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Alumnos VI UNAH
Dr. Molina
Tegucigalpa M.D.C
Examen Mental
Orientacin
La orientacin es un pequeo apartado a analizar y evaluar durante el examen
mental y de la conciencia. La orientacin tmporo-espacial depende de la
indemnidad de la memoria, por lo que puede estar alterada en cuadros amnsicos.
Tambin se encuentra comprometida en los cuadros confusionales.
Se define orientacin como la capacidad del sujeto de entender, pensar, sentir
emociones y apreciar informacin sensorial acerca de s mismo y de lo que lo rodea.
En el nivel ms alto de orientacin, las personas son capaces de reaccionar frente al
estmulo sensorial de forma total y esperada, con pensamientos y acciones
adecuadas.
En el examen de orientacin hay que saber si el paciente est orientado en
persona, tiempo y lugar o espacio; y si es consciente de estar enfermo.
Se define conciencia como el correcto conocimiento que el sujeto posee de su
realidad perceptiva y emocional actual y de su pasado que le permite la proyeccin
ponderada al futuro y que se caracteriza secundariamente por actos significativos
de conducta.
Desde el punto de vista semiolgico se distinguen en la conciencia:
1) Aspecto cuantitativo o nivel de conciencia. Requiere del funcionamiento normal
del tronco enceflico
2) Aspecto cualitativo dado por los contenidos de la conciencia (Estar consiente
de) y requiere de la integridad de los hemisferios cerebrales.
La lucidez implica la conservacin de la orientacin auto psquico y alopsiquica del
individuo.
La orientacin auto psquico se refiere al correcto conocimiento de quienes e incluye
la historia personal (nombre, edad, estado civil, profesin, etc.).
La orientacin alopsiquica se refiere al reconocimiento de los dems y a la
orientacin espacial (hora del da, da de la semana, da del mes, ao, etc.)
La confusin es la alteracin de los contenidos de la conciencia (orientacin). Se
caracteriza por un marcado dficit en la orientacin auto psquica y en especial de
la alopsiquica, con desorientacin temporo- espacial.
Los criterios para descartar los diagnsticos de confusin, desorientacin y
deterioro de los procesos del pensamiento, se basan parcialmente en la capacidad
de la persona para hacer exposiciones confiables sobre eventos temporales, su
medio fsico circundante y de las personas a su alrededor.
Exploracin de la Orientacin
I. Evale la orientacin en tiempo, espacio y persona
Cuando se deteriora la orientacin, la persona usualmente pierde primero la
orientacin en tiempo, seguido por la orientacin en lugar y despus, la orientacin
en persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a este patrn.
Atencin
La atencin, en el lenguaje cotidiano implica percepcin selectiva y dirigida, inters
por una fuente particular de estimulacin y esfuerzo o concentracin sobre una
tarea.
La atencin focaliza selectivamente nuestra conciencia para filtrar el constante fluir
de la informacin sensorial, resolver la competencia entre los estmulos para su
procesamiento en paralelo, y reclutar y activar las zonas cerebrales para temporizar
las respuestas apropiadas.
Desde un punto de vista neurofuncional se revisa y describe la atencin como una
funcin cerebral regulada por tres sistemas entrelazados:
1. de alerta suministrador del tono atencional, dependiente de la integridad del
sistema reticular mesenceflico y sus conexiones
2. De atencin posterior o de selectividad perceptiva, dependiente de la
integridad de zonas del crtex parietal posterior derecho y sus conexiones;
3. De atencin anterior o atencin supervisora y reguladora de la atencin
deliberada, integrado principalmente por zonas del cingulo anterior y pre
frontales laterales y sus conexiones.
Funciones de la atencin
Focaliza selectivamente nuestra consciencia
Regular la entrada de informacin:
Filtrar informacin
Desechar informacin
Resolver la competencia entre estmulos para su procesamiento en paralelo
Reclutar-activar zonas cerebrales para temporizar las respuestas apropiadas
Facilitar la percepcin, memoria y aprendizaje
Neuroanatoma de la atencin
La atencin estara integrada por componentes perceptivos, motores y lmbicos o
motivacionales y aun que es bilateralizada cada hemisferio cumple una funcin
especfica. Por lo que la neuroanatomofisiologa de la atencin se asentara en el:
Lateralizacin
El HI ejerce un control unilateral (contralateral)
El HD un control bilateral, adems de regular el sistema de "arousal" y
mantener el estado de alerta
Tipos de atencion
Se han formulado en la actualidad diversos modelos de funcionamiento
neurocognitivo que intentaremos sintetizar con vistas a una descripcin y
aplicacin clnicas.
Nueve tipos de aplicacin clnica. stos son:
1. La vigilia o alerta que corresponde al nivel de conciencia determinado por
registros neuroelctricos y pruebas de la clnica neurolgica, es el parmetro
de la intensidad o grado de alerta, en contraposicin a la profundidad del
sueo o del estado comatoso.
Dependiente de la integridad del sistema reticular activador y de sus
influencias reguladoras talmicas, lmbicas, frontales y de los ganglios
basales. Este sistema, se denomina atencin matriz o atencin estado
reguladora de la capacidad de informacin global, suministra la atencin
tnica o difusa o primaria, o lo que de una manera ms amplia denominamos
consciencia y cuya patologa devendra en dficit (estados confusionales),
ausencia (estados comatosos) o exceso (hipervigilia farmacolgica).
Exploracin Clnica
Esta comienza desde que el paciente entra a la consulta o la emergencia y debe
hacerse de forma cuidadosa pues una falla en esta podra alterar la evaluacin de
otras reas.
Funcion
La memoria no es una entidad unitaria, sino que esta subdividida en varios sistemas
anatmica y funcionalmente diferentes. Existen 5 principales sistemas de memoria:
1. SISTEMA DE MEMORIA DE TRABAJO: Es un sistema encargado del mantenimiento
y almacenamiento temporal de la informacin. La informacin en este tipo de
memoria permanece activa poco tiempo y su capacidad es limitada.
Memoria sensorial
En la memoria sensorial, la informacin permanece el tiempo necesario para que
sea atendida selectivamente e identificada para poder procesarla posteriormente.
