Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

RINITA ALERGIC LA COPIL

Rinita alergic (RA) este o maladie IgE-determinat a mucoasei nazale, ce se dezvolt dup
expoziie de alergene i se manifest clinic prin rinoree (eliminri din nas), obstrucie nazal, prurit
nazal, strnut.
Codul bolii (CIM 10): J30.1-J30.4
J30.1 Rinit alergic cauzat de polen, J30.2 Alte rinite alergice sezoniere,
J30.3 Alte rinite alergice, J30.4 Rinit alergic neidentificat
Noiuni importante
RA intermitent (de sezon, acut, ocazional): rinita n cazul creia simptomele persist < 4 zile n sptmn sau < 4 sptmni.
RA persistent (peren, cronic, de lung durat): rinita n cazul creia simptomele persist > 4 zile n sptmn i > 4 sptmni.
Rinita infecioas: este rinita indus de virui, bacterii, fungi.
Rinita nealergic (non-atopic): o form a rinitei n patogenia creia nu sunt implicate mecanisme imune (cea mai frecvent este rinita
vasomotorie).
Rinita medicamentoas: rinita indus de medicamente (decongestive, aspirin) i droguri (cocain).
Rinita hormonal: rinita ce poate s apar n perioad de pubertate, graviditate, menzis, n caz de dereglri endocrine.
Rinita vasomotorie: este rinit persistent non-alergic, cauza creia sunt disfunciile vasculare i/sau neurologice ale mucoasei nazale.
Clasificarea clinic a RA
Dup form
RA intermitent (RAI) RA persistent (RAP)
Dup evoluie
Evoluie uoar - toate semnele: somn normal, activitate normal n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport, proces de
nvmnt fr dereglri, lips a simptomelor chinuitoare.
Evoluie moderat/sever - unul sau cteva semne: dereglare a somnului, procesului de nvmnt, activitii n cursul zilei,
odihnei, cnd face sport, prezen a simptomelor chinuitoare.
Profilaxia primar
Profilaxia primar include un ir de msuri ce au scopul prevenirii apariiei RA la copiii cu predispoziie eriditar fa de maladii atopice.
Consilierea privind:
Excluderea noxelor profesionale din prima lun de sarcin.
Folosirea medicamentelor doar dup indicaii stricte.
Combaterea tabagismului activ/pasiv ca un factor de sensibilizare timpurie a copilului.
Alimentaia raional. n caz de prezen a reaciilor alergice, din alimentaie se exclud alergenele cauzale.
Alptarea la sn minimum 4 - 6 luni. Introducerea complementului nu mai devreme de 5 - 6 luni. Excluderea laptelui de vaci din
raia alimentar a copilului.
Reducerea polurii mediului de aflare al copilului produs de emisiile autovehiculelor.
Profilaxia secundar
Profilaxia secundar este efectuat copiilor sensibilizai (IgE total mrit, prezena maladiilor alergice) i are drept scop
prentmpinarea dezvoltrii RA.
Consilierea privind controlul mediului de aflare al copilului. Imunoterapia specific.
Consilierea privind evitarea contactului cu alergenul (alergene) cauzal. Profilaxia IRA ca trigger'ul alergiei.
Terapia preventiv cu antihistaminice. Programele educaionale.
Profilaxia teriar
Profilaxia teriar are drept scop prevenirea acutizrilor i progresrii RA.
Reducerea numrului de acutizri prin tratament medicamentos, excludere a alergenilor.
Se recomand tratament cu CSTN, cu 1 lun nainte de sezonul de polenizare (de la 12 ani).
Factorii de risc
Predispoziia ereditar fa de atopie.
Prezena la copil a altor maladii alergice (DA, AB etc).
Factorii ecologici ai mediului n care se afl copilul/alergenii cauzali (blana animalelor, penele psrilor, polenul, mucegaiul,
substanele chimice casnice, poluantele, praful de cas, alergenii epidermali).
Tabagismul pasiv.
Maladiile respiratorii frecvente cu afectare a rinofaringelui, prezena adenoizilor, cile nazale nguste, deviaia septului nazal.
Deficiene n ngrijirea mucoasei nazale (folosirea n exces a decongestionantelor nazale).
Screening-ul
Pacienilor cu factori de risc evaluare a istoricului medical i examinare clinic n cadrul examenelor profilactice.

