piel (barc).

2016;31(3):189197

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

La piel en la practica diaria

Alteraciones ungueales inducidas por farmacos

Nail abnormalities induced by drugs

Mara Jose Aldunce-Soto a,*, Rosamary Soto Paredes b, Manuel Sanchez-Regana a y

Montserrat Salleras Redonnet a
a
Servicio de Dermatologa del Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Espana
b
Servicio de Dermatologa del Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile

los pacientes, los cambios en las unas pueden ser la

Introduccion
Los farmacos pueden inducir una gran cantidad de alteracio-
nes en el aparato ungueal, y estas son producidas tanto por los
farmacos topicos como sistemicos. En general se suelen
afectar las 20 unas, y es mas frecuente en las manos que en los
pies, exceptuando las alteraciones que se agravan con la
presion, el roce o los traumatismos. Los dedos mas afectados
son los pulgares y los primeros de las manos. Existe una
relacion temporal entre la ingesta del farmaco y la aparicion de
las alteraciones, y es caracterstico que se produzca una
remision de estos cambios al suprimir el tratamiento, aunque
tambien pueden ser permanentes. Las alteraciones ungueales
debidas a un farmaco se observan con mas frecuencia como
parte de un complejo sintomatico que incluye tambien
cambios cutaneos y/o de mucosas y especialmente en otros
epitelios queratinizados como el pelo. Algunos de estos
cambios en las unas son asintomaticos y presentan solo un
problema cosmetico; en cambio, otras alteraciones pueden ser
dolorosas o molestas y causar deterioro en la calidad de vida,
por lo que se debe advertir al paciente de que esto puede
ocurrir, y que la mayora de los eventos cesaran al suspender la
terapia. Si las alteraciones ungueales son sintomaticas se
puede indicar algun tratamiento para disminuir los sntomas.
Si se prescriben farmacos de larga duracion, como algunos
quimioterapicos, se pueden aconsejar medidas preventivas. Es
importante estar atentos a estos cambios por diversas
razones: las unas tienen una importancia cosmetica para
manifestacion de algun problema sistemico que no hemos
sospechado y las alteraciones ungueales pueden ser una
manifestacion temprana de una reaccion adversa severa
inducida por farmacos1. El grupo de farmacos que con mas
frecuencia causa alteraciones ungueales es el de los quimio-
terapicos, especialmente los taxanos y los inhibidores del
receptor del factor de crecimiento epidermico (EGFR). Las
quimioterapias citotoxicas producen sobre todo cambios
como cromoniquias, lneas de Beau y disminucion en el
crecimiento de la una, y las quimioterapias mas especficas
provocan con mas frecuencia alteraciones de los tejidos
periungueales2.
Patogenia
Las alteraciones se producen la mayora de las veces por un
efecto toxico sobre la matriz, el lecho ungueal y los tejidos
periungueales, aunque tambien se pueden producir por otros
mecanismos, como por deposito del farmaco o metabolitos en
el lecho ungueal o en la lamina ungueal y alteraciones en los
vasos sanguneos ungueales3. Las manifestaciones clnicas
van a depender de la region anatomica donde ocurra el dano.
La aparicion y desaparicion de las alteraciones ungueales tiene
un retraso en relacion con el inicio y la interrupcion de los
tratamientos sistemicos debido a la cinetica de formacion y
crecimiento de las unas. Las unas crecen continuamente a una
tasa promedio de 0,1 mm por da (3 mm al mes) para las unas

