46 REVISTA MEDICA HONDUREA
Notas de semiologa
El Dolor Torcico
El dolor contsituye un valioso
elemento diagnstico, y su valor
estriba en que nos hace pensar
en los distintos cuadros nosolgi-
cos. En esta nota me ocupar del
"dolor torcico".
El dolor torcico, puede divi-
dirse en dolor que se refiere a
la envoltura externa, llegando a
comprender hasta los elementos
osteomusculares y dolor que co-
rresponde al referido por los r-
ganos colocados por dentro del
lmite anterior, sin incluir aqu
a las afecciones culpables de
dolores situados en o entre am-
bos lmites.
En este artculo se excluirn
los dolores provenientes del cora-
zn, que por su ndole y carac-
tersticas, son patrimonio de un
captulo enteramente especial.
_Q _ .
El dolor comprendido en el
primero de los grupos, puede te-
ner como fuente: a la piel, la
musculatura, los nervios inter-
costales, las fascias, el tejido con-
juntivo subpleural, las costillas
y la glndula mamaria.
Las efecciones dolorosas de la
piel del pecho, carecen de inte-
rs especial para el mdico prc-
tico, mientras no se refieran a
las zonas de Head, cuya refe-
rencia si no se acompaa de la
descripcin de la afeccin org-
nica, resulta inoportuna en este
lugar. No obstante, debe citarse
de acuerdo a observaciones
hechas por muchos autores, que
Trabajo original
Por el Dr. Herbert Hofmann
los dolores en estas zonas pue-
den ser tan intensos, como para
que los enfermos eviten instin-
tivamente todo contacto con la
piel.
Algunos enfermos de colelitia-
sis y con hiperestesia refleja de
la piel del abdomen superior y
del trax inferior derecho, lle-
gan a mantener el brazo dere-
cho constantemente separado de
la parrilla costal, porque el con-
tacto de este originaba grandes
dolores. Dejando aparte seme-
jantes casos, relativamente muy
poco frecuentes, los dolores de
la piel no desempean un papel
muy interesante para el prcti-
co, ya que las afecciones locali-
zadas puramente sobre el cutis,
pertenecen al dominio del der-
matlogo. No obstante no debe-
r olvidarse a la erisipela aisla-
da del trax, la que muy a menu-
do puede deberse a eczemas cr-
nicas (o no) frecuentemente del
pliegue submamario. El rubor,
el edema, el dolor a la presin,
el rodete perifrico y la delimi-
tacin geogrfica de la piel sana,
as como la inflamacin consen-
sual de los ganglios linfticos,
y la fiebre facilitan rpidamente
el diagnstico. El dolor cutneo
bien puede ser nada ms que un
sntoma accesorio de una
afeccin general, tal como suce-
de con la enfermedad de Der-
cum o adiposidad dolorosa, o de
los lipomas simtricos o de la
neurofibromatosis. Finalmente,
los dolores cutneos pueden
constituir una manifestacin
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se fcilmente por la constata-
cin de una afeccin primaria
pulmonar, y la preexistencia clara
de sntomas pulmonares. No
podr bagarse nicamente en la
idealizacin estricta del dolor y
de la hinchazn, en el caso de la
supuracin perpleurtica, ya que
los mismos sntomas puede dar
el empiema perforante, y el pri-
mero tambin en el empiema
enquistado sin perforacin. Mu-
cho ms importante es la falta
de todo sntoma pulmonar, es-
pecialmente de tos; pero la dis-
nea precoz e intensa, ocurre en
ambas afecciones por igual, de-
bido al dolor motivado por el acto
respiratorio; adems falta toda
desviacin de los rganos
mediastnicos a pesar de la gran
disminucin de los ruidos, y del
abombamiento extenso de la pa-
red: mientras que en el empie-
ma de necesidad por lo general
siempre tiene un pequeo sitio
de perforacin y fluctuacin
marcada. Hoy en da, el cuadro
radiolgico facilita y asegura el
diagnstico y mucho ms aun
del empiema no perforante sus-
pendido.
Las manifestaciones flogsicas
locales faltan slo en la perfo-
racin de una caverna tubercu-
losa a travs de las partes blan-
das. La perforacin de la piel,
se produce en una forma indo-
lora. La piel se abomba sin re-
accin, coloreada lvidamente, se
acompaa de crepitacin fran-
ca y pueden percibirse frecuen-
temente rales, y sonidos timp-
nicos cuando el tumor se reduce
a la presin. Por lo indoloro de
la afeccin, no est lejos la con-
fusin con una hernia pulmonar.
La crepitacin es fina en la her-
nia pulmonar; la localizacin fa-
49
vorita de la perforacin es en el
1? a 3? espacio intercostal ante-
rior en la tuberculosis pulmonar,
mientras eme la hernia_ pulmo-
nar se manifiesta de ordinario
en el espacio supraclavicular o
en el 6<? a 9<? espacio intercostal
anterior, facilitando este dato el
diagnstico aun cuando se tra-
te de una hernia espontnea no
traumtica, debido a aumentos
de presin intratorcica, en pare-
des anormalmente complacien-
tes.
Y precisamente las hernias
pulmonares son de inters para
el internista.
Tampoco es difcil el diagns-
tico de la actinomicosis migra-
toria de origen bronquial, pul-
monar o pleural, y que llega a las
partes blandas de la envoltura
torcica. En este caso se trata de
un proceso infiltrativo, crnico
progresivo que va de la profun-
dida a la superficie. La forma-
cin de focos flegmonosos ml-
tiples subpleurales, explican la
multiplicidad de las puertas de
salida a partir de la profundi-
dad, y que se dirigen hacia la
superficie, para irrumpir a tra-
vs de la piel, bajo la forma de
numerosos orificios fistulosos, y
en el pus que drena (como quiz
antes ya en el esputo), se pueden
hallar los granos amarillos y el
hongo actinomices.
