Sunteți pe pagina 1din 6

REFERATE GENERALE

5
TREMORUL ESENIAL
Essential tremor
Asist. Univ. Dr. Gabriela Mihilescu1,2
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Secia Neurologie I, Spitalul Clinic Colentina, Bucureti

REZUMAT
Tremorul esenial este o patologie frecvent ntlnit, dar adesea subdiagnosticat, fie din cauza faptului c
pacienii cu forme incipiente nu se prezint la neurolog, fie a unor confuzii de diagnostic n formele avansate.
Diagnosticul clinic neurologic se afl pe prim-plan, fiind sprijinit n prezent i de investigaii imagistice cu
123I-Ioflupane DaTscan, utile n diagnosticul diferenial cu sindroamele parkinsoniene. Diagnosticul corect i pre-
coce permite administrarea medicaiei simptomatice specifice, individualizate, innd cont de particularitile fie-
crui pacient, iar n cazuri refractare la tratament posibilitatea interveniilor neurochirurgicale, propuse fiind cteva
tehnici noi, unele nc n studiu, ca i studiile genetice n vederea stabilirii etiologiei celei mai frecvente afeciuni
din domeniul tulburrilor de micare.

Cuvinte cheie: tremor esenial, DaTscan, 123I-Ioflupane, familial, boala Parkinson,


Primidon

ABSTRACT
Essential tremor is a frequent disease, but rather often under-diagnosed, due to the fact that the patients with
mild essential tremor dont visit the neurologist, or due to some confusion in establishing the diagnosis in
advanced stages of the disease. The clinical diagnosis is the most important, and is sustained today by imag-
ing techniques such as Datscan using 123I-Ioflupane, used in the differential diagnosis between essential
tremor and Parkinsonian syndromes. The precise and early diagnosis permit the specific, customized symp-
tomatic treatment, taking care of al the particularities of every patient, and in case of no-response to medical
treatment, neurosurgical methods are available, some of them very recent, some still in clinical trials, as well
as the genetic studies in order to establish the etiology of the most frequent disease in the field of movement
disorders.

Keywords: essential tremor, DaTscan, 123I-Ioflupane, familial, Parkinsons disease, Primidone

DEFINIIE mandibulei, gtului, palatului moale (vocii), feei


(pleoapelor) i, mai rar, (n formele avansate) la ni-
Tremorul esenial (TE), denumit i tremor esen- velul membrelor inferioare. Tremorul este denumit
ial benign, tremor familial (dac exist antecedente esenial, fiind un simptom izolat, fr a avea o
heredocolaterale) sau tremor esenial ereditar este cauz cunoscut.
cea mai frecvent afeciune din grupul tulburrilor Tremorul este principala manifestare motorie
de micare, urmat de Boala Parkinson. Tremorul (TE fiind considerat iniial o afeciune monosimp-
esenial se caracterizeaz prin prezena unor micri tomatic), n cele mai multe cazuri nefiind asociat
oscilatorii, ritmice, involuntare (tremor), produse cu alte semne sau simptome neurologice. (1,2) Este
de contracia ritmic alternativ sau neregulat a un tremor rapid, de aciune (cu frecvena fix de
musculaturii agoniste-antagoniste, localizate n
4-12 Hz sau 8-10 Hz dup ali autori (3), i am-
mod special la nivelul membrelor superioare bila-
plitudine variabil), att postural (meninerea mem-
teral, simetric chiar de la debut (mini i antebrae),
brelor superioare ntr-o poziie n care acioneaz
la nivelul capului (aspect de da-da sau nu-nu),

Adresa de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Gabriela Mihilescu, Spitalul Clinic Colentina, os. Stefan cel Mare nr. 19-21, sector 2, Bucureti
E-mail: gabrielamihailescu@ymail.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 357


