Ctedra de Microbiologa y Parasitologa

Monografa

Infecciones vulvovaginales y
del crvix

Integrantes:

- Brondo, Mara

- Caretta, Marcos

- Gimenez, Lucas

- Gonzalez, Ana Laura

- Gutierrez, Karina

- Ruiz, Lucas
 Infecciones vulvovaginales y del crvix

INTRODUCCIN

Las infecciones vulvovaginales y del crvix, se producen cuando el equilibrio natural

de la vagina se altera dando lugar a un ambiente propicio para la proliferacin
excesiva de agentes infecciosos. Las mujeres con infecciones crvico-vaginales
frecuentes no tratadas o mal manejadas, tienen mayor probabilidad de desarrollar
infecciones en los ovarios, las trompas de Falopio y el tero e infertilidad.

Todas las infecciones del aparato genital femenino presentan una sintomatologa
que puede ser comn. Resulta muy difcil distinguir dichas infecciones entre s slo
en base a las manifestaciones clnicas, siendo absolutamente necesario
fundamentarse en la exploracin y el estudio microbiolgico para establecer el
diagnstico.

Ante una mujer con sintomatologa de infeccin del tracto urogenital se debe
intentar:

Diferenciar si existe cistitis, uretritis, vaginitis o cervicitis.

Conocer la etiologa precisa para establecer una teraputica adecuada.
Excluir la existencia de infecciones superiores (pielonefritis, endometritis,
enfermedad plvica inflamatoria).

En este trabajo, comentaremos las principales infecciones del tracto genital femenino
inferior y del crvix, teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas y
epidemiolgicas de las patologas, haciendo hincapi en los posibles diagnsticos
diferenciales, utilizando como herramientas lo aprendido en la cursada de
Microbiologa y una revisin bibliogrfica pertinente al tema.

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ANTECEDENTES

Microbiota vaginal normal

En la mujer en edad reproductiva est constituida por microorganismos aerobios,

anaerobios y bacilos. stos, en conjunto, le confieren un pH a la vagina que oscila
entre 4-5.

El estmulo hormonal determina la proliferacin de las clulas epiteliales que

aumentan su contenido de glucgeno. Este es utilizado por Lactobacillus spp.,
siendo el cido lctico el producto final del metabolismo, que ocasiona un descenso
importante del pH. La acidez resultante inhibe muchas bacterias.

Las secreciones vaginales normales se caracterizan por ser: inodoras, claras,

viscosas, pH cido menor que 4,5, no contienen neutrfilos y no fluyen durante el
examen con espculo.

Microbiota vaginal alterada

Como ya se mencion la microbiota vaginal est compuesta por un delicado

ecosistema en el que los lactobacilos tienen un papel fundamental en la defensa
frente a los patgenos que causan infecciones ya que crean condiciones
desfavorables para que estos microorganismos patgenos puedan proliferar y
colonizar la vagina.

La utilizacin de antibiticos, alteraciones en la inmunidad, incluso situaciones de

estrs pueden causar un descenso de los lactobacilos lo cual es aprovechado por
los patgenos para proliferar en la vagina y se produce un proceso infeccioso de la
vagina. Es por ello que ante una infeccin vaginal, debe no solo tratarse el
microorganismo causal con el tratamiento especfico para l, sino que tambin hay
que procurar que se recupere el equilibrio del ecosistema vaginal mediante la
administracin de lactobacilos.

Anatmicamente la cercana del ano a la uretra y vagina favorece la contaminacin

fecal y urinaria.

La infeccin vaginal o sndrome de flujo vaginal es un proceso infeccioso de la

vagina caracterizado por uno o ms de los siguientes sntomas: flujo, prurito vulvar,
ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez vaginal, determinados por la invasin y
multiplicacin de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un
desbalance ambiental en el ecosistema vaginal.

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AGENTES ETIOLGICOS

Vaginitis Vaginosis:

- Candidisica Especies de Candida

- Tricomonisica Trichomona vaginalis

- Vaginosis Bacteriana Gardnerella vaginalis

Mycoplasma hominis

Ureplasma urealyticum

Mobilincus spp.