El dolor brusco en el pecho,
con dificultad respiratoria pue-
de deberse a otra afeccin cu-
tnea o mejor dicho subcutnea,
el extenso hematoma subcut-
neo. Slo tiene importancia pa-
ra el clnico cuando aparece es-
pontneamente (hemopatas, es-
pecialmente la leucemia mieloi-
de). Tambin el aneurisma ar-
tico, puede dar lugar a dolores
 50 REVISTA MEDICA HONDUREA
en la piel, quejndose algunos
enfermos de una sensacin de
fro doloroso en la zona precor-
dial entre el borde esternal iz-
quierdo y la lnea mamilar del
misma lado. No necesita insis-
tirse que el dolor comn pueda
deberse a la erosin del ester-
nn por el neurisma o la erosin
de las costillas, as como dolores
reflejos materializados en las
zonas cutneas de Head, y dolo-
res del seno. Sin embargo, los
aneurismas del arco artico es-
pecialmente, rara vez ocasionan
dolores muy intensos, sino ms
comnmente moderados, cuan-
do despus de la perforacin lo-
cal lenta de la cubierta torcica
por el saco alcanzan a la piel, y
distienden a esta ltima. El
abombamiento anormalmente
marcado, la pulsacin intensa,
y la imagen radiogrfica (lmi-
tes difusos) llamarn nuestra
atencin.
Donde el enfermo, o mejor di-
cho, la enferma suele quejarse
de dolor es en la glndula ma-
maria, que durante el examen
demuestra ser el sitio doloroso.
De las enfermedades orgnicas
de esta (exceptuando al carcino-
ma y a la mastitis), existe una,
la que interesa especialmente al
clnico, la hipertrofia mamaria,
sea cual fuere su origen, que da
lugar a la sensacin de un tiro-
neamiento doloroso. Igual efec-
to produce toda hipertrofia tran-
sitoria (embarazo, lactancia) o
duradera (infiltracin leucmica
o aleucenica, adiposidad). En la
infiltracin1 de los senos tambin
desempa un determinado rol, el
dolor por exceso de fatiga de los
planos musculares. Una adecuada
suspensin de la mama, suprime
o atena el dolor. En lo referente
al carcinoma mamario, el dolor
no es necesario para hacernos
pensar en l, pues al contrario
constituye un sntoma aberrante,
cuando no aparece como acceso,
originado dolores lancinantes
que se irradian hacia el brazo y
que aparecen especialmente
cuando est localizado en el
cuadrante superior externo, del
seno. La constatacin de un
ndulo duro, sensible,
relativamente inmvil (adherido
al tejido glandular circundan-
te), y de configuracin irregu-
lar, eventualmente con el pezn
mamario retrado y humedecido
por una serosidad pegajosa o
hemorrgica, apoyarn valiosa-
mente el diagnstico. En casos
raros se observa el carcinoma de
la mama del hombre; igualmente
pueden originar sensaciones
dolorosas en la mama, las me-
tstasis lenticulares, originadas
por va linftica que desde el ta-
mao de una cabeza de alfiler,
hasta el de una lenteja palpable
producen al parecer una presin
sobre los nervios cutneos.
La involucin mamaria senil y
presenil, tambin puede ocasio-
nar dolores. Exceptuando a to-
das las afecciones dolorosas de
las mamas, que caen dentro del
 REVISTA MEDICA HONDUREA
dominio de la ciruga, el clnico
deber precaverse de los dolores
mamarios que son parte de una
neurosis, de estados neurastni-
cos e histricos. En esta ltima
es conocida la hiperestesia cut-
nea exquisita, ya sea del mame-
ln o de la mama, ya sea bila-
teral o unilateral y que a la com-
presin o al tacto, aun el slo
contacto de la camisa, origina
extraordinarios dolores. Otros
estigmas y sntomas psquicos
asegurarn el diagnstico de hi-
perestesia e hiperalgesia mama-
ria histrica.
En le neurastenia, y especial-
mente en el histerismo, puede
existir una forma diferente de
dolor mamario, la mastodinia,
que no es ms que la expresin
de una neuralgia intramamaria,
a menudo tenaz intercostalgia,
acompaada de hinchazn de la
mama. Dolores urentes, lanci-
nantes, punzantes, terebrantes o
tensivos pueden presentarse en
accesos: la hiperestesia cutnea
marcada, la constatacin de los
puntos dolorosos a la presin (es-
ternal vertebral, axilar), la
coexistencia de determinada
afeccin mamaria anatmica,
que no rara vez es causante de
mastodinias deuteropticas, fa-
cilitan el diagnstico.
Semejante mastodinia o hi-
perestesia mamaria se halla con
relativa frecuencia en la llama-
da histeria imitativa. La por-
tadora del dolor, es una persona
afecta o cercana a una enferma
de un carcinoma mamario y la
neurosis latente se manifiesta en
este caso bajo la forma de una
sensacin dolorosa mamara lo-
cal.
Dentro de los dolores mama-
rios, han de mencionarse las sen-
51
saciones molestas hasta doloro-
sas de los senos, frecuentemente
en uno ms intenso que en el
otro, que se presentan en algu-
nas mujeres durante, antes y aun
despus de la menstruacin, du-
rante o al comienso del embarazo
o durante la menopausia, acom-
paados a veces de una real
hinchazn de la mama, perfec-
tamente perceptible y que debe
atribuirse a las conexiones de la
glndula mamaria con el ciclo
genital.
