REFERATE GENERALE

3
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC I MANAGEMENT N
DIABETUL GESTAIONAL
Principles of diagnosis and management in gestational diabetes
Asist. Univ. Dr. Alice Blceanu, Asist. Univ. Dr. Camelia Diaconu
Spitalul Clinic Judeean Ilfov, UMF Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Diabetul gestaional este definit ca intolerana la glucoz, cu debut sau prim-diagnostic n timpul sarcinii.
Diabetul gestaional apare la 2,2-8,8% din totalul sarcinilor, n funcie de criteriile de diagnostic utilizate i de
grupul etnic studiat. Incidena diabetului gestaional este n cretere, n paralel cu creterea incidenei
diabetului zaharat tip 2. Screening-ul diabetului gestaional, diagnosticul i tratamentul adecvat scad
morbiditatea matern i neonatal.

Cuvinte cheie: diabet gestaional, sarcin

ABSTRACT
Gestational diabetes mellitus is defined as glucose intolerance that was not present or recognized prior to
pregnancy. Gestational diabetes affects 2.2 to 8.8 percent of all pregnancies, depending on the ethnic mix of
the population and the criteria used for diagnosis. The incidence of gestational diabetes is increasing, as is
the incidence of type 2 diabetes. Proper screening, diagnosis and management of gestational diabetes can
reduce both maternal and neonatal morbidity.

Key words: gestational diabetes, pregnancy

Diabetul gestaional (DG) este definit ca into-
lerana la glucoz, cu debut sau prim-diagnostic n
timpul sarcinii (1). Intolerana la glucoz poate fi
anterioar sarcinii i necunoscut pn n momentul
diagnosticului sau poate aprea odat cu sarcina.
Diabetul gestaional apare la 2,2-8,8% din totalul
sarcinilor, n funcie de criteriile de diagnostic uti-
lizate i de grupul etnic studiat (1). Incidena dia-
betului gestaional este n cretere, n paralel cu
creterea incidenei diabetului zaharat tip 2.
Sarcina confer un status de rezisten la insulin
i hiperinsulinemie, ce poate predispune unele
femei la DG. Rezistena la insulin n timpul sarcinii
depinde de o multitudine de factori, inclusiv de
tulburrile secreiei de hormon de cretere i cortizol
(antagoniti insulinici), a secreiei de lactogen pla-
centar uman (cu rol n metabolismul acizilor grai
i glucozei), a secreiei de insulinaz (1). Estrogenii
i progesteronul pot contribui i ei la dezechilibrul
balanei glucoz/insulin, ca i creterea aportului
caloric, scderea efortului fizic i creterea adipo-
zitii materne (1).
Pentru prima dat n literatura de specialitate,
White clasific diabetul gestaional n 2 clase: A1
controlat prin diet i efort fizic; A2 cu necesar
insulinic (2).
Actual, conform clasificrii Asociaiei Ameri-
cane de Diabet, exist 3 tipuri de intoleran la
glucoz: DZ tip I distrucia imunologic a pan-
creasului; DZ tip II rezistena celulelor pancrea-
tice; DZ gestaional: intolerana la glucoz care nu
a fost prezent anterior sarcinii (2).
Factorii de risc pentru diabetul gestaional sunt:
Obezitatea (greutatea n sarcin > 110% din
greutatea ideal, indexul de mas corporal
IMC > 30)

Adres de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Camelia Diaconu, Spitalul Clinic Judeean Ilfov, Bd. Basarabia, Nr. 49-51, sector 2, Bucureti

