APONTAMENTOS

Tema 1 O EPEM Definio e Utilidade

Quando um doente vai a uma consulta deve fazer-se uma avaliao do seu
estado orgnico e do seu estado psicolgico, pois o doente constitudo por
um todo biopsicossocial. O ser humano composto pelas dimenses
biolgica, fsica, psicolgica e social.
- Definio
O exame psiquitrico (EPEM) um procedimento formal para descrever
o comportamento do utente que evidencivel no momento da
entrevista. um guia para a avaliao clinica sistemtica de
sintomas psiquitricos e das suas manifestaes comportamentais.
O EPEM inclui a observao do comportamento do doente e a descrio
objetiva do seu comportamento sem juzos de valor.
O EPEM a parte objetiva do exame do doente enquanto a anamnese a
parte subjetiva da avaliao. A anamnese baseia-se nas experincias do
doente e na memria que tem delas.
- Importncia
O EPEM serve para elucidar:
sinais (objetivo; com conotao especifica, como por exemplo o
afrouxamento das associaes um sinal de perturbao do
pensamento)
sintomas (queixa ou dado subjetivo fornecido pelo utente; dado
sugestivo da presena de doena que inclui sinais e relatos do
doente).
O EPEM procura revelar sinais de doena.
O EPEM pode ser realizado por psiclogos e mdicos.
- Procedimentos
O EPEM no efetuado como uma seco estanque da avaliao global do
doente. Muita da informao necessria reunida durante o curso da
entrevista e a execuo do EPEM integrada na mesma. Deste modo,
uma avaliao do estado presente do doente que consiste em
observaes feitas durante determinada sesso de avaliao.
A avaliao psiquitrica engloba a avaliao subjetiva (queixa principal,
historia de doena atual, antecedentes pessoais mdicos e psiquitricos,
antecedentes sociais e familiares); avaliao objetiva (exame fsico,
exame do estado mental, exames laboratoriais e radiolgicos);
Interpretao (discusso e diagnstico diferencial) e plano de
interveno (avaliao subsequente, exames, teraputica).
- Utilidade
Apenas pela combinao de dados objetivos e subjetivos se pode reunir
uma base de conhecimento adequada que permita o diagnstico de
doenas ou perturbaes de que o doente padece. Assim, o EPEM
importante no estabelecimento do diagnstico diferencial, na
avaliao objetiva da doena e na avaliao da resposta do doente
teraputica. As alteraes do EPEM refletem geralmente alteraes no
estado do doente.
- A escrita
O EPEM pode tornar-se parte de um documento mdico-legal que poder
ser lido no tribunal e pelo doente. Pode constituir-se uma forma de
comunicao do estado mental do doente a outros profissionais e
prestadores de cuidados.
As seces do EPEM so: aspeto, atitude e atividade; humor e emoes;
discurso e linguagem; pensamento e perceo; insight e juzo crtico.
- Resumo:
O EPEM no uma sequncia pr-programada.
O EPEM uma entidade dinmica que moldada pela relao
interpessoal que o profissional estabelece com o doente e guiada
pelas suas hipteses diagnsticas.
Tipos diferentes de doentes requerem estilos diferentes de
abordagens.
Parte da informao pode ser obtida atravs de questes diretas,
outra tem que ser inferida a partir do contexto e do
comportamento do doente.
Pode haver necessidade de ler nas entrelinhas e pensar acerca das
afirmaes verbais do doente.

Doc.1.- O exame do estado mental. possvel sistematiz-lo?

A avaliao minuciosa do estado mental de um paciente corresponde,
provavelmente, a uma das mais subjetivas tarefas com as quais um
mdico pode se deparar.
Queixas psiquitricas so comuns na prtica clnica e a adequada realizao
do exame psquico ser pea fundamental no processo de raciocnio
diagnstico, bem como na deciso de encaminhar ou no o paciente
para atendimento especializado.
O exame psquico, ou exame do estado mental, por definio baseado no
referencial terico fenomenolgico. necessrio que, durante toda a
entrevista, seja feito o constante exerccio de empatizar com o paciente.
preciso que o examinador compare as vivncias do paciente com as suas
prprias, buscando similaridades e diferenas. O entrevistador deve, a todo
instante, se perguntar: se eu estivesse experimentando estas sensaes,
estes pensamentos, de que forma me sentiria? De que forma me
comportaria? dificuldade naturalmente associada ao processo acima,
soma-se o fato de que, salvo rarssimas excees, no se dispe, em
psiquiatria, de exames complementares para a confirmao dos achados de
exame(2). Recentemente, muita nfase tem sido dada a
questionrios, escalas de avaliao de estado mental e listas de
sintomas (3). Embora possibilitem a coleta de dados de maneira
rpida e confivel, correspondendo a excelentes ferramentas de
triagem, estes instrumentos podem s vezes imbuir um falso
conceito de que as funes mentais so passveis de adequada
avaliao de forma puramente objetiva.
Finalmente, no h qualquer tipo de padronizao na maneira como as
diferentes funes psquicas so agrupadas e organizadas para efeito de
descrio, sendo que cada psiquiatra tende a seguir a sistematizao
adotada no servio em que obteve sua formao.
O exame do estado mental

