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306 MOMENTOS DECISIVOS
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sacarla del hogar y llevarla al consultorio. El resto de la familia tambin Captulo 15
debera ir, pero con frecuencia se rehsa.
Definir una fobia e incluso rastrear su historia es una tarea bastante fcil; FAMILIAS PSICOSOMATICAS
sin embargo, tal vez sea ms difcil determinar qu amenaza de separacin la
exacerba en el momento actual. La premisa de que todas las fobias contienen Enfermndose unos a otros
un elemento de angustia de separacin, aun cuando encierren otros signifi-
cados adicionales, es probablemente acertada como regla general.
A menudo resulta imposible calmar al paciente hasta tanto no afronte su "Si la vida es accin y pasin, pienso que un
fobia. Si hay que medicado, lo mejor es recetarle antidepresivos aunque el hombre debera participar en la pasin y
sntoma temido sea el pnico, ms que la depresin manifiesta. Se exhortar accin de su poca; de lo contrario, podran
a la familia a rodear solcitamente al paciente cuando ste enfrente la situa- achacarle el no haber vivido."
cin fbica; en cambio, se abstendr de hacerlo si el paciente se aterroriza y -Oliver Wendell Holmes (h.), 1884
no enfrenta al mundo tan temido. Este no es el momento oportuno para
fomentar la independencia dentro de la familia; eso vendr ms adelante. "Cuando se quita el riesgo, no queda mucho."
Los miembros de la familia deben sobreponerse a su propio miedo, al -Sigmund Freud
pnico que experimenta el paciente. Una vez que se familiarizan con la situa-
cin fbica, se les ensea de manera gradual a estrechar su unin sin pasar
'! por el proceso fbico; para ello debern alternar las actividades gregarias con
j el distanciamiento. Una fobia determinada se cura pronto pero tiende a
reaparecer, de modo que el terapeuta debe mantenerse disponible... aunque
El siguiente fragmento de una entrevista con la familia Lovely (encanta-
dora) no es una transcripcin textual, por cuanto el dilogo slo qued
en forma intermitente. La relacin teraputica debe ser igualmente epis- registrado en mi memoria.
dica, ms que continua, a causa del estado de dependencia en que se en-
cuentra el paciente. Sr. Lovely: Doctor Pittman, usted recordar a mi esposa, Sugar (Azcar), a
Lo importante de esta tcnica es que la familia estreche su unin sobre- nuestra hija Rash [Sarpullido], a nuestro hijo mayor Colic (Clico) y al
ponindose a la fobia, y liberarse de sta no significa (al menos en un comien- pequeo Throb [Palpitacin]. Ahora querra que conociera a mi suegra, la
zo) independizarse de la familia. seora Sweet [Dulce).
cj Dr. Pittman: Estoy encantado de volver a verlos a todos y de conocerla a usted,
i seora Sweet. Su hija tiene una familia encantadora. cunto tiempo hace
que nos vimos?
Sra. Lovely: Vinimos el ao pasado no bien nos mudamos de nuestra casa en
Filadelfia. Rash estaba perturbada. Creamos que se senta triste por haber
1 dejado a su amigo, pero descubrimos que simplemente es alrgica a vivir en
Georgia, de modo que cada vez que menciona Filadelfia le aplican una
-L-'Rr:~:..
,
:.~.. ~ ..1'
inyeccin antialrgica y ya est mucho mejor. No ha dicho una sola palabra
,, .
:.< en varios meses.Le pido disculpas por no haber venido a aquella segunda
:,.
j sesin que habamos programado el ao pasado. iHemos estado tan ocupa-
dos! ... Llegamos a fijar fecha, pero ese da Colic no se senta bien. No nos gusta
hablar de problemas durante el ao escolar, porque eso interfiere en los
ritmos de estudio de Throb. Usted ya sabe cun importante es eso en el caso
de un nio discapacitado para el aprendizaje. Luego, con los recitales de
danza de Rash, la muerte de mi padre, el ftbol de los muchachos y los viajes
de mi marido, simplemente no pudimos hacernos de tiempo para venir.
; j

- .1
!

308 MOMENTOS DECISIVOS
Dr. Pittman: su padre muri?
Sr. Love/y: No queramos hablar de eso delante de los nios. Aqu tengo una
lista de ...
Dr. Pittman: Ellos no saben que su abuelo muri?
17zrob: Colic lo encontr colgado en el garaje, todo morado. Colic vomit,
ipuaj!
Dr. Pittman: iQu horror! iCundo fue eso, Colic?
Sra. Love/y: Querido, ifue antes de que viajramos a las Bermudas el mes
.~_,
pasado ... o fue de~pus? Rash se quem espantosamente con el sol y Colic no
pudo ingerir esa comida extraa, pero pasamos unos das maravillosos ...
aunque la enfermera no estaba ni con mucho tan limpia como debera
haberlo estado. All o hablar de esa nueva droga contra la angustia, el Valium.
El doctor Quattelbaum escribi un libro recomendndola. Me ayud estu-
pendamente a soportar el viaje en avin. Colic se mare, pese a haber tomado
una pldora, y...
Dr. Pittman: Cunto lo siento. Seora Sweet, su marido se ahorc el mes
pasado?
Sra. Sweet: Por favor, llmeme Sweetthhing (Cosita Dulce); todos lo hacen.
Mi padre me llamaba as. podr creer que tengo 75 aos? Me parece que uno
de los motivos por los que me cas con el seor Sweet, que en paz descanse,
fue por su apellido. De modo que ahora soy Sweetthing Sweet. No le parece
bonito?
Sra. Love/y: Me parece que tienes fro, mam. Quires que te traiga una
paoleta?
Dr. Pittman: Qu signific eso?
Sra. Sweet: No gracias, querida; no tengo fro en absoluto. iT s?
Dr. Pittman: Hbleme del seor Sweet.
Sra. Lovely: En realidad, me siento un poco acalorada. iOh, deberamos haber
verificado mejor el informe meteorolgico! Me temo que abrigamos de-
masiado a los chicos. Rash, te veo algo sonrojada, itienes la menstruacin?
Colic, puedes ayudar a tu hermana a quitarse el tapado?
Dr. Pittman: Por favor, aydenme a comprender esto. Debe haber sido
espantoso para todos ustedes.
