Sunteți pe pagina 1din 4

PROBLEME DE CERCETARE

8
INSUFICIENA CARDIAC CRONIC I BOALA
CRONIC DE RINICHI
Chronic heart failure and chronic kidney disease
ef Lucr. Dr. Camelia C. Diaconu1,2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
1

2
Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Clinica de Medicin Intern, Bucureti

REZUMAT
Introducere. Disfuncia renal este una dintre cele mai frecvente comorbiditi n insuficiena cardiac i
poate complica evoluia acesteia.
Scopul studiului a fost de a analiza frecvena bolii renale cronice la bolnavii cu insuficien cardiac cronic
decompensat internai n Clinica de Medicin Intern a Spitalului Clinic de Urgen Bucureti pe o perioad
de un an de zile.
Material i metod. Au fost analizate retrospectiv datele nregistrate n baza de date a spitalului n perioada
01.06.2014-01.06.2015.
Rezultate. n perioada 01.06.2014-01.06.2015 au fost internai 609 pacieni cu diagnosticul de insuficien
cardiac cronic. Dintre acetia, 109 (17,89%) au fost diagnosticai cu boal renal cronic (BRC) i au
reprezentat lotul nostru de studiu. Distribuia bolii cronice de rinichi la bolnavii cu insuficien cardiac cro-
nic, n funcie de stadiul bolii renale cronice, a fost: nici un pacient cu stadiul 1, 26,61% n stadiul 2, 33,94%
stadiul 3A, 28,44% n stadiul 3B, 8,26% n stadiul 4 i 2,75% n stadiul 5. Distribuia clasei NYHA a insuficienei
cardiace n lotul de studiu a fost: 20,18% clasa NYHA II, 40,37% clasa NYHA III, 39,45% clasa NYHA IV. 37
dintre cei 109 pacieni (33,94%) cu insuficien cardiac cronic i BRC au prezentat diabet zaharat tip 2.
Alte comorbiditi importante n grupul de studiu au fost hipertensiunea arterial i sindromul anemic.
Concluzii. Majoritatea bolnavilor cu insuficien cardiac cronic internai n clinica noastr au fost de sex
masculin, s-au aflat n clasa NYHA III de insuficien cardiac i au fost clasificai cu BRC clasa 3. O proporie
semnificativ dintre pacieni au prezentat factori de risc comuni att pentru BRC, ct i pentru insuficiena
cardiac: hipertensiune arterial esenial, diabet zaharat i anemie.

Cuvinte cheie: insuficien cardiac, boal cronic de rinichi

ABSTRACT
Introduction. Renal dysfunction is one of the most common comorbidity of heart failure and may complicate
its evolution.
Aim. To analyze the frequency of chronic kidney disease in patients with decompensated chronic heart fail-
ure hospitalized in the Internal Medicine Clinic of the Clinical Emergency Hospital of Bucharest over a period
of one year.
Material and method. We retrospectively analyzed the data registered in hospitals database between June
1st, 2014 June 1st, 2015. Between 01.06.2014-01.06.2015, 609 patients with the diagnosis of chronic heart
failure were hospitalized. Of these, 109 (17.89%) were diagnosed with chronic kidney disease (CKD) and
represented our group of study. Distribution of chronic kidney disease in patients with chronic heart failure,
depending on the stage of chronic kidney disease, was: no patient with stage 1, 26.61% with stage 2, 33.94%
with stage 3A, 28.44% in stage 3B, 8.26% with stage 4 and 2.75% with stage 5. Distribution of NYHA class
in the study group was: 20.18% NYHA class II, 40.37% NYHA class III, 39, 45% NYHA IV. 37 of the 109 pa-
tients (33.94%) with chronic heart failure and CKD had type 2 diabetes. Other important comorbidities in the
group of study have been hypertension and anemia.
Conclusions. Most patients with chronic heart failure admitted to our clinic were men, had heart failure
NYHA class III and presented CKD class 3. A significant proportion of patients had risk factors for both BRC
and heart failure: essential hypertension, diabetes and anemia.