Apresentao: Aparncia fsica do paciente, mais especificamente

maneira como o mesmo se encontra vestido e suas condies de higiene. A
apresentao poder, portanto, estar adequada, descuidada,
exagerada, bizarra, dentre outros adjetivos. interessante notar que a
caracterizao da apresentao dever levar em considerao,
obrigatoriamente, o contexto onde a entrevista estiver sendo realizada.
Atitude: Alguns pacientes adotaro atitude ativa e colaborativa,
respondendo s perguntas adequadamente. Outros, colocar-se-o de
forma negativista, seja ignorando intencionalmente as perguntas e
solicitaes do examinador (negativismo ativo), seja por se encontrarem
alheios e indiferentes aos que lhes solicitado ou perguntado
(negativismo passivo).
Contato: impresso subjetiva do examinador referente entrevista daquele
paciente. Foi fcil a realizao da entrevista? Foi difcil estabelecer empatia
com o mesmo? Quais sentimentos contra transferenciais foram
experimentados pelo examinador?
Conscincia: conscincia neurolgica, diz respeito ao grau de viglia
de um paciente, ou seja, nitidez das vivncias psquicas (eixo vertical)
e amplitude desta viglia. Dessa forma, no eixo vertical, a conscincia
poder estar preservada (paciente lcido, consciente ou vigil) ou
rebaixada (paciente sonolento, obnubilado ou torporoso). O termo
confuso mental corresponde, em termos genricos, a qualquer grau de
rebaixamento do nvel de conscincia, excetuando-se o coma. No eixo
horizontal, encontramos os estreitamentos da conscincia, estados
crepusculares habitualmente de natureza epilptica ou dissociativa.
Ateno: capacidade de direcionar ou focar a vida mental em
determinados estmulos especficos. Distinguem-se a ateno
voluntria (tenacidade), isto , a capacidade de direcionar,
voluntariamente, a vida mental para um estmulo especfico, e a
ateno espontnea (vigilncia), a capacidade no intencional de
redirecionar a vida mental para estmulos novos, a qual
determinada pelas caractersticas dos estmulos em questo (por exemplo,
intensidade dos mesmos). Habitualmente, h uma certa relao inversa
entre as duas formas de ateno: se a ateno espontnea est
patologicamente aumentada, a voluntria estar diminuda, e vice-versa.
Entretanto, alguns estados cursam com diminuio global de ambas as
formas de ateno.
Orientao: capacidade de um indivduo de conseguir situar-se tempo-
espacialmente (em relao ao ambiente) e quanto a si mesmo. divide-
se a orientao em autopsquica (identidade do eu) e alopsquica
(quanto ao mundo externo, subdividida em orientao temporal e
orientao espacial).
Memria: fixao, armazenamento e evocao dos estmulos e
vivncias. Embora existam diversas classificaes e subsistemas de
memria, uma das mais adotadas aquela que leva em considerao o
tempo decorrente entre a fixao do estmulo e sua evocao. Com
base neste critrio, podemos classificar a memria em imediata, recente
e remota.
Senso-perceo: As sensaes resultam dos efeitos produzidos por
estmulos externos sobre os rgos dos sentidos enquanto as
percees correspondem a fenmenos psquicos relacionados ao
reconhecimento e significado subjetivo das sensaes. Dessa forma,
as alteraes da senso-perceo compreendem dois grupos de fenmenos.
Por um lado, incluem alteraes da senso-perceo propriamente ditas,
as distores percetivas. Estas correspondem a distores no
tamanho, cor ou forma dos objetos, bem como a alteraes na
perceo de espao. Tais problemas so comuns em transtornos mentais
orgnicos e em estados relacionados ao uso de substncias. O outro grupo
de alteraes compreende as iluses e alucinaes. Embora a rigor estes
fenmenos no correspondam a alteraes senso-percetivas, mas sim do
juzo de realidade, so tradicionalmente descritas entre os distrbios da
senso-perceo. Nas iluses, o paciente vivencia uma representao mental
distorcida de um objeto externo presente. So basicamente restritas
esfera visual, e altamente sugestivas de afeces crebro-orgnicas. J nas
alucinaes temos, em termos psicopatolgicos, a existncia de uma
representao mental que erroneamente aceita pelo juzo de realidade
como proveniente do meio exterior. Dessa forma, a alucinao
corresponde, a grosso modo, a uma percepo sem objeto,
podendo ser encontrada na esfera visual (alucinaes visuais),
auditiva (alucinaes auditivas), olfativa, tctil (alucinaes
cenestsicas) ou gustativa. A presena de alucinaes caracterstica dos
quadros psicticos. Enquanto alucinaes visuais, tal qual as iluses,
sinalizam para a existncia de alteraes orgnicas, as auditivas so
altamente sugestivas de psicoses no-orgnicas, tais como surtos psicticos
agudos, quadros esquizofrnicos e transtornos de humor com
sintomatologia psictica.
Pensamento: ser avaliado indiretamente, com base no discurso do
paciente. So descritas no exame psquico trs dimenses do pensamento:
curso, forma e contedo.
Curso: a velocidade do pensamento, ou seja a velocidade com
que as ideias se encadeiam umas nas outras. O curso pode estar
lentificado, acelerado ou normal.
Forma: forma como as ideias se encadeiam umas nas outras. A forma
habitual do pensamento normal chamada de agregada, na medida
 em que as ideias se encadeiam de maneira natural e harmnica,
mudando-se gradualmente de um tema para outro.
Contedo: as ideias expressas pelo paciente so habitualmente
agrupadas neste sub-item. Pensamento ideias suicidas, desejo de
morte, planos para o futuro, dentre outras. Algumas destas merecem
ateno especial. As ideias prevalentes so contedos que, em
funo de sua carga afetiva, ocupam a maior parte do contedo do
pensamento do indivduo no momento do exame. As ideias
delirantes consistem em crenas irreais no removveis mediante a
argumentao lgica, podendo ser de temtica persecutria,
mstica, grandiosa, de runa, dentre outras. As ideias obsessivas
so pensamentos de carter intrusivo, reconhecidas pelo prprio
paciente como absurdas, porm de difcil controle.
Crtica e noo de doena: grau de insight do paciente, ou seja, o
quanto de compreenso o mesmo apresenta em relao a seu
prprio estado mental. Crtica diz respeito perceo da inadequao
ou da gravidade de suas vivncias ou de seu comportamento. Noo
de doena se refere a quanto o paciente admite que tais vivncias ou
comportamento anormais so decorrentes de doena mental.
Humor e afeto: maneira como as emoes e sentimentos so vivenciados
e expressos. Denomina-se humor como a disposio afetiva
fundamental. Emoo predominante durante a entrevista. O afeto, por
outro lado, designaria a totalidade das emoes no momento em
questo, bem como sua relao com o contedo do pensamento.
Segundo as conceituaes acima, o humor pode ser basicamente
classificado como depressivo, eufrico, irritado (disfrico) ou
ansioso.
O afeto, por sua vez, pode ser classificado de vrias formas:
o segundo a sintonia com o contedo do pensamento:
congruente ou incongruente (dissociado);
o segundo as variaes do estado emocional durante a
entrevista: pouco mvel ou lbil;
o segundo a intensidade da expresso emocional:
hipermodulante, estvel ou plano;
o segundo o grau de sintonia com o ambiente e o examinador:
ressoante ou pouco ressoante.
Psicomotricidade: Do ponto de vista quantitativo, a psicomotricidade
oscila entre dois polos: o da inibio psicomotora, ou abulia e o da
agitao psicomotora. O paciente poder, assim, estar inquieto,
acelerado, lentificado, aptico, dentre outros termos. Quadros de
extrema agitao psicomotora so tambm denominados estados de
furor, enquanto estados de extrema inibio psicomotora so chamados de
estados de estupor, onde se observa imobilidade e mutismo. O
estupor, por exemplo, pode ser encontrado em episdios depressivos
graves, quadros psicticos com caractersticas catatnicas e crises
dissociativas. Alm das alteraes acima descritas, valem ser citadas
algumas alteraes qualitativas da psicomotricidade, em relao s
quais impera grande confuso. Todas se caracterizam por movimentos
repetitivos. So elas as estereotipias, os maneirismos e os tiques.

