Sunteți pe pagina 1din 11

I.

Date de paaport:
- Numele i prenumele: Fedorciucova Evdochia Macar
- Vrsta: 66ani
- Nscuta: 17.03.1946
- Sex: f
- Naionalitatea:moldoveanca
- Locul de trai: Chisinau
- Starea social: casatorita
- Data internrii: 31.08.2012
- Indrumat de: IMSP CNP Medicina de Urgenta

Diagnosticul de indrumare:Hepatita virala cronica ,,C


Diagnosticul in sectia de internare: Hepatita virala cronica ,,C
Diagnostic clinic: Hepatita virala cronica C, faza latenta, activitate minima
Complicatii: absente
Boli concomitente: Pancreatita cronica.
Diabet zaharat tip II.

II. Acuzele bolnavului:


- Slabiciune generala a aparut de aproximativ un an.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ un an.
- Fatigabilitate a aparut de aproximativ un an.
- Dureri in rebordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere, se cupeaza si apar pe neprins de veste.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.

III. Anamneza Bolii:


Primele semne de boala prezente aproximativ cu un an un urma cind au
aparut fatigabilitatea si disconfortul abdominal periodic. Boala a evoluat de la sine
cu perioade de acalmie si perioade de reaparitie a simptomelor. Treptat au aparut si
durerile in rebordul costal drept, gustul amar in cavitatea bucala si balonarile
postprandiale. In ianuarie 2012 este diagnosticata cu colecistita cronica calculoasa,
patologie careia i se atribuiau toate simptomele sus numite. Insa dupa
colecistectomie starea nu sa ameliorat. Ulterior este diagnosticata cu heptita
cronica virala C. Urmeaza mai multe tratamente ambulator si in stationar. In pofida
tuturor evolutia patologiei este fara ameliorare ceea ce o impune o noua spitalizare
in spitalul republican de boli infectioase ,,Toma Ciorba. Se interneaza pe
28.08.2012 pentru evaluare si ajustarea tratamentului.
IV. Anamneza epidemiologica:
Sursa de infectie nu este depistata. Nimeni din parinti, rude, prieteni colegi
de serviciu nu este bolnav de hepatita. A suportat mai multe interventii dentare in
perioada octombrie-decembrie 2011. In ianuarie 2012 suporta colecistectomie.
Locul de trai adecvat, regim de alimentare si somn respectat.
Sursa posibila de infectie a fost instrumentariul stomatologic sterilizat in
conditii neadecvate.

V. Anamneza vietii:
Condiiile de via
Condiiile de trai satisfctoare, dieta i regimul alimentar au fost respectate
dup posibiliti.
Condiiile de munc
Pensioner.
Deprinderi vicioase
Consumul excesiv de sare, alcool, cafea, droguri, tigari neaga.
Antecedente personale patologice
TBC, hepatie virale neaga. HIV/SIDA i alte maladii neag. Colecistectomie in
ianuarie 2012.
Anamneza alergologic
Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare, nepturi de insecte,
polen de plante, praf - neaga.
Antecedente eredo-colaterale
Absente.

VI. Starea Generala:


1. Inspectia generala.
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Contiina este
pstrat, clar, expresia feei obinuit. Pozitia activa. Tipul constituional este
hiperstenic.
Pielea si sclerele curate. Prul i unghiile fara particularitati. Cavitatea bucal
mucoasele curate, roz-pale limba cu depuneri albicioase. Gtul proporional n
raport cu capul i trunchiul. Este simetric, fara fistule externe. Glanda tiroid vizual
nu se deteremin. Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i
subclaviculari, axilari nu se determin. Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul
i fora muscular snt satisfacatoare. Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr
puncte dureroase la percuie. n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al
micrilor, fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
2. Aparatul respirator
2.1 Inspecia
Vocea neschimbat
Frecvena-18 respiraii/minut. Respiraie ritmic.
Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale, scapulae alatae
nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de
ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
2.2 Palpaia
Cutia toracic moderat elastic.
Vibraia vocal deasupra tuturor ariilor pulmonare vibratia vocala se transmite
egal.
2.3 Percuia comparativ
Deasupra ntregii arii pulmonare sunet clar pulmonar.
2.4 Auscultaia
Deasupra la toate ariile pulmonare respiratie veziculara.
Raluri absente.
corelaia inspir : expir este 2:1.

