Sunteți pe pagina 1din 64

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE

UNIVERSITATEA DIN ORADEA


COALA DOCTORAL DE TIINE BIOMEDICALE
DOMENIUL: MEDICIN

Mohd Khaled BULBUL

STUDIU PRIVIND INCIDENA SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN,


COMPLICAIE TARDIV A FRACTURILOR METAFIZO-EPIFIZARE DISTALE
ALE ANTEBRAULUI, N CORELAIE CU TRATAMENTUL ACESTORA

CONDUCTOR TIINIFIC
PROF. UNIV. DR. MAGHIAR ADRIAN

ORADEA
2015

1
Cuprins
LIST DE ABREVIERI ............................................................................................................ 5
INTRODUCERE I SCOPUL LUCRRII ............................................................................... 6
PARTEA GENERAL .......................................................................................................... 9
CAPITOLUL I ...................................................................................................................... 10
DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMIC A ANTEBRAULUI I
MINII ................................................................................................................................. 10
I.1. Tunelul carpian: definiie ........................................................................................ 10
I.2. Membrul superior n ansamblu ............................................................................... 10
I.2.1. Componenta dur .......................................................................................... 10
I.2.1.1. Humerusul ................................................................................................. 10
I.2.1.2. Radiusul ..................................................................................................... 11
I.2.1.3. Ulna ........................................................................................................... 11
I.2.1.4. Oasele carpiene .......................................................................................... 11
I.2.1.5. Oasele metacarpiene .................................................................................. 12
I.2.1.6. Falangele .................................................................................................... 12
I.2.2. Componenta moale ....................................................................................... 13
I.2.2.1. Musculatura flexoare ................................................................................. 13
I.2.2.2. Musculatura extensoare ............................................................................. 14
I.2.2.3. Elementele vasculare i nervoase .............................................................. 14
I.3. Articulaia regiunii radio-carpiene i elemente de stabilizare i contenie a acesteia
....................................................................................................................................... 16
I.3.1. Articulaia radio-carpian ................................................................................. 16
I.3.2. Articulaiile oaselor carpiene ........................................................................... 16
I.3.3. Biomecanica articulaiilor carpiene i radiocarpiene ....................................... 16
I.4. Anatomia tunelului carpian ..................................................................................... 16
CAPITOLUL II .................................................................................................................... 18
ETIOPATOGENIA FRACTURILOR ANTEBRAULUI, REGIUNEA METAFIZO-
EPIFIZAR DISTAL ........................................................................................................ 18
II.1. Fracturile radiusului i ulnei, n regiunea metafizo-epifizar distal ........................ 18
II.2. Forme particulare ................................................................................................... 18
II.3. Leziuni asociate complicaii ................................................................................... 19
CAPITOLUL III ................................................................................................................... 20

2
ACTUALITI N TRATAMENTUL FRACTURILOR ANTEBRAULUI, REGIUNEA
METAFIZO-EPIFIZAR DISTAL .................................................................................. 20
III.1. Metode de diagnostic ............................................................................................... 20
III.1.1. Metode clinice de diagnostic ......................................................................... 20
III.1.2. Metode imagistice (paraclinice) de diagnostic .............................................. 20
III.2. Variante terapeutice ale fracturilor antebraului, regiunea metafizo-epifizar
distal ............................................................................................................................ 21
III.2.1. Tratament conservator ....................................................................................... 21
III.2.2. Tratament chirurgical ........................................................................................ 22
III.2.3. Recuperare ......................................................................................................... 23
CAPITOLUL IV ................................................................................................................... 24
ACTUALITI N TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN ........... 24
IV.1. Etiopatogenia sindromului de tunel carpian......................................................... 24
IV.2. Metode de diagnostic ........................................................................................... 24
IV.3. Variante terapeutice ale sindromului de tunel carpian ......................................... 25
PARTEA SPECIAL........................................................................................................... 26
CAPITOLUL V .................................................................................................................... 27
CONSIDERAII GENERALE ASUPRA STUDIULUI PERSONAL ............................... 27
V.1. Introducere............................................................................................................. 27
V 2. Criterii de includere i de excludere a pacienilor ................................................. 28
V.3. Descrierea tratamentului conservator .................................................................... 28
V.4. Descrierea implanturilor i a tehnicilor operatorii ................................................ 30
V.4.1. Descrierea implanturilor ................................................................................. 30
IV.4.2. Descrierea tehnicii operatorii ........................................................................ 31
CAPITOLUL VI ................................................................................................................... 34
STUDIUL CLINIC PERSONAL ......................................................................................... 34
VI. 1. Obiectivele studiului clinic ................................................................................. 34
VI. 2. Material i metode ............................................................................................... 34
VI. 3. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratai conservator pentru fractura regiunii
radio-carpiene ................................................................................................................ 39
VI.3.1. Introducere..................................................................................................... 39
VI.3.2. Rezultate ........................................................................................................ 41
VI.4. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratai chirurgical pentru fractura regiunii
radio-carpiene ................................................................................................................ 41
V.4.1. Introducere ...................................................................................................... 41

3
V.4.2. Rezultate ......................................................................................................... 83
CAPITOLUL VII ................................................................................................................. 87
REZULTATE ....................................................................................................................... 87
CAPITOLUL VIII .............................................................................................................. 101
DISCUII ........................................................................................................................... 101
CAPITOLUL IX ................................................................................................................. 112
CONCLUZII....................................................................................................................... 112
BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................... 115

4
LIST DE ABREVIERI

- Clasificarea A.O.: Clasificarea Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen


- MC I, II, III, IV, V: Metacarpienele de la unu la cinci
- STC: Sindromul de Tunel Carpian
- m.: muchi; a.: arter; v.: ven; n.: nerv
- sindrom AND: sindrom algo-neuro-distrofic
- LL: latero-lateral; PA: postero-anterior
- VAS: Visuale Analogue Scale

5
INTRODUCERE I SCOPUL LUCRRII

Traumatismele extremitilor, n special traumatismele membrelor superioare, produc


disfuncii cu o rat semnificativ crescut de recuperare funcional i au o bun rat de
reintegrare n munc, comparativ cu celelalte organe sau sisteme expuse traumatismelor.

Eforturile permanente de elaborare a unor metode terapeutice ct mai eficiente, att


prin cercetarea mecanismelor lezionale ct i prin evaluarea continu a avantajelor i
dezavantajelor pe termen mediu i lung a rezultatelor acestor metode, au dus la corelaii
extrem de constructive ntre variantele terapeutice alese i efectele obinute, asocieri care au
mbuntit timpii de recuperare a acestor pacieni i au sczut numrul eecurilor sau semi-
eecurilor n tratamentul acestei patologii.
Suferina membrului superior, n special cea post-traumatic, reprezint un teritoriu pe
care, obligatoriu, trebuie s conlucreze mai multe specialiti medicale, incluznd: chirurgia
minii, ortopedia, chirurgia plastic, fizioterapia, recuperarea medical, balneologia. De
asemenea, specialitii care se ocup de impactul suferinei asupra psihicului, psihologii,
trebuie consultai.
Tratamentul fracturilor membrului superior i al complicaiilor acestora, a suferit
schimbri majore n ultimii ani, n special pe seama metodelor noi, mai ferme de tratament
chirurgical, dar cu o agresivitate tot mai redus i o scdere semnificativ a comorbiditilor
acestor terapii. Disponibilitatea unor metode chirurgicale eficiente, miniminvazive, reprezint
o variant tot mai la ndemn pentru muli medici i pacieni. Totui, tratamentul
conservator, noninvaziv, mai accesibil, aparent mai ieftin, continu s rmn o alternativ
terapeutic de prim intenie pentru majoritatea persoanelor cu fracturi ale membrului
superior, inclusiv ale antebraului i minii. Cu siguran c att terapia conservatoare ct i
cea chirurgial prezint avantaje i dezavantaje, ambele prezentnd riscul persistenei dureri i
diformitilor reziduale, dar dac selectarea pacienilor este atent fcut i varianta terapeutic
atent recomandat, aceste riscuri sunt maximal diminuate, n timp ce satisfacia
beneficiarilor este, de asemenea, augmentat.
Sindromul de tunel carpian, considerat ca o compresie a nervului median, nu este o
patologie complet neleas i suficient analizat. Aparent, aceast patologie pare a fi
rezultatul unei combinaii de factori, considernd o predispoziie genetic ajutat de o serie
de factori favorizani de tipul dereglrilor metabolice temporare sau permanente (sarcin,
diabet, obezitate, hipotiroidism, etc.), sau de tip social, referindu-m aici la tipul sctivitilor
acestor pacieni (activiti care implica membrul superior n munci grele sau cu caracter
repetitiv sau care includ vibraii de intensitate considerabil).
Prima meniune a termenului de sindrom de tunel carpian nu am reuit s o identific n
literatur dar, de vreme ce de mai bine de 200 de ani au existat preocupri cu privire la
clasificarea fracturilor distale de radius, mrturie stnd chiar nume care nu-i vor pierde locul
din crile de specialitate, precum Pouteau, Colles, Goyrand sau Smith, mi imaginez c
termenul mai sus menionat avea substan nc de la apariia fracturii, adic de la apariia
omului. Modul n care abordarea acestei patologii post traumatice (fractura) poate influena

6
apariia conplicaiei ulterioare (STC) rmne ns n sarcina noastr s-l analizm i, eventual,
s-l stabilim.
Contieni fiind de faptul c acolo unde exist mai multe variante terapeutice, exist i
neansa unor posibile confuzii, s-a conturat i scopul acestei teze, n sensul identificrii
impactului pe care metodele de tratament al fracturilor metafizo-epifizare distale ale
antebraului, l au asupra rezultatelor funcionale pe termen mediu i lung, mai exact asupra
riscului apariiei sindromului de tunel carpian.
Pentru o apreciere ct mai obiectiv i mai laborioas a acestei analize, dup o
ndelung apreciere i o strns colaborare i ndelungi consftuiri cu mai multe persoane de
referin, incluzndui pe eful meu, domnul Doctor Ioan Teodor Urda, i pe conductorul
acestei teze de doctorat i apropiatul meu, pe linie profesional, domnul Prof. Univ. Dr.
Adrian Maghiar, n 2010 am luat decizia elraborrii unui proiect de cercetare n direcia
impactului pe care il au deciziile noastre terapeutice, pentru anumite patologii, n apariia
sindromului de tunel capian, proiect care a inclus i elaborarea acestei teze de doctorat.
Ne-am propus s descoperim i s cntrim aspecte privind cele dou variante de
tratament, conservativ i chirurgical, cutnd beneficiile terapeutice pe termen mediu i lung
asupra pacienilor cu o patologie acut, posttraumatic, la nivel radio-carpian, ct i ecoul pe
care varianta chirurgical aleas l va avea n apariia ulterioar a complicaiei de tipul
sindromului de tunel carpian. Aadar, n strns colaborare cu colegii din departamentul de
traum (ortopedie i traumatologie), am elaborat un studiu care s-a desfurat n dou centre:
secia de Chirurgie Plastic i Reparatorie, din cadrul Spitalului Clinic Judeean, de Urgen,
Oradea, unde ne-am ndreptat atenia asupra grupului de pacieni care au prezentat sindrom de
tunel carpian dup un traumatism soldat cu o fractur la nivelul epifizei radiale distale, i
secia de Ortopedie i Traumatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea, de unde
ne-am recrutat pacienii inclui in studiu, de la prezentarea acestora n serviciul de urgen,
pn la soluionarea acuzelor acestora.
Acest studiu i propune o analiz a evoluiei celor dou grupuri de studiu, n vederea
descoperirii i comparrii impactului pe care l are metoda de tratament a fracturilor metafizo-
epifizare distale ale antebraului asupra rezultatelor funcionale pe termen mediu i lung, mai
exact asupra riscului apariiei sindromului de tunel carpian.
Sperm c att consideraiile generale ct i cele particulare, vis-a-vis de importana
alegerii manierei terameutice potrivite pentru tratamentul acestei patologii posttraumatice a
regiunii radiocarpiene, vor fi mai clare i mai bine nelese dup analiza rezultatelor obinute
pe parcursul acestui studiu.
nainte de a intra n detaliile acestei teze i de a dezvlui rezultatele muncii mele de-a
lulgul acestui studiu, doresc s mulumesc domnului Prof. Univ. Dr. Adrian Maghiar, pentru
deosebita susinere i pentru ndrumrile profesionale oferite pe parcursul derulrii acestui
studiu i realizrii acestei lucrri.
Multumesc domnului Dr. Ioan Teodor Urda, eful seciei de Chirurgie Plastic i
Reparatorie, din cadrul Spitalului Clinic Judeean, de Urgen, Oradea, pentru rbdarea,
atenia i profesionalismul cu care mi-a transmis o parte dintre cunotinele dumnealui, ct i
ntregii echipe din aceast secie, pentru sprijinul i susinerea acordat n toat activitatea
mea printre acetia.

7
nainte de toi i de toate i mulumesc lui Dumnezeu pentru c mi-a dat puterea s duc
aceast munc la bun sfrit i mulumesc familiei mele, care mi-a fost i mi este alturi n
momentele cele mai grele i pe care i asigur n continuare de respectul i consideraia mea i
crora le dedic aceast tez!

8
PARTEA GENERAL

9
CAPITOLUL I

DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMIC A ANTEBRAULUI I


MINII
I.1. Tunelul carpian: definiie
Cavitatea cilindric, inelastic, ce unete faa anterioar a antebraului cu palma i care
este marginit dorsal de arcul transvers al oaselor carpiene, medial de oasele pisiform,
triquetrum i crligul osului cu carlig, lateral de ctre scafoid, trapez i teaca fibroas a
flexorului radial al carpului, iar pe post de acoperi (palmar) aflndu-se retinaculul
flexorilor, se numete tunelul carpian (Riccardo Luchetti, 2010).

I.2. Membrul superior n ansamblu


Membrul superior, ataat la cutia toracic prin intermediul centurii scapulare, n sens
cranio-caudal, prezint 3 segmente:
- bra
- antebra
- mn
Aceste trei segmente sunt interconectate prin intermediul a dou articulaii:
- articulaia cotului
- articulaia radiocarpian

I.2.1. Componenta dur


Sub denumirea de componenta dur a membrului superior, am s fac o scurt
prezentare anatomic a elementelor de consisten dur, adic a oaselor acestuia: humerus,
radius, uln, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falangele i oasele sesamoide.
Aceste segmente osoase prezint att elemente generale, comune, ct i elemente
regionale, specifice, aprute datorit diferenelor funcionale i a raporturilor anatomice
diferite, n funcie de regiune (V., 2006).

I.2.1.1. Humerusul
Humerusul, os lung ce face legatua ntre cot i umr, prezint o zon diafizara i dou
epifize, proximal i distal (Fig.: I. 1.).
Epifiza proximal este alctuit din capul humeral, care se articuleaz cu cavitatea
glenoid a scapulei, colul anatomic, colul chirurgical (zona n care apar frecvent fracturile la
nivelul epifizei proximale), tuberculul mare (zon de inserie a m. rotatori externi ai braului)
i tuberculul mic (zon de inserie a m. rotatori interni ai braului).
Diafiza humerusului are o form aproape cilindric n partea proximal devenind tot
mai plat spre extremitatea distal. Prezint trei margini i trei suprafee la nivelul crora se
delimiteaz zone de inserie i repere anatomice pentru diferite formaiuni musculare i
vasculo-nervoase care aparin acestei regiuni sau doar o tranziteaz (Gray, Gray's Anatomy,
2013).