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010 17

18
antecedente personale de diabet gestaional
glicozuria
sindromul de ovar polichistic
hipertensiune arterial
istoric de macrosomie (greutate > 4000g)
membru al unui grup etnic cu prevalen
crescut de DZ tip II (hispanici, afro-
americani, amerindieni, asiatici sud-estici,
descendeni din insulele Pacificului)
avorturi spontane n antecedente
antecedentele heredo-colaterale de diabet za-
harat (rude de gradul I) (2)
Exist controverse n ceea ce privete protocolul
de screening pentru DG. Unii experi, (precum
American College of Obstetricians and Gyneco-
logists) recomand screening universal, pentru c
nu toate gravidele care fac DG au factori de risc.
Asociaia American de Diabet nu recomand
screening la gravidele cu risc sczut: vrsta sub 25
de ani, IMC < 25, fr factorii de risc mai sus men-
ionai.
La primul consult medical din timpul sarcinii se
determin glicemia, lund n consideraie factorii
de risc pentru diabetul gestaional. Dac glicemia
jeun este n limite normale ( 105 mg/dl), se va
repeta glicemia n sptmnile 24-28 de sarcin
(2).
Exist mai multe criterii de diagnostic al dia-
betului gestaional, fiecare asociaie diabetic inter-
naional (american, australian, canadian,
WHO) stabilind anumite limite, asemntoare de
altfel, ale glicemiei jeun i ale testului de toleran
oral la glucoz. n SUA se practic dou tipuri de
teste pentru depistarea diabetului gestaional:
1. Test screening cu 50 gr. glucoz (glucose
challenge test): se determin glicemia la 1h.
2. Testul de toleran oral la glucoz TTOG
(test diagnostic). Poate fi efectuat n dou
moduri:
Glicemia jeun, apoi ingestie 100 gr
glucoz i se determin glicemia la 1h, 2h,
3h, sau
Glicemia jeun, apoi ingestie 75 gr glu-
coz, cu determinarea glicemiei la 1h, 2h,
3h.
Aceste teste se fac n funcie de factorii de risc
prezeni: dac gravida nu are factori de risc se face
test screening (glucose challenge test) n sptmnile
24-28 de gestaie. n schimb, dac gravida are
factori de risc, testul screening se face la debutul
sarcinii, la luarea n eviden; dac testul e negativ,
se repet n sptmna 24. Se consider anormal
dac glicemia este mai mare de 130-140 mg/dl,
situaie ce apare la aproximativ 15% dintre cazuri i
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010
n care se va face TTOG; dintre aceste paciente,
15% vor fi diagnosticate cu DG (2).
Conform ghidurilor de diagnostic i tratament
ale American Diabetes Association, glicemia seric
normal este 95 mg/dl, iar dup ncrcarea oral
cu glucoz 100 gr, glicemia seric trebuie s fie la
1h 180 mg/dl i la 2h 155 mg/dl. Ce depete
aceste valori este considerat diabet gestaional.
Pacientele cu diabet gestaional trebuie s-i moni-
torizeze singure glicemia, acas, cu un glucometru,
de cel puin 4 ori pe zi, jeun i postprandial, la 1h
dup nceputul fiecrei mese. Glicemia jeun,
matinal, trebuie s fie 70-90 mg/dl, iar glicemia
postprandial la 1h, sub 120 mg/dl, acceptndu-se
ca limite superioare 130-140 mg/dl (2). Aceste
limite sunt mult mai stringente la femeile gravide
dect la pacientele diabetice, care nu sunt nsrcinate.
Studiul HAPO arat c creterea nivelului glicemiei
serice materne este asociat cu: greutatea nou-ns-
cutului > 90% i peptidul C seric din cordonul
ombilical > 90% i ntr-o msur mai mic cu na-
terea cezarian i hipoglicemia nou-nscutului, cu
natere prematur, distocia umrului, hiperbiliru-
binemie i preeclampsie (3).
La pacientele cu DG tratamentul va ncepe
printr-o diet individualizat, n funcie de greutatea
corporal i nlime, de preferin stabilit de un
dietetician, i printr-o activitate fizic moderat,
regulat, dac nu exist contraindicaii medicale i
obstetricale. Aportul caloric este dependent de in-
dexul de mas corporal: 30 kcal/kgc la gravidele
cu IMC 22-25; 24 kcal/kgc la gravidele cu IMC 26-29;
12-15 kcal/kgc la gravidele cu IMC >30. Compoziia
meselor este i ea echilibrat: 33-40% carbohidrai,
35-40% grsimi, 20% proteine. Aceast distribuie
caloric normalizeaz glicemia la 75-80% dintre
gravidele cu DG (2). Dac glicemia nu poate fi men-
