Sunteți pe pagina 1din 8

EDUCAIE MEDICAL CONTINU

4
ROLUL STRESULUI N CADRUL SINDROMULUI
DE COLON IRITABIL IMPLICAII
PSIHO-COMPORTAMENTALE I TERAPEUTICE
The role of stress in irritable bowel syndrome psychobehavioral and therapeutic
implications
Asist. Univ. Dr. Ioana Cioca
Disciplina Psihologie Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Sindromul colonului iritabil (SCI) reprezint unul dintre cele mai comune n cadrul dereglrilor funcionale
gastrointestinale. Etiologia sindromului colonului iritabil este neclar. Exist ns dovezi ale unor triggeri biologici,
genetici, dar i psihosociali. Datele din literatur atest o legtur ntre stresul din viaa pacienilor i nceputul sau
agravarea simptomelor lor gastrointestinale. De asemenea, se pare c pacienii suferinzi de SCI sunt mai sensibili
la evenimentele stresante ale vieii de zi cu zi. Cu toate acestea, legtura dintre stres i simptomele SCI-ului nu
este nc neleas pe deplin. De altfel, unii autori susin c stresul doar agraveaz sindromul colonului iritabil,
nefiind factorul cauzant. Este cert c pacienii cu SCI prezint un rspuns exagerat la stres, n special un rspuns
crescut la stresul asociat cu evenimentele viscerale relatate. Stresul cotidian poate stimula spasme ale colonului,
rezultnd un disconfort abdominal n momente stresante. Rolul pe care l joac distresul psihic n contextul
sindromului de colon iritabil accentueaz necesitatea abordrii psihosomatice a acestei tulburri. De asemenea,
rolul stresului n SCI augmenteaz eficacitatea abordrii psihoterapeutice a suferinzilor de SCI.

Cuvinte cheie: sindromul colonului iritabil (SCI), stres psihic, abordare psihosomatic,
terapie cognitiv-comportamental, hipnoterapie

ABSTRACT
Irritable bowel syndrome represents one of the most common functional gastrointestinal disorders. The etiology of
this syndrome is still unclear. There are some evidence of certain biological, genetic and psychosocial triggers.
Literature data demonstrate a real interconnection between daily stress and onset and aggravation of gastrointestinal
symptoms. Also, it seems that patients with IBS are more sensitive to the daily stressors. The relation between
stress and IBS symptoms is not fully understood yet. Some authors insist that stress only aggravates IBS but is
not an etiological factor. There is certain that patients with IBS have an exaggerated response to stress, in special,
a highly response to the stress associated with visceral events. The daily stress can also, stimulate the colon
spasms resulting in an abdominal disconfort during the stress. The role of stress in IBS underline the need of a
psychosomatic approach of this disease. Also, the role of stress in IBS emphasize the efficacy of psychotherapeutically
approach of the IBS patients.

Key words: irritable bowel syndrome (IBS), psychic stress, psychosomatic approach,
cognitive-behavioral psychotherapy, hypnotherapy

Conceptul de dereglri funcionale gastrointes- cadrul dereglrilor funcionale gastrointestinale. S-a


tinale descrie un grup de sindroame legate de tractul estimat o prevalen de 8-22% n populaia gene-
gastrointestinal, dar pentru care nu a fost identificat ral (Jones i Lydeard, Talley, 1992; Saita, 2000).
o cauz structural (Talley, 1991). Sindromul colo- Etiologia sindromului colonului iritabil este ne-
nului iritabil (SCI), avnd ca simptom major durerea clar. A fost propus un numr de triggeri ai SCI,
abdominal, este unul dintre cele mai comune n incluznd gastroenterita bacterial (Neal et al,

Adresa de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Ioana Cioca, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Bucureti