Doc.2. Semiologia Psiquitrica

Os dados necessrios Histria Clnica Psiquitrica e ao Exame do Estado
Mental, so obtidos, basicamente atravs da entrevista psiquitrica,
estando sujeitos influncia de inmeras variveis, relacionadas ao
entrevistador, ao entrevistado (paciente, familiar ou outro informante),
interao entre eles e ao ambiente onde o exame realizado.

Caractersticas do entrevistador, como suas crenas, valores,

sensibilidade, estado emocional no momento da entrevista e outras,
podem interferir nos fenmenos observados.
Variveis do paciente, tambm interferem na obteno dos dados,
por exemplo, sua motivao em relao ao exame. Se o paciente
procurou ajuda, espontaneamente, pode-se esperar que tenha uma
certa preocupao com seu estado e uma predisposio maior em
colaborar.
Variveis do ambiente onde o exame conduzido, tambm
interferem, por exemplo o local, a durao, a disposio espacial dos
participantes e as condies de privacidade.
O conhecimento dessas variveis e o preparo tcnico do entrevistador
contribuem para que ele estimule a comunicao do entrevistado com um
mnimo de interferncia, permitindo que o campo da entrevista seja
configurado, fundamentalmente, pela personalidade e psicopatologia do
entrevistado.
Existem diferentes tipos de entrevistas que, de uma maneira bastante
ampla, poderiam ser agrupadas em abertas, estruturadas e
semiestruturadas.
A avaliao psiquitrica comea antes mesmo do incio da entrevista, com a
observao da expresso facial do paciente, seus trajes,
movimentos, maneira de se apresentar.
O incio da entrevista deve ser pouco diretiva, permitindo a livre expresso
do paciente, com interferncia mnima do entrevistador e apenas com o
objetivo de esclarecer pontos obscuros do relato. Aps a exposio inicial do
paciente, o entrevistador deve adotar um papel mais ativo, conduzindo a
entrevista, com tato, para cobrir todos os aspetos da anamnese. No
decorrer da entrevista, importante atentar-se no apenas ao que o
paciente diz, mas tambm forma como se expressa e ao que faz enquanto
fala. Igualmente importante a auto-observao do entrevistador para
suas prprias reaes diante do paciente.
Anamnese psiquitrica/Histria Clinica Psiquitrica
Fornecer elementos para a formulao diagnstica, incluindo a descrio
detalhada dos sintomas e a identificao dos fatores
predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doena. Consiste,
ainda, em uma caracterizao da personalidade, incluindo aspetos
relativos ao desenvolvimento, aos potenciais e fraquezas.
1. Identificao: nome, gnero, estado civil, idade, naturalidade, profisso.
2. Queixa Principal: origem e motivo do encaminhamento. Descrio
breve do problema. Quem o encaminhou, de quem foi a iniciativa de
procurar ajuda.
3. Histria da doena Atual: avaliar como o problema comeou, os
fatores precipitantes, evoluo, gravidade e impacto no doente. Sintomas e
frequncia, durao e flutuao dos mesmos. Sequncia cronolgica dos
sintomas e eventos relacionados desde as primeiras manifestaes at
situao atual.
4. Antecedentes - Histria Mdica e Psiquitrica: doenas, cirurgias e
internamentos. Estado atual de sade e as mudanas corporais, como o
peso. Medicao e dosagens, consumo de lcool e substncias; tratamentos
prvios, internamentos psiquitricos e psicofrmacos; sentimentos do
utente face sua histria de doena, o impacto e o apoio da famlia e as
expetativas que tem.
5. Antecedentes - Histria Pessoal:
a) Histria pr-natal e nascimento: informaes sobre o perodo
da gestao, parto, condies do nascimento.
b) Infncia desenvolvimento: sade nesta etapa, comportamento e
hbitos de sono, alimentao, desenvolvimento motor, linguagem,
controlo esfincteriano, vida escolar, ritmo de aprendizagem,
temperamento, medos, relacionamento interpessoal.
c) Adolescncia: interesses, aquisies escolares, trabalho,
profissionalizao, relacionamento com famlia e grupo de pares,
sexualidade, namoros, primeiras relaes sexuais, uso de lcool e
drogas, isolamento, delinquncia, depresso, gesto emocional.
d) Idade adulta: atitude perante o trabalho, famlia, conjugalidade,
vida sexual, situao socioeconmica; Situaes de desemprego,
satisfao com o trabalho, relaes no trabalho, competncias.
Relacionamentos amorosos, condies do casamento, caratersticas
do cnjuge, sexualidade, relao com filhos. Experincias sexuais,
gestao, abortos. Convivncia social com amigos e vizinhos, lazer,
dificuldades financeiras e projetos de vida.
6. Antecedentes - Histria Familiar: pais, irmos, problemas de sade na
famlia, problema de consumo de substncias na famlia; histria de suicdio
na famlia, problemas de sade mental; comportamentos antissociais na
famlia; falecimentos; relaes entre os elementos da famlia, violncia
intrafamiliar.
7. Personalidade Pr-Mrbida: atitudes e padres de comportamento,
modo de ser e estar habitual do utente. Preocupaes do utente, como a
ordem, limpeza, pontualidade, humor, capacidade de expressar
sentimentos, desconfiana, paranoia, competitividade, planos e projetos,
maneira de reagir perante a presso.
8. Exame Fsico: sinais e sintomas orgnicos.
9. Exame Psiquitrico/ Exame do Estado Mental
O exame do estado mental uma avaliao do funcionamento mental
do paciente, no momento do exame, com base nas observaes que foram
feitas durante a entrevista. Ele pode variar de um momento para outro, em
funo de mudanas na psicopatologia do paciente.
Apresentao
Impresso geral da aparncia fsica, da atitude e conduta da pessoa na
interao.