10
I.2.1.4. Oasele carpiene
Oasele carpiene sunt n numr de opt i alcatuiesc articulaia minii cu antebraul.
Aceste oase sunt aranjate pe dou rnduri, unul proximal i altul distal, fiecare cuprinznd
cte patru dintre oasele carpiene. Rndul proximal, n sens radio-ulnar, este alcatuit din oasele
scaphoid, semilunar, triquetrum i pisiform, iar n componena rndului distal, tot n sens
radio-ulnar, intr oasele trapezium, trapezoid, capitat i hamat (Fig.: I. 4.) (Gray, Gray's
Anatomy, 2013).
Fiecare dintre oasele carpiene prezint ase fee, articulare sau nearticulare (acestea
din urm servind ca i zone de inserie a diferitelor ligamente regionale, sau a unor tendoane
ale musculaturii antebraului), cu excepia osului pisiform, care pezint doar patru astfel de
fee, dintre care doar una articular (cu osul triquetrum).
Cel mai mare os al rndului proximal, scphoidul, este situat n partea radial a carpului
i se articuleaz cu radiusul (proximal), cu oasele semilunar i capitat (medial) i cu oasele
trapezium i trapezoid (distal) (Gray, Gray's Anatomy, 2013).
Semilunarul, situat n centrul rndului proximal, se articuleaz proximal cu radiusul,
distal cu oasele capitat i hamat, lateral cu osul scaphoid, iar cu osul triquetrum medial.
Osul triquetrum (piramidalul) este situat n partea ulnar a regiunii radiocarpiene i
articuleaz cu osul lunat (lateral), cu osul hamat (distal), cu ulna (proximal) prin intermediul
discului articular i cu osul pisifor, pe faa volar.
Ultimul os din alctuirea rndului proximal al oaselor carpiene este osul pisiform,
acesta avnd dar patru fee dintre care o singur fa articular (faa dorsala prin intermediul
creia se articuleaza cu osul triquetrum) (Anne M.R. Agur, 2012).
Pstrnd sensul radio-ulnar al descrieri noastre, rndul distal al celor opt oase carpiene
ncepe cu osul trapez, os care are releii de vecintate i funcionale cu scaphoidul (proximal),
cu primul medacarpian (distal) i cu metacarpianul doi i cu trapezoidul (medial).
Trapezoidul, al doilea os al rndului distal n sens radio-ulnar, este cel mai mic os al
acestui rnd si se articuleaz cu oasele scaphoid (proximal), metacarp II (distal), trapez
(lateral) i osul capitat (medial).
Capitatumul, urmtorul os al rndului inferior al oaselor carpiene, nu este doar cel mai
mare os al acestui rnd, este cel mai mare dintre oasele carpiene i este situat n centrul
articulaiei radio-carpiene. n vecinatatea acestuia se poziioneaz oasele scaphoid i
semilunar, proximal, osul trapezoid, lateral, metacarpienele II, III i IV, distal, iar medial osul
hamat (osul cu crlig) (Frederic Martini, 2010).
Osul hamat, ultimul dintre cele opt oase carpiene, este situat n partea ulnar a
ultimului rnd al regiunii radiocarpiene i se articuleaza proximal cu osul semilunar, lateral cu
osul capitat, distal cu oasele metacarpiene IV i V iar medial cu osul triquetrum. De menionat
c acest os prezint o particularitate pe faa volar, hamulusul, acesta fiind un proces de forma
unui crlig, element anatomic destinat inseriei multor formaiuni moi de tip ligamentar sau
muscular, cu rol n biomecanica articulaiei radiocarpiene (Gray, Gray's Anatomy, 2013).

11
Fig.: I.4. Oasele carpiene i raporturile acestora (adaptare dup Gray H.)

I.2.1.5. Oasele metacarpiene


Oasele metacarpiene, n numr de cinci, sunt oase care prezint o diafiz si dou
epifize, se articuleaz proximal cu oasele carpiene i distal cu falangele proximale i sunte
numerotate de la I la V n sens latero-medial (Fig.: I.5.). Corpul prismatic al metacapienelor,
prezentnd trei fee (medial, lateral i dorsal), are un format uor curb, concavitatea fiind
orienat palmar. Extremitatea carpian, aa umita baz a metacarpului, se articuleaz cu
oasele carpiene i cu baza/bazele metacarpului vecin. Extremitatea distal, sau capul
metacarpianului, se articuleaz cu falanga proximal i prezint pe feele laterala i medial
cte un tubercul, servind drept zon de inserie a ligamenttelor colaterale ale articulaiilor
metacarpo-falangiene (Gray, Gray's Anatomy, 2013) (Netter, 2006).
Oasele metacarpiene nu sunt toate la fel. De exemplu, metacarpanul I este mai scurt,
poziionarea de la nivelul carpului este divergent fa de restul metacarpienelor iar capul este
mai puin convex dect la restul acestora, prezentnd i dou suprafee articulare (cu cele dou
oase sesamoide) pe faa palmar. Nici celelalte metacarpiene nu sunt identice, prezentnd
lungimi i grosimi diferite ct i zone articulare sau de inserie a diferitelor formaiuni moi, n
funcie de poziia pe care fiecare metacarpian o ocup, direct influenate de gradul de
participare la activitile minii. Dac distal toate metacarpienele se articuleaz cu falangele,
proximal relaiile de vecintate ale acestor sun mult diferite, dup cum urmeaz: MC I cu osul
trapez, MC II cu oasele trapez, trapezoid, capitat i cu baza metacarpianului trei, MC III cu
osul capitat i cu baza metacarpienelor doi i patru, MC IV cu oasele capitat, hamat i cu baza
metacarpienelor trei i cinci, iar MC V cu osul hamat i cu baza metacarpianului patru (Anne
M Gilroy, 2008)

I.2.1.6. Falangele
Paisprezece la numr (fiecare deget fiind format din trei, cu excepia policelui care
prezint doar dou), falangele prezint un corp (diafiza) i dou extremiti (epifizele) i sunt
dispuse pe trei rnduri: proximal, mijlociu i distal (exceptnd policele unde sunt doar dou
rnduri, proximal i distal). Falangele rndului proximal se articuleaz cu capetele
metacarpienelor (proximal) i cu bazele falangelor rndului mijlociu (distal), exceptnd
12
policele, unde capul falangei proximale se articuleaz direct cu baza falangei distale, falanga
medie lipsind. Falangele rndului mijlociu se articuleaz cu cele ale rndului proximal i cu
cele ale rndului distal, iar cele ale rndului distal cu cele ale rndului mijlociu (Fig.: I.5.)
(Gray, Gray's Anatomy, 2013).

Fig.: I.5. Oasele carpiene, metacarpiene, falangele i raporturile acestora


(adaptare dup Gray H.)

I.2.2. Componenta moale


Sub denumirea de componenta moale a membrului superior, am s fac o scurt
prezentare anatomic a elementelor de consisten moale, adic a grupelor musculare de la
acest nivel i a elementelor vasculo-nervoase aferente acestui segment.
Raportndu-ne la aciunile musculaturii membrului superior, acetia se pot mpari n
dou mari grupe: musculatura flexoare i musculatura extensoare. Desigur c aceste micri
nu sunt singurele micri pe care musculatura membrului superior le poate face, supinaia i
pronaia sau adducia i abducia fiind, de asemenea, aciuni importante ale acestora, n
biomecanica membrului superior (Kent M. Van De Graaff, 2011).

I.2.2.1. Musculatura flexoare


Musculatura flexoare este musculatura implicat n flexie, flexia reprezentnd
micarea prin care centrele a dou sau mai multe oase acionate de acelai/aceeai muchi sunt
apropiate, oasele fiind iterconectate prin intermediul unei articulaii flexibile.
Fr a intra foarte mult n detalii am s fac o scurt trecere n revist a musculaturii
care particip la flexia diferitelor segmente ale membrului superior.
Parte la flexia braului iau muchii: deltoid (fasciculele anterior i mijlociu), pectoral
mare, biceps brahial i coracobrahial. Flexia antebraului este asigurat de ctre muchii:
biceps brahial, brahial i brahioradial. Articulaia radiocarpian particip la micarea de flexie
sub aciunea muchilor: flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului i
flexorii superficial i profund ai degetelor. Dintre toi aceti muchi doar trei se regsesc n
tunelul carpian: m. flexor lung al policelui, m. flexor profund al degetelor i m. flexor
superficial al degetelor, mai exact cele nou tendoane care se formeaz din acestea (Johannes
W. Rohen MD, 2006).

13
I.2.2.2. Musculatura extensoare
Musculatura extensoare este musculatura implicat n extensie, extensia reprezentnd
micarea prin care centrele a dou sau mai multe oase acionate de acelai/aceeai muchi sunt
ndeprtate, oasele fiind iterconectate prin intermediul unei articulaii flexibile.
Antagonist flexiei, extensia membrului superior, pe diferite segmente, se realizeaz
cu ajutorul urmatorilor muchi: m. deltoid (fasciculele posterior i mijlociu), m. supraspinat,
m. infraspinat, m. rotund mic i m. triceps brahial (acetia fiind muchi cu aciune la nivelul
umrului), m. triceps brahial (toate cele trei capete: lung, medial i lateral), m. anconeu
(muchi care acioneaz cotul), m. extensori radiali ai carpului (lung i scurt), extensorul ulnar
al carpului i extensorul degetelor (muchii care fac extensia articulaiei radiocarpiene)
(Johannes W. Rohen MD, 2006).

I.2.2.3. Elementele vasculare i nervoase


Pentru a face referire la aceste aspecte trebuie s amintim arterele, venele i nervii care
i aduc aportul la funcinarea membrului superior. n aceast ordine de idei, fr a fi
exhaustiv n prezentare, am s punctez principalele elemente punnd accentul pe cele cu
participare direct n zona nostr de interes (regiunea radiocarpian/tunelul carpian) [83].
Arterele membrului superior i au originea n artera subclavicular care devine artera
axilar, care devine artera brahial dup ce iese din regiunea axilar. Imediat dup ce
depaete articulaia cotului, artera brahial se divide n arterele radial i ulnar. Acestea din
urm i continu traseul dnd natere arterelor interosoas comun (a. ulnar) i artera radial
recurent (a. radial). Desigur c i acestea i continua diviziunea pn la nivelul minii unde
formeaz diferite anastomoze prin intermediul arcurilor anastomotice, palmar i dorsal, de la
acest nivel. Pe traiectele lor, aceste artere dau ramuri musculare i cutanate la toate nivelele.
Sistemul venos al membrului superior este compus din vene profunde si vene
superficiale. Venele superficiale, pe masur ce i mresc calibrul conflueaz n trei mari
reprezentani: vena cubital median (cea mai mic), vena bazilic i vena cefalic. Sistemul
venos profund de drenaj al membrului superior este constituit din venele care acompaniaz
arterele pe traiectul acestora, pstrnd o permanent comunicare cu cele superficiale prin
intermediul venelor perforante (Gray, Gray's Anatomy, 2013) (Johannes W. Rohen MD,
2006).
Inervaia membrului superior, att senzorial ct i motorie, este asigurat de ctre
sistemul nervos al acestui segment, nervi care i au originea n plexul brahial, plex format din
ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali C5, C6, C7, C8 i n. spinal toracal T1. Cinci
sunt la numr aceti nervi i se numesc, n sens cranio-caudal, n. axilar, n. musculocutanat, n.
radial, n. median i n. ulnar.
Nervul axilar, cu originea n rdcinile nervilor C5 i C6, inerveaz motor m. deltoid
i rotundul mic, iar senzorial tegumentul regiunii deltoidiene inferioare.
Nervul musculocutanat, cu originea n rdcinile nervilor C5, C6 i C7, inerveaz
motor m. coracobrahial, m. biceps i m. brachial, iar senzorial inerveaz pielea anterolateral
i posterolateral a antebraului.
Nervul radial, cu orginea n rdcinile nervilor C5, C6, C7, C8, T1, inerveaz motor
musculatura posterioar a braului i antebraului, iar senzorial inerveaz pielea feelor
posterioare ale braului, antebraului i minii.

14
Nervul ulnar, cu orginea n rdcinile nervilor C8 i T1, inerveaz motor m. flexor
ulnar al carpului, jumtatea ulnar a muchiului flexor profund al degetelor, m. abductor i
flexor scurt al degetului mic, musculatura lumbrical (ulnar) i m. interosoi palmari i
dorsali, iar senzorial inerveaz pielea jumtii mediale a articulaiei radiocarpiene i a minii,
i pielea degetului V i cea a jumtii medile a degetului IV (Haines, 2007).
Nervul median, cu orginea n rdcinile nervilor C5, C6, C7, C8, T1, inerveaz motor
m. rotund pronator, pronator ptrat, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor superficial al
degetelor i jumtatea radial a flexorului profund al degetelor, flexor lung al policelui,
abductor i flexor scurt al policelui, oponent al policelui i cei doi muchi lumbricali laterali.
Senzorial, nervul median inerveaz pielea jumtii radiale a palmei i pe cea a feei palmare a
degetelor I, II, III i lateral a degetului IV (Haines, 2007).

Fig.: I 6 Prezentare
schematic a musculaturii,
vascularizaiei i inervaiei
membrului superior, faa
anterioar
(preluare din Gray H.)

15
I.3. Articulaia regiunii radio-carpiene i elemente de stabilizare i contenie a acesteia
Articulaiile acestei regiuni (frecvent denumite articulaiile minii) includ practic
articulaia radiocarpian i articulaiile oaselor carpiene, meninute in poziie anatomic de
ctre un complex sistem ligamentar, la care am s i fac o scurt referin (Fig.: I.7.).

I.3.1. Articulaia radio-carpian


Dei la prima intenie i ulna ar trebui luat n calcul cnd discutm despre aceast
articulaie, practic doar radiusul particip, n mod real, la formarea acesteia (din partea oaselor
antebraului), contactul ulnei cu oasele carpiene fiind mijlocit de ctre discul articular al
articulaiei radioulnare distale. Aadar, articulaia radiocarpian reprezint o articulaie
elipsoid la care particip radiusul, n partea proximal, i rndul proximal al oaselor
carpiene, n partea distal a acesteia. Fiecare dintre elementele osoase participante la aceast
articulaie i las amprenta asupra celorlaltora i sunt contenionate prin intermediul unui
complex sistem capsulo-ligamentar. n componena acestuia se descriu: capsula articular,
care se desfaoar ca un manon de la periferia suprafeei articulare radiale pn la limita
cartilajului articular al oaselor carpiene, componente ale rndului proximal, ligamentele
palmare (ligamentul radiocarpian palmar i ligamentul ulnocarpian palmar), de forma literei
V deschis distal, ligamentul radiocarpian dorsal, ligamentul colateral radial al carpului si
ligamentul colatearal ulnar al carpului (Jarvis, 2011).

I.3.2. Articulaiile oaselor carpiene


Descrierea acestor articulaii presupune dou aspecte: pe de-o parte articulaiile dintre
cele dou rnduri de cte patru oase carpiene, iar pe de alt parte articulaiile inercarpiene
propriu-zise, toate unite prin ligamente. Att dispunerea i forma oaselor carpiene ct i
consistena i topografia elementelor ligamentare prezente n aceast regiune, sunt elemente
definitorii pentru tipul i anvergura micrilor care i au originea la acest nivel (Jr. Theodore
Dimon, 2008).

I.3.3. Biomecanica articulaiilor carpiene i radiocarpiene


Articulaiile acestei regiuni, fiind articulaii plane, permit doar micari de alunecare de
mic amplitudine. Doar micrile de flexie-axtensi, adducie-abducie i circumducie
(rezultatul efecturii succesive a micrilor de flexie, abducie, extensie i adducie) sunt
posibile la nivelul acestei regiuni, micarea de rotaie fiind imposibil la acest nivel. Aceasta
se obine prin abilitatea de prono-supinaie n articulaiile radio-ulnare. Limitarea acestor
micri este fcut att de ctre ligamentele palmare, dorsale, colateale, ct i de ctre
tendoanele muchilor flexori i extensori ai degetelor (Gray, Gray's Anatomy, 2013).

I.4. Anatomia tunelului carpian


Tunelul carpian reprezint un pasaj situat pe faa anterioar a regiunii carpiene i este
alctuit anterior din retinaculul superficial al flexorilor iar posterior din arcul osos carpaian
(laterl scafoid i tuberculul osului trapezoid, iar medial osul pisiform i crligul osului hamat).
Prin acest pasaj, n sens cranio-caudal i anteroposterior, de la nivelul antebraului, trec nervul
median, tendonul m. flexor lung al policelui, cele patru tendoane ale m. flexor superficial al
degetelor i cele patru tendoane ale m. flexor profund al degetelor. La acest nivel tendonul
muchiului flexor lung al policelui are teac sinovial proprie, celelalte 8 tendoane fiind

16
inconjurate de o singur teac sinovial, teci care permit micarea liber a acestor tendoane
prin tunelul carpian. Nervul median ajunge la nivelul minii dup ce strbate tunelul carpian,
la ieirea caruia se divide n dou ramuri: o ramur recurent (inerveaz musculatura tenar)
i o ramur digital palmar (inerveaz cei doi muchi lumbricali laterali i tegumentul feei
palmare a degetelor I, II, III i jumtatea lateral a degetului IV) (Fig.: I. 8.) (Ming Zhang,
2014).