Los datos que esta memoria almacena y registra tiene una duracin de muy poco
tiempo (oscila entre 200 y 300 mseg), y los datos pueden ser de tipo visual
(icnica), auditiva (ecoica), olfatoria.
Este tipo de memoria ha sido muy discutida por distintos autores, dado que no hay
claras evidencias (s pruebas, pero contradictorias) de su existencia como entidad
independiente.
Sistema ejecutivo: es un sistema por medio del cual se llevan a cabo tareas
cognitivas en las que interviene la memoria de trabajo, y que realiza operaciones de
control y seleccin de estrategias.
Memoria implcita
Memoria explcita
Por tanto, las reas de asociacin son los ltimos depsitos de la memoria explcita,
por lo que el dao de la corteza de asociacin destruira o alterara el recuerdo de
conocimiento explcito que se adquiri antes de la lesin.
Memoria episdica
Memoria semntica
Los estudios de los pacientes con dao en la corteza de asociacin han mostrado
que diferentes representaciones de un objeto se almacenan de forma separada. El
conocimiento semntico no se almacena en una regin nica. Ms bien, cada vez
que el conocimiento sobre algo es recordado, el recuerdo se construye a partir de
fragmentos diferentes de informacin, cada uno de los cuales se almacena en
almacenes de memoria especializados.
Evaluacin de la memoria
La primera persona que obtuvo pruebas de que los procesos de memoria podran
localizarse en regiones especficas del cerebro humano fue el neurocirujano Wilder
Penfield.
Un sndrome amnsico clsico puede deberse a una lesin o afectacin del lbulo
temporal medial (encefalitis herpticas, enfermedad de Alzheimer, amnesia global
transitoria, hipocampectomas bitemporales e ictus isqumicos) y tambin por
afectacin dienceflicas (sndrome de Korsakoff)
En las amnesias dienceflicas, los casos ms estudiados son los pacientes con
sndrome de Korsakoff. Presentan una amnesia antergrada tanto semntica como
episdica, pero que no se explica siempre por una incapacidad del almacenamiento,
sino que puede relacionarse en parte a un trastorno del recuerdo, lo que es un
elemento de distincin entre las amnsicas del lbulo temporal medial y las
dienceflicas. Igualmente presentan una amnesia retrgrada. Son tpicas las
confabulaciones, actan como si recordaran situaciones que realmente no
recuerdan o se inventan hechos que nunca han sucedido en la realidad. Presentan
dificultades para hacer una valoracin de su propia capacidad memorstica
(metamemoria). Presentan, en pruebas de memoria, interferencias e intrusiones.
Los pacientes con este tipo de amnesia, presentan una afectacin importante de la
memoria retrgrada declarativa, al igual que una afectacin de la memoria
antergrada declarativa que puede variar en gravedad. Los otros tipos de memoria
y las dems funciones cognitivas se encuentran preservadas. Este tipo de amnesia
se asocia a lesiones de reas temporales que no afectan al hipocampo. Las causas
ms frecuentes son el traumatismo craneoenceflico, la epilepsia del lbulo
temporal, la amnesia psicgena y la insuficiencia vertebrobasilar.
Demencia semntica
Praxia
Se entiende por praxia la facultad de cumplir, ms o menos, automticamente,
ciertos movimientos habituales, adaptados a un fin determinado, que se conoce con
el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos propositivos. Por ejemplo el
aprendizaje y desarrollo de destrezas, tales como: lenguaje gestual, ejecuciones
musicales, cirugas, o representaciones grficas.
Estos gestos pueden ser transitivos o intransitivos. Los primeros son aquellos que se
ejecutan por medio o con la intervencin de objetos, como al peinarse, afeitarse,
cepillarse los dientes, etc. Los segundos, se ejecutan sin intervencin de objeto
alguno, por ejemplo, el saludo militar, santiguarse.
Apraxia
Destinado a planificar
Destinado a ejecutar
1. Solicitando gestos:
a. prender un cigarrillo
b. vestirse-desvestirse
Semiologa Apraxica
Errores de produccin
Errores de contenido
Por ejemplo, al solicitar a los pacientes que usen un destornillador los pacientes
pueden usarlo como si de un martillo u otra herramienta se tratara (defecto en el
conocimiento de la accin) o, por otra parte, cuando se le solicita que utilice la
herramienta adecuada, entre varias que se le presentan, para terminar de clavar un
clavo en una madera el paciente escoge una herramienta inadecuada (defecto en el
conocimiento de asociacin herramienta-objeto).
Gnosia
La palabra Agnosia en griego significa desconocimiento y hace referencia a una
clase de trastornos neuropsicolgicos en los que los pacientes no pueden reconocer
objetos familiares a pesar de tener la percepcin, memoria, lenguaje y capacidad
intelectual general aparentemente adecuados.
Agnosia Visual
Este trastorno raro, descrito por primera vez por Lissauer en 1890, consiste en
incapacidad para nombrar e indicar el empleo de un objeto que est a la vista
mediante palabras habladas o escritas o con gestos. Inclusive el paciente no puede
decir la clase genrica del objeto que ve.
Rara vez aparece agnosia visual de los objetos como dato aislado: como regla se
combina con agnosia visual verbal, hemianopsia homnima o ambas cosas. Estas
anomalas se originan en lesiones de la corteza occipital dominante y las cortezas
temporal y parietal adyacentes (circunvolucin angular) o, en todo caso, en una
alteracin de la corteza calcarina izquierda combinada con otra que interrumpe las
fibras que se cruzan desde el lbulo occipital derecho. La mayor parte de los casos
presenta adems prosopagnosia.
Lissauer sugiri que la agnosia visual poda dividirse en dos formas bsicas,
aperceptiva y asociativa. En el caso aperceptivo, el paciente no consigue identificar
un objeto porque es incapaz de formar una representacin estable o percepto. En el
caso asociativo, hay un percepto normal, pero no hay ninguna capacidad para
atribuir identidad, es una "percepcin desprovista de su significado" (Teuber, 1968)
Sndromes Relacionados
Esto forma parte del sndrome de Balint y sus otros componentes son deficiencias
de la bsqueda visual (apraxia ocular) y la captura visual (ataxia ptica), lo que
sugiere que todos estos efectos podran tener bsqueda visual deficiente como
fenmeno subyacente.