Aparncia imagem do paciente; aparncia quanto idade e sade;

peculiares fsicas; modo de vestir e cuidados pessoais, asseio, higiene
e excentricidade; expresso facial; depresso, ansiedade, alegria
exagerada ou sem motivo apropriado.
Psicomotricidade comportamento e atividade motora, agitao,
velocidade e intensidade dos movimentos, marcha, gesticulao,
agitao (hiperatividade) ou retardo de movimentos (hipoatividade),
tremores, acatisia, estereotipias, maneirismos (movimentos
involuntrios estereotipados), tiques (movimentos involuntrios
espasmdicos). Catatonia (anomalias motoras em distrbios no
orgnicos), flexibilidade crea (postura imposta por outro); obedincia
automtica; resistncia passiva e ativa, negativismo (resistncia
imotivada), estupor (lentificao motora, imobilidade) e catalepsia
(manuteno de uma posio imvel).
Situao da entrevista/ interao: condio em que ocorre a
entrevista: local; participao de outras pessoas, ocorrncias
pontuais; interrupes. Disponibilidade e interesse frente entrevista,
destacando-se: cooperao, oposio, tendncia a conduzir a
entrevista, indiferena, negativismo frente ao exame
Linguagem e Pensamento

Caracterstica da fala Deve ser anotado se a fala espontnea, se

ocorre apenas em resposta estimulao ou no ocorre
(mutismo); volume da fala e se ocorre algum defeito na
verbalizao, tais como: afasia (prejuzo na compreenso ou
transmisso de ideias, atravs da linguagem, que devido leses
ou doenas nos centros cerebrais envolvidos com a linguagem),
disartria (incapacidade na articulao das palavras), gaguez,
rouquido, etc.
Progresso da fala a quantidade e a velocidade da
verbalizao do paciente.
o Linguagem quantitativamente diminuda - o paciente
restringe sua fala ao mnimo necessrio, com respostas
monossilbicas ou muito sucintas, sem sentenas ou
comentrios adicionais.
 o Fluxo lento - so notadas longas pausas entre as palavras
e/ou latncia para iniciar uma resposta.
o Prolixidade - o paciente fala muito, discorrendo longamente
sobre todos os tpicos, porm ainda dentro dos limites de uma
conversao normal.
o Fluxo acelerado - o paciente fala, continuamente, e com
velocidade aumentada. O examinador, geralmente, encontra
dificuldade ou no consegue interromper o discurso do
paciente.
Forma do pensamento organizao formal do pensamento, sua
continuidade e eficcia em atingir um determinado objetivo.
o Circunstancialidade - o objetivo final de uma determinada fala
longamente adiada, pela incorporao de detalhes
irrelevantes e tediosos.
o Tangencialidade - o objetivo da fala no chega a ser atingido ou
no claramente definido. O paciente afasta-se do tema que
est sendo discutido, introduzindo pensamentos
aparentemente no relacionados, dificultando uma concluso.
O paciente fala de forma to vaga, que apesar da fala estar
quantitativamente adequada, pouca informao transmitida
(pobreza do contedo do pensamento).
o Perseverao - o paciente repete a mesma resposta a uma
variedade de questes, mostrando uma incapacidade de
mudar sua resposta a uma mudana de tpico.
o Fuga de ideias - ocorre sempre na presena de um pensamento
acelerado e caracteriza-se pelas associaes inapropriadas
entre os pensamentos, que passam a serem feitas pelo som ou
pelo ritmo das palavras (associaes ressonantes).
o Pensamento incoerente - ocorre uma perda na associao
lgica entre partes de uma sentena ou entre sentenas
(afrouxamento de associaes). Numa forma extrema de
incoerncia, observa-se uma sequncia incompreensvel de
frases ou palavras (salada de palavras).
o Bloqueio de pensamento - ocorre uma interrupo sbita da
fala, no meio de uma sentena. Quando o paciente consegue
retomar o discurso, o faz com outro assunto, sem conexo com
a ideao anterior.
o Neologismos - o paciente cria uma palavra nova e ininteligvel
para outras pessoas, geralmente uma condensao de
palavras existentes.
o Ecolalia - repetio de palavras ou frases ditas pelo
interlocutor, s vezes com a mesma entonao e inflexo de
voz.
Contedo do pensamento conceitos emitidos pelo paciente
durante a entrevista e sua relao com a realidade.
o Tema predominante e/ou com caractersticas peculiares,
tais como:
Ansiosos - preocupaes exageradas consigo mesmo, com os
outros ou com o futuro.
Depressivos - desamparo, desesperana, ideao
suicida, etc.
 Fbico - medo exagerado ou patolgico diante de algum
tipo de estmulo ou situao.
Obsessivos - pensamentos recorrentes, invasivos e sem
sentido, que a pessoa reconhece como produtos de sua
prpria mente e tenta afast-los da conscincia. Podem
ser acompanhados de comportamentos repetitivos,
reconhecidos como irracionais, que visam neutralizar
algum desconforto ou situao temida (Compulses).
o Logicidade do pensamento, ou o quanto o pensamento
pode ser sustentado por dados da realidade do
paciente. Alguns tipos de pensamento ilgico so descritos
abaixo:
- Ideias supervalorizadas - o contedo do pensamento
centraliza-se em torno de uma ideia particular, que
assume uma tonalidade afetiva acentuada, irracional,
porm sustentada com menos intensidade que uma
ideia delirante.
- Delrios - crenas que refletem uma avaliao falsa
da realidade, no so compartilhadas por outros
membros do grupo sociocultural do paciente e das quais
no pode ser dissuadido, atravs de argumentao
contrria, lgica e irrefutvel. Os delrios podem ser
primrios, quando no esto associados a outros