110 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013


REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013 111

1997) i modificri ale microflorei intestinale (Malinen clinician s conchid c factorii psihologici perce-
et al, 2005, Si J.M. et al, 2004). Se crede ns c i pui la pacieni reprezint cauza exclusiv a simpto-
factorii psihosociali joac un rol important i pot fi melor lor. La interpretarea rezultatelor a numeroase
considerai repere ale apariiei SCI, n special acelea studii este nevoie, de asemenea, s lum n consi-
asociate cu procesul de somatizare, definit ca o ma- derare c frecvena tulburrilor psihice citate este
nifestare a simptomelor psihologice, cum ar fi de- limitat la acei pacieni cu SCI care s-au prezentat
reglri n fucionalitatea corpului (Kleinman et al, efectiv la medic, muli pacieni cu SCI neconsultnd
1985). niciodat un medic. Aceasta arat c psihopatologia
Un numr de studii au investigat relaia dintre asociat cu SCI poate fi de dou tipuri: cea care este
factorii psihosociali i SCI, dou dintre cele mai caracteristic bolii nsi i cea care determin pa-
recente aratnd c subiecii cu simpome SCI pre- cientul s caute expertiza medical (Creed et
zentau niveluri mai nalte de depresie, anxietate i al,1994).
nevroz, comparate cu subiecii care nu prezentau Oricare ar fi implicaiile clinice ale acestor ob-
SCI (Koloski et al, 2002, Locke et al, 2004). O servaii, evident este mai probabil ca pacienii cu
asociere ntre problemele psihologice i consultarea SCI s prezinte depresii i pattern-uri comporta-
mentale anormale, incluznd anxietate, sensibili-
unui doctor n legtur cu simptome SCI a fost
tate i somatizare. Mai specific, unii pacieni dez-
demonstrat, de asemenea (Whitehead et al, 1988;
volt un comportament maladaptiv n ceea ce
Smith et al, 1990).
privete alimentaia i defecaia, ceea ce sporete
Sindromul colonului iritabil este o condiie cro-
magnitudinea simptomelor i impactul lor asupra
nic, caracterizat prin dureri abdominale, disfuncii
calitii vieii (Jones et al, 2006; Bergeron et al,
ale colonului i balonare abdominal n absena 1985). n plus, tulburrile psihiatrice concurente
unor anormaliti structurale. Unele anormaliti sunt asociate cu rezultate modeste n tratarea SCI
pato-fiziologice pot fi uneori identificate. Sindromul (Hayee, Forgacs 2007). Considerarea celor de mai
colonului iritabil este acum neles ca fiind o sus trebuie s-l conduc pe clinician la identificarea
condiie multifactorial, cu o multitudine de factori pacienilor pentru tratament psihologic, ntruct
contribuind la expresia bolii, nefiind datorat doar rezultatul unui astfel de tratament este favorabil,
fiziopatologiei. Acetia includ motilitatea, senzaiile atunci cnd este nceput la un stadiu timpuriu al
viscerale, procesarea central, factorii genetici, prezentrii la medic.
dieta, inflamaiile i neurotransmitorii.
Aadar, cel mai corect, SCI este privit ca un Distresul i sindromul colonului iritabil
complex de simptome fr o cauz unic. S-au
Sindromul colonului iritabil reprezint unul
sugerat drept factori cauzali motilitatea intestinal
dintre cele mai importante tulburri funcionale
defectuas, hipersensibilitatea visceral, inflamaia
gastro-intestinale. Este foarte rspndit i este
intestinal, precum i factori genetici i de mediu considerat a fi o boal tipic psihosomatic. Pacienii
(Jones et al, 2000; Talley et al, 2006). n unele cu SCI nu prezint alte tulburri funcionale sau
cazuri, pare s existe un punct de plecare al simpto- organice, cum ar fi inflamaii sau tumori, i totui
melor sindromului, foarte bine definit, precum o prezint simptome cronice care persist, incluznd
infecie gastrointestinal (Parry et al, 2005). Dei disconfortul abdominal: dureri, balonri, modifi-
este posibil s existe opinii divergente, punctul de carea funcionrii intestinului gros. SCI are un
vedere cel mai plauzibil este acela c simptomele prognostic vital bun i nu este o boal mortal.
SCI sunt un rspuns integrat la o varietate de Totui, pacienii cu SCI sunt supui la repetate
interaciuni complexe ce combin factori biologici episoade de remisie a bolii, precum i la agravarea
i psihosociali (Herschbach et al, 1999). Aceasta simptomelor pentru o perioad lung de timp. Unele
nseamn c n multe cazuri, la apariia simptomelor simptome pot s intervin n stilul de via al
pacientului contribuie inclusiv factorii psihologici, pacienilor.
ct i cei sociali. Profilurile psihologice ale pacien- A devenit unanim acceptat faptul c sistemul
ilor ce se prezint la medic cu SCI sunt bine carac- nervos enteric (uneori denumit secund sau micul
terizate, circa jumtate din pacieni fiind identificai creier) este n mod particular monitorizat i
cu o tulburare psihic demonstrabil la evaluarea modulat de SNC chiar dac majoritatea proceselor
pe baz de criterii de cercetare (Herschbach et al, nu sunt contiente. Schimbarea responsivitii
1999). Exist dezbateri (Creed et al, 1994) dac circuitelor centrale la stres, att exteroceptive, ct
aceste tulburri sunt cauz sau efect, dar oricare ar i interoceptive, devine un model psihopatologic
fi relevana acestora, ar putea fi inadecvat pentru plauzibil pentru SCI. Factorii externi ce acioneaz
112 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