Bacteroides bivius

B. disiens

- Otras vulvovaginitis Streptococcus pyogenes

Streptococcus agalactiae

Staphylococcus aureus

Haemophius spp.

Salmonella - Shigella

Virus herpes simplex

Citomegalovirus

Virus herpes Zoster

Sarna (vulvitis)

Cervicitis:

- Gonoccica: Neisseria gonorroheae

- No gonoccica frecuentes Chlamydia trachomatis

Ureplasma urealyticum

Mycoplasma genitalium

- No gonoccicas poco frecuentes VHS 1 y 2

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Trichomonas vaginalis

Especies de Candida

- No gonoccicas raras Enterobacterias

Treponema palidum

"Condiloma acuminado"

Adenovirus

Haemophilus spp.

Neisseria meningitidis

Clostridium difficile

Anaerobios

VAGINITIS Y VAGINOSIS

La vaginitis es la enfermedad ginecolgica ms comn encontrada en la

atencin mdica primaria. Se caracteriza microbiolgicamente por una alteracin
compleja de la microbiota vaginal, en la cual los lactobacilos decrecen en nmero
ocasionando el crecimiento de diversas bacterias patgenas anaerbicas.

Su diagnstico en ocasiones resulta difcil, porque puede tener manifestaciones

simples o combinaciones de sntomas de diferentes etiologas, siendo frecuente un
comportamiento asintomtico.

La vaginitis se puede categorizar como infecciosa ("vaginosis"), y no infecciosa. Las

principales causas de vaginitis infecciosa son tres, la Vaginosis Bacteriana, la
Candidiasis y la Trichomoniasis. Estas infecciones pueden ocurrir en mujeres
sexualmente activas como en mujeres con ausencia de relaciones sexuales.

La vaginosis aumenta el riesgo de padecer Enfermedad Inflamatoria Plvica,

endometritis postparto, corioamnionitis, rotura prematura de membranas.

Los signos y sntomas de esta patologa dependen de la etiologa pero normalmente

se acompaan de un aumento de la secrecin de moco vaginal (leucorrea), de una
alteracin del pH, prurito (picor) vaginal, mal olor, entre otros.

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Etiologa y factores predisponentes de vaginosis

Vaginosis Bacteriana (VB)

Es la forma de infeccin vaginal ms frecuente en las mujeres con vida sexual

activa.

Su importancia viene dada por su relacin directa con la enfermedad plvica

inflamatoria. Hasta el 50% de las mujeres que la padecen pueden no manifestar
sintomatologa. Su tratamiento se recomienda en la mujer embarazada, pues reduce
el riesgo de parto prematuro y la endometritis puerperal, y en la no embarazada las
complicaciones en caso de aborto o histerectoma.

Es un sndrome caracterizado por un flujo blanquecino o grisceo acompaado de

mal olor. Se produce por un desequilibrio entre las bacterias habituales de la flora
vaginal por tratamiento con antibiticos de amplio espectro, por higiene excesiva
(duchas vaginales) o por dispositivos intrauterino (DIU) que actan como reservorio.

No est establecido de una forma clara que la VB se produzca por la adquisicin de

un patgeno de transmisin sexual. El tratamiento de las parejas no resulta eficaz
para prevenir las recidivas.

En general no se observa edema o hiperemia de la vulva o mucosa vaginal, y la

pareja sexual es asintomtica.

Gardnerella vaginalis

Es un coco Gram negativo que produce succinato, el cual es necesario para la

proliferacin de anaerobios que sustituyen la flora normal de la vagina. Se ha
sugerido que la trimetilamina, un producto del metabolismo de los anaerobios, es la
principal responsable del mal olor asociado a la vaginosis bacteriana (uno de sus
signos clnicos ms evidente).

Diagnstico: se enmarca en alguno de los siguientes signos:

Descarga fina, blanca adherente y homognea.

pH superior a 4,5.
Prueba de amina positiva (olor caracterstico).
Clulas indicadoras en preparacin salina (clulas epiteliales escamosas con
tantas bacterias adheridas a su superficie que el borde de las clulas se torna
oscuro).

