un trastorno
de hiperconcentracin de la hemoglobina eritrocitaria (esferocitosis
hereditaria o xecitosis congnita).
o Recuento de reticulocitos. En la anemia hemoltica, la aceleracin del
proceso madurativo eritroblstico va acompaada de una salida
prematura de reticulocitos tipo 1 a la sangre perifrica, con lo que a veces
stos pueden visualizarse por su mayor tamao y tonalidad algo azulada.
o Examen morfolgico de la sangre. Se refiere a las variaciones en el
tamao o concentracin hemoglobnica de los eritrocitos (anistocitosis).
o El anlisis de indicadores biolgicos de hemlisis.
Bilirrubina plasmtica: Aumenta cuando existe hipercatabolismo
de la hemoglobina (a expensa de bilirrubina no conjugada, debido
a que no se elimina por la orina). Esto da lugar a la ictericia.
Lacticodeshidrogenasa (LDH plasmtica): Enzima del plasma
cuya actividad suele aumentar en la hemlisis debido a su elevada
concentracin intraeritrocitaria. No es especfica para la anemia
hemoltica ya que se puede aumentar en diversos casos (como
neoplasia, miopatas, anemia megaloblstica, etc.) En la hemlisis
perifrica se observa un predominio de la fraccin LDH-2,
mientras que, en el aborto intramedular o eritropoyesis ineficaz,
predomina la fraccin LDH-1.
Haptoglobina (HpT) plasmtica. La disminucin dela HpT srica
constituye singo de hemlisis. Disminuye tambin en caso de
megaloblastosis. En la hemlisis, se produce un aumento de la
cantidad de Hb libre en plasma, y cuando este sobrepasa el lmite
la capacidad de la HpT y sta disminuye o desaparece por
completo y la Hb libre se elimina por el rin.
Hempoxina (Hpx) plasmtica. Descenso similar al de la Hpt, pero
de menor valor prctico
Glicohb (HbA1C) al disminuir hasta valores del 2 al 5%
Estercobilingeno fecal. Aumento de estercobilingeno fecal.
Siempre superior a 400 mg/da.
Vida media eritrocitaria. Marcar eritrocito con cromo radiactivo y
reinyectarlos, procediendo a extracciones seriadas cada 3 o 4 das
durante un mnimo de 20 das.
Examen morfolgico de la mdula sea. Hiperregeneracin
celular con un gran aumento de eritroblastos
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Investigacin de la causa de hemlisis
Hx Clx. Ingesta previa de medicamentos, o alimentos. Existencia de enfermedades que

puedan asociarse a hemlisis (paludismo, enfermedad inmune, septicemia, hepatopata
grave, etc). Exposicin a agentes fsicos o qumicos capaces de producir hemlisis. En
hemlisis aguda intensa y/o acompaada de la emisin de orinas oscuras:
Meta hemalbunmina (MHA). Es un derivado de la Hb por oxidacin. Confiere al

plasma un color pardo o marrn. SE le llama tambin prueba de Schumm.
Hemoglobina Libre (HbL). Rara vez excede los 0,6 mg/dl, pero cuando supera
los 50 mg/dl confiere al plasma un color rojizo caracterstico.
Hemosiderinuria. Cuando la hemolisis intravascular tiene carcter crnico.
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Anemias megaloblsticas
Las anemias megaloblsticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina B12, tienen
en comn una alteracin en la sntesis del ADN, ya que tanto el folato como la vitamina
B12 participan en una reaccin necesaria para la sntesis de d i c h o ADN, que consiste
en la formacin de timidilato a partir de uridilato. La transfusin de concentrados de
hemates no est indicada en este tipo de anemias.
Etiopatogenia
A causa de la disminucin de velocidad de sntesis de ADN, se produce una

multiplicacin celular lenta persistiendo un desarrollo citoplasmtico normal, y esta
alteracin provoca los cambios morfolgicos caractersticos de las anemias
megaloblsticas, consistentes en un gran tamao de los precursores de las clulas
sanguneas en la mdula sea y en la sangre perifrica. Los progenitores eritroides
megaloblsticos tienden a destruirse en la mdula sea. De ah que la celularidad
medular est aumentada pero la produccin de eritrocitos se encuentre disminuida,
este trastorno se denomina eritropoyesis ineficaz. Como el trastorno afecta tambin a
otras series hematolgicas, es frecuente la pancitopenia. Hay que tener en cuenta que,
adems de la anemia megaloblstica, otros trastornos, como los sndromes
mielodisplsicos, la aplasia o el hipotiroidismo, pueden ocasionar anemia macroctica.
Hallazgos en sangre perifrica y mdula sea
Sangre perifrica (SP): se visualizan hemates de gran tamao (macroovalocitos, con

un aumento de VCM y tambin del HCM), neutrfilos hipersegmentados que se
normosegmentan con el tratamiento. Los reticulocitos no se encuentran aumentados
en el momento del diagnstico, pero s tras instaurar tratamiento en la fase de
recuperacin.
En la bioqumica srica: se observa elevacin de L D H srica, al igual que en las

hemolisis, como consecuencia de la destruccin de las clulas hematopoyticas en la
mdula sea (eritropoyesis ineficaz).
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Mdula sea: adems de un crecimiento en el tamao de los precursores
hematopoyticos (maduracin megaloblstica), se produce un aumento de la poblacin
mielopoytica y hematopoytica, a consecuencia del retardo en la divisin celular.
Anemia por deficiencia de vitamina B12
Metabolismo
La vitamina B12, tambin denominada cobalamina por presentar cobalto en su

molcula, aparece en alimentos de origen animal.
Los almacenes de vitamina B1 2 se sitan fundamentalmente en el hgado, y su nivel es

tan elevado que la deficiencia tarda aos en producirse.
Mediante la accin del cido clorhdrico y la pepsina, se produce una liberacin de la

cobalamina de las protenas alimenticias. A continuacin, la vitamina B l2 se une al
factor intrnseco (elaborado por las clulas parietales gstricas), que transporta la
vitamina B l2 a lo largo de todo el intestino delgado hasta el leon terminal, donde, a
partir de receptores especficos, se produce la absorcin de la vitamina B1 2 hacia el
plasma.
En la sangre, la vitamina B1 2 est unida a la transcobalamina. La transcobalamina II

es la principal protena de transporte de la vitamina absorbida de novo, pero presenta
una corta vida media. Dicha transcobalamina es sintetizada en el hgado. La
transcobalamina I (sintetizada en los neutrfilos) transporta la mayor parte de la
vitamina B12, circulante como consecuencia de su mayor vida media.
Etiologa
Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.

Disminucin de la absorcin.
o Deficiencia de factor intrnseco: gastrectoma, anemia perniciosa (causa
ms frecuente de malabsorcin de vitamina B12 de la que se hablar
posteriormente).
o Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal: esprue tropical,
enfermedad celaca, enteritis regional, reseccin intestinal, neoplasias y
procesos granulomatosos, enfermedad de Whipple: infeccin por
Tropheryma whippelii.
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o Bacterias y parsitos que consumen cobalamina (sndrome del "asa
ciega": sobrecrecimiento bacteriano, infestacin por Diphyllobothrium
batum: cestodo que se encuentra en el pescado).
o Deficiencia de receptores leales para factor intrnseco (sndrome de
Imerslund Crsbeck).
o Insuficiencia pancretica exocrina: dficit o inactivacin de proteasas
pancreticas.
o Frmacos (biguanidas, anti-H2, colchicina, neomicina, cido
paminosaliclico, anticonceptivos, alcohol, colestiramina).
Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de almacn
mediante el xido nitroso de la anestesia.

Presentacin clnica
Adems de las citadas alteraciones hematolgicas, que afectan no solamente a la serie

roja, sino tambin al resto de las series hematopoyticas, se objetivan los siguientes
trastornos: alteraciones digestivas (glositis atrfica de Hunter y malabsorcin por
afectacin de la mucosa intestinal), alteraciones neurolgicas que son motivadas por
alteracin en la mielinizacin, ya que la vitamina B12 participa en la formacin de una
sustancia imprescindible para la formacin de mielina (la sadenosilmetionina). Las
alteraciones neurolgicas ms frecuentes son las polineuropatas.
La alteracin ms caracterstica es la denominada degeneracin combinada subaguda

medular, en donde se producen alteraciones en los cordones laterales y posteriores de
la mdula espinal, manifestadas por alteracin de la sensibilidad vibratoria y
propioceptiva.
En fases avanzadas, se puede ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia de

cobalamina en personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pueden mejorar,
al igual que en la demencia provocada por hipotiroidismo).
Cuando hay deficiencia de cobalamina, la mdula sea y el sistema nervioso compiten

entre s para aprovechar la escasa vitamina.
Por ello, caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no siempre se presentan con

alteraciones hematolgicas, e incluso los trastornos neurolgicos ms graves se suelen
ver en pacientes con anemias poco importantes.
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Diagnstico
La forma ms sencilla consiste en determinar la concentracin srica de vitamina B12,

(aunque no siempre est disminuida). Se puede observar tambin un incremento en la
eliminacin urinaria de cido metilmalnico (que no se objetiva en la deficiencia de
folato), al igual que incremento de los niveles sricos de homocistena y cido
metilmalnico.
Tratamiento
Tratamiento de la causa subyacente.

Administracin de vitamina B12 (intramuscular). Se produce una respuesta
reticulocitaria rpida al cuarto o quinto da con normalizacin de los parmetros
en 1-1,5 meses. Es aconsejable la administracin de cido flico, ya que la
deficiencia de cobalamina ocasiona a su vez un dficit intracelular de folato.
18
Anemias por enfermedades crnicas
Representa la segunda causa de anemia (siendo la primera la anemia ferropnica). Por

lo general, es una anemia normocitica y normocromica, pero tambin puede
presentarse como microcticas e hipocroma.
Fisiopatologa
El mecanismo por el cual esta ocurre consiste en una disminucin de la utilizacin de

hierro de los macrfagos de depsito, que no pasa al plasma ni a los precursores de la
serie roja, ocasionando como consecuencia una disminucin del hierro plasmtico y
una falta de utilizacin del hierro por los precursores eritroides. Efecto mediado por la
hepcidina, la cual tambin disminuye la absorcin intestinal de hierro.
Otra forma por la cual puede ocurrir es, mediante una reduccin de la vida media del
hemate y una inadecuada respuesta de la mdula sea, como consecuencia de una
disminucin de la eritropoyesis por la accin de sustancias producidas en situaciones
de enfermedades crnicas, tales como interfern y el factor de necrosis tumoral.
Diagnstico
Se puede diagnosticar mediante la determinacin de la ferritina srica, que se

encuentra incrementada o norma. Por otro lado, existe una disminucin de la
concentracin de transferrina y una saturacin de transferrina que puede ser normal o
disminuida.
Algo que resulta fundamental a la hora del diagnstico y la diferenciacin de la anemia

ferropenia es que, en esta, la transferrina se encuentra elevada y la ferritina disminuida
mientras que como se dijo anteriormente en la anemia por enfermedades crnicas se
encontrar una transferrina no aumentada y una ferritina srica incrementada. La
ferritina es el parmetro ms importante para diferenciar ambas patologas.
En ltimo lugar se puede realizar un estudio de mdula sea, el cual servir para
diferenciar ambos procesos, en la ferropenia se encontrar depsito de hierro
disminuido mientras que en enfermedades crnicas estar aumentado.
Tratamiento
El tratamiento debe de estar enfocado a la enfermedad asociada ya sea un proceso