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: mjaldunce@gmail.com (M.J. Aldunce-Soto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.06.017
0213-9251/# 2015 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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de las manos y en 0,03 mm por da (1 mm por mes) para las
unas de los pies, por lo que un recambio completo de la lamina
ungueal tarda 4-6 meses para las unas de las manos y 12-18
meses para las unas de los pies. El conocimiento de la tasa de
crecimiento de las unas es util para ayudar a entender por que
cambios en la lamina ungueal muestran acontecimientos
pasados, y se puede establecer con ello el inicio y duracion de
estos eventos.
Alteraciones ungueales debidas a farmacos
sistemicos
Existe una gran cantidad de farmacos sistemicos que pueden
causar diversas alteraciones en el aparato ungueal; en la
tabla 1 podemos encontrar un resumen de estos cambios
segun el sitio anatomico del aparato ungueal afecto.
Lneas de Beau y onicomadesis
Las lneas de Beau son depresiones lineales transversas
situadas en la lamina ungueal, que se producen por una
detencion en el crecimiento de la una debido a un descenso
transitorio de la actividad mitotica de los queratinocitos a
nivel de la matriz proximal3 (fig. 1). Afecta generalmente a
multiples unas a la misma altura de la lamina ungueal y
avanza distalmente a medida que la una crece. Es mas comun
la afectacion de las unas de las manos que las de los pies, y es
uno de los efectos adversos mas comunes de las quimiote-
rapias, por un efecto toxico del farmaco en la matriz ungueal,
especialmente cuando se usan en combinacion o en altas
dosis. Multiples lneas de Beau indican multiples ciclos de
quimioterapia4, y la distancia entre las lneas indica propor-
cionalmente el intervalo entre los ciclos.
La onicomadesis es un grado extremo de las lneas de Beau,
en donde ocurre un cese total de la actividad mitotica a nivel
de la matriz ungueal3. Consiste en una depresion tan profunda
que divide transversalmente la lamina ungueal en dos al nivel
del pliegue proximal. Al igual que en las lneas de Beau, la
onicomadesis ocurre con altas dosis de quimioterapia, pero
tambien ha sido descrita con otros farmacos (tabla 1).
Leuconiquia verdadera
Leuconiquia significa literalmente una blanca. Hablamos de
una leuconiquia verdadera cuando el color blanco esta en la
lamina ungueal. Esto ocurre cuando existe un dano en los
queratinocitos de la matriz distal en donde se altera la
queratinizacion, resultando en la persistencia del nucleo en la
lamina ungueal3. Puede aparecer como una o varias lneas
transversales paralelas de color blanco-opacas, de 1 a 2 mm de
ancho, que afectan a todas las unas al mismo nivel y que van
avanzando hacia distal a medida que la una crece (fig. 2). Los
farmacos que con mas frecuencia producen este signo son las
quimioterapias, especialmente doxorrubicina, ciclofosfamida
y vincristina58. Son muy caractersticas las lneas de Mees, que
se producen por la intoxicacion con arsenico, tanto aguda
como cronica, y que consisten en finas bandas de leuconiquia
transversa que afectan a toda la superficie de la lamina
ungueal.
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Leuconiquia aparente
Hablamos de leuconiquia aparente cuando la lamina ungueal
se ve blanca debido a una alteracion en el lecho ungueal. Es
facil distinguirla de la leuconiquia verdadera, ya que desapa-
rece a la compresion digital. Podemos encontrar esta
alteracion de 3 formas, todas principalmente relacionadas
con las quimioterapias2,3: unas mitad y mitad (half and half
nails), lneas de Muehrcke y unas de Terry. En las unas mitad y
mitad la parte proximal de la lamina ungueal se ve blanca y la
mitad distal se ve rosa, rojiza o marron (fig. 3). En relacion con
los farmacos este tipo de unas son usualmente un efecto
adverso de las quimioterapias. Las lneas de Muehrcke son
multiples lneas blancas opacas distribuidas de manera
transversal paralelas a la lunula que estan separadas por
bandas de lamina ungueal de color rosa normal. En las unas de
Terry se ve una coloracion blanca opaca que ocupa la parte
proximal de la una, dejando una fina franja transversal distal
rosada-marron de unos 0,5-3 mm de ancho en la parte distal
de la una. Estas leuconiquias aparentes son asintomaticas, no
requieren tratamiento y desaparecen al suspender el farmaco.
Fragilidad ungueal
Se produce por un dano leve en la matriz ungueal, aunque
tambien se puede producir por un dano en la lamina ungueal ya
queratinizada; si el dano ocurre en la matriz se ve afectada toda
la superficie ungueal. Clnicamente se pueden distinguir 2 tipos
de fragilidad ungueal segun el sitio anatomico afecto: la
onicosquicia, que corresponde a una separacion lamelar de la
region distal de la lamina ungueal producida por una alteracion
en la adhesion intercelular de los corneocitos, y la onicorrexis que
se refiere a estriaciones longitudinales de la lamina ungueal
debidas a la afectacion de la matriz ungueal (fig. 4). Los farmacos
que producen estas alteraciones con mas frecuencia son los
quimioterapicos, los retinoides9 y los agentes antirretrovira-
les10. Especialmente en el caso de los retinoides la fragilidad
ungueal es tal que la un a deja pequenas espculas que se pueden
clavar en el pliegue lateral de la un a y causar onicocriptosis o
granulomas piogenicos.
Alteraciones en la lunula
La alteracion en la lunula debida a los farmacos mas
caracterstica es la coloracion azul, que ha sido descrita con
algunas quimioterapias11,12, hidroxiurea13,14, azatiopina,
fenolftanena15, argiria, tegafur16, 5-fluoracilo topico17 y
minociclina18. En algunos pacientes se ha visto una lunula
eritematosa despues de 2 semanas de tratamiento con
corticoides sistemicos19.
Alteracion de la velocidad del crecimiento de la una
Los farmacos pueden aumentar o disminuir la velocidad de
crecimiento de la una, aunque estos cambios pueden ser
apenas percibidos. La disminucion de la velocidad de
crecimiento puede ser explicada por una reduccion de la
actividad mitotica de los queratinocitos de la matriz ungueal.
El mecanismo del aumento de la velocidad de crecimiento no
esta completamente claro10. Los farmacos que disminuyen el
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Tabla 1 Farmacos sistemicos que pueden producir alteraciones ungueales