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Vaginitis fngica

Representan el 25% de las vaginitis. Las estadsticas indican que el 75% de las
mujeres padecen en algn momento de su vida una candidiasis vaginal; y entre el 5-
10% de stas, sufren candidiasis recurrente, lo que significa al menos, 3 o 4
episodios de dicha enfermedad al ao.

Candida albicans es el agente etiolgico ms frecuente de vaginosis mictica. Se

encuentra en ambientes hospitalarios, en la naturaleza, objetos inanimados y
alimentos. El organismo es un comensal normal del ser humano y se puede
encontrar comnmente en la piel enferma, en el tracto gastrointestinal, esputo, tracto
genital femenino y en orina de pacientes con sonda.

La colonizacin vaginal por Candida es relativamente frecuente entre las mujeres

atendidas en clnicas de ETS. Muchas de ellas tambin presentan colonizacin en la
zona anorrectal. Sin embargo, solo la mitad tienen sintomatologa de vulvovaginitis
candidisica, que incluye inflamacin vulvar y vaginal, fisuras y existencia de un
exudado adherente a la mucosa, blanquecino y amarillento, con grumos. El pH
vaginal se mantiene en 4,5. No siempre tiene la candidiasis el carcter de ETS,
pudiendo ser una infeccin endgena. En la patogenia de esta infeccin actan
como factores predisponentes la diabetes, el embarazo, el uso de anticonceptivos
orales, la obesidad, el empleo reciente de antimicrobianos y la utilizacin de
corticoides.

La forma de presentacin se clasifica en complicada o no complicada. La primera es

recurrente, grave, puede estar producida por otras especies de Candida diferentes a
C. albicans y se produce en diabticas no controladas, inmunodeprimidas y
embarazadas.

Diagnstico: Las manifestaciones clnicas de la candidiasis mucosa o invasiva no

son especficas, por eso la identificacin por laboratorio es esencial para establecer
el diagnostico definitivo, el abordaje deber incluir:

Examen directo de muestra fresca del paciente

Aislamiento de la Candida spp. en cultivos de sangre, lquidos corporales,
tejidos u otros sitios
Identificacin histolgica de Candida que defina terapia y pronstico.

Vaginitis parasitaria

Nueve de cada diez casos est producida por Trichomonas vaginalis y supone el
20% de todas las vaginitis.

A diferencia de otros tipos de vaginitis, es una ETS.

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Cerca del 50% de las mujeres portadoras del microorganismo no presentan

sntomas, lo que facilita el contagio ya que stas no inician el tratamiento.

El 10% de las mujeres asintomticas y el 30% el de las mujeres sintomticas, tiene

incidencia de adquirir el parsito por transmisin sexual; pero tambin es transmitida
por mecanismos no venreos (ropa interior hmeda, lavatorios, bidets, etc.), ya que
el organismo puede sobrevivir varias horas en ambientes hmedos.

El periodo de incubacin es entre 4 a 28 das, con un cuadro clnico muy variado y

se exacerba con la menstruacin.

La infeccin puede ser asintomtica o referir prurito valvovaginal, flujo con mal olor,
disuria, sinusorragia, dispareunia. Al examen puede ser normal o presentar vulvitis,
descarga vaginal amarillo-verdosa abundante por genitales externos e inflamacin
de pared vaginal.

El dao lo produce sobre el epitelio pluriestratificado, mediado por protenas de

superficie y donde produce microulceraciones. El intenso exudado que se genera a
continuacin, eleva el pH permitiendo el desarrollo de microorganismos patgenos.

Diagnstico:

pH >4,5.
Examen directo (con gota de solucin fisiolgica a 37C). La observacin es
inconfundible por el movimiento de su membrana ondulante y el penacho de
flagelos anterior.
Citologa (su forma).
Tincin de Gram.

DIAGNSTICO DE LAS INFECCIONES VAGINALES

El diagnstico ms comn de la vaginitis infecciosa por el laboratorio, se realiza

observando la morfologa de las clulas presentes en la secrecin vaginal, utilizando
la observacin directa al microscopio ptico.

En una preparacin de la muestra fresca de exudado en solucin salina al 0,9%, se

identifica T. vaginalis sobre la base de la morfologa y la motilidad del parsito, es
esencial que la observacin se realice breve tiempo despus de obtenida la muestra,
para asegurar la observacin del parsito en movimiento, pues de otra manera
pueden confundirse con otras clulas como los leucocitos.

