Sunteți pe pagina 1din 5

EDUCAIE MEDICAL CONTINU

4
FEOCROMOCITOAMELE I PROVOCRILE LOR
Pheocromocytomas a continuous challenge
Dr. Rodica Petri1, Prof. Dr. Constantin Dumitrache1, Dr. Roxana Gnescu2, ef Lucr. Dr. Sorin Pun2,
Dr. Valentin Chioncel3, Dr. Mara Carote1, Conf. Dr. Ctlina Poian1, ef Lucr. Dr. Diana Loreta Pun1
1
Institutul Naional de Endocrinologie C.I. Parhon, Bucureti
2
Spitalul de Urgen Floreasca, Bucureti
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Scopul studiului. Studiul urmrete corelaia dimensiunilor tumorale cu secreia catecolaminic i valoarea
Cromograninei A, corelaia HTA cu secreia catecolaminic i evoluia postoperatorie a HTA n scopul unei mai
bune abordri terapeutice i mbuntirii prognosticului la pacienii cu feocromocitom.
Material i metode. Am inclus 35 de pacieni diagnosticai cu feocromocitom. Toi pacienii au avut dozri ale MN
i NMN plasmatice i urinare, Cromogranina A, CT adrenal, Cortizol plasmatic i urinar i testul de supresie cu 1
mg Dexametazon overnight. A fost msurat tensiunea arterial (TA), iar pentru pacienii hipertensivi s-a msurat
raportul aldosteron/activitate reninic plasmatic. Toi pacienii au fost operai la Spitalul de Urgen Floreasca i
reevaluai postoperator la 2-4 sptmni. Postoperator au fost msurate MN i NMN plasmatice i urinare,
Cromogranina A, care au fost normale i s-a masurat TA.
Rezultate. Valoarea medie a Cg A a fost mai mare n feocromocitoamele cu dimensiuni > 5 cm fa de cele cu
dimensiuni < 5 cm. Valoarea MN i NMN plasmatice nu s-a corelat cu dimensiunea tumoral. Valoarea MN i
NMN plasmatice nu s-a corelat cu HTA. Vrsta pacienilor la care s-a remis HTA postoperator a fost mai mic
dect vrsta pacienilor hipertensivi din lot i dect vrsta pacienilor care au rmas hipertensivi postoperator.
Concluzii. Valoarea Cg A s-a corelat cu dimensiunea tumoral. Secreia catecolaminic nu s-a corelat cu
dimensiunea tumoral i nici cu HTA. O parte dintre pacieni rmn hipertensivi postoperator, vrsta lor fiind mai
mare dect vrsta pacienilor n cazul crora s-a remis HTA.

Cuvinte cheie: feocromocitom, catecolamine, HTA

ABSTRACT
Aim of the study. The study follows the correlation between tumor size, catecholamine secretion and Chromogra-
nine A value, the correlation of high blood pressure with catecolamine secretion and postsurgery evolution of high
blood pressure in order to improve the therapeutic approaches and prognostic in pheocromocytomas.
Matherial and methods. We have included 35 patients which had been diagnosed with pheocromocytomas in
C.I. Parhon Institute. All patients had plasma and urinary metanephrines (MN) and normetanephrines (NMN),
Chromogranine A (Cg A), adrenal CT, plasma and urinary cortisol, the 1 mg Dexametasone suppression test
overnight. Blood presure was measured and patients with high blood pressure had aldosterone/rennin ratio. All
patients had surgery in Emergency Hospital Floreasca Bucharest and they had been followed after 2-4 weeks
postsurgery for plasma and urinary MN and NMN, blood pressure, Chromogranin A.
Results. Median value of Cg A was bigger in pheocromocytomas greater than 5 cm compared with those smaller
than 5 cm. Plasma MN and NMN value was not correlated with tumor size or with high blood pressure. Postsur-
gery some of the patients had high blood pressure and their age was bigger than the age of patients without high
blood pressure.
Conclusion. Chromogranin A value was correlated with tumor size. Catecholamine secretion was not correlated
with tumor size or high blood pressure. Postsurgery some of the patients had high blood pressure and their age
was bigger than the age of patients without high blood pressure.

