Sunteți pe pagina 1din 4

PROBLEME DE TERAPIE

5
REZECIA BRONHO-ANASTOMOZ CU PREZERVARE
TOTAL DE PARENCHIM PULMONAR PENTRU
STENOZELE POSTTRAUMATICE DE BRONIE
PRIMITIV SERIE DE 5 CAZURI
Sleeve bronchial resections with total pulmonary preservation for posttraumatic
stenosis of main bronchi series of five cases
Asist. Univ. Dr. Radu erban Matache, Dr. Andrei Cristian Bobocea, Dr. Mihai Dumitrescu,
Dr. Ciprian Bolca, Prof. Dr. Ioan Cordo
Clinica de Chirurgie Toracic, Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti

REZUMAT
Leziunile bronice post-traumatisme toracice nchise sunt rare i frecvent diagnosticate la distan. Odat ce
diagnosticul a fost stabilit bronhoscopic i confirmat prin examen computer-tomografic, intervenia chirurgical
trebuie s fie prompt pentru a putea obine un prognostic bun.
Pentru prezervarea a ct mai mult parenchim pulmonar posibil, trebuie s apelm la o rezecie minim. Prezentm
o serie de 5 cazuri cu stenoz post-traumatic de bronie primitiv rezolvate chirurgical n cadrul clinicii noastre
prin rezecie bronho-anastomoz, dou pe partea dreapt i trei pe partea stng, cu rezultate bune la distan.
Prezervarea total a parenchimului a fost posibil n toate cele cinci cazuri n contextul prezenei atelectaziei
pulmonare.

Cuvinte cheie: stenoz bronic posttraumatic; rezecie bronho-anastomoz;


prezervare pulmonar total

ABSTRACT
Bronchial ruptures due to blunt chest traumas are rarely encountered injuries and frequently late diagnosed. Once
the diagnostic is established by bronchoscopy and confirmed by CT scans surgical treatment is mandatory and
the outcome is good in most cases. In order to conserve as much lung parenchyma as possible, minimal possible
resection is required. We present a series of five cases with posttraumatic stenosis of the main bronchus managed
in our department by means of main bronchial sleeve resection two on the right side and three on the left side
with good early outcome. We were able to save the involved lung in all five cases despite long-term
atelectasis.

Key words: posttraumatic bronchial stenosis; delayed diagnosis bronchial injury;


main bronchial resection

INTRODUCERE zervare pulmonar total este un tip de intervenie


chirurgical indicat n cazurile n care patologia
Rezecia bronho-anastomoz reprezint rezecia bronic este limitat la peretele acesteia, fr extensie
circumferenial a broniei cu anastomoz termino- spre parenchimul pulmonar.
terminal pentru restabilirea continuitii. Prima Aceste variante de rezecii bronhoplastice au fost
rezecie de acest tip a fost efectuat n 1947 de introduse n tehnica rezeciilor pulmonare pentru tu-
Clement Price Thomas la Spitalul Westminster din mori aflate pn la nivelul orificiilor lobare, la pacieni
Londra. (1) Rezecia bronho-anastomoz cu pre- ce nu puteau suporta funcional pneumonectomia.

Adresa de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Radu erban Matache, Institutul Naional de Pneumologie Marius Nasta, os. Viilor nr. 90, Bucureti
e-mail: radu.matache@gmail.com

