EDUCAIE MEDICAL CONTINU

4
ROLUL STRESULUI N CADRUL SINDROMULUI
DE COLON IRITABIL IMPLICAII
PSIHO-COMPORTAMENTALE I TERAPEUTICE
The role of stress in irritable bowel syndrome psychobehavioral and therapeutic
implications
Asist. Univ. Dr. Ioana Cioca
Disciplina Psihologie Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Sindromul colonului iritabil (SCI) reprezint unul dintre cele mai comune n cadrul dereglrilor funcionale
gastrointestinale. Etiologia sindromului colonului iritabil este neclar. Exist ns dovezi ale unor triggeri biologici,
genetici, dar i psihosociali. Datele din literatur atest o legtur ntre stresul din viaa pacienilor i nceputul sau
agravarea simptomelor lor gastrointestinale. De asemenea, se pare c pacienii suferinzi de SCI sunt mai sensibili
la evenimentele stresante ale vieii de zi cu zi. Cu toate acestea, legtura dintre stres i simptomele SCI-ului nu
este nc neleas pe deplin. De altfel, unii autori susin c stresul doar agraveaz sindromul colonului iritabil,
nefiind factorul cauzant. Este cert c pacienii cu SCI prezint un rspuns exagerat la stres, n special un rspuns
crescut la stresul asociat cu evenimentele viscerale relatate. Stresul cotidian poate stimula spasme ale colonului,
rezultnd un disconfort abdominal n momente stresante. Rolul pe care l joac distresul psihic n contextul
sindromului de colon iritabil accentueaz necesitatea abordrii psihosomatice a acestei tulburri. De asemenea,
rolul stresului n SCI augmenteaz eficacitatea abordrii psihoterapeutice a suferinzilor de SCI.

Cuvinte cheie: sindromul colonului iritabil (SCI), stres psihic, abordare psihosomatic,
terapie cognitiv-comportamental, hipnoterapie

ABSTRACT
Irritable bowel syndrome represents one of the most common functional gastrointestinal disorders. The etiology of
this syndrome is still unclear. There are some evidence of certain biological, genetic and psychosocial triggers.
Literature data demonstrate a real interconnection between daily stress and onset and aggravation of gastrointestinal
symptoms. Also, it seems that patients with IBS are more sensitive to the daily stressors. The relation between
stress and IBS symptoms is not fully understood yet. Some authors insist that stress only aggravates IBS but is
not an etiological factor. There is certain that patients with IBS have an exaggerated response to stress, in special,
a highly response to the stress associated with visceral events. The daily stress can also, stimulate the colon
spasms resulting in an abdominal disconfort during the stress. The role of stress in IBS underline the need of a
psychosomatic approach of this disease. Also, the role of stress in IBS emphasize the efficacy of psychotherapeutically
approach of the IBS patients.

Key words: irritable bowel syndrome (IBS), psychic stress, psychosomatic approach,
cognitive-behavioral psychotherapy, hypnotherapy

Conceptul de dereglri funcionale gastrointes- cadrul dereglrilor funcionale gastrointestinale. S-a

tinale descrie un grup de sindroame legate de tractul
gastrointestinal, dar pentru care nu a fost identificat
o cauz structural (Talley, 1991). Sindromul colo-
nului iritabil (SCI), avnd ca simptom major durerea
abdominal, este unul dintre cele mai comune n
estimat o prevalen de 8-22% n populaia gene-
ral (Jones i Lydeard, Talley, 1992; Saita, 2000).
Etiologia sindromului colonului iritabil este ne-
clar. A fost propus un numr de triggeri ai SCI,
incluznd gastroenterita bacterial (Neal et al,

Adresa de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Ioana Cioca, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Bucureti

110 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
1997) i modificri ale microflorei intestinale (Malinen
et al, 2005, Si J.M. et al, 2004). Se crede ns c i
factorii psihosociali joac un rol important i pot fi
considerai repere ale apariiei SCI, n special acelea
asociate cu procesul de somatizare, definit ca o ma-
nifestare a simptomelor psihologice, cum ar fi de-
reglri n fucionalitatea corpului (Kleinman et al,
1985).
Un numr de studii au investigat relaia dintre
factorii psihosociali i SCI, dou dintre cele mai
recente aratnd c subiecii cu simpome SCI pre-
zentau niveluri mai nalte de depresie, anxietate i
nevroz, comparate cu subiecii care nu prezentau
SCI (Koloski et al, 2002, Locke et al, 2004). O
asociere ntre problemele psihologice i consultarea
unui doctor n legtur cu simptome SCI a fost
demonstrat, de asemenea (Whitehead et al, 1988;
Smith et al, 1990).
Sindromul colonului iritabil este o condiie cro-
nic, caracterizat prin dureri abdominale, disfuncii
ale colonului i balonare abdominal n absena
unor anormaliti structurale. Unele anormaliti
pato-fiziologice pot fi uneori identificate. Sindromul
colonului iritabil este acum neles ca fiind o
condiie multifactorial, cu o multitudine de factori
contribuind la expresia bolii, nefiind datorat doar
fiziopatologiei. Acetia includ motilitatea, senzaiile
viscerale, procesarea central, factorii genetici,
dieta, inflamaiile i neurotransmitorii.