2) dificultad para tomar con la mano o tocar un objeto bajo orientacin visual,
como si hubiera incoordinacin de mano y ojo (llamada inadecuadamente ataxia
ptica)
Agnosias de los colores Los pacientes con agnosia de los colores son, por
definicin, incapaces de denominar colores que se le muestran o de seleccionar un
color que previamente les haya nombrado el examinador. La peculiaridad de este
tipo de trastornos reside en que, a diferencia de en el caso de los objetos, los
colores no pueden ser odos, palpados o mostrados mientras se utilizan; slo se
puede llegar a ellos a travs de la visin o la representacin visual. En este
trastorno, denominado por otros autores "afasia de los colores", se respeta la
percepcin del color y los pacientes realizan correctamente el test de Ishihara y el
de los emparejamientos de colores (tests visuovisuales perceptivos). Sin embargo,
fallan al colorear los dibujos y al emparejar los colores y los objetos (tests
visuovisuales asociativos). Respecto a la anomia de los colores estos pacientes se
distinguen por su mal rendimiento en las tareas verboverbales.
Anomia de los colores Designa la incapacidad para denominar o designar colores,
aunque la percepcin es correcta y los tests de colorear dibujos y emparejar colores
y objetos se realizan bien.
Copia de dibujos.
Denominacin tctil.
La ausencia de la identificacin del color, que se observa con fichas sin soporte
morfolgico significativo, imgenes y objetos, puede deberse a un dficit de la
percepcin, un dficit del reconocimiento de los colores como atributos de los
objetos o un dficit concerniente slo a la denominacin del color.
La tercera etapa realiza el estudio del nivel visuoverbal, con denominacin de los
colores, de estmulos no significativos y de imgenes familiares de color constante
(tomate, guisantes, etc.). Tambin se pueden aadir pruebas verboverbales, con
preguntas sobre los colores de los objetos (... color de un tomate, una alcachofa,
etc.) y bsqueda de los nombres de los objetos de un mismo color.
Existe tambin una batera de pruebas estndar para deteccin de las agnosias
visuales, de aplicacin ms especfica, para detectar defectos sutiles del proceso de
identificacin y procesamiento visual. De entre ellas destaca la batera de
percepcin espacial y de objetos visuales desarrollada por Warrington y James
(Thames Walley Test Company).
Esta batera de pruebas incluye ocho tests visuoperceptivos, cada uno de los cuales
est especficamente designado para evaluar un componente de la percepcin
visual, a la par que trata de minimizar la participacin de otras capacidades
cognitivas. La mayora de los tests estn basados en estudios experimentales
previos. Todos ellos son tiles para evaluar las lesiones del hemisferio derecho y se
dispone de una norma detallada para su aplicacin.
1- Cuenta de puntos: contar series de cinco a ocho puntos blancos sobre fondo
negro.
Agnosia Auditiva
Tambin conocida como agnosia auditiva para los sonidos o agnosia para los
sonidos ambientales. El paciente afectado no reconoce objetos ni acontecimientos
comunes por sus sonidos, como el ladrido de un perro, el tintineo de unas llaves o
un portazo. Aunque los pacientes no tienen sordera cortical, la mayora de casos
descritos presentan el cuadro clnico de sordera cortical. Luego se recuperan hasta
el punto que la audiometra estndar es normal o casi normal, aunque el
reconocimiento auditivo sigue alterado. Los agnsicos auditivos con frecuencia
tienen una base acstica. Por ejemplo, un paciente identifica errneamente el
timbre del telfono como el ruido del ferrocarril al pasar, la bocina de un coche
como un silbido y un trueno como fuegos artificiales.
Tambin conocida como agnosia auditiva para el habla o agnosia auditiva verbal se
caracteriza por una alteracin en la comprensin del lenguaje hablado no explicable
por defectos del procesamiento auditivo ms generalizado observados en la sordera
cortical o deterioros lingsticos ms amplios tpicos de la afasia de Wernicke o
afasia sensorial transcortical.
Igual que en la sordera cortical, la sordera pura para las palabras se produce
comnmente como resultado de infartos corticosubcorticales temporales
bilaterales. Puede producirse en una etapa de la recuperacin de la afasia de
Wernicke de nuevo inicio o en un paciente con afasia de Wernicke recuperada con
un nuevo infarto del lbulo temporal. Por tanto, se deduce que las lesiones descritas
en la sordera pura para las palabras son de dos tipos. En un caso, lesiones
bilaterales localizadas en las porciones anteriores o medias de las primeras
circunvoluciones temporales, con frecuencia con cierta conservacin de las
circunvoluciones de Heschl. Una segunda localizacin es una nica lesin que
afecta a la circunvolucin de Heschl del hemisferio dominante, adems de la
sustancia blanca subyacente.
Agnosia Tctil
Igual que la agnosia visual o auditiva, las funciones perceptuales bsicas deben
evaluarse y encontrarse adecuadas para el reconocimiento de objetos. Incluyen
toque ligero, vibracin, sentido de la posicin, dolor superficial y temperatura y
discriminacin de dos puntos, adems de discriminacin por peso y textura y
discriminacin de formas simples, como distinguir superficies y bordes planos o
curvos. Tambin deben examinarse el lenguaje y otras funciones cognitivas
necesarias para la identificacin de objetos a travs de cualquier modalidad. Debido
a que se dispone de la mano ipsilesional como control, la denominacin normal de
objetos palpados con esa mano proporciona pruebas de que la agnosia tctil no se
debe a factores cognitivos o lingsticos de orden superior.
Agnosia Olfatoria
Juicio
Es la funcin mental compleja, destinada a la adaptacin de la realidad y a la
solucin de situaciones problemticas. La exploracin del juicio permite identificar
la validez del juicio crtico de la realidad y visualizar el conjunto del funcionamiento
de la capacidad cognitiva de abstraccin y simbolizacin.
