Sunteți pe pagina 1din 14

II C PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI

C.A. cu PIELONEFRIT

1.CULEGEREA DATELOR

Sursa de date: -pacientul


-familia
-echipa de ingrijire
-foaia de observaie
Date relativ stabile:
-Numele i prenumele: C.A.
-Vrsta: 22 ani
-Sex: feminin
-Stare civil: necstorit
-Domiciliu: ROSIORI
-Ocupaie: student, Facultatea de Filozofie
-Naionalitate: romn
-Religie: ortodox
-Condiii de via: locuiete mpreun cu prinii ntr-un
aparament cu 2 camere n codiii salubre.
-Obiceiuri: frecventeaz discotecile i barurile mpreun
cu grupul de prieteni

Elemente fizice
RH pozitiv
Grupa sanguin AB 4

Date Antropometrice
Greutate 54 kg
Inlime 1.64 m

Elemente biografice legate de sntate

-A.H.C. fr importan
-A.F.P. menarha la 13 ani (ciclu regulat la 28 zile + 3zile fr
modificri patologice)
-A.P.P. apendicectomie la 13 ani
avort la 20 ani (sarcin de 2 luni, intrerupere fcut la
cerere, a decurs fr complicaii)

Motivele internrii
-stare general alterat-disurie
-febr
-frisoane
-transpiratii reci

Istoricul bolii
Fr un motive n urm cu o sptmn, starea general a pacientei s-a
degradat. Prezint dureri la urinare i urineaz foarte des. Nu a urmat nici un
tratament. n urm cu 2 zile starea pacientei s-a deteriorat mai ru, prezentnd
i febr, frisoane, transpiraii. In urma acestori simptoame, se prezint la
medicul de familie de unde I se face bilet de internare ctre Spitalul Judetean.
In urma investigaiilor fcute la spital I se pune diagnostic.

Diagnostic medical la internare


Pielonefrita acut

Durata internrii
1-5 II 2014
2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUN- MANIFESTRI SURSA DE
DAMENTAL DE INDEPEN DE DEPENDETN DIFICULTATE
1. A respira i a R=18 r/min
avea o bun -respiraie ampl pe nas
circulaie -ambele hemitorace prezint aceleai micri de
ridicare i coborre
-respiraie de tip costal superior
-tegumente calde, rozate
P=78 p/min
TA=120/80 mm Hg
2. A bea i a mnca -masticaie uoar
-dentiie bun
-reflex de deglutiie prezent
-mucoasa bucal umed i rozat
-apetit bun
3. A elimina -urina clar diluat sau concentrat -disurie -proces infecios
-pH 4,5-7,5 -polakiurie
-scaun normal, consisten bun -transpiraii
4. A se mica, a -postur adecvat n ortostatism i eznd
avea o bun postur
5.A dormi, a se -durata somnului adecvat conform vrstei i
odihni sezonului
-somn profund, fr trezie
6. A se mbrca i -veminte curate I ngrijite adecvate anotimpului
dezbrca
7. Amenine -tegumente normal colorate -temperatur 39.5-40oC -proces infecios
temperatura -frisoane
corpului n limitele -transpiraii
normale
8. A fi curat, ngrijit -deprinderi igienice riguroase
-dentiie bun
-fose nazale libere
-piele curat normal
-pr i unghii curate
9. A evita pericolele -i purta singur de grij -vulnerabilitate fa de -mediul de via
infecii
10. A comunica -debit normal verbal -irascibilitate -afeciune a
-funcionarea normal a organelor de sim -tristee spitalizrii
11.A practica religia -particip ocazional la slujba religioas
12. A se realiza -integritate fizic i pshic
-dragoste fa de valoarea meseriei
13. A se recrea -inactivitate -spitalizare
-plictiseal
14. A nva -dorina de a acumula cunotine noi -lipsa cunotinelor despre -mediul de via
afeciunea sa
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENIALE
-eliminare inadecvat cantitativ i -dezechilibru hidro-electrolitic
calitativ n surplus -risc de complicaii=> PNC
-alterarea temperaturii corporale -I.R.A., I.R.C.
-vulnerabilitate fa de pericole
-comunicare ineficient
-dificultate n a se recrea
-lipsa cunotinelor