Sitio anatomico Clnica Farmaco comunmente Otros farmacos

asociado asociados
Matriz Lneas de Beau Quimioterapia Radioterapia
Onicomadesis240,5659 (doxetacel-cisplatino- Retinoides
fluorouracilo) Carbamacepina
Carbonato de litio
Cefaloridina y Cloxacilina
Itraconazol
Dapsona
Psoralenos
Sulfonamidas
A cido valproico

Leuconiquia Quimioterapia Sulfamidas

verdadera58,20,6066 Radiacion Pilocarpina
Arsenico
Talio
Etrinato, acitretino
Trazadona
Cortisona
Radioterapia con electrones
Antracilinas
Vorinostat

Fragilidad ungueal9,30,38,67 Quimioterapia Retinoides

Antirretrovirales
Penicilamina
Oro
Arsenico

Alteraciones en la lunula Azul: quimioterapia Hidroxiurea

1117
Eritematosa: corticoides Aziatiopina
Fenolftanena
Tegafur
Argiria

Alteracion en la tasa Aumento: Disminucion:

de crecimiento1,2,10
Fluconazol Quimioterapia
Itraconazol Retinoides
Terbinafina Heparina
Levodopa Ciclosporina
Anticonceptivos orales Litio
Biotina Metotrexato
Calcio Sulfonamidas
Cistena Zidovurina
Vitamina D
Retinoides

Lecho Onicolisis9,2831 Taxanos (docetaxel, paclitaxel) Retinoides

Antraciclinas (doxorrubicina)
Farmacos inmunosupresores
(sirolimus, rituximab)

Foto-onicolisis1,3 Tetraciclinas Fluouroquinolonas

PUVA Quinina
Captopril
Tiazidas
Anticonceptivos orales
Clorazepato dipotasico
Indapamida
Benoxaprofeno
Olanzapina
Aripiprazol
A cido aminolevulnico
Griseofulvina

Leuconiquia aparente2,3,6872 Quimioterapia cido transretinoico

A
5-fluorouracilo
Androgenos
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Tabla 1 (Continuacion)
Sitio anatomico Clnica Farmaco comunmente Otros farmacos
asociado asociados
Pliegue Paroniquia Quimioterapia (taxanos) Capecitabina
proximal Granuloma Retinoides (isotretinona, Retinoides topicos
piogenico3,10,3540,42,73 etretinato) (tretinona, tazaroteno)
Antirretrovirales
(especialmente indinavir)
Inhibidores EGFR
(cetuximab, gefitinib)
Vasos Hemorragias A cido acetil saliclico Retinoides
ungueales subungueales3,2830,32,33 Warfarina Radiacion ionizante
Inh. EGFR
Taxanos (docetaxel, paclitaxel)
Antracilinas (doxorrubicina)
Farmacos inmunosupresores
(rituximab, sirolimus)
Quinolonas
Lamina Pigmentacion Doxorrubicina Cisplatino
ungueal melanica3,20,21,23,7481 Ciclofosfamida Capecitabina
Hidroxiurea Daunorrubicina
Decarbacina
Bleomicina
5-fluorouracilo
Metotrexato
Radioterapia con electrones
Radioterapia
PUVA
Infliximab
Imatinib
Zidovudina
Interferon alfa