Keywords: heart failure, chronic kidney disease

Adresa de coresponden:
Dr. Camelia Diaconu, FESC, FEFIM, FACP, Clinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Calea Floreasca nr. 8,
sector 1, 014461, Bucureti
E-mail: drcameliadiaconu@gmail.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXIII, NR. 1, An 2016 35


36 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXIII, NR. 1, An 2016

INTRODUCERE Clinic de Urgen Bucureti 609 pacieni cu diag-


nosticul de insuficien cardiac cronic. Dintre
Insuficiena cardiac reprezint o important acetia, 109 (17,89%) au fost diagnosticai cu boal
problem de sntate public la ora actual, fiind o renal cronic (BRC) i au reprezentat lotul nostru
cauz principal de mortalitate, mai ales n rile de studiu. Distribuia n funcie de sex a lotului de
dezvoltate. Prevalena insuficienei cardiace este de studiu a fost: 57,79% brbai i 42,20% femei. Dis-
aproximativ 1-2% n populaia general i crete n tribuia bolii cronice de rinichi la bolnavii cu insu-
rndul populaiei vrstnice peste 70 de ani la 10%, ficien cardiac cronic, n funcie de stadiul bolii
mai ales datorit prelungirii supravieuirii pacienilor renale cronice, a fost: nici un pacient cu stadiul 1,
cu boal coronarian. (1) Bolnavii cu insuficien 26,61% n stadiul 2, 33,94% stadiul 3A, 28,44% n
cardiac au o serie de comorbiditi ca hipertensi- stadiul 3B, 8,26% n stadiul 4 i 2,75% n stadiul 5
unea arterial, diabet zaharat, bronhopneumopatia (Fig. 1).
cronic obstructiv, insuficiena renal, anemie etc.
Disfuncia renal este una dintre cele mai frecvente
comorbiditi n insuficiena cardiac i poate com-
plica evoluia acesteia. Prevalena disfunciei renale
i impactul su asupra evoluiei pacienilor este mai
mare n insuficiena cardiac decompensat acut,
datorit modificrilor fiziopatologice proprii insu-
ficienei cardiace, care influeneaz funcia renal,
precum i a comorbiditilor cu impact renal. Pre-
valena afectrii renale crete paralel cu vrsta, cu
severitatea insuficienei cardiace, istoricul de hiper-
tensiune arterial i diabet zaharat. Interaciunile
dintre cord i rinichi poart numele de sindrom
cardiorenal; aceste interaciuni sunt mediate nu
numai de debitul cardiac sczut, dar i de efectele FIGURA 1. Distribuia stadiului BRC la bolnavii cu
sistemului renin-angiotensin, dezechilibrul dintre insuficien cardiac din studiu
oxidul nitric i speciile reactive de oxigen, infla-
maie, anemie i creterea activitii simpatice. Distribuia clasei NYHA a insuficienei cardiace
n lotul de studiu a fost: 20,18% clasa NYHA II,
SCOP 40,37% clasa NYHA III, 39,45% clasa NYHA IV
(Fig. 2).
Scopul studiului descriptiv a fost de a analiza
40,37%
frecvena bolii renale cronice la bolnavii cu in-
suficien cardiac cronic decompensat internai
n Clinica de Medicin Intern a Spitalului Clinic 39,45%
de Urgen Bucureti pe o perioad de un an de zile.

MATERIAL I METOD
Au fost analizate retrospectiv datele nregistrate 20,18%
n baza de date a spitalului (Hippocrate), n perioada NYHA II
1 iunie 2014-1 iunie 2015, folosindu-se ca i criteriu NYHA III
de cutare termenul de insuficien cardiac cro- NYHA IV
nic. Au fost analizate comorbiditile pacienilor FIGURA 2. Distribuia clasei NYHA n rndul pacienilor
internai cu diagnosticul de insuficien cardiac internai cu insuficien cardiac cronic i BRC
cronic, folosindu-se ca al doilea termen de cutare
boal cronic de rinichi. Distribuia hipertensiunii arteriale (HTA) n
funcie de gradul acesteia la pacienii cu insuficien
cardiac i BRC a fost: 3,13% dintre pacieni au
REZULTATE
prezentat HTA grad I, 46,88% HTA grad II, 50,00%
n perioada 01.06.2014-01.06.2015 au fost HTA grad III. 37 dintre cei 109 pacieni (33,94%)
internai n Clinica de Medicin Intern a Spitalului cu insuficien cardiac cronic i BRC au prezentat
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXIII, NR. 1, An 2016 37