Diagnostic nursing

1. Eliminare inadecvat calitativ i cantitativ, datorit procesului


infecios manifestat prin disurie.
2. Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infecios
manifestat prin hipertermie, frisoane.
3. Vulnerbilitate fa de pericole datori afeciunii manifestat prin
cunotine insuficiente despre boal.
4. Comunicare insuficient datorit spitalizrii, manifestat prin
irascibilitate.
5. Dificultate n a se recrea datorit spitalizrii, manifestat prin
tristee.
6. Lipsa cunotinelor despre boal datorit mediului de via.
3,4,5. PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR NURSING
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
Tulburri Pacienta s -am asigurat un climat confortabil n salon 01-02 II 01-02 II
urinare prezinte -am asigurat repaos la pat -perfuzie, ser pacienta prezint
-disurie eliminri -am calculat zilnic bilanul ingestio-excreia fiziologic 9%,500ml eliminri
-polikiuruie fiziologice n -am administrat un regim bogat n lichide 2-3 -antibiotice: inadecvate
decurs de 4 l/zi (supe, ceaiuri, compoturi) CIPROFLOXACIN cantitativ i
ziile -am educat pacienta s aibe un regim uor 2 tb/6 h per os calitativ
hiposodat i am explicat importana acestui GENTAMICIN 03-04 II
regim 1f/6 ore i.m. n urma
-am cntrit zilnic pacienta 03-04 II interveniilor
-am explicat pacientei cum s recolteze -perfuzie litic tulburrile urinare
urocultura, sumarul de urin, testul Addis -antibiotice s-au diminuat, nu
Hamburger 05 II mai prezint
-am notat zilnic diureza -antibiotice disurie
-am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp 05 II
la externate
pacienta prezint
eliminri
fiziologice
cantitative i
calitative
Alterarea -pacienta s -am aerisit salonul 01-02 II 25-26 II
temperaturii prezinte -am educat pacienta s schimbe lenjeria ori de -antitermice pacienta este
corporale temperatura cte ori este nevoie ASPIRIN 3 tab/zi febril
corpului n -am meninut tegumentele curate i uscate la per os -prezint frisoane
limite apariia transpiraiei ALGOCALMIN i transpiraii
normale n -am aplicat comprese reci pe frunte 2f/zi i.m. 03-04 II
decurs de 3 -am msurat zilnic temperatura 03-04 II -n urma
zile -am nclzit pacienta la apariia frisoanelor cu ALGOCALMIN interveniilor
pturi, pern electric 2f/zi i.m. pacienta are
-am administrat un regim hidric 05 II temperatura
-am calculat bilanul ingesto-excreta ALGOCALMIN corpului n limite
-am masat zonele predispuse escarelor de 1f/zi i.m. normale
decubit 05-II
La externare
pacienta este
afebril
Vulnerabilita- Pacienta s -am asigurat condiiile de microclimat n salon _ 01-02 II
te fa de aib o stare de -aduc pacientei toate cunotinele despre -Pacienta nu are
pericole bine psihic n afeciunea sa cunotine despre
3 zile -evaluez capacitatea de a nelege a pacientei afeciune;
-aduc la cunotin pacientei toate complicaiile -este vulnerabil
afeciunilor sale fa de pericole
-fac educaie pentru prevenirea accidentelor, 03-04 II
verific dac sunt respectate toate normele de -n urma
igien interveniilor
-pun n legtur pacienta cu ali bolnavi ce au pacienta are
aceeai afeciune cunotine despre
-iau msuri pentru evitarea transmiterii unor afeciune i
infecii nosocomiale complicaii
05 II
la externare
pacienta are o
stare de bine fizic
i psihic
Comunicarea Pacienta s -asigur pacientei un climat confortabil, familiar 01-02 II
ineficient la comunice cu n salon -Pacienta este
nivel afectiv alte persoane -dau posiblitatea pacientei s-i exprime indispus,
n decurs de 3 nevoile, sentimentele, ideile, dorinele anxioas, nu
zile -inv pacienta tehnici de relaxare i comunicare comunic
-antrenez pacienta la diferite activiti care s-i 03-04 II
dea sentimentul de utilitate -pacienta a nceput
-facilitez vizite aparintorilor s fie
-pun n valoare calitile pacientei comunicativ, a
-antrenez pacienta la discuii cu echipa de neles importana
ngrijire i dau detalii despre membrii acesteia. comunicrii cu
echipa de ngrijire
05 II
pacienta este
comunicativ la
externare
Dificultate n Pacienta s -am asigurat un climat confortabil n salon 01-02 II
a se recrea aib activiti -explorez gusturile pacientei pentru petrecerea -pacienta este
recreative n timpului liber inactiv, trist,
decurs de 4 -asigur condiiile necesare pentru activiti plictisit
zile recreative 02-04 II
-organizez activiti recreative individuale i de -n urma
grup: audiii muzicale, vizionri de filme discuiilor cu
-facilitez accesul la biblioteca, sala de lectur pacienta, a vizitei
sau aduc pacientei cri, reviste prietenilor, a
-ndrum pacienta s fac plimbri n aer liber plimbrilor, etc,
-facilitez vizitele cercului de prieteni ai pacienta este
pacientei fr a o obosi prea mult vesel, activ, are
o stare de bine
psihic
05 II
pacienta are
activiti care o
recreaz
Lipsa Pacienta s -asigur pacientei un climat sntos 01-02 II
cunotinelor aib -explorez nivelul de cunotine a pacientei pacienta datorit
despre cunotine despre afeciune lipsei de informaii
afeciune despe -stimulez dorina de acumulare a unei noi nu are cunotine
afeciune n cunotine despre afeciune
decurs de 5 -contientizez pacienta asupra responsabiliti 03-04 II
zile privind sntoase pacienta este
-organizez activiti educative i aduc pacienta dornic s afle ct
n legtur cu ali pacieni cu aceeai afeciune mai multe
-identific obiceiurile i deprinderile greite ale informaii despre
pacientei afeciune
-corecia deprinderilor duntoare sntii 05 II
-verific dac pacienta i-a nsuit cunotinele la externare
aduse. pacienta are
cunotine
suficiente despre
afeciune
6. EXTERNAREA

