Sunteți pe pagina 1din 9

1

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Dreglea Radu
Vrsta: 12.03.2006 ; 7 ani
Sex: masculin
Domiciliul: or.Chiinu, sos.Hincesti 20-30
Data i ora internrii: 01.10.2013 , ora 22:45
Diagnoza:
De trimitere: Infecti enterovirala
La internare: Dizinterie acut.
Clinic: Shigelloza(S.sonnei),forma gastroenterocolica medie.

II. Acuze la internare


Legate cu boala de baz:
-vome cu coninut alimentar, cu frecvena de 2 n 24 de ore, cantitate moderat, miros
i culoare caracteristic,apropiate alimentelor .
-scaune lichide- apoase,cu mucus i striuri de singe, frecvena maximal 7-8 n 24 de
ore.
-frisoane
-cefalee
-slbiciune general
-pofta de mncare sczut
-indispoziie, apatie.

III.Acuzele bolnavului n ziua curaiei


-slbiciune general
-pofta de mncare sczut
-indispoziie, apatie.
IV.Istoricul actualei boli

Debutul bolii acut, din spusele mamei primele manifestri ale bolii au aprut pe data
de 30.09.2013, cnd brusc a aparut febra,dureri in regiunea epigastrului,scaun lichid cu
mucus si striuri de singe. Mama a administrat un Paracetamol in supozitoare insa
febra nu a scazut. A doua zi,cum starea copilului nu s-a ameliorat mama a apelat la
serviciul AMU, fiind transportati la SCMBIC pentru stabilirea diagnosticului si
conduitei de tratament.

V. Anamneza epidemiologic:
Copilul frecventeaza Gimnaziul 53,clasa II,luni ultima zi. Pacientul traiete intr-un
apartament cu prinii.Conditiile de trai sint satisfacatoare. Mama neaga cltoriile
peste hotarele rii precum i n zonele endemice sau epidemice. Regulile igienice
2
sunt permanent respectate n conformitate cu normele sanitaro-epidemice. La data de
29 septembrie copilul fiind plecat la vila bunicii a consumat tocatura de carne de porc
coapta pe foc.Alti membri ai familiei sunt sanatosi.

VI. Anamneza vieii

Copilul s-a dezvoltat conform virstei, indicii corespunzind normelor pe virsta ,fiind
vaccinat conform calendarului de vaccinari,3 saptamini in urma a fost vaccinat cu
BCG si ROR.Sufera de enterocolita cronica.
Intoleran la medicamente, vaccinuri, seruri, alimente, plante, bolnavul neag.

VII. Date obiective

A. Examenul general:
Starea general- grava. Febra 39,9C
Tipul constituional - este normostenic. Masa corpului =9.5 kg Talia=71 cm
Poziia bolnavului- este pasiva .
Contiina - este pstrat, clar.
Tegumetele si mucoasele vizibile palide cu nuanta cianotic sub ochi, uscate,
turgorul i elasticitatea sunt pstrate. Fragilitatea i cderea prului nu este
prezent.Unghiile au o form pstrat, semioval.
esutul adipos subcutanat - este dezvoltat satisfctor.
Edeme lipsesc.
Sistemul osteo-articular - Vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la
percuie. n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor.
Capul -locuri durerose la palpare, la percuie (de asupra orbitelor, sinusurilor
maxilare i proceselor mastoide), nu se determin.
Gtul - este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin.
Sistemul limfatic palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i
subclaviculari, axilari nu se determina i senzaii dureroase lipsesc
Muchii - muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul muscular scazut.

B. Sistemul respirator:
Semne subiective:
Obstrucia respiraiei nazale - este absenta.
Tusea lipsete.
Sputa - lipseste
Durerea toracic absent.
Dispneea att n repaos ct i n timpul eforturilor fizice nu este prezenta.
3

Semne obiective:

Inspecia aripile nazale nu particip la actul respirator. Herpesul nazal lipseste

Toracele - forma cutiei toracice este normala. Deformri globale sau locale , scapulae
alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de
ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determina, ambele
hemitorace particip n actul de respiraie.

Palpaia - Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.

Auscultaia In aria pulmonar se ausculta respiraie aspra , fara prezenta ralurilor.


Frecventa respiratiei=17 resp/min

C. Sistemul cardiovascular:
Semne subiective:
Acuze din prtea sistemului cardiovascular nu prezint.
Pulsul: Pulsul este de 74 b./min., ritmic, plin.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determina, pulsaie
epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal IV din
stinga lateral de linia medioclaviculara cu1cm.
Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace asurzite, ritmice, fr schimbri de ritm.
Frecvena contraciilor cardiace este de 74/min
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de
vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.