358 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

fora gravitaional), ct i kinetic, ce apare secun- DIAGNOSTIC POZITIV


dar unei contracii musculare voluntare (fr int
precis, cu int precis cu sau fr control vizual Debutul TE poate fi la orice vrst, chiar i la
denumit intenional, i izometric de ex. trans- nou-nscut, dar cel mai frecvent la persoane peste
portul unei greuti). Tremorul dispare odat cu re- 65 de ani. S-a constatat c debutul tardiv are un risc
laxarea segmentului respectiv i n timpul somnului. crescut de a asocia n timp deficite senzoriale (hipo-
Cu toate acestea, n formele avansate de boal se acuzie, hiposmie) sau de a asocia boala Parkinson.
pot asocia i tulburri de mers (de la uoare pn la Diagnosticul TE este n principal clinic: bazat
severe) i echilibru (evideniate prin proba mersului pe informaii referitoare la debutul afeciunii
n tandem minimum 10 m), uoar ataxie, disdia- (vrst), istoricul familial de tremor (n general
docokinezie Micrile globilor oculari sunt nor- aproximativ 2/3 din membrii familiei pot prezenta
male, reflexele osteotendinoase i sensibilitatea su- tremor n cazul unui TE familial). Exist i cazuri
perficial, profund i vibratorie sunt normale. fr antecedente familiale, cum ar fi tremorul esen-
ial sporadic cu debut precoce responsiv la alcool.
ETIOLOGIE
EVALURI NEUROPSIHOLOGICE (5)
Etiologia este necunoscut pn n prezent. Se
consider a fi o boal cu transmitere genetic i sunt Examinarea clinic neurologic general, dar
n stadiu de cercetare mai multe mutaii genetice: i folosirea unor teste specifice cum ar fi turnarea
LING01, TENM4, NOS3, KCNS2, HAPLN4, apei dintr-un pahar n altul sau desenarea spirei lui
USP46. Arhimede pentru acestea existnd scale specifice
n unele familii, transmisia TE este autozomal de apreciere a severitii tremorului.
dominant (dei nu s-a identificat nc gena res- Proba braelor ntinse, cu micri de flexie-ex-
ponsabil), n alte familii afeciunea sare generaii, tensie ale minilor, proba indice-indice sau indice-
n altele modul de transmitere este neclar, tremorul nas, i meninerea unei poziii de repaus cu mem-
esenial putnd aprea i n familii fr istoric de brele superioare sprijinite astfel nct s nu fie
boal sau avnd istoric de alte afeciuni manifestate supuse forei gravitaionale.
prin micri involuntare (ex. distonii, boala Testarea sensibilitii la alcool: administrarea
Parkinson). unei doze standard de alcool (doz obinut din for-
Factorii de mediu sunt luai n calcul, dar nc mula: greutatea pacientului x 0,5 x r unde r este
insuficient studiai. un factor de distribuie, fiind 0,58 pentru femei i
0,7 pentru brbai). Pacientul va desena cu ambele
mini mai multe spire ale lui Arhimede nainte de
INCIDENA I PREVALENA administrarea alcoolului i dup 40 de minute de la
Tremorul esenial este cel mai frecvent tip de administrare va repeta desenele. Se va observa o
tremor. Afecteaz mai multe persoane dect boala mbuntire semnificativ a acestora, tremorul
Parkinson. Prevalena este dependent de vrst, esenial fiind ameliorat de administrarea de alcool
fiind considerat de unii autori 9% la populaia (scade amplitudinea tremorului n 50-70% din
peste 60 de ani (3) sau de ctre alii 0,9% la tineri i cazuri) (Fig. 1). (2)
4,6% la populaia peste 65 de ani. (4) Factorii agravani ai tremorului esenial, secun-
n Statele Unite ale Americii sunt nregistrai dar stimulrii receptorilor beta adrenergici muscu-
aproximativ 10 de milioane de pacieni cu tremor lari prin creterea nivelului catecolaminelor serice,
esenial (conform datelor furnizate n 2012 de sunt: stresul emoional, anxietatea, hipoglicemia,
Fundaia Internaional de Tremor Esenial). Pre- hipertiroidia, hipercortizolismul, feocromocitomul,
valena este greu de stabilit din cauza faptului c corticosteroizii, efortul fizic intens, consumul de
pacienii cu forme uoare nu se adreseaz neuro- substane excitante (cafea, tein, nicotin, energi-
logilor, a dificultii diagnosticului pozitiv i a zante), oboseala, temperaturile extreme, sevrajul la
diagnosticului diferenial cu alte tipuri de tremor alcool sau sedative. Nu se amelioreaz sub tratament
sau, i mai grav, unui diagnostic eronat de boal cu L-Dopa.
Parkinson (tratat n consecin, fr ameliorare Examene de laborator: nu exist markeri bio-
clinic, cu efecte adverse severe din cauza creterii logici specifici pentru TE. Determinarea urmtorilor
dozelor n sperana obinerii unei ameliorri a simp- parametri folosete diagnosticului diferenial: elec-
tomatologiei, i cu costuri exagerate, absolut nejus- trolii, TSH, Free T4, ATPO, uree, creatinin, probe
tificate). hepatice, ceruloplasmin, cupremie, cuprurie.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 359