asupra sistemului motor emoional pot explica SCI, senzaiile viscerale i contextul n care aceste
simptomele principale ale SCI: alterarea balanei senzaii apar pot determina o stare de anxietate care
autonome rezultat n urma proastelor obiceiuri ali- creeaz un cerc vicios. De exemplu, pentru pacienii
mentare, hiperplazia de stres indus, rezultnd du- cu urgene i diaree, anticiparea faptului c nu pot
rere abdominal i disconfort, dar i creterea acti- ajunge la baie la timp poate fi de nesuportat. Modul
vrii sistemului activator ascendent. De exemplu, n care simptomele individuale sunt percepute,
exist o atenie sporit fa de supraevaluarea simp- evaluate i adiionate poate determina comporta-
tomelor organice, condiionate de teama redat de mentul bolii. Cele mai mici dureri abdominale pot
simptomele gastrointestinale care pot menine duce la catastrofizarea experienei i pot rezulta n
simptomele chiar i n absena unui agent stresor. creterea anxietii i posibile alte simptome. An-
Sistemul central i cel periferic se afl ntr-o cons- xietatea poate fi o parte dintr-un cerc vicios ce im-
tant interconectare, astfel nct aciunile afective plic un trigger (simptomul fzic de genul durerii
i cognitive au consecine periferice incluznd: mo- abdominale), o reacie (anxietatea) i o credin (o
dificri ale motilitii, precum i ale imunitii pe- s am diaree i nu o s ajung la ntlnire). Unele
riferice, care la rndul lor ajut la formarea unei simptome pot cauza o anxietate mai mare dect
activiti mentale n desfurare. n general, pa- altele exemplu, cinatul la un restaurant i experi-
cienii cu SCI afieaz o percepie greit asupra mentarea unor dureri abdominale severe cauzate de
evenimentelor viscerale, care se caracterizeaz prin balonare i gaze intestinale ar putea induce persoanei
hipervigilen i hipersensibilitate. n timp ce fac- o stare de anxietate att de puternic nct aceasta
torii gastrointestinali periferici pot juca un rol n se va ridica i va pleca de la cin. Mecanisme si-
subcontientul pacienilor cu SCI, n paralel studiile milare se pot ntmpla, de asemenea, cu senzaiile
clinice i neurobiologice sugereaz faptul c m- asociate cu constipaia sau balonarea.
rimea responsivitii centrale la stres, implicnd Alte studii (Lackner, 2004) au demonstrat la
anxietatea, pot condiiona un mecanism specific pacienii cu SCI rspunsuri srace sau neadecvate
pentru creterea sensibilitii viscerale, gsit n ale coping-ului n cazul evenimentelor gastroin-
aceste dereglri. Rspunsul la simptomele gastroin- testinale. Pacienii cu SCI pot dezvolta hipersensi-
testinale prin anxietate poate reprezenta o variabil biliti n senzaiile viscerale n aceeai msur n
extrem de important, care conduce ctre creterea care evit numeroase activiti plcute de teama
sensibilitii pentru durere, prin hipervigilen. unor simptome deranjante. Rspunsurile coping-
Stresul psihologic crete perceperea visceral n ca- ului evaziv conduc ctre credine catastrofice i un
zul pacienilor cu SCI, iar simptomele SCI sunt sentiment redus de control al simptomelor, fapt care
acentuate n urma evenimentelor stresante ale vieii. joac un rol critic n medierea apariiei unor reacii,
De asemenea, anxietatea visceral specific apare precum depresia, determinate de severitatea simpto-
ca o particularitate important n SCI i poate fi ele- melor i limitrile n viaa de zi cu zi, cauzate de
mentul primar n medierea impactului ntre schim- SCI. De aceea, schimbarea direct sau indirect a
brile calitii vieii n cazul celor care sufer de stilului de coping i a credinelor consecutive repre-
SCI. Recentele descoperiri imagistice ale creierului zint un punct important de plecare n interveniile
arat, de exemplu, c pacienii care prezint SCI au comportamentale menite s diminueze simptoma-
prezentat n timpul stimulrii viscerale o activare tologia pacienilor cu SCI.
crescut n cortexul anterior, o regiune a creierului Problemele psihologice sunt asociate frecvent
implicat n vigilen i disconfortul din timpul cu SCI, dar interdependena celor dou este com-
situaiilor psihologice i sociale. (Mertz, 2000). plex, iar contribuia distresului psihic la inducerea
Aadar, pacienii cu SCI prezint un rspuns i meninerea simptomelor SCI rmne o contro-
exagerat la stres, n special un rspuns crescut la vers.
stresul asociat cu evenimentele viscerale relatate. O mare parte din pacienii cu SCI accept o
Stresul cotidian poate stimula spasme ale colonului, dimensiune psihologic a simptomelor lor. Ei deja
rezultnd un disconfort abdominal n momente accept conceptul de interaciune minte-corp i vor
stresante. Pe ct vreme persoanele pot experi- s aib discuii despre modul n care factorii psiho-
menta senzaia de fluturi n stomac sau crampe logici se pot lega de simptomele lor. Muli medici
atunci cnd sunt nervoi sau suprai, o persoan cu generaliti discut cu pacienii cu SCI n cunotin
SCI va experimenta un nivel mai nalt de stres, de cauz despre contextul psihosocial al simptome-
atunci cnd colonul poate rspunde n mod excesiv lor acestora. Totui medicii au nevoie s nu fie m-
chiar i la cele mai mici niveluri de conflict sau povrai de ideea de a explora toi aceti factori psi-
stres. Ca adugare la stresul cotidian pentru cei cu hosociali. Dar cunoaterea legturii psihologice i
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013 113