Intervenii constante
- asigurarea unui climat corespunztor i confortabil n salon
- monitorizarea funciilor vitale i vegetative zilnic
- asigurarea unui igiene riguroase
- administrarea tratamentului prescris de medic
- asigurarea unui regim adecvat
- asigurarea bilanului ingesto-excret
- pregtirea fizic i psihic a pacientei pentru investigaii

Evaluarea interveniilor constante


- Am asigurat condiii de microclimat n salon :T=23C, aerisit, luminat,
fr zgomot.
- Am explicat pacientei importana unei igiene riguroase pentru a preveni
complicaiile si supra infeciile.
-am asigurat pacientului lenjerie de pat curat, fr cute pentru a nu
produce escare de decubit;
-am asigurat o alimentaie adecvat afeciunii sale: regim hidric 2-3
litri pe zi compus din supe, ceaiuri, compoturi, regim hiposodat,
hipoprotidic, normoglucidic.
-Regimul hidric este compus din ceaiuri, supe, compoturi, diuretice.
-am calculat bilanul ingesta-excret;
-am cntrit zilnic pacienta;
-am facilitat vizitele aparintorilor;
-am ncurajat pacienta la activiti recreactive;
-am monitorizat funciile vitale i vegetative;
-am pregtit fizic i psihic pacienta pentru intervenii i explorri.

Externarea
In urma investigaiilor i a tratamentulului si a interveniilor
autonome efectuate, la externare este refcut complet.