Aadar, cel mai corect, SCI este privit ca un
complex de simptome fr o cauz unic. S-au
sugerat drept factori cauzali motilitatea intestinal
defectuas, hipersensibilitatea visceral, inflamaia
intestinal, precum i factori genetici i de mediu
(Jones et al, 2000; Talley et al, 2006). n unele
cazuri, pare s existe un punct de plecare al simpto-
melor sindromului, foarte bine definit, precum o
infecie gastrointestinal (Parry et al, 2005). Dei
este posibil s existe opinii divergente, punctul de
vedere cel mai plauzibil este acela c simptomele
SCI sunt un rspuns integrat la o varietate de
interaciuni complexe ce combin factori biologici
i psihosociali (Herschbach et al, 1999). Aceasta
nseamn c n multe cazuri, la apariia simptomelor simptome pot s intervin n stilul de via al
pacientului contribuie inclusiv factorii psihologici,
ct i cei sociali. Profilurile psihologice ale pacien-
ilor ce se prezint la medic cu SCI sunt bine carac-
terizate, circa jumtate din pacieni fiind identificai
cu o tulburare psihic demonstrabil la evaluarea
pe baz de criterii de cercetare (Herschbach et al,
1999). Exist dezbateri (Creed et al, 1994) dac
aceste tulburri sunt cauz sau efect, dar oricare ar
fi relevana acestora, ar putea fi inadecvat pentru
111
clinician s conchid c factorii psihologici perce-
pui la pacieni reprezint cauza exclusiv a simpto-
melor lor. La interpretarea rezultatelor a numeroase
studii este nevoie, de asemenea, s lum n consi-
derare c frecvena tulburrilor psihice citate este
limitat la acei pacieni cu SCI care s-au prezentat
efectiv la medic, muli pacieni cu SCI neconsultnd
niciodat un medic. Aceasta arat c psihopatologia
asociat cu SCI poate fi de dou tipuri: cea care este
caracteristic bolii nsi i cea care determin pa-
cientul s caute expertiza medical (Creed et
al,1994).
Oricare ar fi implicaiile clinice ale acestor ob-
servaii, evident este mai probabil ca pacienii cu
SCI s prezinte depresii i pattern-uri comporta-
mentale anormale, incluznd anxietate, sensibili-
tate i somatizare. Mai specific, unii pacieni dez-
volt un comportament maladaptiv n ceea ce
privete alimentaia i defecaia, ceea ce sporete
magnitudinea simptomelor i impactul lor asupra
calitii vieii (Jones et al, 2006; Bergeron et al,
1985). n plus, tulburrile psihiatrice concurente
sunt asociate cu rezultate modeste n tratarea SCI
(Hayee, Forgacs 2007). Considerarea celor de mai
sus trebuie s-l conduc pe clinician la identificarea
pacienilor pentru tratament psihologic, ntruct
rezultatul unui astfel de tratament este favorabil,
atunci cnd este nceput la un stadiu timpuriu al
prezentrii la medic.
Distresul i sindromul colonului iritabil
Sindromul colonului iritabil reprezint unul
dintre cele mai importante tulburri funcionale
gastro-intestinale. Este foarte rspndit i este
considerat a fi o boal tipic psihosomatic. Pacienii
cu SCI nu prezint alte tulburri funcionale sau
organice, cum ar fi inflamaii sau tumori, i totui
prezint simptome cronice care persist, incluznd
disconfortul abdominal: dureri, balonri, modifi-
carea funcionrii intestinului gros. SCI are un
prognostic vital bun i nu este o boal mortal.
Totui, pacienii cu SCI sunt supui la repetate
episoade de remisie a bolii, precum i la agravarea
simptomelor pentru o perioad lung de timp. Unele
pacienilor.
A devenit unanim acceptat faptul c sistemul
nervos enteric (uneori denumit secund sau micul
creier) este n mod particular monitorizat i
modulat de SNC chiar dac majoritatea proceselor
nu sunt contiente. Schimbarea responsivitii
circuitelor centrale la stres, att exteroceptive, ct
i interoceptive, devine un model psihopatologic
plauzibil pentru SCI. Factorii externi ce acioneaz
112
asupra sistemului motor emoional pot explica
simptomele principale ale SCI: alterarea balanei
autonome rezultat n urma proastelor obiceiuri ali-
mentare, hiperplazia de stres indus, rezultnd du-
rere abdominal i disconfort, dar i creterea acti-
vrii sistemului activator ascendent. De exemplu,
exist o atenie sporit fa de supraevaluarea simp-
tomelor organice, condiionate de teama redat de
simptomele gastrointestinale care pot menine
simptomele chiar i n absena unui agent stresor.
Sistemul central i cel periferic se afl ntr-o cons-
tant interconectare, astfel nct aciunile afective
i cognitive au consecine periferice incluznd: mo-
dificri ale motilitii, precum i ale imunitii pe-
riferice, care la rndul lor ajut la formarea unei
activiti mentale n desfurare. n general, pa-
cienii cu SCI afieaz o percepie greit asupra
evenimentelor viscerale, care se caracterizeaz prin
hipervigilen i hipersensibilitate. n timp ce fac-
torii gastrointestinali periferici pot juca un rol n
subcontientul pacienilor cu SCI, n paralel studiile
clinice i neurobiologice sugereaz faptul c m-
rimea responsivitii centrale la stres, implicnd
anxietatea, pot condiiona un mecanism specific
pentru creterea sensibilitii viscerale, gsit n
aceste dereglri. Rspunsul la simptomele gastroin-
testinale prin anxietate poate reprezenta o variabil
extrem de important, care conduce ctre creterea
sensibilitii pentru durere, prin hipervigilen.
Stresul psihologic crete perceperea visceral n ca-
zul pacienilor cu SCI, iar simptomele SCI sunt
acentuate n urma evenimentelor stresante ale vieii.