Finalmente merecen citarse los
dolores a veces urentes de la ar-
terioesclerosis de las arterias
mamarias. Tambin pueden ser
portadores de neuralgia de los
nervios .intercostales torcicos.
Aqu tambin puede aplicarse el
principio de que conviene pen-
sar en presencia de dolores bi-
laterales en su origen orgnico
por lesin de las raices nerviosas.
Su origen habr que buscarse en
la vrtebra, articulaciones verte-
brales y contenido del canal ver-
tebral. La neuralgia intercos-
tal, siempre har recordarnos y
descartar previamente a los tu-
mores extramedulares espinales
o tumores vertebrales, o menin-
gitis crnicas, o lesin de la raz
nerviosa por afecciones de los
rganos vecinos: costillas (el go-
ma por ejemplo), pleura (neo-
formacin) , rganos mediastni-
cos (aneurisma de la aorta tor-
cica, descendente, por ejemplo),
o carcinoma bronquial. Final-
mente afecciones del sistema
nervioso debidos a causas in-
fecciosas o metablicas, diabe-
tes, gota, malaria, constipacin
crnica, anemia, clorosis, etc. En
estos casos pueden faltar perfec-
tamente los puntos dolorosos.
Nuralgias intercostales, que
 52 REVISTA MEDICA HONDUREA
aparecen en forma de acceso,
que corresponden al recorrido de
la 1> 11& costillas especialmente
de su sextremo anterior dere-
cho, debern siempre hacer pen-
sar en la colelitiasis.
En algunos casos de angina de
pecho autntica, adems de los
dolores retroesternales tpicos,
pueden existir dolores en los pri-
meros espacios intercostales,
as como neuralgias de los inter-
costales ms bajos pueden re-
cordar y ser signos del aneurisma
de aorta torcica. El origen de es-
tos dolores podra deberse a la
oclusin de los orificios corres-
pondientes al origen de las arte-
rias intercostales, dentro de la
pared artica.
Un dolor intercostal muy in-
tenso, es el acompaante co-
rriente del herpes zoster. La dis-
tribucin del dolor, especial-
mente sobre un espacio intercos-
tal, su expansin en cinturn sin
exclusin selectiva de los espa-
cios intercostales nicamente, la
erupcin y su disposicin espe-
cial as como la formacin de ci-
catrices despus de las ampollas
dan al diagnstico una direccin
definida.
Pero tambin en el herpes zos-
ter, especialmente cuando no se
ha desarrollado bilateralmente,
no deber descuidarse el pensa-
miento de que en casos nada ra-
ros, puede constituir, la mani-
festacin parcial de una neuri-
tis radicular secundaria. As, por
ejemplo, un carcinoma vertebral
(dorsal, secundario), puede ex-
presarse con un herpes. Tam-
bin puede ser consecuencia de
afecciones mediastnicas, como
por ejemplo el aneurisma arti-
co, o intoxicaciones (arsenical
o CO2).
El herpes zoster puede deber
su origen a una enfermedad de
los ganglios interoertebrales, pu-
diendo aparecer por ende, sin
iritacin de las raices nerviosas
irritacin de las races, nerviosas
rcicos en accesos o constante-
mente, con localizacin especial
latero-posterior, a altura varia-
ble concomitante a la distribu-
cin del territorio nervioso co-
rrespondiente al foco primario.
Todos los procesos que dismi-
nuyen el espacio del conducto ra-
qudeo, todas las afecciones com-
presoras de la columna raqui-
dea sea, aunque sean raras, de-
ben tenerse en cuenta aqu.
Como sntomas inicial de la
esclerosis mltiple, puede inter-
pretarse la irritacin de las ra-
ces interespinales, en aquellas
neuralgias intercostales, acom-
paadas de cefalea, dolores neu-
rlgicos diversos y dolores arti-
culares. Si el comienzo de la
afeccin reviste un carcter agu-
do, fcil es imaginarse la difi-
cultosa situacin en que se ha-
llar el mdico.
De importancia diagnstica.
 REVISTA MERDICA HONDUREA
son algunas formas poco fre-
cuentes del tabes dorsal, con do-
lores antes de los nervios inter-
costales. El carcter fulmneo
de los dolores que aparecen por
accesos, y los dems signos que
acompaan al tabes, quitan to-
das las dificultades diagnsticas.
Generalmente estos dolores sue-
len preferir a los espacios inter-
costales inferiores.
Por la va linftica y por la va
nerviosa, pueden explicarse los
dolores neuralgiform.es, que
acompaan a los dolores del cue-
llo, en la fosa infraclavicular y
que se presentan en las enfer-
medades del maxilar inferior y de
los cuetes.
La sensacin dolorosa en cin-
turn, puede deberse al tabes.
Este dolor en cinturn, puede ra-
dicar ms alto, a la altura del t-
rax. Puede ser hemitorcico, co-
mo puede abarcar toda la circun-
ferencia. Si este es el nico sn-
toma que refiere el enfermo, el
diagnstico suele ser bastante la-
borioso. Tambin puede el en-
fermo referir dolores epigstri-
cos, que el cirujano, merced a la
condicin anatmica invitante,
clasifica de herma epigstrica,
con su correspondiente proposi-
cin teraputica. En caso de este
tipo, el enfermo tena pupilas
desiguales, con reaccin perezosa
a la luz, exista les en los
antecedentes y tratamientos
efectuados a su debido tiempo.