Key words: pheocromocytoma, catecholamine, blood presure

INTRODUCERE Dei aproximativ 10% au fost considerate ca parte


a unor sindroame genetice, cercetrile recente su-
Incidena feocromocitoamelor a fost raportat gereaz c procentul feocromocitoamelor familiale
ca fiind ntre 0,5 i 9,5 la 1.000.000 de persoane. este mai mare. Tumorile secretante de catecolamine

Adresa de coresponden:
Dr. Rodica Petri, Institutul Naional de Endocrinologie C.I. Parhon, B-dul Aviatorilor nr. 34-36, Bucureti

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 185


186 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

apar cu frecven egal la brbai i femei, la orice avut dozri ale MN i NMN plasmatice i urinare,
vrst, n special n decadele 3, 4 i 5 de via. Fe- Cromogranina A, CT adrenal, Cortizol plasmatic i
ocromocitoamele familiale tind s apar la o vrst urinar, testul de supresie cu 1 mg Dexametazon
mai tnr. Distribuia pe sexe este aproximativ overnight. S-au fcut msurtori ale TA, iar pentru
egal. n trecut aproximativ 2/3 erau descoperite la pacienii hipertensivi s-a efectuat raportul aldos-
autopsie, dar n zilele noastre, datorit dezvoltrii teron/activitate reninic plasmatic. Toi pacienii
mijloacelor imagistice, feocromocitoamele repre- au fost operai la Spitalul de Urgen Floreasca
zint 1,5-18% din incidentaloamele adrenale desco- laparoscopic sau prin chirurgie clasic i reevaluai
perite cu ocazia efecturii unui examen imagistic postoperator la 2-4 sptmni n Institutul de Endo-
pentru o alt boal abdominal. Leziunile sporadice crinologie C.I. Parhon Bucureti. Postoperator au
sunt n general solitare, n timp ce n sindroamele fost msurate MN i NMN plasmatice i urinare,
familiale leziunile sunt n general bilaterale. Oca- Cromogranina A care au fost normale i s-a msurat
zional pot coexista cu paraganglioame extraadre- TA.
nale. Simptomele sunt n general prezente i sunt
datorate efectelor farmacologice ale excesului de REZULTATE
catecolamine. Simptomele sunt episodice i includ
instalarea rapid a durerilor de cap, diaforeza ge- Au fost 35 de pacieni: 25 de femei i 10 brbai.
neralizat, palpitaii, anxietate, dureri toracice i Vrsta medie a pacienilor a fost 55,14 12,6 ani,
dureri abdominale. Aceste crize sunt extrem de va- cu o vrst medie a femeilor de 54,4 12,51 ani i
riabile i pot fi spontane sau declanate de schimbri o vrst medie a brbailor de 57 13,49 ani. Au
posturale, anxietate, exerciii sau manevre care fost 20 de feocromocitoame drepte i 15 feocromo-
cresc presiunea intraabdominal. Frecvent pacienii citoame stngi. Dimensiunea medie a feocromoci-
sunt diagnosticai cu feocromocitoame nainte s toamelor stngi a fost 5,42/4,13 2,27/1,77 i di-
fie simptomatici datorit screeningului genetic pen- mensiunea medie a feocromocitoamelor drepte a
tru sindroame endocrine ereditare sau datorit des- fost 6,12/4,05 2,35/1,44. Au fost 22 feocromo-
coperirii accidentale a unor mase adrenale cu ocazia citoame cu dimensiuni > 5 cm i 13 feocromocitoame
efecturii unui examen imagistic pentru o alt pato- cu dimensiuni < 5 cm.
logie. Valoarea medie a Cg A a fost 730,8 273,86 (N:
20-100 ng/ml) i a fost mai mare n feocromocitoa-
SCOPUL STUDIULUI mele cu dimensiuni > 5 cm fa de cele cu dimensi-
uni < 5 cm (p = 0,0001).
Avnd n vedere problemele diagnostice i tera-
peutice pe care le pun feocromocitoamele, acest TABELUL 1. Valoarea Cg A n funcie de dimensiunea
tumoral
studiu i propune s urmreasc corelaia dimensi-
unilor tumorale cu secreia catecolaminic i valoa- Valoarea medie a Cg A
rea Cromograninei, corelaia secreiei catecolami- Feo > = 5 cm 875,32 221,347
Feo < 5 cm 486,23 153,882
nice cu tensiunea arterial, evoluia postoperatorie
a HTA n scopul unei mai bune abordri terapeutice
Se poate constata chiar o cretere liniar a Cg A
i mbuntirii prognosticului la pacienii cu feo-
cu dimensiunea tumoral.
cromocitom.
TABELUL 2. Valorile MN i NMN plasmatice n funcie
MATERIAL I METODE de dimensiunea tumoral
MN plasmatice NMN plasmatice
Am inclus 35 de pacieni diagnosticai cu feo- Feo > = 5 414,73 109,786 687,95 101,101
cromocitom n perioada 2005-2012 n Institutul Feo < 5 494,00 130,907 655,46 63,711
Naional de Endocrinologie C.I. Parhon Bucureti.
Pacienii s-au prezentat pentru evaluarea endocrino- Dimensiunile feocromocitoamelor nu s-au co-
logic a unei formaiuni tumorale adrenale desco- relat cu secreia MN plasmatice (p = 0,08) sau
perit ntmpltor cu ocazia efecturii unui examen NMN plasmatice (p = 0,252).
imagistic pentru o simptomatologie care nu a avut Din cei 35 de pacieni 29 au avut HTA: 16 paci-
legtur cu glanda adrenal (n = 6), pentru evaluarea eni HTA paroxistic i 13 pacieni HTA susinut.
unei HTA necontrolat terapeutic (n = 20) sau a Vrsta medie a pacienilor hipertensivi a fost 55,14286
unor extrasistole nsoite de dureri de cap, transpi- 12,66106 ani. Au rmas cu HTA postoperator 10
raii, precordialgii, flush (n = 9). Toi pacienii au pacieni cu o vrst medie de 66,5 6,68 ani.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 187