De asemenea, anxietatea visceral specific apare
ca o particularitate important n SCI i poate fi ele-
mentul primar n medierea impactului ntre schim-
brile calitii vieii n cazul celor care sufer de
SCI. Recentele descoperiri imagistice ale creierului
arat, de exemplu, c pacienii care prezint SCI au
prezentat n timpul stimulrii viscerale o activare
crescut n cortexul anterior, o regiune a creierului
implicat n vigilen i disconfortul din timpul
situaiilor psihologice i sociale. (Mertz, 2000).
Aadar, pacienii cu SCI prezint un rspuns
exagerat la stres, n special un rspuns crescut la
stresul asociat cu evenimentele viscerale relatate.
Stresul cotidian poate stimula spasme ale colonului,
rezultnd un disconfort abdominal n momente
stresante. Pe ct vreme persoanele pot experi-
menta senzaia de fluturi n stomac sau crampe
atunci cnd sunt nervoi sau suprai, o persoan cu
SCI va experimenta un nivel mai nalt de stres,
atunci cnd colonul poate rspunde n mod excesiv
chiar i la cele mai mici niveluri de conflict sau
stres. Ca adugare la stresul cotidian pentru cei cu
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
SCI, senzaiile viscerale i contextul n care aceste
senzaii apar pot determina o stare de anxietate care
creeaz un cerc vicios. De exemplu, pentru pacienii
cu urgene i diaree, anticiparea faptului c nu pot
ajunge la baie la timp poate fi de nesuportat. Modul
n care simptomele individuale sunt percepute,
evaluate i adiionate poate determina comporta-
mentul bolii. Cele mai mici dureri abdominale pot
duce la catastrofizarea experienei i pot rezulta n
creterea anxietii i posibile alte simptome. An-
xietatea poate fi o parte dintr-un cerc vicios ce im-
plic un trigger (simptomul fzic de genul durerii
abdominale), o reacie (anxietatea) i o credin (o
s am diaree i nu o s ajung la ntlnire). Unele
simptome pot cauza o anxietate mai mare dect
altele exemplu, cinatul la un restaurant i experi-
mentarea unor dureri abdominale severe cauzate de
balonare i gaze intestinale ar putea induce persoanei
o stare de anxietate att de puternic nct aceasta
se va ridica i va pleca de la cin. Mecanisme si-
milare se pot ntmpla, de asemenea, cu senzaiile
asociate cu constipaia sau balonarea.
Alte studii (Lackner, 2004) au demonstrat la
pacienii cu SCI rspunsuri srace sau neadecvate
ale coping-ului n cazul evenimentelor gastroin-
testinale. Pacienii cu SCI pot dezvolta hipersensi-
biliti n senzaiile viscerale n aceeai msur n
care evit numeroase activiti plcute de teama
unor simptome deranjante. Rspunsurile coping-
ului evaziv conduc ctre credine catastrofice i un
sentiment redus de control al simptomelor, fapt care
joac un rol critic n medierea apariiei unor reacii,
precum depresia, determinate de severitatea simpto-
melor i limitrile n viaa de zi cu zi, cauzate de
SCI. De aceea, schimbarea direct sau indirect a
stilului de coping i a credinelor consecutive repre-
zint un punct important de plecare n interveniile
comportamentale menite s diminueze simptoma-
tologia pacienilor cu SCI.
Problemele psihologice sunt asociate frecvent
cu SCI, dar interdependena celor dou este com-
plex, iar contribuia distresului psihic la inducerea
i meninerea simptomelor SCI rmne o contro-
vers.
O mare parte din pacienii cu SCI accept o
dimensiune psihologic a simptomelor lor. Ei deja
accept conceptul de interaciune minte-corp i vor
s aib discuii despre modul n care factorii psiho-
logici se pot lega de simptomele lor. Muli medici
generaliti discut cu pacienii cu SCI n cunotin
de cauz despre contextul psihosocial al simptome-
lor acestora. Totui medicii au nevoie s nu fie m-
povrai de ideea de a explora toi aceti factori psi-
hosociali. Dar cunoaterea legturii psihologice i
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
o relaie medic-pacient pozitiv poate s ajute la
mbuntirea satisfaciei pacientului, acceptarea
terapiei i reducerea cotei consultaiilor legate de
simptomele din cadrul SCI. Cu toate acestea, pre-
valena diferitelor tipuri de atribuire a cauzelor ntre
pacienii cu SCI i efectele acesteia asupra con-
sultaiei i evoluiei bolii rmn controversate.
Un studiu interesant (Bray et al, 2006), avnd ca
scop determinarea tipurilor de atribuire a cauzelor
simptomelor la pacienii clinicilor de gastroentero-
logie, cu sau fr diagnostic de SCI este relevant n
privina implicrii stresului psihic n apariia i
evoluia bolii. Ipoteza studiului este aceea c re-
laiile dintre tipul de atribuire, calitatea vieii i
scorul de severitate al simptomelor la pacienii cu
SCI ar putea fi stabilite i c scorul de severitate al
SCI este corelat cu tipul de atribuire somatic. Re-
zultatele au demonstrat c stilurile de atribuire ale
simptomelor au fost similare la pacienii cu SCI din
spitale i cei neinternai. n toate grupurile stilul
normalist a predominat, fr nici un exces al unui
stil somatic n grupul cu SCI. Stilurile psihologice
au fost corelate cu domenii de sntate mintal i,
de aceea, acest stil poate fi un atribut al comorbidit-
ii psihologice. Pacienii care au fost internai n
clinici au fost mult mai probabil s exprime atribute
psihologice i normaliste ale simptomelor somatice,
poate fiindc din cauz c pacienii care se duc la
spital au o simptomatologie sever i o anxietate
mai sever. Studii anterioare (Drossman, 1999) au
confirmat c factorii psihologici afecteaz att se-
veritatea simptomelor, ct i comportamentul pa-
cienilor. La pacienii cu SCI, tendina de a gsi o
explicaie psihologic pentru simptomele somatice
a fost corelat semnificativ cu severitatea durerilor
abdominale.