infeccioso, tumoral o inflamatorio. En algunos casos, se emplea hierro intravenoso y
promotores de eritropoyesis.
19
Prueba de Coombs: es una prueba de laboratorio de naturaleza inmunolgica para
demostrar la presencia de anticuerpos sub aglutinantes o no aglutinantes contra
antgenos ABO y RH de los eritrocitos, utilizando una antiglobulina como segundo
anticuerpo, esta fue desarrollada por Coombs et al en 1945. El reactivo utilizado en esta
prueba es antisuero, generalmente de conejo, dirigido contra IgG humana. Existen dos
variantes Coombs directo y una forma indirecta. El propsito del Coombs directo es
demostrar la presencia de anticuerpos fijados a la membrana del hemate esta se utiliza
principalmente para determinar si una anemia hemoltica, en la que la tasa de
destruccin de los hemates o clulas rojas de la sangre es superior a la tasa de
produccin de las mismas, es debida a la presencia de anticuerpos frente a los hemates.
como tambin para para diagnosticar la enfermedad hemoltica del recin nacido
debida a incompatibilidad sanguneo materno-fetal, mientras que la prueba indirecta
detecta la presencia de anticuerpos circulantes.
La forma directa se realiza mediante la incubacin de la muestra de eritrocitos del

producto sensibilizados con los anticuerpos anti-D producidos por la madre, la adicin
del suero de Coombs producir una aglutinacin. En la prueba indirecta, se realiza
incubando una muestra del suero de la madre con eritrocitos RH+ de cualquier persona
sana. Si el suero de la madre contiene anticuerpos anti-D, estos podran interaccionar
con los eritrocitos RH+ provocando su aglutinacin o su sensibilizacin, en ltimo caso
la adicin del suero de Coombs provocar una aglutinacin de los eritrocitos
sensibilizados.
Si la prueba de Coombs directa resulta positiva es indicativo de que existen anticuerpos

unidos a los hemates. Esta prueba detecta la presencia de anticuerpos, pero no indica,
sin embargo, el origen o el tipo exacto de anticuerpo. Es necesario realizar una buena
historia clnica y un examen fsico exhaustivo, que permita determinar si el resultado
positivo a la prueba obedece a una reaccin transfusional, a una reaccin de tipo
autoinmune, a una infeccin, a frmacos o a una incompatibilidad Rh materno-fetal.
Cabe destacar que un porcentaje pequeo de la poblacin sana presenta tambin una
reaccin positiva a la prueba de Coombs directa sin presentar por ello anemia
hemoltica.
Si la prueba de Coombs directa es negativa, los signos y sntomas seguramente se deben
a otras causas y lo ms probable es que los anticuerpos no vayan dirigidos contra los
hemates.
20
Anemia aplsica
La anemia aplsica es una anemia normoctica-normocrmica que se debe a la prdida

de precursores de las clulas sanguneas, que causa hipoplasia de la mdula sea,
eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Los sntomas se deben a anemia, trombocitopenia
(petequias y hemorragia) o leucopenia (infecciones graves).
Etiologa
La anemia aplsica verdadera (ms frecuente en adolescentes y adultos

jvenes) es idioptica casi en la mitad de los casos. Las causas reconocidas son
sustancias qumicas (p. ej., benceno, arsnico inorgnico), radiacin y frmacos
(p. ej., antineoplsicos, antibiticos, AINE, anticonvulsivos, acetazolamida, sales
de oro, penicilamina, quinacrina). Se desconoce el mecanismo, pero la
hipersensibilidad selectiva (quiz gentica) parece ser la base.
La anemia de Fanconi es una forma familiar muy rara de anemia aplsica, con
anormalidades seas, microcefalia, hipogonadismo y pigmentacin marrn de la
piel. Afecta a nios con cromosomas anormales. A menudo, la anemia de Fanconi
no se manifiesta hasta que sobreviene alguna enfermedad (en especial, una
infeccin o un trastorno inflamatorio agudo) y causa citopenias perifricas. Al
resolverse la enfermedad desencadenante, los valores perifricos se normalizan
pese a la reduccin de la masa medular.
La aplasia pura de eritrocitos puede ser aguda y reversible. La

eritroblastopenia aguda es una breve desaparicin de precursores de los
eritrocitos de la mdula sea durante diversas enfermedades virales agudas (en
particular, infeccin por parvovirus humano), especialmente en nios. La
anemia persiste ms que la infeccin aguda. La aplasia pura de eritrocitos
crnica se ha asociado con trastornos hemolticos, timomas y mecanismos
autoinmunitarios, y menos a menudo, con frmacos (p. ej., tranquilizantes,
anticonvulsivos), txicos (fosfatos orgnicos), deficiencia de riboflavina y
leucemia linfoctica crnica. Una forma congnita rara, la anemia de Diamond-
Blackfan, suele aparecer durante la lactancia, pero tambin se ha comunicado en
la adultez. La anemia de Diamond-Blackfan se asocia con anormalidades seas
de los pulgares o los dedos, y talla baja.
21
Presentacin clnica
El comienzo de la anemia aplsica suele ser insidioso, a menudo semanas o meses

despus de la exposicin a un txico, pero a veces es agudo. Los signos varan con la
gravedad de la pancitopenia. Por lo general, los sntomas y signos de anemia (p. ej.,
palidez) son intensos.
La trombocitopenia grave puede causar petequias, equimosis y hemorragia gingival,

conjuntival o de otros tejidos. La agranulocitosis suele provocar infecciones
potencialmente fatales. No hay esplenomegalia, a menos que sea inducida por
hemosiderosis transfusional. En general, los sntomas de aplasia pura de los eritrocitos
son ms leves y se relacionan con el grado de anemia o con el trastorno subyacente.
Diagnstico
Hemograma completo
Examen de mdula sea
Se sospecha anemia aplsica en pacientes, en particular jvenes, con pancitopenia (p.

ej., leucocitos < 1.500/L, plaquetas < 50.000/L). Se sospecha una aplasia pura de
eritrocitos (incluida la anemia de Diamond-Blackfan) en pacientes con anormalidades
seas y anemia normoctica, pero recuentos normales de leucocitos y plaquetas. Si se
presume uno u otro diagnstico, se practica examen de la mdula sea.
En la anemia aplsica, los eritrocitos son normocticos-normocrmicos (en ocasiones,

marginalmente macrocticos). La reduccin del recuento leucocitario se produce, sobre
todo, en los granulocitos. A menudo, las plaquetas estn bien por debajo de 50.000/L.
Hay disminucin o ausencia de reticulocitos. Se observa aumento del hierro srico. La
mdula sea es acelular. En la aplasia pura de eritrocitos, hay anemia normoctica,
reticulocitopenia y aumento del hierro srico, pero los recuentos de leucocitos y
plaquetas son normales. La celularidad y la maduracin de la mdula sea pueden ser
normales, excepto por la ausencia de precursores eritroides.
Tratamiento
Globulina antitimoctica equina, corticoides y ciclosporina

En ocasiones, trasplante de clulas hematopoyticas
En ocasiones, citocinas
En ocasiones, ciruga en la aplasia eritroctica asociada a timoma
22
En la anemia aplsica, el tratamiento de eleccin es la globulina antitimoctica equina
(ATG) en dosis de 10 a 20 mg/kg diluidos en 500 mL de solucin salina e infundidos
por va IV en 4-6 horas 1 vez al da durante 10 das consecutivos. Tambin se indican
esquemas ms cortos. Alrededor del 60% de los pacientes responden a la ATG. Puede
haber reacciones alrgicas y enfermedad del suero; algunos especialistas propugnan
pruebas cutneas (para detectar alergia al suero equino) y corticoides concomitantes
(prednisona 40 mg/m2 VO 1 vez al da a partir del da 7 durante 10 das o hasta que
remitan los sntomas). La ciclosporina (5-10 mg/kg VO 1 vez al da) es tan eficaz como
la ATG e induce respuestas en alrededor del 50% de los pacientes que no responden a
la ATG, lo que sugiere que su mecanismo de accin es diferente. La ATG y las
ciclosporinas combinadas tambin son eficaces. Si la anemia aplsica es muy grave o no
responde a ATG y ciclosporina, puede ser eficaz el trasplante de mdula sea o el
tratamiento con citocinas (eritropoyetina, factor estimulante de la colonia de
granulocitos o factor estimulante de la colonia de macrfagos).
El trasplante de clulas madre hematopoyticas puede ayudar a los pacientes ms

jvenes (en particular, aquellos < 30), pero requiere un gemelo idntico o un hermano
HLA-compatible. En el momento del diagnstico, se evala la compatibilidad HLA de los
hermanos. Como las transfusiones plantean un riesgo para el trasplante ulterior, slo
se usan derivados hemticos cuando es esencial.
La aplasia pura de eritrocitos se ha tratado de manera exitosa con inmunosupresores

(prednisona, ciclosporina o ciclofosfamida), en especial cuando se sospecha un
mecanismo autoinmunitario. Como los pacientes con aplasia pura de eritrocitos
asociada a timoma mejoran despus de la timectoma, se realiza TC para investigar la
presencia de una lesin de este tipo y se considera ciruga.
23
Hemoglobina
La hemoglobina (HB) es una protena globular, que est presente en altas

concentraciones en lo glbulos rojos y se encarga del transporte de O2 del aparato
respiratorio hacia los tejidos perifricos; y del transporte de CO2 y protones (H+) de los
tejidos perifricos hasta los pulmones para ser excretados. Los valores normales en
sangre son de 13 18 g/ dl en el hombre y 12 16 g/ dl en la mujer.
Estructura de la Hemoglobina
La hemoglobina es una protena con estructura cuaternaria, es decir, est constituida

por cuatro cadenas polipeptdicas: dos y dos (hemoglobina adulta- HbA); dos y
dos (forma minoritaria de hemoglobina adulta- HbA2- normal 2%); dos y dos
(hemoglobina fetal- HbF).
En el feto humano, en un principio, no se sintetizan cadenas alfa ni beta, sino zeta ( ) y

epsilon () (Hb Gower I). Al final del primer trimestre las subunidades han
reemplazado a las subunidades (Hb Gower II) y las subunidades a los pptidos . Por
esto, la HbF tiene la composicin 22. Las subunidades comienzan su sntesis en el
tercer trimestre y no reemplazan a en su totalidad hasta algunas semanas despus del
nacimiento.
Las cadenas polipeptdicas alfa contienen 141 aminocidos, las no alfa 146 (, , ) y
difieren en la secuencia de aminocidos. Las cuatro cadenas polipeptdicas de la Hb
contienen cada una un grupo prosttico, el Hem, un tetrapirrol cclico, que les
proporciona el color rojo a los hemates. Un grupo prosttico es una porcin no
polipeptdica que forma parte de una protena en su estado funcional. El tomo de
hierro se encuentra en estado de oxidacin ferroso (+2) y puede formar 5 o 6 enlaces
de coordinacin dependiendo de la unin del oxgeno a la Hb (oxiHb, desoxiHb).
24
Cuando una protena esta con su grupo prosttico se denomina holoproteina, y cuando
esta sin este, se lo denomina apoproteina. Adems, por poseer un grupo prosttico se
dice que la Hb es una protena conjugada, es una hemoproteina.
Gentica y sntesis
La biosntesis de la Hb guarda estrecha relacin con la eritropoyesis. La expresin

gentica y el contenido de Hb acompaan la diferenciacin de las unidades formadoras
de colonias eritroides (UFC-E) en precursores eritroides. Cada una de las cadenas
polipeptdicas de la Hb cuenta con genes propios: , , , , . Los genes y son
independientes y se ubican en cromosomas distintos. El grupo , se localiza en el brazo
corto del cromosoma 16 y contiene adems los codificadores de la cadena z. El grupo
se localiza en el brazo corto del cromosoma 11 e incluye a los genes de las cadenas ,
y .
Actualmente todos los tejidos, pero su sntesis es ms pronunciada en la mdula sea y

el hgado, debido a la necesidad de incorporarlo en la Hb y los citocromos,
respectivamente. Es una molcula plana que consta de un hierro ferroso y un anillo
tetrapirrlico, la protoporfirina III o IX.
Funcin de la Hemoglobina
La hemoglobina es el transportador de O2, CO2 y H +. Se sabe que por cada litro de