La bases biolgicas ms directamente relacionadas con el juicio tienen que ver con
el funcionamiento adecuado del aparato cognitivo y de la corteza de los lbulos
prefrontal y temporal.
Las anomalas del juicio se detectan durante la entrevista y se puede profundizar si
se pide al paciente que describa la forma como reaccionaria a situaciones diversas.
por ejemplo:
El juicio se puede ver afectado en los trastornos del pensamiento siendo evidente
en los delirios y otros estados confusionales, en la mana, la demencia degenerativa
(Alzheimer y fronto -temporal) y la esquizofrenia. En trastornos metablicos como
la encefalopata anxica; por abusos de sustancias como en el alcoholismo y la
intoxicacin leve con barbitricos. La alteracin del juicio tambin puede
presentarse como secuela post traumtica craneoenceflico.
Lenguaje
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de
las palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente como tal, que se refieren al
simbolismo del lenguaje.
Disartrias son las alteraciones del habla y son provocadas por trastornos
motores que producen, como se estableci previamente, alteracin de la
articulacin de las palabras. Si el trastorno motor es de va piramidal, el habla
es espstica. Cuando se afecta la 2 motoneurona es hipotnica. En caso de
patologas cerebelosas, el habla es escandida y si la afeccin es de la va
extrapiramidal, el habla es hipokintica.
Disfonas son las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las
enfermedades larngeas o de las cuerdas vocales.
Afasia es la alteracin o prdida del lenguaje causado por dao cerebral. Se
debe diferenciar de los trastornos congnitos o del desarrollo del lenguaje
que son las disfasias.
Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la
localizacin anatmica de ste:
1. Lenguaje espontneo
2. Nominacin
3. Repeticin
4. Comprensin
5. Lecto-Escritura
Una forma simple de entender los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos
sucedera al conversar con una persona que no habla nuestro idioma: un idioma
que desconocemos totalmente, en el caso de una alteracin importante del
lenguaje y un idioma que no dominamos del todo, en casos menos severos. En
ambas situaciones podremos comprender el lenguaje gestual que tampoco se
afecta en las afasias.
Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental
est limitado por las alteraciones de comprensin o de expresin del lenguaje; el
paciente puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado
para dar una respuesta, aun cuando nos comprenda.
Pares Craneales
Nervio olfatorio (I par craneal)
Anatoma:
Este nervio es una extensin especializada del cerebro, siendo la nica va sensorial
que alcanza la corteza sin hacer sinapsis en el tlamo. Recoge la sensibilidad
olfatoria de los receptores de la mucosa nasal la conduce travs de sus axones
nervio olfatorio) que atraviesa la lmina del etmoides para llegar al bulbo olfatorio
y, desde all, el tracto olfatorio viaja hasta el ncleo olfatorio posterior del rin
encfalo. Que junto con el claustro y la nsula constituye el rea de integracin de la
informacin olfatoria.
Exploracin:
No suele realizarse su examen de rutina, slo cuando hay circunstancias que nos
hagan sospechar una lesin de este nervio (lesin en la lmina cribosa del
etmoides, hipertensin intracraneal, aracnoiditis, trastornos conductuales
sugestivos de tumor fronto basal) la disfuncin olfatoria puede deberse a un
proceso local o neurogeno por eso es importante descartar anomalas de la cavidad
nasal.
Interpretacin:
Anatoma
Es sensorial
Su origen real est dado por las clulas de la retina del globo ocular.
Su origen aparente es una cinta nerviosa que se desprende del polo posterior
del ojo.
Luego de emerger del ojo se une con el del lado opuesto formando una estructura
nica llamada QUIASMA OPTICO. Su primer tramo se encuentra dentro de la cavidad
orbitaria, luego emerge de ella atraves del agujero ptico ingresando a la cavidad
craneal para terminar en el quiasma ptico.
Va ptica
La va ptica se inicia en la retina, donde se hallan las clulas bipolares y las clulas
ganglionares. Los cilindroejes de estas ltimas van a formar el nervio ptico, el cual
abandona el globo ocular y se dirige hacia el agujero ptico para penetrar en la
cavidad craneal.
En los extremos posteriores del quiasma ptico nacen las cintillas pticas que
divergen hacia atrs bordeando los pednculos cerebrales para alcanzar el cuerpo
geniculado externo, pequea protuberancia redondeada engastada en el pulvinar
del tlamo ptico.
Comprende 4 componentes:
2. El fondo de ojo
4. La visin a colores
Agudeza Visual
La agudeza visual hace referencia al objeto ms pequeo que una persona puede
ver a una determinada distancia. Se evala mediante optotipos constituidos por
letras de imprenta de tamao decreciente de arriba hacia abajo, acompaadas por
una escala. Las tablas que se emplean ms frecuentemente son las de Snellen para
la visin a distancia y las de Jaeger para la visin de cerca. Se examina cada ojo por
separado, por lo cual se debe ocluir el ojo que no se est examinando. Se coloca al
paciente a una distancia de 6 metros para evaluar la visin de lejos. El paciente
debe leer cada lnea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir ms
detalles. Se considera normal una visin 20/20. El numerador representa la
distancia a la que se est examinando (20 pies o 6m) y el denominador representa
la distancia a la cual una persona normal puede ver ese mismo objeto o smbolo.
Si el paciente presenta una alteracin visual que le impide leer estas tablas, se le
muestran los dedos de la mano para evaluar si puede contarlos, primero a una
distancia de 6 metros y si no los puede contar acercarse hasta que la persona
pueda hacerlo (visin cuenta dedos). Si solo puede ver los dedos pero no discrimina
cuantos se le estn mostrando se habla de visin bulto. A menos de medio metro de
distancia, si la persona no identifica el nmero de dedos que se le muestran, se
realizan movimientos con la mano y se anota la distancia a la cual la persona
identifica los movimientos. Cuando el paciente nicamente puede percibir la
proyeccin de luz sobre la pupila se habla de visin luz o percibe luz. Para evaluar la
visin a corta distancia se usan los optotipos de Jaeger, para lo cual se coloca la
cartilla a 30 cm y se evala cada ojo igualmente por separado.