processos psicolgicos, p.ex., insero de
pensamento (cr que pensamentos so colocados em
sua cabea), irradiao de pensamento (acredita que
os prprios pensamentos so audveis ou captados pelos
outros) e secundrios, quando vinculados a outros
processos psicolgicos (derivados de uma alucinao,
associados depresso ou mania). Os delrios podem ser
descritos em funo de seu grau de organizao em:
sistematizados (relacionados a um nico tema,
mantendo uma lgica interna, ainda que baseada em
premissas falsas, o que pode conferir maior
credibilidade) e no sistematizados (quando envolvem
vrios temas, so mais desorganizados e pouco
convincentes). Os delrios podem ser descritos, tambm,
pelo seu tema predominante, p. ex., como delrio de
referncia (atribuio de um significado pessoal a
observaes ou comentrios neutros), persecutrio
(ideia de que est sendo atacado, incomodado,
prejudicado, perseguido ou sendo objeto de
conspirao), de grandiosidade (o contedo envolve
poder, conhecimento ou importncia exagerados),
somticos (o contedo envolve uma mudana ou
distrbio no funcionamento corporal), de culpa
(acredita ter cometido uma falta ou pecado
imperdovel), de cimes (acredita na infidelidade do
parceiro), de controle (acredita que seus pensamentos,
sentimentos e aes so controlados por alguma fora
externa).
Capacidade de abstrao: reflete a capacidade de formular conceitos e
generalizaes. A incapacidade de abstrao referida como pensamento
concreto. Este item pode ser avaliado, atravs da observao de algumas
manifestaes espontneas, durante a entrevista (p.ex., diante da pergunta
como vai o paciente responde vou de nibus), ou atravs da solicitao
para que o paciente interprete provrbios habituais para sua cultura.
Senso-Perceo - O examinador dever avaliar se as sensaes e
percees do paciente resultam da estimulao esperada dos
correspondentes rgos do sentido. Para isso, pode valer-se de relatos
espontneos de percees alteradas; da observao de comportamentos
sugestivos de percees, na ausncia de estmulos externos (conversar
consigo mesmo, rir sem motivo, olhar repentinamente em determinada
direo, na ausncia de estmulo aparente); ou, ainda, pode formular
perguntas diretas sobre tais alteraes (p.ex., Voc j teve experincias
estranhas, que a maioria das pessoas no costumam ter?; Voc j ouviu
barulhos ou vozes, que outras pessoas, estando prximas, no conseguiram
ouvir?).
Despersonalizao: refere-se sensao de estranheza, como se
seu corpo, ou partes dele no lhe pertencessem, ou fossem irreais.
Desrealizao: o ambiente ao redor parece estranho e irreal, como
se as pessoas ao seu redor estivessem desempenhando papis.
Iluso: interpretao percetual alterada, resultante de um estmulo
externo real.
Alucinaes: perceo sensorial na ausncia de estimulao
externa do rgo sensorial envolvido. As alucinaes podem ser:
auditivas (sons ou vozes; as vozes podem dirigir-se ao paciente ou
discutirem entre si sobre ele), visuais (luzes ou vultos at cenas em
movimento, ntidas e complexas), tteis (toque, calor, vibrao, dor,
etc.), olfatrias e gustativas. As alucinaes que ocorrem no
estado de sonolncia, que precede o sono (hipnaggicas) e no estado
semiconsciente, que precede o despertar (hipnopmpicas) so
associadas ao sono normal e no so, necessariamente, patolgicas.
Afetividade e Humor expressividade, o controle e a adequao das
manifestaes de sentimentos, envolvendo a intensidade, a durao,
flutuaes do humor e seus componentes somticos. Considera-se humor a
tonalidade de sentimento mantido pelo paciente durante a avaliao. Para a
avaliao desta funo considera-se: a) o contedo verbalizado; b) o que se
observa ou se deduz do tom de voz, da expresso facial, da postura
corporal; c) a maneira como o paciente relata experimentar os prprios
sentimentos, o que pode requerer um questionamento especfico sobre
como os sentimentos so experimentados, e d) o relato de oscilaes e
variaes de humor no curso do dia. Risco de auto e heteroagressividade,
tais como ideias ou planos de suicdio, ou ainda ideias ou projetos de
homicdio ou agresso voltada para o meio. Autoestima, e a volio,
enquanto a energia que a pessoa est investindo e a disposio com a qual
est se envolvendo na realizao de seus projetos pessoais.
Tonalidade emocional presena e a intensidade de manifestaes
de: ansiedade, pnico, tristeza, depresso, apatia, hostilidade, raiva,
 euforia, elao, exaltao, desconfiana, ambivalncia, perplexidade,
indiferena, embotamento afetivo (virtualmente, sem expresso
afetiva, p. ex. voz montona, face imvel)
Modulao controle sobre os afetos, deve-se observar a presena de
hipomodulao, associada rigidez afetiva, caracterizada pela
manuteno de uma certa fixidez no afeto externalizado, e de
hipermodulao, associada labilidade afetiva, caracterizada por
marcadas oscilaes no humor manifesto.
Associao pensamento/afeto avaliao da relao do contedo do
pensamento ao afeto manifesto constitui-se em ponto importante,
devendo-se considerar: o nvel de associao / dissociao e a
adequao / inadequao das manifestaes, para tal deve-se levar
em conta a temtica e o contexto na qual ela est inserida.
Equivalentes orgnicos -Os equivalentes ou concomitantes orgnicos
do afeto devem ser avaliados com base nas alteraes do apetite,
peso, sono e libido.
Ateno e Concentrao
Capacidade de focalizar e manter a ateno em uma atividade, envolvendo