sangre hay 150 gramos de Hb, y que cada gramo de Hb disuelve 1.34 ml de O2, en total
se transportan 200 ml de O2 por litro de sangre. La relacin entre la tensin de O2 y la
saturacin de la Hb se describe mediante la curva de saturacin de la oxiHb. La curva
de disociacin de la hemoglobina es sigmoidea. De esta forma, la Hb est saturada 98%
25
en los pulmones y slo 33% en los tejidos, de manera que cede casi 70% de todo el O
puede transportar.
La afinidad de la Hb por el O es influenciada por:
Aumento de la concentracin de H
Aumento del CO2
Aumento de la temperatura
La disminucin del pH
El 2,3 DPG (difosfoglicerato)
Compuestos orgnicos con fsforo Provocando un desplazamiento de la curva
de saturacin hacia la derecha, facilitando la cesin de O2.
La oxigenacin de la Hb aumenta la acidez, o, dicho de otra manera, la desoxigenacin

aumenta la basicidad porque la unin del oxgeno a la Hb implica la participacin en el
equilibrio del ion hidrgeno.
26
Anemia Drepanoctica
Alteracin gentica autosmica dominante, en la cual hay un intercambio de

aminocidos glutamina por valina en la cadena beta. Se le denomina hemoglobina SS.
Produce hemates en forma de semiluna. Las clulas frgiles en forma de hoz llevan
menos oxgeno a los tejidos corporales e igualmente se pueden atorar ms fcilmente
en pequeos vasos sanguneos y romperse en pedazos que interrumpen el flujo
sanguneo saludable. se hereda de ambos padres. Si un paciente hereda el gen de la
hemoglobina S de uno de los padres y hemoglobina normal (A) del otro padre tendr el
rasgo drepanoctico. Las personas con este rasgo no tienen los sntomas de la anemia
drepanoctica. Este tipo de anemia es mucho ms comn en personas de ascendencia
africana o mediterrnea y tambin se observa en personas de Centro y Suramrica, el
Caribe y el Medio Oriente. Se favorece por la hipoxia y hay hemolisis. Los sntomas
aparecen luego de los 4 meses de vida. Casi todos los pacientes con anemia
drepanoctica tienen episodios dolorosos (llamados crisis) que pueden durar de horas
a das. Estas crisis pueden afectar los huesos de la espalda, los huesos largos y el trax.
Algunos pacientes tienen un episodio con intervalos de unos cuantos aos, mientras
que otros tienen muchos episodios por ao. Estas crisis pueden ser tan graves que
requieren hospitalizacin.
Los falciformes heterocigotos generalmente son asintomticos, a la evaluacin fsica el

resultado es negativo, ocasionalmente presentan ictericia y ulceras maleolares. Los
sntomas que abarcan la crisis, mayormente en homocigotos son: Ataques del dolor
abdominal, dolor seo, jadeo, retraso en el crecimiento y en la pubertad, fatiga, fiebre,
palidez, frecuencia cardiaca rpida, ulceras en la parte inferior de las piernas (en
adolescentes y adultos) e ictericia. Otros sntomas son: Dolor torcico, sed excesiva,
miccin frecuente, ereccin dolorosa y prolongada, visin deficiente, accidente
cerebrovascular y ulceras cutneas. Es importante reconocer hematuria secundaria a
necrosis papilar renal y se complican con el estrs, frio, hipoxia prolongada y procesos
infecciosos.
Crisis
Tipo de crisis
Vaso oclusivas o dolorosas
Aplasias
Megaloblsticas (dficit de cido flico)
Secuestro
Hemolticas crnicas (ms frecuente porque siempre estn haciendo hemolisis).
27
Causa de crisis
Acidosis, hipoxia, deshidratacin, infecciones, fiebre, exposicin al frio.
Diagnstico
Pruebas de laboratorio y exmenes
Conteo sanguneo completo (CSC)
Electroforesis de hemoglobina
Examen de drepanocitosis
Otros exmenes pueden abarcar:
Bilirrubina
Oxgeno en la sangre
Tomografa computarizada (TAC) o resonancia magntica
Frotis perifrico
Creatinina srica
Hemoglobina en suero
Potasio srico elevado
Cilindros urinarios o sangre en la orina
Conteo de glbulos blancos
Tratamiento
Control de los sntomas

Reduccin del nmero de crisis
Suplementos de cido flico
Tratamiento para una crisis
Transfusiones de sangre
Analgsicos
Mucho liquido
28
Hidroxicarbamida (Hydrea)
Antibiticos
Tratamiento para complicaciones
Dilisis o trasplante de rin para enfermedad renal.

Rehabilitacin con medicamentos y asesoramiento para complicaciones
psicolgicas.
Extirpacin de la vescula en aquellos con enfermedad por clculos.
Artroplastia de cadera en caso de necrosis avascular de la cadera.
Tratamientos, incluyendo ciruga para erecciones dolorosas y persistentes
(priapismo).
Ciruga para problemas oculares.
Cuidado de heridas, xido de zinc o ciruga para lceras en las piernas.
Los trasplantes de mdula sea o clulas madre pueden curar la anemia drepanoctica;
sin embargo, actualmente no son una opcin para la mayora de los pacientes. Adems,
los pacientes con anemia drepanoctica a menudo no son capaces de encontrar
donantes compatibles. Los pacientes que siguen el tratamiento la esperanza de vida de
estos pacientes aumenta a 60 70 aos. Los homocigotos tienen un peor pronstico,
esperanza de vida hasta los 50 aos. Se pueden prevenir el cambio de la forma de los
eritrocitos tomando mucho lquido, recibiendo suficiente oxgeno, tratando
rpidamente las infecciones. Procure que le hagan un examen fsico o chequeos mdicos
cada 3 a 6 meses para constatar que est obteniendo la nutricin y actividad suficientes
y que est recibiendo las vacunas apropiadas. Tambin se recomiendan exmenes
regulares de los ojos.
29
Sndromes Talasmicos
Los sndromes talasmicos son trastornos hereditarios de la biosntesis de las globinas

o . La disponibilidad reducida de globina disminuye la produccin de tetrmeros de
hemoglobina, lo que da lugar a hipocroma y microcitosis. Se produce una acumulacin
desequilibrada de subunidad o porque la sntesis de las globinas no afectadas
contina a velocidad normal. La acumulacin desequilibrada de cadenas domina el
fenotipo clnico. La gravedad clnica vara mucho de acuerdo con el grado de trastorno
de la sntesis de la globina afectada, de la sntesis alterada de otras cadenas de globina
y de la herencia simultnea de otros alelos anormales de globina.
Presentacin clnica Sndromes talasmicos
Las mutaciones que produce la talasemia pueden afectar a cualquier paso en la va de

la expresin de los genes de globina: transcripcin, procesamiento del precursor del
mRNA, traduccin y metabolismo posterior a la traduccin de la cadena polipeptdica
de globina . Las formas ms comunes surgen de las mutaciones que alteran el corte y
empalme del mRNA precursor o terminan de forma prematura la traduccin del RNA
mensajero. La hipocroma y la microcitosis caracterizan a todas las formas de talasemia
, ante la menor cantidad de tetrmeros de hemoglobina. En los heterocigotos (rasgo
de talasemia ) es la nica anomala que se detecta. La anemia es mnima. En estados
homocigotos ms graves, la acumulacin de globinas y no equilibrada hace que se
acumulen cadenas impares muy insolubles. Estas cadenas forman cuerpos de
inclusin txicos que destruirn los eritroblastos en desarrollo en la mdula.
Sobrevivirn pocos de los proeritroblastos que comienzan su maduracin eritroide. Los
eritrocitos que sobreviven contienen cuerpos de inclusin que se detectan en el bazo,
lo que acorta su vida y genera anemia hemoltica pronunciada. La anemia profunda
resultante estimula la liberacin de eritropoyetina y la hiperplasia diploide
compensatoria, pero la respuesta de la mdula es saboteada por la eritropoyesis
ineficaz. La anemia persiste. La hiperplasia eritroide puede tornarse profusa y producir
masas de tejido eritropoytico extramedular en el hgado y el bazo. La expansin
masiva de la mdula sea altera el crecimiento y el desarrollo. Los nios presentan la
facies caracterstica de ardilla por hiperplasia de la mdula sea maxilar y
abombamiento frontal. Puede ocurrir prdida de peso y fractura patolgica de los
huesos largos y las vrtebras por invasin cortical de elementos eritroides y un retraso
del crecimiento importante. La anemia hemoltica origina hepatoesplenomegalia,
lceras en las piernas, clculos biliares e insuficiencia cardiaca de gasto alto. El
consumo de los recursos calricos para apoyar a la eritropoyesis lleva a la inanicin,
30
propensin a las infecciones, disfuncin endocrina y, en los casos ms graves, a la
muerte en el transcurso del primer decenio de vida. Las transfusiones de eritrocitos
hechas por largo tiempo mejoran el suministro de oxgeno, suprimen la eritropoyesis
ineficaz y prolongan la vida, pero los efectos secundarios inevitables, en especial la
sobrecarga de hierro, suelen ser letales hacia los 30 aos de edad. La gravedad es muy
variable. Son factores moduladores conocidos los que disminuyen el nmero (carga) de
inclusiones de globina impar. Los alelos que ocasionan defectos ms leves de la
sntesis y la herencia simultnea de un rasgo de talasemia reducen la gravedad clnica
y con ello disminuyen la acumulacin del exceso de globina . En las talasemias la HbF
persiste en grados diversos. Los genes de la globina pueden reemplazar a las cadenas
, lo que genera ms hemoglobina y disminuye la carga de inclusiones de globina . Para
reflejar esta heterogeneidad clnica se emplean los trminos de talasemia mayor y
talasemia intermedia. Los pacientes con talasemia mayor necesitan apoyo
transfusional intensivo para vivir. Los afectados por talasemia intermedia tienen un
fenotipo ms leve y pueden sobrevivir sin transfusin. Los trminos talasemia menor
y rasgo talasmico describen a los heterocigotos asintomticos de talasemia .
Talasemias
Las cuatro talasemias clsicas, ms frecuentes en asiticos, son el rasgo 2 talasmico