17
CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIA FRACTURILOR ANTEBRAULUI, REGIUNEA METAFIZO-


EPIFIZAR DISTAL
II.1. Fracturile radiusului i ulnei, n regiunea metafizo-epifizar distal
Aceast regiune ncadreaz practic fracturile situate deasupra interliniului articular i
sub un plan orizontal considerat la patru centimetri proximal de acest interliniu. Dei att
radiusul ct i ulna sunt prezente n acest segment, impactul de referin n afectarea
anatomiei biomecanicii regiunii radiocarpiene l au fracturile radiusului (Adams, 2012).
Fracturile singulare ale ulnei la acest nivel sunt rare i nu prejudiciaz major regiunea,
dac nu sunt asociate cu alte complicaii care pot influena prognosticul oricrei fracturi,
indiferent de localizare (ex.: fracturile deschise). Asociate la fracturile radiusului, fracturile
metafizo-epifizare ulnare, distale, cresc gradul de instabilitate i influeneaz, implicit,
prognosticul pe termen scurt, mediu i lung al acestora, ct i conduita terapeutic (M. Patrice
Eiff, 2011).
Fracturile radiusului, regiunea metafizo-epifizar distal, nu sunt doar cele mai
frecvente fracturi ale radiusului, sunt i cele mai frecvente fracturi ale membrului superor.
Mecanismul de producere al acestora este indirect, presupunnd cderea pe mn, n
hiperextensie (mai frecvent) sau n hiperflexie (mai rar).
Cnd mecanismul de producere este prin hiperextensie palma atinge solul, mna
fixndu-se la sol. Ulterior se tensioneaz ligamentele anterioare ale regiunii carpiene i crete
presiunea la nivelul oaselor semilunar i scafoid. Dac aceste nu cedeaz, forele se transmit
mai departe epifizei distale a radiusului, sub form de tensiune pe faa volar i de
complresiune pe faa dorsal, producndu-se fracturi la acest nivel, preponderent
extraarticulare, cu deplasarea dorsal a fragmentului distal (ex. fractura Colles). n
eventualitatea n care palma nu se sprijin simetric pe sol, apar i fore de forfecare, prin
distribuia diferit a energiei pe suprafaa articular a radiusului, asociindu-se astfel fracturii
extraarticulare i traiecte intraarticulare (Kenneth Egol MD, 2010).
n situaiile mai rare, cnd hiperflexia st la baza producerii acestor fracturi,
transmiterea forelor la nivelul epifizei distale radiale se face n sens invers, fragmentul distal
deplasndu-se, de data aceasta, volar (ex. fractura Smith).
n mod curent, aceste fracturi se clasific n fractuti cu traiect extraarticular i fracturi
cu traiect intraarticular. n clinica noastr folosim, pentru decizia terapeutic i pentru
evaluarea prognostic, clasificare AO (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen), care
mparte aceste fracturi n trei clase (fiecare clas prezentnd, la randul ei, alte subclase): A
(extraarticulare), B (parial articulare) i C (complet articulare) (Fig.II.1.) (Jupiter J. , 2009)
(Jesse Jupiter, 2004).

18
Fig. II.1. Clasificarea AO (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen) a fracturilor
distale de radius (adaptare)

19
CAPITOLUL III

ACTUALITI N TRATAMENTUL FRACTURILOR ANTEBRAULUI,


REGIUNEA METAFIZO-EPIFIZAR DISTAL
III.1. Metode de diagnostic
Apreciarea diagnostic a acestei patologii are n vedere cele dou orientri: clinic i
paraclinic (imagistic).
n mare parte dintre situaii aspectul clinic este deosebit de sugestiv, iar corelarea cu
informaiile obinute prin anamnez completeaz suspiciunea existenei unei fracturi la nivelul
epifizei disale radio-ulnare. Evaluarea imagistic certific existena acestor leziuni si aduce
informaii de referin n stabilirea deciziei terapeutice i aprecierea prognostic a
reechilibrrii funcionale a articulaiei radio-carpiene (Rachel S. Rohde, 2011).

III.1.1. Metode clinice de diagnostic


n general, cderea pe palm aduce manifestri subiective de tipul durerii i impotenei
funcionale, nsoite de manifestri obiective de tipul semnului Nelaton-Velpeau (deplasarea
dorsal a reliefului osos al regiunii distale a radiusului, n fracturile prin compresie-extensie)
sau deplasarea volar a aceluia relief, n fracturile prin compresie-flexie, pe aspectul de
profil, sau semnul Tillaux (captul distal al ulnei proiemin sub piele) i deformare n
baionet a regiunii radio-carpiene, pe aspectul de fa (Robert Simon, 2011), (Weber,
2015).

1. 2.
Fig. III.1.: Aspect clinic al fracturilor regiunii distale a antebraului (1. LL; 2. PA)

III.1.2. Metode imagistice (paraclinice) de diagnostic


Prima i cea mai simpl metod de diagnostic imagistic este radiografia standard, n
dou incidene: AP i LL (Fig. III.1.2.1.). Pe lng certitudinea pe care ne-o aduce examenul
radiologic cu privire la existena fraturii, aceast investigaie ne permite ncadrarea fracturii
ntr-o clasificare i ne d detalii cu privire la gradul de instabilitate al acesteia. Odat obinut
imaginea radiologic, putem aplica msurtorile necesare pentru a afla dac unghiurile i
distanele rezultate n urma traumatizmului se afl n sau n afara parametrilor normali (Fig.
II.2. i III.2.) (Felix S. Chew, 2009).

20
1.
2.
Fig. III.2.: Imagine radiologic a unei fracturi distale de radius (1. LL; 2. PA)

n urma aprecierii radiologice i a masurtorilor fcute se poate aprecia gradul de


instabilitate al acestor fracturi, considerndu-se c o angulaie sub 10 i o scurtare radial sub
2 mm sugereaz o fractur stabil, pe cnd o cominuie dorsal, o angulaie dorsal mai mare
de 20 sau o scurtare radial mai mare de 5 mm, sugereaz o fractur instabil, n special dac
se asociaz i cu traiect intraarticular.
De cele mai multe ori radiografia convenional este suficient pentru investigarea
acestor fracturi, rareori fiind necesar asocierea unui CT (distrucie intraarticular marcat i
cominuie sever) sau RMN (cnd este patologie tumoral loco-regional asociat) (Roy
Meals, 1991).

III.2. Variante terapeutice ale fracturilor antebraului, regiunea metafizo-epifizar


distal
Decizia ntre abordarea chirurgical i cea conservatoare reprezint un pas important
n schema terapeutic a fracturilor metafizo-epifizare distale ale radiusului, cu sau fr
interesare articular. Aceast decizie se ia cu ajutorul unor algoritmi decizionali, algoritmi
care depind de tipul leziunii (extra sai intra articular, stabil sau instabil, reductibil sau
ireductibil) i care iau n calcul i factori secundari cum ar fi: existena leziunilor traumatice
asociate, afeciuni cronice, opiunea pacientului i/sau familiei, etc.

III.2.1. Tratament conservator


Imobilizarea n aparat gipsat, pe o perioad de timp necesar obinerii unei consolidri
naturale a focarului, reprezint principiul de baz al acestui tip de tratament. Avantajul major
al acestei abordri l reprezint evitarea riscurilor chirurgicale (incluznd toat pleiada de
posibile probleme de la cele anesteziologice pn la cele chirurgicale imediate sau pe termen
scurt, mediu i lung), iar dezavantajul este perioada mare de imobilizare, prin prisma
multitudinii i a gravitii complicaiilor ce pot rezulta pe parcursul acestei imobilizri, n
special deplasarea secundar urmat de remanipulare (reducere ortopedic) sau de
consolidarea vicioas.
Tratamentul conservator al metafizo-epifizare distale ale radiusului presupune
reducerea eventualelor dislocaii i corectarea angulaiei i lungimii radiusului n vederea
restabilirii unghiurilor i rapoartelor fiziologice radiocarpine, fixarea (imobilizarea extern n
orteze sau aparat gipsat) i recuperarea (fizio-kineto-terapie) ct mai precoce. Trebuie
menionat c nu este recomandare de prim intenie, tratamentul conservator, n cazurile cu

21
instabilitate (exceptnd anumite condiii: riscuri chirurgicale i anestezice extreme, opiunea
pacientului) (Jupiter J. B., 1999).

Fig. III.3. Diferite modele de orteze de imobilizare radiocarpian

III.2.2. Tratament chirurgical


Raportndu-ne la cile de abord chirurgical, se iau n discuie abordurile anterior i
posterior pe lng care, se adaug abordul percutan.
Fracturile tip I, extraarticulare i nedeplasate, pot fi tratate conservator presupunnd
imobilizare n aparat gipsat antebrahiopalmar aproximativ 30 zile urmat de fiziokinetoterapie
imediat dup suprimarea imobilizrii. n cazul celor cu deplasare, manipularea i reducerea
fracturii (sub anestezie generala sau locoregional), reprezint primul pas, urmat de alegerea
metodei de meninere a reducerii (aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile urmat de aparat
gipsat antebrahiopalmar nc 21 de zile, sau stabilizare cu broe Kirschner nefiletate, pentru 6
saptmni, introduse pe la nivelul stiloidei radiale, prin fractur, pn n cortexul metafizar
opus, asociate cu imobilizare pe atel gipsat antebrahiopalmar, pe toat perioada).
Fracturile care necesit reducerea deschis i fixare intern beneficiaz de abordul
volar, de tip Henry, sau de cel dorsal i de stabilizare intern cu plac de diferite tipuri (n
funcie de tipul de fractur), completat sau nu cu broe Kirschner (Ryogo Nakamura, 2013).
Fracturile care prezint cominuie sever, sau care sunt asociate cu edem marcat sau
leziuni extinse tegumentare (fracturile deschise tip II sau III), se recomand a fi tratate prin
manipulare i reducere nchis a fracturii i stabilizare cu fixator extern, fixator meninut fie
definitiv, pn la cnd calusul ajunge la un nivel de la care redeplasarea fracturii este puin
probabil s reapar (4-6 sptmni), fie temporar, pn la diminuarea complicaiilor locale,
urmat de fixarea final cu plac i suruburi (Chung, Current Concepts in the Treatment of
Distal Radius Fractures, An Issue of Hand Clinics , 2012).
Mna n poziie procliv i micarea activ a degetelor sunt recomandri obligatorii
asociate conduitei terapeutice, indiferent dac s-a decis abordarea conservatoare sau
chirurgical (David J. Slutsky, Techniques in Wrist and Hand Arthroscopy, 2007).
Antialgicele sunt necesare n primele zile de la traumatism, acestea ne mai fiind
necesare la cteva zile dup stabilizarea fracturii deoarece aceast etap aduce, de obicei, i
diminuarea fenomenelor algice i inflamatorii de la acest nivel (Bruce D. Browner, 2012).

22
Fig. III.4.: Imagini intraoperatorii abord anterior (Hanry modificat)

III.2.3. Recuperare
Reabilitarea depinde de locaia fracturii (intra- sau extraarticular), de tipul
tratamentului (chirurgical sau nechirugical), stabilitatea fracturii necesitnd a fi certificat
naintea demarrii procedurilor de reabilitare.
Protocolul de reabilitare are drept scopuri principale controlul durerii i restabilirea
funcionalitii regiunii implicate dar i a ntregului membru. n acest sens, limitarea durerii
este un obiectiv principal n programul de recuperare, motiv pentru care asocierea cu
medicaie antialgic, cu tehnici de terapie a durerii, precum i tehnica cald / rece, sunt
practici curente n activitatea de reabilitare posttraumatic.
La nceput, pentru a evita solicitarea local excesiv, sunt recomandate exerciiile
fizice uoare, de intensitate joas (ex. hidroterapie), exerciii precedate frecvent de
managementul edemului, care const n compresie/elevaie, micarea activ i pasiv a
degetelor, aplicaii locale reci, masaj retrograd sau chiar folosirea uniturilor cu compresie
intermitent (n cazul edemelor cronice) (Terri M. Skirven, 2011).
Reabilitarea ncepe din prima zi postoperatorie i se adreseaz degetelor, n prima
sptmn (deoarece fenomenele inflamatorii locale posttraumatice i postoperatorii sunt
frecvent prezente n acest interval iar articulaia radio-carpian este suplimentar blocat cu
o atel de ghips detaabil), urmnd a se continua cu reabilitarea (structurat pe diferite faze)
articulaiei pumnului ncepnd cu sptmna a doua pna la recuperarea complet (fecvent
peste 10 sptmni).
Procedurile de reabilitare trebuie s vizeze statusul motor (tonusul muscular), statusul
senzitiv (propiocepia) i nu n ultimul rnd statusul psiho-social i ocupaional (Terri M.
Skirven, 2011).
Uneori, aceste fracturi pot aduce schimbri majore n viaa de zi cu zi a acestor
pacieni, psihoterapia devenind astfel, de multe ori, indispensabil, aducnd mbuntiri
perceptibile att de ctre pacient ct i de ctre anturajul acestuia.

23
CAPITOLUL IV

ACTUALITI N TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN


IV.1. Etiopatogenia sindromului de tunel carpian
Sindromul de tunel carpian (STC) reprezint un complex de semne i simptome
cauzate de factori iritani ai nervului median, cu manifestare clinic la nivelul minii, la
trecerea acestuia prin tunelul carpian, n traseul su de la nivelul antebraului spre mn.
Aa cum a fost descris n capitolele anterioare, tunelul carpian reprezint un pasaj
ngust localizat pe faa palmar a articulaiei radiocarpiene, format din oase i ligamente, i
face trecerea, dinspre antebra spre mn, a nervului median i a nou tendoane ale diferiilor
muchi ai antebraului care acioneaz degetele. n consecin, oricare dintre elementele
prezente la acest nivel poate influena dimensiunile acestui canal, n special n condiii
patologice, cu ecou direct sau indirect asupra nervului median i a teritoriului deservit de ctre
acesta (N. Anthony Moore, 2010).
Furnicturile i amorelile la nivelul degetelor I, II, III i jumtatea lateral a degetului
IV, care apar i dispar, sunt semne comune ale apariiei STC. Frecvent pacienii si scutur
minile ncercnd s amelioreze aceste neplceri, dar evoluia acestora, dei lent, tinde s se
permanentizeze. Ulterior, poate s apar i o slbiciune n mini cu tendina, exprimat de
ctre pacieni, de a scpa obiectele din mn (M. J. T. FitzGerald, 2011).
Lsate neevaluate de ctre un medic i netratate, aceste simptome se pot accentua
rezultnd leziuni ireversibile, nervoase i musculare.

IV.2. Metode de diagnostic


Modalitile de diagnostic a STC sunt clinice i paraclinice, fiecare dintre accestea
aducnd informaii importante n definitivarea diagnostic. Totul ncepe cu anamneza, care
presupune un istoric al semnelor i simptomelor menit s ne orienteze diagnostic. De
exemplu, dac pacientul afirm c simptomatologia se aplic ntregii mini, adic implicnd
i faa dorsal a acesteia i/sau degetul V (aceste teritorii neaparinnd nervului media), atunci
suspiciunea de STC devine tot mai nefondat, pe cnd dac afirm c discomfortul apare cnd
ine ceva n mn sau n timp ce ofeaz i strnge volanul, iar senzaiile le descrie pe traiectul
nervului median, atunci suspiciunea de STC trebui considerat, iar investigaiile n acest sens
trebuie continuate (Ferri, 2010).
Examinarea clinic, conduit consecutiv anamnezei, presupune aprecierea obiectiv a
acuzelor pacientului, prin derularea unor serii de teste menite s confirme sau s infirmea
suspiciunea de STC. Dac lovirea uoar a articulaiei radio-carpiene, pe faa volar, pe
traiectul nervlui median (semnul Tinel) sau meninerea braelor ntinse cu minile
spnzurnd n flexie volar la nivlul articulaiei pumnului (semnul Phalen) fac s apar sau
s se accentueze amorelile i furnicturile din teritoriul nervului median, atunci trebuie
continuate investigaiile n acest sens, diagnosticul fiind tot mai susinut.
Investigaiile paraclinice care pot aduce i mai mult claritate n acest sens sunt:
radiografia simpl n dou incidene, electromiograma i testele de evaluare a conductibilitii
nervoase (Rudford, 2014).

24
Radiografia reprezint o investigaie util n special n cazul pacienilor cu antecedente
traumatice ale regiunii respective, dar i la cei care nu relateaz astfel de evenimente, n
scopul excl uderii altor eventuale patlogii cu simptomatologie similar (artrite/artroze).
Evaluarea conductibilitii nervoase i electromiograma sunt teste cu nalt
specificitate n aprecierea diagnostic a STC. Pentru evaluarea conductibilitii nervoase se
trece la aplicarea a doi electrozi pe tegument, pe traiectul nervului median, de aa manier
nct tunelul carpian s fie prins ntre acetia, i se transmite un impuls electric n sensul
conductibilitii fiziologice a n. median (dinspre proximal spre distal), pentru a stabili dac
aceste impulsuri sunt ncetinite la trecerea prin tunelul carpian. Electromiograma presupune
aprecierea descrcrilor electrice de la nivelul muchilor i presupune aplicarea unui electrod
(ac) ntr-unul dintre muchii stimulai de ctre nervul median, pentru a evalua activitatea
electric a acestuia, n repaus i n activitate, apreciindu-se astfel dac este sau nu prezent i
deteriorare muscular (David C. Preston, 2012).

IV.3. Variante terapeutice ale sindromului de tunel carpian


Obiectivul general al tratamentului STC presupune ntoarcerea pacientului la condiia
i activitile normale, preexistente apariiei simptomelor, prin atitudini care s previn sau s
trateze afectarea neurologic i diminuarea sau pierderea funcionalitii musculaturii minii
a degetelor. Opiunile pe care pacientul le are n acest sens presupun: tratamentul la
domiciliu, care presupune purtarea unei orteze (Fig.: III.3.) care s-i limiteze micrile
regiunii tunelului carpian ct i evitarea activitilor generatoare de acuze la acest nivel;
tratamentul medicamentos, care are n vedere administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene
(sau steroidiene) pentru a diminua inflamaia i durerea (exist chiar posibilitatea administrrii
infiltraiilor cortizonice n tunelul carpian, cu scop similar); tratamentul chirurgical, opiune
care trebuie avut n vedere n special dac celelalte metode de tratament nu au dat rezultate,
iar riscul deteriorrii nervoase este mare sau s-a produs deja (Fraser, 2014), (Chung,
Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery, 2012).
De obicei abordarea terapeutic espe multiplanar, n sensul c variantele de tratament
se asociaz n sperana unui efect terapeutic cumulativ, benefic.