inut n limite normale cu aceste msuri, sau dac
glicemia jeun este mai mare de 90 mg/dl la mai
mult de 2 determinri ntr-o perioad de 2 sptmni,
sau glicemia la 1h postprandial este mai mare de 120
mg/dl, atunci se ncepe tratamentul insulinic (2).
Se administrez insulin uman, fiind mai puin
imunogenic, de preferat rapid, dozele i timpul
de administrare fiind stabilite n funcie de moni-
torizarea glicemic la domiciliu. Dintre analogii de
insulin, cei cu aciune rapid (Lispro, Aspart) se
consider c sunt la fel de siguri i de eficieni ca
insulina uman (4,5). Analogii de insulin cu
aciune lung (Glargine) necesit dovezi supli-
mentare de siguran pentru a fi administrai n
sarcin. Antidiabeticele orale nu sunt recomandate
n sarcin, nefiind aprobate de FDA. Totui, un
studiu randomizat, efectuat de Rowen et al, prin
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010
care au comparat eficacitatea i reaciile adverse ale
metforminului versus insulin n tratamentul dia-
betului gestaional, a avut rezultate similare n cele
dou grupuri, toate pacientele fiind n primul tri-
mestru de sarcin cnd s-a iniiat tratamentul (6). n
grupul tratat cu metformin, naterea prematur a
fost mai frecvent, dar hipoglicemia neonatal a
fost mai puin sever. Metforminul a fost mult mai
uor acceptat, 76% dintre paciente declarnd c ar
mai lua metformin la o sarcin ulterioar, spre deo-
sebire de grupul tratat cu insulin, care ar repeta
tratamentul n proporie de 27,2%. Totui, 46,3%
dintre pacientele tratate cu metformin au necesitat
administrarea de insulin pe parcursul sarcinii
pentru meninerea controlului glicemic.
Semnificaia major a diagnosticului i trata-
mentului diabetului gestaional const n diminuarea
riscului de complicaii la natere: macrosomie,
distocia umrului, hipoglicemia neonatal, icter,
policitemie, sindrom de detres respiratorie, hipo-
calcemie, malformaii fetale, mortalitate perinatal
sau preclampsie.
Managementul DG presupune: control spt-
mnal sau la 2 sptmni a gravidelor cu DG, cu
determinarea proteinuriei i clearance-ului la crea-
BIBLIOGRAFIE
1. Cheung N Wah The management of gestational diabetes. Vasc Health
Risc Manag. 2009; 5: 153-164
2. Hoffert Gilmartin Amanda, Ural HS, Repke TJ Gestational Diabetes
Mellitus. Rev Obstet. Gynecol. 2008; 129-134
3. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and
adverse pregnancy outcomes. NEJM 2008; 358: 1991-2002
4. Torlone E, Di Cianni G, Mannina D, Lapolla A Insulin analogs and
pregnancy: an update. Acta Diabetol 2009; 46: 163-72
19
tinina din urin/24h din cauza riscului de pree-
clampsie. Se recomand naterea la termen, da c
glicemia este normal i nu sunt complicaii (s nu
se depeasc termenul) i nu exist contraindicaii
pentru analgezie epidural/rahianestezie, anestezie
general. Insulina este rar necesar n timpul naterii
i pev cu ser fiziologic este suficient pentru gravid
s rmn normoglicemic n timpul naterii. Post-
partum se determin glicemia n prima zi i n ge-
neral nu este necesar insulina postpartum (95%
dintre gravidele cu DG revin la normal postpartum).
La 2-4 luni se face TTOG cu 75 gr glucoz i
glicemia la 2h fiindc 3-5% dintre femeile cu DG
vor dezvolta DZ i vor necesita tratament (2). Post-
partum, reclasificarea statusului glicemic maternal
se face la cel puin 6 sptmni. Femeile cu hiper-
glicemie bazal postpartum sau afectarea toleranei
la glucoz vor fi reevaluate anual, avnd un risc
crescut de a dezvolta diabet zaharat. Se vor evita pe
ct posibil medicamentele care cresc rezistena la
insulin (glucocorticoizi, acid nicotinic). Aceste
paciente trebuie sa aib un control optim al gli-
cemiei, nainte de o nou sarcin. Pot fi administrate
contraceptive orale cu doze mici de estrogeni-pro-
gesteron, dac nu exist contraindicaii medicale.
5. Sumeet R Singh, Fida Ahmad, Avtar Lal, et al Efficacy and safety of
insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-
analysis. CMAJ 2009; 180: 385-397
6. Rowan JA, Hague WM, Gao W et al Metformin versus insulin for the
treatment of gestational diabetes. NEJM 2008; 358: 2003-15