Sunteți pe pagina 1din 3

REFERATE GENERALE

3
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC I MANAGEMENT N
DIABETUL GESTAIONAL
Principles of diagnosis and management in gestational diabetes
Asist. Univ. Dr. Alice Blceanu, Asist. Univ. Dr. Camelia Diaconu
Spitalul Clinic Judeean Ilfov, UMF Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Diabetul gestaional este definit ca intolerana la glucoz, cu debut sau prim-diagnostic n timpul sarcinii.
Diabetul gestaional apare la 2,2-8,8% din totalul sarcinilor, n funcie de criteriile de diagnostic utilizate i de
grupul etnic studiat. Incidena diabetului gestaional este n cretere, n paralel cu creterea incidenei
diabetului zaharat tip 2. Screening-ul diabetului gestaional, diagnosticul i tratamentul adecvat scad
morbiditatea matern i neonatal.

Cuvinte cheie: diabet gestaional, sarcin

ABSTRACT
Gestational diabetes mellitus is defined as glucose intolerance that was not present or recognized prior to
pregnancy. Gestational diabetes affects 2.2 to 8.8 percent of all pregnancies, depending on the ethnic mix of
the population and the criteria used for diagnosis. The incidence of gestational diabetes is increasing, as is
the incidence of type 2 diabetes. Proper screening, diagnosis and management of gestational diabetes can
reduce both maternal and neonatal morbidity.

Key words: gestational diabetes, pregnancy

Diabetul gestaional (DG) este definit ca into- i progesteronul pot contribui i ei la dezechilibrul
lerana la glucoz, cu debut sau prim-diagnostic n balanei glucoz/insulin, ca i creterea aportului
timpul sarcinii (1). Intolerana la glucoz poate fi caloric, scderea efortului fizic i creterea adipo-
anterioar sarcinii i necunoscut pn n momentul zitii materne (1).
diagnosticului sau poate aprea odat cu sarcina. Pentru prima dat n literatura de specialitate,
Diabetul gestaional apare la 2,2-8,8% din totalul White clasific diabetul gestaional n 2 clase: A1
sarcinilor, n funcie de criteriile de diagnostic uti- controlat prin diet i efort fizic; A2 cu necesar
lizate i de grupul etnic studiat (1). Incidena dia- insulinic (2).
betului gestaional este n cretere, n paralel cu Actual, conform clasificrii Asociaiei Ameri-
creterea incidenei diabetului zaharat tip 2. cane de Diabet, exist 3 tipuri de intoleran la
Sarcina confer un status de rezisten la insulin glucoz: DZ tip I distrucia imunologic a pan-
i hiperinsulinemie, ce poate predispune unele creasului; DZ tip II rezistena celulelor pancrea-
femei la DG. Rezistena la insulin n timpul sarcinii tice; DZ gestaional: intolerana la glucoz care nu
depinde de o multitudine de factori, inclusiv de a fost prezent anterior sarcinii (2).
tulburrile secreiei de hormon de cretere i cortizol Factorii de risc pentru diabetul gestaional sunt:
(antagoniti insulinici), a secreiei de lactogen pla- Obezitatea (greutatea n sarcin > 110% din
centar uman (cu rol n metabolismul acizilor grai greutatea ideal, indexul de mas corporal
i glucozei), a secreiei de insulinaz (1). Estrogenii IMC > 30)

Adres de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Camelia Diaconu, Spitalul Clinic Judeean Ilfov, Bd. Basarabia, Nr. 49-51, sector 2, Bucureti