Fondo de ojo
El examen de la papila o disco ptico (el punto de salida del nervio ptico en la
retina) es muy importante. Se debe examinar la coloracin, los bordes y su
elevacin.
Es una estructura circular, plana de color amarillo rojiza, con bordes bien definidos,
a travs de sta emergen los vasos retinianos. La relacin arteria vena es
3venas:2arterias, las venas son ms gruesas y de coloracin ms oscuras q las
arterias. En el centro se observa una pequea depresin, la excavacin fisiolgica,
la cual se encuentra aumentada de tamao en el glaucoma. Se deben identificar los
vasos, el pulso venoso, alteraciones vasculares tales como aneurismas o lesiones
retinianas (hemorragias o exudados).
Campos visuales
Visin a Colores
El msculo elevador del prpado tiene algunas fibras musculares lisas que son
inervadas por el sistema simptico cervical, las neuronas postganglionares estn en
el ganglio cervical superior. El nervio oculomotor emerge en la fosa interpeduncular
y sigue adelante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego
se introduce al seno cavernoso, en cuya pared lateral se divide en una rama
superior y otra inferior, las cuales entran a la cavidad orbitaria por la fisura orbitaria
superior. Inerva a: 1) msculos extrnsecos del ojo: elevador del prpado superior,
recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior, 2) msculos intrnsecos
del ojo, a travs de las fibras parasimpticas de los nervios ciliares cortos: msculo
constrictor de la pupila (miosis) y msculos ciliares (acomodacin del cristalino).
Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular en
la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua
hacia adelante y en direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior
mueve el ojo hacia abajo y en direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y
en direccin nasal.
Para explorar estos nervios se solicita al paciente que mire en todas las direcciones
y se observa si existe alguna limitacin en una direccin individual o conjugada.
Debe observarse, adems de la existencia de paresias o parlisis de msculos
individuales, si existen movimientos anormales como nistagmus.
Reflejos oculares
Anatoma
Las fibras que emergen de cada uno de estos ncleos se dirigen dorsomedialmente
para, entrecruzndose totalmente con las del ncleo del lado opuesto, constituir el
nervio troclear correspondiente, que presenta su origen aparente en la superficie
dorsal del tronco enceflico.
Accin
Tiene funciones motoras para el musculo oblicuo superior del ojo, la contraccin del
msculo produce el movimiento del ojo hacia abajo y afuera.
Exploracin
Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo,
o un lapicero, que movemos frente a sus ojos.
Mueva el lapicero o el dedo (la direccin debe formar una H), primero en direccin
horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas;
despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el
movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del
centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le
imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos.
Alteraciones
Debilidad del msculo (oblicuo superior o mayor) inervado por el IV par (pattico).
Estas parlisis a menudo son difciles de detectar porque afectan
predominantemente a la posicin vertical del ojo cuando se gira hacia dentro. El
paciente ve imgenes dobles, una de ellas encima y un poco al lado de la otra. Sin
embargo, el paciente puede conseguir una motilidad ocular completa o casi
completa sin diplopa mediante la inclinacin de la cabeza hacia el lado opuesto al
msculo partico.
Es un nervio mixto con una raz sensitiva que inerva la cara y la mucosa nasal y
bucal, y una raz motora encargada de los msculos de la masticacin.
Las ramas ascendentes van a parar al ncleo sensitivo principal (que se encarga
fundamentalmente de la sensibilidad tctil) y a la raz mesenceflica del nervio (que
se encarga de la propiocepcin de los msculos de la masticacin y las membranas
periodontales). La rama descendente forma la raz descendente del nervio y se
encarga de la sensibilidad trmica y algsica. Se extiende en el mismo lado a lo
largo de la protuberancia y bulbo hasta alcanzar los segmentos ms altos de la
mdula espinal, originando terminales y colaterales que alcanzan el ncleo del
tracto trigmino espinal. A partir del ncleo sensitivo principal, la mayor parte de
las fibras pasan al lado opuesto y ascienden al ncleo ventrolateral del tlamo. La
representacin cortical de la sensibilidad facial se encuentra en la parte inferior de
la circunvolucin poscentral. El ncleo motor del nervio trigmino se encuentra en
la protuberancia, en una zona medial y ventral con respecto al ncleo sensitivo
principal. Las fibras eferentes salen de la protuberancia y pasan por debajo del
ganglio de Gasser para incorporarse al nervio mandibular; atraviesa el agujero oval
hasta los msculos masetero, temporal y pterigoideo.
1. oftlmica (V1),
2. la maxilar (V2)
3. la mandibular (V3)
La segunda rama maxilar, sale de la fosa craneal media por el agujero redondo y
entra en la fosa esfenomaxilar. Luego pasa por la fisura orbitaria inferior, atraviesa
el suelo de la rbita y sale por el agujero orbitario inferior. Recoge la sensibilidad de
la piel de las mejillas y parte lateral de la nariz, los dientes superiores y la
mandbula, las superficies mucosas de la vula, el paladar duro, la nasofaringe y la
parte inferior de la cavidad nasal.
La tercera rama mandibular, sale del crneo por el agujero oval. Este nervio
transporta impulsos sensitivos y motores. La distribucin sensitiva procede de la
piel de la mandbula, pabelln auricular, parte anterior del meato auditivo externo,
parte homolateral de la lengua, dientes inferiores, encas, suelo de la boca y
superficie bucal de las mejillas. La inervacin motora es la de los msculos de la
masticacin (temporal, pterigoideo, masetero).
Exploracin
Es til la exploracin del reflejo corneal (se toca levemente la crnea con un
algodn y se comprueba el cierre de los prpados). Depende de la rama oftlmica
del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta
normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del
contralateral (reflejo consensual).
Patologa
de afectacin de pares craneales adyacentes (VI, VII y VIII). Una lesin en el seno
cavernoso afectar a las divisiones oftlmica y maxilar y a los pares craneales III, IV,
VI. En este caso no hay afectacin motora. Si la lesin se localiza en la fisura
orbitaria superior la clnica ser similar, salvo la ausencia de afectacin de la rama
maxilar.