Sr. Lovely: Realmente no hace falta hablar de eso delante de los nios. No es
un problema, en absoluto. Todos soportaron el funeral sin derramar una sola
lgrima, como verdaderos soldados. Por supuesto, los nios no asistieron
porque tenan que hacer los deberes ... pero no hemos venido por eso, sino
porque Throb baj su puntaje escolar el mes pasado. Apenas si logr entrar
en el cuadro de honor. Quiz se deba a que su abuela ha ocupado su cuarto,
de modo que l duerme en el stano. Tenemos que encontrar un lugar donde
enviar a Sweetthing.
Dr. Pittman: Seora Sweet, cmo ha vivido todo esto?
T1
FAMILIAS EN CRISIS PERMANENTE 309
Sra. Sweet: Fue un funeral muy bonito. El haba sido vicepresidente del Rotary
Club en 1957 y le enviaron unas flores hermosas.
Dr. Pittma11: iSe ahorc?
Sra. Sweet: Predominaban los gladolos. A m me gustan, ly a usted?
Sra. Love/y: Estoy segura de que fue un accidente. iEsa nota que dej era tan
vulgar! No querra pensaren eso ... la quemamos. Pareces sediento, Throb. Sin
duda, el doctor Pittman te dejar tomar esa Coca-Cola despus de todo, pero
revulvela y scale todo el gas.
Dr. Pittma11: iQu signific eso para ti, Colic?
Sr. Lovely: Creo que no deberamos pedirle que hable de eso... tiene apenas
15 aos y cuando salgamos de aqu debe ir a practicar rugby.
Sra. Lovely: lAbora te sientes cmoda, Rash, o querras ponerte un suter?
Sintate derecho, Colic.
17zrob: Me gusta tener a Sweetthing con nosotros. A veces me deja estar con
ella en el cuarto y me cuenta historias. El stano me da miedo; queda junto
al garaje y todava siento el olor.
Sr. Lovely: No molestes ahora a tu abuela, Throb. Estamos aqu para hablar
de tus calificaciones, as que cllate mientras Colic te ayuda a revolver
la Coca-Cola.
Sra. Lovely: lPodra ser una forma de hiperactividad propia de la adolescen-
cia temprana? Throb est entrando en la pubertad. Ultimamente sus deposi-
ciones han tenido un aspecto extrao y pasa demasiado tiempo bajo la ducha.
He ledo que se es un sntoma de hiper actividad. Tal vez se deba al color de
los alimentos que preparan en el comedor escolar.
Dr. Pittman: Creo que empiezo a comprender al seor Sweet...
En este mundo hay personas que no ponen pasin ni accin en su vida. Se
preocupan de velar por su supervivencia fsica, y creen que si toman con-
ciencia de su vida emocional aqulla corre peligro. Intentan vivir sin correr
riesgos, insensibles a todo salvo a sus sensaciones fsicas y las de sus allegados.
Sienten su cuerpo ms que sus emociones. En los mejores momentos, estas
personalidades psicosomticas arrastran una existencia que apenas si puede
llamarse vida; durante las transiciones y crisis tienden a contraer sntomas
psicosomticos que pueden resultar molestos o aun letales. Su intencin es
vivir sin correr riesgos, pero en realidad esta clase de vida es bastante
arriesgada.
Al parecer, estas personas se han criado en una familia que fomentaba tal
conducta y a menudo acaban por casarse con alguien que posee una persona-
lidad similar; as la pareja podr recorrer plcidamente el camino de la vida,
dedicada a la observacin mutua de sus funciones orgnicas. Si se casaran con
una persona ms liberada desde el punto de vista emocional, las presiones
mutuas de ambos cnyuges podran ser dolorosas y hasta cnfcrmantes.
310 MOMENTOS DECISIVOS
Diversos terapeutas han descripto la familia psicosomatognica. Bnwen
(1966) subray la existencia de una "masa yoica indiferenciada" y estim que
los pacientes psicosomticos eran el producto de una madre inmadura y des-
vlida que, en su tarea de diagnosticadora familiar, no poda diferenciar su
angustia de las enfermedades de otros miembros de la familia. Grolnick
(1972) parti de las ideas<!e Don Jackson acerca de las reglas familiares rgi-
das y dictamin que "las familias con mayor rigidez estructural van asociadas
a un aumento de la enfermedad psicosomtica y, quizs, a la cronicidad de la
enfermedad". Minuchin combin las ideas de Bowen y Jackson. Tanto l
(1977) como sus colaboradores (Liebman et al., 1976) describieron la familia
psicosomatognica como: 1) enmaraada; 2) sobreprotectora; 3) rgida; 4)
incapaz de resolver los conflictos y, por consiguiente, proclive a utilizar el
sntoma de un hijo para prevenir el cambio y evitar el conflicto.
Los miembros de estas familias piensan y sienten los unos por los otros;
as pueden evitar el conflicto entre ellos. Los hijos son enmaraados y sobre-
protegidos, incapaces de reconocer, definir y resolver los conflictos. Cumplen
bien las reglas. Aunque pasan por alto las emociones de los otros, pueden
prestar considerable atencin a sus molestias fsicas. En los casos ms extre-
mos, es posible que la familia acalle al hijo que amenaza suicidarse y, al mismo
tiempo, corra en tropel a ayudar a la hija que ese da no ha movido el vientre.
La personalidad psicosomtica que emerge de semejante familia es
incapaz de percibir y describir los sentimientos, su fantasa es pobre, no tiene
acceso a la simbolizacin lingstica, adopta una actitud conformista y
procura despojar a las relaciones de toda profundidad, conflicto y dependen-
cia e~ocional reconocida. Sus temperamentos pueden variar pero probable-
mente slo reconocern y respetarn las emociones segn los efectos que
produzcan sobre su cuerpo. Tal vez ni siquiera comprendan o recuerden las
emociones o relaciones expuestas en las pelculas o piezas teatrales, ni
respondan a ellas, pero notarn la sal que sazona el maz tostado y la co-
modidad de la butaca.
La familia psicosomatognica y la personalidad psicosomtica no estn
presentes en todas las situaciones en que la psique afecta al soma. La rigidez,
enmaraamiento y sobreproteccin no parecen ser universales, pero la
evitacin de conllictos y la preocupacin por los sntomas fsicos son rasgos
distintivos comunes del sndrome. La variedad de posibles achacues fsicos o
enfermedades es por lo menos tan grande como el nmero de rganos
capaces de contraer sntomas de que dispone el cuerpo humano.