25
PARTEA SPECIAL

26
CAPITOLUL V

CONSIDERAII GENERALE ASUPRA STUDIULUI PERSONAL


V.1. Introducere
Studiul de-a lungul cruia aceast tez a cptat substan, s-a derulat pe o perioad de
5 ani (2009 - 2013), n centrul universitar Oradea, mai exact n Spitalul Clinic Judeean de
Urgen Oradea i s-a adresat unui lot de 218 pacieni care au prezentat STC, dup ce, n
antecedente, prezentaser un episod de fractur, cu deplasare, la nivelul epifizei distale
radiale, cu sau fr interesare articular (cf. Clasificrii A.O.) (Michael Wagner, 2006).
Dintre cei 218 pacieni urmrii, 98 au beneficiat de intervenie chirurgical ca i
metod terapeutic a fracturii aprute naintea apariiei sindromului de tunel carpian, constnd
n reducerea nchis a fracturii si fixare percutan cu broe (tehnica Kapandji) pentru 58 dintre
acetia, reducerea nchis a fracturii si fixare extern (fixator extern) pentru 5 pacieni i
reducerea deschis cu stabilizare intern pentru ali 35 de pacieni (tehnica manual AO), restul
de 120 fiind tratai conservator (nechirurgicalizai), constnd n reducerea nchis a fracturii i
imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile urmat de imobilizare n aparat gipsat
antebrahio-palmar, nc 21 de zile. Toi pacienii au beneficiat de cte trei sesiuni a cte 5 zile
(15 zile consecutive) de recuperare medical de specialitate, dup suprimarea imobilizrii, n
cazul celor tratai conservator i dup suprimarea firelor de sutur, n cazul celor tratai
chirurgical.
Ne-am orientat asupra pacienilor cu STC care prezentaser fracturi ale epifizei distale
radiale n antecedente deoarece am plecat de la premisa c att traumatismul i efectele
acestuia (fractura) ct i varianta terapeutic aleas n soluionarea acestor fracturi, pot sta la
baza creterii riscului apariiei ulterioare a sindromului de tunel carpian. Mai mult dect att,
presupunem chiar c varianta terapeutic iniial poate influena chiar rezultatele
tratamentului chirurgical aplicat pentru STC, att pe cele subiective ct i pe cele obiective.
De asemenea, am evaluat oportunitatea tratamentului chirurgical, minim invaziv, de
tip artroscopic pentru soluionarea simptomatologiei acestor pacieni, ct i evoluia
postterapeutic, pe termen scurt i mediu a acestora, dar neavnd instrumentarul i pregtirea
necesare pentru aplicarea acestei variante terapeutice, aprecierea din aceast perspectiv a
rmas inaccesibil (David J. Slutsky, Techniques in Wrist and Hand Arthroscopy, 2007).
Aprecierea complet a rezultatelor s-a facut printr-o abordare clinic obiectiv, fcut
printr-o serie de teste clinice, consacrate (care vor fi descrise n capitolele urmtoare), asociat

27
cu interpretarea subiectiva, viznd durerea i capacitatea de munc, folosind Scorul pentru
evaluarea durerii i a capacitii de munc).(Pain and work scores according to Denis 1984

V 2. Criterii de includere i de excludere a pacienilor


Criterii de includere:
pacieni care au suferit un traumatism la nivelul regiunii minii i/sau regiunii
radiocarpiene, soldat cu fractur intra- sau extra-articular (cf. Clasificrii A.O.) la
nivelul epifizei distale radio-ulnare, n urm cu cel puin un an (pentru a elimina
interpretri fals pozitive date de durerea acut sau de ctre un eventual sindromul
inflamator posttraumatic ), fr manifestri neurologice, circulatorii sau distrofice (de
tip sindrom AND) posttraumatice i care au beneficiat de tratament chirurgical sau
conservator
vrsta peste 18 ani;
pacieni fr patologie preexistent la nivelul regiunii radiocarpiene sau n alte regiuni
care influeneaz regiunea radiocarpian, cunoscut naintea traumatismului (ex.:
poliartrit reumatoid)
Criteriile de excludere luate n calcul au fost:
pacieni cu patologie preexistent la nivelul regiunii radiocarpiene, sau n alte regiuni,
care influenteaza regiunea radiocarpian, cunoscut naintea traumatismului (ex.:
hernie de disc n regiunea coloanei cervicale, cu contact radicular origine n. median)
pacieni cu afeciuni asociate, organice, invalidante;
vrsta sub 18 ani;
infecie
sarcin
pacienti suferind de claustrofobie (pentru a putea efectua examinarea CT, la nevoie)

V.3. Descrierea tratamentului conservator


Tratamentul conservator, n maniera folosit de noi, presupune reducerea nchis a
fracturii urmat de imobilizare n aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile, cu mna n nclinaie
ulnar i uoar flexie sau extensie (n funcie de tipul fracturii), urmat de imobilizare n
aparat gipsat antebrahio-palmar nca 21 de zile, cu mna n poziie fiziologic. Pe tot
parcursul imobilizrii se recomand poziionarea procliv a minii i micarea activ a
degetelor, pentru evitarea edemului si a gipsului constrictiv mpreun cu toate complicaiile
posibil cauzate se ctre acesta. Reducerea fracturii s-a fcut n regim de urgen, la momentul
prezentrii pacientului n serviciul UPU i a presupus: poziionarea pacientului n decubit
dorsal pe masa specific reducerilor oortopedice, dezinfecia i izolarea membrului
traumatizat i izolarea regiunii radiocarpiene, urmat de infiltrarea n focarul de fractura a

28
pna la 10 ml lidocain 1%. Dup aproximativ 10 minute de la introducerea anestezicului,
dup o prealabil verificare a instalrii acesteia, s-a practicat fixarea braului cu o extensie
fix, cu cotul la 90 asociat cu traciune continu, gradual, de la nivelul degetelor minii
afectate, traciune executat de ctre un ajutor. Dup aproximativ dou minute n aceast
poziie, prin manipularea n flexie, extensie, nclinaie radial sau ulnar, se obine
dezangrenarea fracturii i reducerea acesteia. Fractura astfel redus o stabilizm intr-un ghips
brahiopalmar cu cotul la 90, mna n flexie sau extensie, n fucie de tipul de fractur, i
inclinaie ulnar (fig.V.I.). Dup reducerea i fixarea fracturii n aparat gipsat, se efectueaz o
radiografie de control a regiunii radiocarpiene, n vederea certificrii rezultatului imediat (fig.
V.II. i fig. V.III.)
Aceasta este conduita noastra terapeutic, de tip conservator, pentru fracturlie regiunii
radio-carpiene, dupa cum am descris i n lucrarea cu titlul: Functional outcome of closed
reduction and cast fixation treatment of dislocated distal metaphyseal-epiphyseal forearm
fractures. Asociat, pacienilor li s-a recomandat i medicaie antialgic pentru primele 5-7
zile post-traumatic i la nevoie, chiar i dup acest interval.

1. 2.
Fig.V.I. Imobilizarea n aparat gipsat: 1. imobilizarea iniial (primele 21 de zile); 2.
imobilizarea urmtoarelor 21 de zile

1. 2.
Fig.V.II. Fractur epifiz distal radius, cu deplasare (imaginea radiologica naintea aplicrii
tratamentului conservator): 1. imagine AP; 2. imagine LL

29
1. 2.
Fig.V.III. Fractur epifiz distal radius, cu deplasare (control radiologic dup aplicarea
tratamentului conservator): 1. imagine AP; 2. imagine LL

V.4. Descrierea implanturilor i a tehnicilor operatorii

V.4.1. Descrierea implanturilor


Broele Kirschner (fig.: V.1. ) sunt elemente metalice (srme), flexibile, de diferite
dimensiuni, a cror elasticitate scade pe msura creterii diametrului. Aceste materiale au fost
introduse percutan, n abordarea chirurgical folosind tehnica Kapandji (mai multe detalii n
descrierea tehnicii operatorii). n majoritatea cazurilor sunt folosite ca i elemente pentru
fixare privizorie, dar exist situaii cnd sunt folosite pentru stabilizare definitiv, chiar dac
nu este foarte ferm (Alter, 2013).

Fig.: V.1. Broele Kirschner, de diferite dimensiuni

Modelul de fixator extern folosit de mine (fig.: V.2. ) este un dispozitiv cu posibilitate
de ajustare i reducere multiplanar (multidirecional) a fracturilor distale de radius i
presupune patru uruburi Schanz standard sau autotarodante/autofiletante (dou pentru fixarea
distal MTC II - i dou pentru fixarea proximal radius) i elementul de legtur i
stabilizare a fracturii reduse, element dotat cu o articulaie reglabil i blocabil, articulaie de
care ne folosim intra-operator i postoperator, la nevoie, pentru a crete acurateea reducerii
fracturii (mai multe detalii n descrierea tehnicii operatorii) (Thomas P. Ruedi, 2011).

30
Fig.: V.2. Fixator extern cu posibilitate de reglare tridimensional, intra- sau postoperator,
mpreun cu cele patru uruburi Schanz, pentru fixarea trans-osoas

Plcile tip LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate) sunt plcile de
osteosintez preferate de noi pentru fixarea fracturilor distale de radius, dup reducerea
deschis a acestora (fig.: V.3.). Acestea au rolul de a stabiliza fractura dup reducerea
deschis, sngernd, fixare ferm cu stabilizarea i blocarea uruburilor n plac.

Fig. V.3.: Plcile tip LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate) i
instrumentarul aferent

IV.4.2. Descrierea tehnicii operatorii


Descrierea tehnicii operatorii nu ar fi complet dac nu am prezenta, n prealabil,
modul n care facem plannigul preoperator, pas extrem de important n potenarea rezultatelor
intra i post-operatorii. Contieni de greutatea afirmaiei lui Benjamin Franklin: failing to
plan is planning to fail, ncercm s lum n calcul toate aspectele care ne vor conduce la un
rezultat de nalta calitate, att n percepia pacientului ct i n opinia noastr.
Aspectele importante n acest sens sunt:
- clasificarea corect a leziunii;
- vechimea leziunii i vrsta pacientului;
- aprecierea leziunilor asociate (n special statusul neurologic, dar i cel vascular sau
osteo-articular);

31
- identificarea i estimarea factorilor de risc;
- experiena i preferinele echipei operatorii, vis-a-vis de tehnica operatorie
Evaluarea fiecruia dintre aceste aspecte trebuie bine facut pentru aprecierea corect
a beneficiilor i implicit a necesitii unei astfel de intervenii, cu acordul i corecta ntelegere
din partea pacientului.
Descrierea tehnicii reducerii nchise a fracturii i fixrii percutane, cu brose (tehnica
Kapandji): S-a poziionat pacientul n decubit dorsal pe masa operatorie dup ce, n prealabil,
i s-a fcut o anestezie regional (bloc plex brahial) sau o anestezie general (IOT). S-a
dezinfectat membrul toracic afectat i s-a izolat regiunea radio-carpian. Sub control
radiologic s-a efectuat reducerea nchis a fracturii, prin manipulare manual. Percutan, n
focarul de fractur, n sens cranio-caudal, s-a introdus o bro Kirschner (=3mm; Fig.: V.I.),
sub control radiologic i s-a folosit ca i prghie pentr a fora nclinaia ulnar a
fragmentului distal dup care s-a continuat nainterea acesteia pn in corticala medial a
radiusului. Paralel cu aceasta, pentru a creste stabilizarea n focarul de fractur i n sens
rotaional, s-a mai introdus inc o bro de aceleai dimensiuni, n sens caudo-cranial, tot sub
control radiologic. Pansament steril. Imobilizare n aparat gipsat antebrahiopalmar (P.
MILLROY, 2013), (DAVID M. LAMEY, 1998).
Descrierea tehnicii reducerii nchise a fracturii i fixrii percutane, folosind fixatorul
extern: S-a poziionat pacientul n decubit dorsal pe masa operatorie dup ce, n prealabil, i s-a
fcut o anestezie regional (bloc plex brahial) sau o anestezie general (IOT). S-a dezinfectat
membrul toracic afectat i s-a izolat regiunea radio-carpian. Se practic flexia pasiv a
indexului pe metacarpul II, pn la 90, pentru diminua riscul lezrii tendonului extensor la
inseria pinilor distali. La nivelul feei dorsale a minii, centrate pe metacarpul II, se practic
dou incizii punctiforme la aproximativ 3mm proximal de zona de tranziie dintre capul
metacarpian i diafiz (pentru urubul distal) i la 3mm distal de zona de tranziie dintre
diafiz i baza metacarpului II (pentru urubul proximal). Pe la nivelul acestor incizii se
introduc, manual, dou uruburi Schanz sub un unghi de 40 - 60 unul fa de cellalt i la
30 - 40 raportat la planul sagital. uruburile proximale, n numr de dou, se itroduc manual
n diafiza radial, ntre muchii abductor policis longus i extensor policis brevis, la o distan
de 3 4cm i sub un unghi de 30 - 40, pn depesc corticala a doua. Dup inseria celor
patru uruburi Schanz se ataeaz la acestea dispozitivul pentru stabilizare i ajustare a
reducerii focarului de fractur (fixatorul extern cu posibilitate de reglaj multiplanar;
Fig.;V.II.). Sub control radiologic i cu dispozitivul complet nefixat, doar poziionat, se
practic reducerea ortopedic a fracturii urmat de stabilizarea acesteia prin poziionarea i
fixarea fixatorului extern. Pansament steril (Michael Wagner, 2006)
Descrierea tehnicii reducerii deschise a fracturii i fixrii interne cu plac (LC-DCP) i
uruburi: S-a poziionat pacientul n decubit dorsal pe masa operatorie, dup ce, n prealabil, i
s-a fcut o anestezie regional (bloc plex brahial) sau o anestezie general (IOT). ). S-a
montat banda hemostatic de tip turniquet, fixat la 250 270mmHg (aproximativ 100mmHg
peste valoarea tensiunii sistolice a pacientului/pacientei). S-a dezinfectat membrul toracic
afectat i s-a izolat regiunea radio-carpian. n sens caudo-cranial se aplica un bandaj elastic
de la nivelul degetelor pn deasupra cotului i se presurizeaz dipozitivul turniquet. Pe faa
ventrala a 1/3 distal a antebraului, centrat pe focarul de fractur se practic o incizie de

32
aproximativ 8 10cm, interesnd tegumentul i esutul celular subcutanat. Se descoper
focarul de fractur folosind planul de disecie dintre tendonul flexor radial al carpului (medial)
i artera radial (lateral), conform procedeului Henry modificat. Se descoper i izoleaz
fragmentele de fractur, se practic reducerea deschis a fracturii i fixarea acesteia cu plac
n T (buttress plate) sau plac blocat (locking plate; Fig.;V.III.), sub control radiologic.
Se practic lavaj abundent cu ser fiziologic, se elibereaz presiunea din turniquet pentru a
permite sngerarea n vederea unei hemostaze ct mai eficiente. Hemostaz. Afrontarea i
sutura plgii postoperatorii. Pansament steril. Imobilizare pe atel gipsat (pn la suprimarea
firelor de sutur 10 14 zile) (Michael Wagner, 2006)
Tratamentul chirurgical pentru soluionarea STC a constat n: S-a poziionat pacientul
n decubit dorsal pe masa operatorie, dup ce, n prealabil, i s-a fcut o anestezie regional
(bloc plex brahial). S-a montat banda hemostatic de tip turniquet, fixat la 250 270mmHg
(aproximativ 100mmHg peste valoarea tensiunii sistolice a pacientului/pacientei). S-a
dezinfectat membrul toracic afectat i s-a izolat regiunea radio-carpian. n sens caudo-cranial
se aplica un bandaj elastic de la nivelul degetelor pn deasupra cotului i se presurizeaz
dipozitivul turniquet. Pe faa palmar a minii, se practic o incizie longitudinal de
aproximativ 5 cm, centrat pe axul lung al degetului IV, la aproximativ 2-3mm medial de
eminena tenar. De obicei limitele proximal i dist bal ale inciziei nu depesc cea mai
distal plic articular radiocarpian (proximal) i arcul palmar superficial (distal). Se practic
apoi disecia tesutului celular subcutanat i izolarea nervului median i ramulrilor acestuia
(ramura cutanat palmar i ramura motorie recurent), cu debridarea i ndepartarea
elementelor adereniale care au dus la apariia STC. Se practic lavaj abundent cu ser
fiziologic, se elibereaz presiunea din turniquet pentru a permite sngerarea n vederea unei
hemostaze ct mai eficiente. Hemostaz. Afrontarea i sutura plgii postoperatorii. Pansament
steril (Scott W. Wolfe, 2010).
Postoperator se pastreaz mna n poziie procliv i i se recomand pacientului
micarea activ a degetelor ct mai curnd posibil dup remisia anesteziei, mobilizarea
facndu-se pn la limita durerii (Fig.VI.4).