118 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013


REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013 119

n practica chirurgiei toracice actuale, rezeciile (doi pe partea dreapt i trei pe partea stng),
bronho-anastomoz sunt indicate la pacienii cu fracturi costale multiple, dintre care doi i cu pneu-
tumori benigne sau leziuni neoplazice cu grad de momediastin minim. S-a practicat n toate cazurile
difereniere nalt, cum sunt carcinoidele bronice. drenajul pleural de partea hemitoracelui afectat.
Astfel, se pstreaz din parenchimul pulmonar nor- Din cauza traumatismelor multiple ce au implicat
mal, n condiiile respectrii standardelor oncologi- mai multe aparate sau sisteme, ct i din cauza pre-
ce de rezecie. Rezeciile bronho-anastomoz mai supunerii c hemotoraxul s-a datorat exclusiv frac-
pot fi folosite n toate tipurile de patologii ale cilor turilor costale, tratamentul leziunilor bronice a
aeriene precum stenoze benigne, leziuni inflamatorii, fost ntrziat. Lipsa de expansiune a parenchimului
stenoze idiopatice sau postinfecioase (TBC), rup- pulmonar n absena pierderilor aeriene a condus la
turi bronice post-traumatice, etc. suplimentarea investigaiilor n sfera toracic.
Leziunile arborelui bronic secundare unui trau- Fibrobronhoscopia a permis stabilirea diagnos-
matism toracic nepenetrant sunt entiti clinice rare, ticului de stenoz bronic, pacienii ajungnd n
dar sunt, pe de alt parte, i cele mai frecvente cauze clinica noastr dup rezolvarea chirurgical a celor-
de stenoze benigne ale cilor aeriene. Aproximativ lalte probleme de patologie traumatic (Fig. 1).
0,5% din toi pacienii cu politraum prezint le-
ziuni traheo-bronice. (2) De cele mai multe ori,
acestea pun probleme majore de diagnostic, trata-
mentul fiind ntrziat cu luni sau ani de la eveni-
mentul traumatic iniial. (3) Recordul raportat al
unei intervenii chirurgicale pentru cura unei ste-
noze post-traumatice este de 17 ani de la momentul
producerii traumatismului. (4) Cele mai frecvente
acuze ale unui pacient n aceast situaie sunt dez-
voltarea fenomenelor respiratorii secundare ob-
struciei cilor respiratorii (dispnee, tahipnee, pne-
umotorax, pneumomediastin). (5)
Dei rezecia bronho-anastomoz cu prezervare
total de parenchim pulmonar reprezint un pas im-
portant n managementul leziunilor bronice, fiind FIGURA 1. Aspect bronhoscopic cu stenoz total
acceptat ca metod de elecie, exist puine serii de bronic post-traumatic
cazuri prezentate pn n acest moment. (6)
Pacienii au fost admii in clinica noastr cu
MATERIAL I METOD dispnee de efort i tuse seac. Aspectul radiologic a
fost tipic n toate cele 5 cazuri, sugernd atelectazie
Autorii prezint experiena unui singur centru n complet i pneumotorax. Fibronbronhoscopia i
rezecia bronho-anastomoz cu prezervare total de examenul computer-tomografic de torace au com-
parenchim pulmonar printr-o serie de 5 cazuri pletat investigaiile i au confirmat diagnosticul de
operate n clinic n perioada iunie 2005 iunie stenoz bronic (Fig. 2).
2012. Intervenia chirurgical a fost efectuat n ziua
Prezentm cazurile a cinci pacieni operai n internrii pacienilor, n urgen. Pentru fiecare pa-
clinica noastr pentru stenoz de bronie primitiv cient n parte s-a evaluat intraoperator starea paren-
dup traumatisme toracice nchise. Toi pacienii sunt chimului pulmonar retrostenotic, fr a se evidenia
aduli tineri care au suferit politraum n urma unor ns modificri vasculare sau structurale n niciunul
accidente rutiere toi au suferit traumatisme craniene, dintre cele 5 cazuri i s-a practicat rezecia zonei de
toracice i abdominale. Trei au necesitat chirurgie stenoz de la nivelul broniei primitive cu anas-
abdominal pentru cura unei leziuni hepatice, a unei tomoz termino-terminal. Dup efectuarea anas-
leziuni splenice i, respectiv, a unei leziuni spleno- tomozei s-a verificat etaneitatea structurii i s-au
mezenterice. Ceilali doi pacieni au necesitat inter- bronhoaspirat secreiile bronice n scopul facilitrii
venie neurochirurgical pentru evacuarea de hema- re-expansiunii pulmonare. Radiografiile postope-
toame epidurale, iar unul dintre ei a necesitat i ratorii efectuate au evideniat expansionarea paren-
stabilizarea unor fracturi humerale i claviculare. chimului pulmonar implicat i persistena secreiilor
n ceea ce privete leziunile toracice, toi cei 5 bronice n teritoriile respiratorii periferice (Fig. 3).
pacieni au fost diagnosticai cu hemopneumotorax Controlul bronhoscopic s-a efectuat la o lun
120 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

FIGURA 4. Aspect bronhoscopic de control la 1 lun


postoperator

plmnului contralateral de contaminarea cu secreii


mucopurulente. Traheea mediastinal i bronia
primitiv stenozat au fost disecate sistematic.
Capetele proximal i distal ale stenozei au fost sec-
ionate cu ndeprtarea piesei din cmpul operator
(Fig. 5).

FIGURA 2. Aspect computer-tomografic cu atelectazie


total de parenchim pulmonar stng i pneumotorax

postoperator, cu evidenierea unui lumen bronic


indemn i a unei linii de anastomoz fin vizibil
(Fig. 4). Urmrirea postoperatorie la distan pe du-
rata a 2-4 ani nu a evideniat recidive n niciunul
dintre cazuri.