15 Valoarea medie a MN plasmatice a fost mai


mare la pacienii cu HTA susinut fa de pacienii
cu HTA paroxistic (p = 0,41) i fa de pacienii
care nu au fost hipertensivi (p = 0,59). Valoarea
10 medie a NMN plasmatice pentru pacienii cu HTA
Mean Dimensiune

susinut a fost mai mare dect valoarea medie a


NMN plasmatice a pacienilor cu HTA paroxistic
(p = 0,04) sau a pacienilor fr HTA (p = 0,03).
5

DISCUII
Dei distribuia pe sexe este aproximativ egal
0 n feocromocitoame, n lotul nostru de studiu feo-
200 400 600 800 1000 1200 1400
cromocitoamele au fost mai frecvente la femei.
CgA
FIGURA 1. Creterea Cg A n funcie de dimensiunea
Surprinztor, nivelul seric al catecolaminelor nu se
tumoral coreleaz cu dimensiunea tumoral. Aceasta pare
s se datoreze produciei rapide i secreiei de cate-
TABELUL 3. Vrsta medie a pacienilor cu i fr HTA colamine de ctre tumorile mici i secreiei mai
preoperator
lente de catecolamine de ctre tumorile mari. Nici
HTA paroxistic HTA susinut Fr HTA
n lotul nostru de studiu valorile metanefrinelor i
Vrsta medie 46,93 12,75 63,76 7,57 58,33 6,56
normetanefrinelor nu s-au corelat cu dimensiunile
tumorale (valoarea p nu a fost semnificativ statis-
Vrsta medie a pacienilor cu HTA susinut a
tic).
fost mai mare dect vrsta pacienilor cu HTA paro-
xistic (p = 0,000173) i a pacienilor normotensivi Majoritatea feocromocitoamelor secret cromo-
(p = 0,13). granin i nivelul cromograninei poate fi folosit ca
marker tumoral pentru feocromocitoame. S-a pro-
TABELUL 4. Vrsta medie a pacienilor cu i fr HTA pus chiar c nivelul cromograninei A reflect di-
postoperator mensiunea tumoral. Rolul ei nu este bine cunoscut,
HTA HTA remis dar prezena ubicuitar n esuturile neuroendocrine
Vrsta medie 66,5 6,68 37,2 24,7 i cosecreia ei cu hormoni peptidici i amine su-
gereaz un rol n depozitarea peptidelor n granulele
Vrsta medie a pacienilor care au rmas cu HTA de secreie. n lotul nostru de studiu valoarea Cro-
postoperator a fost mai mare dect vrsta pacienilor mograninei A s-a corelat cu dimensiunea tumoral.
hipertensivi din lot (p = 0,000739). Opt din cei 10 n cazul feocromocitoamelor atunci cnd simpto-
pacieni cu HTA postoperator au avut preoperator mele apar ele sunt datorate excesului de catecola-
HTA susinut i doar 2 pacieni HTA paroxistic. mine. Hipertensiunea rezultat poate fi susinut (la
Postoperator HTA s-a meninut la pacienii cu jumtate din pacieni) sau paroxistic (la 1/3 dintre
HTA susinut preoperator (p = 0,0001). Vrsta pacieni). Restul pacienilor are TA normal. n
medie a pacienilor la care s-a remis HTA postope- lotul nostru de studiu 13 (37,14%) pacieni au avut
rator a fost mai mic dect vrsta medie a pacienilor HTA susinut, 16 (45,7%) HTA paroxistic i 9
care au rmas cu HTA postoperator (p = 0,0004). (17%) au fost normotensivi. Labilitatea n TA se
HTA s-a remis n special la pacienii cu HTA paro- datoreaz eliberrii episodice de catecolamine, de-
xistic preoperator (p = 0,0001). pleiei volumice cronice i alterrii reflexelor sim-
patice. Episoadele hipertensive severe apar la ma-
TABELUL 5. Valoarea medie a MN i NMN plasmatice
joritatea pacienilor cu feocromocitom. Exocitoza
pentru pacienii cu HTA i fr HTA
catecolaminelor din feocromocitom poate juca un
HTA Fr HTA
MN plasmatice 445,8276 127,0919 436,1667 107,1213
rol n asemenea paroxisme, dar majoritatea feocro-
NMN plasmatice 682,8966 92,02342 632 65,42171
mocitoamelor au inervaie simpatic minor. Crizele