El paciente se queja actualmente
de sensacin de adormecimiento
en la zona precordial y
especialmente a la altura del ma-
meln izquierdo. Existe una li-
gera hipoestesia, que junto al
comportamiento pupilar y los da-
tos anamnsticos hace pensar
en tabes. La afeccin evolucio-
53
n progresivamente con dolores
moderados en un principio, y con
el tiempo el diagnstico se am-
pli en el sentido de una tabo-
parlisis, ya que los sntomas ps-
quicos no podan dar lugar a ma-
yores dudas.
Sensaciones en cinturn, sue-
len registrar los neurastnicos;
ms siempre antes de asegurar
esta variedad, conviene agotar el
examen neurolgico, a pesar de
la presencia de estigmas de neu-
rastenia; pues adems de la ta-
bes, toda una serie de afeccio-
nes medulares puede acusar pa-
restesias y dolores en cinturn.
hemorragias menngeas, les me-
dular, meningitis crnicas en to-
das sus variedades, tumores de
toda ndole y evolucin, siringo-
mielia, esclerosis mltiple crni-
ca, neuritis lutica, y aun la po-
liomielitis aguda puede acompa-
arse de dolores dorsales y pec-
torales junto o independiente-
mente a dolores en las extremi-
dades.
Si estas sensaciones aparecen
bruscamente, con sensacin in-
tensiva de cinturn, debe recor-
darse a otra serie de afecciones
agudas de la medula, como: la
esclerosis mltiple aguda, la he-
matomielia, la mielitis aguda, y
embolia o trombosis de las ar-
terias medulares. Como regia se
acompaan adems de una pa-
rlisis o paresia aguda de la ve-
jiga y trastornos del esfnter
anal, disipando todo gnero de
dudas, respecto a la patogemia
de los dolores.
Sensaciones en cinturn pro-
gresivas pueden hallarse en las
afecciones de la columna verte-
blar propiamente dicha, como
puede ser, por ejemplo, en la es-
pondiloartritis anquilopoytica.
 54 REVISTA MEDICA HONDUREA
Tambin en las afecciones pu-
ramente seas, que originan el
achatamiento de los cuerpos ver-
tebrales; ejemplo: la osteoma-
lacia. Finalmente debe citarse a
la arterioesclarosis de las arte-
ras de los cordones posteriores,
cuadro que se caracteriza por el
cansancio anormal, debilidad y
espasticidad de las extremidades
al deambular, faltando la dis-
basia dolorosa intermitente. El
signo de Babinsky aparece con el
movimiento y desaparece con el
reposo; el pulso de las arteras
pedias existe; adems de la exal-
tacin de los reflejos tendinosos,
eventualemente debidos a la ar-
terioesclerosis de las arterias pe-
rifricas o centrales, acompaa-
do eventualmente de otros sn-
tomas, dolores gastralgiformes,
angina de pecho o enterlgicos.
El dolor en cinturn, como es
fcil concebirlo, puede constituir
un sntoma importante de la ex-
presin clnica de un proceso re-
tromediastnico, que comprime
las races eferentes. As un aneu-
risma artico colocado en el hia-
toartico del diafragma, se ma-
nifiesta por dolores en cinturn
colocados a la altura de la in-
sercin diafragmtica, y que sue-
len presentarse con los movi-
mientos del cuerpo, y especial-
mente por el decbito dorsal, es-
tando repleto el estmago.
Una causa similar suele existir
en aquellas sensaciones "mo-
lestas" o toda sensacin en cin-
turn, localizada, a nivel de las
falsas costillas, y de la que se
quejan los pacientes de aortitis
lutica. Probablemente se debe
a una arteritis de las arterias in-
tercostales, o bien un angosta-
miento del origen de stas, al
desprenderse de la aorta torci-
ca, sea a ambos lados, sea uni-
lateralmente; las gradaciones de
las sensibilidad van desde las
molestias indefinidas hasta el do-
lor franco e intolerable. Los do-
lores intercostales, correspon-
dientes al territorio del 6<? in-
tercostal izquierdo anterior, pue-
den llegar a irradiar por detras
del esternn y al brazo, y simu-
lar perfectamente los dolores an-
ginoideos. Tambin aqu, una
esclerosis del orificio de origen
de la arteria intercostal, debera
recordarse como etiopatogenia.
La sensacin del cinturn, que
se presenta por accesos, con do-
lores lancinantes, fulmiantes, te-
rebrantes o urentes, alternados
con dolores pectorales, con y sin
dolor asociado dorsal, y bra-
quial. nos recordar al tabes cer-
 REVISTA MEDICA HONDUREA
vical. tan fcil de olvidar. Pero
el tabes dorsal puede originar
otros dolores torcicos, aparte de
la mentada sensacin re cintu-
rn. Conocidas son las pareste-
sias yuxtacardiales, especialmen-
mente yuxta apicales, sensacio-
nes de fro, "como si soplara un
viento helado" sobre la regin
citada, sntoma frecuentemente
inicial o concomitante. Tam-
bin suelen acompaar al tabes
dolores cutneos, como si la piel
de la regin cardaca fuera pe-
llizcada Intensamente.