Pigmentacion no Clofazimina Cloroquina

melanica2,17,2427,8285 Minocilina Amodiaquina
Mepacrina
Quinacrina
Rotigotina
Sales de oro
Tetraciclinas

crecimiento de la una son los quimioterapicos, ciclosporina,
heparina, metotrexato, retinoides y terapia antirretroviral,
entre otros, y los farmacos que lo aumentan son fluconazol,
terbinafina, itraconazol, retinoides, anticonceptivos orales,
vitamina D, biotina, cistena y calcio, entre otros1.
Pigmentacion de la lamina ungueal
Melanica
El efecto toxico de los farmacos en la matriz ungueal puede
producir un aumento de produccion de melanina en la matriz,
usualmente originada en su region distal. La melanoniquia
puede ocurrir entre uno o 2 meses de iniciada la terapia, y si se
activa solo un grupo de melanocitos provocara una melanoni-
quia longitudinal (melanoniquia striata) y, si ocurre una
activacion difusa, inducira una pigmentacion de toda la
lamina ungueal (melanoniquia total). Estas alteraciones
pueden afectar a varias unas simultaneamente y pueden
estar asociadas a pigmentacion de piel y mucosas, y estan
relacionadas con las quimioterapias. Cuando vemos bandas
de melanoniquia transversales paralelas a la lunula, que se
alternan con bandas de color normal, se trata de una
produccion intermitente de melanina activada en cada ciclo
de la quimioterapia. La pigmentacion puede ser lentamente
reversible, pero en algunas ocasiones solamente se atenua y
persiste toda la vida. Los farmacos que mas frecuentemente
causan melanoniquia son las quimioterapias20 como la
ciclofosfamida21, doxorrubicina22 y la hidroxiurea23. La pig-
mentacion es usualmente reversible a las 6-8 semanas de
suspendido el farmaco, pero puede persistir por varios
meses10.
No melanica
En ocasiones los farmacos se pueden depositar en la matriz y
eliminarse a traves de la lamina ungueal (fig. 5). Esta alteracion
se puede ver en los pacientes tratados con clofazimina24. El
farmaco tambien se puede depositar en la dermis provocando
una pigmentacion subungueal; esta pigmentacion no se
mueve hacia distal con el crecimiento de la una, y se asocia
tambien a una pigmentacion de la piel y las mucosas3. Esto es
caracterstico de la minociclina, que en la una da una
coloracion azul-grisacea de la lunula18. Otros farmacos que
pueden provocar pigmentacion no melanica de la una son los
antimalaricos, las tetraciclinas y las sales de oro2527. Los
 piel (barc).
Figura 1 Lneas de Beau secundarias a quimioterapia
combinada.
Figura 2 Leuconiquia verdadera: lneas de Mees en
paciente con intoxicacion por arsenico.
Figura 3 Leuconiquia aparente: un
as mitad y mitad en
paciente tratada con quimioterapia.
taxanos pueden producir una coloracion anaranjada debido a
derrames hemorragicos del lecho ungueal2. La pigmentacion
puede disminuir con la suspension del farmaco, pero muchas
veces no desaparece por completo.
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Figura 4 Fragilidad ungueal: onicorrexis en paciente con
psoriasis tratada con acitretino.
dicos.
Figura 5 Melanoniquia inducida por antipalu
Onicolisis
La onicolisis es la separacion de la lamina ungueal del lecho
ungueal con la formacion de un nuevo espacio que usual-
mente se ve blanco3. Se produce por un dano en el epitelio del
lecho ungueal que provoca la perdida de adhesion a la lamina
ungueal (fig. 6). A veces existe una destruccion completa del
epitelio causado por la formacion de una ampolla hemorragica
subungueal que suele ser muy dolorosa, y se puede asociar con
ampollas en las palmas o en las plantas. Puede ocurrir tambien
una infeccion secundaria generando una coloracion verde o
amarilla, supuracion y paroniquia. Se ha descrito onicolisis
hemorragica y abscesos subungueales con taxanos (doxetacel
y paclitaxel)2831, antraciclinas32 y farmacos inmunosupreso-
res33. La onicolisis hemorragica y abscesos subungueales han
sido descritos en alrededor de un 40% de los pacientes que
reciben taxanos como quimioterapico28. El grado de onicolisis
es dosis dependiente, y puede mejorar disminuyendo la dosis.