FIGURA 1. Spirala lui Arhimede

EMG i accelerometrie: pot fi utilizate pentru tremorului esenial, iar n cadrul bolii Parkinson
stabilirea frecvenei, ritmicitii i amplitudinii tre- semnalul DaTscan se pierde la nivelul striatului,
morului, dar nu sunt folosite de rutin, ci mai mult din cauza degenerrii terminaiilor dopaminergice
ca diagnostic diferenial cu alte tipuri de tremor. cu aspect asimetric, corespunztor i tabloului cli-
Diagnostic imagistic: CT sau RMN cerebral nic (Fig. 2). Metoda nu poate face diagnosticul
normale (pot fi folosite la instalarea acut a unui diferenial ntre diferitele tipuri de sindroame par-
tremor, sau agravarea n trepte a acestuia, pentru a kinsoniene (boala Parkinson, atrofia multisiste-
exclude o patologie inflamatorie a SNC, leziuni mic, paralizia supranuclear progresiv). Este un
structurale recente sau boala Wilson). test costisitor utilizat mai mult n scop experimental,
Diagnostic paraclinic imagistic (primul) aprobat nerambursat de Casa de Asigurri ca test investi-
de FDA n 2011 se poate face folosind un trasor, gaional.
ligand al transportorilor de dopamin din termi- DaTscan poate fi util n diagnosticul tremorului
naiile striatale IOFLUPANE marcat cu 123I. Me- dificil de ncadrat clinic, este un test obiectiv i
toda este denumit DaTscan i folosete SPECT poate convinge pacientul, mai mult dect simpla
(SPECT Single Photon Emission Computerized examinare clinic asupra afeciunii de care sufer.
Tomography). (5) Este folosit pentru pacienii cu Un test normal nu exclude o boal Parkinson inci-
diagnostic incert de sindrom parkinsonian (neuro- pient sau asocierea bolii Parkinson la tremorul
degenerativ) sau tremor esenial, scznd rata de esenial n cursul evoluiei acestuia. naintea efec-
diagnostice greite. Captarea este normal n cazul turii DaTscan se interzice utilizarea unor medi-
360 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

darona), antiemetice (metoclopramid, pro-


clorperazina), imunosupresoare (ciclospo-
rine, tacrolimus), sevrajul la benzodiazepine
i alcool, antihistaminice, tiroxin, teofilin,
imunoglobuline.
Tremorul din: insuficien renal sau hepatic,
hipertiroidie, alcoolism, boala Wilson, acci-
dente vasculare, scleroz multipl etc. (6)