TABELUL 6. Valoarea MN i NMN plasmatice pentru pacienii cu HTA


paroxistic, HTA susinut i pacienii fr HTA
HTA paroxistic HTA susinut Fr HTA
MN plasmatice 427,625 115,9361 468,2308 141,0739 436,1667 107,1213
NMN plasmatice 652,8125 92,72412 719,9231 79,49996 632 65,42171
188 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

hipertensive sunt deseori cauzate de hemoragii 2. Valoarea Cromograninei A s-a corelat cu


spontane n tumor sau de presiunea pe tumor care dimensiunea tumoral (p = 0,000). S-a ob-
determin eliberarea sngelui din venele sinusoidale servat chiar o cretere liniar a Cromograninei
care sunt bogate n catecolamine. n lotul nostru de A cu dimensiunea tumoral.
studiu valoarea metanefrinelor i normetanefrinelor 3. Valoarea metanefrinelor i normetanefrinelor
plasmatice nu s-a corelat cu HTA. Valoarea me- plasmatice nu s-a corelat cu HTA (p = 0,85
tanefrinelor i normetanefrinelor plasmatice a fost pentru MN plasmatice i p = 0,14 pentru
comparabil la pacienii cu HTA i fr HTA. De NMN plasmatice).
asemenea, valoarea NMN plasmatice a fost semni- 4. Valoarea medie a NMN plasmatice a fost mai
ficativ statistic mai mare la pacienii cu HTA sus- mare n cazul pacienilor cu HTA susinut
inut fa de pacienii cu HTA paroxistic, dar nu fa de pacienii cu HTA paroxistic (p =
i n cazul MN plasmatice. 0,04) i fa de pacienii care nu au fost hi-
Rezecia laparoscopic a feocromocitoamelor a pertensivi (p = 0,03).
redus morbiditatea i a scurtat durata de spitalizare. 5. Vrsta medie a pacienilor cu HTA susinut
Totui, chiar i dup rezecia complet a feocromo- a fost mai mare dect vrsta pacienilor cu
citoamelor HTA persist sau este recurent n 25% HTA paroxistic (p = 0,000173).
dintre cazuri. Recurena HTA este un indicator de 6. Vrsta medie a persoanelor n cazul crora
reevaluare a feocromocitomului. Totui, mortalitatea s-a remis HTA postoperator a fost mai mic
pe termen lung este mai mare dect cea ateptat. dect vrsta medie a pacienilor care au rmas
ntr-un studiu suedez efectuat pe 121 pacieni ope- cu HTA postoperator (p = 0,0004).
rai de feocromocitom nu s-a nregistrat mortalitate 7. Postoperator HTA s-a remis la persoane cu
perioperatorie, dar 50% dintre pacieni au rmas hi- HTA paroxistic preoperator (p = 0,0001).
pertensivi postoperator. n lotul nostru de studiu 10 8. Postoperator HTA s-a meninut la pacienii
(28,57%) din pacienii cu HTA au rmas hipertensivi cu HTA susinut preoperator (p = 0,0001).
postoperator, dar i-au normalizat MN i NMN 9. n lotul nostru de studiu nici un feocromocitom
plasmatice i urinare. Este necesar urmrirea pe nu a fost malign. Dimensiunea tumoral nu
termen lung a pacienilor cu feocromocitom operat s-a corelat cu malignitatea.
pentru stabilirea riscurilor cardiovasculare. Limit-
rile studiului constau tocmai n faptul c muli pa-
cieni nu au fost urmrii nc suficient de mult timp
ACKNOWLEDGEMENT: This paper is sup-
pentru stabilirea riscurilor cardiovasculare. De ase-
ported by the Sectoral Operational Programme
menea, din considerente financiare, screeningul ge-
Human Resources Development (SOP HRD) 2007-
netic pentru sindroamele familiale nu s-a putut face
2013, financed from the European Social Fund and
pentru toi pacienii.
by the Romanian Government under the contract
number POSDRU/107/1.5/S/82839.
CONCLUZII
1. Dimensiunile feocromocitoamelor nu s-au
corelat cu secreia MN plasmatice (p = 0,08)
sau NMN plasmatice (p = 0,252).