De obicei, exist o legatur ntre stresul din viaa
pacienilor i nceputul sau agravarea simptomelor
lor gastrointestinale. De asemenea, se pare c pa-
cienii suferinzi de SCI sunt mai sensibili la eveni-
mentele stresante ale vieii de zi cu zi. Cu toate
acestea, legtura dintre stres i simptomele SCI-
ului nu este neleas pe deplin. De altfel, unii autori
susin c stresul doar agraveaz sindromul colonului
iritabil, nefiind factorul cauzant. Dac stresul este
sever i cronic de exemplu, stresul cauzat de cer-
turile domestice boala poate evolua ntr-o form
care nu poate fi tratat.
Factori de stres diferii induc schimbri carac-
teristice n funciile motorii ale sistemului gastro-
intestinal (Welgan, 1988). n plus, s-a descoperit c
manipularea ateniei i schimbrile produse de stres,
distragerea i relaxarea, denatureaz percepia vis-
ceral. (Accarino, 1997). Cu toate acestea, studiile
113
anterioare legate de stres i percepia visceral au
artat rezultate contradictorii. Mai mult, nc nu se
tie dac efectele stresului asupra sensibilitii vis-
cerale difer de la persoanele sntoase la cele bol-
nave de SCI.
Reacia sistemului nervos central la stres mo-
duleaz reacia autonom a sistemului nervos i
activeaz axul hipotalamo-hipofizar (Mayer, 2000).
Disfuncia acestor sisteme a fost propus ca fiind
un mecanism etiologic n SCI (Munakata, 1998).
Dar au fost gsite diferene ntre subiecii sntoi
i pacienii suferinzi de SCI privind cantitatea de
hormoni implicat n reacia la stres. De asemenea,
factorul de eliberare a corticotropinei (CRF), despre
care se crede ca ar avea un rol important n rspunsul
la stres, produce niveluri mai mari de hormon
adrenocorticotropic (ACTH) i mrete motilitatea
colonului la pacienii suferinzi de SCI n comparaie
cu subiecii sntoi (Fukudo, 1998). De asemenea,
s-a descoperit c CRF mrete sensibilitatea rectal
(Lembo et al, 1996). Astfel, denaturarea rspunsului
neuroendocrin la stres ar putea fi important n
psihopatologia SCI-ului (Mayer, 2001).
Pentru a examina n continuare legtura dintre
stresul mental i psihopatologia SCI-ului, menio-
nm un studiu recent (Posserud, 2004) care i-a
propus s investigheze denaturarea percepiei vis-
cerale i a rspunsului neuroendocrin n cazul pa-
cienilor cu colon iritabil n timpul stresului mental
i a demonstrat c stresul afecteaz percepia rectal
i la subiecii sntoi i la pacienii suferinzi de
SCI. La subiecii sntoi, pragurile senzoriale pen-
tru dilatrile rectale au fost mai mari n timpul
stresului dect la pacienii cu SCI. Cu toate acestea,
la pacieni, pragurile nu s-au schimbat n timpul
stresului, dar au sczut dup ce acesta a ncetat.
Astfel, pacienii au prezentat o percepie visceral
denaturat ca reacie la stres mental acut, ceea ce
nu s-a ntmplat i la subiecii sntoi. La pacienii
cu SCI, sensibilitatea rectal a fost nealterat pe
durata stresului (n concluzie, acetia nu i puteau
reprima sau opri semnalele din intestin pe durata
provocrii mentale). Lund acest lucru n con-
siderare, se presupune c pacienii suferinzi de SCI
au atenie selectiv sau c sunt hipervigileni n
ceea ce privete senzaiile gastrointestinale. De ase-
menea, pot exista diferene n procesarea cognitiv
a impulsurilor ajunse la nivelul creierului, aa cum
indic percepia alterat a stresului a pacienilor n
comparaie cu subiecii sntoi, n timpul sarcinii
stresante. De asemenea, variate ci aferente sau
descendente pot modula percepia senzorial, iar
unele date sugereaz c pacienii bolnavi de SCI au
114
funcii inadecvate n sistemul analgezic descendent.
(Lembo et al, 2000).
Alte studii asupra legturii dintre stres i per-
cepia visceral au artat rezultate contradictorii.
Erckenbrecht (1989) a demonstrat c stresul mental
induce hipersensibilitate visceral voluntarilor s-
ntoi; cu stresul fizic s-a observat contradictoriul,
acesta inducnd hiposensibilitate visceral. Cu toa-
te acestea, ntr-un studiu precedent asupra volun-
tarilor sntoi, s-a artat c sensibilitatea rectal
scade, ca reacie la stres psihologic i fiziologic.
Ford i colab. (1995) au descoperit ntr-un studiu
desfurat asupra voluntarilor sntoi c stresul
cretea, iar relaxarea scdea intensitatea senzaiilor
percepute la nivelul colonului. S-a descoperit c
stresul poate crete sau descrete sensibilitatea
rectal, atunci cnd e manifestat asupra pacienilor,
dar a prut a nu avea niciun efect asupra subiecilor
sntoi.