3. Aparatul cardiovascular
3.1 Inspecia regiunii precordiale : Vizual ocul apexian nu se determin. Gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
3.2 Palparea
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm2,
nlimea, puterea i rezistena - normale. ocul cardiac nu se determin.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
3.3 Percuia
Percutor cavitatile cordului, si vasele magistrale nedilatate.
3.4 Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice, sonore, sufluri absente.
FCC 76/min.
3.5 Explorarea vaselor sangvine
pulsul 76 bti/minut
tensiunea arterial- 130/70 mm Hg .
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe
membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de dilatare
varicoas a venelor. Suflu sistolic (afectarea aterosclerotic) pe arterele
carotide nu se determin.

4. Aparatul digestiv
4.1 Inspecia
Cavitatea bucal- mucoase roz-pale, curate. Limba uscata, cu depuneri
albicioase. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase (cap de meduz) nu se
determin
4.2 Palpaia
Palpaia superficial abdomenul moale la palpare. Semnul Blumberg negativ.
Palpaia profund a abdomenului glisant dup Obrazov Strajesco: fara
modificari patologice.
4.3 Percuia
Sunet percutor timpanic.Lichid liber nu se depisteaz n cavitatea abdominal
4.4 Auscultaia
La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
4.5 Ficatul i vezica biliar
Ficatul se palpeaza cu 3 cm de la rebordul costal, consistenta putin indurata.
Dimensiunile ficatului: pe linia medioclaviculara 14 cm; pe linia mediana -
11cm. Splina nu se palpeaza. Semnul Ortner negativ. Semn Murphy negativ.
Courvoiser negativ.

5. Aparatul uroexcretor
5.1 Inspecia
Tumefacie sau edeme ale reg. lombare nu se determin regiunii lombare nu
depisteaz proeminri, echimoze lombare, lombo-iliace nu sunt prezente.
5.2 Palparea
palpator rinichii nu se depisteaza (nu sunt deplasai).
5.4 Percuia
Simptomul Giordano negativ bilateral.
5.5 Auscultaia
Deasupra rinichilor nu se evideniaz sufluri cu ntarire sistolic

6. Sistemul nervos
- Cunotina clar, mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat,
bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

VII. Diagnostic prezumtiv:


In baza acuzelor pacinetului la internare:
- Slabiciune generala a aparut de aproximativ un an.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ un an.
- Fatigabilitate a aparut de aproximativ un an.
- Dureri in ribordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere, se cupeaza si apar pe neprins de veste.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.
In corelatie cu istoricul actualei boli:Diagnostic de hepatita virala C in 2012
Si datele obtinute la examenul obiectiv:Starea generala de gravitate medie,
dimensiunile ficatului marite in toate directiile,Presupunem diagnosticul de :
Hepatita virala cronica C

VIII. Investigatii Paraclinice:


Este necesar de a demonstra prezenta sindomului hepatitic si de a efectua
investigatii serologice specifice.

1 Hemoleucogram, trombocite, reticulocite.


2 L, S, bilirubin, timp de protrombin, albumin, GGTP, fosfataz
alcalin.
3 Fe seric, glucoz, uree, colesterol total, Lipidogram: HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide Evaluarea tulburarilor dismetabolice.
4 Screening serologic anti-VHC.
5 -fetoproteina (n screening-ul cancerului hepatic primar).
6 FGDS sau R-scopie a esofagului i a stomacului (n aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice).
7 ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz general a urinei.
8 ARN VHC - Aprecierea fazei hepatitei C i a ncrcturii virale
9 Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici,
crioglobuline - Identificarea manifestrilor autoimune este un criteriu obli-
gatoriu nainte de iniierea i n timpul unui eventual tratament antiviral
10 USG.
11 Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 - diagnosticul diferenial al
hepatomegaliei i al splenomegaliei; diagnosticul diferenial proces difuz i
focar n ficat; confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau
metastatic