Minuchin, Rosman y Baker (1978) distinguen dos tipos de trastornos
psicosomti-;os: "primarios" y"secundarios". En los trastornos primarios la
disfuncih fisiolgica ya existe y es exacerbada por las reacciones emocio-
nales. Las diabetes y el asma se exacerban con facilidad. En la angina, las
alergias y la esclerosis mltiple, la enfermedad somtica tambin est a
r
1
1
FAMILIAS EN CRISIS PERMANENTE
1 311
1 merced de la psique enterrada e inexplorada. La epinefrina liberada durante
la angustia puede provocar respuestas malsanas en el rgano enfermo 0
simplemente agotar un sistema orgnico apenas compensado.
Minuchin, Rosman y Baker incluyen entre los "trastornos psicosomticos
secundarios" aquellos en los que no se presenta una disfuncin fisiolgica
primaria, desde la hiperventilacin (el ejemplo ms simple) hasta la anorexia
nerviosa (el ejemplo ms complejo), pasando por las lceras, migraas,
colitis, alopecias y sarpullidos. Por alguna razn, un rgano es ms vulnerable
que los otros al impacto fisiolgico de la tensin psquica; una vez adquirida
tal vulnerabilidad, se dira que la psique, el soma y la familia dirigen toda su
atencin hacia ese rgano. El cuerpo humano est constituido de manera tal
que el rgano por el que nos preocupamos atrae hacia s toda la angustia del
cuerpo. El estmago, la cabeza o un sector de la piel no difieren de un pene
impotente o una lengua tartamuda, en cuanto a su negativa a funcionar
correctamente cuando nos preocupamos por ellos.
CUANDO EL MIEDO SE DESCARGA CORRIENDO
El sndrome de hiperventilacin, considerado a menudo un mero sntoma
de angustia, es quiz la expresin ms simple y obvia de la personalidad y
proceso psicosomticos. Aos atrs yo sola ver a muchos hombres jvenes
a quienes di en llamar los Atletas cristianos. La religin restrictiva, concreta,
conformista yantipsicolgica en que haban sido formados les haba enseado
a no hacer caso de las emociones, abstenerse de las fantasas y evitar el
lenguaje simblico. (A todos los hombres se les ensea en mayor o menor
medida a vivir sin emociones, pero los Atletas cristianos sobresalen en esto.)
Manejan sus emociones recurriendo a la actividad fsica: dentro de la es-
tructura del ftbol o las carreras atlticas, se puede "actuar" y expresar la ira
yel miedo sin hacer referencia al estado emocional individual. En cuanto estos
jvenes dejan de practicar el atletismo y deben permanecer atados a un
escritorio por obra de un jefe exigente, que,tan privados de todo escape fsico
para sus reacciones emocionales y sobreviene la hiperventilacin. Esta suele
tomarse por un ataque cardaco, lo cual conduce a una mayor restriccin de
las actividades fsicas y un mayor temor a las emociones manifiestas, con lo
cual, por supuesto, er.1peora el estado del paciente hasta convertirlo en un
invlido indefen.:.o. La hiperventilacin y los Atletas cristianos abundan
menos en estos tiempos en que todo buen atleta obsesivo corre varios kil-
metros por da. No obstante, de vez en cuando puede verse alguno todava
sentao en la !>ala de espera de un terapeuta, inexpresivo e imperturbable,
t0mndosc el pulso en vez de leer o conversar. Si el joven ha venido acompa-
ado de ~u familia, sus padres y hermanos se tomarn tranquilamente el pulso
 312 MOMENTOS DECISIVOS
unos a otros ... y su esposa, a ra que nadie prestar atencin, se pondr fre-
ntica.
La hiperventilacin es un fenmeno sencillo desde el punto de vista fisio-
lgico. La angustia provoca la respuesta primitiva de resistencia o huida y
prepara al organismo para la violenta actividad fsica de pelear o escapar. Se
libera la epinefrina, el corazn acelera e intensifica sus latidos, bombeando
sangre a todos los msculos, y los pulmones respiran ms rpida y profunda-
mente para oxigenar toda esa sangre, llenndose de oxgeno y expeliendo
dixido de carbono. El potencial de hidrgeno (pH) de la sangre aumenta,
sobreviene la alcalosis respiratoria y el calcio se vuelve menos soluble,
depositndose en los huesos. Los nervios se tornan ms sensibles e irritantes.
El individuo experimenta una sensacin de muerte inminente, azoramiento
e irrealidad. Tal vez se sienta "sofocado" por una extraa opresin en el pe-
cho, tiemble, transpire ysienta hormigueo en los dedos y labios. Hasta puede
llegar a desmayarse, aunque por lo comn slo cree estar a punto de desva-
necerse. Los sntomas visibles de la hiperventilacin y las sensaciones que
produce se asemejan a los de un ataque cardaco, de modo que la persona
afectada suele responder quedndose muy quieta.
Si la angustia ha sido provocada por la presencia de una serpiente de
cascabel o un ladrn, el individuo angustiado est preparado para actuar, lo
hace y, una vez que el peligro ha pasado, recobra gradualmente la calma. Si
la angustia es el miedo (de origen cultural) a manifestar una emocin sexual,
aprensiva u hostil que habra sido merecedora de castigo en su familia de
origen o parece peligrosa desde el punto de vista social, el cuerpo, en
su ingenuidad, responde a la angustia del nico modo en que puede hacerlo
un organismo lleno de epinefrina: se apresta a luchar o huir. (La fisiologa
humana no puede distinguir entre una serpiente de cascabel y una ereccin
impropia, o entre un ladrn y un jefe criticn.) La mente consciente le dice
al individuo que se quede muy quieto y no deje entrever su angustia. Por
j,
supuesto, con ello empeorar su estado, y si se comete el error de diagnosti-
j
1 car un infarto de miocardio, como sucede a menudo, los episodios subsi-
l
! guientes sern aun ms graves, porque el paciente esperar la muerte,
ms que el oprobio social.
Antiguamente la hiperventilacin se trataba haciendo respirar el dixido
de carbono exhalado. Cuando yo estudiaba medicina, en la sala de guardia
haba un sector especial, provisto de una hilera de sillas, donde las personas
afectadas de hiperventilacin se sentaban a respirar dentro de bolsas de papel.