Se cunoate c eliberarea central a CRF-ului i
a moleculelor asociate cu ele joac un rol important
n reacia la stres. Lembo i colab (2000) au desco-
perit creterea sensibilitii rectale la administrarea
intravenoas a CRF-ului la subieci sntoi; s-a
descoperit c CRF-ul, introdus periferial sau central,
induce analgezia somatic. Foarte interesant este
faptul c, n acest studiu, nivelurile fundamentale
ale CRF-ului au fost mai sczute la pacieni dect la
subiecii sntoi; se presupune c pacienii sufe-
rinzi de SCI au niveluri mai ridicate de CRF, aa
cum ne arat dereglarea post-traumatic a stresului.
Nivelurile crescute de CRF periferial ar putea fi o
caracteristic a pacienilor expui la condiii de
stres severe i/sau probleme de dispoziie i anxie-
tate.
n concluzie, s-a demonstrat c stresul mental
acut modific percepia visceral i la pacieni, dar
i la subiecii sntoi. Acest lucru a fost posibil i
datorit efectului direct al stresului, dar i a dis-
tragerii aprute n timpul sarcinii mentale. Cu toate
acestea, pacienii, cnd au fost supui stresului
mental, au manifestat i o percepie visceral al-
terat, dar i un rspuns neuroendocrin exagerat,
ceea ce nu se poate spune despre subiecii sntoi.
Acestea ar putea explica unele simptome legate de
stres, att de des observate n SCI.
Factorii psihologici sunt implicai n etiologia
sindromului colonului iritabil, caracterizat prin
motilitate intestinal modificat i hipersensibilitate
visceral. Tulburri similare au fost identificate la
obolani n condiii de stres. Un studiu (Bradesi,
2002) i-a propus s investigheze influena stresului
acut de imobilizare asupra activrii receptorului
NK1 la nivelul colonului obolanilor femele, cu
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
scopul de a stabili, la nivel colonic, la femelele
obolani: (i) dac activarea receptorului NK1 este
implicat n rspunsul celulelor mastocite la sti-
mularea in vitro cu SP, n condiii normale versus
condiii acute de stres; (ii) dac activarea receptoru-
lui NK1 este mediat neuronal; (iii) dac steroizii
corticosuprarenali sau ovarieni sunt implicai n
medierea de ctre receptorii NK1 a efectelor pro-
duse de SP asupra degranulrii celulelor mastocite.
Acest studiu aduce prima dovad conform creia la
obolanii femele stresul afecteaz implicarea recep-
torilor colonici NK1 n eliberarea de histamin in-
dus de stresul psihic. Aceste rezultate sugereaz
faptul c stresul poate avea un rol de reglare n ex-
primarea i funcionarea receptorilor NK1 la nivelul
colonului.
Totui nu se tie dac problemele psihologice i
ali factori psihologici acioneaz ca iniiatori de
risc pentru apariia SCI sau sunt legai de prezena
simptomelor SCI. Pentru a elucida aceast relaie
temporal este necesar s existe studii prospective.
Scopul unui astfel de studiu ar fi acela de a testa
ipoteza conform creia n cadrul unui grup de su-
bieci care nu prezint SCI, trigerii psihosociali, n
special cei asociai cu procesul de somatizare, ar
putea s prezic apariia SCI la o consultaie ul-
terioar. Un astfel de studiu este acela a lui Nicholl
et al (2008), primul de acest fel care a luat n con-
siderare n mod special reperele de risc psihosocial
privind apariia SCI. Acest studiu a demonstrat c
indivizii din grupul de vrst mai naintat au fost
cu mult mai puin probabil s aib SCI la reevaluare.
Dup ce s-a fcut ajustarea legat de vrst, s-a
demonstrat c prezena simptomelor somatice, pro-
blemele de somn, anxietatea, depresia, pericolul
psihologic i ngrijorarea legat de sntate, au
prezis apariia SCI. La cei care au raportat toate
aceste repere n faza iniial, apariia SCI a fost de
ase ori mai mare dect la cei care nu au fost expui
la acestea. De asemenea, s-a demonstrat c la su-
biecii care nu aveau SCI n faza iniial, factorii
psihosociali sunt importante repere care prezic
apariia SCI 15 luni mai trziu.
Rolul pe care l joac distresul psihic n contextul
sindromului de colon iritabil accentueaz necesita-
tea abordrii psihosomatice a acestei tulburri.
Abordarea psihosomatic a sindromului colo-
nului iritabil presupune nelegerea relaiei biuni-
voce psihic-soma, astfel nct factorii psihosociali
trebuie luai n considerare nu numai ca triggeri ai
bolii, dar i drept consecine ale acesteia. Astfel,
reculul somato-psihic n cadrul SCI include: auto-
aprecierea sczut, depresia, precum i retragerea so-
cial. SCI poate aciona asupra prieteniilor, mariajelor,
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
angajrilor i asupra vieii sexuale a persoanei.
Persoanele cu SCI pot deveni preocupate de temeri
referitoare la murdrirea lor n public i, ca
urmare, vor avea tendina s se izoleze i vor n-
drzni s se afieze numai atunci cnd este necesar.