IX. Rezultatele Investigatiilor Paraclinice:

1.Analiza generala a singelui:


Hb 133 g/l; (norma: 130 160 g/l)
Eritrocite 4.4-1012/l (norma: 4,0 5,0 1012/l)
I.C. 0,91; (norma: 0,85 1,05)
Leucocite: 4,2109 /l (norma: 4 9 109 /l)
Trombocite 118*109/l (100-400*109)
VSH 11 mm/or (norma: 2 10 mm/or)
2. Analiza biochimica a singelui:
ALAT 0.68 mmol/s/l
ASAT 1.3 U (0-46)
Bilirubina total: 12 mol/l
Bilirubina conjugat: 12 mol/l
Bilirubina liber: 0 mol/l
Proba cu timol- 3.3
Glicemia 4.7 mmol/l.

3. Analize serologice:
AntiHCV sum pozitiv 2290/>0.186

4. USG Schimbari difuze in parenchimul ficatului. Stare dupa colecistectomie.

X. Diagnostic Diferential:

Semne si HVC Leptospiroz Mononucleoza Infectie


Sindroame a Infectioasa Enterovirala

Etiologie VHC Leptospira Virusul Virusul


Interogans Epstein-Barr Coxsackie,
ECHO
Mecanism Transmisibil De contact aerogen Fecalo-oral
de (parenteral)
transmitere
Sezonalitate Nu e caracteristica Vara-toamna Nu e Vara-toamna
a maladiei caracteristica
Perioada Insidios, dureaza 2- Sindrom Tablou de Variabilitate
prodromala 3 saptamini pseudogripa angina febrila clinica
l
Debutul insidios Brusc(bolna Brusc sau Acut cu febra
caracteristic vul indica gradat cu mialgii
ora cefalee febra
imbolnavirii
)
Febra subfebrilitate 38-40 39-40 38-40
Icterul De regula apare in In 12-20% Uneori prezent Uneori prezent
ziua a 5-7 a bolii apare la a 2-
4 zi de boala
Testul Mult crescute Valori Cresterea Cresterea
biochimic transaminazele extreme de transaminazelor transaminazelor
bilirubuna bilirubinei in bilirubinei in
conjugata afectarea afectarea
hepatica hepatica
Markerii Leptospire Testul Paul- ELISA, PCR,
anti HCV IgM
virali anti HCV IgG
in urina; Bunell; IgM; examen
ARN viral IgM ADN viral virusologic
Genotiparea VHC

XI. Diagnostic clinic Definitiv:


In baza acuzelor pacinetului la internare:
- Slabiciune generala a aparut de aproximativ un an.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ un an.
- Fatigabilitate a aparut de aproximativ un an.
- Dureri in ribordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere, se cupeaza si apar pe neprins de veste.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.
In corelatie cu istoricul actualei boli:
Diagnostic de hepatita virala C in 2012

Si datele obtinute la examenul obiectiv:


Starea generala de gravitate medie, dimensiunile ficatului marite in toate
directiile

Precum si confirmarea prin rezltatele investigatiilor paraclinice:


- AntiHCV sum pozitiv 2290/>0.186
- ASAT 1.3 U (0-46)
- ALAT 0.68 mmol/s/l
Putem formula urmatorul: diagnostic clinic definitiv:
Hepatita virala cronica C, faza latenta, activitate minima.

XII. Tratament:
1 Tratament nemedicamentos :
a. regimul zilei excluderea surmenajului fizic si psihic.
b. dieta evitarea meselor abundente; fractionata de 4-5ori/zi Nr 5 dupa
Pevzner.
c. excluderea stricta a alcoolului.
d. renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia
cu nclzirea regiunii ficatului.

2 Tratament medicamentos:
Tratamentul medicamentos nu este necesar n faza latenta a hepatitei
cronice virale C. Pacientii sunt supravegheati n dinamica, prin
efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2 ori pe an

Tratamentul definitiv al hepatitei virale cronice C presupune


administrarea tratamentului antiviral specific (interferoni, peg-
interferoni, ribavirina). Deoarece administrarea acestor preparate este
insotita de un sir de reactii adverse severe (manifestari autoimune,
penii sangvine) selectarea pacientilor se face in baza unui sir de
criterii bine stabilite (indicatii, contraindicatii).