Otro mtodo consiste en hacerles subir y bajar escaleras a la carrera, por
cuanto es probable que el ejercicio fsico resulte un remedio ms rpido y ms
certero en lo fisiolgico. Ambos actan con mayor rapidez que los sedantes
y son infinitamente ms instructivos y tiles para el manejo de futuros epi-
sodios.
FAMILIAS EN CRISIS PERMANENTE 313
L_a mayor~ de las dcm.senfer~e~~des ~sicosomticas slo son un poqui-
to mas compleJas que la htperventtlacton. Cttar como ejemplo el caso de una
~ujer de 95. aos que viva sola, resuelta a mantener su aparente independen-
Cia. E~ reah~ad, des~e ha~a un par de a~os dependa mucho de su hija, pues
le habtan qUJtado su hcencta para conductr (se haba excedido en la velocidad
en un intento por llegar a tiempo a la iglesia). La hija telefoneaba cada maan~
para preguntarle por su salud y la anciana le aseguraba invariablemente que
estaba bien y no tena por qu llamarla. De vez en cuando la hija se olvidaba
de telefonear. La anciana no poda llamarla -eso equivaldra a admitir su
dependencia-, de modo que sufra palpitaciones, llamaba a una ambulancia
iba al hospital y haca que desde all llamaran a su hija, mientras aseverab~
que no quera molestar a la pobre muchacha.
. Veamos otro caso. Un hombre joven haba sido criado por una abuela que
lotdolatraba. Era un hombre apuesto, un buen atleta y un mecnico excelente,
pero tena un vocabulario muy pobre que utilizaba con cuentagotas. No era
muy inteligente, y esperaba recibir de su esposa el mismo amor excesivo que
le haba dado su abuela. Al no recibirlo, empez a beber, a perseguir mujeres
y a quedarse fuera del hogar hasta altas horas de la noche sin avisar por
telfono. La esposa lo abandon. Por lo que l recordaba, su nica reaccir.
haba sido sentirse avergonzado. No quera que nadie se enterara del hecho
ode su porqu y, sobre todo, no quera decrselo a su abuela. Empero, durante
el asado con que festejaron el 4 de julio, la anciana coment que lo vea
sudoroso y febril y dedujo que deba pasarle algo malo. Desde entonces l
centr su atencin en esforzarse por no transpirar, pues no deseaba que nadie
pensara que le ocurra algo malo yle preguntara por su esposa. Cada vez que
pensaba en la transpiracin, el sudor cubra su cuerpo y le chorreaba de las
axilas. Prob centrar su pensamiento en no transpirar y sucedi lo mismo.
Cuando vino al consultorio haca ms de un ao que le ocurra esto. Una vez
que empez a contarle a la gente (incluida su abuela) que su esposa lo haba
dejado, el sntoma fue mejorando poco a poco.
CAso 20. Un dolor de espalda
Lumbago vino solo al consultorio, contrado y llorando. Leona, su esposa,
no slo se haba negado a acompaarlo, sino que lo haba echado del hogar.
Estaba al borde de perder su empleo en una tienda y no lograba comp~ender
todo aquello. Slo le dola la espalda. Dijo que tendra que suicidarse, llor
otro poco y decid telefonear a su esposa.
Leona me cont que desde haca varias semanas Lum finga ir al trabajo
cada maana pero regresaba a hurtadillas, permaneca en cama el da entero
y se rehusaba a contestar las llamadas telefnicas. La crisis estall un da en
 314 MOMENTOS DECISNOS
que Leona regres de improviso y encontr a Lum en el bao, donde haba
corrido a esconderse en cuanto le oy abrir la puerta. Leona le dijo que no
quera responsabilizarse por un hombrecito apocado y llorn. Elle explic
que le dola la espalda. Ella le record que en el poco tiempo que llevaban
casados ya haba pasado por la misma situacin una docena de veces, y que
el mdico le haba aconsejado practicar ejercicios en vez de descansar.
Le repet a Lum lo dicho por su esposa y l replic en tono pusilnime que
le dola mucho la espalda. Habl con su mdico y ste me asegur que la
espalda de Lum slo adoleca de falta de ejercicio. Por fin logr averiguar los
antecedentes del caso: la madre de Lum sola frotarle la espalda cada vez que
le dola... y l experim~ntaba ese dolor cada vez que tema haber hecho algo
malo. Leona se negaba a actuar como la madre. Ella amaba por entero y en
verdad se esforzaba por hacerlo todo bien, pero cuando esperaba recibir una
palmada afectuosa en la espalda, en recompensa por sus buenas acciones, ella
se enfureca. Lo mismo ocurra cuando intentaba hacerle el amor. Cada vez
que ella se pona frentica, l se asustaba y empezaba a dolerle la espalda.
Ahora Leona quera que buscaran una casa y pensaran en tener hijos. El
tendra que aceptar un empleo que le ofrecan, mejor que el actual, lo cual le
provocaba temor... y el consiguiente dolor de espalda.
Leona no quera acompaarlo a las sesiones de terapia. Ya lo haba hecho
en otra ocasin y el terapeuta la haba inculpado por la pusilanimidad del
marido. Estaba demasiado ocupada en su trabajo (era instructora de bsquet-
j bol de una escuela secundaria) como para seguir tolerando todo aquello. No
obstante, permitira que Lum regresara al hogar si yo acceda a tratarlo por
J
un tiempo en sesiones individuales y l cumpla dos condiciones: dejar de
l~
lamentarse por su espalda y volver al trabajo.
Acced y deriv a Lum a un masajista que le quit el dolor de espalda,
1 aunque en forma temporaria. Vi a mi paciente a solas y procur ensearle a
hablar de emociones, ms que de sensaciones fsicas, practicar algn ejercicio
que le permitiera descargar su angustia, probar a hacer cosas por pura
diversin y manifestarle a Leona cunto le molestaba su desapego con respec-
to a l y a la terapia. Lum cambi de empleo, compr la casa y empez a fun-
cionar socialmente. iHasta tuvo varios xitos notables! Al cabo de unos aos
se sinti lo bastante fuerte como para apremiar a Leona a hacer el amor.
Leona percibi el cambio pero lo interpret como un empeoramiento. Por
ltimo vino a decirme que haba hecho un trabajo psimo con Lum. Tena
razn. Yo estaba tan contento con los xitos funcionales y actitudinales de
Lum, que no me haba percatado de que era hbil para cumplir instrucciones
pero no tena la menor idea de las relaciones humanas.