La secrecin vaginal puede observarse directamente o en medio de solucin de

hidrxido de potasio (KOH) al 10% para la identificacin de clulas de Candida
spp. en forma de hifas o esporas individuales por microscopa directa.

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En la misma preparacin de la muestra se pueden observar la presencia de clulas

epiteliales de la vagina, que se denominan clulas gua por la adherencia de
numerosas bacterias a la membrana celular y son signos de VB.

Este diagnstico de las tres principales causas de las infecciones vaginales,

presenta baja sensibilidad relacionada con los errores en la ejecucin e
interpretacin del ensayo, por ello se requiere de entrenamiento y experiencia del
analista para llegar a resultados confiables.

Para el diagnstico de Trichomonas vaginalis el mtodo considerado estndar es el

cultivo del microorganismo, que es un mtodo de sensibilidad y especificidad
cercanas al 100%. Como inconvenientes tiene el costo de los reactivos y el tiempo
que demora en obtener los resultados, por esto el ensayo se utiliza con fines
de investigacin o para confirmar resultados.

El mtodo de observacin directa al microscopio ejecutado en condiciones

controladas y apoyado por los criterios clnicos, se utiliza en la actualidad como
diagnstico de rutina y tambin como mtodo de referencia.

El mtodo considerado estndar para el diagnstico de Candidiasis es el cultivo en

medio Sabouraud y en los laboratorios de diagnstico lo utilizan como mtodo
confirmatorio de muestras negativas de pacientes sintomticos o que han tenido
infecciones recurrentes y que no responden a los tratamientos establecidos para la
Candidiasis.

La VB debido a su alta prevalencia en la poblacin femenina en edad reproductiva

se aborda con varios criterios clnicos y de laboratorio para lograr un mejor
diagnstico. De esta manera adems de la identificacin de las clulas guas, se
incorporan otros ensayos como medicin del pH y aminas en la secrecin vaginal.

La aplicacin de los criterios de Amsel es un diagnstico eficaz de la VB y requiere

confirmar en el paciente los siguientes criterios, una descarga vaginal homognea,
secrecin vaginal con pH mayor de 4,5, prueba de las aminas positiva y presencia
de clulas guas (clulas de descamacin).

El mtodo de tincin de Gram con la caracterizacin de la flora vaginal, actualmente

se considera el mtodo de referencia o estndar de oro para el diagnstico de la VB
por el laboratorio.

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Caractersticas y diagnstico de las infecciones vaginales

Vaginosis
Diagnstico Vagina normal Candidiasis Tricomoniasis
Bacteriana
Gardnerella
Candida albicans Trichomona vaginalis,
Flora microbiana Lactobacillus spp.
y otras levaduras vaginalis Micoplasmas y
otros anaerobios
Irritacin Leucorreas
Leucorrea profusa y
Sntomas Ninguno Prurito vulvar
maloliente
maloliente y
Leucorrea abundante
Color Claro o blanco Amarillento Verdoso Blanco o grisceo
Olor a
No No Frecuente Siempre
aminas**
Exudado Espeso Homogneo
Aspecto Homogneo,
No homogneo Agregados Poco viscoso, a
Consistencia acuoso.
adherentes menudo espumoso
pH < 4,5 4,5 - 5 > 4,5 > 4,5
Cantidad ++ +++ +
Leucocitos,
clulas Leucocitos, Clulas clave.
Clulas epiteliales
epiteliales: tricomonas en el Escasos PMNS
Examen microscpico Predominio de
levaduras, 80-90% de las Lactobacillus
Lactobacillus
pseudomicelios sintomticas Flora mixta
en el 80%
Ninguna: si hay
dermatitis del
Actitud con parejas Bsqueda de otras Bsqueda de otras
Ninguna pene,
sexuales ETS. ETS.
tratamiento
tpico.
**Cuando se aade KOH (10%) al exudado vaginal
PMNS: Polimorfonucleares

CERVICITIS

La cervicitis es una inflamacin que se produce en el cuello del tero y que puede
ser aguda o crnica. Es claramente identificable debido al enrojecimiento de la zona,
acompaada de edema y de hemorragia al contacto.