Examen clinic
Manifestrile clinice
Starea general:
normal somn normal; activitate normal n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport; activitate profesional, procesul de
nvmnt fr dereglri; lipsa simptomelor chinuitoare;
dereglat dereglarea somnului; dereglarea activitii n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport; dereglarea activitii
profesionale, procesului de nvmnt; prezena simptomelor chinuitoare.
Simptomele caracteristice: rinoree, obstrucie nazal, prurit nazal, strnut mai ales n accese.
Simptomele de conjunctivit alergic: prurit ocular, hiperemie, eliminri apoase (caracteristic pentru pacienii cu RA cauzat de polen).
Fa alergic la pacient: cearcne sub ochi, dereglri de dezvoltare a scheletului facial (dereglri de ocluzie, bolt palatin arcat,
abraziune a molarilor).
Salut alergic (pliu pe dorsul nasului).
La riniscopia anterioar: prezen a edemului i cianozei mucoasei nazale, prezen a petelor albe din cauza spasmului vaselor.
Not: Dou sau mai multe simptome caracteristice mai mult de 1 or, n decurs de mai multe zile - criteriu sugestiv
pentru diagnosticul RA la copil.
 Rinoscopie anterioar Examenul paraclinic
Pacienilor cu RAP (pentru excluderea AB): examen fizic al cutiei toracice; spirografie sau PEF-metrie.
Tratamentul
Principiile terapiei nemedicamentoase
Modificarea modului de via permite evitarea acutizrilor.
Controlul mediului: Reducerea/evitarea contactului cu alergenii cauzali.
Educaia bolnavului i a familiei acestuia:
oferirea informaiei despre msurile de eliminare a alergenilor cauzali,
familiarizarea cu metodele de profilaxie a RA (nainte de sezonul de nflorire, nainte de contactul presupus cu alergenul cauzal),
familiarizarea cu metodele contemporane de tratament i cu efectele adverse posibile ale medicamentelor.
Principiile terapiei medicamentoase (conform ARIA 2008)
Se recomand:
Remedii antihistaminice generaia II (Cetirizin 5 10 mg, 1 dat/zi; Desloratadin 2,5 5 mg, 1 dat/zi).
Antihistaminice topice (n conjunctivit, rinit) (Azelastin 140 mcg, sprei nazal, 1 puf, 2 ori/zi; Azelastin picturi oftalmice 0,05%,
1 pictur n fiecare ochi, 2 ori/zi).
Corticoizi intranazali cele mai eficiente remedii ale rinitei alergice (Mometazon furoat 50 mcg, 1 2 pufuri n fiecare meat nazal,
1 dat/zi; Fluticason propionat 50 mcg, 1 2 pufuri n fiecare meat nazal, 1 dat/zi).
Cromone topice (efect neesenial, nalt inofensive) (Cromoglicat disodium sprei nazal 2%, 1 puf n fiecare meat nazal, 4 ori/zi;
Cromoglicat disodium picturi oftalmice 2%, 1 pictur n fiecare ochi, 2 ori/zi).
Antileucotriene (doar la rinita sezonier, copiilor > 6 ani) (Montelukast 4 5 10 mg, 1 dat/zi).
Decongestive cur scurt la obstrucie nazal (Nafazolin sprei nazal 0,05% (0,025%, 0,1%) 1 puf n fiecare meat nazal, 3 ori/zi).
Tratamentul RA conform treptei 1 RAI evoluie uoar sau simptome ocazionale
Medicaie: antihistaminice orale (generaia II) sau antihistaminice topice nazale sau/i
n ordine voluntar decongestive* sau antileucotriene.
Not: Dac tratamentul conform treptei 1 nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2 (decizia se va lua peste 2-
4 sptmni)!
Tratamentul RA conform treptei 2 RAI evoluie moderat /sever i RAP evoluie uoar
Medicaie: antihistaminice orale (generaia II) sau antihistaminice topice nazale sau/i decongestive* sau
n ordine voluntar CSTN ** sau antileucotriene (sau cromone nazale).
Not: Dac tratamentul conform treptei 2 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai tratamentul
conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n decurs de 1 lun.
Tratamentul RA conform treptei 3 RAP evoluie moderat /sever, cnd nu se atinge controlul cu CSTN
Medicaie:
n urmtoarea ordine CSTN ** antihistaminice H1 sau antileucotriene
Not: Dac tratamentul conform treptei 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai tratamentul
conform treptei 4.
Tratamentul RA conform treptei 4
RAP evoluie moderat /sever, la care tratamentul cu CSTN i antihistaminice (generaia II) n-a asigurat controlul RA.
E necesar de precizat diagnosticul, de revzut compliana, de exclus infeciile sau alte cauze.
Medicaie: de mrit dozele de CSTN **
Ca la treapta 3+ n caz de rinoree anticolinergice nazale
n caz de obstrucie nazal decongestive* sau CSTN per os (cur scurt)
Folosirea CSTN sistemici per os la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n vedere posibilitatea apariiei reaciilor adverse, e
de dorit s fie evitat.
n caz de ineficien a tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului ORL (e posibil intervenia chirurgical).
Not: *Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse. Copiilor de vrst mai mare
decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
**Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB la administrarea concomitent a CSI+CSTN poate aprea efectul cumulativ!

Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului. Ineficiena medicaiei administrate (per os/intranazal).
Necesitatea testrii alergice/efecturii IgE specifice cu diferii Persistena simptomelor moderate/severe.
alergeni pentru identificarea i eliminarea alergenului cauzal. Prezena maladiilor concomitente (AB, DA, rinosinusita cronic/recidivant).
Necesitatea deciderii imunoterapiei specifice. Prezena oricror reacii alergice grave.
Criteriile de spitalizare
Indicaii pentru spitalizare nu sunt tratamentul se efectueaz n condiii de ambulator!
Excepie: ineficien a tratamentului conform treptei 4 - pentru tratament chirurgical.
Supravegherea
Regimul de supraveghere: vizitele n acutizare 1 dat n 5-7 zile; vizitele n remisie 1 dat n 6 luni !
Prognosticul
RA trebuie s fie considerat ca un factor de risc al AB (n rnd cu ali factori de risc).
Se presupune c prevenirea sau tratamentul timpuriu al RA poate preveni apariia AB la copil sau poate micora severitatea AB.
Terapia complex (eliminarea alergenelor, tratamentul medicamentos, imunoterapia specific), efectuat corect i la timp, permite
lichidarea tuturor simptomelor RA i prentmpin apariia complicaiilor. Prognosticul RA este favorabil.
Abrevierile folosite n document:
AB - astmul bronic CSTN - glucocorticosteroizi topici nazali RA - rinit alergic
CS - glucocorticosteroizi DA - dermatit atopic RAP - rinit alergic persistent
CSI - glucocorticosteroizi inhalatori PEF - debitul expirator de vrf RAI - rinit alergic intermitent
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 878 din 05.08.2013 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Rinita alergic la copil
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Rinita alergic la copil (PCN -138)
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate Elaborat: august 2013