Leona me explic su vida conyugal tal como ella lo senta. Pese a haber
triunfado en el mundo y haberse liberado en parte de sus sntomas crnicos,
Lum segua tratndola de la misma manera. Me describi una velada con l.
FAMILIAS EN CRISIS PERMANENTE 315
Lum sola pasar esas horas rehuyndola, ocupado en sus pasatiempos soli-
tarios y las minucias de la vida cotidiana. Luego organizaba una ceremonia
en torno al programa de TV favorito de su esposa, "Campeonato de Lucha".
Le ahuecaba el almohadn, colocaba una flor junto a su silln y se pona cada
vez ms frentico en sus esfuerzos por halagarla. Mientras ella miraba los
combates, l empezaba a decirle qu buen muchacho haba sido al no
mencionar sus dolores y achaques. Trataba de convencerla de que se haba
ganado el derecho a hacerle el amor: se haba portado bien, haba hecho lo
que ella quera y ahora mereca recibir su atencin teraputica. Leona
perciba sus esfuerzos pero los juzgaba totalmente equivocados. Adverta qu
poco comprenda l sus deseos y no quera verse obligada a explicarle en
detalle sus expectativas, ni a ensearle a hacerle el amor.
Luego me cont sus propias inseguridades. Confes que ningn hombre
la haba deseado, ni siquiera Lum; pensaba que el trato sexual podra gustarle
ms si l la descara. Lum le haba propuesto salir a caminar juntos; as lo
hicieron -fue el ejercicio ms "fuerte" que l se haba arriesgado a practicar
en toda su vida- y en verdad se llevaron bastante bien. Hasta haban hecho
el amor de tiempo en tiempo, siempre y cuando Lum no hubiese actuado
anteriormente de manera lastimosa, ni hubiese pedido la relacin sexual en
forma directa y dentro de algn contexto emocional que la incluyera a ella.
Lum aprendi, por ltimo, que una letana sobre su organismo no era una
tcnica eficaz para seducir a una mujer. Esto lo sorprendi, pues a su madre
siempre le haba encantado orle hablar de sus dolores.
Hay pocas tareas ms tediosas que tratar personalidades psicosomticas.
Es posible que un sntoma en particular desaparezca por milagro cuando se
encaran abicrtamcnk los conflictos, pero la pauta bsica persiste. Vivificar
a estas personas es un empeo lento e incompleto; cuesta tener presente cun
pocas cosas han experimentado y comprendido en su eterno esfuerzo por vivir
seguros, libres de toda interaccin perturbadora. La terapia carece de medios
para hacer que la vida les parezca bastante exenta de riesgos.
TRASTORNOS VINCUlADOS CON lA COMIDA
Constituyen un grupo especial dentro de las enfermedades psicosom-
ticas, en parte por su dificultad, pero tambin por ser voluntarios y por haber
atrado el inters de tantos investigadores de la terapia familiar. En genera(
hay tres trastornos especficos de la comida: obesidad, anorexia y bulimia. Se
relacionan y alternan entre s, predominan en las mujeres y son ms comunes
en la adolescencia y comienzos de la edad adulta. Los tres han sido achacados
a la obsesin de la sociedad por la delgadez femenina.
 ..
:.
316 MOMENTOS DECISIVOS
La obesidad es el resultado de ingerir ms caloras de las que se queman;
se la trata comiendo menos y ejercitndose ms, pero ste es un tratamiento
simplista: las dietas abundan, pero la poblacin contina excedida de peso.
Los cnones de belleza femenina de nuestra sociedad fijan pesos y medidas
absurdamente bajos, que debilitan a quien pretende mantenerlos. Las muje-
res pueden pasar la vida entera sintindose excedidas de peso, tratando de
cumplir dietas excesivas e incmodas, odindolas, abandonndolas yasentn-
dose en la condicin deprimente de ser gordas de por vida. Los padres ambi-
ciosos pueden convertir la dieta de una adolescente en una lucha de poderes
tan encarnizada, que la pobre muchacha encuentra el nico cario que conoce
en la bolsa de bizcochos que esconde bajo su cama. La obesidad del varn no
se castiga con tanta severidad y hasta puede considerarse una ventaja si el
adolescente practica el rugby.
En la edad adulta, si bien la obesidad es ms temida por las mujeres como
desventaja social, es ms peligrosa para la salud de los hombres. Los triunfa-
dores no siempre quieren tener una esposa gorda; no es un smbolo de buena
posicin social. Adems, sean cuales fueren las ventajas sexuales de un almo-
hadn blando comparado con una bolsa de huesos, la gordura slo tiene
atractivo sexual si se concentra en el busto... pero la naturaleza no siempre la
distribuye as. De ah la posibilidad de que el hombre, sea cual fuere su peso,
humille y hasta rechace a su esposa de tamao y proporciones saludables,
entablando una lucha de poderes que destruir la relacin marital, la auto-
estima de ambos y cualquier dieta que se intente seguir. La preocupacin por
la dieta produce el habitual sndrome psicosomtico de empeorar una situa-
cin preexistente, centrando la angustia en ella. En su afn por ejercer un
control recproco de las comidas y los kilos, las familias pueden entrar en crisis
que destruyen el yo y amenazan el matrimonio o aun la vida. La inutilidad de
estas luchas salta a la vista mucho antes de que los miembros de la familia
libren un combate encarnizado en torno a lo que engullen.
Segn las estimaciones, el 50% de las estudiantes universitarias recurren
de vez en cuando al vmito provocado para mantenerse en peso sin sujetarse
a una dieta. Las azafatas suelen vomitar antes de su control mensual de peso.
El ciclo reiterativo de comilonas y purgas es muy nocivo para la salud: quema
el esfago, corrompe la dentadura y reduce el nivel de potasio en la sangre.