Exploracin
Interpretacin
Movimientos de seguimiento
Movimientos de vergencia
Reflejo fotomotor
El enfermo estar con los ojos abiertos, si no puede abrirlos el explorador elevar
pasivamente el prpado con el pulgar. El explorador se colocar frente al enfermo,
algo lateralizado, con la luz frente al enfermo, se le pide que mire a lo lejos (para
que no haya acomodacin) y el mdico tapa con sus manos ambos ojos al enfermo
y retira, luego de un instante, una mano descubriendo un ojo, y a continuacin el
otro ojo (siempre un ojo debe permanecer cubierto cuando se descubre el otro)
cada vez que se retira la mano se observar si la pupila se contrae o no. Es
necesario buscar la reaccin pupilar con un ojo libre y el otro cubierto para evitar la
reaccin pupilar.
Reflejo consensual
Reflejo a la acomodacin
Se invita al enfermo a que mire a un punto lejano y luego se coloca el ndice del
observador a unos 30 cms de distancia del ojo; en esta forma la pupila debe
contraer.
Funcin
Alteraciones
Este tiene dos ramas distintas: el nervio coclear, llamado tambin auditivo, que se
encarga de la audicin, o sea la funcin acstica, y el nervio vestibular, que se
relaciona con el equilibrio, o balance, y con la orientacin del cuerpo en el mundo
que lo rodea.
Audicin
En un paciente sano la audicin de los sonidos de transmite a travs de ondas que
impactan en la membrana timpnica permitiendo la vibracin de los huesecillos del
odo medio, esto hace que el estribo este en contacto con la ventana oval para la
conduccin de los sonidos a travs del rgano de Corti, el odo medio acta como
un amplificador de la onda sonora.
A nivel nervioso el impulso se conduce por el rgano de Corti para hacer sinapsis en
el ganglio espiral, este hace la segunda sinapsis en los ncleos cocleares, de los
ncleos cocleares las fibras nerviosas se dirigen a travs del cuerpo trapezoide
decusando a nivel pontino para dirigirse al mesencfalo como lemnisco lateral en
direccin al colculo inferior, del colculo superior se dirige a hacer sinapsis en el
ncleo geniculado medial (en el tlamo), para finalizar a travs de la radiacin
acstica a la corteza auditiva primaria.
La alteracin de la audicin puede ser completa (sordera) o incompleta
(hipoacusia), la sordera es de tres tipos generales:
1) sordera de conduccin, causada por un defecto en el mecanismo mediante el
cual el sonido se transforma (amplifica) y se conduce hacia el caracol.
Equilibrio
Diversos mecanismos se encargan de mantener la postura equilibrada y la
percepcin de la posicin del cuerpo en relacin con los alrededores. Los impulsos
aferentes continuos provenientes de ojos, laberintos, y los msculos y articulaciones
que informan al individuo la posicin de las diversas partes de su cuerpo, se
requieren al menos dos de estos tres para compensar el equilibrio, cuando se afecta
la funcin del nervio vestibular (o del cerebelo) se produce vrtigo y nistagmo que
en casos de vrtigo vestibular perifrico tiende a ser horizontal, a su vez el paciente
tiende a caer hacia el lado afectado.
Impulsos visuales de las retinas y tal vez impulsos propioceptivos de los
msculos oculares, que permiten al individuo juzgar la distancia entre los
objetos y el cuerpo.
El vrtigo es un sntoma destacado de los ataques isqumicos y del infarto del tallo
cerebral que ocurren en el territorio de las arterias vertebrobasilares, en particular
el sndrome de Wallenberg del infarto bilateral del bulbo raqudeo.
Par Craneal IX: Nervio Glosofarngeo
En la parlisis del glosofarngeo se asocia perdida del reflejo del vmito, disfagia
ligera, ageusia en v lingual, signo de la cortina de Vernet. La neuralgia del
glosofarngeo se caracteriza por un dolor intenso en la fosa amigdalar al deglutir.
Puede irradiar hacia el odo por el nervio de Jacobson.
Anatoma
Exploracin
Funcin vegetativa.
Consideraciones anatmicas
Recorrido y funcin
Las fibras espinales entran al crneo por el agujero magno y luego lo abandonan
por el agujero yugular. La rama espinal se dirige hacia el msculo
esternocleidomastoideo, cruzando luego el tringulo cervical posterior, para inervar
al msculo trapecio. La inervacin supranuclear se origina en la circunvolucin
precentral inferior, terminando en las astas anteriores homolaterales C1 y C2 (para
el msculo esternocleidomastoideo) y en las astas anteriores contralaterales de los
segmentos C3 y C4 (para el msculo trapecio).
Exploracin
2. Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras opone resistencia,
colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y palpando
con la otra mano el msculo esternocleidomastoideo contralateral, para evaluar
mediante inspeccin y palpacin la contraccin muscular.
4. Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras opone resistencia con
sus manos, evaluando la fuerza as como el trofismo del msculo.
Alteraciones
Es un nervio motor. El ncleo yace en la parte alta del bulbo cerca de la lnea media.
Las fibras salen entre la pirmide y la oliva a travs de una serie de raicillas que se
unen en un troco nico, y emerge del crneo por el agujero condleo anterior. El
nervio se dirige hacia adelante y desciende por el cuello hasta el ngulo de la
mandbula. Pasa cerca de la arteria cartida interna y de la vena yugular para
dirigirse hacia el hueso hioides y luego medialmente, hacia la lengua. En ella se
divide en varia ramas (ramas linguales) que inervan a los msculos intrnsecos de la
lengua y los msculos geniogloso, estilogloso, hipogloso y geniohioideo, Adems
los infrahiodeos (digstrico, esternohioideo, esternotiroideo).
Exploracin
Alteraciones
Sistema Motor
El sistema motor depende de la corteza motora y pre motora, y de sus vas en el
tronco cerebral y mdula espinal las que convergen en el haz cortico espinal o
piramidal para hacer sinapsis con la segunda moto neurona del asta anterior de
cada segmento en la mdula espinal. Participan adems los ganglios basales y el
cerebelo. Estas moto neuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que
emergen de cada segmento medular formando las races motoras anteriores que, al
unirse con las races motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos
nerviosos y finalmente los nervios perifricos que sinaptan en el msculo.