o relaie medic-pacient pozitiv poate s ajute la anterioare legate de stres i percepia visceral au
mbuntirea satisfaciei pacientului, acceptarea artat rezultate contradictorii. Mai mult, nc nu se
terapiei i reducerea cotei consultaiilor legate de tie dac efectele stresului asupra sensibilitii vis-
simptomele din cadrul SCI. Cu toate acestea, pre- cerale difer de la persoanele sntoase la cele bol-
valena diferitelor tipuri de atribuire a cauzelor ntre nave de SCI.
pacienii cu SCI i efectele acesteia asupra con- Reacia sistemului nervos central la stres mo-
sultaiei i evoluiei bolii rmn controversate. duleaz reacia autonom a sistemului nervos i
Un studiu interesant (Bray et al, 2006), avnd ca activeaz axul hipotalamo-hipofizar (Mayer, 2000).
scop determinarea tipurilor de atribuire a cauzelor Disfuncia acestor sisteme a fost propus ca fiind
simptomelor la pacienii clinicilor de gastroentero- un mecanism etiologic n SCI (Munakata, 1998).
logie, cu sau fr diagnostic de SCI este relevant n Dar au fost gsite diferene ntre subiecii sntoi
privina implicrii stresului psihic n apariia i i pacienii suferinzi de SCI privind cantitatea de
evoluia bolii. Ipoteza studiului este aceea c re- hormoni implicat n reacia la stres. De asemenea,
laiile dintre tipul de atribuire, calitatea vieii i factorul de eliberare a corticotropinei (CRF), despre
scorul de severitate al simptomelor la pacienii cu care se crede ca ar avea un rol important n rspunsul
SCI ar putea fi stabilite i c scorul de severitate al la stres, produce niveluri mai mari de hormon
SCI este corelat cu tipul de atribuire somatic. Re- adrenocorticotropic (ACTH) i mrete motilitatea
zultatele au demonstrat c stilurile de atribuire ale colonului la pacienii suferinzi de SCI n comparaie
simptomelor au fost similare la pacienii cu SCI din cu subiecii sntoi (Fukudo, 1998). De asemenea,
spitale i cei neinternai. n toate grupurile stilul s-a descoperit c CRF mrete sensibilitatea rectal
normalist a predominat, fr nici un exces al unui (Lembo et al, 1996). Astfel, denaturarea rspunsului
stil somatic n grupul cu SCI. Stilurile psihologice neuroendocrin la stres ar putea fi important n
au fost corelate cu domenii de sntate mintal i, psihopatologia SCI-ului (Mayer, 2001).
de aceea, acest stil poate fi un atribut al comorbidit- Pentru a examina n continuare legtura dintre
ii psihologice. Pacienii care au fost internai n stresul mental i psihopatologia SCI-ului, menio-
clinici au fost mult mai probabil s exprime atribute nm un studiu recent (Posserud, 2004) care i-a
psihologice i normaliste ale simptomelor somatice, propus s investigheze denaturarea percepiei vis-
poate fiindc din cauz c pacienii care se duc la cerale i a rspunsului neuroendocrin n cazul pa-
spital au o simptomatologie sever i o anxietate
cienilor cu colon iritabil n timpul stresului mental
mai sever. Studii anterioare (Drossman, 1999) au
i a demonstrat c stresul afecteaz percepia rectal
confirmat c factorii psihologici afecteaz att se-
i la subiecii sntoi i la pacienii suferinzi de
veritatea simptomelor, ct i comportamentul pa-
SCI. La subiecii sntoi, pragurile senzoriale pen-
cienilor. La pacienii cu SCI, tendina de a gsi o
tru dilatrile rectale au fost mai mari n timpul
explicaie psihologic pentru simptomele somatice
stresului dect la pacienii cu SCI. Cu toate acestea,
a fost corelat semnificativ cu severitatea durerilor
la pacieni, pragurile nu s-au schimbat n timpul
abdominale.
stresului, dar au sczut dup ce acesta a ncetat.
De obicei, exist o legatur ntre stresul din viaa
Astfel, pacienii au prezentat o percepie visceral
pacienilor i nceputul sau agravarea simptomelor
denaturat ca reacie la stres mental acut, ceea ce
lor gastrointestinale. De asemenea, se pare c pa-
nu s-a ntmplat i la subiecii sntoi. La pacienii
cienii suferinzi de SCI sunt mai sensibili la eveni-
mentele stresante ale vieii de zi cu zi. Cu toate cu SCI, sensibilitatea rectal a fost nealterat pe
acestea, legtura dintre stres i simptomele SCI- durata stresului (n concluzie, acetia nu i puteau
ului nu este neleas pe deplin. De altfel, unii autori reprima sau opri semnalele din intestin pe durata
susin c stresul doar agraveaz sindromul colonului provocrii mentale). Lund acest lucru n con-
iritabil, nefiind factorul cauzant. Dac stresul este siderare, se presupune c pacienii suferinzi de SCI
sever i cronic de exemplu, stresul cauzat de cer- au atenie selectiv sau c sunt hipervigileni n
turile domestice boala poate evolua ntr-o form ceea ce privete senzaiile gastrointestinale. De ase-
care nu poate fi tratat. menea, pot exista diferene n procesarea cognitiv
Factori de stres diferii induc schimbri carac- a impulsurilor ajunse la nivelul creierului, aa cum
teristice n funciile motorii ale sistemului gastro- indic percepia alterat a stresului a pacienilor n
intestinal (Welgan, 1988). n plus, s-a descoperit c comparaie cu subiecii sntoi, n timpul sarcinii
manipularea ateniei i schimbrile produse de stres, stresante. De asemenea, variate ci aferente sau
distragerea i relaxarea, denatureaz percepia vis- descendente pot modula percepia senzorial, iar
ceral. (Accarino, 1997). Cu toate acestea, studiile unele date sugereaz c pacienii bolnavi de SCI au
114 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