Muy diferentemente se basa la
sensacin de cinturn originada
por el ttano tnico o clnico del
diafragma. Aqu el dolor refe-
rido corresponde a las insercio-
nes del diafragma proyectadas
sebre la perferia de la envoltura
torcica. El ttano clnico se ex-
terioriza por el singulto o hipo,
el que al prolongarse durante un
tiempo largo, varios das sin in-
terrupcin, puede originar inten-
ssimos dolores en el cinturn,
aparte del dolor epigstrico. Es-
te caso puede observarse en par-
te, en las afecciones abdomina-
les, que irritan a los reflejos del
nervio frnico, por ejemplo: la
vejiga anormalmente distendi-
da de los prostticos, o de los
que no lo son, en las metropa-
tas, y tambin puede presentar -
se en las irritaciones nerviosas
centrales, del nervio frnico, a
consecuencia de enfermedades
cerebrales o medulares (encefa-
litis, hipo epidmico), y tambin
en ciertas noxas txicas, como ser
la intoxicacin alcohlica crni-
ca, la uremia con su singulto cr-
nico, le septicemia. Tambin pue-
de ocurrir en las lesiones anat-
micas del nervio frnico o sus ra-
mas como las que pueden de-
55
berse a las mediastino pericar-
ditis con cicatrices exhuberan-
tes: tambin los aneurismas de
la aorta torcica, en los que los
anatomopatlogos no dejan de
hallar la concomitante medias-
tinitis gomosa cicatricial o cica-
tricial pura. Ha de recordarse
aqu tambin el hipo de los neu-
rpatas (histeria), y el de los es-
tados caqucticos y anmicos
(neuritis frnica, neuromielitis).
Igualmente se presenta el sin-
gultus tetnico, all donde existe
una inflamacin directa de las
serosas que recubren al msculo
diafragma; as suele ser uno de
los signos de peritonitis, cuando
ataca primariamente a la serosa
diafragmtica inferior o secun-
dariamente a consecuencia de
una generalizacin. Ms rara
vez suele ser signo de una pleu-
ritis diafragmtica.
Difcil de reconocer con segu-
ridad, y casi nicamente reco-
nocible a la pantalla es la con-
traccin tnica del diafragma
como signo acompaante del t-
tano, y de la tetania. Suele pre-
sentarse tambin en el reumatis-
mo muscular y articular, secun-
dario a los resfros, y tambin en
la histeria. En los casos fran-
cos, el enfermo es presa de do-
lores en cinturn bruscamente,
a la altura de la insercin dia-
fragmtica. Aparece disnea y
cianosis intensa, se abomba el
abdomen, y los rganos torci-
cos, descienden. Ataques discre-
tos de este tipo, no son raros en
la histeria. Recordar a la neu-
mona lobar de cualquier tipo, que
puede originar o acompaar a
una neuritis o mejor dicho, pe-
ritonitis frnica a cualquier al-
tura. Las epidemias gripales y
consiguientemente las diafrag-
 56 REVISTA MEDICA HONDUREA
mitis agudas o pueden ser con-
secuencia de esta ltima. En am-
bos casos se hallan dolores in-
tensos de duracin sumamente
variable, a la altura del diafrag-
ma, en forma de cinturn, y tam-
bin pueden ser dolores pecto-
rales, o dorsales "como si reven-
tara el pecho". Estos dolores que
aquejan al enfermo impiden la
excursin respiratoria normal.
E s f c i l p a s a r la p o r a l to .
durante una neumona o una
colecistitis. Pero tambin pue-
de ser independientemente la
causa o la consecuencia de una
pleuritis diafragmtica aguda, o
en forma ms o menos aguda ser
la consecuencia de una pleuritis
diafragmtica tuberculosa. Loa
diagnsticos ms fciles de ha-
cer, o mejor dicho, los errores
ms frecuentes, son los rtulos
de colecistitis y lcera del antro
pilrico. Para evitarlos contri-
buye la investigacin de los pun-
tos dolorosos del frnico y el exa-
men roentgenolgico.
Tambin la fatiga acentuada,
y el ejercicio exagerado, puede
originar dolores torcicos, con
sensacin dolorosa, en cinturn.
Dolores torcicos, no son na-
da raros, en las deformaciones
de ste, lo ms frecuentemente a
consecuencia de las escoliosis de
la columna vertebral, que lesio-
na a los nervios intercostales.
El ulcus de la pequea curva-
dura puede dar dolores unilate-
rales (y tambin bilaterales) de
los espacios intercostales, espe-
cialmente del lado izquierdo.
Igual vale para la colelitiasis y
la colecistitis. Las afecciones
pancreticas originan dolores.
Los dolores torcicos pueden
tener su asiento en la muscula-
tura, sea en los grandes mscu-
los superficiales, o en los profun-
dos. No deber olvidarse nunca,
que los dolores pectorales siem-
pre harn recordar a la angina
de pecho. Otra afeccin que debe-
r tenerse presente, es la supura-
cin subpectoral.
Se tendrn presente aquellos
cuadros de dolores torcicos in-
tensos, con disnea pronunciada,
acompaados de escalafros y al-
ta fiebre. El mdico siempre tien-
de a catalogarlo como a un pro-
ceso agudo de las vas respirato-
rias. La enfermedad puede evo-
lucionar sin que lleguen a cons-
tatarse positivos signos por parte
del pulmn y pleura, el cuadro
general sigue invariable con un
tinte discretamente sptico, fie-
bre alta y disnea. Ms adelante
se produce un leve abombamien-
to del hermitrax anterior, es-
pecialmente del territorio pec-
toral, discretsimo edema cut-
neo, intenssima sensibilidad ala
presin. Tambin se presenta
dolor al intentar la adduccin o
rotacin interna del brazo, mo-
 REVISTA MEDICA HONDUREA
vimiento que necesita de la con-
traccin activa del msculo pec-
toral mayor. El diagnstico de
supuracin subpectoral ser con-
firmado por el cirujano. Seme-
jantes estados flegmonosos sub-
pectorales pueden ser consecuen-
cia de una desapercibida infec-
cin de las glndulas sudorpa- limiositis aguda, y en la triqui-
ras axiliares, o de la infeccin
de un dedo, seguida o no de su-
puraciones axiliares, acompaa-
da o no de la llamativa e incon-
fundible linfangitis ascendente.