D.Sistemul digestiv
Semne subiective:
Inspecia cavitii bucale- Mucoasa cavitii bucale roz-pala. Limba saburat mai
accentuat la radacina.
Inspecia abdomenului- abdomenul nu particip la respiraie, forma oval.
Palpaia superficial- La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei
albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular
( ncordarea peretelui abdominal anterior la palpaie ) i simptomul ciotkin
Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este
negativ.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco- abdomenul dolor n regiunea
epigastric si n regiunea hipocondrului stng(ne-am orientat dupa reactia agitata si
4
plinsul copilului). Se palpeaza ficatul cu 1,5 sub rebord, marginea rotungita,
consistenta moale , nedureros.Splina nu se palpeaza.
Percuia- sunet timpanic pe toata suprafata abdominala. Percutor limitele ficatului cu
1,5 sub rebordul costal. Dimensiunile dup Kurlov 1-10cm, 2-11cm, 3-12cm.
Auscultaia- Auscultativ garguiment intestinal .

E.Sistemul uro genital

Inspecia regiunii lombare-


Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor.
Miciunea liber indolor. Culoarea urinei deschis, transparent.
Percuia regiunii lombare -Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri
scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ.

F. Sistemul nervos
Semne meningiene negative.
Constiinta clara, comportamentul adecvat conform virstei. Somnul linistit.

VIII.Diagnosticul preliminar
n baza urmtoarelor:
Acuze:
-vome repetate cu coninut alimentar, cu frecvena maxim 2 n 24 de ore, cantitate
moderat, miros i culoare caracteristic,apropiate alimentelor consumate , care au
apreau dupa ~ 30 minute postprandial
-scaune lichide- apoase, cu mucus i striuri de singe, frecvena maximal 7-8 n 24 de
ore
-slbiciune general
-pofta de mncare sczut,indispozitie, apatie

Istoricului actualei boli :

Debutul bolii acut, din spusele mamei primele manifestri ale bolii au aprut pe data
de 30.09.2013, cnd brusc a aparut febra,dureri in regiunea epigastrului,scaun lichid cu
mucus si striuri de singe. Mama a administrat un Paracetamol in supozitoare insa
febra nu a scazut. A doua zi,cum starea copilului nu s-a ameliorat mama a apelat la
serviciul AMU, fiind transportati la SCMBIC pentru stabilirea diagnosticului si
conduitei de tratament.

Anamnezei epidemiologice:

Copilul frecventeaza Gimnaziul 53,clasa II,luni ultima zi. Pacientul traiete intr-un
apartament cu prinii.Conditiile de trai sint satisfacatoare. Mama neaga cltoriile
peste hotarele rii precum i n zonele endemice sau epidemice. Regulile igienice
sunt permanent respectate n conformitate cu normele sanitaro-epidemice. La data de
29 septembrie copilul fiind plecat la vila bunicii a consumat tocatura de carne de porc
coapta pe foc.Alti membri ai familiei sunt sanatosi.
5

Examenului obiectiv

Starea general- grava. Febra 39,9C


Tipul constituional - este normostenic. Masa corpului =9.5 kg Talia=71 cm
Poziia bolnavului- este pasiva .Contiina - este pstrat, clar.Abdomen
moale,sensibil la palpare in regiunea iliaca stinga.

Se stabileste diagnosticul de:Dizenterie acuta,forma medie.

IX. CERCETRI DE LABORATOR I INSTRUMENTALE

Pentru stabilirea diagnosticului clinic si tratamentul ulterior a bolii sunt necesare


urmatoarele investigatii:

1.Analiza generala a singelui(unde asteptam o leucocitoza,neutrofilie,VSH accelerat)


2.Analiza generala a urinei(in norma,modificari doar in formele severe a bolii).
3.Analiza biochimica a singelui(ionograma,ALAT,ASAT,alfa-amilaza,glucoza)
4.Coprocitograma(mucus,eritrocite,leucocite,fibre musculare,acizi grasi)
5.Analiza materiilor fecale la oua de helminti
6.Coprocultura(depistarea agentului cauzal)
7.Examenul bacteriologic

REZULTATELE CU CONCLUZII

Analiza generala a singelui pe 02.10.13


Hemoglobina-133g/l
Eritrocite-4,6*10/l
Indicele de culoare-0.86
Trombocite-252*10/l
Leucocite-14,7*10/l
Nesegmentate-6%
Segmentate-77%
Eozinofile-1 %g/l
Limfocite-13 %g/l
Monocite-3 %g/l
VSH-5mm/h

Concluzie: leucocitoza cu deviere spre stanga.