funcii inadecvate n sistemul analgezic descendent. scopul de a stabili, la nivel colonic, la femelele
(Lembo et al, 2000). obolani: (i) dac activarea receptorului NK1 este
Alte studii asupra legturii dintre stres i per- implicat n rspunsul celulelor mastocite la sti-
cepia visceral au artat rezultate contradictorii. mularea in vitro cu SP, n condiii normale versus
Erckenbrecht (1989) a demonstrat c stresul mental condiii acute de stres; (ii) dac activarea receptoru-
induce hipersensibilitate visceral voluntarilor s- lui NK1 este mediat neuronal; (iii) dac steroizii
ntoi; cu stresul fizic s-a observat contradictoriul, corticosuprarenali sau ovarieni sunt implicai n
acesta inducnd hiposensibilitate visceral. Cu toa- medierea de ctre receptorii NK1 a efectelor pro-
te acestea, ntr-un studiu precedent asupra volun- duse de SP asupra degranulrii celulelor mastocite.
tarilor sntoi, s-a artat c sensibilitatea rectal Acest studiu aduce prima dovad conform creia la
scade, ca reacie la stres psihologic i fiziologic. obolanii femele stresul afecteaz implicarea recep-
Ford i colab. (1995) au descoperit ntr-un studiu torilor colonici NK1 n eliberarea de histamin in-
desfurat asupra voluntarilor sntoi c stresul dus de stresul psihic. Aceste rezultate sugereaz
cretea, iar relaxarea scdea intensitatea senzaiilor faptul c stresul poate avea un rol de reglare n ex-
percepute la nivelul colonului. S-a descoperit c primarea i funcionarea receptorilor NK1 la nivelul
stresul poate crete sau descrete sensibilitatea colonului.
rectal, atunci cnd e manifestat asupra pacienilor, Totui nu se tie dac problemele psihologice i
dar a prut a nu avea niciun efect asupra subiecilor ali factori psihologici acioneaz ca iniiatori de
sntoi. risc pentru apariia SCI sau sunt legai de prezena
Se cunoate c eliberarea central a CRF-ului i simptomelor SCI. Pentru a elucida aceast relaie
a moleculelor asociate cu ele joac un rol important temporal este necesar s existe studii prospective.
n reacia la stres. Lembo i colab (2000) au desco- Scopul unui astfel de studiu ar fi acela de a testa
perit creterea sensibilitii rectale la administrarea ipoteza conform creia n cadrul unui grup de su-
intravenoas a CRF-ului la subieci sntoi; s-a bieci care nu prezint SCI, trigerii psihosociali, n
descoperit c CRF-ul, introdus periferial sau central, special cei asociai cu procesul de somatizare, ar
induce analgezia somatic. Foarte interesant este putea s prezic apariia SCI la o consultaie ul-
faptul c, n acest studiu, nivelurile fundamentale terioar. Un astfel de studiu este acela a lui Nicholl
ale CRF-ului au fost mai sczute la pacieni dect la et al (2008), primul de acest fel care a luat n con-
subiecii sntoi; se presupune c pacienii sufe- siderare n mod special reperele de risc psihosocial
rinzi de SCI au niveluri mai ridicate de CRF, aa privind apariia SCI. Acest studiu a demonstrat c
cum ne arat dereglarea post-traumatic a stresului. indivizii din grupul de vrst mai naintat au fost
Nivelurile crescute de CRF periferial ar putea fi o cu mult mai puin probabil s aib SCI la reevaluare.
caracteristic a pacienilor expui la condiii de Dup ce s-a fcut ajustarea legat de vrst, s-a
stres severe i/sau probleme de dispoziie i anxie- demonstrat c prezena simptomelor somatice, pro-
tate. blemele de somn, anxietatea, depresia, pericolul
n concluzie, s-a demonstrat c stresul mental psihologic i ngrijorarea legat de sntate, au
acut modific percepia visceral i la pacieni, dar prezis apariia SCI. La cei care au raportat toate
i la subiecii sntoi. Acest lucru a fost posibil i aceste repere n faza iniial, apariia SCI a fost de
datorit efectului direct al stresului, dar i a dis- ase ori mai mare dect la cei care nu au fost expui
tragerii aprute n timpul sarcinii mentale. Cu toate la acestea. De asemenea, s-a demonstrat c la su-
acestea, pacienii, cnd au fost supui stresului biecii care nu aveau SCI n faza iniial, factorii
mental, au manifestat i o percepie visceral al- psihosociali sunt importante repere care prezic
terat, dar i un rspuns neuroendocrin exagerat, apariia SCI 15 luni mai trziu.
ceea ce nu se poate spune despre subiecii sntoi. Rolul pe care l joac distresul psihic n contextul
Acestea ar putea explica unele simptome legate de sindromului de colon iritabil accentueaz necesita-
stres, att de des observate n SCI. tea abordrii psihosomatice a acestei tulburri.
Factorii psihologici sunt implicai n etiologia Abordarea psihosomatic a sindromului colo-
sindromului colonului iritabil, caracterizat prin nului iritabil presupune nelegerea relaiei biuni-
motilitate intestinal modificat i hipersensibilitate voce psihic-soma, astfel nct factorii psihosociali
visceral. Tulburri similare au fost identificate la trebuie luai n considerare nu numai ca triggeri ai
obolani n condiii de stres. Un studiu (Bradesi, bolii, dar i drept consecine ale acesteia. Astfel,
2002) i-a propus s investigheze influena stresului reculul somato-psihic n cadrul SCI include: auto-
acut de imobilizare asupra activrii receptorului aprecierea sczut, depresia, precum i retragerea so-
NK1 la nivelul colonului obolanilor femele, cu cial. SCI poate aciona asupra prieteniilor, mariajelor,
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013 115