, en el que existe delecin de uno de los cuatro loci de la globina ; el rasgo de 1
talasemia , en el que hay prdidas en dos loci; la enfermedad por HbH, en la que tres
loci presentan delecin, y la hidropesa fetal con Hb Barts, en la que la prdida afecta a
los cuatro loci. Tambin existen formas de talasemia sin prdida. El rasgo de 2
talasemia es un estado asintomtico de portador silencioso. El rasgo de 1 talasemia
es similar a la talasemia . Los descendientes doble heterocigotos para la 1 talasemia
y la 2 talasemia presentan un fenotipo ms grave, que se denomina enfermedad por
HbH. El carcter heterocigoto para una delecin que elimina los dos genes del mismo
cromosoma (delecin cis) es frecuente en las personas asiticas y mediterrneas, al
igual que la homocigosidad para la 2 talasemia (delecin trans). Ambas producen
hipocroma y microcitosis asintomticas. En la enfermedad por HbH, la produccin de
HbA es slo entre 25 a 30% mayor que la normal. Los fetos acumulan algunas cadenas
impares (Hb Barts; tetrmeros de cadena ). En los adultos, las cadenas sin pareja
se acumulan y son lo bastante solubles como para formar tetrmeros 4, denominados
HbH. La HbH forma pocas inclusiones en los eritroblastos, pero no se precipita en los
eritrocitos circulantes. Los sujetos con la enfermedad por HbH padecen una talasemia
intermedia caracterizada por anemia hemoltica de intensidad moderada, pero
eritropoyesis ineficaz ms leve. Es frecuente la supervivencia hasta la etapa media de
la edad adulta, sin transfusiones. El estado homocigoto respecto de la delecin cis de la
1 talasemia (hidropesa fetal) origina una ausencia total de sntesis de globina .
31
Despus del periodo embrionario no se produce hemoglobina til en trminos
fisiolgicos. El exceso de globina forma tetrmeros denominados Hb Barts (4) de una
extraordinaria afinidad por el oxgeno; casi no suministra O2 a los tejidos fetales y con
ello produce asfixia, edema hstico (hidropesa fetal), insuficiencia cardiaca congestiva
y muerte intrauterina. El rasgo 2 talasmico es frecuente (15 a 20%) en las personas
de ascendencia africana. Sin embargo, es muy rara la delecin cis de 1 talasemia . Por
tanto, la 2 talasemia y la forma trans de la 1 talasemia son muy frecuentes, pero la
enfermedad por HbH y la hidropesa fetal no se detectan casi nunca. Desde hace algn
tiempo se sabe que algunos sujetos con mielodisplasia o eritroleucemia producen
clonas eritrocticas que contienen HbH. Al parecer el fenmeno se debe a mutaciones
en la va de ATRX que afectan el LCR del complejo gnico de globina .
Diagnstico y Tratamiento de las Talasemias
El diagnstico de talasemia mayor se hace con facilidad durante la niez, por la

presencia de anemia profunda acompaada de los signos caractersticos de
eritropoyesis ineficaz masiva: hepatoesplenomegalia, microcitosis profunda, una
imagen caracterstica del frotis de sangre (fi g. 104-5) y mayores niveles de HbF, HbA2,
o ambas. Muchos pacientes necesitan hipertransfusin por largo tiempo para mantener
un hematcrito de por lo menos 27 a 30%, de modo que se suprima la eritropoyesis. Se
precisa esplenectoma cuando las necesidades anuales de transfusin (volumen de
eritrocitos por kilogramo de peso corporal por ao) aumentan >50%. Pueden resultar
tiles los complementos de cido flico. Se recomienda la vacunacin contra
neumococo, en previsin de una posible esplenectoma, al igual que la vigilancia
rigurosa en busca de infecciones, lceras en las piernas y trastornos de las vas biliares.
Muchos pacientes presentan deficiencias endocrinas a causa de la sobrecarga de hierro.
Es necesaria una valoracin endocrinolgica temprana en busca de intolerancia a la
glucosa, disfuncin tiroidea y retraso puberal o de los caracteres sexuales secundarios.
Los pacientes con talasemia intermedia presentan estigmas semejantes, pero pueden
sobrevivir sin hipertransfusiones de largo plazo. El tratamiento es en especial
problemtico debido a que varios factores pueden agravar la anemia, entre los que
estn las infecciones, el comienzo de la pubertad y la presencia de esplenomegalia e
hiperesplenismo. Algunos pacientes se benefician en ltima instancia de la
esplenectoma. La eritrona aumentada puede producir absorcin excesiva del hierro de
alimentos y hemosiderosis, aun sin transfusin. La talasemia menor (es decir, rasgo
talasmico) suele manifestarse por microcitosis profunda e hipocroma con dianocitos,
pero la anemia es slo mnima o leve. El volumen corpuscular medio rara vez supera
los 75 fl; el hematcrito pocas veces es <30 a 33%. El anlisis de la hemoglobina revela
32
HbA2 alta (3.5 a 7.5%), pero algunas variedades se acompaan de HbA normal y HbF
normal o elevada. Son fundamentales el asesoramiento gentico y la educacin del
paciente. Se debe advertir a los individuos con rasgo talasmico que su cuadro
hematolgico puede parecerse al de una ferropenia y que puede ser diagnosticado en
forma errnea. Deben evitarse los complementos sistemticos de hierro, en el
entendido de que puede producirse ferropenia que necesite complementos de hierro,
como en otras personas, durante el embarazo o como consecuencia de hemorragia
crnica. Las personas con rasgo talasmico suelen tener hipocroma ligera y
microcitosis, habitualmente sin anemia. Las concentraciones de HbA2 y HbF son
normales. Las personas afectadas slo necesitan asesoramiento gentico. La
enfermedad por HbH es similar a la talasemia intermedia, con la complicacin aadida
de que la molcula de HbH se comporta como una hemoglobina moderadamente
inestable. A los sujetos con enfermedad por HbH se les debe realizar esplenectoma, si
surge anemia excesiva o la necesidad de transfusiones. Se debe evitar el uso de
frmacos oxidantes. En los pacientes ms afectados puede producirse la muerte por
sobrecarga de hierro.
Prevencin
En la actualidad, muchos laboratorios realizan el diagnstico prenatal de los sndromes

talasmicos. El diagnstico por medio del anlisis del DNA se basa en la amplificacin
del DNA fetal mediante la reaccin en cadena de la polimerasa, obtenido por medio de
amniocentesis o biopsia de las vellosidades corinicas seguidas de hibridacin con
sondas de oligonucletidos especficos para determinado alelo o secuencia directa de
DNA.
Variantes Talasmicas Estructurales
Las variantes talasmicas estructurales se caracterizan por una sntesis defectuosa y

una estructura anormal.
Hemoglobina Lepore
La Hb Lepore [2()2] se origina por un entrecruzamiento y recombinacin

desiguales que fusionan el extremo proximal del gen con el extremo distal del gen .
33
Es frecuente en la cuenca del Mediterrneo. El cromosoma resultante contiene slo el
gen fusionado. La globina Lepore () se sintetiza de manera escasa porque el gen
fusionado est bajo el control del promotor dbil de la globina . Los alelos de Hb
Lepore tienen un fenotipo similar a la talasemia , excepto por la presencia aadida de
2 a 20% de Hb Lepore. Los heterocigotos compuestos de Hb Lepore y un alelo clsico
de talasemia tambin pueden sufrir talasemia grave.
Hemoglobina E
La HbE (es decir, 2226GluLys) es en extremo frecuente en Camboya, Tailandia y

Vietnam. El gen ha aumentado su prevalencia en Estados Unidos a causa de la migracin
de personas de origen asitico, en especial en California, donde la HbE es la variante
que se detecta con mayor frecuencia. La HbE es un poco inestable, pero no lo suficiente
como para acortar de manera significativa la vida de los eritrocitos. Los heterocigotos
son similares a los que tienen un rasgo talasmico . Los homocigotos presentan
anomalas algo ms intensas, pero son asintomticos. Los heterocigotos compuestos de
HbE y un gen de talasemia pueden tener talasemia intermedia o talasemia mayor,
lo que depende de la gravedad del gen talasmico heredado en forma simultnea. El
alelo E contiene slo un cambio de base, en el codn 26, que produce la sustitucin del
aminocido. Sin embargo, esta mutacin activa un lugar crptico de corte y empalme del
RNA, con lo que se genera un mRNA de globina con estructura anmala que no es
posible traducir a partir de ms o menos 50% de la molcula inicial de pre-mRNA. La
proporcin restante de 40 a 50%, que se corta y empalma de manera normal, genera
un mRNA funcional que se traduce en globina E porque el mRNA maduro es portador
del cambio de base que modifica el codn 26.
El asesoramiento gentico de los individuos con posible HbE se debe centrar en la

interaccin de la HbE con la talasemia y no en la homocigosidad HbE, trastorno
asociado a microcitosis asintomtica, hipocroma y una concentracin de hemoglobina
que rara vez es <100 g/L (<10 g/100 ml).
Persistencia Hereditaria De Hemoglobina Fetal (HPFH)
La HPFH se caracteriza por la sntesis ininterrumpida de concentraciones altas de HbF

en la edad adulta. No son detectables efectos nocivos, incluso cuando toda la
hemoglobina producida es HbF. Estos casos excepcionales demuestran, de forma
convincente, que la prevencin o la reversin del cambio de la hemoglobina fetal a la
adulta constituiran un tratamiento eficaz de la drepanocitosis y la talasemia .
34
Tratamiento
Hemosiderosis transfusional
Las transfusiones de sangre practicadas por largo tiempo pueden originar infecciones
hematgenas, aloinmunizacin, reacciones febriles y sobrecarga letal de hierro. Una
unidad de concentrado de eritrocitos contiene de 250 a 300 mg de hierro (1 mg/ ml).
El hierro asimilado por una sola transfusin de dos unidades de concentrado de
eritrocitos equivale a la ingestin de hierro de uno a dos aos. El hierro se acumula en
las personas que reciben transfusiones por mucho tiempo porque no existe ningn
mecanismo que aumente la eliminacin de hierro; la eritrona aumentada causa una
sobrecarga muy rpida de hierro, porque la eritropoyesis acelerada estimula la
absorcin excesiva de hierro de los alimentos. No se deben administrar complementos
de vitamina C porque generan radicales libres en estados de exceso de hierro. Los
pacientes que reciben >100 U de concentrado de eritrocitos suelen presentar
hemosiderosis. La concentracin de ferritina aumenta y va seguida de disfuncin
endocrina temprana (intolerancia a la glucosa y retraso de la pubertad), cirrosis y
miocardiopata. La biopsia heptica pone de manifiesto la presencia de hierro
parenquimatoso y tambin reticuloendotelial. El aparato de interferencia cuntica
superconductor (SQUID, superconducting quantum-interference device) es exacto para
medir el hierro heptico, pero no se cuenta con l en muchas partes. Los efectos txicos
en corazn suelen ser graduales. La aparicin temprana de pericarditis va seguida de
disritmias e insuficiencia contrctil (falla de bomba). El comienzo de la insuficiencia es
un signo ominoso, porque suele presagiar que se producir la muerte antes de 12 meses
(cap. 357). La decisin de iniciar el apoyo transfusional a largo plazo debe obligar al
mdico a emprender la administracin de frmacos que quelan hierro. La
desferoxamina se usa por va parenteral. Por su cintica de unin al hierro se necesita
una infusin lenta y duradera a travs de una bomba medidora. La presencia constante
del frmaco mejora la eficacia quelante y protege a los tejidos de las liberaciones
ocasionales de la fraccin ms txica del hierro, el hierro de bajo peso molecular, que
tal vez no sea secuestrado por las protenas protectoras. La desferoxamina es
relativamente atxica. De forma ocasional aparecen cataratas, hipoacusia y reacciones
de irritacin cutnea locales, en especial urticaria. Las reacciones cutneas se suelen
tratar con antihistamnicos. Se puede lograr un balance negativo de hierro, incluso
cuando las necesidades de transfusin sean altas, pero esto por s solo no evita la
morbilidad ni la mortalidad a largo plazo de los pacientes que reciben transfusiones
durante un tiempo prolongado. Se produce un deterioro irreversible de los rganos con
niveles relativamente moderados de sobrecarga de hierro, aun cuando no aparezcan
sntomas durante muchos aos. Para obtener una ventaja clara en cuanto a la
supervivencia en casos de talasemia mayor, el tratamiento quelante debe empezar
35
antes de los cinco a ocho aos de edad. El deferasirox es un quelante que se administra
por va oral. La administracin de una sola dosis diaria de 20 a 30 mg/kg de deferasirox
redujo la concentracin heptica de hierro en la misma proporcin que la
desferoxamina en adultos que recibieron una transfusin por tiempo prolongado y en
pacientes peditricos. El deferasirox produce algunos aumentos de las enzimas
hepticas e incrementos leves pero persistentes de la creatinina srica, sin
consecuencias clnicas evidentes. Otros efectos txicos son similares a los de la
deferoxamina. Su perfil de toxicidad es aceptable, si bien todava se estn valorando los
efectos a largo plazo.
36
Hemoglobinopata C
Enfermedad gentica resultado de una mutacin en el gen que codifica la sntesis de la

cadena -globina. Un individuo puede ser heterocigoto para la enfermedad (individuos
Hb AC) cuando solo uno de los genes - globina est mutado, u homocigota cuando los
dos genes - globina estn afectos (individuos Hb CC). Los individuos heterocigotos
normalmente no presentan ningn sntoma.
Fisiopatologa
La hemoglobina C (Hb C) es una variante estructural de la hemoglobina A normal (Hb