Marcha y Postura:
En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que
observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es
aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.
Fuerza:
Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cpsula
interna, tronco cerebral, mdula espinal, asta anterior, raz anterior, plexo y troncos
nerviosos, nervio perifrico, unin neuromuscular, hasta el msculo.
1 = esboza movimiento
5 = fuerza normal.
Por ltimo hay ciertos elementos que nos orientan para la localizacin o
determinacin de distintos sndromes:
Tono muscular:
Se refiere a la resistencia de los msculos al movimiento pasivo de las
articulaciones (codo, mueca, rodilla, taln). Se examina realizando suaves
movimientos de flexin- extensin de las articulaciones descritas.
Los reflejos osteotendneos nos dan informacin del nervio y raz que inervan al
msculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7),
estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raz L 5 no tiene
reflejo.
Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde
el taln hasta los ortejos. La respuesta normal es flexin de los ortejos lo que se
denomina reflejo plantar flexor. En caso de lesin de va piramidal la respuesta
obtenida es extensin del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompaar de
apertura de los dems ortejos en abanico y flexin de ellos, ocasionalmente se
produce adems flexin refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay
respuesta motora, se habla de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es
altamente sensible (aparicin precoz) y especfico de lesiones piramidales o de
primera motoneurona. Hay otras formas de evocar una respuesta plantar extensora
pero en general son de menor sensibilidad.
Trofismo:
Sensibilidad
Toda la sensacin depende de impulsos producidos mediante estimulacin
adecuada de los receptores y transmitidos hacia el sistema nervioso central por
fibras aferentes o sensitivas.
Exploracion de la funcin sensitiva
Los detalles con los que se somete a prueba la sensacin dependen de la situacin
clnica. Si el paciente no manifiesta ninguna queja sobre su sensibilidad, es
suficiente someter a prueba los sentidos de vibracin y posicin en los dedos de las
manos y los pies, y la percepcin de los pinchazos de alfiler sobre cara, tronco y
extremidades, y determinar si los datos observados son los mismos en las partes
simtricas del cuerpo.
La persona no debe ver la parte que se explora y el examinador debe anotarse con
mucha precisin los datos obtenidos durante la exploracin de la sensibilidad en el
expediente mediante sombreado de las regiones afectadas en un esquema del
cuerpo.
Sensibilidad Superficial
Se proceder comenzando con la cabeza y cara, cuello, para seguir con miembros
superiores, el tronco y los miembros inferiores, aplicando los estmulos con igual
intensidad.
Sensibilidad Tctil
Por lo regular se lleva a cabo con una torunda de algodn. Los sujetos reconocen
primero la naturaleza del estmulo mediante su aplicacin a una parte normal del
cuerpo. A continuacin, con los ojos cerrados, se les pide que digan s cada vez
que se toquen otras partes. Las reas cornificadas de la piel, como las plantas de
los pies y las palmas de las manos, requieren un estmulo ms pesado que otras
reas, y las zonas que contienen pelo uno ms ligero a causa de las numerosas
terminaciones nerviosas que rodean a los folculos.
Sensibilidad Dolorosa
Cuando se utiliza un alfiler ordinario, es casi imposible aplicar cada estmulo con la
misma intensidad. Algunas veces es ms eficaz una rueda de alfileres, puesto que
permite la aplicacin de presin ms constante.
Sensibilidad Trmica
Una forma rpida de evaluar la prdida trmica es calentar una cara de un diapasn
al frotarlo en forma enrgica contra la palma y aplicar sus lados alternos en la piel
del paciente. Este procedimiento basta en casi todos los estudios directos con el
paciente.
Se comienza utilizando calor y fro extremos para definir en forma general un rea
en que haya deficiencia de la sensibilidad trmica. De manera sucesiva el
examinador aplica la cara lateral de cada tubo a la piel unos segundos y pide al
paciente que indique si percibe que el tubo es menos caliente o menos fro en
comparacin con la zona normal. Se registran las alteraciones encontradas en el
esquema corporal.
Sensibilidad Profunda
Sensibilidad Vibratoria
Se utiliza un diapasn de una frecuencia de 128 0 256 vibraciones por segundo, que
se coloca vibrando sobre relieves seos, como ser el acromios, olecranon, apfisis
estiloides del cubito y el radio, crestas iliacas, rodillas, tibia, malolos, sacro,
isquion, metatarsianos, metacarpianos y falanges. Se recomienda iniciar la prueba
hacindole reconocer al paciente, para que establezca las diferencias, el apoyo de
diapasn sin vibrar y cuando este vibra.
Sensibilidad Propioceptiva
1 Mientras la persona estira los brazos y cierra los ojos, el brazo afectado
efecta movimientos errantes a partir de su posicin original; si se separan
entre s los dedos de la mano, pueden experimentar una serie de posturas
cambiantes (movimientos de tocar el piano o seudoatetosis).
En la posicin de Romberg, incluso una persona normal que cierra los ojos puede
tambalearse un poco, pero el paciente que carece de equilibrio debido a ataxia
cerebelosa o vestibulopata o algn otro trastorno motor, vacila de manera ms
marcada si se suprimen las referencias visuales. Slo se califica como signo de
Romberg la discrepancia notable del equilibrio con los ojos abiertos y cerrados. La
mejor indicacin de anormalidad es la necesidad de dar un paso hacia un lado para
no caer. Los grados medios de inestabilidad en los pacientes nerviosos o
sugestionables se pueden superar si se desva su atencin, por ejemplo, al pedirles
que se toquen la nariz alternativamente con el dedo ndice de cada mano mientras
estn de pie con los ojos cerrados, o en tanto siguen con la vista el dedo del
examinador en movimiento.