Por aadidura, es costoso y repulsivo; por otro lado, permite mantener el peso
bastante estable sin tener que pasar nunca hambre. Se denomina bulimia y
en estos ltimos tiempos se lo ha considerado una enfermedad, aunque sera
ms correcto definirlo como un mal hbito con caractersticas de adiccin. El
verdadero problema subyacente es la lucha familiar por alcanzar un peso
ideal y sus connotaciones en cuanto a dependencia e independencia, perfec-
cin e imperfeccin (Root, Fallon y Friedrich, 1986). Quienes se atracan y se
purgan tienen algunos puntos en comn con los que padecen otras enferme-
FAMILIAS EN CRISIS PERMANENTE 317
dades psicosomticas menos voluntarias: sobrevaloran las sensaciones fsicas
y estn a merced de ellas, y sus familias se asemejan mucho a las de otros
pacientes psicosomticos. De hecho, la bulimia suele alternar y coexistir con
la anorexia. La persona bulmica es quiz ms sana (o al menos est en una
etapa menos morbosa de la enfermedad), pero la dinmica parece ser la
misma... hasta cierto punto.
La anorexia se da casi siempre en las mujeres. Las muchachas anorxicas
tienen una imagen extravagante de su propio cuerpo: no ven su delgadez
~xtrema. Toda grasa corporal les repugna ... quiz porque las hara aparecer
como adolescentes en vas de convertirse en mujeres adultas y sensuales
(Bruch, 1978). No tienen hambre (si lo tienen, se atracan y vomitan); su
energa parece inagotable yse entregan a una danza de la muerte. Se las puede
inducir a comer mediante el soborno, los ruegos, los halagos, la seduccin o
la fuerza, pero ellas seguirn bailando alegremente alrededor de la comida,
negndose a ingerirla. Estas jvenes son capaces de pasarse el da preparando
una comida consistente en una sola hoja de lechuga, sentirse ahtas con el
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primer bocado, asqueadas con el segundo y enloquecer si alguien comete la
torpeza de obligarlas a comer un tercero.
La anorexia en nada se parece a cualquier otro trastorno o enfermedad
y no tiene equivalente entre las dems afecciones psicosomticas. Las
personas afectadas de lcera, asma o sarpullido saben que eso duele, ahoga
y pica; quizs ignoren qu siente su mente pero saben qu siente su cuerpo.
En la anorexia, ms que la excesiva conciencia del propio cuerpo, habitual
entre los psicosomticos, hay un rechazo a tenerlo en cuenta y hasta un
esfuerzo por alejarlo de la mente. En su libro sobre la anorexia (Self-
Starvation, 1978), Selvini Palazzoli vio la patologa tal como es: la nia
anorxica trata su cuerpo como si no le perteneciera y se rehsa a prestar
atencin a sus seales; su self podr entrar en la adolescencia pero su cuerpo
todava pertenece a sus padres.
La anorexia podra considerarse un tratamiento contra la depresin (lo
mismo puede decirse del trote compulsivo). Quienquiera se haya sometido
al ayuno o a una dieta muy estricta habr notado la "euforia" que se siente
al quemar la propia grasa. Las anorxicas -que a menudo estaban excedidas
de peso antes de iniciar la dieta que deriv en anorexia- podran contraer el
hbito de ponerse "eufricas" si combinan la hambruna voluntaria con el
ejercicio fsico, en cuyo caso el comer les hara caer vertiginosamente de esa
"euforia" al estado depresivo subyacente. Muchas veces los antidepresivos
son un remedio asombroso para la anorexia y -he aqu un detalle interesante-
para la bulimia. Asimismo, la depresin es comn, si no universal, entre las
personas anorxicas que empiezan a aumentar de peso.
Los tratamientos contra la anorexia, con su sntoma perverso y aparente-
mente voluntario, han variado desde el mtodo conducta! (que da buen
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a MOMENTOS DECISIVOS
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resultado a corto plazo pero tiende a producir recadas) al psicoanaltico
(cuyos efectos, si los haba, eran tan lentos que la terapia deba ir acompaada
de internaciones y tratamientos mdicos de urgencia). Segn los informes, la
terapia familiar ha dado buenos resultados, si bien las tcnicas empleadas han
sido totalmnte dismiles. El grupo de Miln (Selvini Palazzoli et al., 1978)
declar haber obtenido buenos resultados con entrevistas muy espaciadas, en
las que aplicaron el interrogatorio circular y la invariable receta paradjica
de "no cambiar". Minuchin, Rosman y Baker (1978) compartan una comida
con la familia, durante la cual incitaban al matrimonio a que obligara a su hija
a comer -otra maniobra paradjica, por cuanto era obvio que los padres no
podan hacerlo- y provocaban un alboroto infernal mientras los padres
demostraban sus buenas intenciones y su desvalimiento. Cabe presumir que
despus de eso ponan fin a la lucha de poderes en torno a la comida.
s~ podra inferir que en todas estas tcnicas el elemento teraputico no
radica en las diversas recetas invariables o la alimentacin forzada (a cargo
de familiares, enfermeras o terapeutas conductales), sino en demostrar que
la persona anorxica debe asumir por s sola el control de su cuerpo yaprender
a tomar conciencia de sus emociones y sensaciones fsicas. A mi juicio, el paso
ms importante dentro del tratamiento general de los trastornos en las comi-
das, y en el de la anorexia en particular, se da cuando el terapeuta expresa una
perplejidad, frustracin y derrota absolutas, y alienta a la familia a imitarlo.
C."so 21. La belleza perfecta
Moonbeam [Rayo de Luna) era la penltima de diez hermanos. Tena
unos veinticinco aos y haba sido desde siempre el gran motivo de preocu-
pacin de su madre, a causa de una nariz que la desfiguraba. En su adoles-
cencia se haba sometido a cuatro operaciones de ciruga esttica. Su familia
se mud a otra comunidad, dondeMoonbeam lleg a ser reina de belleza y,
ms adelante, bailarina especializada en danzas exticas. Era el orgullo de su
madre obesa. Cuando el hijo menor alcanz la edad adulta, la madre ech del
hogar a su esposo (un hombre nada comunicativo), fund con xito una em-
presa propia y fue muy feliz. Moonbeam aument algunos kilos, rebaj de
peso vomitando lo que coma y acab por volverse anorxica. Vino a la ciudad
l para poder atenderse en una clnica de consultorios externos especializada en
...
ese tipo de trastornos. Aument un poco, se deprimi y la clnica la hizo
internar contra su voluntad. Acudi su madre, la sac del hospital yme la trajo.
Cuando la vi, Moonbeam era bulmica, estaba muy por debajo de su peso
Yle preocupaba la obesidad. La entrevist junto con sus padres separados. La
joven nos mostr que cuando, al bailar, haca una extraa contorsin hacia un
costado, apareca en su cintura un pequeo pliegue de grasa. La entrevista se
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centr en la separacin de sus padres, quienes se mostraron absolutamente
indiferentes al respecto.