angajrilor i asupra vieii sexuale a persoanei. tratament includ o varietate de exerciii de relaxare,
Persoanele cu SCI pot deveni preocupate de temeri proceduri incluznd relaxri musculare progresive,
referitoare la murdrirea lor n public i, ca exerciii ale respiraie, relaxare indus i forme
urmare, vor avea tendina s se izoleze i vor n- simple de meditaie. Acestea sunt combinate cu
drzni s se afieze numai atunci cnd este necesar. exerciii cognitive din cadrul terapiei cognitiv com-
Ruinea i vinovia, precum i furia sunt emoii portamentale pentru a schimba convingerile iraio-
comune descrise de cei cu SCI, ei fiind obligai s nale i/sau prost interpretate cu privire la boal
menin secret aceast dereglare pentru a nu se (starea mea nu se va schimba niciodat), autoefi-
simi jenai. Atta timp ct izolarea este prezent, cacitatea negativ (nu mai pot funciona nc o zi
muli pacieni cu SCI dezvolt depresie i anxietate, n felul acesta) i agenii stresori interpersonali
care servesc la complicaiile ulterioare ale SCI, (toat lumea crede c sunt ciudat).
constituindu-se astfel un veritabil cerc vicios. Pe de Tratamentul include, de asemenea, o prezentare
o parte, hipersensibilitatea la stres manifestat prin ntrit a unui model biopsihologic pentru a oferi
creterea reactivitii sistemului limbic poate fi pacienilor o nou cale de a-i nelege simptomele
direct asociat cu creterea preocuprii i rspun- relaionate cu stresul i pentru a cuta ci mai bune
surilor la senzaiile viscerale; pe de alt parte, de a-i gestiona simptomele mult mai eficient.
activitatea cognitiv joac un rol important n mo- Pacienii sunt nvai s se schimbe, trecnd de la
dularea activrii limbice prin interaciile cortico- comportamentul evitant determinat de boal la un
limbice i, astfel, comportamentele precum evitarea comportament sntos, activ i afirmativ, incluznd
pot perpetua rspunsurile maladaptative. sporirea exerciiilor fizice, explorarea situaiilor in-
De asemenea, rolul stresului n SCI augmenteaz terpersonale evitate anterior, precum i ndeprtarea
eficacitatea abordrii psihoterapeutice a suferinzilor rolului de bolnav. De exemplu, unii pot accentua
de SCI. Dei contieni c n tratarea SCI se folosesc controlul stresului cotidian, n timp ce alii pot pune
antidepresivele, muli medici par reticeni n a accentul pe schimbarea rspunsurilor la senzaiile
prescrie astfel de produse, cu att mai mult cu ct interoceptive sau simptomelor specifice anxietii.
sugerarea unei astfel de opiuni ca valabil pa- Aceast terapie contientizeaz pacienii asupra
cienilor care nu au n mod evident depresie, poate interconectrilor dintre evenimente, gndire, emo-
fi dificil. n plus, exist i alte tratamente ce pot fi ii, aciuni i rspunsurile fiziologice; percepia
senzaiilor i mentalul pacienilor sunt de o impor-
clasificate ca psihologice, n diferite grade. Pa-
tan deosebit. Este o intervenie pe termen scurt
cienii cu SCI trebuie informai cu privire la
orientat mai degrab spre schimbare, dect spre
existena acestor tratamente pentru a fi n msur s
nelegere, i n particular este orientat ctre dez-
ia decizii n cunotin de cauz. n particular, ei
voltarea de noi strategii i abiliti de a face fa
trebuie contientizai c un tratament psihologic nu
problemelor. (Hutton et al, 2005)
presupune c boala este n ntregime n minte.
Majoritatea strategiilor bazate pe terapia cognitiv
Tratamentele psihologice includ antidepresivele
comportamental mprtesc att trsturile explo-
i psihoterapia. Administrarea antidepresivelor n
rrii, ct i pe cele ale ncercrii de a modifica im-
SCI este sustinu de dovezi consistente, dar me-
pactul pattern-urilor cognitive i comportamentale
canismul de aciune al acestor medicamente n
asupra simptomelor SCI i distresului psihosocial.
cadrul afeciunii rmne neclar. Efectul benefic al
Terapia cognitiv-comportamental este cea mai
acestor antidepresive este independent de starea de adecvat n cazul pacienilor care prezint din ca-
dispoziie sau de efectele anticolinergice asupra uza simptomelor lor un mare grad de distres, des-
intestinului (Creed et al, 2006), ceea ce poate avea chii ideii c factorii psihologici joac un anume
importan n ncurajarea pacienilor pentru a rol n suferina lor i doritori s participe la aceas-
accepta utilizarea lor. n mod cert, dei aciunea lor t abordare terapeutic. Combinarea terapiei cog-
antidepresiv este posibil s fie important la pa- nitiv-comportamentale cu tratamentul antidepre-
cienii cu o tulburare depresiv coexistent, o ac- siv medicamentos poate da cel mai bun rspuns
iune cheie, separat, poate influena canalele psiho- (Heymann, 2000). Atacarea factorilor psihosociali
logice, conducnd spre somatizare redus i o este tot mai recunoscut ca parte nsemnat a tratrii
tendin diminuat de a privi senzaiile intestinale SCI (Wihlemson, 2000). Dei necesit resurse i
ca reprezentnd o boal (Olden et al, 2005). investiii n timp considerabile, terapia cognitiv-
Tratamentul psihologic n cadrul sindromului comportamental este eficient n uniti medicale
colonului iritabil (SCI) este extrem de eficient. Te- de prim intervenie, meritnd a fi mai larg dispo-
rapiile care au fost folosite n cadrul acestui nibil.
116 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