Bilanul funciilor vitale la externare


P=80 pulsaii pe minut
T=36.5C
T.A.=115/60 mm Hg
R=19 respiraii/minut

Bilanul autonomiei nevoilor fundamentale la externare


1. A respira, a avea o bun circulaie.
Respiraie de tip costal superior, ampl, ritmat.
2.A bea i a mnca.
Masticaie bun, uoar, apetit bun, alimentaie adecvat.
3.A elimina
Eliminri fiziologice, urina clar, scaun normal.
4.A se mica, a avea o bun postur
Postura adecvat n ortostatism.
5.A dormi, a se odihni
Somn uor, profund, fr treziri.
6.A se mbrca i dezbraca
Veminte alese conform vrstei, climatului.
7.A-i menine temperatura corpului n limite fiziologice
8.A fi curat, ngrijit.
Pacienta prezint deprinderi igienice.
9.A evita pericolele
Cunoate msuri de prevenire a accidentelor.
10.A comunica
Exprimare uoar. Colaboreaz cu echipa de ngrijire.
11.A practica religia
Particip la slujbe religioase.
12.A se realiza
Pacienta dorete s se realizeze profesional.
13.A se recrea
Pacienta are activiti recreative.
14.A nva
Pacienta este receptiv la tot ce este nou.

Probleme la externare
Alterarea perfuziei tisulare.

Plan de recuperare
-Va evita frigul i umezeala.
-Va consuma lichide n cantitate mare, 2-3l/zi i un regim hiposodat
-Va repeta periodic sumarul de urin, urocultura, testul Addis-
Hamburger.
-Va continua tratamentul ambulator cu: Biseptol, o tablet/12 ore
timp de 7 zile per os.
CAPITOLUL III
CONCLUZII

Definiie: pielonefrita este inflamaia acut sau cronic care afecteaz


esutul interstiial renal-spaiul dintre nefroni.

Etiologie: Germenii cei mai frecveni ntlnii sunt: escherichia Colli,


Proteus, Klebsiella, Piocianic, Stafilococ.
Obinuiii factori favorizani sunt obstacolele de la nivelul cilor
excretoare renale, afeciuni renale congenitale, tumori, litiaza renal, cistita.

Semne:
dureri lombare, mai frecvent unilaterale, surde sau cu caracter de colic
renal
febr cu delent violent
tulburri digestive
polokiurie, disurie, nicturie
HTA
-transpiraii
atingerea interstiiului renal
stare general alterat

Participarea asistentei medicale la investigaii


Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea
i examinarea clinic a bolnavului.
Ajutnd medicul i pacientul, asistenta medical creeaz un climat
favorabil pentru relaia:
Medic pacient asistent
Pentru aceasta asistenta trebuie s in cont de urmtoarele sarcini:
s pregteasc fizic i psihic pacientul
s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii
s pregteasc documentele necesare: fia de observaii, rezultatele
examinrii
asigur condiii de microclimat n salon
pregtete produse biologice i le trimite la laborator
transport n condiii optime produsele recoltate la laborator, dup ce n
prealabil le eticheteaz
pregtete pacientul fizic i psihic pentru examene radiologice
administreaz tratamentul medicamentos numai la indicaia medicului.
Evoluie. Prognostic

Evoluia i prognosticul sunt favorabile n contextul n care


tratamentul este aplicat corect i factorii favorizani sunt ndeprtai.
n urma aplicrii tratamentului, dei toate semnele bolii au disprut
nu se poate vorbi de vindecare dect dup controlul repetat al uroculturii n
urmtoarele luni.
S-a observat c pielonefrita acut, chiar atunci cnd nu este tratat, se
amelioreaz, febra dispare n cteva zile, boala poate trece n cronicitate.
PNAPNC

Educaie pentru sntate

1. Ingrijiri de prevenire primar


dobndirea obinuinelor corecte de eliminare
evitarea inhibrii reflexului de miciune deoarece se produce distensia
vezicii urinare, staza urinar, care poate favoriza formarea calculilor.
evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxic
fr sfatul medicului.
efectuarea corect a toaletei regiunii perineale pentru a evita ptrunderea
microorganismelor n tractul urinar.
evitarea aportului excesiv de sruri minerale
se va evita frigul, umiditatea, traumatismele.

2. Ingrijiri de prevenire secundar


depistarea precoce a afeciunilor renale, i dispensarizarea lor corect.
tratamentul corect al acestor afeciuni dup sfatul medicului.
colaborarea pacientului cu asistenta medical i echipa de ngrijire.
evitarea complicaiilor.

3. Ingrijiri de prevenire teriar


reintegrarea n societate a individului cu afeciuni cronice.