Ruinea i vinovia, precum i furia sunt emoii
comune descrise de cei cu SCI, ei fiind obligai s
menin secret aceast dereglare pentru a nu se
simi jenai. Atta timp ct izolarea este prezent,
muli pacieni cu SCI dezvolt depresie i anxietate,
care servesc la complicaiile ulterioare ale SCI,
constituindu-se astfel un veritabil cerc vicios. Pe de
o parte, hipersensibilitatea la stres manifestat prin
creterea reactivitii sistemului limbic poate fi
direct asociat cu creterea preocuprii i rspun-
surilor la senzaiile viscerale; pe de alt parte,
activitatea cognitiv joac un rol important n mo-
dularea activrii limbice prin interaciile cortico-
limbice i, astfel, comportamentele precum evitarea
pot perpetua rspunsurile maladaptative.
De asemenea, rolul stresului n SCI augmenteaz
eficacitatea abordrii psihoterapeutice a suferinzilor
de SCI. Dei contieni c n tratarea SCI se folosesc
antidepresivele, muli medici par reticeni n a
prescrie astfel de produse, cu att mai mult cu ct
sugerarea unei astfel de opiuni ca valabil pa-
cienilor care nu au n mod evident depresie, poate
fi dificil. n plus, exist i alte tratamente ce pot fi
clasificate ca psihologice, n diferite grade. Pa-
cienii cu SCI trebuie informai cu privire la
existena acestor tratamente pentru a fi n msur s
ia decizii n cunotin de cauz. n particular, ei
trebuie contientizai c un tratament psihologic nu
presupune c boala este n ntregime n minte.
Tratamentele psihologice includ antidepresivele
i psihoterapia. Administrarea antidepresivelor n
SCI este sustinu de dovezi consistente, dar me-
canismul de aciune al acestor medicamente n
cadrul afeciunii rmne neclar. Efectul benefic al
acestor antidepresive este independent de starea de
dispoziie sau de efectele anticolinergice asupra
intestinului (Creed et al, 2006), ceea ce poate avea
importan n ncurajarea pacienilor pentru a
accepta utilizarea lor. n mod cert, dei aciunea lor
antidepresiv este posibil s fie important la pa-
cienii cu o tulburare depresiv coexistent, o ac-
iune cheie, separat, poate influena canalele psiho-
logice, conducnd spre somatizare redus i o
tendin diminuat de a privi senzaiile intestinale
ca reprezentnd o boal (Olden et al, 2005).
Tratamentul psihologic n cadrul sindromului
colonului iritabil (SCI) este extrem de eficient. Te-
rapiile care au fost folosite n cadrul acestui
115
tratament includ o varietate de exerciii de relaxare,
proceduri incluznd relaxri musculare progresive,
exerciii ale respiraie, relaxare indus i forme
simple de meditaie. Acestea sunt combinate cu
exerciii cognitive din cadrul terapiei cognitiv com-
portamentale pentru a schimba convingerile iraio-
nale i/sau prost interpretate cu privire la boal
(starea mea nu se va schimba niciodat), autoefi-
cacitatea negativ (nu mai pot funciona nc o zi
n felul acesta) i agenii stresori interpersonali
(toat lumea crede c sunt ciudat).
Tratamentul include, de asemenea, o prezentare
ntrit a unui model biopsihologic pentru a oferi
pacienilor o nou cale de a-i nelege simptomele
relaionate cu stresul i pentru a cuta ci mai bune
de a-i gestiona simptomele mult mai eficient.
Pacienii sunt nvai s se schimbe, trecnd de la
comportamentul evitant determinat de boal la un
comportament sntos, activ i afirmativ, incluznd
sporirea exerciiilor fizice, explorarea situaiilor in-
terpersonale evitate anterior, precum i ndeprtarea
rolului de bolnav. De exemplu, unii pot accentua
controlul stresului cotidian, n timp ce alii pot pune
accentul pe schimbarea rspunsurilor la senzaiile
interoceptive sau simptomelor specifice anxietii.
Aceast terapie contientizeaz pacienii asupra
interconectrilor dintre evenimente, gndire, emo-
ii, aciuni i rspunsurile fiziologice; percepia
senzaiilor i mentalul pacienilor sunt de o impor-
tan deosebit. Este o intervenie pe termen scurt
orientat mai degrab spre schimbare, dect spre
nelegere, i n particular este orientat ctre dez-
voltarea de noi strategii i abiliti de a face fa
problemelor. (Hutton et al, 2005)
Majoritatea strategiilor bazate pe terapia cognitiv
comportamental mprtesc att trsturile explo-
rrii, ct i pe cele ale ncercrii de a modifica im-
pactul pattern-urilor cognitive i comportamentale
asupra simptomelor SCI i distresului psihosocial.
Terapia cognitiv-comportamental este cea mai
adecvat n cazul pacienilor care prezint din ca-
uza simptomelor lor un mare grad de distres, des-
chii ideii c factorii psihologici joac un anume
rol n suferina lor i doritori s participe la aceas-
t abordare terapeutic. Combinarea terapiei cog-
nitiv-comportamentale cu tratamentul antidepre-
siv medicamentos poate da cel mai bun rspuns
(Heymann, 2000). Atacarea factorilor psihosociali
este tot mai recunoscut ca parte nsemnat a tratrii
SCI (Wihlemson, 2000). Dei necesit resurse i
investiii n timp considerabile, terapia cognitiv-
comportamental este eficient n uniti medicale
de prim intervenie, meritnd a fi mai larg dispo-
nibil.
116
Cercettorii au investigat relaiile dintre factorii
cognitivi i tratamentul SCI. S-a observat c trata-
mentul cognitiv-comportamental are trei obiective
majore:
1. Ajutarea pacienilor s reconceptualizeze ex-
periena lor n SCI de la faza n care erau fr spe-
ran la cea n care ajung s spere i s fie opti- simptom predominant, este una a intestinului ca un
miti.