TRATAMENT
Nu este cunoscut cauza TE, deci nu exist tra-
tament etiologic care s vindece boala. Tratamentul
FIGURA 2. Aspectul DaTscan normal n tremorul este simptomatic. (7)
esenial i anormal n boala Parkinson Oprirea administrrii excitantelor (cafe-
in, tein, nicotin, energizante).
camente care au afinitate mare pentru transportorii Oprirea administrrii de medicamente care
dopaminergici i care pot interfera cu rezultatele. induc tremor ca efect advers (vezi mai sus).
Ex. amfetamine, metamfetamine, benztropine, bu- Monitorizarea formelor uoare (8).
propion, buspiron, cocain, metilfenidat, selegi- Terapie fizic pentru a crete coordonarea
lin, sertralin (sau ali inhibitori ai receptorilor de i tonusul muscular.
serotonin SSRI). Nu se cunoate nc efectul ago- Managementul stresului
nitilor i nici al antagonitilor dopaminergici asu- Adjuvante mecanice (folosirea de ncl-
pra nregistrrilor DaTscan. minte uor de nclat, aparat ajuttor pentru
ncheiat nasturii, aparat de ras electric, paie
pentru but). (7)
DIAGNOSTIC DIFERENIAL Medicamentos adaptat n funcie de seve-
Diagnosticul diferenial se va face cu: ritatea tremorului i eventualele efecte ad-
Tremorul din Boala Parkinson care este n verse. (9)
mod special de repaus, unilateral la debut,
putnd deveni bilateral, dar rmnnd asi- Eficient n formele uoare i medii
metric, afectnd membrele superioare i in-
Nivel A:
ferioare, buzele i mandibula, dar nu capul.
PROPRANOLOL cp de 10 i 40 mg se n-
Este asociat obligatoriu cu bradikinezie, i
cepe cu 20 mg seara i se crete doza sp-
posibil i cu rigiditate sau instabilitate postu-
tmnal cu 20 mg pn la atingerea dozei de
ral. Este responsiv la L-Dopa, anticoliner-
80 mg/zi sau 120 mg/zi sau pn la doza
gice, agoniti dopaminergici.
maxim tolerat.
Tremorul distonic prezena distoniei (ex. PROPRANOLOL cu eliberare prelungit. (9)
tremorul capului n torticolis responsiv la un Limiteaz activitatea adrenalinei despre care se
gest senzitiv). Nu este ritmic, e uneori smucit, tie c agraveaz tremorul. (7)
intermitent. Efecte adverse: bradicardie, hipotensiune, fati-
Tremorul mioclonic neregulat. gabilitate, sedare, depresie, impoten sexual.
Tremorul cerebelos intenional apare n Contraindicat n astm i diabet zaharat insulino-
micri voluntare precise, frecven mic, necesitant.
2-4 Hz, asociat cu semne cerebeloase. PRIMIDONA cp 250 mg anticonvulsivant
Tremorul neuropatic asociaz tulburri de de linia I: se ncepe tratamentul cu cp seara
sensibilitate superficial, profund, vibratorie (62,5 mg), apoi se crete la cp seara i se
i abolirea reflexelor osteotendinoase. (2) monitorizeaz rspunsul, apoi, dac e necesar
Tremor psihogen distractibil, aritmic, indus i e bine tolerat, 1 cp/zi (250 mg). Doza maxi-
de o patologie psihiatric. m 3 cp/zi. De preferat maximum 2 cp/zi.
Tremor indus medicamentos: secundar admi- Scade excitabilitatea neuronilor. (7) Efecte ad-
nistrrii de: agoniti b2, antidepresive (SSRi, verse: ameeli, somnolen, astenie, grea, instabi-
triciclice, litiu), antiepileptice (acid valproic, litate. Contraindicat n sarcin, insuficiena hepa-
lamotrigina), cardiologice (nifedipina, amio- tic, n asociere cu anticoagulante orale.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015 361

Propranololul i Primidona se pot asocia la ace- Riscuri: hemoragie intracerebral, infecioase,