Cercettorii au investigat relaiile dintre factorii normalizarea funcionrii intestinului. De exemplu,


cognitivi i tratamentul SCI. S-a observat c trata- pacienii i aaz minile pe abdomen, inducndu-
mentul cognitiv-comportamental are trei obiective i o stare de cldur i confort; imaginile sunt utili-
majore: zate pentru a simboliza intestinul, fiind modificate
1. Ajutarea pacienilor s reconceptualizeze ex- corespunztor funcionrii normale (o imagine fo-
periena lor n SCI de la faza n care erau fr spe- losit obinuit pentru pacienii avnd diaree ca
ran la cea n care ajung s spere i s fie opti- simptom predominant, este una a intestinului ca un
miti. ru care curge rapid, imaginat apoi curgnd ncet i
2. Ajutarea pacienilor s identifice gndurile, linitit).
sentimentele, comportamentul, mediul i simpto- n concluzie, selectarea tratamentului depinde
mele SCI. de aspectul afeciunii ce urmeaz s fie abordat n
3. Ajutarea pacienilor s formeze i s imple- principal: cel fizic/fiziologic sau cel psihologic. De
menteze ci efective pentru tratarea i inerea sub exemplu, explorarea posibilelor intolerane ali-
cotrol a SCI, n vederea sporirii calitii vieii. mentare sau prescrierea medicamentelor nu au sens
Utilizarea tratamentelor nemedicamentoase pen- dac exist dovezi clare ce indic factorii psihologici
tru SCI este popular printre pacienii dezamgii n susinerea simptomelor pacientului (Hutton,
de lipsa de rspuns la tratamentul standard cu me- 2005).
dicamente sau printre cei ngrijorai de potenialele Alegerea tratamentului psihologic va depinde
sale efecte secundare. n baza unor trialuri restrnse, de fiecare pacient n parte. i pot exprima, de
s-a raportat c hipnoterapia direcionat pe intestin exemplu, preferina pentru hipnoterapie sau terapie
este o intervenie eficient pentru SCI (Whorwell, cognitiv-comportamental, rezultatele acestora de-
2005). Aceast abordare implic inducerea unei pinznd desigur, de motivaia i implicarea pacien-
stri hipnotice prin utilizarea unei varieti de teh- tului. Selectarea medicamentului cel mai adecvat
nici, incluznd relaxarea progresiv, pentru crearea poate depinde de gama de simptome (de exemplu,
de imagini corelate cu controlul simptomelor i antidepresive triciclice pentru simptom predomi-
normalizarea funcionrii intestinului (Whorwell, nant diaree sau inhibitori selectivi ai recaptrii se-
2007). rotoninei n cazul simptomului predominant con-
Un articol sistematic recent (Wilson et al, 2006) stipaia), dar compliana depinde de modul n care
a realizat sumarul a 18 trialuri de hipnoterapie i este prezentat pacientului tratamentul. Practica
pentru SCI i a concluzionat c, dei 10 din ex- medical poate mpri simptomele n sfera fizic i
perimente au artat un efect benefic, nu exist probe cea psihologic, dar aceast mprire poate fi inu-
suficiente pentru a recomanda utilizarea extins a til pacientului, care se vede pe sine ca un ntreg.
hipnoterapiei. Hipnoterapia direcionat pe intestin Din acest motiv, pacienii cu SCI pot fi cel mai
s-a dovedit eficient n tratamentul SCI n cteva adecvat tratai n unitile medicale de prim in-
trialuri restrnse. Cel mai bine este utilizat probabil tervenie, specialistul fiind implicat doar cnd exist
n centre specializate, n cadrul unor programe de incertitudinea diagnosticului. Totui, nu se poate
tratament multidisciplinare. Aceast tehnic este contesta c SCI este foarte comun i c exist muli
bine plasat n cadrul actualului model al me- pacieni care nu sunt ajutai, neavnd acces la tera-
canismului de feedback creier-intestin care susine peui cu abiliti psihologice adecvate. Asigurarea
SCI, cu accent pe dezvoltarea unui locus intern de tot mai mare de servicii medicale de prim inter-
control. Iniial, dup cum impune fiecare caz n venie pentru pacienii cu SCI reprezint o cale de
parte, pot fi utilizate sugestii bazate pe mbunti- tratament psihologic eficient i timpuriu pentru o
rea ncrederii i a strii generale de bine. n conti- suferin n cazul creia se poate realiza o ame-
nuare, edinele ulterioare se concentreaz pe vi- liorare real.
zualizarea de imagini i tehnici avnd ca scop

BIBLIOGRAFIE
1. Accarino A.M., Azpiroz F., Malagelada J.R. Attention and distraction: 3. Bray B.D., Nicol F., Penman I.D., Ford M.J. Symptom interpretation and
effects on gut perception. Gastroenterology 1997; 113:415-22 quality of life in patients with irritable bowel syndrome. British Journal of
2. Bradesi S., Eutamene H., Fioramonti J., Bueno L. Acute restraint General Practice 2006; 56: 122-126
stress activates functional NK1 receptor in the colon of female rats: 4. Creed F. How do SSRIs help patients with irritable bowel syndrome? Gut
involvement of steroids Gut 2002; 50:349-354 2006; 55:1065-7
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013 117