Sensibilidad Cortical
Topognnosia
Anosognosia
Asomatognosia unilateral; sndrome de Anton- Babinski y negacin
hemiespacial
Barognosia
Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del paciente o
colocando pesos de distinto valor sobre ellos. El reconocimiento de variaciones
entre dos pesos se denomina barognosia.
Localizacion Cutanea
Corresponde al reconocimiento por parte del paciente, que se encuentra con los
ojos cerrados, de una cifra que con un instrumento romo el explorador traza sobre
la piel. Su prdida o reduccin se denomina agrafestesia, que en ausencia o
alteraciones deficitarias de la sensibilidad elemental que la justifique, orienta hacia
la existencia de una lesin cortical.
Discriminacion de puntos
Se somete a prueba la capacidad para distinguir dos puntos, por ejemplo mediante
un comps, cuyas puntas deben ser romas y aplicarse de manera simultnea sin
causar dolor. Se le pide al paciente que cierre los ojos y se le pide que identifique
los estmulos. La distancia a la que pueden reconocerse estos estmulos como
dobles vara, pero es aproximadamente de:
1 mm en la punta de la lengua
Es caracterstico que el sujeto que sufre una lesin de la corteza sensitiva confunda
los dos puntos con uno solo, aunque algunas veces ocurre lo contrario.
Alteraciones
Signos Cerebelosos
Metra:
Diadococinesia:
Signo de Stewart-Holmes
Signos Menngeos
La exploracin de los signos menngeos se realiza ante la sospecha de meningitis o
hemorragia cerebral.
Signos Frontales
El lbulo frontal es el lbulo ms grande en el cerebro, pero a menudo no se evala
especficamente en exmenes neurolgicos rutinarios. Esto puede deberse en parte
la atencin al detalle y rigurosas pruebas estrategias necesarias para examinar las
funciones del lbulo frontal. Las disfunciones del lbulo frontal pueden dar lugar a
sndromes clnicos relativamente especficos. Cuando la historia de un paciente
sugiere disfuncin del lbulo frontal, la evaluacin neuroconductual detallada es
necesaria.
Estos reflejos son encontrados de manera fisologica en los recin nacidos. Durante
la etapa de desarrollo y crecimiento esto reflejos son abolidos por la maduracin
de las funciones inhibitorias del lbulo frontal. Cuando un proceso patolgico se
desarrolla e irrumpe el proceso inhibitorio frontal estos signos reaparecen de forma
patolgica.
Exploracin
1. .Reflejo de parpadeo
2. 2. Reflejo de hociqueo
3. Reflejo de succin
5. Reflejo Palmomentoniano.
Movimientos Anormales
Hablaremos de un grupo heterogneo de trastornos del movimiento: mioclono,
discinesias facial y cervical, espasmos ocupacionales (distonas focales) y tics.
Estos trastornos son sobre todo de naturaleza involuntaria y pueden ser muy
incapacitantes, pero tienen una base patolgica incierta y una relacin indefinida
con los trastornos motores extrapiramidales o con otras categoras estndar de
enfermedad neurolgicag
Asterixis
de un grupo de msculos, por lo que difiere de los temblores, que son siempre
difsicos o bidireccionales. El trmino mioclono designa la contraccin o las
contracciones a manera de
En los mioclonos existen diversas causas, por ejemplo, el mioclono puede verse
junto con una infeccin, lesin craneana o de la mdula espinal, accidente
cerebrovascular, tumores cerebrales, insuficiencia renal o heptica, enfermedad por
almacenamiento de lpidos, intoxicacin qumica o farmacolgica, u otros
trastornos. La hipoxia, puede producir un mioclono posthipxico. El mioclono
puede ocurrir por s solo o como uno de varios sntomas asociados con una amplia
variedad de trastornos del sistema nervioso. Por ejemplo, las sacudidas mioclnicas
pueden desarrollarse en personas con esclerosis mltiple y enfermedades
neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de
Alzheimer, o la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Las sacudidas mioclnicas
tambin pueden producirse en personas con epilepsia.
Convulsiones
El trmino convulsin se refiere a un paroxismo intenso de contracciones
musculares repetitivas involuntarias, y no parece apropiado para un trastorno que
slo consiste en una alteracin sensorial o de la conciencia. Estas son abruptas y
mal coordinadas.
Tics
Movimientos involuntarios:
talmica o parietal. Los movimientos de arrojar un objeto al suelo pueden ser casi
continuos o intermitentes, ocurren varias veces por minuto y su aparicin es tan
espectacular que no es infrecuente que un mdico inexperto pueda tomarlos como
de naturaleza histrica. El balismo bilateral es muy raro y suele ser asimtrico; la
causa comn es un trastorno metablico, en particular coma hiperosmolar no
cetsico. Si lo anterior se combina con coreoatetosis, una causa rara sera un
proceso paraneoplsico
Pulsos Perifricos
La palpacin se realiza con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared de
una arteria puede ser comprimida sobre un plano seo o duro, de manera que
pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elstico de la arteria, sincrnico
con la sstole cardiaca, al trasmitirse la presin desde la aorta.
Sitios de palpacin:
reas donde las grandes arterias estn cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos
palpables comprenden, a cada lado: temporal, carotideo, axilar, humeral o braquial,
cubital o ulnar, radial, femoral, poplteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.
Tcnica:
Pulso temporal:
De frente al sujeto, coloque sus dedos ndice y corazn de ambas manos sobre las
regiones temporales, justamente por encima y por delante del pabelln auricular,
para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la
misma amplitud y ser sincrnicos.
Por esta razn, este pulso nunca debe palparse simultneamente en ambos lados.
Extremidades superiores:
Pulso axilar:
Palpe en el hueco axilar, sobre una lnea que va desde el punto medio de la
clavcula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.
Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los
dedos a lo largo del borde interno del bceps, sobre el tercio inferior del brazo.
Pulso cubital:
Pulso radial:
La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del
observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la
mueca, sobre la corredera del palmar mayor, y el pulgar colocado en la cara dorsal
de la mueca.
Extremidades inferiores:
Pulso femoral:
Pulso poplteo:
Pulso pedio:Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendn del
extensor propio del 1 dedo. Se utilizarn 2 3 dedos para buscar el pulso.
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