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010 17


18 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010

antecedente personale de diabet gestaional n care se va face TTOG; dintre aceste paciente,
glicozuria 15% vor fi diagnosticate cu DG (2).
sindromul de ovar polichistic Conform ghidurilor de diagnostic i tratament
hipertensiune arterial ale American Diabetes Association, glicemia seric
istoric de macrosomie (greutate > 4000g) normal este 95 mg/dl, iar dup ncrcarea oral
membru al unui grup etnic cu prevalen cu glucoz 100 gr, glicemia seric trebuie s fie la
crescut de DZ tip II (hispanici, afro- 1h 180 mg/dl i la 2h 155 mg/dl. Ce depete
americani, amerindieni, asiatici sud-estici, aceste valori este considerat diabet gestaional.
descendeni din insulele Pacificului) Pacientele cu diabet gestaional trebuie s-i moni-
avorturi spontane n antecedente torizeze singure glicemia, acas, cu un glucometru,
antecedentele heredo-colaterale de diabet za- de cel puin 4 ori pe zi, jeun i postprandial, la 1h
harat (rude de gradul I) (2) dup nceputul fiecrei mese. Glicemia jeun,
Exist controverse n ceea ce privete protocolul matinal, trebuie s fie 70-90 mg/dl, iar glicemia
de screening pentru DG. Unii experi, (precum postprandial la 1h, sub 120 mg/dl, acceptndu-se
American College of Obstetricians and Gyneco- ca limite superioare 130-140 mg/dl (2). Aceste
logists) recomand screening universal, pentru c limite sunt mult mai stringente la femeile gravide
nu toate gravidele care fac DG au factori de risc. dect la pacientele diabetice, care nu sunt nsrcinate.
Asociaia American de Diabet nu recomand Studiul HAPO arat c creterea nivelului glicemiei
screening la gravidele cu risc sczut: vrsta sub 25 serice materne este asociat cu: greutatea nou-ns-
de ani, IMC < 25, fr factorii de risc mai sus men- cutului > 90% i peptidul C seric din cordonul
ionai. ombilical > 90% i ntr-o msur mai mic cu na-
La primul consult medical din timpul sarcinii se terea cezarian i hipoglicemia nou-nscutului, cu
determin glicemia, lund n consideraie factorii natere prematur, distocia umrului, hiperbiliru-
de risc pentru diabetul gestaional. Dac glicemia binemie i preeclampsie (3).
jeun este n limite normale ( 105 mg/dl), se va La pacientele cu DG tratamentul va ncepe
repeta glicemia n sptmnile 24-28 de sarcin printr-o diet individualizat, n funcie de greutatea
(2). corporal i nlime, de preferin stabilit de un
Exist mai multe criterii de diagnostic al dia- dietetician, i printr-o activitate fizic moderat,
betului gestaional, fiecare asociaie diabetic inter- regulat, dac nu exist contraindicaii medicale i
naional (american, australian, canadian, obstetricale. Aportul caloric este dependent de in-
WHO) stabilind anumite limite, asemntoare de dexul de mas corporal: 30 kcal/kgc la gravidele
altfel, ale glicemiei jeun i ale testului de toleran cu IMC 22-25; 24 kcal/kgc la gravidele cu IMC 26-29;
oral la glucoz. n SUA se practic dou tipuri de 12-15 kcal/kgc la gravidele cu IMC >30. Compoziia
teste pentru depistarea diabetului gestaional: meselor este i ea echilibrat: 33-40% carbohidrai,
1. Test screening cu 50 gr. glucoz (glucose 35-40% grsimi, 20% proteine. Aceast distribuie
challenge test): se determin glicemia la 1h. caloric normalizeaz glicemia la 75-80% dintre
2. Testul de toleran oral la glucoz TTOG gravidele cu DG (2). Dac glicemia nu poate fi men-
(test diagnostic). Poate fi efectuat n dou inut n limite normale cu aceste msuri, sau dac
moduri: glicemia jeun este mai mare de 90 mg/dl la mai
Glicemia jeun, apoi ingestie 100 gr mult de 2 determinri ntr-o perioad de 2 sptmni,
glucoz i se determin glicemia la 1h, 2h, sau glicemia la 1h postprandial este mai mare de 120
3h, sau mg/dl, atunci se ncepe tratamentul insulinic (2).
Glicemia jeun, apoi ingestie 75 gr glu- Se administrez insulin uman, fiind mai puin
coz, cu determinarea glicemiei la 1h, 2h, imunogenic, de preferat rapid, dozele i timpul
3h. de administrare fiind stabilite n funcie de moni-
Aceste teste se fac n funcie de factorii de risc torizarea glicemic la domiciliu. Dintre analogii de
prezeni: dac gravida nu are factori de risc se face insulin, cei cu aciune rapid (Lispro, Aspart) se
test screening (glucose challenge test) n sptmnile consider c sunt la fel de siguri i de eficieni ca
24-28 de gestaie. n schimb, dac gravida are insulina uman (4,5). Analogii de insulin cu
factori de risc, testul screening se face la debutul aciune lung (Glargine) necesit dovezi supli-
sarcinii, la luarea n eviden; dac testul e negativ, mentare de siguran pentru a fi administrai n
se repet n sptmna 24. Se consider anormal sarcin. Antidiabeticele orale nu sunt recomandate
dac glicemia este mai mare de 130-140 mg/dl, n sarcin, nefiind aprobate de FDA. Totui, un
situaie ce apare la aproximativ 15% dintre cazuri i studiu randomizat, efectuat de Rowen et al, prin
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVII, NR. 1, An 2010 19