a ateno/distrao, frente aos estmulos externos ou internos.
a) Dizer os dias da semana e os meses do ano em uma dada ordem
proposta pelo entrevistador,
b) Realizar clculos simples. A complexidade das tarefas deve levar
em conta o nvel sociocultural do paciente avaliado. importante observar o
quanto a dificuldade est associada ateno ou relacionada a um distrbio
de ansiedade, do humor ou da conscincia
Manuteno prejudicada dificuldade de manter a ateno focalizada
sobre os estmulos mais relevantes do meio, desviando a ateno para os
estmulos irrelevantes e exigindo intervenes do entrevistador para manter
a ateno focalizada nos estmulos principais.
Focalizao dificuldade de focalizar a ateno sobre os estmulos mais
relevantes do meio, no atendendo s intervenes do entrevistador.
Desateno seletiva - desateno frente a temas que geram ansiedade.
Memria - verificao de como ele se recorda de situaes da vida
pregressa, tais como, onde estudou, seu primeiro emprego, perguntas sobre
pessoas significativas de sua vida passada, tratamentos anteriores. Ao
observar-se uma deficincia de memria importante, para alguns
diagnsticos diferenciais, verificar-se como o paciente lida com ela, ou seja:
tem uma reao catastrfica, diante da deficincia; nega ou tenta no
valorizar o deficit de memria; preenche lacunas de memria com
recordaes falsas (confabulao).
Remota capacidade de recordar-se de eventos do passado,
podendo ser avaliada durante o relato feito pelo paciente, de sua
prpria histria.
Recente capacidade de recordar-se de eventos que ocorreram nos
ltimos dias, que precederam a avaliao. Para esta avaliao o
examinador pode perguntar sobre eventos verificveis dos ltimos
 dias, tais como: o que o paciente comeu numa das refeies
anteriores, o que viu na TV na noite anterior
Imediata - capacidade de recordar-se do que ocorreu nos minutos
precedentes. Pode ser testada, pedindo-se ao paciente que memorize
os nomes de trs objetos no relacionados e depois de 5 minutos,
durante os quais se retomou a entrevista normal, solicitando-se que o
paciente repita esses trs nomes.
Orientao
Autopsquica - Os aspetos Auto psquicos se caracterizam pelo
reconhecimento de si envolvendo: a) saber o prprio nome; b)
reconhecer as pessoas do seu meio imediato, atravs de seu nome ou
de seu papel social e c) saber quem o entrevistador.
Alopsquica - Com relao aos aspetos alopsiqucos so avaliados:
o a) a orientao no tempo, englobando saber informar - o ano, o
ms, o dia da semana, o perodo do dia, ou ainda a estao do
ano, ou marcos temporais como Natal/ Carnaval/ Pscoa;
o b) a orientao no espao envolve saber informar onde se
encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade e o estado.
Conscincia - o nvel de conscincia do paciente, dentro do contnuo que
vai desde o estado de conscincia plena (percebe o que ocorre a sua volta e
responde essa perceo) at o coma (no responde estimulao em
diferentes graus). Esta avaliao decorre do contacto com o paciente
durante a entrevista.
Sonolncia: lentificao geral dos processos ideacionais, com
predisposio para dormir, na ausncia de estimulao.
Obnubilao da conscincia: diminuio do nvel de viglia,
acompanhado de dificuldade em focalizar a ateno e manter um
pensamento ou comportamento objetivo.
Estupor: permanece em mutismo e sem movimentos, com
preservao relativa da conscincia.
Delrio: quadro agudo caracterizado por diminuio do nvel de viglia,
acompanhado de alteraes cognitivas (desorientao, deficits de
memria) ou percetuais (iluses e alucinaes).
Estado crepuscular: estreitamento da conscincia, podendo manter
comportamentos motores relativamente organizados, na ausncia de
um estado de conscincia plena. Ocorre, predominantemente, em
estados epilticos.
Capacidade intelectual - estimativa do nvel de desempenho intelectual
esperado, em funo da escolaridade e do nvel sociocultural, enquanto
capacidade de compreenso e integrao de experincias. Deve ser
observado: o vocabulrio, sua propriedade e nvel de complexidade, e a
capacidade de articular conceitos, de abstrair e generalizar.
Deteriorao: Deve-se estar atento presena de uma deteriorao
global, com prejuzo no funcionamento intelectual, sem obnubilao
da conscincia no caso de demncia (disfuno cerebral orgnica) ou
pseudodemncia (depresso).
 Prejuzo intelectual: Para a avaliao deste item, a observao da
situao de entrevista, pode ser complementada com a proposio de
atividades como:
o a) Perguntas que avaliam as informaes sobre assuntos ou
temas gerais (por exemplo, quem o Presidente da Repblica);
o b) a resoluo de problemas aritmticos (por exemplo, quanto
receber de troco em uma situao de compra e venda);
o c) a leitura de textos escritos comentando a compreenso dos
mesmos. importante observar o nvel sociocultural do
paciente na seleo das atividades e na complexidade das
mesmas.
Juzo Crtico da Realidade - Esta avaliao deve ser feito durante a
obteno da histria do paciente, sendo os testes formais de pouca
utilidade. Objetiva verificar se as aes do paciente so determinadas por
uma avaliao coerente da realidade, do ponto de vista do funcionamento
mental e da capacidade adaptativa, incluindo o nvel realista dos projetos e
da avaliao das prprias realizaes. Considera-se que o juzo crtico da
realidade est alterado, por exemplo, quando as decises do paciente so
determinadas por delrios ou alucinaes.
Doc.3.

