UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE N.

TESTIMITANU

Departamentul Medicina Interna

Disciplina Endocrinologie

eful catedrei: Lorina Vudu

Conducatorul grupei: Alexeev Loghin

Foaie de observatie
clinica
A pacientei: Dragan Petru Vasile ,34 ani

Diagnosticul clinic:
Diabet Zaharat Tip I, decompensat, stare grava

Curator:Chiriac Ionel
gr. M1324

Chiinu, 2016
ANAMNEZA
1. Date generale
Numele, prenumele : Drgan Petru Vasile
Vrsta: 34 ani
Sex: masculin
Profesia: Promo Suport angajat
Starea social : necstorit
Adresa la domiciliu : R-n. Hnceti, s.Leueni
Dara si ora internarii: 02.09.2016, ora 9:51
Diagnosticul institutiei care a trimis: Diabet Zaharat Tip I
Diagnosticul la internare: Diabet Zaharat Tip I, stare grav, decompensat
Diagnosticul clinic: Diabet Zaharat Tip I, stare grav, decompensat

I. Acuze la intenare.
Polidipsie

Poliurie
Polifagie

Polifagie
Poliurie
Polidipsie
Scdere ponderal (-4 kg n decurs de o lun)
Crampe musculare
Anxietate, oboseal
Miciuni nocturne( 2-3 ori pe noapte)
Vedere diminuat pe drapta
II. Istoricul actualei boli

Se consider bolnav din anul 2012-30 ani.A aprut setea, polidipsia( pina la 10 litri
pe noapte), xerostomie, pierdere ponderal mai mult de 10 kg pe fond de polifagie.
A fost internat in secia de Endocrinologie cu glicemia= 25,0 mmol/l. I s-a indicat
insulino-terapia Protofan+Acnopid. La moment glicemiile ntr 8,0-9,0 mmol/l pre-
si postprandial, in baza tratamentului cu insulin.

Antecedente personale patologice:

1. TBC - neaga
2. HIV neaga
3. RW - negativ
4. Patologice boala varicoas

III. Istoricul vieii bolnavului

Date biografice: s-a nascut in r-n. Hnceti, s. Leueni, a locuit in conditii
satisfacatoare de trai. A crescut si s-a dezvoltat conform varstei. Alimentaia
suficient.
Activitatea de munca: Promo Suport angajat
Deprinderi nocive: neaga
Anamneza alergologic: neaga
Anamnez eredocolateral: neaga
Anamneza de asigurare: asigurat

IV. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este de gravitate medie; constienta clar. Poziia
pacientului este activ. Conformaia: tip constituional normostenic ( unghiul
epigastral =90 ). Dezvoltarea fizic normal. Tegumentele curate, de
culoare roz-pal. Se determin varice pe membrele inferioare, regiunea
distal. Umiditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat,
unghiilenormale, cu luciul pstrat. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat
normal.
Edeme: lipsesc
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gtul este proporional. pulsaia venelor jugulare nu se determin.
Glanda tiroid vizual i palpator se deterimn uor.
Ganglionii limfatici(sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari,
axilari) palpator nu sunt mrii, snt mobili, nedureroi.
Muchii snt dezvoltai, tonusul si fora musculara este n norm.
esutul osos fr dureri, dezvoltat normal.
1. Sistemul respirator
Acuze: pacienta nu prezinta acuze din partea sistemului respirator.
Inspecia
Forma cutiei toracice este normal. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate,
uniforme de ambele pri, se observa retracii ale spaiilor intercostal. Aripile
nazale nu particip in actul respirator.
Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de 18resp./min,
ambele hemitorace particip n actul de respiraie. Tipul respiraiei- toracic.
Palpaia
Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate.
Nu acuz puncte dureroase parasternal, paravertebral, intercostal.
Freamatul vocal prezent i se transmite uniform pe tot traiectul pulmonar.
Auscultaia
Sunet pulmonar clar.
2. Sistemul cardio-vascular
Btile cordului sunt ritmice
TA: 120/80 mmHg
Puls: 80 bti pe minut
 3. Sistemul digestiv
Acuze
Pacientul plngeri nu prezinta. Pofta de mncare este buna i pstrat, deglutiia
liber.Peristaltismul intestinal este pastrat, consisten obinuit.