Moonbeam me cont que su madre acostumbraba a telefonearle a diario
para averiguar qu haba comido, qu haba vomitado y qu aspecto pre-
sentaba el vmito. Su descripcin de cuatro hamburguesas gigantes con
pickles, parcialmente digeridas, ha quedado marcada a fuego en mi memoria.
Le prohib hablar con la madre de su bulimia y su peso.
La madre empez a llamarme regularmente para controlar a Moonbeam,
pero luego decidi enviar junto a ella a su hijo menor, un atleta vigoroso y
perfecto !iamado Moose [Alce), quien le advirti en tono amenazador que
controlara sus comidas. Lo vi una sola vez junto con su hermana, y les expli-
qu que no se trataba de un problema de disciplina, sino de imagen corporal.
Ella me mostr el pliegue de grasa que se formaba en su cintura al contor-
sionarse hacia un costado. Moose se quit la camisa, revelando un cuerpo casi
perfecto, se inclin hacia adelante y le mostr a Moonbeam cmo su tetilla
izquierda sobresala levemente si lo miraban por encima de su hombro
derecho. Describi el dolor y vergenza que le haba causado aquel pequeo
defecto, Moonbeam se ri de la actitud absurda de ambos, y en una semana
aument un par de kilos. La bulimia persisti, pese a que se preocup por ella,
y sigui aumentando de peso.
Poco despus conoci a un hombre, se comprometi con l y empez a
hablarle de sus vmitos, aun<Jue se senta subyugado por Moonbeam, l le dijo
que no se casara con ella en tanto no pusiera fin a esa tontera. La bulimia
ce;. Al poco tiempo su padre enferm de cncer; la madre lo trajo de vuelta
al hogar, cuid de l y dej de telefonear a su hija. Moonbeam no ha tenido
ms problemas con sus comidas, pero no s a cul de todos estos factores
debera atribuirlo.
No estoy convencido de que ya lo sepamos todo acerca de la anorexia;
empero, concuerdo en que es una adiccin. Opino que tal vez le asignamos
un excesivo carcter patolgico al mal hbito de la bulimia. La aversin que
siente la sociedad por la gordura femenina es, sin duda, un factor que debe
tenerse en cuenta; quiz lo ms acertado sea interpretar la bulimia como una
rebelin a la vez pasiva y agresiva contra la preocupacin de la sociedad por
la dicta y el peso. Sean cuales fueren los dems factores intervinientes, el
tratamiento de los trastornos en las comidas incluye la terapia de familia para
el grupo familiar psicosomtico. Hay muchas tcnicas (programadas o
espontneas) que producirn el efecto teraputico deseado: romper la
alianza de la familia psicosomtica y restituir cada cuerpo a su dueo legtimo.
Slo entonces podr ste aprender a cuidarlo ... y a alimentarlo.
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TRATAMIENTO DE LAS FAMILIAS PSICOSOMATICAS
El tratamiento de las afecciones psicosomticas debera ser bastante
simple, al menos conceptualmente: la persona psicosomtica debe aprender
a controlar sus emociones antes de que lo haga el rgano sensible. La mente
debe sentir la emocin antes de que la adrenalina haga impacto en el orga-
nismo. El truco consiste en hacer que el paciente aparte su atencin del
cuerpo y la centre en las actividades de la mente y la interaccin con otras .
personas. En la prctica no es fcil mirar ms all de nuestro estmago o pulso
y fijarnos en nuestras relaciones. Las manipulaciones de la biorrealimen-
tacin han ayudado a ensearle a la gente de qu modo las emociones afectan
las funciones orgnicas, pero aprender a sentir en una forma ms emocional
que fsica puede parecer peligroso.
La terapia familiar aplicada a los trastornos psicosomticos abarca por lo
menos cuatro reas de inters, desde el punto de vista sistmico: enmaraa-
miento, sobreproteccin, rigidez y evitacin de los conflictos. El enmaraa-
miento de la familia puede adoptar la forma de una supervisin del funcio-
namiento fsico y una lectura del pensamiento recprocas y generalizadas;
dicha lectura es a veces tan buena, que la autoexpresin parece innecesaria
y nunca se desarrolla la toma de conciencia psicolgica. Es posible que los
nios psicosomticos nunca lleguen a independizarse, ni siquiera en lo
referente a su propio cuerpo y se vuelvan tan sensibles entre s que experimen-
ten como propios el hambre, angustia, tristeza o dolor del otro.
La sobreproteccin dispensada por las familias psicosomticas parece
incitar al miembro sintomtico a sentir el peligro y, por ende, a manifestar sus
sntomas ante un conflicto inminente, apartando as a la familia del peligro
de una reyerta.
La rigidez de la familia psicosomtica asegura la cooperacin de todos sus
miembros en el mantenimiento del statll quo. Estas familias aborrecen y
temen el cambio, desalientan la maduracin de los hijos e imposibilitan las
negociaciones tendientes a lograr un cambio. Los sntomas pueden poner-
se de manifiesto para prevenir poco menos que cualquier amenaza de
cambio.
La evitacin de los conflictos dificulta mucho la terapia y el cambio. Estas
familias ni siquiera reconocen la existencia de un conflicto y mucho mer.os el
desagrado que sienten por l. Sin embargo, la involucracin y preocupacin
recprocas de sus integrantes, su acatamiento de las reglas y su determinacin
de no reir por nada son suficientes para hacer de ellos unos pacientes
:. j
maravillosamente dispuestos a cooperar con un terapeuta que no los asuste
demasiado amenaza'ldolos con hacerles cambiar.
1
FAMILIAS EN CRISIS PERMANENTE
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,
-
Primer paso: reaccin ante la emergencia
~~ paciente psicosomtico_ puede llegar al consultorio del terapeuta
fam1hrr a raz de una emergencia mdica grave, de una situacin que tal vez 1
amenace su vida. No obstante, es muy posible que su familia apenas si se
per~~te de que conviene so'?eterlo a algn tipo de psicoterapia. La terapia l
famllur le parece una elecc1n extraa, por cuanto no cree tener conflicto
algu_.o. Si el terapeuta lo trata con suavidad, sin entrometerse, y aparenta
posc.er algunos conocimientos sobre la afeccin en cuestin, o si colabora con
l
1
el mdico que lo ha derivado o es respaldado por l, la familia cooperar y
traer su historia clnica.