A) causada por una sustitucin del aminocido de lisina por cido glutmico en la
posicin seis de la cadena beta de la hemoglobina. La hemoglobina C es menos soluble
que la hemoglobina A en los glbulos rojos, probablemente de interacciones
electrostticas entre los grupos beta 6-lisil con carga positiva y los grupos cargados
negativamente sobre las molculas adyacentes. Se puede dar la formacin de cristales,
lo que aumenta la viscosidad de la sangre y la rigidez celular, y disminuir la
supervivencia de las clulas rojas.
A diferencia de la enfermedad de clulas falciformes, la Hb C no causa la polimerizacin

intracelular lineal al encontrar reas intravasculares de baja tensin de oxgeno. As,
mientras que hay pruebas de reduccin de la deformabilidad de glbulos rojos asociado
con la variante de Hb C, no se produce vaso-oclusin. Tanto heterocigotos, como
homocigotos pueden inducir deshidratacin de los eritrocitos (xerocitosis), y una
concentracin de hemoglobina corpuscular media elevada (MCHC) pueden resultar en
un hemograma completo. Una serie de estudios sugieren que la hemoglobina C protege
contra la malaria, proporcionando una ventaja evolutiva selectiva a las personas que
expresan esta variante de hemoglobina en las regiones donde esta enfermedad es
endmica.
Presentacin clnica
El rasgo de hemoglobina C (Hb AC) es clnicamente silencioso. La enfermedad de la

hemoglobina C (CC de Hb) es un desorden leve que, generalmente, no causa ning;un
sntoma y se asocia con una esperanza de vida normal. Los individuos afectados exhiben
crecimiento y desarrollo normales; tolerarn la ciruga y el embarazo sin alteraciones.
37
Algunos pacientes pueden experimentar una anemia hemoltica leve, aunque bajo
condiciones de estrs la hemlisis puede volverse ms rpida y llegar a la atencin
clnica. Los pacientes afectados pueden tener esplenomegalia leve. Existen informes de
casos de ruptura esplnica espontnea, pero la funcin esplnica general no se ve
afectada. Como con otras enfermedades que causan anemia hemoltica crnica, la
colelitiasis de clculos biliares pigmentados ocurre con mayor frecuencia.
La hemoglobina C es de importancia clnica cuando se hereda en combinacin con Hb

S, o cuando se co-hereda con -talasemia.
Enfermedad Hb SC: las manifestaciones clnicas son generalmente similares,

pero menos graves que los de la enfermedad Hb SS. El crecimiento y el desarrollo
son normales o ligeramente disminuidos, ocurren episodios vaso-oclusivos pero
con menos frecuencia, y la esperanza de vida media en los Estados Unidos para
los pacientes masculinos y femeninos es de 60 y 68 aos respectivamente. Es
importante destacar que dos complicaciones especficas pueden ocurrir con ms
frecuencia en Hb SC que en Hb SS:
o Retinopata vascular: El genotipo SC es un factor de riesgo bien conocido
para la retinopata proliferativa de clulas falciformes (PSCR). Las etapas
de la PSCR se han descrito por isquemia retiniana perifrica,
neovascularizacin perifrica, hemorragia intravtrea y desprendimiento
de retina traccional o mixto que puede conducir a la prdida de la visin.
o Necrosis avascular de la cabeza femoral: tambin ha sido reportada con

mayor frecuencia en Hb SC que Hb SS. Este fenmeno suele ocurrir
durante los ltimos meses de embarazo en mujeres con SC de Hb y se
atribuye a embolias de grasa despus del infarto de mdula sea.
Hemoglobina C talasemia: Los individuos pueden ser heterocigotos

compuestos para la talasemia beta y la hemoglobina C, lo que podra resultar en
anemia hemoltica crnica leve a moderada. Estos pacientes son ms propensos
a ser sintomticamente anmicos debido al desequilibrio de la cadena alfa /
cadena beta, aunque generalmente su fenotipo clnico se asemeja mucho a
aquellos con rasgo de beta-talasemia.
Diagnstico
El mtodo ms utilizado para la deteccin de hemoglobinopatas es la electroforesis de

hemoglobina o cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). El cribado de acetato
de celulosa distinguir entre las hemoglobinas normales HbA, HbF y HbA2, as como las
38
variantes comunes, Hb S y Hb C, por carga. En los Estados Unidos, el cribado de recin
nacidos es el mtodo ms comn para detectar individuos con enfermedad por HbC.
Para los que no se diagnostican al nacer, el anlisis de la variante de hemoglobina por
HPLC puede proporcionar el diagnstico.
Los resultados del anlisis de la hemoglobina son los siguientes:
Los pacientes que son homocigtos para la Hb C muestran principalmente Hb C.

La Hb A est ausente y la Hb F est ligeramente aumentada en comparacin con los
individuos normales.
Los pacientes que son heterocigotos para la Hb C pueden mostrar 30-40% de Hb
C, 50-60% de Hb A. La Hb A2 se incrementa ligeramente.
Los pacientes con hemoglobina C y beta-cero talasemia no muestran
hemoglobina A. Para distinguir estos pacientes de pacientes homocigticos C, el mejor
mtodo es probar ambos padres si es posible.
Los pacientes que tienen Hb C y beta + talasemia muestran niveles bajos pero
presentes de hemoglobina A.
En pacientes con rasgos las concentraciones de hemoglobina suelen estar dentro del
rango normal, pero la masa de glbulos rojos y la supervivencia de glbulos rojos
pueden disminuir. A pesar de la disminucin de la supervivencia, el recuento de
reticulocitos no suele aumentar; se piensa que es secundario a la menor afinidad de
oxgeno por Hb C, que proporciona suficiente suministro de oxgeno a los tejidos a pesar
de una menor masa de glbulos rojos. La sangre perifrica puede mostrar cantidades
moderadas de clulas diana y cristales intracelulares (5-30%).
En pacientes con la enfermedad, la anemia hemoltica puede ser leve o moderada en

gravedad. Los marcadores de hemlisis incluyen aumento de la LDH, recuento de
reticulocitos y bilirrubina directa. A pesar de la anemia, los recuentos de reticulocitos
slo estn ligeramente elevados en individuos homocigticos, debido tambin a la
menor afinidad con el oxgeno de esta variante de la hemoglobina. La morfologa de los
eritrocitos es marcadamente anormal, con microcitosis prevalente, clulas diana (>
90%), esferocitos y hemoglobina cristalizada.
Se realizan estudios de imagen dependiendo de la sintomatologa.
39
Tratamiento
Al igual que con cualquier anemia hemoltica crnica, los depsitos corporales de cido
flico pueden agotarse rpidamente debido a la rotacin de eritrocitos, por lo que se
indica el cido flico a una dosis de 1 mg / da por va oral. La profilaxis antibitica a
largo plazo no est indicada, ya que estos pacientes tienen una funcin esplnica
normal. No se requiere una dieta especial, y las actividades fsicas no estn restringidas.
Las consultas que pueden ser tiles incluyen lo siguiente:
Genetista
Hematlogo
Oftalmlogo
Los pacientes pueden beneficiarse del asesoramiento gentico, ya que es importante

discutir la posibilidad de co-herencia potencial con otras hemoglobinopatas.
40
Electroforesis
Es una tcnica para la separacin de
molculas segn la movilidad de estas en
un campo elctrico a travs de una
matriz porosa, la cual finalmente las
separa por tamaos moleculares y carga
elctrica, dependiendo de la tcnica que
se use.
La tcnica clsica utiliza una tira

recubierta de una sustancia porosa
impregnada de un electrolito. Sus extremos se sumergen en dos depsitos
independientes que contienen ambos al electrolito y estn unidos a los electrodos del
generador de corriente. La muestra se deposita en forma de un pequeo trazo
transversal en la tira. La distancia de migracin se mide en relacin un marcador
interno. Las placas son reveladas con sales de plata, azul de Coomassie, o reactivos en
particular.
41
Tcnicas Electroforticas
Electroforesis capilar en zona o en disolucin libre (CZE): Es el procedimiento de

electroforesis ms habitual, en el cual el capilar es recorrido por el electrolito a travs
de un medio buffer que puede ser cido (fosfato o citrato), bsico (borato), o anftero
(carcter cido y bsico). El flujo electroosmtico crece con el pH del medio
electrofortico.
Electroforesis capilar electrocintica micelar (MEKC): En esta variante del

procedimiento anterior se aade a la fase mvil un compuesto catinico o aninico para
formar micelas cargadas. Estas pequesimas gotitas inmiscibles con la disolucin
retienen a los compuestos neutros de un modo ms o menos eficaz, por afinidad
hidrfilahidrfoba. Se puede utilizar este tipo de electroforesis para molculas que
tienen tendencia a migrar sin separacin, como es el caso de algunos enantiomeros.
Electroforesis capilar en gel (CGE): Esta es la transposicin de la electroforesis en

egel de poliacrilamida o de agarosa. El capilar est relleno con un electrolito que
contiene al gel. Se produce un efecto de filtracin que ralentiza a las grandes molculas
y que minimiza los fenmenos de conveccin o de difusin. Los oligonucletidos, poco
frgiles, se pueden separar de este modo.
Isoelectroenfoque capilar (CIEF): Esta tcnica, tambin conocida como electroforesis

en soporte, consiste en crear un gradiente de pH lineal en un capilar con pared tratada
que contiene un anftero. Cada compuesto migra y se enfoca al pH que tenga igual valor
que su punto isoelctrico (al pI su carga neta es nula). Seguidamente, bajo el efecto de
una presin hidrosttica y manteniendo el campo elctrico, se desplazan las especies
separadas hacia el detector. Las altas eficiencias obtenidas con este procedimiento
permiten separar pptidos con pI que apenas difieren entre s 0.02 unidades de pH.
42
Metabolismo de la bilirrubina
El conocimiento de la bioqumica de las porfirinas y el grupo hemo es fundamental para

la comprensin de las diversas funciones de las hemoprotenas en el organismo, y
patologas asociadas a las mismas. Las porfirinas son compuestos cclicos formados por
la unin de cuatro anillos pirrlicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo
son las ferroporfirinas tales como el hemo, que se encuentra conjugado a las protenas
formando las hemoprotenas. Entre ellas estn las hemoglobinas, mioglobinas,
citocromos y catalasas.
Hemoglobina: Es una ferroporfirina unida a la protena globina. Esta protena

conjugada posee la propiedad de combinarse de manera reversible con el
oxgeno. Sirve como medio de transporte del oxgeno en la sangre.
Mioglobina: Es un pigmento respiratorio que existe en las clulas musculares de
los vertebrados e invertebrados. Una molcula de mioglobina es semejante a una
subunidad de hemoglobina. Tambin se combina con el oxgeno.
Citocromos: Son compuestos que actan como agentes de transferencia de
electrones en las reacciones oxidorreduccin.
Catalasa: Enzima con porfirina frrica que degrada al peroxido de hidrgeno.
Catabolismo del grupo hemo
En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2 x108 eritrocitos cada