6

Analiza generala a urinei pe 02.10.13

Cantitatea 20ml Epiteliu plat 1-2 n c/v


Culoare galbena Leucocite 2-3 in c|v
Transparenta Glucoza neg.
Densitate 1030 Proteine neg.
Reactie acida Corpi cetonici-0
Concluzie: analiza generala a urinei in limitele normei

Analiza biochimica a singelui pe 02.10.13


Ureea-3,46 mmol/l
Creatinina-74,3 mcmol/l
Glucoza-4,91 mmol/l
ALAT-16 u/l
ASAT-34,8 u/l
Alfa-amilaza-17,9 u/l
Potasiul-4,3 mmol/l
Sodiul-141,6 mmol/l
Calciul-2,28 mmol/l
Clorul-100,3 mmol/l
Concluzie:analiza biochimica a singelui in limitele normei.

Examenul coprologic 07.10.13


Macroscopic: Eritrocite 30-35 c/v
Forma-lichida Microscopic:
Culoarea rosie Leucocite 80-90 c/v
Mucozitati ++++ Oua de helminti-absent
Concluzie:Se atesta modificari din partea scaunului:culoarea
rosie,striuri de singe,mucus,lichid,contine leucocite si eritrocitein
cantitati mari.

Examenul bacteriologic 02.10.13


S-a depistat Shigella sonnei.

X. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Diaree bacteriena -cauzate degermeni patogeni sau conditionat


patogeni( salmonella, proteus, klebshiela etc.) cu scaune lichide abundente cu
mucus si uneori cu sange ;
2. Diaree virala cu rota-, enterovirui si adenovirui;
3. Apendicit acut: - insotita de dureri in regiunea iliaca dreapta, de scaune
apoase cu mucozitati.
5. Rectocolita ulceroasa nespecifica-cu evolutie tretanta mucozitati si sange in
scaunul format.
6. Diaree cu helmintiaze.

Criterii de diagnostic Enterocolita Diareea rotavirala


Perioada de incubatie 3-5 ore 1-5 zile
Debutul Lent acut
Febra Subfebrilitate 39-40 C
Scaunul Nedigerat,cu mucus Apos,spumos,nedigerat,abunden
,rar cu sange t de 10-15-20 ori pe zi
Vome + +
Deshidratare Usoara sau moderata Moderata sau severa
Semne respiratorii _ +

XI. DIAGNOSTICUL CLINIC


A)De baza: Shigelloza(S.sonnei), forma gastroenterocolitica, medie.

B)Complicatii:nu-s prezente

C)Boli concomitente:gastroenterita cronica


XII.Tratamentul
Regimul:la pat,
Dieta:Nr.4
Terapia de rehidratare:orala cu Rehidron,SRO,apa fiarta ,iaurt,
Terapia antibacteriana:Nifuroxazid 200 mg de 3 ori pe zi,per os,
Eubiotice:Subtil cite 1 capsula de 3 ori pe zi,per os cu 1 ora inainte de mese,
Antipiretice:Paracetamol 250 mg,per os,incaz de febra,
Vitamine:Revit cite 1 drajeu de 3 ori pe zi,per os.

XII Agendele
02.10.13

Starea generala a copilului de gravitate medie cu dinamica pozitiva.Constiinta


clara,linistit.Afebril.Pofta de mancare scazuta.Vome nu face.

Tegumentele sunt palide,curate.Eruptii nu sunt.Semne de deshidratare


lipsesc.Mucoasele vizibile,roz pale.In plamani murmur vezicular,raluri absente.
Zgomotele cardiace clare. FCC-78b/min. Abdomen balonat.Ficatul si splina nu
sunt marite.Scaune frecvente lichide cu mucus si striuri de singe.Mictiuni
libere..

03.10.13

Starea generala a copilului de gravitate medie.Constiinta clara.Afebril. Pofta de


mincare mai buna. Se mentin durerile abdominale usoare, semne de intoxicatie
au diminuat.Tegumente roz-pale, curate. In plamini murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice clare.

XIII Prognosticul

Prognosticul este favorabil,luand in considerare ameliorarea starii copilului si


raspunsul eficient la tratamentul conservator .