Segundo paso: compromiso de la familia
Si la familia est disponible, suele mostrarse dispuesta a cooperar, por
desconcertada que se sienta. No obstante, el tratamiento es largo y a menudo
tedioso, y es posible que los parientes empiecen a desertar. Hay que
estim!larlos a venir al consultorio, porque no tienen una motivacin propia;
en es~ sentido, responden bien a los elogios. Es particularmente importante
mantener comprometidos al cnyuge, nuera o hermanos ms sanos ... o a
quienquiera se haya vuelto menos rgido y temeroso por los conflictos, aun
cuando est ms liberado del enmaraamiento y de la red sobreprotectora.
Entre las tcnicas liberadoras utilizables figuraP ias sesiones alternadas sin la
presencia de los miembros ms enmaraadores y la aplicacin alternada de
la terapia familiar y grupal.
Cuando un hombre o mujer con personalidad psicosomtica se casa con
alguien que tolera ms los conflictos, existe la posibilidad de que el cnyuge
ms liberado pierda la paciencia con respecto a su esposo psicosomtico y a
la terapia y procure acelerar sta, con lo cual slo conseguir asustar a aqul.
No hay ningn tono emocional capaz de satisfacer a ambos cnyuges y sa es,
por supuesto, la raz del problema.
Tercer paso: definicin del problema
Aqu se debe proceder con suavidad.Si la familia advierte que el terapeuta
define como el problema su presencia constante alrededor del miembro
sintomtico, insina la existencia de un conflicto subyacente o amenaza con
hacer que un matrimonio se vuelva ms comunicativo (ms abiertamente
conflictivo), se corre el riesgo de que la terapia se derrumbe. Las buenas
definiciones, tales como "El siente las presiones en su estmago ms que en
 .,..
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1 322 MOMENTOS DECISIVOS FAMILIAS EN CRISIS PERMANENTE 323

su cabeza", "Ella no ha experimentado la independencia lo bastante como
para afrontar la vida sin angustiarse mucho" o "El se preocupa demasiado por
aquellas cosas de las que ustedes no hablan", dan mejor resultado que decir
"Usted siente por l", "La est manteniendo demasiado unida a usted" o "El
se ha convertido en un consejero matrimonial". Se considera que el portador
de los sntomas es el nico miembro de la familia que tiene problemas; los
dems estn all para ayudar. A su debido tiempo, todos percibirn los
problemas familiares. El terapeuta debe tener presente, asimismo, que esta
dinmica psicosomatognica es relativa e incluso puede pertenecer al pasado
o estar totalmente ausente.
Cuarto paso: receta general
El goce sexual, el ejercicio fsico, la alegra y la sensacin de tunfo son
buenos para casi todas las afecciones, con la probable excepcin de la
anorexia y la angina. Por lo general, tambin conviene seguir el consejo del
mdico... a menos que haya recetado sedantes para hacer callar al paciente.
En las familias con un miembro enfermo, todos los dems poseen determina-
dos remedios que, en su mayora, inhiben el funcionamiento normal del
paciente. Este necesita que le permitan practicar actividades saludables, y el
terapeuta puede reclutar a todos cuantos han estado siempre a su alrededor,
protegindolo y sofocndolo, para que promuevan su salud ... lo cual suele
implicar la infraccin de algunas reglas de la familia que prohben esas
actividades.
dencia de los hijos biolgicos o polticos. Asimismo -y esto es lo ms impor-
tante-, deber alentar al paciente a responsabilizarse de su sntoma y su
tratamiento mdico. No puede permitir que el sntoma constituya una tran-
saccin con la familia o distraiga a sta de su vida emocional. El sntoma debe
ser encarado nicamente por su portador.
Sexto paso: negociacin de la resistencia al cambio
Es probable que el portador del sntoma provoque una crisis mdica que
vuelva a centrar en ste la atencin de toda la familia; tal maniobra puede
socavarse pronosticndola. Tambin es posible que la familia se ale contra
la terapia, preocupndose los unos por los otros de manera subrepticia y
agrupndose en secretas orgas de sobreproteccin. Aun cuando el sntoma
mejore, los detalles de su tratamiento mdico pueden distraer la atencin. La
resistencia al conflicto es quiz la ms difcil de vencer. El terapeuta debe
esperar que el conflicto salga a la luz, sostenerlo y hacerlo placentero, sin
dejarle cobrar la intensidad suficiente para amedrentar a la familia ... y a l
mismo. No hay conflictos especficos que necesiten ser resueltos; la cuestin
es hacer que el proceso de tratamiento de los conflictos parezca inocuo, de
modo que el terapeuta puede mostrarse exigente y hasta cauteloso al deter-
minar qu conflictos se tratarn primero.
Sptimo paso: temzinacin

El terapeuta debe dejar en claro desde el principio que el tratamiento ser

i Quinto paso: receta especifica largo y podr adoptar diversas formas sucesivas. Tal vez no sea tan prolon-
1 gado; no obstane, la familia debera abordarlo como si lo fuera y asentarse
Si bien es imposible dar una receta especfica inmediata para las enferme- en l, aunque slo sea para impedir que la impaciencia y la desesperacin lo
dades psicosomticas, gran parte de ella est contenida en el proceso mismo conviertan en una experiencia demasiado intensa.
11 de la terapia. En l se alienta a los miembros de la familia d hablar con fran- En el caso de las familias psicosomticas, el propsito fundamental de la
l queza de temas que no acostumbran tratar, comenta; sin tapujos las cuestio- terapia es tomar a un grupo de personas preocupadas por su muerte e indu-
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~ nes referentes a la interaccin y negarse a responder a los sentimientos que cirlas suavemente a tomar conciencia de la vida.
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no se expresen verbalmente, sino que ms bien se experimenten en forma
fsica. El slo hacer que los miembros de la familia se expliquen unos a otros
su estado de nimo y su experiencia de la vida constituye un paso hacia la
diferenciacin. El terapeuta sealar con suavidad los puntos de discrepancia
y abrir de par en par a la negociacin las reglas de la familia. Podr asignarle
a sta tareas que coloquen a cada miembro fuera del alcance de los dems,
posibiliten cierto grado de independencia y moderen la rigidez. En trminos
especficos, apuntalar el matrimonio con el fm de prevenir su interdepen-