Esta ltima puede ser tan insi-
diosa en su persentacin, falta de
rubor, dolor, etc., y evolucionar
tan lenta y desapercibidamente
que la puerta de entrada queda
totalmente olvidada.
Tambin puede suceder la
combinacin excepcional de un
empiema y del flegmn subpec-
toral, lo cual ser tema de dif-
cil solucin para el diagnstico.
Al comenzar estas afecciones,
existiendo nicamente los sig-
nos generales, y la disnea inten-
sa, nada difcil es dejarse sedu-
cir por el diagnstico de "neu-
mona central."
l donde la musculatura es la
nica portadora del dolor que
aqueja al enfermo, es relativa-
mente fcil caracterizar al cua-
dro por la sensibilad local a la
presin del msculo o de los gru-
pos musculares y, por otro parte,
por la exaltacin del dolor a la
contraccin activa o pasiva del
msculo afecto. A veces estn
atacados nicamente los ms-
culos torcicos, y otras secun-
dariamente slo y especialmente
los de las extremidades; de este
solo detalle fluye el diagnstico
con facilidad. Una participacin
extensa de los msculos
torcicos, origina intensa dis-
57
nea (y donde existe participa-
cin diafragmtica, hasta muerte
por asfixia). Naturalmente que
al examen puramente superfi-
cial, puede fcilmente concluirse
un diagnstico errado. Semejante
participacin muscular har
pensar por ejemplo en la po-
nosis aguda y a veces tambin en
la enfermedad de Weil y en cier-
tos estados reumatoides. En
otros casos puede estarse en pre-
sencia de dolores musculares pec-
torales exclusivos, como suelen
presentarse en los gimnastas; o
dolores que ocurren a consecuen-
cia de la tos, debida a cualquier
otra causa (como despus de una
prolonagada bronquitis, enfisema
pulmonar, coqueluche, etc).
Tambin en determinados ofi-
cios: sastres, costureras, zapa-
teros, dentistas, existe no slo la
participacin muscular, sino que
tambin dolores pectorales, es-
quelticos y aun nerviosos. Fi-
nalmente los dolores pectorales,,
as como los del dorso, etc., pue-
den representar nicamente el
signo de cansancio y fatiga ge-
neral.
Dolores pectorales exquisitos
pueden hallarse tambin en el
reumatismo de los msculos pec-
torales y en la pleurodinia. De
tratarse de los msculos super-
ficiales, se caracterizan por la
sensibilidad a la presin de la
musculatura y por los dolores a
los- movimientos, lo que facilita
el diagnstico. Segn algunos
autores, tambin la formacin
de nudosidades y el factor cau-
sal, facilitaran (cansancio, fro)
igualmente el diagnstico. Se-
mejante cansancio puede deber-
se igualmente a un aumento
 60 REVISTA MEDICA HONDUREA
lor notablemente por la compre-
sin nerviosa. En la pleurodinia,
no se observar (mialgia) nin-
guna de estas variantes. Apli-
cando corriente fardica con
electrodo hmedo, observaremos
que en la mialga, cesa el dolor
por la faradizacin. El dolor a la
presin, local, no es de mayor
utilidad diagnstica excepto
los puntos dolorosos definidos de
la neuralgia. Es frecuente el
dolor a la presin en la mialgia
intercostal, y no es menos raro
en la pleuritis seca.
No obstante, en conjunto po-
dra decirse que el dolor que
abarca varios espacios intercos-
tales habla ms a favor de pleu-
ritis que de intercostalgia. Lo
que es de valor decisivo es indu-
dablemente el frote pleural, pues
la fiebre puede ser idntica en el
reumatismo muscular agudo como
en la pleuritis tibrinosa, y ambas
pueden coincidir an, en su
orientacin etiolgica, ya que pue-
den ser la consecuencia de un
reumatismo articular agudo. De
modo que, mientras los frotes no
estn instalados con toda clari-
dad, corresponde muirse de
la mayor circuspeccin. Pudese
estar en presencia de una fina
crepitacin a nivel de la zona do-
lorosa; crepitacin constante a
la inspiracin, como expiracin
y persistente despus de los gol-
pes de tos. Bien puede ser sta
nada ms que la expresin de la
crepitacin atelectsica consi-
guiente y mantenida por la
respiracin excesivamente su-
perficial, y que a pesar de
la mejor voluntad del enfer-
mo no es ms profunda al
dolor ocasionado. As, por ejem-
plo, sera muy fcil diagnosticar
una pleuritis fibrinosa, al exa-
minar a un enfermo que presen-
te: crepitaci inspiratoria y ex-
piratoria fina (confundida con
frotes pleurales), dolor intenso
en forma de puntada de costado
que abarca el hemitrax lateral
inferior. Dolor que persiste du-
rante largo tiempo, que se exa-
gera al respirar profundamente,
con temperatura febril y aun con
una hemoptisis insignificante en
un anciano. Sin grandes esfuer-
zos para explicar el mecanismo,
se supone que un infarto pul-
monar puede haber sido, la
causa en un sujeto artero-
esclertico y discretamente
miofibrsico. No obstante es-
ta serie de sntomas correlativos,
no dejar de pensarse en la neu-
ralgia intercostal sin puntos do-
lorosos a la presin a consecuen-
cia de un carcinoma inicial de la
columna vertebral. Vemos, pues,
que slo un examen completo de
la columna y de las costillas pue-
de evitar semejante error. Es-
pecilamente aqu los movimien-
tos del tronco, darn la clave,
 REVISTA MEDICA HONDUREA
alejndonos de la pleuritis, como
explicacin suficiente del dolor.
El dolor de los msculos to-
rcicos puede ser tambin un sig-
no de neurastenia. Los pacien-
tes acuden al mdico, con el te-
mor de una afeccin cardaca.