lai pacient. (9) tulburri cognitive/afective.
Talamotomie terapie lezional.
Nivel B: Termocoagularea lezarea VIM (nucleul ven-
1. ATENOLOL, NADOLOL, SOTALOL trointermedius) al talamusului unilateral (nu se
2. GABAPENTIN, TOPIRAMAT (anticonvul- recomand lezarea lui bilateral datorit riscului de
sivante de linia a II-a) efecte adverse). Este tehnica anilor 1950. Odat cu
3. NIMODIPIN apariia stimulrii cerebrale profunde (deep brain
4. BENZODIAZEPINE stimulation = DBS) s-a renunat treptat la aceast
CLONAZEPAM Linia I se ncepe cu tehnic, meninndu-se numai dac DBS nu obine
0,25 mg seara i se poate crete progresiv la efectul scontat sau nu se poate efectua. (9)
3 cp/zi dac este tolerat. Nu sunt recomandri pentru utilizarea talamo-
DIAZEPAM, LORAZEPAM, ALPRAZO- tomiei gamma knife (care utilizeaz radiaii) pentru
LAM linia a II-a c nu obine efecte terapeutice immediate; de ase-
Efecte adverse: sedare, ameeli, instabilitate. menea, poate produce extinderea leziunii cu deficite
Contraindicat la vrstnici: confuzie, tulburri de neurologice secundare permanente. De aceea, utili-
memorie, cderi. zarea acestei tehnici este limitat. (9)
5. TOXINA BOTULINIC tip A (efect 20% Se dezvolt o tehnic RMN ghidat cu focus de
pentru tremorul minii i antebraului, 67% pentru ultrasunete.
tremorul capului, 22-30% pentru tremorul palatului
Stimulare cerebral profund (DBS deep
(vocii) forme neresponsive la tratamentele medi-
brain stimulation) utiliznd electrozi implantai n
camentoase enumerate). (9,10) Scade activitatea
zone ce controleaz micarea i blocheaz sem-
muscular i minimizeaz tremorul.
nalele nervoase care genereaz tremor. (7)
n 40-80% din cazuri amelioreaz tremorul ex-
ALCOOLUL n cantitate mic poate ameliora
tremitilor, amelioreaz i tremorul capului i al
tremorul ntr-o situaie de urgen. Nu trebuie fo-
losit pe termen lung (e nociv, d dependen). (8) vocii, care sunt greu responsive la tratament, ame-
n intervalul 2005-2014 s-a renunat, datorit lioreaz semnificativ calitatea vieii. (3) Pe termen
dovezilor ineficiente, la utilizarea tratamentelor cu lung ns 70% din pacieni au pierdut beneficiul te-
Levetiracetam, 3,4 Diaminopyridin, Flunarizin, rapeutic, fr a se ti exact cauza (tolerana la sti-
Pregabalin, Zonisamid, Clozapin. mulare sau mai probabil progresia bolii?).
Tratamentul are drept scop ameliorarea calitii DBS const n introducerea electrodului n nu-
vieii pacienilor, prin diminuarea severitii tremo- cleul talamic VIM i montarea unui pacemaker
rului (remisiunea fiind imposibil). subclavicular. Se efectueaz stimulare continu cu
Nu orice tratament e eficient la orice pacient; el frecven nalt a VIM uni- i bilateral.
trebuie individualizat, un rol important avndu-l Se lucreaz la crearea unor noi configuraii de
specialistul neurolog n micri involuntare. (9) electrozi i a unor noi pulsgeneratori implantai, a
unor baterii rencrcabile. (3) Se ncearc nlocuirea
circuitelor deschise cu unele nchise de stimulare
PROCEDEE NEUROCHIRURGICALE
adaptativ, cvasi fiziologic, care are ca scop regla-
Avnd n vedere c nici un tratament medica- rea circuitelor neurologice aberante. (3) Beneficiile
mentos nu s-a dovedit att de eficient n timp pentru ar fi scderea efectelor adverse, o toleran mai
TE i 50% din pacieni nu tolereaz medicaia sau bun, pstrarea mai ndelungat a vieii bateriei.
prezint tremor refractar invalidant n ciuda trata- Efecte adverse: hemoragie intracerebral, in-
mentului, latura tratamentului chirurgical s-a dez- fecii, dizartrie, parestezii, ataxie.
voltat exponenial. (3) Sunt necesare centre specializate i lucru n
Se utilizeaz pentru cazurile de tremor esenial echip. (9)
rezistente la tratamente medicamentoase. Radiochirurgie stereotaxic raze X cu putere
Indicaii: diagnostic cert de tremor esenial, TE mare direcionate pe o mic arie din creier cu scopul
rezistent la tratament i/sau datorit efectelor ad- corectrii tremorului. (7)
verse ale acestuia, RMN cerebral normal, clinic Tratamente noi, promitoare, dar nc n curs de
normal din punct de vedere neuropsihologic. validare sunt:
Contraindicaii: prezena tulburrilor neuropsi- Ultrasunete focusate ghidate RMN (MRI-
hologice pn la demen, alte afeciuni care nu guided Focused Ultrasound = MRgFUS): inter-
permit o astfel de intervenie chirurgical. venie fr incizie, non-invaziv, care produce
362 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXII, NR. 4, An 2015