hora. Cuando la hemoglobina es catabolizada, la porcin protenica globina puede ser
usada nuevamente como tal o bajo la forma de sus aminocidos constituyentes. El
hierro del grupo hemo entra a la fuente comn de hierro para tambin ser reutilizado.
Sin embargo, la porcin porfirinica es degradada y eliminada. Al envejecer, los sistemas
metablicos de los hemates se hacen menos activos y ms frgiles; en este momento la
clula se rompe al pasar a travs de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre
principalmente en el bazo. La hemoglobina liberada es fagocitada casi de inmediato por
los macrfagos en muchas partes del organismo, especialmente en las clulas de kupffer
hepticas, en el bazo y medula sea. La hemo-oxigenasa acta sobre la hemoglobina
formando cantidades equimolares de monxido de carbono, hierro y biliverdina. El
hierro resultante es liberado a la sangre, y es transportado por la transferrina a la
medula sea para la formacin de nueva hemoglobina y produccin de nuevos
hemates, o al hgado y otros tejidos para almacenarlo unido a ferritina. El otro producto
de la desintegracin de la hemoglobin es la biliverdina la cual es convertida en
bilirrubina no conjugada por accin de la enzima biliverdina reductasa. Se calcula que
43
1 g de hemoglobina rinde 35 mg de bilirrubina. La formacin diaria de bilirrubina en el
ser humano adulto es aproximadamente de 250-350 mg.
Metabolismo de la bilirrubina
La transformacin de los anillos pirrlicos del grupo hemo en bilirrubina implica una
serie de transformaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su excrecin.
Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destruccin diaria de los
glbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula sea
y en el hgado de las enzimas microsmicas P-450 y citocromo B-5.
Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra varios
pasos.
1) Transporte de la bilirrubina La bilirrubina, denominada tambin bilirrubina no

conjugada o indirecta, circula en el plasma unida a la albmina. Normalmente en
estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer
bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la
cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede
ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia
de sustancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con
la albmina. La presencia de bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal
y lleva al pasaje al SNC y eventual dao del cerebro.
2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico La
bilirrubina circulante es captada por receptores especficos del polo sinusoidal
del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la bilirrubina y la une
a protenas (ligandinas & protenas y-z) para ser transportada al retculo
endoplasmtico.
3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo endoplasmtico liso La conjugacin
es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de la
bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con cido glucurnico formndose
monoglucornido de bilirrubina por accin de la enzima UDP- glucuronil
transferasa. En baja proporcin se forma sulfato de bilirrubina (20%). Se
obtiene as la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser
soluble en agua y no difundir a travs de las membranas celulares. Bajo
condiciones fisiolgicas toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra
conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es ms baja en los
primeros das de vida. El principal estmulo fisiolgico para aumentar su
actividad son los niveles sricos de bilirrubina. Puede ser estimulada por
44
tratamiento farmacolgico con fenobarbital. Existen defectos congnitos en la
captacin y conjugacin de la bilirrubina de los cuales el ms frecuente es el
sndrome de Gilbert y en los recin nacidos el Sndrome de Crigler-Najjar I y II.
4) Excrecin y re-absorcin de la bilirrubina. Circulacin enteroheptica. La
bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada
activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la vescula biliar y
luego al intestino delgado. Por accin de las bacterias intestinales, se transforma
en urobilingeno y se elimina por heces como estercobilingeno. La bilirrubina
conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal.
Por circulacin enteroheptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia
el circuito hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al rin
por la circulacin general y filtra a travs del glomrulo renal. En el neonato,
debido a la ausencia de una flora bacteriana normal, en los primeros das de vida
la materia fecal no tiene coloracin. La bilirrubina es desconjugada por medio
de la enzima -glucoronidasa de la pared intestinal. El producto final de esta
desconjugacin es bilirrubina no conjugada, que es re-absorbida en el intestino
y unida a la albmina. Es llevada a travs de la circulacin enteroheptica hacia
el hgado, para su nueva captacin y conjugacin. A medida que se desarrolla la
flora bacteriana se incrementa la formacin de los urobilingenos fecales.
45
Membrana del eritrocito
El eritrocito o hemate es la clula

sangunea especializada en el
transporte de oxgeno y dixido de
carbono unidos a hemoglobina. Es
de pequeo tamao y tiene forma
bicncava. No tiene ncleo ni
orgnulos. Este procede de la
mdula sea y tiene espesor de
aproximadamente 2 m. Entre sus
funciones se encuentra el
equilibrio osmtico y la regulacin
del estado xido-reduccin de la
hemoglobina.
Organizacin de la membrana eritrocitaria
El modelo que se observa en la figura detalla la red de protenas de membrana

asociadas con el citoesqueleto y que estn involucradas en el control de la forma del
eritrocito, uniones con otras clulas y con el sustrato, as como en la organizacin de
dominios especializados de la membrana.
46
El componente de mayor masa molecular en el citoesqueleto de la membrana del
eritrocito es la espectrina. Tetrmeros de espectrinas estn unidos con la membrana
por una protena llamada ankirina, la cual est conectada a la banda 3. El objetivo de la
banda 4.2 es estabilizar la unin entre la ankirina y el intercambiador aninico banda
3. La espectrina se une tambin con la glicoforina C mediante la banda 4.1; este
entramado es anclado en mltiples sitios de la membrana. La banda 4.1, as como la
aducina, estabilizan la asociacin de la espectrina con la actina. Subunidades de la actina
forman microfilamentos con la tropomiosina, a los que se asocia la protena
tropomodulina. La banda 4.9, conocida tambin como dematina, produce el
entrecruzamiento de estos microfilamentos de actina. La estructura de la doble capa
lipdica es fundamental en la organizacin del citoesqueleto.
Cambios estructurales en la banda 3 y la presencia de autoanticuerpos naturales anti

banda 3 se han asociado con el envejecimiento celular y mecanismos de generacin del
antgeno de senescencia celular (ASC). Los cambios en banda 3 relacionados con el
envejecimiento incluyen una disminucin en la eficiencia del transporte aninico,
disminucin en el transporte de glucosa, un incremento en la degradacin de banda 3 y
la unin de autoanticuerpos naturales de la clase IgG resultando en la remocin celular.
En la drepanocitosis se ha demostrado que los eritrocitos SS generan el doble de la

cantidad de molculas oxidativas altamente reactivas al compararlos con los
heterocigticos AS y normales AA, probablemente como resultado de una auto-
oxidacin aumentada de la hemoglobina. Este fenmeno oxidativo puede inducir la
formacin de agregados de banda 3 y la generacin de ASC, lo que posibilita la unin de
autoanticuerpos de la clase IgG y la remocin de los eritrocitos mediante fagocitosis.
47
Mecanismos de oxidacin que posibilitan la formacin prematura de ASC en la banda 3
se han observado en otras enfermedades como Alzheimer, sndrome de Down y
diversas enfermedades cardiovasculares. Alteraciones genticas en la banda 3 se han
demostrado en anemias hemolticas severas, en la acidosis tubular renal distal, en la
ovalocitosis hereditaria, esferocitosis hereditaria, en enfermedades neurolgicas como
la disquiinesia paroxstica familiar, coreoacantocitosis y epilepsias idiopticas.
48
Membranopatas
Las membranopatas obedecen a defectos en alguno de los componentes estructurales

de la membrana. Las ms frecuentes y de mayor inters en el estudio clnico son:
esferocitosis hereditaria (EH), eliptocitosis congnita (EC), estomatocitosis y
acantocitosis.
Esferocitosis Hereditaria
Se le conoce tambin con el nombre de Minkowsky Chauffard. Es la anemia hemoltica

ms frecuente en la raza blanca. En el 80% de los casos, se transmite con carcter
autosmico dominante. Se caracteriza por sus escasas manifestaciones clnicas, la cual
consiste en anemia moderada con esferocitosis y respuesta completa a la
esplenectoma.
Fisiopatologa
La causa es la deficiencia o anormalidad de una o ms protenas de la membrana del

eritrocito, por lo que aparece: liberacin de lpidos, menor rea de superficie del
eritrocito y formacin de esferocitos poco elsticos. La mayora de pacientes presenta
una deficiencia combinada de espectrina y anquirina. En la deficiencia de espectrina se
pierde lpidos, pues la bicapa lipdica no tiene el sostn del esqueleto.
La disminucin en la proporcin superficie/volumen y el aumento en la viscosidad

interna, vuelven a los esferocitos menos deformables al pasar por los senos esplnicos,
por lo tanto, son destruidos. Tanto la prdida de la membrana como la deshidratacin
del eritrocito, producen un incremento en la concentracin de hemoglobina
corpuscular media (CHCM), la cual usualmente es mayor a 35 mg/ dL.
Presentacin clnica
La sintomatologa aparece durante las primeras dcadas de la vida y rara vez en la edad
adulta. Las formas clnicas se clasifican segn la intensidad de la anemia, siendo la ms
frecuente, la forma moderada la cual se observa entre el 60 a 65% de casos. Esta forma
49
moderada se caracteriza por anemia discreta, ligera esplenomegalia e ictericia
intermitente.
TABLA 1
MECANISMOS MOLECULARES DE LA ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
TIPO CARACTERSTICAS
1. Deficiencia de anquirina 40 - 50%

Frecuencia Mecanismo molecular Defecto de la transcripcin.
Expresividad Mutaciones en regin promotora
Esterocitos y acidosis tubular
2. Deficiencia de Banda 3 20 - 30%
Frecuencia Mecanismo molecular Mutacin de fragmento citoplasmtico.
Expresividad Esterocitos y acidosis tubular
3. Deficiencia de espectrina 10 - 15%
Frecuencia Mecanismo molecular Mutacin de codn de iniciacin.
Expresividad Esquinocitos y acantocitos
4. Deficiencia de espectrina 5 - 10%
Frecuencia Mecanismo molecular Mutacin puntual / gen LEPRA*
Expresividad ESFEROCITOS INTENSA
5. Deficiencia de protena 4,2 Frecuente en Japn.
Frecuencia Mecanismo molecular Mutaciones puntuales.
Expresividad Esferocitos.
50
Diagnstico
El diagnstico de EH no
siempre es fcil y se basa
sobretodo en la
morfologa eritrocitaria,
estudio de fragilidad
osmtica y estudio
familiar. En el hemograma
se destaca la presencia de
microesferocitos cuyo
porcentaje puede variar
desde 3% a 30%. Las
constantes corpusculares
muestran una
disminucin del volumen
corpuscular medio (VCM)
y un incremento significativo de la CHCM mayor de 35 mg/ dL (2,6).
Prueba de Fragilidad Osmtica: Consiste en someter los glbulos rojos de los pacientes
a medios hipotnicos. Se practica a la hora y a las 24 horas luego de haber sido extrada
la muestra. En condiciones normales los eritrocitos sin incubar (prueba inmediata)
inician la hemlisis a la concentracin de 5,0 gr/dL de suero fisiolgico y es total a 3,5
gr/ dL, mientras que los eritrocitos incubados (prueba de 24 horas), presentan valores
de 6,0 gr/ dL y 4,0 g/ dL, respectivamente. La prueba incubada es la ms sensible y es
positiva en el 100% de esferocitosis hereditaria.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la esplenectoma pues el objetivo es eliminar el lugar

donde se destruyen los eritrocitos. Una condicin importante es tener en cuenta la
edad, ya que, en nios, no es aconsejable practicarla salvo que haya un requerimiento
transfusional alto o si hay signos de retraso en el crecimiento seo y corporal. En
cualquier caso, se debe practicar despus de los 5 o 6 aos. Se deben vacunar a los
pacientes esplenectomizados contra el neumococo, H. influenza tipo b y meningococo.
Adems, se recomienda la administracin de folato a dosis de 1 mg/ da para evitar las
crisis megaloblsticas.
51
Eliptocitosis Congnita
Es una membranopata que tiene como patrn caracterstico la presencia de glbulos

rojos ovalado o elpticos, hallazgo que hasta la fecha es el principal criterio diagnstico.
Se transmite por herencia autosmica dominante y su frecuencia es de 1 x 5 000 RNV.
La enfermedad tiene un notable polimorfismo clnico y molecular.
Manifestaciones Clnicas
La eliptocitosis congnita se puede clasificar en cuatro grupos:
a. Eliptocitosis congnita comn.