Un punto importante aqu es el
aumento del dolor, al mover a'
msculo, y su atenuacin duran-
te la deambulacin del paciente.
En el ttano, refieren dolores to-
rcicos los enfermos, los que err-
namente se rotulan de pleural-
gias.
Aqu puede tambin referirse
la mialgia correspondiente a la
iniciacin de las enfermedades
infecciosas agudas, como sucede
con la encefalitis epidmica o en
la gripe. Tampoco es raro que
el escorbuto comience con dolo-
res musculares, donde tambin
los derrames sanguneos a nivel
del lmite condrocostal origina
dolores torcico.
Asimismo las infecciones sp-
ticas crnicas, pueden exterio-
rizarse con dolores milgicos to-
rcicos. Un dolor persistente du-
rante meses a nivel del pecho,
acompaado de fatiga general,
transpiraciones nocturnas, dolo-
res articulares peridicos, con
fluxin de alguna articulacin y
dolor definido de la musculatura
pectoral, bien puede ser nada
ms que consecuencia de piorrea
alveolar.
Y no slo la inflamacin fi-
brinosa, sino que cualquier tipo
de inflamacin pleural puede dar
lugar a dolores torcicos. La
pleuritis tuberculosa aguda, se
caracteriza por la insignifican-
cia del dolor o la casi falta to-
tal de este mismo. En cambio,
61
la pleuresa purulenta, se mani-
fiesta con constante y persisten-
te dolor intenso. Slo el empie-
ma para y meta-neumnico cons-
tituyen una excepcin aqu. La
pleuritis adherenie hiperplsti-
ca puede dar dolores torcicos
especialmente en la posicin ho-
rizontal del paciente; (del lado
enfermo por el abombamiento del
diafragma, y del lado sano por
la apertura y dilatacin del n-
gulo pleural y la tensin de las
adherencias pleurales), puede
llegar el enfermo por esta razn
a la clinofobia.
Aparte de la peripleuritis ya
descripta, el dolor de la envol-
tura torcica puede partir de
otro elemento constitutivo de la
pared: los huesos. Aqu nos re-
ferimos nicamente a las costi-
llas, vrtebras y esternn. *
Los huesos mencionados pue-
den ser presa de periostitis agu-
da, (ostenomielitis, tuberculosis
crnica (caries, osteoperiostitis
lutica o actinomicsica, de neo-
plasias primitivas (mielomas) o
secundarias (por extensin de
vecindad o bien metsticas). Sin
entrar a analizar este enorme
captulo, slo vale insistir en que
aqu bien puede iniciarse el do-
lor muy bruscamente, y que ha-
ce casi imposible los movimien-
tos respiratorios. Tambin pus-
de la insuficiencia vertebral ori-
ginar dolores pectorales.
Finalmente dolores vertebrales
y esternales y costales, pueden
constituir la manifestacin par-
cial de afecciones seas univer-
sales, entre las que deben recal-
carse la: osteoporosis, la osteo-
malacia, el raquitismo, los neo-
plasmas mltiples primarios o
secundarios, el mieloma seo. Es-
 62 REVISTA MEDICA HONDUREA
tos dolores, se exageran igual-
mente como los musculares, por
las tos, el estornudo, etc., o bien
pueden aparecer por primera vez
con motivo de ellos. Tambin la
leucemia mieloide crnica pue-
de en algunos casos comenzar
con fuertes dolores a la presin y
percusin, especialmente del es-
queleto del tronco. Por ejemplo,
el enfermo comienza quejndose
del dolor que le ocasiona quitar-
se el saco; aqu la leucemia pue-
de manifestarse tambin con in-
significantes dolores subjetivos
localizados en el esternn y cos-
tillas; el dolor a la percusin y a
la presin recin los pone de ma-
nifiesto posteriormente. Espe-
cialmente el esternn suele ser
sitio de eleccin dolorosa espe-
cial, como igualmente no lo es
menos de origen primario o se-
cundario. Anemia aplstica,
trombopenia, anemia perniciosa,
anemias secundarias graves.
Tambin nunca falta casi en la
leucemia aguda, esclerosis, y en
las afecciones piohmicas, y por
lo tanto en la endocarditis sp-
tica. Se presenta igualmente en
el envenamiento agudo por el
fsforo, y en algunas ocasiones
en la enfermedad de Basedow.
No solamente las modificaciones
localizadas en la medula sea se
traducen por dolor, sino que tam-
bin las de las paredes, y as te-
nemos en la pared posterior del
esternn en primera lnea a los
gomas, neoplasmas malignos,
abscesos fros, erosin por aneu-
risma, etc.; modificaciones todas
que al examen objetivo sealan
una matitez esternal acentuada.
La calcificacin del cartlago
costal puede percibirse como
dolorosa y constatarse radio-
lgicamente.
Dolor en la regin de apfisis
xifoides, constituye en forma es-
pecial del dolor torcico. Ha de
pensarse en una afeccin de la
sincondrosis del proceso ensifor-
me con el cuerpo del esternn.
 REVISTA MEDICA HONDUREA
y puede ocurrir esto en la dite-
sis reumtica, como manifesta-
cin parcial del reumatismo or-
dinario o del gonorreico. Re-
curdese tambin a las condri-
tis y las pericondritis de la ap-
fisis xifoides, comnmente acom-
paadas de dolor a la presin y
discreta fluxin local, de proba-
ble origen especfico.
Dolor localizado detrs del es-
ternn suele referirse en la aor-
talgia y en la angina pectoris.