2. Ajutarea pacienilor s identifice gndurile,
sentimentele, comportamentul, mediul i simpto-
mele SCI.
3. Ajutarea pacienilor s formeze i s imple-
menteze ci efective pentru tratarea i inerea sub
cotrol a SCI, n vederea sporirii calitii vieii.
Utilizarea tratamentelor nemedicamentoase pen-
tru SCI este popular printre pacienii dezamgii
de lipsa de rspuns la tratamentul standard cu me-
dicamente sau printre cei ngrijorai de potenialele
sale efecte secundare. n baza unor trialuri restrnse,
s-a raportat c hipnoterapia direcionat pe intestin
este o intervenie eficient pentru SCI (Whorwell,
2005). Aceast abordare implic inducerea unei
stri hipnotice prin utilizarea unei varieti de teh-
nici, incluznd relaxarea progresiv, pentru crearea
de imagini corelate cu controlul simptomelor i
normalizarea funcionrii intestinului (Whorwell,
2007).
Un articol sistematic recent (Wilson et al, 2006)
a realizat sumarul a 18 trialuri de hipnoterapie
pentru SCI i a concluzionat c, dei 10 din ex-
perimente au artat un efect benefic, nu exist probe
suficiente pentru a recomanda utilizarea extins a
hipnoterapiei. Hipnoterapia direcionat pe intestin
s-a dovedit eficient n tratamentul SCI n cteva
trialuri restrnse. Cel mai bine este utilizat probabil
n centre specializate, n cadrul unor programe de
tratament multidisciplinare. Aceast tehnic este
bine plasat n cadrul actualului model al me-
canismului de feedback creier-intestin care susine
SCI, cu accent pe dezvoltarea unui locus intern de
control. Iniial, dup cum impune fiecare caz n
parte, pot fi utilizate sugestii bazate pe mbunti-
rea ncrederii i a strii generale de bine. n conti-
nuare, edinele ulterioare se concentreaz pe vi-
zualizarea de imagini i tehnici avnd ca scop
BIBLIOGRAFIE
1. Accarino A.M., Azpiroz F., Malagelada J.R. Attention and distraction:
effects on gut perception. Gastroenterology 1997; 113:415-22
2. Bradesi S., Eutamene H., Fioramonti J., Bueno L. Acute restraint
stress activates functional NK1 receptor in the colon of female rats:
involvement of steroids Gut 2002; 50:349-354
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
normalizarea funcionrii intestinului. De exemplu,
pacienii i aaz minile pe abdomen, inducndu-
i o stare de cldur i confort; imaginile sunt utili-
zate pentru a simboliza intestinul, fiind modificate
corespunztor funcionrii normale (o imagine fo-
losit obinuit pentru pacienii avnd diaree ca
ru care curge rapid, imaginat apoi curgnd ncet i
linitit).
n concluzie, selectarea tratamentului depinde
de aspectul afeciunii ce urmeaz s fie abordat n
principal: cel fizic/fiziologic sau cel psihologic. De
exemplu, explorarea posibilelor intolerane ali-
mentare sau prescrierea medicamentelor nu au sens
dac exist dovezi clare ce indic factorii psihologici
n susinerea simptomelor pacientului (Hutton,
2005).
Alegerea tratamentului psihologic va depinde
de fiecare pacient n parte. i pot exprima, de
exemplu, preferina pentru hipnoterapie sau terapie
cognitiv-comportamental, rezultatele acestora de-
pinznd desigur, de motivaia i implicarea pacien-
tului. Selectarea medicamentului cel mai adecvat
poate depinde de gama de simptome (de exemplu,
antidepresive triciclice pentru simptom predomi-
nant diaree sau inhibitori selectivi ai recaptrii se-
rotoninei n cazul simptomului predominant con-
stipaia), dar compliana depinde de modul n care
i este prezentat pacientului tratamentul. Practica
medical poate mpri simptomele n sfera fizic i
cea psihologic, dar aceast mprire poate fi inu-
til pacientului, care se vede pe sine ca un ntreg.
Din acest motiv, pacienii cu SCI pot fi cel mai
adecvat tratai n unitile medicale de prim in-
tervenie, specialistul fiind implicat doar cnd exist
incertitudinea diagnosticului. Totui, nu se poate
contesta c SCI este foarte comun i c exist muli
pacieni care nu sunt ajutai, neavnd acces la tera-
peui cu abiliti psihologice adecvate. Asigurarea
tot mai mare de servicii medicale de prim inter-
venie pentru pacienii cu SCI reprezint o cale de
tratament psihologic eficient i timpuriu pentru o
suferin n cazul creia se poate realiza o ame-
liorare real.
3. Bray B.D., Nicol F., Penman I.D., Ford M.J. Symptom interpretation and
quality of life in patients with irritable bowel syndrome. British Journal of
General Practice 2006; 56: 122-126
4. Creed F. How do SSRIs help patients with irritable bowel syndrome? Gut
2006; 55:1065-7
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
5. Drossman D.A. Do psychological factors define symptom severity and
patient status in irritable bowel syndrome? Am J Med 1999; 107(5 Suppl
1): 41-50.
6. Erckenbrecht J.F. Noise and intestinal motor alterations. In: Bueno L.,
Collins S.M., Junien J.L., eds. Stress and digestive motility. London: John
Libbey Eurotext, 1989:93-6.