BIBLIOGRAFIE
1. De Graeff J. and B.J. Horak. The Incidence of Phaeochromocytoma in 7. Arnaldi G. and M. Boscaro. Adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin
the Netherlands. Acta Med Scand, 1964. 176: p. 583-93 Endocrinol Metab, 2012. 26(4): p. 405-19.
2. Lloyd R.V. Adrenal cortical tumors, pheochromocytomas and 8. Eisenhofer G., et al. Pheochromocytoma catecholamine phenotypes
paragangliomas. Mod Pathol, 2011. 24 Suppl 2: p. S58-65 and prediction of tumor size and location by use of plasma free
3. Yu T.L. [Familial pheocromocytoma. Report of 4 families]. Zhonghua Wai metanephrines. Clin Chem, 2005. 51(4): p. 735-44.
Ke Za Zhi, 1992. 30(10): p. 628-30, 637 9. Lehnert H. Pheochromocytoma. Pathophysiology and clinical
4. Bulow B. and Ahren B. Adrenal incidentaloma experience of a management. Preface. Front Horm Res, 2004. 31: p. IX-X.
standardized diagnostic programme in the Swedish prospective study.
10. Schulz C., G. Eisenhofer and H. Lehnert. Principles of catecholamine
J Intern Med, 2002. 252(3): p. 239-46
biosynthesis, metabolism and release. Front Horm Res, 2004. 31: p. 1-25
5. Mannelli M., et al. Pheochromocytoma in Italy: a multicentric
11. Giovanella L. and L. Ceriani. Serum chromogranin-alpha
retrospective study. Eur J Endocrinol, 1999. 141(6): p. 619-24
6. Young W.F., Jr. and D.E. Maddox. Spells: in search of a cause. Mayo immunoradiometric assay in the diagnosis of pheochromocytoma. Int J
Clin Proc, 1995. 70(8): p. 757-65 Biol Markers, 2002. 17(2): p. 130-4
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 189

12. Cotesta D., et al. High plasma levels of human chromogranin A and 16. Munakata M., et al. Altered sympathetic and vagal modulations of the
adrenomedullin in patients with pheochromocytoma. Tumori, 2005. 91(1): cardiovascular system in patients with pheochromocytoma: their relations
p. 53-8 to orthostatic hypotension. Am J Hypertens, 1999. 12(6): p. 572-80
13. Iacangelo A.L. and L.E. Eiden. Chromogranin A: current status as a 17. Plouin P.F., et al. Factors associated with perioperative morbidity and
precursor for bioactive peptides and a granulogenic/sorting factor in the mortality in patients with pheochromocytoma: analysis of 165 operations
regulated secretory pathway. Regul Pept, 1995. 58(3): p. 65-88 at a single center. J Clin Endocrinol Metab, 2001. 86(4): p. 1480-6
14. Lipsic E., et al. Epinephrine producing pheochromocytoma. Is the 18. Stenstrom G. and K. Svardsudd. Pheochromocytoma in Sweden
secretory pattern decisive for the clinical manifestation? J Endocrinol 1958-1981. An analysis of the National Cancer Registry Data. Acta Med
Invest, 2004. 27(7): p. 691-4 Scand, 1986. 220(3): p. 225-32
15. Gregori M., et al. High blood pressure, ventricular tachycardia and
transient left ventricular dysfunction: do not forget pheocromocytoma.
High Blood Press Cardiovasc Prev, 2011. 18(2): p. 57-9