diabet zaharat tip 2; dintre acetia, 12,50% au avut funciei cardiace, hipertrofie cardiac i/sau
diabet controlat prin diet, 55,00% diabet controlat risc crescut de evenimente cardiovasculare
prin antidiabetice orale i 32,50% diabet insulino- secundare;
necesitant (Fig. 3). SCR tip 5 (secundar): boli sistemice (diabet
zaharat, sepsis), care determin att disfuncie
12,5% cardiac, ct i renal.
n literatur, prevalena raportat a disfunciei
renale moderate sau severe (definit ca o rat a fil-
trrii glomerulare < 60 mL/min/1,73 m2) la bolnavii
cu insuficien cardiac a fost de 30-60%. (3-7)
ntr-un review sistematic al 16 studii ce au inclus
peste 80.000 de pacieni, internai sau ambulatori,
55% cu diagnosticul de insuficien cardiac, la 29%
32,5%
dintre acetia s-a diagnosticat afectare renal uoar
dieta sau moderat (definit ca o rat estimat a filtrrii
ADO glomerulare < 53 mL/min sau o creatinin seric
DZ insulino-necesitant 1,5 mg/dL sau cistatina C seric 1,56 mg/dL).
(3) n studiul nostru, majoritatea pacienilor cu
FIGURA 3. Tratamentul antidiabetic al pacienilor cu insuficien cardiac cronic au prezentat stadiul 3
diabet zaharat, insuficien cardiac i BRC de boal renal cronic (62%), iar dintre acetia
au prezentat stadiul 2. Majoritatea bolnavilor (80%)
Alte comorbiditi importante n grupul de stu- internai cu insuficien cardiac au fost n clasa
diu au fost hipertensiunea arterial (70,64% dintre NYHA III sau IV.
pacieni) i sindromul anemic (31,19% dintre pa- Unul dintre principalele mecanisme incriminate
cieni). n scderea ratei filtrrii glomerulare la bolnavii cu
insuficien cardiac este reducerea persistent, de
DISCUII lung durat, a perfuziei renale la aceti bolnavi.
Totui, rata estimat a filtrrii glomerulare la bol-
Boala cronic de rinichi este frecvent la bol- navii cu insuficien cardiac cu fracie de ejectie
navii cu insuficien cardiac cronic. n studiul pstrat este similar cu cea a bolnavilor cu fracie
nostru, aceasta a fost prezent la aproximativ 18% de ejectie redus. (8) Ali factori incriminai sunt
dintre bolnavii internai cu diagnosticul de insu- creterea mediatorilor vasoconstrictori, creterea
ficien cardiac cronic. Interaciunea bidirecio- presiunii venoase renale, disfuncia ventriculului
nal dintre inim i rinichi reprezint baza fizio- drept, efectele farmacoterapiei (hipovolemia, hipo-
patologic a aa-numitului sindrom cardio-renal tensiunea indus medicamentos etc). Afectarea
(SCR), definit ca o tulburare fiziopatologic a cor- funciei ventriculului stng conduce la o serie de
dului i rinichilor n care disfuncia acut sau cro- modificri hemodinamice, ca reducerea debitului
nic a unui organ poate induce disfuncia acut sau cardiac i a volumului-btaie, creterea presiunii
cronic a celuilalt. (3) Sindromul cardiorenal este atriale i congestie venoas. (9) Aceste perturbri
mprit n 5 tipuri (2): hemodinamice declaneaz o serie de mecanisme
SCR tip 1 (acut): deteriorarea brusc a func- de adaptare neurohormonal, ca activarea sistemu-
iei cardiace care conduce la injurie renal lui nervos simpatic i a sistemului renin-angio-
acut (de exemplu oc cardiogen); tensin-aldosteron, eliberarea crescut de vasopre-
SCR tip 2 (cronic): anomalii cronice ale sin, cu retenia de ap i sodiu, ca i vasoconstricie
funciei cardiace (insuficien cardiac cro- sistemic. Se produce o reabsorbie crescut a ureei
nic) ce determin disfuncie renal progre- n comparaie cu creatinina (10); de aceea n fazele
siv i permanent; precoce de insuficien cardiac ureea este un mar-
SCR tip 3 (sindrom renocardiac acut): dete- ker surogat de activare neurohormonal. (11,12)
riorarea acut a funciei renale (ischemie re- La pacienii cu insuficien cardiac i creatinin
nal acut sau glomerulonefrit) care deter- seric crescut i/sau reducerea ratei estimate a fil-
min afectare cardiac acut (de exemplu trrii glomerulare, este necesar diferenierea ntre
insuficien cardiac, aritmie, ischemie); boala renal subjacent i afectarea funciei renale
SCR tip 4 (sindrom renocardiac cronic): datorat sindromului cardiorenal. Aceast diferen-
boal cronic renal care determin reducerea iere poate fi dificil, ntruct unii pacieni pot avea
38 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXIII, NR. 1, An 2016