Las afecciones esofgicas y del
cardias pueden originar tambin
dolores. Si estos dolores se pre-
sentan al ingerir alimentos, no
es difcil recordar al carcinoma
esofgico; aun cuando ste no
se localice al mismo nivel, sino
que bastante ms arriba. El do-
lor puede condicionarse por un
estado espasmdico reflejo. Y
un tumor pilorico puede originar
un cardioespasmo reflejo y dar
as ese tipo de dolor.
Dolores retroxifoideos son re-
feridos frecuentemente por en-
fermos con gastroptosis, quiz
por la distensin del cardias es-
pecialmente post- prandial, y al
bajar las escaleras. Tambin
pueden hallarse dolores en esta
regin, en las afecciones diafrag-
mticas, a consecuencia de las
contracciones reiteradas de ste.
Representan el ejemplo de los
dolores de los maseteros al co-
menzar trismus. Epigastralgia,
dolores tirantes en las extremi-
dades, sudores profusos e insom-
nio, suelen ser un signo de valio-
so de ttano.
63
Dolores localizados objetiva y
subjetivamente existen en las
afecciones de la articulacin es-
ternoclavicular, o de la articula-
cin del esternn con" la primera
costilla; excepcionalmente de los
cartlagos condrocostales ms in-
feriores, pueden aparecer tanto
en el reumatismo poliarticular
agudo como en el gonorreico. La
fluxin local, el dolor, la colora-
cin de la piel, los sntomas ge-
nerales y finalmente el examen
radiolgico, llevan al diagnsti-
co, en aquellos casos excepcio-
nales, en los que estas articula-
ciones sean las primeras o ni-
cas afectas. Dolores de locali-
zacin anloga existen en la mis-
ma regin si la articulacin es-
ternoclavicular es lesionada me-
cnicamente, como puede serlo
por un aneurisma artico, del
tronco innominada o de la clav-
cula.
El dolor retroesternal hace re-
cordar ante todo al msculo car-
daco, y a la aorta (esclerosis
artica, aortitis aguda o crnica,
y la insuficiencia artica o es-
clerosis de las arterias corona-
rias; ms rara vez una pericar-
ditis aguda o crnica, y en casos
excepcionales la arteritis del
tronco innominado). La angi-
na del pecho verdadera, por s
sola es un captulo especial; no
obstante, alguna de las afeccio-
nes antecitadas, suele confundir-
se con esta ltima, especialmen-
te porque muchas originan el do-
lor en ataques bruscos.
 64 REVISTA MEDICA HONDUREA
Como causa posible de dolores
lateroesternales debera citarse
tambin la trombosis especial-
mente la tromboflebitis de la ca-
va superior, con su dolor en cons-
triccin retropectoral. estasis de
las venas superiores, cianosis y
edema del territorio afluente, y
sobre todo dilatacin amplia de
las colaterales extrenas del t-
rax y de la vena epigstrica.
El dolor en la parte superior
del esternn puede coincidir con
el aneurisma artico, sin que
exista una erosin del hueso, asi
como pueden originarlo todas las
afecciones mediastrinales. Afec-
ciones de los ganglios anteme-
diastnicos retroestemales co-
rresponden a este grupo, as co-
mo la tuberculosis de los ganglios
mediastinales, las que dan un
dolor (correspondiente al dolor
interescpuloespinal a la altura
de la 4-6 vrtebra cervial), sub-
jetivo a la presin y sobre todo
a la percusin, en una zona limi-
tada del esternn. Tambin las
afecciones agudas e inflamato-
rias o purulentas de los ganglios
citados debern tenerse en cuen-
ta; as como tambin a la antra-
cosis de los ganglios brnquicos
con perforacin en la trquea, o
bronquo principal. Aqu espe-
cialmente desempea un rol
diagnstico importante, a ms de
la macicez, sobre el esternn su-
perior, o lateralmente a ste, la
individualizacin de la sombra
radiolgica, acompaada del do-
lor espontneo sobre el manu-
brio del esternn o su proximi-
dad lateral, con sensibilidad do-
lorosa a la presin y a la percu-
sin y fundamentalmente el exa-
men microscpico del esputo de
estas manifestaciones agudas o
subagudas de bronquitis ptri-
das con transicin hacia el abs-
ceso o gangrena pulmonar; la ex-
pectoracin negra granulosa tie-
ne el pigmento libre, fcil de ver
al microscopio.
Semejante irrupcin de un
ganglio mediastnico puede ocu-
rrir no solamente dentro de un
bronquio, sino que especialmente
por parte de los ganglios me-
diastinales posteriores, puede
producirse dentro del esfago
Es lgico que aqu esto ocurre sin
mayores fenmenos, en latencia.
por as decirlo, y llega a atraer
la atencin hacia s bajo el dis-
fraz de un divertculo esofgico
de traccin. Sin embargo, si a
esto se asocia una infeccin, o
bien, si los ganglios estaban ya
ifectados desde un principio, en-
tonces estaremos en presencia
de: dolor retroesternal e interes-
cpulovertebral, eventualmente
con sensibilidad a la percusin
de los apfisis espinosas, verte-
brales, tos refleja, disfagia dolo-
rosa localizada detrs del manu-
brio esternal o del apndice xi-
fiodes y ocasionalmente puede
acompaarse de parlisis del
nervio recurrente, a ms de una
anisocoria. Pero sobre todo 9
presencia en la boca de masa
purulentas, ftidas, caseasas san-
guinolentas, por las maanas y
slo en posicin horizontal, y para
cuya presencia no existen ra-
zones por parte de las cavidades
bucales ni nasales. Esto son
puntos de apoyo en favor de la
posibilidad muy precisa de diag-
nosticar una afeccin de los gan-
glios mediastinales, con comuni-
cacin esofgica.