leziuni tisulare distructive controlate n timp real micrile voluntare fine, cu activitile zilnice:
prin imagistic termic. Aceast metod a fost utili- mncat, but, scris, brbierit, machiat etc., genernd
zat pn n anul 2009 la Zrich pentru talamotomie n multe cazuri o dizabilitate sever. (3) Genereaz
central la pacienii cu durere neuropat, n trata- iritabilitate i stres, din cauza inabilitii de a con-
mentul neoplasmelor ginecologice, urologice i ce- trola tremorul, are un impact social negativ, crete
rebrale. fatigabilitatea i poate produce scdere ponderal.
Recent au fost efectuate studii de siguran i (8)
eficacitate MRgFUS avnd drept int VIM la Nu este cunoscut cauza agravrii TE odat cu
pacienii cu TE. Metoda produce temperaturi de avansarea n vrst. (8)
40-45oC i induce leziuni ablative inta fiind sta- Investigarea DaTscan SPECT repetat la un
bilit cu RMN cu nalt precizie, iar monitorizarea interval de timp nu a evideniat modificri (aa cum
se face prin imagerie termic. Rezultatele sunt po- se ntmpl n Boala Parkinson). (11)
zitive asupra scorurilor de tremor i asupra calitii S fie totui TE o boal neurodegenerativ?
vieii. Autorii afirm o uoar scdere a captrii trasorului
Efecte adverse: tulburri tranzitorii senzitive, n nucleul caudat n TE prin pierderea unor ter-
cerebeloase, motorii, de limbaj. Fr sngerri. minaii nervoase dopaminergice. Totui, evoluia n
Stimularea cerebral superficial stimulare timp este diferit la TE fa de boala Parkinson.
continu; descrcri theta la nivelul cortexului mo- S-a stabilit c exist un risc mai mare de a dez-
tor primar (M1), scznd amplitudinea tremorului. volta boala Parkinson la pacienii cu tremor esenial
Generator implantabil subdural stimularea care evolueaz de mai muli ani. (7,11) Cele dou
cortexului motor. boli, dei distincte din punct de vedere clinico-
Ar fi mai uor de efectuat dect DBS, i cu patologic, pot prezenta uneori semne clinice co-
efecte secundare mai puine. (3) mune de grani (bradikinezie, rigiditate, tulburare
Stimulare repetitiv magnetic transcranian de mers, instabilitate postural, tremor de repaus,
a cerebelului (pentru cile cerebelo-talamo-corti- hiposmie) ceea ce face i mai dificil diagnosticul
cale). Rezultatele sunt contradictorii, fiind puine diferenial. (4) Se pot asocia i fenomene non-mo-
studii efectuate i pe un numr mic de pacieni. torii care pot precede diagnosticul de TE, dar se
agraveaz pe parcurs: tulburri cognitive, depresie,
EVOLUIE I PROGNOSTIC apatie, anxietate, tulburri de personalitate, tulbu-
rri de somn. Anatomopatologic, postmortem s-au
Evoluia este staionar sau lent progresiv, cu evideniat chiar i corpi Lewy n locus coeruleus, n
accentuarea tremorului kinetic (postural sau in- unele cazuri de TE cu debut tardiv. Acetia ar putea
tenional), la membrele superioare n mod special, explica legtura ntre cele dou boli. (12)
i extensia la membrele inferioare. Tremorul esen- Avnd n vedere numrul mare de pacieni su-
ial nu scurteaz viaa, dar afecteaz major calitatea ferind de tremor esenial, o atenie sporit ar trebui
ei (calitatea vieii este apreciat printr-un chestionar oferit acestei patologii n vederea diagnosticrii i
specific QUEST). Tremorul interfereaz cu tratrii ei precoce i corect.

BIBLIOGRAFIE
1. Berendse H.N., Van Laar T. Tremor. n Wolters E.Ch., Van Laar T., Disease and Movement Disorders. Ed IV. USA, Philadelphia:
Berendse H.W. Parkinsonism and Related Disorders. Olanda, Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 270-290
Amserdam: VU University Press, 2007: 309-325 7. Kivi R. Essential tremor. www.healthline.com ; August 2012
2. Hopfner F., Deutschl G. Examining a Patient with Essential Tremor. 8. Better Health Channel. www.betterhealth.vic.gov.au 2015; 1-3
Movement Disorders-Clinical Practice. 2014; 1:1: 87 9. AAN Guideline Summary for Patients and Their Families. Treatments
3. Picillo M., Fasano A. Recent Advances in Essential tremor: Surgical for Essential Tremor. www.aan.com; www.thebrainmatters.org
Treatment. Parkinsonism and Related Disorders. 2016; 22:171-175 10. Zesiewicz T.A. Evidence-based guideline update: Treatment of
4. Thenganatt M.A., Jankovic J. The Relationship Between Essential essential tremor: Report of the Quality Standards Subcomitee of the
Tremor and Parkinsons Disease. Parkinsonism and Related American Academy of Neurology. Neurology. 2011; 77:1752-1755
Disorders. 2016; 22:162-165 11. Isaias I.U., Marotta G., Hirano S., et al. Imaging Essential Tremor.
5. White Paper DaTscan for the Differential Diagnosis of Parkinsons Movement Disorders. 2010; 25(6):679-686
Disease: The latest findings. DaTscan. Arlington Heights, III: GE 12. Louis E.D. Non-motor Symptoms in Essential tremor: A Review of the
Healthcare, april 2011 Current Data and State of the Field. Parkinsonism and Related
6. Deutschl G., Volkmann J. Cap.19: Tremors: Differential Diagnosis, Disorders. 2016; 22:115-118
Pathophysiology and Therapy. n Jankovic J., Tolosa E. Parkinsons