33
CAPITOLUL VI

STUDIUL CLINIC PERSONAL


VI. 1. Obiectivele studiului clinic
1. Aprecierea influenei tipului fracturii asupra limitrii micrilor regiunii radio-
carpiene, la fiecare dintre cele dou loturi de pacieni.
2. Stabilirea influenei pe care tipul tratamentului o are asupra funcionalitii regiunii
radio-carpiene, pentru fiecare din cele dou grupuri de studiu.
3. Analiza influenei pe care localizarea fracturii o are asupra limitrii micrilor regiunii
radio-carpiene, la fiecare dintre cele dou grupuri de studiu.
4. Evaluarea intensitii durerii reziduale prin prisma tipului tratamentului aplicat, pentru
fiecare dintre cele dou loturi de pacieni.
5. Aprecierea intensitii durerii n corelaie cu tipul fracturii, pentru fiecare din cele
dou grupuri de pacieni.
6. Evaluarea afectrii activitilor cotidiene, n corelaie cu localizarea fracturii, la fiecare
dintre cele dou grupuri intrate n studiu.
7. Aprecierea impactului pe care localizarea fracturii l are asupra intensitii durerii, la
fiecare dintre cele dou grupuri de pacieni cuprini n studiu.
8. Stabilirea influenei pe care tipul fracturii o are asupra numrului zilelor de spitalizare
si implicit, asupra cheltuielilor de spitalizare.
9. Aprecierea impactului pe care varianta terapeutic aleas l exercit asupra calitii
vieii pacienilor.
10. Aprecierea rezultatelor obinute pentru fiecare dintre cele dou grupuri de studiu, n
manier comparativ, n intenia obinerii unor concluzii ct mai clare, pentru
atingerea scopului acestei tezei.

VI. 2. Material i metode


Selectarea pacienilor a fost iniiat dup stabilirea diagnosticului de fractur cu
interesarea regiunii radiocarpiene, dac acestia ndeplineau condiiile stabilite prin criteriile de
includere/excludere. Acetia au fost anuntai c exist intenia evalurii rezultatelor pe termen
mediu i lung, ale tratamentului aplicat, n corelaie cu evenimentele traumatice i cu
tratamentul ales pentru rezolvarea strii posttraumatice, aspecte care presupuneau prezentarea
de ctre pacieni, n serviciul nostru, la intervale prestabilite, n vederea aprecierii clinice i
paraclinice a evoluiei acestora. n vederea programrilor i confirmrii acestor programri, s-
a luat apoi legtura, telefonic, cu fiecare dintre aceti pacieni, cu aproximativ 7-14 zile
nainte i n ziua premergtoare att evalurii funcionale, clinice i paraclinice, a regiunii
radiocarpiene ct i n cea a evalurii generale a impactului pe care evenimentul i tratamentul
acordat le au asupra calitii vieii pacientului. Dup efectuarea acestor aprecieri, au fost
34
selectai pacienii care au prezentat manifestri calare de sindrom de tunel carpian i care
ndeplineau criteriile de includere n studiul meu, i li s-a sugerat abordarea terapeutic
necesar soluionrii acuzelor dumnealor (tratamentul chirurgical), concomitent cu intenia
includerii acestora n studiu.
Evaluarea i interpretarea rezultatelor s-a decis a se face la ase sptmni de la
intervenia chirurgical pentru soluionarea STC, perioad necesar pentru suprimarea firelor
de sutur (la 14 zile postoperator) i pentru parcurgerea a 10 edine de fiziokinetoterapie
(nc dou sptmni).
Au fost contactai un numr de 250 de pacieni, dintre care, dup aplicarea criteriilor
de includere i excludere, au rmas n studiu 218 pacieni, dintre care 120 beneficiaser de
tratament conservator ca i terapie iniial a fracturii iar 98 beneficiaser de tratament
chirurgical.
Clinic, au fost urmrite aspecte de natur subiectiv (durerea i caracteristicile
acesteia) i obiectiv (examenul fizic al pacientului: examenul static i dinamic al regiunii
radiocarpiene, examinarea prehensiunii, examenul neurologic - depisteaz tulburri motorii,
ale reflexelor osteotendinoase loco-regionale):
examinarea static:
La inspecie, cu pacientul n decubit dorsal, se urmresc: culoarea tegumentului,
aspectul cicatricilor postoperatorii (acolo unde este cazul), eventuale diformiti, rezultat al
unor consolidri vicioase, diformiti osteoarticulare independente de evenimentul traumatic
(diformitai specifice unor patologii neurologice, reumatologice, etc), existena hipotrofiei
musculaturii antebraului.
examinarea dinamic:
Examinarea prehensiunii:
Prehensiunea, termen latin cunoscut nc din secolul XVI, dei a fost timp de secole
studiat i testat sub diferite forme, rmne o caracteristic specific speciei umane,
caracteristic ce reprezin un cumul de micri de o complexitate aproape imposibil de
cuantificat i nc imposibil de reprodus n domeniul tehnici, indiferent de zona de
aplicabilitate a acesteia.
ncercrile multidisciplinare (medici, ingineri, fizicieni,...) de a identifica algoritmii
de micare de la nivelul mini, cu intenia reproducerii acestor miscri, sunt n constant
progres, ns la mare distan de reproducerea fidel a biomecanicii acestui segment.
Dup lungi analize i interpretri s-a ajuns la concluzia c prehensiunea, in mod mai
de grab convenional, se poate mpri in zece tipuri, n funcie de gradul i modul de
implicare a degetelor (Fig.:VI.1.). Aceste tipuri sunt: prinderea cu vrful degetelor,
prinderea police-index (prehensiune palmar), prinderea la vrf police-index-medius
(prehensiune palmar), prinderea cu trei degete police-index-medius (prehensiune
palmar), prehensiunea palmo-lateral, prehensiunea latero-lateral, prehensiunea
combinat (prehensiunea palmolateral asociat cu stabilizare lateral), prehensiunea
digito-palmar (n crlig), prehensiunea cilindric i prehensiunea sferic.

35
1. 2. 3. 4

4. 5. 6.

7. 8. 9.

10.
Fig.:VI.1.: Paternuri de prehensiune: (1) prinderea cu vrful degetelor, (2) prinderea
police-index, (3) prinderea la vrf police-index-medius, (4) prinderea cu trei degete
police-index-medius, (5) prehensiunea palmo-lateral, (6) prehensiunea latero-lateral, (7)
prehensiunea combinat (prehensiunea palmolateral asociat cu stabilizare l ateral), (8)
prehensiunea digito-palmar (n crlig), (9) prehensiunea cilindric, (10) prehensiunea
sferic
Testul prehensiunii police-index-deget III (Fig.:VI.1. 4), conceput i aplicat de
ctre noi, a presupus ca pacientul s scrie (scrisul presupune folosirea tuturor celor trei
degete) timp de 5 minute, dup dictare, i s ne precizeze dac i cnd apare durerea la care
continuarea scrisului necesit o pauz. Concomitent, noi am msurat acest interval i am
analizat rezultatele obinute. Pentru dictare am folosit acelai text (uor accesibil lingvistic),
iar mesajul a fost reprodus dup aceeai nregistrare, pentru a evita eventualele variaii de
vitez de desfaurare a testului (Kathryn Stroh Wuolle, 1993), (J. Hermsdorfer, 1999).
Testul prehensiunii latero-laterale (act frecvent ntalnit la fumtori) a presupus ca
pacientul s in un creion grafic ntre degetele II i III (Fig.:VI.1. 6) i s execute micri
uoare de prono-supinaie, micri similare celor pe care un fumtor le face n timp ce

36
fumeaz, pentru maximum 5 minute, sau pn la mimentul n care apare durerea iar
pacientul necesit o pauz. i n acest test am msurat i analizat rezultatele n funci de
intervalul de timp necesar pan la nevoia de repaus (Kathryn Stroh Wuolle, 1993),
Testul prehensiunii combinate (palmo-lateral cu stabilizare lateral; Fig.:VI.1.
7) a presupus ca pacientul s ridice de pe mas o can (gradat) cu ap a crei greutate
total a fost de 300g i s bea toat ap din can n timp ce sttea lipit cu spatele de un
perete (poziie care i mpiedica flexia dorsal a coloanei vertebrale, pentru a evita
rezultatele fals pozi0tive). S-a notat n ce procent s-a consumat cantitatea de ap din
recipientul respectiv (25%, 50%, 75%, 100%), (McPhee, 1987).
Testul prehensiunii digito-palmare (hook grasp; Fig.:VI.1. 8) a presupus ca
pacientul s in, n mna afectat, o serviet de 5 kg, timp de maximum 5 minute, servieta
avnd sprijin pe falangele medii ale degetelor II,III,IV i V. Concomitent, pacienilor li s-a
cerut s ne precizeze dac i cnd apare durerea la care continuarea susinerii servietiei
necesit o pauz. Concomitent, noi am msurat acest interval i am analizat rezultatele
obinute (Bechtol, 1954).
Aprecierea micrilor de prono-supinaie, flexie extensie i nclinaie radial
respectiv ulnar (Fig.:VI.2 i Fig.:VI.3.) s-a fcut pn la limita durerii, prin raportare la
valorile considerate normale de ctre American Society for Surgery of the Hand
(pronaie/supinaie 70/85; extensie/flexie 70/75; nclinaie radial/ulnar 20/35).
Msurtorile fcute de noi, pentru aprecierea prono-supinaiei, s-au realizat cu ajutorul
unui goniometru, iar pacientului i s-a cerut s se poziioneze n ezut, cu cotul lipit de
torace i n flexie de 90, innd n mn, n planul palmei, un creion poziionat
perpendicular pe axul antebraului (Fig.:VI.2.). Din aceast poziie, considerat neutr, i
s-a cerut pacientului s fac micri de pronaie i supinaie care au fost msurate cu
goniometrul, rezultatele fiind nregistrate i analizate ulterior. i micrile de flexie i
extensie au fost evaluate n aceeai manier, folosind goniometrul. nclinaia radial,
respectiv ulnar, a fost evaluat tot cu ajutorul goniometrului, prin msurarea unghiului
n care pacientul i-a inclinat mna spre radius sau spre uln, din poziia neutr, adic
cea n care mna i antebraul erau poziionate n acelai ax (Fig.VI.3.), (Hitoshi Kihara,
1995), (A Sarmiento, 1975), (Aniansson A, 1980).

1. 2. 3.
Fig.:VI.2.: Aprecierea micrilor de supinaie (1.), poziie neutr (2.) i pronaie (3.)

37
1. 2. 3.
Fig.:VI.3. Aprecierea micrilor de nclinaie radial (1.), poziie neutr (2.) i nclinaie
ulnar (3.)
Examenul neurologic: - depisteaz tulburri motorii sau senzoriale pe traiectele
nervilor radial, median sau ulnar .
Scorul de evaluare a durerii i a capacitii de munc, Pain and work scores according
to Denis (1984):
Evaluarea durerii:
- 1. Fr durere;
- 2. Durere uoar, ocazional, fr a necesita administrare de medicamente;
- 3. Durere moderat, care necesit administrare ocazional de medicamente, dar fr a
avea nevoie de ntreruperi la locul de munc, sau care s-i produc schimbri importante n
activitile zilnice;
- 4. Durere moderat sau sever, ce necesit administrare frecvent de medicamente i
care, ocazional, necesit absena de la locul de munc, sau presupune schimbri semnificative
n activitile de zi cu zi;
- 5. Durere sever sau constant, incapacitant, ce presupune administrare cronic de
medicamente.
Evaluarea capacitii de munc:
- 1. Pacientul se ntoarce la locul de munc iniial, chiar daca acesta presupune efort
fizic susinut;
- 2 .Pacientul se ntoarce la locul de munc, cunoscut c nu depune efort fizic susinut,
sau unde depune efort fizic, dar cu restricii sau modificri;
- 3. Pacientul este incapabil s se ntoarc la locul de munc, dar poate lucra, cu norm
ntreag, ntr-un alt loc de munc, unde cerinele pot fi onorate de ctre pacient n noua
condiie de sntat;
- 4. Pacientul fie este incapabil s se ntoarc la locul de munc iniial, fie lucreaz cu
jumatate de norm (sau absenteaz frecvent din cauza durerii);
- 5. Pacient aflat n incapacitate de munc (Oleske, Andersson, Lavender, & Hahn,
2000).
Aprecierea statistica privind ipoteza existentei unor diferente semnificative in acest
sens, ntre mediile variabilelor cantitative i calitative testate n funcie de diferite criterii, s-a
fcut prin utilizarea Post Hoc Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi ptrat
(Pearson Chi Square), analiza de variaie ANOVA, cu corecie Bonferroni sau Tamhane.

38
Rezultatele testelor utilizate n vedere aprecierii statistice vor fi reprezentate prin
probabilitate ipotezei nul (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedind o diferen statistic
semnificativ ntre loturile studiate. Unele rezultate se vor regsi i sub form grafic.
Diagramele au fost elaborate cu ajutorul programului Microsoft Excel 2007 (Microsoft
Corporation, SUA).
Testul Pearson Chi Square (Hi-ptrat) a fost folosit pentru aprecierea semnificaiei
statistice a asocierii. Acest test a avut ca i ipotez nul aceea c nu exist o asociere ntre
variabilele studiate, probabilitatea ca ipoteza nul s fie adevarat fiind indicat prin valoarea
lui p. Cu alte cuvinte, dac valoarea lui p < 0.05 nseamn c ipoteza contrar i anume
aceea c exist o asociere nentmpltoare ntre cele dou variabile studiate poate fi
acceptat, testul fiind astfel semnificativ statistic. n cazul n care p atinge valori sub 0.01
nseamn c asocierea celor doua variabile este nalt semnificativa din punct de vedere
statistic. Mrimile: numrul gradelor de libertate df = (L-1) (C-1), unde L este numrul de
linii iar C este numrul de coloane din tabelul de contingen reprezint mrimi care intervin
n aplicarea testului Hi-ptrat (CA., 1998).

VI. 3. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratai conservator pentru fractura regiunii
radio-carpiene

VI.3.1. Introducere
Complexitatea leziunilor regiunii radiocarpiene este justificat att prin paleta practic
incomensurabil a varietii micriolr la acest nivel i a rafinamentului acestora, ct i prin
expunerea diferit la traumatisme i resurse diferite de vindecare pe care elementele
componente ale acestei regiuni o au (Brotzman & Manske, 2011).
Cunoscut fiind tendina lumii medicale de a face clasificri i aprecieri n intenia
unei bune ntelegeri i a unei aprecieri ct mai exacte a diferitelor patologii, nici patologia
posttraumatic a regiunii radiocarpiene nu a rmas indiferent inteniilor stabilirii unor
criterii de prognostic superioare celor preexistente, eforturi materializate prin obinerea unor
mari progrese n nelegerea unor pri importante ale acestei provocri (Saffar, 2013).
n 1994, cnd Magerl i colaboratorii si au elaborat i propus clasificarea
Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthezefragen (aa numita clasificare AO), eforturile
pluridisciplinare spre mai bine au atins cote noi. Dei exist i opinii care nu aduc multe
laude acestei clasificri, AO fracture classification se bucur de o larg susinere i apreciere
n rndul clinicienilor, inclusiv n clinica noastr.
Tinnd cont de caracteristicile morfologice i de mecanismele de producere,
clasificarea AO mparte fracturile epifizei distale radiale n trei tipuri principale: tipul A,
reprezentnd fracturile extraarticulare, tipul B, format din fracturile parial articulare i tipul
C, care include fracturile care intereseaz complet suprafaa articular. Fiecare categorie (A,B
i C) este subdivizat n grupe i subgrupe, folosind tiparul de diviziune AO 3-3-3 (Fig.
II.I.) (Illarramendi, et al., 1998), (Andersen, et al., 1996), (Harish, Ashoo, & B.K, 2000).