Un prim criteriu pentru initierea tratamentul antiviral este concentratia


inalta a ALT serice (procesul de reactivare a infectiei). Intrucit
pacienta noastra prezinta concentratii serice normale (limita de sus) a
ALT si are peste 60 ani (la acesti pacienti antiviralele se administreaza
cu precautie deoarece reactiile adverse sunt mai exprimate),
conchidem ca nu este indicata administrarea tratamentului specific
acestei paciente.

tratament simptomatic:
a silimarina 300-600mg zilnic.
b pentoxifilina 100-200mg*3ori/zi.
c acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg.
d esentiale 1-2 caps*3ori/zi.
e Vit C 5%-2ml i/v
f Mezim forte-1-2tab*3ori/zi
g Sol vit B12
h In perfuzii:sol NaCl 0,9%,Riboxina 2%
i Sol.Neo Hepasol
j Arginina 0,5 i/v
k Sol.Ringer
XIII. Agende:
04.09.2012. Starea pacientei de gravitate medie. Bolnava acuz dureri slabe in
hipocondrul drept, astenie. Cunotina clar. To-36.7oC. Tegumentele curate.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt mrii n dimensiuni. Edeme nu se
determin. Sistemul respirator:percutor sunet clar pulmonar, ascultativ raluri
absente. Contraciile cardiace ritmice, zgomotele cardiace sonore. FCC- 70
bt/min, Puls 70 bt/min. TA 110/60mmHg. Limba umed, uor saburat.
Abdomenul la palpare suplu, indolor. Ficatul proemina +2.5-3 cm de la ribord.
Scaun oformat de culoare obinuit, o dat n zi.Miciuni libere, indolore. semnul
Giordano negativ bilateral.

06.09.2012. Starea pacientei de gravitate medie, in dinamica pozitiva. Bolnava


acuz dureri slabe in hipocondrul drept. Cunotina clar. To-36.5oC. Tegumentele
roz-pale curate. Ganglionii limfatici periferici nu sunt mrii n dimensiuni. Edeme
nu se determin. Sistemul respirator:percutor sunet clar pulmonar, ascultativ raluri
absente. Contraciile cardiace ritmice, zgomotele cardiace sonore. FCC- 78
bt/min, Puls 78 bt/min. TA 120/70mmHg. Limba umed, uor saburat.
Abdomenul la palpare suplu, indolor. Ficatul proemina +2.5 cm de la ribord..
Scaun oformat de culoare obinuit, o dat n zi.Miciuni libere, indolore. semnul
Giordano negativ bilateral.

XIV. Pronostic:
Intrucit hepatita virala cronica C reprezinta rate inalte de dezvoltare a cirozei
hepatice si a carcinomului hepatocelular este necesara supravegherea pacientei.
Efectuarea anuala a examenelor de rutina (ags, biochimie, markeri, usg). In caz de
reactivare a procesului este necesara reevaluarea tratamentului (ajustarea
hepatoprotectorilor, eventual initierea tratamentului antiviral)

RECOMANDARI:

1.Supraegherea la medicul de familie

2.Dieta N5

3.Ursosan 2 caps*2 ori/zi, la 10-22,3luni

4.Pangrol 1 caps*3ori/zi,in timpul mesei-20 zile

5.Cerucal 0,01*3ori/zi,cu ora inainte de masa-1luna

6.Panangina 1tab*3ori/zi-20 zile


7.Fitoterapie

Ministerul Sntii din Republica Moldova


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu

Catedra de Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie


medical

ef de catedr: Confereniar universitar, d.h..m. - Tiberiu Holban

Conductorul grupei: Confereniar universitar, dr.med.- Irina Rusu

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Numele i prenumele bolnavului: Fedorcicova Evdochia


Diagnosticul clinic:
De baz: Hepatita virala cronica C,faza latenta,activitate minima.
Studentul curator: Costiuc Olesea
Chiinu 2012