1. O que o exame de estado mental?

O exame de estado mental (MSE) um componente de todos os exames
mdicos e pode ser visto como o equivalente psicolgico do exame
fsico. especialmente importante em avaliaes neurolgicas e
psiquitricas. O objetivo avaliar, quantitativa e qualitativamente, a
gama de funes e comportamentos mentais em um ponto
especfico no tempo. O MSE fornece informaes importantes para o
diagnstico e para a avaliao do curso do transtorno e resposta ao
tratamento. Observaes observadas ao longo da entrevista tornam-se
parte do MSE, que comea quando o clnico primeiro encontra o paciente. A
informao coletada sobre os comportamentos do paciente,
pensamento e humor.
Em um ponto apropriado na avaliao, o MSE formal realizado para
compilar dados especficos sobre o funcionamento cognitivo do
paciente. Observaes informais anteriores sobre o estado mental so
tecidas juntamente com os resultados de testes especficos. Por exemplo, o
entrevistador ter informaes considerveis sobre o tempo de ateno,
memria e organizao do pensamento a partir do processo da
entrevista. Perguntas especficas durante o exame formal esclarecem mais
precisamente o grau de ateno ou disfuno da memria.

Caso.
Um homem de 55 anos apresentou queixas recentes de tristeza e medo
de ficar sozinha. Ele tambm expressou pensamentos sobre a morte.
Como ele apresentou suas preocupaes, ele rambled a tpicos
independentes e parecia perder a pista das perguntas do
entrevistador. Durante o inqurito formal, ele foi capaz de lembrar apenas
1 dos 3 objetos que ele foi solicitado a memorizar e cometeu vrios erros
em subtraes em srie de 7 de 100. Questionamento especfico sobre
desejos e aes suicidas revelaram que ele tinha overdose com aspirina
um ms antes e ainda Pensamentos suicida e desejos de morrer. Os
testes cognitivos foram compatveis com demncia leve, e o diagnstico
diferencial incluiu depresso maior. O diagnstico e o tratamento
complementar apoiaram este diagnstico. O funcionamento cognitivo
melhorou com antidepressivos.

2. O MSE uma parte separada da avaliao do

paciente?
No. O MSE deve ser interpretado juntamente com a histria de
apresentao, exame fsico e estudos laboratoriais e radiolgicos. A
interpretao separada torna voc vulnervel a concluses errneas. As
informaes colaterais de familiares e amigos tambm so
inestimveis para confirmar ou fornecer dados que faltam.

3. Que fatores-chave devem ser considerados junto

com o MSE?
Para avaliar adequadamente o estado mental do paciente, importante ter
alguma compreenso dos antecedentes sociais, culturais e
educacionais do paciente. O que pode ser anormal para algum com
mais capacidade intelectual pode ser normal para algum com menos
capacidade intelectual. Paciente para o qual o ingls uma segunda lngua
pode ter dificuldade em entender vrios componentes do MSE, como os
provrbios. A idade pode ser um fator. Em geral, os pacientes com idade
superior a 60 anos tendem a fazer menos bem nos elementos cognitivos do
MSE. Muitas vezes isso est relacionado a menos educao do que ao
envelhecimento sozinho.

4. Quais so os principais componentes do MSE?

Os componentes variam um pouco de autor para autor. Entretanto, as MSEs
mais detalhadas incluem informaes sobre aparncia, atividade
motora, fala, afeto, contedo de pensamento, processo de
pensamento, perceo, intelecto e insight.

5. Qual o primeiro passo no MSE?

A determinao da conscincia deve ser o primeiro passo na MSE.
Funo cerebral bsica determina a capacidade do paciente para se
relacionar com o ambiente e cooperar com o entrevistador. Perturbao
desta funo bsica afeta os processos mentais de nvel superior que
compem as partes principais do exame.
A escala de Glasgow Coma foi desenvolvida por Teasdale e Jennett em
1974 para avaliar a conscincia prejudicada. Baseia-se na abertura
dos olhos e nas respostas motoras e verbais aos estmulos. A escala
varia de 3 (coma profundo) a 14 (viglia de alerta completo).

6. Existem formas curtas de MSE?

Vrias formas abreviadas do MSE foram desenvolvidas como instrumentos
de triagem. Todas so compostas por uma combinao de medidas para
detetar com mais preciso as deficincias cognitivas. Embora til, esses
exames devem ser combinados com a histria clnica. O diagnstico de
demncia e delrio tambm requer a demonstrao de um declnio no
funcionamento cognitivo a partir de uma linha de base mais elevada. Todos
os exames de rastreio tm dificuldade em identificar pacientes com
comprometimento cognitivo leve e pacientes com leses neurolgicas
focais, como hematomas subdurais ou meningiomas. O ponto-chave que
as MPEs no devem ser usadas como o nico critrio para o diagnstico de
delrio ou demncia.

7. Quais so alguns dos exames de rastreio mais

comuns?
O Mini-Mental State Examination (MMSE) provavelmente o
mais conhecido. O MMSE testa orientao, memria imediata e
de curto prazo, concentrao, habilidade aritmtica,
linguagem e prxis. Demora cerca de 10 minutos para administrar.
O Cognitive Capacity Screening Examination (CCSE) testa
orientao, subtrao serial, memria e similaridades. menos
sensvel a delirium ou demncia em idosos.
O Neurobehavioral Cognitive Status Examination (NCSE)
especialmente bom para pacientes medicamente doentes; Focaliza a
conscincia, orientao, ateno, linguagem, construo, memria,
clculos e raciocnio. Ele tende a ser mais sensvel na deteco de
comprometimento, pois mais detalhado.
Questes adicionais podem ser usadas para estender e expandir os
componentes de um exame de rastreamento:
A ateno pode ser testada contando por 2s a 20. Esta tarefa mais
fcil e pode ser usado para pacientes com habilidades aritmticas
pobres.
As habilidades de clculo podem ser testadas pedindo ao paciente
para adicionar combinaes simples de nmeros de dois dgitos. A
tarefa pode ser classificada em dificuldade.
Recuperao imediata pode ser avaliada pedindo aos pacientes
para repetir sequncias de nmeros at sete frente e quatro na
ordem inversa. Comece com sequncias mais curtas.
A memria pode ser avaliada perguntando sobre eventos de
notcias, desportos, tv ou refeies recentes.
A memria de longo prazo pode ser avaliada usando eventos
passados confirmados por membros da famlia e tambm repetindo
nomes de figuras histricas, como presidentes dos EUA.
 A linguagem pode ser avaliada pedindo aos pacientes que
expliquem semelhanas e diferenas entre objetos comuns (por
exemplo, arbusto, carro-avio, ar-gua).
Os processos de pensamento podem ser avaliados pedindo aos
pacientes que expliquem os provrbios comuns com os quais esto
familiarizados.