39
Folosind reperele clasificrii AO pentru selectarea pacienilor, am iniiat un studiu
asupra unui numr de 218 de pacieni care au prezentat n antecedente (cu minimum 1 an n
urm) fracturi la nivelul regiunii radio-carpiene, cu sau fr interesare articular, care au
beneficiat de tratament conservator. n intenia de a aprecia rezultatele funcionale ale
tratamentului conservator, pe termen mediu i lung, pacienii au fost supui, dup ce i-au
exprimat acceptul, la o serie de teste clinice, de evaluare dinamic a acestor rezultate.
Nu doar analiza obiectiv am avut-o n vedere, vis-a-vis de aceste rezultate, ci i cea
subiectiv, cu referire direct la durere i gradul de afectare al activitilor curente.
Aa cum am menionat n rnduriele anterioare, studiul s-a adresat unui numr de 120
de pacieni care au suferit, n urm cu cel puin un an, fracturi la nivelul regiunii radio-
carpiene (stabile sau instabile, cu sau fr interesare articular), pacieni care au fost tratai
conservator (celor cu fracturi instabile, cu sau fr interesare articular, li s-a recomandat
tratamentul chirurgical, acestia optnd, pe proprie rspundere, sub semntur, pentru
tratamentul conservativ, dup ce au fost informai despre avantajele i dezavantajele att ale
tratamentului conservator ct i cele ale tratamentului chirurgical). Tabelul VI.1. cuprinde
datele generale ale acestor pacieni.
Au fost exclui pacienii cu fracturi pe os patologic (inclusiv cei cu osteoporoz) i
pacienii care au prezentat patologie reumatologic preexistent.
Tratamentul conservator a constat n reducerea nchis a fracturii i imobilizare n
aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile, urmat de suprimarea imobilizrii cotului (penru a evita
redoarea articular la acest nivel) i imobilizare n aparat gipsat antebrahio-palmar, nc 21 de
zile. Concomitent, pe toat perioada de imobilizare, pacienilor li s-a recomandat meninerea
membrului afectat n poziie procliv i micarea activ a degetelor. Medicaia folosit a
presupus antialgice, la nevoie, asociate cu medicaie anticoagulant (Clexane 0,2ml) n
perioada imobilizrii brahio-palmare, medicaie care nu a mai fost continuat dup suprimarea
imobilizrii cotului.
Tratamentul chirurgical pentru soluionarea STC a constat n: S-a poziionat pacientul
n decubit dorsal pe masa operatorie, dup ce, n prealabil, i s-a fcut o anestezie regional
(bloc plex brahial). S-a montat banda hemostatic de tip turniquet, fixat la 250 270mmHg
S-a dezinfectat membrul toracic afectat i s-a izolat regiunea radio-carpian. n sens caudo-
cranial se aplica un bandaj elastic de la nivelul degetelor pn deasupra cotului i se
presurizeaz dipozitivul turniquet. Pe faa palmar a minii, se practic o incizie longitudinal
de aproximativ 5 cm, centrat pe axul lung al degetului IV, la aproximativ 2-3mm medial de
eminena tenar. De obicei limitele proximal i distal ale inciziei nu depesc cea mai
distal plic articular radiocarpian (proximal) i arcul palmar superficial (distal). Se practic
apoi disecia tesutului celular subcutanat i izolarea nervului median i ramulrilor acestuia
(ramura cutanat palmar i ramura motorie recurent), cu debridarea i ndepartarea
elementelor adereniale care au dus la apariia STC. Se practic lavaj abundent cu ser
fiziologic, se elibereaz presiunea din turniquet pentru a permite sngerarea n vederea unei
hemostaze ct mai eficiente. Hemostaz. Afrontarea i sutura plgii postoperatorii. Pansament
steril.
Postoperator se pastreaz mna n poziie procliv i i se recomand pacientului
micarea activ a degetelor ct mai curnd posibil dup remisia anesteziei, mobilizarea
facndu-se pn la limita durerii.

40
VI.3.2. Rezultate

Datele subiecilor luai n studiu se regsesc n tabelul VI.1.


Aa cum am menionat i n capitolul Material i metode, aprecierea statistic
privind ipoteza existenei unor diferene semnificative in acest sens, ntre mediile variabilelor
cantitative i calitative testate n funcie de diferite criterii, s-a fcut prin utilizarea Post Hoc
Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi ptrat (Pearson Chi Square), analiza de
variaie ANOVA, cu corecie Bonferroni sau Tamhane.

VI.4. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratai chirurgical pentru fractura regiunii radio-
carpiene

VI.4.1. Introducere
Preocuprile continue pentru obinerea unor progrese n identificarea, nelegerea i
soluionarea patologiilor regiunii radiocarpiene au dus, de-a lungul anilor, la emiterea a
diverse teorii i variante terapeutice, majoritatea superioare celor preexistente, prin care
medicul ncearc soluionarea ct mai eficient att a provocrilor terapeutice ct i a celor
socio-umane la care pacientul trebuie s fac fa. n sprijinul acestor eforturi i cu sperana c
lucrarea mea ar putea contribui substanial n clarificarea mcar a unei pri dintre aceste
provocri, am aplicat aceleai criterii de culegere i interpretare a datelor privitoare la pacieni
care s-au prezentat cu STC i care au avut n antecedente un eveniment traumatic soldat cu o
fractur de epifiz distal de radius dar care, de data aceasta, au fost abordai chirurgical ca i
metod terapeutic de prim intenie.
n consecin, al doilea studiu s-a adresat unui numr de 98 de pacieni care s-au
prezentat n serviciul nostru cu STC i care suferiser n urm cu cel puin un an o fractur la
nivelul radiusului, la nivel metafizo-apifizar distal, fractur care a fost soluionat prin
tratament chirurgical.
n tabelul VI.16. sunt prezentate att datele generale i particulare ale pacienilor
inclui n studiu ct i rezultatele testelor aplicate acestora, dupa ase sptamni de la
intervenia pentru soluionarea sindromului de tunel carpian.

41
Au fost exclui pacienii cu fracturi pe os patologic (inclusiv cei cu osteoporoz) i
pacienii care au prezentat patologie reumatologic preexistent (conform criteriilor de
includere i de excludere a pacienilor).
Tratamentul chirurgical a constat n trei abordri diferite, abordri hotrte n funcie
de tipul de fractur. Cele trei variante au fost:
tehica Kapandji, care a presupus reducerea nchis a fracturii, sub control radiologic
i fixarea percutan, cu brose Kirschner (elemente metalice, flexibile, de diferite dimensiuni, a
cror elasticitate scade pe msura creterii diametrului), tot sub control radiologic, urmata de
imobilizare n aparat gipsat antebrahiopalmar 21 de zile
reducerea nchis a fracturii, sub control radiologic i stabilizare extern folosind
fixatorul extern, cu posibilitate de ajustare i reducere multiplanar (multidirecional) a
fracturilor, dispozitiv care se aplic tot sub control radiologic i care presupune existena a
patru uruburi Schanz standard sau autotarodante/autofiletante (dou pentru fixarea distala
MTC II i dou pentru fixarea proximal radius) i elementul de legtur i stabilizare a
fracturii reduse, element dotat cu o articulaie reglabil i blocabil, articulaie de care ne
folosim intra-operator i postoperator, la nevoie, pentru a crete acurateea reducerii fracturii,
pstrns stabilitatea acesteia.
reducerea deschis a fracturii, sub control radiologic, folosind, mai frecvent, abordul
ventral (de tip Hanry modificat) sau abordul dorsal (mult mai rar). Intraoperator fixarea
fracturii reduse se face sub control radiologic, folosind plcile de tip LC-DCP (Limited
Contact Dynamic Compression Plate), acestea avnd rolul de a conferi o fixare ferm cu
stabilizarea fracturii i blocarea uruburilor n plac.
Postoperator, pacienilor li s-a recomandat mobilizarea precoce a degetelor cu mna n
poziie procliv, nc din prima zi postoperator, dup suprimarea tubului de dren, n situaiile
unde a fost cazul. Asociat, pe ntreaga perioad de spitalizare i la domiciliu, pacienilor li s-a
recomandat medicaie antialgic (la nevoie) i gimnastic medical.
Pentru evitarea unor eventuale confuzii revin cu precizarea c metodele chirurgicale
amintite mai sus se refer la abordarea terapeutic iniial, adic a fracturii de radius (regiunea
radio-carpian), nu la tratamentul STC, acesta fiind abordat conform metodei descrise n
capitolul material i metode.

42
CAPITOLUL VII

REZULTATE

n acest capitol voi prezenta att rezultatele ct i analiz acestora referitor la ntregul
grup de pacieni, cuprini n studiu, rezultate care m-au condus la discuii i concluzii pe care
am sa le prezint n capitolele urmtore. Datele generale i particulare ale acestora, ct i
rezultatele aprecierilor i testelor efectuate se regsesc n tabelul VI.1. i VI.16..
Aa cum am menionat i n capitolul Material i metode, ct i n capitolul dedicat
studiului personal, aprecierea statistic privind ipoteza existenei unor diferene semnificative
in acest sens, ntre mediile variabilelor cantitative i calitative testate n funcie de diferite
criterii, s-a fcut prin utilizarea Post Hoc Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi
ptrat (Pearson Chi Square), analiza de variaie ANOVA, cu corecie Bonferroni sau
Tamhane.

Tab. VII.1. Repartiia cazurilor n functie de sexul pacienilor


Sexul Masculin Feminin
Nr de cazuri 218 74 144

Grafic VII.1. Repartiia cazurilor n funcie de sexul pacienilor

Dat fiind faptul c att n grupul care iniial a beneficiat de tratament conservator ct
i n cel care a beneficiat de tratament chirurgical, persoanerle de sex feminin erau
preponderente, nu este de mirare c i n evaluarea per-ansamblu a ntregului lot propus spre
cercetare, se observ proporii evident inegale, cazuistica feminin fiind de 2/3 din totalul
pacienilor (66% femei i 34% brbai).
Repartiia cazurilor n funcie de decadele de vrst, le regsim n tab. VII.2., cu
reprezentare n graficul VII.2. analiza acestei repartiii arat o pondere net defavorabil
decadelor 6,7 i 8, decade care ocup aproximativ trei sferturi din totalul pacienilor,
ponderea cea mai mare avnd-o pacientii peste 70 de ani (27%) iar cea mai mic cei ntre 20
i 30 de ani (6%).

Tab. VII.2. Distribuia cazurilor n funcie de decadele de vrst

43
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 Peste 70
Categorii de vrst
ANI ANI ANI ANI ANI ANI

Nr. de cazuri (218) 13 22 24 46 55 58

Grafic VII.2. Distribuia cazurilor n funcie de decadele de vrst (ntreg lotul)

Tab. VII.3. Distribuia cazurilor n funcie de intensitatea durerii n corelaie cu vrsta


pacienilor (comparativ)
Categoria de varsta 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 Peste 70
Ani Ani Ani Ani Ani ani
% Total I 6,67 15,00 11,67 22,50 27,50 16,67
Media intensitatii 3 3 3 3 3 3
durerii I
% Total II 5,1 4,08 10,2 19,39 22,45 38,78
Media intensitatii 2 2 3 2 3 3
durerii II
Total (218) 13 22 24 46 55 58

44
Grafic VII.3. Distribuia cazurilor n funcie de intensitatea durerii n corelaie cu vrsta
pacienilor (comparativ)

Vrsta i intensitatea durerii rmn in corelaie direct, dup cum reiese i din tabelul
VII.3., completat de graficul VII.3., n ambele loturi intensitatea durerii augmentndu-se pe
msur ce vrsta pacienilor crete. Concomitent, se poate observa tot n reprezentarea grafic
VII.3., c lotul tratat iniial conservator acuz o intensitate mai mare a durerii i
discomfortului, comparativ cu cel iniial abordat chirurgical.

Tab. VII.4. Distribuia cazurilor n funcie de intensitatea durerii n corelaie cu tipul de


fractur (comparativ)
Tipul fr. cf. A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1
clasificrii AO
% total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

Media I 3 3 4 4 4 4 4

% total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 3,06 10,2 3,06

Media II 3 2 3 3 3 3 4 3

45
Fig. VII.4. Distribuia cazurilor n funcie de intensitatea durerii, n corelaie cu tipul de
fractur (comparativ)

Rezultatele i interpretarea comparativ a acestora, referitor la intensitatea durerii


raportat la tipul de fractur, sunt analizate n tabelul VII.4.. Nu s-a demonstrat existena unei
semnificaii statistice ntre tipul fracturii i intensitatea durerii (p=0.174) i nici diferene
notabile ntre gradele de recuperare a pacienilor, dup tratamentul STC. Dac recuperarea
dup tratamentul STC a fost uor superioar la cei care avuseser fracturi tip A i care au
beneficiat de tratament chirurgical iniial, la cei care au avut fracturi de tip B sau C
aceasta diferen a devenit aproape insesizabil.

Tab. VII.5. Media zilelor de spitalizare n funcie de tipul de fractur (comparativ)


Tip fr. cf. A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1
clasificrii AO
% Total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

Media I 2 3 4 4 5 5 5

% Total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 10,2 6,12 3,06

Media II 2 2 2 2 3 3 3 2

46
Grafic VII.5. Relaia dintre tipul fracturii i numrul zilelor de spitalizare (comparativ)

n tabelul VII.5., cu reprezentarea grafic VII.5., observm c tipul fracturii nu a


influentat, n mod semnificativ statistic, perioadele de spitalizare (p=0,541) ntre cele dou
grupuri, dar se evideniaz o cretere progresiv a numrului zilelor de spitalizare concomitent
cu creterea complexitii fracturii,cu aproximativ 50% (vezi media I comparativ cu media
II).

Fig. VII.6. Reprezentarea comparativ a costurilor spitalizrii, ntre tratamentul conservativ i


cel chirurgical
Tip fr. cf. clasificrii AO A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1

% total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

media I 721 939 1.098 1.089 1.513 1.515 1.677

% total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 10,2 6,12 3,06

media II 651 573 651 624 668 691 743 760

47
Grafic VII.6.: Reprezentarea comparativ a costurilor spitalizrii, ntre tratamentul
conservativ i cel chirurgical

n urma analizei i observaiilor att comparative ct i individuale fcute asupra


fiecrui grup (tratament conservator/tratament chirurgical), se observ valori progresiv
cesctoare ale costurilor de spitalizare pentru tratamentul complicaiilor pe termen mediu i
lung, n spe pentru tratamentul STC, la pacienii care au beneficiat de tratament conservator
comparativ cu cei care au beneficiat de tratament chirurgical pentru patologia iniial,
respectiv pentru fractur (tabelul VII.6. i graficul VII.6.). Dac pentru pacienii cu STC care
au suferit fracturi extraarticulare (tip A) la nivelul regiunii radiocarpiene costurile sunt
relativ similare indiferent dac acetia au fost tratai, pentru fractur, conservator sau
chirurgical, pentru pacienii care au suferit fracturi intraarticulare i au dezvoltat STC ulterior,
costurile pentru soluionarea acestei complicaii la distan cresc aproape exponenial (Grafic
VII.6.).
Tab. VII.7. Numrul zilelor de spitalizare n funcie de vrsta pacienilor (decade)
Categoria de 20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani Peste 70
varsta ani
% Total I 6,67 15,00 11,67 22,50 27,50 16,67

Media I 3 3 3 3 3 4

% Total II 5,1 4,08 10,2 19,39 22,45 38,78

Media II 2 2 2 2 2 3

48
Grafic VII.7. Reprezentarea grafic a numrului zilelor de spitalizare n funcie de vrsta
pacienilor, a ntregului grup (decade)

Aprecierea statistic a numrului zilelor de spitalizare n funcie de vrsta pacienilor


nu a scos la iveal semnificaie statistic (p=0.568), dar a scos n eviden faptul c pacienii
crora fractura epifizei distale radiale le-a fost soluionat prin tratament conservator, n
medie, au necesitat un interval mai lung de supraveghere intraspitaliceasc dup intervenia
pentru soluionarea STC, dect cei care beneficiaser de tratament chirurgical. Concomitent,
din tabelul VII.7. ct i din graficul VII.7., putem uor deduce faptul ca vrsta pacienilor este
un factor influent asupra perioadei de spitalizare, n sensul c cu ct pacientul este mai n
vrst cu att ansele de a petrece timp mai mult n spital sunt mai mari.
Tabel VII.8. Relaia dintre numrul zilelor de spitalizare i tipul fracturii, n funcie de tipul
tratamentului (comparativ)

Tipul fracturii A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1

% total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

Media I 3 3 4 4 4 4 4

% total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 3,06 10,2 3,06

Media II 3 2 3 3 3 3 4 3

49
Grafic VII.8.: Relaia dintre numrul zilelor de spitalizare i tipul fracturii, n funcie de tipul
tratamentului (comparativ)

Nici tipul fracturii, ca i leziune iniial i din postura de factor determinant/favorizant


nu a lsat neinfluenat perioada de spitalizare pentru soluionarea STC, aceasta crescnd pe
msur ce complexitatea fracturii a crescut (vezi diferenele ntre media I i media II din
tabeluel VII.8. i graficul VII.8). nu doar att, tot n tabelul i graficul anterior amintit,
observm c dei aceast cretere apare la ambele loturi studiate, lotul tratat conservator
pentru fractur tinde s necesite o perioad mai lung de spitalizare.

Tab. VII.9. Rezultatele testului prehensiunii police index deget III, n funcie de tipul
fracturii
Tipul fracturii A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1

% Total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

Media I 248 214 67 83 57 38 33

% Total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 10,20 6,12 3,06

Media II 134 151 183 154 145 118 63 107

50
Grafic VII.8. Rezultatele testului prehensiunii police index deget III, n funcie de tipul
fracturii

Testele prin care am evaluat n ce msur prehensiunea, dup soluionarea STC, poate
fi influenat de ctre tipul fracturii iniiale i de ctre tratamentul aplicat acesteia au
identificat diferene notabile n acest sens. Cu alte cuvinte, dup cum reiese i din tabelul
VII.8. i graficul VII.8., cu ct fractura este mai complex cu att prehensiunea este mai
afectat, chiar i dup soluionarea STC. Tot n acelai tabel i grafic se observ c gradul de
afctare a prehensiunii a fost mai crescut n rndul subiecilor care au fost tratai conservator,
comparativ cu cei din lotul tratat chirurgical, pentru leziunea posttraumatic iniial (fractura).