La cervicitis aguda se caracteriza por crvix enrojecido, erosin perifrica, presencia

de secrecin vaginal espesa que va desde blanco, amarillo y verde, sangrado
postcoito o dispareunia ocasional. Presenta una tendencia a reaparecer debido a la
reexposicin al germen causante. Tambin puede darse por un tratamiento
inadecuado o por el contacto sexual con mltiples compaeros.

La cervicitis crnica es una inflamacin persistente del cuello uterino y que afecta
ms a menudo a la mujer en edad reproductiva. Presenta una sintomatologa similar
a la aguda, pero la mayora de las veces persiste ms de tres semanas con
congestin hemtica en el cuello uterino. En este caso, el cuello del tero se halla
congestionado y presenta un tamao superior al normal. Sus sntomas principales

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son: flujo blanco o amarillento, y a veces sanguinolento; esterilidad; prurito y

sensacin urente en la vulva; metrorragia; dolor hipogstrico, dispareunia y
dismenorrea. Mediante la inspeccin directa, se observa un escurrimiento mucoso,
espero, saliendo del canal cervical; petequias diseminadas en el introito, cuando la
causa es tricomonisica; exudado blanquecino que cuando se moviliza, deja zonas
hemorrgicas pequeas, cuando la causa es candidisica. Con frecuencia tambin
aparecen laceraciones, quistes de Naboth (un tumor benigno lleno de moco en la
superficie del cuello uterino) con signos de eversin del endocrvix.

La cervicitis mucopurulenta (CMP) es en la mujer el equivalente a la uretritis en el

hombre. Es muy importante su diagnstico para prevenir complicaciones como la
endometritis y la salpingitis y, en la mujer embarazada, el parto prematuro, la
infeccin puerperal y la iniciacin o promocin de una neoplasia cervical.

Chlamydia trachomatis es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en la

CMP, seguido de Neisseria gonorrhoeae, virus del papiloma humano (HPV), herpes
simple (VHS), y Trichomonas vaginalis, estos dos ltimos producen una exo-
cervicitis, Chlamydia y gonococo infectan el endocrvix.

La CMP se caracteriza por la identificacin de flujo mucopurulento amarillo verdoso

durante la inspeccin o en un espcimen de hisopado del canal endocervical.

En la exocervicitis, las infeccionas causadas por tricomonas, manifiestan una lesin

de cuello en fresa, con petequias pequeas o hemorragias puntiformes
relativamente grandes en el exocrvix. Las infecciones por VHS provocan lesiones
ulcerosas y hemorrgicas o vesculas en la infeccin primaria; las de origen por HPV
presentan verrugas genitales, displasia cervical en frotis de Papanicolau.

El diagnstico etiolgico se establece mediante cultivos del exudado endocervical,

que debe obtenerse tras la limpieza previa del orificio externo del crvix.

- Chlamydia trachomatis: cultivo celular, pruebas de amplificacin de cidos

nucleicos en orina, sondas de ADN, inmunoensayo enzimtico.
- Neisseria gonorrhoeae: cultivo n agar de Thayer-Martin, sondas de ADN,
inmunoensayo enzimtico.
- Trichomonas vaginalis: visualizacin de tricomonas mviles en una
preparacin hmeda.
- VHS: prueba de frotis, pruebas serolgicas, cultivo viral.
- HPV: aspecto clnico, citologa.

Las pruebas de laboratorio de CMP, deben mostrar ms de 30 leucocitos

polimorfonucleares en una muestra endocervical sometido a una tincin de Gram.

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BIBLIOGRAFA

- Artculo infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis y

cervicitis E.J. Perea Dpto. de Microbiologa. Universidad de Sevilla.
Espaa.
- Ginecologa y obstetricia Emily S. Miller / Catherine J. Lee.
- Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. Manual Moderno 6
edicin.
- Microbiologa Mdica, Patrick R. Murray. Editorial Elsevier; 6 edicin; ao
2009
- Microbiologa Mdica Basualdo, Coto y Torres. Editorial Atiante; ao 2006.

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