Regresa espontaneamente al suspender los taxanos, pero
194 piel (barc).
Figura 6 Paciente con onicolisis secundaria a tratamiento
con quimioterapia.
puede tardar en curar varios meses3. Se ha descrito la eficacia
en la prevencion de onicolisis inducida por taxanos con el uso
de guantes fros34.
Foto-onicolisis
La foto-onicolisis es una separacion de la lamina ungueal del
lecho por un dano en el epitelio del lecho ungueal causado por
un efecto foto-mediado toxico o alergico (fig. 7). Esta alteracion
puede ser dolorosa y, en ocasiones, el dolor precede a la
aparicion de las lesiones ungueales. Usualmente se puede
encontrar asociada a otras reacciones de foto-sensibilidad
cutanea simultanea. Es tpico de los pacientes que toman
tetraciclinas o realizan PUVA terapia. Se pueden ver 3 tipos de
foto-onicolisis3:
1. Onicolisis distal en forma de media luna rodeada de un area
pigmentada.
2. Muesca proximal circular.
3. Una separacion que ocurre en la parte central de la una y
que se detiene en la parte lateral, asociada con frecuencia a
hemorragias subungueales.
Figura 7 Foto-onicolisis inducida por doxicilina.
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La foto-onicolisis puede regresar espontaneamente,
incluso sin interrumpir la toma del farmaco. En algunos casos
puede persistir despues de haber retirado el farmaco. La
readministracion del farmaco que produjo la foto-onicolisis no
siempre induce una recada3. Remojar las unas en soluciones
antisepticas topicas ayuda a prevenir la colonizacion micro-
biana10, y el uso de barnices de una de color puede prevenir la
foto-onicolisis inducida por PUVA.
Paroniquia y granuloma piogenico
La paroniquia es la inflamacion del pliegue periungueal.
Asociado a farmacos puede afectar a una o varias unas y suele
aparecer al poco tiempo del inicio del tratamiento. Regresa
gradualmente despues de suspender la terapia, y no es raro
que posteriormente ocurra una onicomadesis de las unas
afectadas. Es una alteracion frecuente producida por los
taxanos, aunque se han descrito numerosos farmacos que la
pueden causar, entre ellos los retinoides35, el metotrexato36 y
los antirretrovirales37,38.
Los granulomas piogenicos multiples del pliegue proxi-
mal y lateral de la una son una reaccion adversa tpica de
los retinoides, la ciclosporina, el indinavir (antirretroviral
inhibidor de las proteasas)39,40 y los inhibidores del
EGFR41,42. Es comun que se afecten varios dedos de las
manos y de los pies, y estos ultimos son afectados con mas
frecuencia debido a que estan mas sometidos a trauma-
tismos (fig. 8).
En el caso de los retinoides la paroniquia y los granulomas
piogenicos pueden ser causados por una disminucion en la
adhesion de los queratinocitos, con retencion de escamas en el
pliegue proximal de la una que causa inflamacion y reaccion a
cuerpo extrano, ademas de las propiedades angiogenicas de
estos farmacos3. Estas lesiones son dosis dependientes y
aparecen alrededor de los 3 meses de tratamiento. Es
necesario tratarlos con asociacion de antibioticos y corticoides
topicos potentes y, si es posible, reducir la dosis del farmaco.
Tambien podran ser eficaces los guantes fros para evitar su
aparicion34,41.
La exeresis de los granulomas piogenicos puede ser
valorada en algunos casos, aunque es muy frecuente la
recidiva10.
Figura 8 Paciente con granulomas piogenicos mu
ltiples
secundarios a tratamiento con retinoides.
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Alteraciones en los vasos sanguneos del aparato ungueal Recientemente se ha publicado la aparicion de granulomas
piogenicos debidos a tratamientos topicos con tazaroteno para
Hemorragias la psoriasis ungueal54. Otra alteracion debida a farmacos
Los farmacos pueden afectar los vasos del lecho ungueal y topicos son las unas de amorolfina en pacientes en
provocar hemorragias en astilla o hematoma subungueal. tratamiento con lacas de amorolfina para la onicomicosis
Ambos son dosis dependientes y se resolveran al suspender el que liman muy agresivamente las unas, dejando la lamina