Tabel VII.9. Prono supinaia n funcie de tipul fracturii (comparativ)


pronaie/supinaie
Tipul fracturii A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1
% Total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50
Media pronaie I 56 50 38 41 41 29 20
Media supinaie I 58 50 33 43 36 26 22
% Total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 10,2 6,12 3,06
Media pronaie 51 58 51 51 50 45 42 45
II
Media supinaie 56 65 59 59 56 49 48 55
II

51
Grafic VII.9. Rezultatele testului de prono/supinaie n funcie de tipul fracturii

Pronaia i supinatia, n recuperarea postoperatorie a STC, micri de maxim


importan pentru specia uman, par s fie i ele influenate de ctre complexitatea i
gravitatea fracturii pe de-o parte, dar i de ctre tratamentul cu care aceste fracturi sunt
abordate. Aa cum reiese din tabelul VII.9. i din graficul VII.9. att pronaia ct i supinaia
au fost afectate, n sens negativ, dup abordarea chirurgicala a STC, de ctre complexitatea
fracturii dar i de tipul tratamentului aplicat acesteia.

52
CAPITOLUL VIII

DISCUII

Scopul pe care studiul elaborat i prezentat n paginile acestei teze l are, este acela de
a identifica impactul pe termen mediu i lung pe care abordarea terapeutic a fracturilor
epifizei distale de radius l are asupra recuperrii funcionale a regiunii radiocarpiene, ct i
modul n care tratamentul iniial influeneaz rezultatele postterapeutice ale tratamentului
eventualelor complicaii, n cazul nostru sindromul de tunel carpian (STC). n acest ordine de
idei, am elaborat un studiu pe care l-am desfurat n Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Oradea, unde ne-am ndreptat atenia asupra pacienilor care au prezentat o patologie de tip
STC, ca i complicaie a unei fracturi n regiunea metafizo-epifizar distal a radiusului, cu
sau fr interesarea ulnei.
n aceste sens, am selectat un numr de 218 pacieni care au prezentat STC i care au
ndeplinit criteriile de includere i de excludere menionate anterior, pe care i-am mprin n
dou loturi de studiu, loturi pe care le-am analizat din punct de vedere al evoluiei
postoperatorii (post neuroliza n. median la nivelul tunelului carpian), n vederea obinerii i
aprecierii comparative a rezultatelor postoperatorii, pe termen mediu i lung, cu interpretare
direct a acestora prin prizma abordrii terapeutice iniiale, n scopul obinerii unei imagini
reale asupra beneficiilor aplicarii tratamentului chirurgical n fracturile regiunii radiocarpiene,
comparativ cu beneficiile tratamentului conservator n cadrul aceluia tip de patologie.
Pentru a pstra coerena ideeilor ct si pentru evitarea unor potenialele confuzii n
cele ce urmeaz, voi folosi noiunea de lot cnd m voi referi la toi pacienii inclui n
studiu, noiunea de grup 1 cnd m voi referi la pacienii tratai conservator i noiunea de
grup 2 cnd m voi referi la cei tratai chirurgical.
Raportarea pe sexe a subiecilor luati n studiu a artat un dezechilibru greu de
imaginat la nceputul studiului, n favoarea femeilor, observndu-se o cretere a frecvenei
acestei patologii n rndul femeilor, de dou ori mai mare dect n rndul brbailor. (34%
brbai; 66% femei). Studii precum cele al lui Mauro Mondeli (2002) sau (M.C.T.F.M. De
Krom, 1992) care au analizat repartizarea pe sexe a acestei patologii au descoperit distribuii
similare ntre numrul de femei i brbai, n majoritatea cazurilor aceast patologie fiind mai
frecvent la femei (Mauro Mondeli, 2002) (Isam Atroshi, Christina Gummesson, Ragnar
Johnsoon, Ewald Ornstein, & Jonas, 1999) (Kim, et al., 2013)
Vrsta medie a pacienilor inclui n studiu, la nivelul lotului, a fost de 58 de ani,
vrstele medii pe grupuri fiind de 54 de ani n grupul I i de 64 de ani n grupul II. Analiznd
cele dou grupuri (pacienii tratai conservator i cei tratai chirurgical) constatm c media de
vrst mai tnr aparine grupului tratat iniial conservator. Analiza repartiiei subiecilor
pe decade de vrst arat o pondere net defavorabil decadelor 6,7 i 8, decade care ocup
aproximativ trei sferturi din totalul pacienilor, ponderea cea mai mare avnd-o pacientii peste
70 de ani (27%) iar cea mai mic cei ntre 20 30 de ani (6%). C. Harris-Adamson, i ali
autori, remarc ntr-un studiu care a cuprins 3515 pacieni, publicat cu mai puin de doi ani n
urm, privind factorii de risc psihosociali n apariia sindromului de tunel carpian, c incidena
STC are o cretere liniar cu naintarea n vrst. Ali autori, chiar dac nu au vizat analiza
vrstei medii la care apare acest patologie dar au remarcat secundar acest aspect, nu au

53
sesizat medii de vrste cu mult diferite de cea a acestui studiu Si nici nu s-au tras concluzii
cum c ar fi o patologie specifica unei anumite vrste, ci mai de grb rmne un fenomen
wearing out. (Hegmann, et al., 2014) (Harris-Adamson, et al., 2013) (Warren,
Dussetschleger, Punnett, & Cherniack, 2015) (Harris-Adamson, et al., 2014).
Folosind scorul de evaluare a durerii i a capacitii de munc, Pain and work scores
according to Denis (1984), se poate observa c lotul tratat iniial conservator acuz o
intensitate mai mare a durerii i discomfortului, comparativ cu cel iniial abordat chirurgical,
dei nu s-a evideniat semnificaie statistic ntre intensitatea durerii i varianta terapeutic
aleas. Rezultatele i interpretarea comparativ a acestora, referitor la intensitatea durerii
raportat la tipul de fractur nu au demonstrat existena unei semnificaii statistice ntre tipul
fracturii i intensitatea durerii (p=0.174) i nici diferene notabile ntre gradele de recuperare a
pacienilor, dup tratamentul STC. Conform acestor rezultate recuperarea dup tratamentul
STC a fost uor superioar la cei care avuseser fracturi tip A i care au beneficiat de
tratament chirurgical iniial, la cei care au avut fracturi de tip B sau C aceasta diferen a
devenind aproape insesizabil. Folosind criterii similare de analiz (scala VAS) sau chiar
identice (scorul lui Denis), studii care au avut drept int analiza durerii n funcie de tipul
tratamentului, apartinnd altor autori dei au semnalat diferene ntre cele dou tipuri de
tratament, nu au demonstrat semnificaie statistic privind analiza durerii (R. Gelfman, et al.,
2009) (Meijuan Zhao & David Ring, 2009).
De asemenea, exist studii pe tema influenei durerii de ctre tipul de tratament pe
eantioane de pacieni, cum ar fi studiul multicentric al lui Assmus H. at all, realizat pe un
numr de 518 pacieni, din care reiese c pacienii care au beneficiat de tratament chirurgical
au relatat mai rar durere sever, comparativ cu cei tratai conservator. (Assmus H, 1987)
Fracturile cu localizare intraarticular s-au dovedit a fi mai mari generatoare de dureri
reziduale, pe fiecare dintre cele dou subgrupuri, evident mai pronunat simptomatologia
fiind n grupul pacienilor care au beneficiat de tratamen consrvator, aspect care era de
ateptat cunoscut fiind faptul ca restaurarea articulara este condiie sine qua non pentru
rectigarea funciomalitii articulare la parametrii similari sau chiar identici cu cei anteriori
momentului traumatic. Folofind testul exact al lui Fischer am evideniat, la pacienii tratai
conservator, existena semnificaiei statistice ntre localizarea fracturii i media intensitii
durerii, demonstrndu-se astfel obligativitatea renunrii la imobilizarea n aparat gipsat ca i
terapi unic n cazul fracturilor de radius cu interesare articular. Tipul tratamentului n
funcie de localizarea fracturii nu mai este controversat pe acest segment al membrului
superior, tendina clar fiind spre abordarea chirurgical. i ali autori care au analizat
rezultatele tratamentelor conservative i/sau chirurgicale la acest nivel anatomic au
concluzionat c att localizarea fracturii ct i tipul tratamentului influeneaz intensitatea
dureri raportate ulterior de ctre pacieni. Harish Kapoor at all, n 2000, pe un lot de 90 de
pacieni, evalund comparativ rezultatele tratamentului conservator versus operator cu fixator
extern, pentru fracturile intraarticulare radiocarpiene, a concluzionat c pacienii cu fracturi
intraarticulare tratai conservator au acuzat dureri mai mari dect cei tratai chirurgical
(Harish, Ashoo, & B.K, 2000).
Perioada de spitalizare pentru soluionarea STC nu a rmas neinfluenat de ctre tipul
tratamentului leziunii iniiale (al fracturii), lotul tratat conservator tinznd s necesite o
perioad mai lung de spitalizare. n consecin, dei abordarea iniial a necesitat un interval

54
incomparabil mai scurt de spitalizare la pacienii tratai conservator (tratamentul fcndu-se
ambulator n cazul acestora), urmrirea intraspitaliceasc a fost mai lung n cazul remedierii
complicaiilor postterapeutice, pentru grupul tratat conservator, nuan sugerat i de ctre
Altissimi Maurizio i colaboratorii si ntr-un studiu derulat pe o perioad de 6 ani, pe un lot
de 297 de pacieni (Altissimi, Antenucci, Fiacca, & Mancini, 1986).
Dei nu semnificativ statistic, complexitatea fracturi pare s influenteze perioada de
spitalizare, observndu-se o influen progresiv cresctoare a numrului zilelor de spitalizare
n funcie de tipul fracturii. Demn de observat este faptul c, pe msur ce complexitatea
fracturii se augmenteaz, crete diferena perioadelor medii de spitalizare ntre cele dou
grupuri, pacienii tratai conservator nregistrnd perioadele cele mai lungi. Cheng i
colaboratorii prezint rezultate similare pe un vast studiu fcut la copii iar J L Knirk at all
susine aceleai rezultate ntr-un alt studiu aplicat de data aceasta adulilor tineri. Rezultatele
sun de o similitudine uor de remarcat (Cheng, Ng, Ying, & Lam, 1999), (Knirk & Jupiter,
1986).
Fie gndindu-ne la creterea frecvenei i gravitii patologiei asociate, fie la
potenialului regenerativ i recuperator n remisie pe msura naintrii n vrst, fie la alte
aspecte, perioada medie de spitalizare pare s fie influenat i de vrsta pacienilor, n sensul
c cu ct pacientul este mai n vrst cu att ansele de a petrece timp mai mult n spital sunt
mai mari.
ntr-o alt ordine de idei, rezultatele studiului meu sugereaz i c pacienii crora
fractura epifizei distale radiale le-a fost soluionat prin tratament conservator, n medie, au
necesitat un interval mai lung de supraveghere intraspitaliceasc dup intervenia pentru
soluionarea STC, dect cei care beneficiaser de tratament chirurgical, ca i abordare a
patologiei iniiale. Nu am reuit s gasim studii n literatut care s prezinte o abordare
identic sau similar cu privire la perioada de spitalizare a pacienilor cu STC ca i
complicaie aparut pe fondul unei fracturi a radiusului n regiunea radiocarpian, pentru care
se intervine chirurgical, aspect care aduce un plus studiului nostru.
Rezultatele soluionrii chirurgicale a STC, cu privire la micrile de flexie extensie
de la nivelul regiunii radio carpiene, pot fi influenate att de ctre complexitatea fracturii
iniiale ct i de ctre tratamentul aplicat acesteia. Cel mai mare deficit de flexie extensie, la
nivelul lotului, a fost observat la pacienii cu fracturi tip C2, C3, mai pronunat fiind n grupul
pacienilor tratai conservator. Dei acest aspect a fost la mic distan de a avea
semnificaie statistic, interpretarea rezultatelor ramne semnificativ i cu ecou n
aplicabilitatea clinic din instituia noastr, demonstrnd c nu doar complexitatea leziunii
primare poate influena soluionarea unor complicaii ulterioare, ci i abordarea terapeutic a
leziunii posttraumatice. Nici din aceast perspectiv nu am gsit multe elemente de discuie n
literatura de specialitate, aspect care iari vine n sprijinul studiului nostru dovedind
necesitatea abordrii tiinifice, de cercetare, a impactului pe care l are decizia terapeutic
iniial att n vindecarea per primam ct i asupra resurselor locoregionale rmase pentru
soluionarea unor eventuale complicaii la acest nivel. Studii, precum cel al lui Barbara A.
Silverstein i colaboratorii sau cel al lui M.C.T.F.M. De Krome i colaboratorii, vin cu
rezultate comparabile ns factorii determinani i/sau favorizani pe care acetia i iau n
considerare (fie ocupaionali, fie secundari unor comorbiditi cronice preexistente) sunt de

55
alt natura dect cei luai de noi n discuie (Krom, Kester, Knipschild, & Spaans, 1990),
(Silverstein, Fine, & Armstrong, 2007).
ntr-unul dintre studiile sale, conceput s evalueze ROM la nivelul articulaiei
radiocarpiene, Joseph J. Crisco afirma c micarea la acest nivel este preponderent
responsabilitatea oaselor scafoid i lunat. Rezultatele studiului meu nu contrazic aceste
afirmaii, mai de grab completndu-le i demonstrnd c dac ntr-o articulaie radiocarpian
sntoas efortul este preponderent al celor doua oase, scafoid i lunat, ntr-una suferind,
n care deficitul funcional nu le implic pe acestea, efortul i sarcina funcional la acest nivel
se redistribuie n mod nefiziologic, cu dezvoltarea sau suprasolicitarea unor centre secundare
de micare, solicitare care tinde s le transforme, temporar sau definitiv, n centre pseudo-
primare ale activitii radiocarpiene, aspect care nu va face dect s aduc noi i imprevizibile
dezechilibre funcionale ale acestui segment anatomic (Crisco, et al., 2005), (Chung, et al.,
2006).
Cunoscut este faptul c prehensiunea sufer n msur mai mic sau mai mare n cazul
unor traumatizme ale regiunii radiocarpine i cu att mai mult n cazul unui STC. Cu alte
cuvinte, dac una dintre inte n soluionarea STC este i restabilirea integritii prehensiunii
pe lng suprimarea durerii, nseamn c, indirect, preocuparea se extinde i asupra situaiilor
care ar putea influena rezultatele tratamentului STC, deci asupra unor leziuni din antecedente
i managementului terapeutic al acestora. Testele prin care am evaluat n ce msur
prehensiunea, dup soluionarea STC, poate fi influenat de ctre tipul fracturii iniiale i de
ctre tratamentul aplicat acesteia au identificat diferene notabile n sensul c cu ct fractura
este mai complex cu att prehensiunea este mai afectat, chiar i dup soluionarea STC,
gradul de afctare a acesteia fiind mai crescut n rndul subiecilor care au fost tratai
conservator, comparativ cu cei din lotul tratat chirurgical, pentru leziunea posttraumatic
iniial.
Testele folosite pentru evaluarea funcional a radiocarpului i minii, referitor la
evaluarea nclinaiei radiale i nclinaiei ulnare, la 6 sptmni de la abordarea chirurgical a
STC, au furnizat importante informaii cu privire la impactul pe care gravitatea fracturii i
tratamentul ales pentru soluionarea acesteia, l pot avea asupra rezultatului soluionrii
chirurgicale a STC, vis--vis de aceste micri. Mai concret, evaluarea funcional a
radiocarpului i minii n plan frontal (testele de nclinaie lateral stnga/dreapta) n funcie
de tipul fracturii, a sugerat un maximum de deficit la pacienii cu fracturi tip C2 i C3, din
grupul tratat conservator. Dei nclinaia radial a fost mai mare la pacienii din grupul I,
amplitudinea micrilor de nclinaie radial nclinaie ulnar a fost mai mare n grupul II.
Dac la acest aspect mai amintim i faptul c nclinaia ulnar a pacienilor din grupul II a fost
superioar celei aparinnd celor din grupul I, aunci este uor de dedus c tendina consolidrii
vicioase (translaie lateral i telescopare), prin deplasare secundar sub imobilizare sau n
urma unei reduceri ortopedice deficitare, este mai des ntlnit n urma tratamentului
conservator al acestei leziuni. Dat fiind lipsa unor studii n acest sens, compararea
rezultatelor noastre cu rezultate din literatura de specialitate, n sensul aprecierii comparative,
a fost destul de dificil.