care au comparat eficacitatea i reaciile adverse ale tinina din urin/24h din cauza riscului de pree-
metforminului versus insulin n tratamentul dia- clampsie. Se recomand naterea la termen, da c
betului gestaional, a avut rezultate similare n cele glicemia este normal i nu sunt complicaii (s nu
dou grupuri, toate pacientele fiind n primul tri- se depeasc termenul) i nu exist contraindicaii
mestru de sarcin cnd s-a iniiat tratamentul (6). n pentru analgezie epidural/rahianestezie, anestezie
grupul tratat cu metformin, naterea prematur a general. Insulina este rar necesar n timpul naterii
fost mai frecvent, dar hipoglicemia neonatal a i pev cu ser fiziologic este suficient pentru gravid
fost mai puin sever. Metforminul a fost mult mai s rmn normoglicemic n timpul naterii. Post-
uor acceptat, 76% dintre paciente declarnd c ar partum se determin glicemia n prima zi i n ge-
mai lua metformin la o sarcin ulterioar, spre deo- neral nu este necesar insulina postpartum (95%
sebire de grupul tratat cu insulin, care ar repeta dintre gravidele cu DG revin la normal postpartum).
tratamentul n proporie de 27,2%. Totui, 46,3% La 2-4 luni se face TTOG cu 75 gr glucoz i
dintre pacientele tratate cu metformin au necesitat glicemia la 2h fiindc 3-5% dintre femeile cu DG
administrarea de insulin pe parcursul sarcinii vor dezvolta DZ i vor necesita tratament (2). Post-
pentru meninerea controlului glicemic. partum, reclasificarea statusului glicemic maternal
Semnificaia major a diagnosticului i trata- se face la cel puin 6 sptmni. Femeile cu hiper-
mentului diabetului gestaional const n diminuarea glicemie bazal postpartum sau afectarea toleranei
riscului de complicaii la natere: macrosomie, la glucoz vor fi reevaluate anual, avnd un risc
distocia umrului, hipoglicemia neonatal, icter, crescut de a dezvolta diabet zaharat. Se vor evita pe
policitemie, sindrom de detres respiratorie, hipo- ct posibil medicamentele care cresc rezistena la
calcemie, malformaii fetale, mortalitate perinatal insulin (glucocorticoizi, acid nicotinic). Aceste
sau preclampsie. paciente trebuie sa aib un control optim al gli-
Managementul DG presupune: control spt- cemiei, nainte de o nou sarcin. Pot fi administrate
mnal sau la 2 sptmni a gravidelor cu DG, cu contraceptive orale cu doze mici de estrogeni-pro-
determinarea proteinuriei i clearance-ului la crea- gesteron, dac nu exist contraindicaii medicale.

BIBLIOGRAFIE
1. Cheung N Wah The management of gestational diabetes. Vasc Health 5. Sumeet R Singh, Fida Ahmad, Avtar Lal, et al Efficacy and safety of
Risc Manag. 2009; 5: 153-164 insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-
2. Hoffert Gilmartin Amanda, Ural HS, Repke TJ Gestational Diabetes analysis. CMAJ 2009; 180: 385-397
Mellitus. Rev Obstet. Gynecol. 2008; 129-134 6. Rowan JA, Hague WM, Gao W et al Metformin versus insulin for the
3. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and treatment of gestational diabetes. NEJM 2008; 358: 2003-15
adverse pregnancy outcomes. NEJM 2008; 358: 1991-2002
4. Torlone E, Di Cianni G, Mannina D, Lapolla A Insulin analogs and
pregnancy: an update. Acta Diabetol 2009; 46: 163-72