b. Piropoiquilocitosis congnita.
c. Eliptocitosis congnita esferoctica.
d. Eliptocitosis congnita estomatoctica.
A continuacin, se describe las caractersticas ms saltantes de la Eliptocitosis

congnita comn. Se trata de la variante ms frecuente y sus manifestaciones pueden
presentar diferente grado de intensidad. As pues, hay personas afectadas que no
presentan sntomas hasta aquellas que expresan un cuadro hemoltico intenso. Este
ltimo, se caracteriza por una marcada anemia con esplenomegalia y
laboratorialmente, en el frotis de sangre perifrica se observan eliptocitos, ovalocitos y
dacriocitos.
Diagnstico
En el hemograma se encuentra la presencia de eliptocitos (eritrocitos con relacin

dimetro longitudinal/ transversal > 1) en porcentajes mayores al 12%. El diagnstico
definitivo se hace con el anlisis del ADN para identificar el tipo de mutacin.
Tratamiento
La esplenectoma sigue siendo el nico tratamiento eficaz aun cuando la respuesta no

es tan completa como en la esferocitosis hereditaria.
52
Estomatocitosis Congnita
Corresponde a un grupo heterogneo de trastornos de la membrana del glbulo rojo,

cuya caracterstica es un defecto de la permeabilidad a los iones monovalentes (sodio y
potasio).
En la actualidad se reconocen cinco sndromes estomatocticos congnitos con

transmisin hereditaria autosmica dominante: sndrome Rh0, hidrocitosis congnita,
xerocitosis congnita, pseudo hiperpotasemia hereditaria y ovaloestomatocitosis
asitica. Todos ellos presentan un cuadro clnico de anemia hemoltica crnica de
intensidad variable.
53
Enzimopatas
Se han descrito numerosas enzimopatas que comprometen diferentes vas del

metabolismo eritrocitario, para su estudio, estas entidades se pueden agrupar en 3
grupos.
Enzimopatas de la glucolisis anaerobia.

Enzimopatas del metabolismo oxido reductor.
Enzimopatas del metabolismo nucleotdico.
Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa
Fue la primera en describirse como causas de hemlisis enzimtica. Esta enzima

cataliza la primera reaccin de la va de las pentosas fosfato y su funcin principal es
proteger el eritrocito de agentes oxidantes. Es un trastorno ligado a herencia sexual
(cromosoma X) y constituyndose en la alteracin mejor conocida. Tiene mayor
predileccin por personas de raza negra, blancos de la zona del Mediterrneo y
asiticos. La deficiencia de G-6-P-D en personas de raza blanca es grave, pues la
actividad enzimtica en ellos es apenas detectable. La variedad G-6-P-D A(-) muestra
slo una actividad enzimtica de 5-15%, por lo que ocasiona un cuadro hemoltico
severo.
Desencadenantes de hemlisis
Frmacos Oxidantes como son sulfas, nitrofuranos, furazolidona, fenazopiridina,

primaquina, fenilhidrazina.
Procesos febriles: neumonas, fiebre tifoidea, septicemia, etc.
Presentacin clnica
Consiste en la presencia de un sndrome hemoltico crnico de intensidad variable. Un

cuadro clnico caracterstico y frecuente es el favismo (por consumo de habas), el cul
es un episodio de hemlisis aguda, siendo la poblacin ms susceptible los nios
menores de 5 aos. El agente desencadenante es la divicina, el cual es un derivado de
54
las habas, que posee un fuerte efecto oxidante. El cuadro hemoltico agudo consiste en
una anemia hemoltica intensa, de aparicin brusca, acompaado de coluria, cefalea,
fiebre e ictericia.
El dficit de G6PD es asintomtico, excepto cuando el organismo entra en contacto con

algn agente capaz de descompensar el precario equilibrio oxidativo del eritrocito. En
este caso, la expresividad clnica consiste en una anemia hemoltica intensa y de
aparicin brusca, acompaada de orinas oscuras (hemoglobinuria), cefalea, fiebre e
ictericia, pocas horas despus (a veces 24 o 48 horas) de la ingesta de ciertos m edicam
entos o habas. Otros factores desencadenantes de hemlisis aguda en el dficit de G6PD
son las infecciones, en especial la neumona bacteriana, la hepatitis aguda y tambin
trastornos metablicos diversos, entre los que destaca la cetoacidosis diabtica. La
ictericia neonatal, a veces grave, es relativamente frecuente en el dficit de G6PD,
especialmente en casos de variantes muy deficientes.
Diagnstico
Consiste en medir la actividad enzimtica y establecer el tipo de mutacin.
Tratamiento
El dficit de G6 PD carece de tratam iento etiolgico, y siempre debe ser paliativo,

mediante transfusiones sanguneas cuando la situacin hem atolgica lo requiera.
Luego de establecer el diagnstico se debe evitar el contacto con sustancias capaces de
desencadenar hemlisis. La esplenectoma slo se indicar en cuadros hemolticos que
comprometan la vida de la persona. En los cuadros de hemlisis crnica se recomienda
la administracin de cido flico 1 mg/ da.
Deficiencia de Piruvato Kinasa (PK).
Es la enzimopata de la gluclisis anaerbica ms frecuente. La piruvato kinasa es la

ltima enzima de la gluclisis y cataliza la transformacin de fosfo-enol-piruvato a
piruvato, proceso en que se produce una molcula de ATP. La PK humana es codificada
por dos genes diferentes (PK-RL y PK-M). La deficiencia congnita de la PK eritrocitaria
55
se transmite con carcter autonmico recesivo y hasta la fecha se han descrito algo ms
de 400 casos en todo el mundo.
Presentacin clnica
La deficiencia de PK cursa con anemia hemoltica de intensidad variable. El cuadro

hemoltico se puede presentar desde el periodo neonatal o en la primera dcada de la
vida y sus caractersticas son parecidas a las del cuadro clnico de la esferocitosis
hereditaria, excepto por la presencia de esferocitos circulantes y fragilidad osmtica
normal.
Diagnstico
La deficiencia de PK requiere siempre de la medida de la actividad enzimtica en el

hemolisado. Se debe tomar la precaucin de eliminar por completo los leucocitos ya que
estas clulas poseen una actividad PK normal y podran enmascarar la carencia de la
PK en los eritrocitos.
Tratamiento
El tratamiento ms efectivo sigue siendo la esplenectoma, aunque su xito es inferior

al observado en la esferocitosis hereditaria. Se recomienda el uso de cido flico para
evitar el agotamiento de las reservas y aparicin de una crisis megaloblstica.
56
Prpura trombocitopnica autoinmune
Es un proceso que cursa con trombocitopenia, acompaada o no de ditesis

hemorrgica, debido a la accin de autoanticuerpos plaquetarios que inducen la
destruccin, fundamentalmente perifrica, de las plaquetas en el SMF. La edad de
presentacin ms habitual de la PTAI es entre los 20 y los 55 aos, con predominio del
sexo femenino. Puede ser:
1. Primaria cuando los casos de PTAI se presenta de forma totalmente

asilada. Es la ms frecuente.
2. Secundaria cuando se asocia con otro proceso que, generalmente,
comparte una misma patogenia.
Fisiopatologa
La PTAI en el adulto es neta mente autoinmune; a diferencia de las formas

infantiles, los pacientes suelen requerir tratamiento y el proceso tiende a
cronificarse. Por todo ello, se la ha denominado tambin PTAI crnica. No obstante,
tanto desde el punto de vista de la clnica como de la evolucin y el pronstico, en los
adultos tambin se utiliza la expresin PTAI aguda para referirse a las formas
recientemente diagnosticadas y, en general, acompaadas de ditesis hemorrgica, y la
de PTAI crnica para referirse a esta trombocitopenia una vez han transcurrido 6
meses desde el diagnstico.
Las plaquetas recubiertas por autoanticuerpos de tipo IgG son fagocitadas por los
macrfagos activados por sus receptores FcRIIy, fundamentalmente en el bazo. La
variable expresin de estos receptores puede explicar las fluctuaciones clnicas en
relacin con cambios hormonales, embarazo u otros cambios a veces no identificados;
tambin puede explicar la accin de algunos agentes teraputico.
Etiologa
Una de las posibilidades ms verosmiles es la de un factor infeccioso de naturaleza

vrica. Esta idea surge de la evidencia de que la PTAI puede presentarse tras una
viriasis, como a menudo sucede en las formas infantiles. Puede ser provocado por:
57
a. reactividad inmunolgica cruzada entre ciertas protenas de la
membrana plaquetaria y antgenos exgenos vricos, o de otro tipo;
b. produccin de anticuerpos antiidiotipo (anti- Fab), y
c. modificacin de las protenas de membrana inducida por el propio
virus, con formacin de nuevos antgenos
Factores predisponentes
Mujeres sobre hombres porque son ms susceptibles a las enfermedades autoinmunes
En los ancianos esta diferencia es menos evidente y pueden ser equiparables en ambos
sexos.
Presentacin clnica
El diagnstico clnico de la PTAI es de exclusin. Se trata, desde el punto de vista clnico,

de una trombocitopenia aislada, sin enfermedades aparentemente asociadas u otras
causas de trombocitopenia. Las manifestaciones clnicas son variables y oscilan entre
un cuadro purprico petequial y/ o equimtico moderado hasta un sangrado por
mucosas grave. Las epistaxis, gingivorragias y metrorragias son frecuentes, mientras
que la hemorragia digestiva y la urogenital son ms infrecuentes. En el adulto, hasta el
30- 40% de casos se diagnostican de forma fortuita, a partir de un hemograma
practicado por otros motivos. Las petequias son asintomticas y no palpables, lo que las
diferencia de la prpura vascultica, como la prpura de Schnlein- Henoch o la de
hipersensibilidad farmacolgica, en las que el paciente experimenta sensacin de picor
o quemazn y el componente purprico es palpable. Las petequias son ms frecuentes
en las extremidades interiores que en el resto del organismo. A su vez, en la PTAI no se
producen hematomas, circunstancia que debe hacer sospechar un problema de la
hemostasia plasmtica.
De forma clsica, la PTAI infantil se diferencia clnicamente de la del adulto. La forma

infantil se manifiesta despus del antecedente de una infeccin vrica, unas 2-3 semanas
antes del brote purprico, como sucede en ms del 80% de casos. Los virus implicados
son diversos, como virus respiratorios, VEB, citomegalovirus, rubola, parvovirus y
virus de la hepatitis A (VHA). La PTAI puede aparecer incluso despus de una
vacunacin. La anamnesis debe recoger la xistencia de antecedente infeccioso agudo,
58
vacunaciones, frmacos, inmunodeficiencia, autoinmunidad, infeccin materna por VIH
e historia familiar de trombocitopenia.
El examen fsico, al igual que en el adulto, tambin ha de descartar la presencia de

adenopatas y hepatoesplenomegalia, aunque en la forma infantil pueden existir como
manifestaciones de la infeccin vrica. El 8 3 % de pacientes peditricos se recupera de
forma espontnea sin requerir tratamiento, en 2-8 semanas. El riesgo de hemorragia
intracraneal (HIC) es muy bajo, y se estima de forma global en el 0,1 a 0,2%. La mayora
de las HIC suceden durante la primera semana. El 10- 20% de pacientes infantiles
evolucionan a la cronicidad. A pesar de ello, su pronstico es favorable, pues hasta el
80% se recuperan espontneamente, incluso despus de transcurridos varios aos47.
De ah que sea recomendable establecer un perodo prolongado de seguimiento clnico,
sin administrar tratamientos potencialmente txicos, pues la probabilidad de
recuperacin espontnea en las formas infantiles es muy elevada.
El diagnstico diferencial de la PTAI del adulto debe establecerse con la