att boal renal cronic independent, ct i sin- CONCLUZII


drom cardiorenal. Raportul uree seric/creatinin
poate fi folosit n diferenierea insuficienei renale BRC asociat insuficienei cardiace cronice este
prerenale de boala renal intrinsec, o valoare cres- recunoscut ca factor de risc independent pentru
cut a acestui raport fiind sugestiv pentru etiologia morbiditate i mortalitate. Frecvena BRC la bol-
prerenal, n lipsa altor cauze de cretere a acestui navii cu insuficien cardiac cronic spitalizai n
raport. n studiul nostru, datorit naturii sale retros- studiul nostru a fost de 18%. Majoritatea bolnavilor
pective, nu s-a putut diferenia boala renal pre- cu insuficien cardiac cronic internai n clinica
existent de sindromul cardiorenal. noastr au fost de sex masculin, s-au aflat n clasa
Reducerea ratei filtrrii glomerulare se asociaz NYHA III de insuficien cardiac i au fost cla-
n general cu un prognostic mai rezervat al pacien- sificai cu BRC clasa 3. O proporie semnificativ
ilor cu insuficien cardiac, indiferent dac afec- dintre pacieni au prezentat factori de risc comuni
tarea renal a fost prezent nc de la instalarea in- att pentru BRC, ct i pentru insuficien cardiac:
suficienei cardiace sau s-a dezvoltat pe parcurs. n hipertensiune arterial esenial, diabet zaharat i
acelai review sistematic menionat mai sus, rata anemie.
mortalitii la un an de zile a fost de 24% la pacienii
cu o rat normal a filtrrii glomerulare n compa- Mulumiri
raie cu 38-51% la pacienii cu reduceri uoare sau Prof. Dr. Daniela Barto, Clinica de Medicin
moderate ale acestei rate. (3) S-a estimat c morta- Intern, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti.
litatea a crescut cu aproximativ 15% pentru fiecare
10 mL/min scdere a ratei filtrrii glomerulare. (3)

BIBLIOGRAFIE
1. Mosterd A., Hoes A.W. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 7. Heywood J.T., Fonarow G.C., Costanzo M.R., et al. High
2007; 93:1137-1146. prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465
2. Ronco C., Haapio M., House A.A., et al. Cardiorenal syndrome. patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report
J Am Coll Cardiol 2008; 52:1527-39 from the ADHERE database. J Card Fail 2007; 13:422.
3. Smith G.L., Lichtman J.H., Bracken M.B., et al. Renal impairment 8. Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S., et al. Outcome of heart failure with
and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med
J Am Coll Cardiol 2006; 47:1987. 2006; 355:260-9.
4. Ezekowitz J., McAlister F.A., Humphries K.H., et al. The 9. Schrier R.W., Abraham W.T. Hormones and hemodynamics in heart
association among renal insufficiency, pharmacotherapy, and failure. N Engl J Med 1999; 34:577.
outcomes in 6,427 patients with heart failure and coronary artery 10. Schrier R.W. Blood urea nitrogen and serum creatinine: not married
disease. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1587. in heart failure. Circ Heart Fail 2008; 1:2.
5. Hillege H.L., Girbes A.R., de Kam P.J., et al. Renal function, 11. Logeart D., Tabet J.Y., Hittinger L., et al. Transient worsening of
neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart renal function during hospitalization for acute heart failure alters
failure. Circulation 2000; 102:203. outcome. Int J Cardiol 2008; 127:228.
6. Adams K.F. Jr, Fonarow G.C., Emerman C.L., et al. Characteristics 12. Sarraf M., Masoumi A., Schrieder R.W. Cardiorenal syndrome in
and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United acute decompensated heart failure. Clin J Am Soc Nephrol 2009;
States: rationale, design, and preliminary observations from the first 4:2013.
100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National
Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149:209.