5. Drossman D.A. Do psychological factors define symptom severity and 21. Mertz, H., Morgan, V., Tanner, G., Pickens, D., Price, R., Shyr, Y. &
patient status in irritable bowel syndrome? Am J Med 1999; 107(5 Suppl Kessler, R. (2000). Regional cerebral activation in irritable bowel
1): 41-50. syndrome and control subjects with painful and nonpainful rectal
6. Erckenbrecht J.F. Noise and intestinal motor alterations. In: Bueno L., distention. Gastroenterology, 118, 842-848
Collins S.M., Junien J.L., eds. Stress and digestive motility. London: John 22. Munakata J., Mayer E.A., Chang L., et al. Autonomic and
Libbey Eurotext, 1989:93-6. neuroendocrine responses to recto-sigmoid stimulation. Gastroenterology
7. Fukudo S., Nomura T., Hongo M. Impact of corticotropin-releasing 1998; 114:A808
hormone on gastrointestinal motility and adrenocorticotropic hormone in 23. Neal K.R., Hebden J., Spiller R. Prevalence of gastrointestinal
normal controls and patients with irritable bowel syndrome. Gut 1998; symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for
42:845-9 development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients.
8. Hutton J. Cognitive behaviour therapy for irritable bowel syndrome. Eur J BMJ 1997; 314:779-782
Gastroenterol Hepatol 2005; 17:11-4 24. Nicholl B.I., Halder S.L., Macfarlane G.J., Thompson D.G., OBrien
9. Heymann-Mnnikes I., Arnold R., Florin I., Herda C.S., Mnnikes H. S., Musleh M., McBeth J. Psychosocial risk markers for new onset
The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral irritable bowel syndrome results of a large prospective population-
therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable based study Pain. 2008 June 30; 137(1): 147-155
bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95:981-94 25. Olden K.W. The use of antidepressants in functional gastrointestinal
10. Jones J., Boorman J., Cann P., Forbes A., Gomborone J., Heaton K., disorders: new uses for old drugs. CNS Spectr 2005; 10:891-6
et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management 26. Posserud I., Agerforz P., Ekman R., Bjornsson E.S., Abrahamsson H,
of the irritable bowel syndrome (2000). www.bsg.org.uk Simren M. Altered visceral perceptual and neuroendocrine response in
11. Kleinman, A.; Kleinman, J. Somatisation: the interconnectedness in patients with irritable bowel syndrome during mental stress Gut 2004;
Chinese society among culture,depressive experiences and meaning of 53:1102-1108. doi: 10.1136/gut.2003.017962
pain. In: Kleinman, A., editor. Culture and depression.Studies in the 27. Saito Y.A., Locke G.R., Talley N.J., Zinsmeister A.R., Fett S.L., Melton
anthropology of cross culture psychiatry of affect and disorder. University L.J. A comparison of the Rome and Manning criteria for case
of California Press; London: 1985. p. 429-490 identification in epidemiological investigations of irritable bowel
12. Koloski N.A. Talley N.J. Boyce P.M. Epidemiology and health care syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:28162824.
seeking in the functional GI disorders: a population-based study. Am J 28. Si J.M., Yu Y.C., Fan Y.J., Chen S.J. Intestinal microecology and quality
Gastroenterol 2002; 97:2290-2299 of life in irritable bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 2004;
13. Lackner J.M., Quigley B.M., Blanchard E.B. Depression and abdominal 10:1802-1805
pain in IBS patients: the mediating role of catastrophizing. Psychosom 29. Smith R.C., Greenbaum D.S., Vancouver J.B., Henry R.C., Reinhart
Med 2004; 66:435-41 M.A., Greenbaum R.B. Psychosocial factors are associated with health
14. Locke G.R., Weaver A.L., Melton L.J., Talley N.J. Psychosocial factors care seeking rather than diagnosis in irritable bowel syndrome.
are linked to functionalgastrointestinal disorders: a population based Gastroenterology 1990;98:293301.
nested case-control study. Am J Gastroenterol 2004; 99:350-357 30. Talley N.J. Zinmeister A.R. van Dyke C. Epidemiology of colonic
15. Lembo T., Naliboff B.D., Matin K., et al. Irritable bowel syndrome symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;
patients show altered sensitivity to exogenous opioids. Pain 101:927
2000;87:13747. 31. Talley N.J., Holtmann G., Agreus L., Jones M. Gastrointestinal
16. Lembo T., Plourde V., Shui Z., et al. Effects of the corticotropin- symptoms and subjects cluster into distinct upper and lower groupings in
releasing factor (CRF) on rectal afferent nerves in humans. the community: a four nations study. Am J Gastroenterol 2000,
Neurogastroenterol Motil 1996; 8:9-18 95:1439-1447
17. Longstreth G.F., Bolus R., Naliboff B., Chang L., Kulich K.R., 32. Wilhlemson I. The role of psychosocial factors in gastrointestinal
Carlsson J., Mayer E.A., Naesdal J., Wiklund I.K. Impact of irritable disorders. Gut 2000; 47(suppl IV):iv73-5
bowel syndrome on patients lives: development and psychometric 33. Whorwell P.J. Review article: the history of hypnotherapy and its role in
documentation of a disease-specific measure for use in clinical trials. Eur the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:1061-7
J Gastroenterol Hepatol 2005, 17:411-420. 34. Whorwell P.J. Effectivemanagement of irritable bowel syndrome the
18. Malinen E., Rinttila T., Kajander K., Matto J., Kassinen A., Krogius L. Manchester model. Int J Clin Exp Hypn 2007; 54:21-6
Analysis of the fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients and 35. Wilson S., Maddison T., Roberts L., Greenfield S., Singh S.;
healthy controls with real-time PCR. Am J Gastroenterol 2005; Birmingham IBS Research Group. Systematic review: the effectiveness
100:373-382 of hypnotherapy in the management of irritable bowel syndrome. Aliment
19. Mayer E.A. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut Pharmacol Ther 2006; 24:769-80
2000; 47:861-9
20. Mayer E.A., Naliboff B.D., Chang L., et al. Stress and irritable bowel
syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 280:G519-24