seudotrombocitopenia EDTAdependiente, el hiperesplenismo por hepatopata (en
ocasiones no diagnosticada con anterioridad), la infeccin por VIH, las
trombocitopenias familiares, los sndromes mielodisplsicos, los sndromes con
microangiopata y las trombocitopenias de causa farmacolgica.
Parmetros hematolgicos
El dato ms caracterstico es la trombocitopenia que, en los casos ms tpicos, suele

cursar con cifras de plaquetas inferiores a 50 X 109/ L. Los megatrombocitos o
plaquetas de gran tamao pueden observarse en el frotis de los pacientes y, adems, los
contadores electrnicos delatan su presencia a travs del VPM y de amplitud de su
curva de distribucin, que estarn aumentados. La anemia puede estar presente cuando
se ha produccin un sangrado importante, generalmente acompaada de ferropenia. Si
aparece anemia en ausencia de sangrado, debe descartarse una posible hemolisis
autoinmune asociada con la trombocitopenia (sndrome de Evans). El recuento y la
frmula leucocitarios son habitualmente normales, as como el resto de pruebas de
coagulacin plasmtica. El tiempo de sangra puede estar prolongado, pero, a menudo,
en proporcin menor a la que cabra esperar por la cifra de plaquetas. Esto se debe a la
presencia en la sangre del paciente de plaquetas grandes y jvenes, que son
hemostticamente ms activas.
59
Tratamiento
Primera lnea de tratamiento
Corticoides. La prednisona en dosis de 1 mg/ kg/ da es el corticoide ms

ampliamente utilizado. Su administracin durante 3- 4 semanas produce un
aumento de la cifra de plaquetas por encima de 50 X 109/ L en ms del 6 5% de
pacientes en las dos primeras semanas del tratamiento, aunque tan slo en el
10- 20% se observa una respuesta prolongada (despus de los 6 meses).
Inmunoglobulinas polivalentes intravenosas. Las inmunoglobulinas por va

intravenosa constituyen, por su rapidez de accin, el tratamiento de eleccin del
paciente con sangrado activo cuando se desea obtener una rpida respuesta. La
respuesta es temporal, y dura unas 3-4 semanas, al cabo de las cuales suele
administrarse la dosis siguiente en caso necesario. Su mecanismo de accin
radica en la saturacin de los receptores Fe del SMF, lo que disminuye el
secuestro o destruccin de las plaquetas recubiertas con autoanticuerpos. Estn
indicadas en las urgencias hemorrgicas, como tratamiento preesplenectoma
para lograr una cifra de plaquetas hemostticamente quirrgica, como
teraputica que retrase la esplenectoma en los casos infantiles, en pacientes
embarazadas con PTAI que precisen tratamiento y, en general, como medio para
dar tiempo a la accin de otros tratamientos. Como efectos adversos, se han
descrito reacciones de tipo anafilctico durante su infusin, cefalea y nuseas,
por lo que es recomendable iniciar la infusin intravenosa a ritmo lento y
administrarlas durante varias horas. Tambin se ha notificado la aparicin de
insuficiencia renal aguda en pacientes con factores predisponentes a la misma
(diabetes, discreto fallo renal previo, edad avanzada) y que parece estar
relacionada con el contenido en sacarosa del producto
Inmunoglobulina anti- D. La inmunoglobulina anti- D (IG anti- D) es un

tratamiento efectivo nicamente en los pacientes Rh positivos no
esplenectomizados. Su mecanismo de accin se basa en el bloqueo de los
receptores Fe del SMF por los eritrocitos Rh positivos recubiertos de anti- D, lo
que impide que los receptores Fe capten las plaquetas recubiertas de
autoanticuerpos.
60
Segunda lnea de tratamiento
Esplenectoma. La esplenectoma se ha considerado el tratamiento de eleccin en los

pacientes con PTAI que no responden al tratamiento inicial con corticoides o que
precisan dosis altas para mantener una cifra hemosttica de plaquetas. La finalidad de
la esplenectoma es eliminar el territorio donde se destruyen las plaquetas, que, a su
vez, es el sitio principal de produccin de anticuerpos.
El principal riesgo de la esplenectoma, aparte de los riesgos inmediatos

periquirrgicos y posquirrgicos, es el riesgo de una infeccin bacteriana grave
postesplenectoma. La poblacin ms susceptible es la de los nios menores de 5 aos,
pero en los adultos persiste tambin cierto riesgo infeccioso durante toda la vida. La
complicacin ms grave del esplenectomizado es la sepsis fulminante. Con el fin de
evitarla, se recomienda que, como mnimo dos semanas antes de la esplenectoma, se
proceda a la vacunacin del sujeto con las vacunas para Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus Influenzae B y Neisseria meningitidis. La revacunacin con la vacuna
antineumoccica debera repetirse cada 5 aos.
Tercera Lnea de tratamiento
En el caso de que no exista buena respuesta a los dos primeros, se pueden administrar
frmacos inmunosupresores c o m o la ciclofosfamida, azatioprina, vincristina,
ciclosporina, micofenolato, rituximab. Danazol, alcaloides de la vinca (Vincristina y
Vinblastina), y Dapsona.
61
Conclusin
A partir del texto anterior, se puede llegar a las siguientes conclusiones:
La anemia ferropenica est causada por cualquier fenmeno que altere el equilibrio
entre ingesta, la demanda y la prdida de hierro en el organismo, que tenga como
consecuencia la deficiencia de dicho metal. Debe haber un desbalance negativo de
hierro y una eritropoyesis ferropnica antes de que se desarrolle la anemia ferropnica.
Por su parte, en la anemia hemoltica existe una disminucin de la hemoglobina, que
produce un aumento de la eritropoyetina, con el consiguiente aumento de los
reticulocitos o eritrocitos inmaduros.
Las anemias megaloblsticas tiene en comn la alteracin de la sntesis de ADN, como
consecuencia, se observan macroovalocitos o hemates de gran tamao en sangre
perifrica. La principal es la causada por dficit de vitamina B12.
Algunas enfermedades crnicas pueden producir anemia, siendo la segunda causa de
anemia, y la primera de anemia ferropnica. Para el tratamiento se debe identificar y
tratar la causa y en algunos casos se emplea hierro intravenoso.
La anemia aplsica se debe a una prdida de precursores de clulas sanguneas,
llevando a hipoplasia de la mdula sea, eritrocitos, leucocitos o plaquetas. Puede ser
verdadera, de Fanconi, aplasia pura de eritrocitos. Las manifestaciones clnicas van
desde anemia, hasta trombocitopenia, o leucopenia en infecciones graves.
Entre las hemoglobinopatas se encuentra la anemia drepanoctica o anemia falciforme,
caracterizada por eritrocitos en forma de semiluna, con capacidad reducida de
transportar oxgeno a los tejidos. Los pacientes homocigticos presentan gran
sintomatologa, siendo frecuentes las crisis o episodios dolorosos. Los heterocigotos,
o portadores, son generalmente asintomticos. Otra hemoglobinopata es la talasemia,
que afecta especficamente la globina. La severidad de la talasemia depende la
cantidad de genes de globina afecta, siendo el tipo 1 asintomtica, y el tipo 4 asociada a
muerte fetal y transfusiones crnicas. Por su parte, la talasemia se clasifica en mayor,
intermedia y menor, dependiendo tambin de los genes afectados, y siendo
directamente proporcional con la sintomatologa.
La hemoglobinopata C tiene importancia clnica cuando se hereda en combinacin con
Hb S, aumentando el riesgo de sufrir retinopata vascular o necrosis avascular de la
cabeza del fmur, o cuando se co-hereda con -talasemia, resultando en anemia
hemoltica crnica leve a moderada. Cuando hay sospecha de esta o cualquiera de las
hemoglobinopatas descritas anteriormente se utiliza la electroforesis.
62
Entre las membranopatas se encuentra la esferocitosis hereditaria que, entre otras
cosas, presenta formacin de esferocitos poco elsticos; mientras que la eliptocitosis
congnita hay presencia de eritrocitos ovalados o elpticos, siendo ambas causadas por
mutaciones en protenas de membrana. Por otro lado, la estomatocitosis congnita se
caracteriza por un defecto en la permeabilidad de iones monovalentes como sodio y
potasio.
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, que generalmente es asintomtica,
puede cursar con un episodio de hemlisis aguda, siendo ms susceptibles los nios
menores de 5 aos. La deficiencia de piruvato kinasa produce anemia hemoltica de
intensidad variable en el periodo neonatal o en la primera dcada de la vida.
Por ltimo, la prpura trombocitopnica puede cursar o no con ditesis hemorrgica
por autoanticuerpos plaquetarios que inducen su destruccin. Las manifestaciones
clnicas son variables y oscilan entre un cuadro purprico petequial y/ o equimtico
moderado hasta un sangrado por mucosas grave. Las epistaxis, gingivorragias y
metrorragias son frecuentes, mientras que la hemorragia digestiva y la urogenital son
ms infrecuentes. Existen tres lneas de tratamiento, la primera constituida por
corticoides e inmunoglobulinas (polivalentes IV y anti-D); cuando el paciente no
responde, se hace esplenectoma; finalmente, si ninguno de los anteriores funciona, se
pueden administrar inmunosupresores C o M.
63
Bibliografa
Haper JL, Conrad ME, Besa EC, Sacher RA, Schick P, Talavera F. Iron Deficiency Anemia.
http://emedicine.medscape.com/article/202333-overview (accessed 26 Octubre 2016).
Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors.
Harrisons principles of internal medicine. Vol 1. 17th ed. New York: McGraw Hill; 2008.
Brandan N, Aguirre MV, Gimnez. Hemoglobina, estructura y bioquimica.; 2008 ,citado

2016. Disponible en: https://docs.moodle.org/all/es/images_es/5/5b/Hemoglobina.pdf.
Murray, Robert K., Mayes, Meter A. Bioqumica de Harper: Porfirinas y Pigmentos

Biliares; Manual Moderno, 13va edicin. Mxico, D.F. Pgs. 393-409 Martn, Dra.
Genoveva. Apuntes de Bioqumica No. 4.
Manual Complementario de Procesos Bioqumicos del Organismo II: Bilirrubina en
Suero. Editora UASD, Mayo 1998. Pgs.19-34.
Brawley OW, Cornelius LJ, Edwards LR, Gamble VN, Green BL, Inturrisi C, et al. National
Institutes of Health consensus development conference statement: hydroxyurea
treatment for sickle cell disease. Ann Intern Med. 2008;148:932-938.
Rees DC, Williams TN, Gladwin MT. Sickle-cell disease. Lancet. 2010;376(9757):2018-
2031.
Rouessac, F. (2003) Anlisis Qumico: Mtodos y Tcnicas Instrumentales Modernas.
Espaa, McGraw Hill. Pgs. 121-133
Nelson, D. (2001) Lehninger Principios de Bioqumica, 3 ed. Espaa, Omega. Pgs.
123125
"Revista DIAGNOSTICO". Fihu-diagnostico.org.pe. N.p., 2005. Web. 16 Oct. 2016.
Michaely P, Bennett V. The ANK repeats of erythrocyte ankyrin form two distinct but
cooperative binding sites for the erythrocyte anion exchanger. J Biol Chem
1995;270:22050-7.
Rybicki AC, Schwartz RS, Hustedt EJ, Cobb CE. Increased rotational mobility and
extractability of band 3 from protein 4.2-deficient erythrocyte membranes: evidence of
a role for protein 4.2 in strengthening the band 3-cytoskeleton linkage. Blood
1996;88:2745-53.
Sans J, Besses C, Vives JL. Hematologa clnica. 2007. 5ta edicin
64

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Facultad de Ciencias de la Salud

Por mbar Perdomo

La hematologa es la especialidad mdica encargada, entre otras cosas, del

Etapas de la deficiencia de hierro

1. Balance negativo de hierro: las necesidades (o prdidas) rebasan la capacidad

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