56
CAPITOLUL IX

CONCLUZII

1. Sindromul de tunel carpian, ca i complicaie posttraumatic a regiunii radiocarpiene,


a fost mai frecvent la femei dect la brbai (66% femei, 34% brbai).
2. Remisia simptomatologiei STC, cu amplificarea micrilor de flexie extensie, la
pacienii care au suferit o fractur, n antecedente, la nivelul epifizei distale radiale
este semnificativ influenat de ctre tipul de fractur i de ctre abordarea terapeutic
a acesteia, fracturile tip C2 sau C3, tratate conservator, reducnd substanial ansele
redobndirii amplitudinii acestor micri.
3. Ponderea cea mai mare au avut-o pacienii cu vrste n decadele 6,7 i 8, att la nivelul
ntregului lot ct i separat, pe cele dou grupuri, caracteristic ce ne sugereaz c
acest complicaie este, mai de grab, apanajul persoanelor inactive din punct de
vedere profesional, sau aflate spre sfritul carierei.
4. Tipul fracturilor, clasificate conform clasificrii AO, a influenat recuperarea
prehensiunii, aceasta fiind cu att mai afectat cu ct fractura este mai complex, chiar
i dup soluionarea STC.
5. Anvergura micrilor de pronaie i supinaie, dup soluionarea chirurgical a STC, a
fost superioar la pacienii tratati chirurgical fa de cei tratai conservator,
independent de complexitatea fracturii.
6. Micrile n plan frontal, respectiv nclinaia radial, a fost mai ample n grupul tratat
conservativ fa de cele ale grupului tratat chirurgical, spre deosebire de nclinaia
ulnar, care a avut o anvergur mai mare n rndul pacienilor tratai conservator.
7. Consolidarea vicioas a fost mult mai frecvent in cazul pacienilor tratai conservator
dect n cazul celor tratai chirurgical, aspect care a dus la o recuperare funcional
superioar a pacienilor din grupul tratat chirurgical, dup soluionarea STC.
8. Pacienii crora fractura epifizei distale radiale le-a fost soluionat prin tratament
conservator, n medie, au necesitat un interval mai lung de supraveghere
intraspitaliceasc dup intervenia pentru soluionarea STC, dect cei care
beneficiaser de tratament chirurgical.
9. Rmne un procent apreciabil dintre pacieni, care acuz durere moderat sau sever,
care presupune schimbri semnificative n activitile cotidiene i care necesit
administrare frecvent sau cronic de medicamente.

57
10. Recuperarea dup tratamentul STC a fost uor superioar la cei care avuseser fracturi
tip A i care au beneficiat de tratament chirurgical iniial, n timp ce la cei care au
avut fracturi de tip B sau C aceast diferen a devenit aproape insesizabil.
11. Vrsta i intensitatea durerii rmn in corelaie direct, n ambele loturi intensitatea
durerii augmentndu-se pe msur ce vrsta pacienilor crete, lotul tratat iniial
conservator acuznd o intensitate mai mare a durerii i discomfortului, comparativ cu
cel iniial abordat chirurgical.
12. Indiferent de tipul tratamentului, tipul fracturii (conform clasificrii AO) influeneaz
incidena i intensitatea durereii reziduale dup tratamentul chirurgical al STC.
13. Numrul zilelor de spitalizare pentru soluionarea complicaiei tip STC, a fost cu 50%
mai mare la pacienii tratai conservator fa de cei tratai chirurgical pentru leziunea
primar.
14. Perioada de spitalizare pentru soluionarea STC este influenat de tipul fracturii,
observndu-se o cretere progresiv a numrului zilelor de spitalizare n funcie de
complexitatea fracturii, cu precdere la pacienii tratai conservator.
15. Costurile de spitalizare prezint valori progresiv cesctoare pentru tratamentul
complicaiilor pe termen mediu i lung, n spe pentru tratamentul STC, la pacienii
care au beneficiat de tratament conservator comparativ cu cei care au beneficiat de
tratament chirurgical pentru patologia iniial, respectiv pentru fractur.
16. Activitile cotidiene nu sunt indiferente complexitii unei fracturi i nici
tratamentului aplicat acesteia, cnd vine vorba de reintegrarea socio-profesional a
pacientului cu STC, chirurgicalizat, care a mai suferit un traumatism la nivelul
radiocarpului, cu toat pleiada terapeutic aferent.
17. Reducerea nchis a fracturii i fixarea extern n aparat gipsat i ulterior n ortez,
rmne o metod viabil n tratamentul fracturilor epifizei distale radiale, n condiiile
unei selecii corecte a pacienilor, n vederea diminurii numrului posibilelor
complicaii ulterioare, fr ns a supradimensiona aria de aplicabilitate a acestui tip de
tratament.
18. Extragerea materialului de osteosintez concomitent cu soluionarea STC a
mbuntit rezultatele funcionale postoperatorii.
19. Tratate conservator, fracturile regiunii radiocarpiene au tendina la consolidare
vicioas (n valg), cu limitarea tuturor micrilor regiunii radiocarpiene, n special a
celor de inclinaie radial i ulnar, complicaie generatoare de alte neajunsuri
funcionale, pe termen mediu i lug.

58
20. Tratamentul minim invaziv, video-asistat, dei i-a demonstrat utilitatea clinic prin
rezultatele pe termen mediu i lung conform informaiilor din literatura, nu i-ar fi
gsit locul n studiul nostru, dat fiind tipul lezional iniial pe care subiecii notri l-au
prezentat.
21. Dat fiind nsemntatea clinic i practic a acestor rezultate, se impune conceperea i
derularea pe acelai fundament teoretic a unor studii viitoare mai vaste i cu
aplicabilitate clinic mai extins, cu intenia obinerii unor direcii terapeutice mai
clare i cu beneficii superioare att pentru pacient ct i pentru medic.
22. Evaluarea condiiilor de via i de munc ale pacienilor, de ctre un terapeut
ocupaional care s fac modificrile necesare pentru adaptarea la condiiile de mediu
ar reduce stresul mecanic i psihologic pentru pacient.
23. n societatea contemporan, dac pacienii nu au ansa unui tratament adecvat,
tratament obinut n urma eforturilor i cercettilor continue, i vor pierde poziia n
cadrul acestei societi i vor deveni povar pentru aceasta i pentru ei nii.

59
BIBLIOGRAFIE

1. A Sarmiento, G. P. (1975). Colles' fractures. Functional bracing in supination. The


Journal of Bone and Joint Surgery, 311 - 317.

2. Adams, J. (2012). Forearm Fractures: Chapter 88 of Emergency Medicine. Amazon


Digital Services.

3. Alter, J. (2013). Surgery (21st Century Skills Innovation Library: Innovation in


Medicine). North Mankato MN 56003: Cherry Lake Publishing.

4. Altissimi, M., Antenucci, R., Fiacca, C., & Mancini, G. B. (1986). Long-term Results
of Conservative Treatment of Fractures of the Distal Radius. Current Orthopaedic
Practice, 208 - 214.

5. Andersen, D. J., Blair, W. F., Jr., C. M., Adams, B. D., El-Khouri, G. Y., & Brandser,
E. A. (1996). Classification of distal radius fractures: An analysis of interobserver
reliability and intraobserver reproducibility. Journal of Hand Surgery, 574 - 582.

6. Aniansson A, R. A. (1980). Evaluation of functional capacity in activities of daily


living in 70-year-old men and women. Scandinavian Journal of Rehabilitation
Medicine, 145 - 154.

7. Anne M Gilroy, B. R. (2008). Atlas of Anatomy. Thieme.

8. Anne M.R. Agur, A. F. (2012). Grant's Atlas of Anatomy. Toronto: LWW.

9. Assmus H, F. H. (1987). Post-traumatic carpal tunnel syndrome. PubMed, 163 - 165.

10. Bechtol, C. O. (1954). Grip Test. Journal of Bone and Joint Surgery, 820 - 832.

11. Brotzman, S. B., & Manske, R. C. (2011). Clinical Orthopaedic Rehabilitation: An


Evidence-Based Approach. New Delhi: Mosby.

12. Bruce D. Browner, R. P. (2012). Musculoskeletal Emergencies. Philadelphia:


Saunders.

13. CA., A. (1998). Metodologia cercetrii tiinifice medicale. Cluj Napoca: Ed.
Medical Universitar Iuliu Haieganu.

60
14. CHEN, C. C., GRANGER, C. V., PEIMER, C. A., MOY, O. J., & WALD, S. (2005).
Manual Ability Measure (MAM-16): A Preliminary Report on a New Patient-Centred
and Task-Oriented Outcome Measure of Hand Function. Journal of Hand Surgery, 207
- 216.

15. Cheng, J. C., Ng, B. K., Ying, S. Y., & Lam, P. (1999). A 10-Year Study of the
Changes in the Pattern and Treatment of 6,493 Fractures. Journal of Pediatric
Orthopaedics, 344 - 350.

16. Choi, W.-S., Lee, H. J., Kim, D.-Y., Lee, C.-H., & Lee, B. G. (2015). Does
osteoporosis have a negative effect on the functional outcome of an osteoporotic distal
radial fracture treated with a volar locking plate. the Bone and Joint Journal, 229 -
234.

17. Chung, K. C. (2012). Current Concepts in the Treatment of Distal Radius Fractures,
An Issue of Hand Clinics . Philadelphia: Saunders.

18. Chung, K. C. (2012). Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery. Philadelphia:
Saunders.

19. Chung, K. C., Watt, A. J., Kotsis, S. V., Margaliot, Z., Haase, S. C., & Kim, H. M.
(2006). Treatment of Unstable Distal Radial Fractures with the Volar Locking Plating
System. Journal of Bone and Joint Surgery, 2687 - 2694.

20. Clarkson, H. M. (2012). Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle


Testing (Musculoskeletal Assesment). New York: LWW.

21. Crisco, J. J., Coburn, J. C., Moore, D. C., Akelman, E., Weiss, A.-P. C., & Wolfe, S.
W. (2005). In Vivo Radiocarpal Kinematics and the Dart Thrower's Motion. Journal of
Bone and Joint Surgery, 2729 - 2740.

22. David C. Preston, B. E. (2012). Electromyography and Neuromuscular Disorders:


Clinical-Electrophysiologic Correlations. Philadelphia: Saunders.

23. David J. Slutsky, D. J. (2007). Techniques in Wrist and Hand Arthroscopy. London:
Churchill Livingstone.

24. David J. Slutsky, D. J. (2007). Techniques in Wrist and Hand Arthroscopy. london:
Churchill Livingstone.

61
25. DAVID M. LAMEY, D. L. (1998). Results of the Modified Sauve-Kapandji
Procedure in the Treatment of Chronic Posttraumatic Derangement of the Distal
Radioulnar Joint. Journal of Bone Joint Surgery, 1758 - 1769.

26. Diego Fernandez, J. B. (1995). Fractures of the Distal Radius: A Practical Approach to
Management. Heidelberg: Springer.

27. Downing, N. D., & Karantana, A. (2008). A revolution in the management of fractures
of the distal radius. The Bone and Joint Journal, 1271 - 1275.

28. Felix S. Chew, H. M. (2009). Broken Bones: The X-Ray Atlas of Fractures.
BareBonesBooks.com.

29. Fernandez, D. L. (1988). Radial osteotomy and Bowers arthroplasty for malunited
fractures of the distal end of the radius. Journal of Bone and Joint Surgery, 1538 -
1551.

30. Fernandez, D. L., & Jupiter, J. B. (2002). Fractures of the Distal Radius: A Practical
Approach to Management. Heidelberg: Springer.

31. Ferri, F. F. (2010). Ferri's Differential Diagnosis: A Practical Guide to the Differential
Diagnosis of Symptoms, Signs, and Clinical Disorders . Maryland Heights: Mosby.

32. Finsen, V. (2015). The influence of education and income on responses to the
QuickDASH questionnaire. Journal of Hand Surgery, 401 - 405.

33. Finsen, V., Rod, O., Rd, K., Rajabi, B., & Alm-Paulsen, P. S. (2013). The
relationship between displacement and clinical outcome after distal radius (Colles')
fracture. Journal of Hand Surgery, 116 - 126.

34. Fraser, B. (2014). Carpal Tunnel: How To Prevent Carpal Tunnel Syndrome And The
Best Exercises On How To Treat Carpal Tunnel Syndrome So You Can Be Relieved
Of Your Wrist. Amazon Digital Services, Inc.

35. Frederic Martini, W. C. (2010). Martini's Atlas of the Human Body. Benjamin-
Cummings Publishing Company.

36. Gray, H. (2013). Gray's Anatomy. Barnes & Noble Inc.

37. Gray, H. (2013). Gray's Anatomy. Barnes & Noble Inc.

62
38. Haines, D. E. (2007). Neuroanatomy: An Atlas of Structures, Sections, and Systems.
Mississippi: Lippincott Williams & Wilkins.

39. Harish, K., Ashoo, A., & B.K, D. (2000). Displaced intra-articular fractures of distal
radius: a comparative evaluation of results following closed reduction, external
fixation and open reduction with internal fixation. Injury, 75 - 79.

40. Harris-Adamson, C., Eisen, E. A., Dale, A. M., Evanoff, B., Hegmann, K. T., Thiese,
M. S., . . . Rempel, D. (2013). Personal and workplace psychosocial risk factors for
carpal tunnel syndrome: a pooled study cohort. Occupational and Enviromental
Medicine, 529 - 537.

41. Harris-Adamson, C., Eisen, E. A., Kapellusch, J., Garg, A., Hegmann, K. T., Thiese,
M. S., . . . Rempel, D. (2014). Personal and workplace risk factors for carpal tunnel
syndrome. Occupational and Environmental Medicine, 303 - 304.

42. Hegmann, K. T., Thiese, M. S., Wood, E. M., Garg, A., kapellusch, J. M., & Foster, J.
(2014). Impacts of Differences in Epidemiological Case Definitions on Prevalence for
Upper-Extremity Musculoskeletal Disorders. The Journal of Human Factors and
Ergonomics Society, 191 - 202.

43. Hems, T. E., & Rooney, B. (2010). Open reduction and plate fixation of dorsally
displaced fractures of the distal radius: surgical technique, clinical and radiological
outcome. Journal of Hand Surgery, 56 - 60.

44. Herring, W. (2011). Learning Radiology: Recognizing the Basics. Philadelphia:


Saunders.

45. Hitoshi Kihara, W. H. (1995). The stabilizing mechanism of the distal radioulnar joint
during pronation and supination. Journal of hand surgery, 930 - 936.

46. Hove, L. M., Lindau, T., & Hlmer, P. (2014). Distal Radius Fractures: Current
Concepts. Heidelberg: Springer.

47. Illarramendi, A., Valle, A. G., Segal, E., Carli, P. D., Maignon, G., & Gallucci, G.
(1998). Evaluation of simplified Frykman and AO classifications of fractures of the
distal radius. International Orthopaedics, 111 - 115.

48. Irving Taylor, C. J. (2009). Recent Advances in Surgery 32. London: CRC Press.

63
49. Isam Atroshi, M., Christina Gummesson, M., Ragnar Johnsoon, M. P., Ewald
Ornstein, M., & Jonas. (1999). Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a General
Population. Journal of the American Medical Association, 153 - 158.

50. J. Hermsdorfer, K. L. (1999). Effects of unilateral brain damage on grip selection,


coordination and kinematics of ipsilesional prehension. Journal of Experimantal Brain
Research, 42 - 51.

51. Jakob, M., Rikli, D. A., & Regazzoni, P. (2000). Fractures of the distal radius treated
by internal fixation and early function. The Bone and Joint Journal, 1271 - 1275.

52. Jarvis, C. (2011). Physical Examination and Health Assessment. seattle: Saunders.

53. Jesse Jupiter, D. C. (2004). AO Manual of Fracture Management - Hand and Wrist.
New York: Thieme.

54. Johannes W. Rohen MD, C. Y.-D. (2006). Color Atlas of Anatomy: A Photographic
Study of the Human Body. sydney: Lippincott Williams & Wilkins.

55. Johnson, R. P. (1980). The Acutely Injured Wrist and its Residuals. Clinical
Orthopaedics & Related Research, 33 - 44.

56. Jr. Theodore Dimon, J. Q. (2008). Anatomy of the Moving Body, Second Edition: A
Basic Course in Bones, Muscles, and Joints. Berkeley: North Atlantic Books.

57. Jupiter, J. (2009). AO Manual of Fracture Management: Elbow & Forearm. New
York: Thieme.

58. Jupiter, J. B. (1999). RADIUS & ULNA (Musculoskeletal Trauma Series). CRC
Press.

59. Kamath, J., Jayasheelan, N., & Mathews, R. (2915). Compressive neuropathy of the
palmar cutaneous branch of the median nerve after a malunited fracture of the distal
radius. journal of Hand Surgery.

60. Kathryn Stroh Wuolle, C. L. (1993). Development of a quantitative hand grasp and
release test for patients with tetraplegia using a hand neuroprosthesis. Journal of Hand
Surgery, 209 - 218.

64