7. Fukudo S., Nomura T., Hongo M. Impact of corticotropin-releasing
hormone on gastrointestinal motility and adrenocorticotropic hormone in
normal controls and patients with irritable bowel syndrome. Gut 1998;
42:845-9
8. Hutton J. Cognitive behaviour therapy for irritable bowel syndrome. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2005; 17:11-4
9. Heymann-Mnnikes I., Arnold R., Florin I., Herda C.S., Mnnikes H.
The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral
therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable
bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95:981-94
10. Jones J., Boorman J., Cann P., Forbes A., Gomborone J., Heaton K.,
et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management
of the irritable bowel syndrome (2000). www.bsg.org.uk
11. Kleinman, A.; Kleinman, J. Somatisation: the interconnectedness in
Chinese society among culture,depressive experiences and meaning of
pain. In: Kleinman, A., editor. Culture and depression.Studies in the
anthropology of cross culture psychiatry of affect and disorder. University
of California Press; London: 1985. p. 429-490
12. Koloski N.A. Talley N.J. Boyce P.M. Epidemiology and health care
seeking in the functional GI disorders: a population-based study. Am J
Gastroenterol 2002; 97:2290-2299
13. Lackner J.M., Quigley B.M., Blanchard E.B. Depression and abdominal
pain in IBS patients: the mediating role of catastrophizing. Psychosom
Med 2004; 66:435-41
14. Locke G.R., Weaver A.L., Melton L.J., Talley N.J. Psychosocial factors
are linked to functionalgastrointestinal disorders: a population based
nested case-control study. Am J Gastroenterol 2004; 99:350-357
15. Lembo T., Naliboff B.D., Matin K., et al. Irritable bowel syndrome
patients show altered sensitivity to exogenous opioids. Pain
2000;87:13747.
16. Lembo T., Plourde V., Shui Z., et al. Effects of the corticotropin-
releasing factor (CRF) on rectal afferent nerves in humans.
Neurogastroenterol Motil 1996; 8:9-18
17. Longstreth G.F., Bolus R., Naliboff B., Chang L., Kulich K.R.,
Carlsson J., Mayer E.A., Naesdal J., Wiklund I.K. Impact of irritable
bowel syndrome on patients lives: development and psychometric
documentation of a disease-specific measure for use in clinical trials. Eur
J Gastroenterol Hepatol 2005, 17:411-420.
18. Malinen E., Rinttila T., Kajander K., Matto J., Kassinen A., Krogius L.
Analysis of the fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients and
healthy controls with real-time PCR. Am J Gastroenterol 2005;
100:373-382
19. Mayer E.A. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut
2000; 47:861-9
20. Mayer E.A., Naliboff B.D., Chang L., et al. Stress and irritable bowel
syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 280:G519-24
117
21. Mertz, H., Morgan, V., Tanner, G., Pickens, D., Price, R., Shyr, Y. &
Kessler, R. (2000). Regional cerebral activation in irritable bowel
syndrome and control subjects with painful and nonpainful rectal
distention. Gastroenterology, 118, 842-848
22. Munakata J., Mayer E.A., Chang L., et al. Autonomic and
neuroendocrine responses to recto-sigmoid stimulation. Gastroenterology
1998; 114:A808
23. Neal K.R., Hebden J., Spiller R. Prevalence of gastrointestinal
symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for
development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients.
BMJ 1997; 314:779-782
24. Nicholl B.I., Halder S.L., Macfarlane G.J., Thompson D.G., OBrien
S., Musleh M., McBeth J. Psychosocial risk markers for new onset
irritable bowel syndrome results of a large prospective population-
based study Pain. 2008 June 30; 137(1): 147-155
25. Olden K.W. The use of antidepressants in functional gastrointestinal
disorders: new uses for old drugs. CNS Spectr 2005; 10:891-6
26. Posserud I., Agerforz P., Ekman R., Bjornsson E.S., Abrahamsson H,
Simren M. Altered visceral perceptual and neuroendocrine response in
patients with irritable bowel syndrome during mental stress Gut 2004;
53:1102-1108. doi: 10.1136/gut.2003.017962
27. Saito Y.A., Locke G.R., Talley N.J., Zinsmeister A.R., Fett S.L., Melton
L.J. A comparison of the Rome and Manning criteria for case
identification in epidemiological investigations of irritable bowel
syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:28162824.
28. Si J.M., Yu Y.C., Fan Y.J., Chen S.J. Intestinal microecology and quality
of life in irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 2004;
10:1802-1805
29. Smith R.C., Greenbaum D.S., Vancouver J.B., Henry R.C., Reinhart
M.A., Greenbaum R.B. Psychosocial factors are associated with health
care seeking rather than diagnosis in irritable bowel syndrome.
Gastroenterology 1990;98:293301.
30. Talley N.J. Zinmeister A.R. van Dyke C. Epidemiology of colonic
symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;
101:927
31. Talley N.J., Holtmann G., Agreus L., Jones M. Gastrointestinal
symptoms and subjects cluster into distinct upper and lower groupings in
the community: a four nations study. Am J Gastroenterol 2000,
95:1439-1447
32. Wilhlemson I. The role of psychosocial factors in gastrointestinal
disorders. Gut 2000; 47(suppl IV):iv73-5
33. Whorwell P.J. Review article: the history of hypnotherapy and its role in
the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:1061-7
34. Whorwell P.J. Effectivemanagement of irritable bowel syndrome the
Manchester model. Int J Clin Exp Hypn 2007; 54:21-6
35. Wilson S., Maddison T., Roberts L., Greenfield S., Singh S.;
Birmingham IBS Research Group. Systematic review: the effectiveness
of hypnotherapy in the management of irritable bowel syndrome. Aliment
Pharmacol Ther 2006; 24:769-80