Inspecia
Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai,ulceraii sau depuneri patologige.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric.
Palpaia superficial
Abdomenul este moale, indolor. Aprare muscular i hernii (ombelicale,
inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund
Colonul sigmoid la palpare, moale, cu suprafaa neted.
Cecul-- indolor, moale, mobil cu suprafa neted.
Ileonului-- indolor, moale, cu suprafa neted.
Colonul ascendent--cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent-- cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Splina nu se palpeaz.

Ficatul
Acuze nu prezinta.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 11 cm; ntre punctul 3 i
4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm.
Palpaia
 Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
nedureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Vezica biliar
Palpare: Fara puncte i zone dureroase, simptomul Obrazov-Murphi, Frenicus
Simptom negative.
Percuie: simptome Zaharov, Grecov-Ortner, Vasilenko negative.

4. Sistemul uro-genital
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin. Urina de culoare glbuie, cu mictiuni indolore. Miciuni
nocturne 2-3 ori pe noapte.
Percuia-
Semnul de tapotament Giordani negativ bilateral.

5. Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezinta.

6. Sistemul endocrin

Inspecia
Tireotoxicoz gr. I

Palpaia
Palpator glanda tiroid este relativ mrit, mobila, indolora la palpare.

Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

7. Sistemul nervos
Pacientul se orienteaz n timp i n spaiu.
La inspecie s-a determinat: pulsaia vascular pe member
le inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci. Sensibilitatea este diminuata,
ce denot neuropatia senzitiv.
 Diagnosticul prezumtiv
Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie
endocrinologic, diabet zaharat. Primele simptome au aparut in a. 2012, fiind reprezentate de
polidipsie( aproximativ 10/zi), pierdere ponderal pn la 11 kg, astenie general, scderea
acuitii vizuale pe dreapta. S-a determinat hiperglicemia 25 mmol/l. Sensibilitatea membrelor
inferioare este diminuat
Presupunem urmatorul diagnostic:Diabet zaharat tip I, forma decompensata. Polineuropatie
senzitiv periferic distal.

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii:
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei
3. Glicemia de 8 ori
4. Hemoglobina glicozilat
5. Analiza biochimic a sngelui
6. E C G
7. Tes t e l e l a s e n s i b i l i t a t e : Tac t i l - c u f i r e d e b u m b a c ; D u r e r o a s c u
a c u l ; Vib r a t o r i e c u d i a p a z o n u l .

Se recomanda consultatia urmatorilor specialisti:

1. Angiochirurg
2. Consultaia Oftalmologului
3. Consultaia neurologului
 Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale
Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

Analiza general a sngelui:

Parametrul Norma (SI) 13.09.05

Hemoglobina 130-160 g/l 154
Eritrocite 4,0 - 5,0 *10**12 /l 5,31
Indice cromatic 0,85-1,05 0,87
Leucocite 4,0 - 9,0 *10**9 /l 5,0
Neutrofile nesegmentate 1-6% 6
Neutrofile segmentate 47-72% 63
Eosinofile 0,5-5% 1
Limfocite 19-37% 26
Monocite 3-11% 4
VSH 2-10 mm/h 10
Hematocritul 0,40-0,48

Analiza general a urinei:

Norme SI 13.09.05
Cantitatea 200 ml
Culoarea Culoarea paiului Culoarea paiului
Densitatea 1015-1030 1020
Transparena Transparent transparent
Reactia Acida acida
Proteine 0-0,002 0/00 0
Glucoza 0 0
Celule epiteliale
plate 0-3 / camp 1-2/ camp
nu se depisteaza
renale
Leucocite 0-3 /camp 0
Eritrocite 0-2 /camp 0-1

Analiza biochimic a sngelui:

Norma (SI) 13.09.05

Proteina
generale 64 83 g/l
Bilirubina totala 10,8
8,5-20,5 mcmol/l
Bilirubina 2,52
conjugata
Bilirubina libera 7,56
AlAT 0,1-0,68 mmol/l/h 0,23
AsAT 0,1-0,45 mmol/l/h 0,20
Triglicereide 1,6 mmol/l
sangvine
 Norma (SI) 13.09.05 14.09.05 16.09.05
6,7 mmol/l 6,6 mmol/l 6,2 mmol/l
Glicemia 3,3-5,5 mmol/l (14:00- 4,4 mmol/l) (14:00-6,8
mmol/l)

ECG
Voltajul pstrat, ritm sinusal.
FCC 75/min
PQ 0,16 s.
QRS 0,06 s.
QT 0,41 s.
Axul electric al cordului - orizontal.