FIGURA 3. Aspect radiologic postoperator imediat FIGURA 5. Aspectul piesei de rezecie cu zona de
(stnga) i la 10 zile postoperator (dreapta) stenoz bronic

TEHNIC OPERATORIE S-a realizat anastomoz termino-terminal prin


sutura continu cu un fir monofilament, resorbabil,
Intervenia chirurgical a fost realizat prin to- 4-0, cu dou ace, pornind din posterior de la jonc-
racotomie anterolateral cu intubaie orotraheal iunea membrano-cartilaginoas spre anterior, ast-
selectiv cu sond cu dublu lumen pentru protejarea fel nct nodurile s fie plasate n afara lumenului
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013 121

bronic. Bonturile bronice au necesitat minim monectomia, dar pe care nu le puteau suporta din
ajustare, nu att pentru echilibrarea calibrului celor cauza funciei respiratorii precare. (7)
dou lumene, ct pentru ndeprtarea esutului de n acest moment procedurile de bronhoplastie
granulaie cu potenial proliferativ i compromitor sunt indicate n leziuni specifice precum tumorile
pentru anastomoz. Pentru verificarea etaneitii benigne sau maligne cu grad de difereniere nalt
bronhoanastomozei s-a folosit ser fiziologic izoton. ale cilor respiratorii, sau stenozele bronice benig-
Ligamentul pulmonar a fost disecat i parial re- ne, care permit prezervarea total a parenchimului
zecat, cu dublu rol, facilitnd att mobilizarea i pulmonar i care asigur rezultate oncologice com-
disecia traheei i broniei primitive, ct i reducerea parative cu rezeciile pulmonare extinse. (8)
tensiunii la nivelul tranei de anastomoz. Leziunile traheobronice post-traumatice sunt
rare i greu de diagnosticat atunci cnd nu dispunem
EVOLUIE POSTOPERATORIE de un fibrobronhoscop. Semne precum pneumo-
toraxul sau pneumomediastinul pot fi neltoare
Funcia parenchimului pulmonar implicat a fost dac inem cont de faptul c stenozele bronice se
restabilit n cazul tuturor pacienilor, antibioterapia dezvolt n timp, acestea putnd deveni manifeste
cu spectru larg, bronhoaspiraiile repetate i kine- la luni sau ani de zile dup traumatism. (9,10)
toterapia respiratorie servind ca elemente cheie n
evoluia postoperatorie favorabil a pacienilor i CONCLUZII
evitarea posibilelor complicaii.
Atta timp ct parenchimul pulmonar rmne
DISCUII viabil dup o perioad ndelungat de atelectazie,
considerm c rezecia bronho-anastomoz cu pre-
Procedurile de bronhoplastie au fost inial dez- zervare total de parenchim pulmonar este util n
voltate spre a servi pacienilor cu afeciuni pul- cazul unor pacieni atent selecionai, precum cei cu
monare care necesitau rezecii largi precum pneu- stenoze bronice benigne. (11)

BIBLIOGRAFIE
1. Thomas C.P. Conservative resection of the bronchial tree. J R Coll Surg 7. Cerfolio R.J., Deschamps C., Allen M.S., Trastek V.F., Pairolero P.C.
Edinb 1956; 3:168-86 Mainstem bronchial sleeve resection with pulmonary preservation. Ann
2. Chu C.P.W., Chen P.P. Tracheobronchial injury secondary to blunt chest Thora Surg 1996; 61:1458-63
trauma: diagnosis and management. Anesth Intensive Care 2002; 8. Cordos I., Bolca C., Paleru C. Main bronchial sleeve resection with
30:145-152 pulmonary conservation. J Med Life 2008;1:130-137
3. Karmy-Jones R., Jurkovich G.J. Blunt chest trauma. Curr Probl Surg 9. Bobocea A.C., Matache R., Codrei M., Bolca C., Cordo I. Sleeve
2004; 41:211-15 resection of right main bronchus for posttraumatic bronchial stenosis.
4. Toker A., Tanju S., Dilege S. Reimplantation of the left lung 17 years Pneumologia 2011; 4:225-8
after a bronchial rupture. Ann Thorac Surg 2008; 85:1436-8 10. Oliaro A., Casadio C., Ruffini E., Giobbe R., Pischedda F., Maggi G.
5. Karmy-Jones R., Wood D.E. Traumatic injury to the trachea and Bronchial sleeve resection distal to the main bronchi with complete
bronchus. Thorac Surg Clin 2007; 12:35-46 pulmonary preservation. J Cardiovasc Surg 1994; 35:157-60
6. Glazer E.S., Meyerson S.L. Delayed presentation and treatment of 11. Richardson J.D. Outcome of tracheobronchial injuries: a long-term
tracheobronchial injuries due to blunt trauma. Journ Surg Educ 2008; perspective. J Trauma 2004; 56:30-36
65:302-308