8. O MSE pode ajudar a detetar doenas cerebrais

orgnicas?
A mudana emocional e comportamental frequentemente a
primeira apresentao da doena orgnica do crebro, especialmente
em pacientes com tumores frontais e temporais, hidrocefalia ou atrofia
cortical. Tumores cerebrais, hematomas subdurais, infartos pequenos e
atrofia cerebral podem no ser detetados no exame neurolgico rotineiro,
enquanto que os efeitos cognitivos dessas leses podem ser evidentes no
exame do estado mental. Para pacientes com leses cerebrais conhecidas,
um MSE completo documenta mudanas cognitivas ou emocionais.

9. Um escore MSE ou MMSE normal significa

competncia?
No. A competncia refere-se capacidade dos pacientes de
tomarem decises razoveis para si prprios e para os outros. Tais
decises incluem a capacidade de fornecer comida e abrigo, gerenciar
dinheiro e participar de atividades como decidir um curso de assistncia
mdica. Os pacientes que obtiverem bons resultados em uma MPE podem
ter deficits na compreenso ou realizao de tarefas comuns da vida diria.
Entre uma populao com um provvel diagnstico de doena de Alzheimer,
50% dos pacientes com pontuao entre 26 e 30 no MMSE tiveram
dificuldade com tarefas bsicas como lidar com pequenas somas de dinheiro
ou encontrar o seu caminho em ruas familiares. O MSE apenas um
componente necessrio para avaliar a competncia. A condio
mdica, a capacidade atual de autocuidado e a informao corroborativa da
famlia ou amigos devem ser levados em considerao.

10. Uma pontuao MSE ou MMSE anormal significa

incompetncia?
No necessariamente. Muitos pacientes com limitaes cognitivas
desenvolvem meios alternativos de lidar com seus deficits que lhes
permite viver vidas bastante independentes e satisfatrias. Tal como
acontece com os pacientes com uma pontuao normal MSE ou MMSE,
histria colateral ajuda a determinar se o paciente capaz de atender s
necessidades bsicas.
11. Quais so as principais limitaes dos
questionrios de triagem de MSE?
Apesar de estruturados, os questionrios de rastreamento ainda esto
sujeitos a vis interpretativo e dependem da habilidade e
experincia do entrevistador. Todos os questionrios de triagem tm
uma taxa falso-negativa bastante significativa, especialmente em
pacientes com leses focais do hemisfrio direito. A idade
(especialmente> 60 anos), a educao (<9 srie), a experincia
cultural e o baixo nvel socioeconmico limitam a utilidade dos
questionrios de triagem de MSE. Ao contrrio de um exame detalhado do
estado mental, os questionrios de rastreamento so menos sensveis
deficincia cognitiva sutil.

12. O que so funes executivas?

As capacidades cognitivas complexas mediadas principalmente pelos lobos
frontais, crtex pr-frontal dorsolateral, cabea do ncleo caudado e tlamo
mediano so referidas como funes executivas. Os distrbios nessas reas
podem ser avaliados avaliando a habilidade do paciente de se
autorregular e planejar. Por exemplo, o paciente pode inibir respostas
impulsivas a um estmulo e deliberar antes de agir? No fazer isso sugere
um distrbio do lbulo frontal. A perseverao da atividade motora
outro exemplo de disfuno do lobo frontal: pea ao paciente que
realize uma tarefa alternada, como palma para cima, para baixo, e depois
insira uma terceira tarefa (por exemplo, palma para cima, palma para
baixo). O doente pode ser capaz de repetir apenas dois componentes da
tarefa atribuda. Leses focais ou distrbios degenerativos, como a coreia de
Huntington, que afetam essas estruturas podem levar a distrbios da funo
executiva.

13. O MSE importante para realizar em pacientes

que parecem cognitivamente intactos?
Sim. O exame pode ser abreviado, mas o teste de funes cognitivas
fornece uma linha de base til. Os pacientes podem se deteriorar
durante o seguimento. O exame inicial fornece um ponto para comparao.
Alm disso, as observaes do estado mental so uma ferramenta chave
para os psiquiatras. O aperfeioamento das habilidades de observao por
meio de avaliaes informais e exames formais ajuda a alertar o clnico
sobre aspetos sutis de afeto, fala e comportamento, especialmente quando
eles mudam durante as reunies. Flutuaes sutis so importantes fontes
de informao ao longo do tratamento. Aprender a detetar sutilezas um
componente crtico da aprendizagem para se tornar um clnico psiquitrico
qualificado.
Componentes:
- Aparncia: Idade, sexo, raa, construo corporal, postura, contato
visual, vestido, preparao, maneira, ateno ao examinador,
 caractersticas distintivas, anormalidades fsicas proeminentes,
expresso facial emocional, alerta
- Motor: Retardao, Agitao, movimentos anormais, marcha,
catatonia
- Taxa de Discurso; Ritmo, volume, quantidade, articulao,
espontaneidade
- A estabilidade: Alcance, adequao, intensidade, afeto, humor
- Contedo do pensamento: Ideao suicida, desejos de morte,
ideao homicida, cognies depressivas, obsesses, ruminaes,
fobias, ideias de referncia, ideao paranoica, ideao mgica,
delrios, ideias sobrevalorizadas
- Processo de pensamento: Associaes, coerncia, lgica, fluxo,
associaes clang, perseverao, neologismo, bloqueio, ateno
- Perceo: Alucinaes, Iluses, despersonalizao, desrealizao,
dj vu, jamais vu
- Impresso global: Mdia, acima da mdia, abaixo da mdia
- Insight: Conscincia da doena