Consultaia neurologului:
Diagnostic: Encefalopolineuropatie diabetic. Sindrom neurastenic. Tulburri senzitive
vegetative. Polineuropatie. Se recomand:
Sol. Pentilini 2% -5 ml + sol.NaCl 0,9% - 200 ml.
Sol. Piracetam 20% - 5,0 ml. i.v. N10
Comprimate Xanax 0,25 x 2ori pe zi

Consultaia oftalmologului examenul fundului de ochi:

Concluzie: Ateroscleroza vaselor retiniene.

Diagnosticul diferencial intre diabetul zaharat tip I si tip II

Diabet zaharat tip I , Diabet zaharat tip II ,

Criterii distinctive insulinodependent insulinoindependent
Anamneza Pot preceda afectiuni virotice, Pot preceda supraalimentaie,
traume psiho-emoionale sedentarism
Sexul Preponderent brbai Preponderent femei
Debutul Acut Lent
Vrsta catre debutul bolii Pn la 35 ani (copii, Dup 35-40 ani
adolescenti)
Masa corporal Micsorata Marit
Manifestri clinico- Pronunate. Prezente Decurge frust, asimptomatic.
biologice simptomele majore. Simptome minore.
Evoluia bolii Labil Stabil
Incidente cetoacetice Frecvente Rare
Angiopatia diabetic Se instaleaz la civa ani de la Se poate constata uneori ctre
debutul bolii debutul bolii
Insulinemia Mult micsorata Normala sau marita
Peptida C Nivel micsorat Fara modificari
Starea morfofunctional a Micorarea numeric i Celulele beta sunt deobicei
pancreasului degradarea structural a intacte i contin suficient
celulelor beta cu dispariia insulin
insulinei
Anticorpii antiinsulari Prezeni aproape n toate De obicei lipsesc
sau/i antiinsulinici cazurile
Factorii genetici Asociere cu HLA-DR3, -DR4,- Fr asocieri particulare
 B8, -B15, -DRW3, -DRW4
Ar foarte informativ daca s-ar explora nivelul peptidei C si insulinemi

Tratamentul
1. Tratamentul nemedicamentos
Dieta Nr.5-7
Monitorizarea glicemiei
Excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte,
bomboane, inghetata, struguri s.a.);
Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta
animala;
Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov,
tarite, pomusoare, zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese;
Monitorizarea diurezei si a masei corpului;
Excluderea alcoolului, fumatul, cafeaua;
Efort fizic moderat zilnic.

2.Tratamentul medicamentos
 ZILNIC
05.09.2016
Starea generala a bolnavului este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Acuz
cefalee de intensitate slab. Persista dureri in membrele inferioare.
Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur
vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 19 resp/min.
Puls = 76 b/min. Glucoza = 7,6 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice fara particularitati.
Tratamentul conform indicatiilor.

07.09.2016
Starea generala a bolnavului cu amelioare in dinamica. Contiina clar. Poziia n pat activ.
Acuz cefalee usoara. Noaptea pacientul s-a odihnit bine, durerile in membrele inferioare au
diminuat.
Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur
vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 140/90 mm Hg. Frecvena respiratorie 19 resp/min.
Puls = 68 b/min. Glucoza = 13,6 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul
conform indicatiilor.

09.09.2016
Starea general a pacientului n dinamic pozitiv. Contiina clar. Poziia n pat activ.
Acuze nu prezinta.
Obiectiv: Tegumentele roz - pale. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur
vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 134/86 mm Hg. Frecvena respiratorie 20 resp/min.
Puls = 75 b/min. Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform
indicatiilor.