farmaco. Las hemorragias en astilla son pequenas lneas rojo- ungueal muy fina y el lecho ungueal de color rojizo55.
marrones longitudinales que se aprecian sobre todo en el
lecho ungueal distal. Aparecen cuando los capilares del lecho
se ven afectados por los farmacos. Cuando existe una
Puntos clave
hemorragia subungueal se forma un hematoma entre la
lamina ungueal y el lecho; esto se asocia frecuentemente con
1. Los farmacos pueden inducir una gran cantidad de
la foto-onicolisis inducida por farmacos, especialmente con
alteraciones en el aparato ungueal, y son producidas
las quinolonas. La quimioterapia, ademas de su efecto toxico
tanto por los farmacos topicos como sistemicos.
en el lecho, puede provocar trombocitopenia, por lo que puede
2. Las alteraciones ungueales producidas por farmacos
provocar hemorragias en astilla o hematomas subungueales.
se pueden manifestar en cualquier nivel del aparato
Los taxanos2830, las antraciclinas32 y los farmacos inmuno-
ungueal: matriz, lecho, vasos sanguneos y tejido
supresores33 estan asociados a onicolisis hemorragica dolo-
periungueal.
rosa y abscesos subungueales. Otros farmacos asociados a
3. Las alteraciones mas comunes son los cambios en la
estas alteraciones son el acido acetil saliclico por su efecto
tasa de crecimiento y la pigmentacion de la lamina
antitrombotico, la warfarina, los retinoides y la radiacion
ungueal.
ionizante3.
4. Se suelen afectar las 20 unas y es mas frecuente en las
manos que en los pies, exceptuando las alteraciones
Cambios isquemicos
que se agravan con la presion, el roce o los trauma-
Los farmacos pueden alterar la perfusion digital que se
tismos.
manifiesta como fenomeno de Raynaud o gangrena digital.
5. Existe una relacion temporal entre la ingesta del
Estas alteraciones pueden ocurrir con los farmacos bloquea-
farmaco y la aparicion de las alteraciones, y es car-
dores beta o con las quimioterapias43,44, especialmente tras la
acterstico de se produzca una remision de estos
inyeccion de bleomicina intralesional. Con la suspension de
cambios al suprimir el tratamiento.
los farmacos no siempre regresaran los sntomas, y a veces es
6. Las alteraciones en las unas en el contexto de un
necesaria la amputacion3.
farmaco ocurren con frecuencia como parte de un
complejo sintomatico que incluye tambien cambios
Alteraciones ungueales debidas a farmacos cutaneos y/o de mucosas, y especialmente en otros
topicos epitelios queratinizados.
7. Los farmacos que mas frecuentemente producen
toxicidad a nivel ungueal son los quimioterapicos,
Los farmacos topicos pueden provocar cambios en el aparato
especialmente los taxanos y los inhibidores del EGFR.
ungueal, ya sea por reacciones alergicas o irritativas, pigmen-
tacion exogena de la lamina ungueal y/o del tejido periungueal
o tambien por alteraciones en la propia lamina ungueal.
Algunos farmacos topicos pueden producir un eccema
irritativo en el area periungueal; es comun con la aplicacion de
Conflicto de intereses
urea, sobre todo a dosis altas y en oclusion45. El eccema
irritativo tambien ha sido descrito con el uso de tazaroteno Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.
topico usado para el tratamiento de la psoriasis ungueal46.
Se han publicado reacciones alergicas con antifungicos
b i b l i o g r a f i a
topicos; los que con mas frecuencia han sido implicados son
los imidazoles y la amorolfina4751, ocurriendo estas reaccio-
nes tambien con antifungicos topicos mas nuevos como el
1. Scher RK, Ralp CD. Nails. Diagnosis. Therapy. Surgery 3rd
eficonazol52. La pigmentacion exogena producida por farma-
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cos topicos migra distalmente con el crecimiento de la una, 2. Robert C, Sibaud V, Mateus C, Verschoore M, Charles C,
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ha sido descrita una pigmentacion amarilla de la una con un 3. Piraccini BM, Alessandrini A. Drug-related nail disease. Clin
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