Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
4
FEOCROMOCITOAMELE I PROVOCRILE LOR
Pheocromocytomas a continuous challenge
Dr. Rodica Petri1, Prof. Dr. Constantin Dumitrache1, Dr. Roxana Gnescu2, ef Lucr. Dr. Sorin Pun2,
Dr. Valentin Chioncel3, Dr. Mara Carote1, Conf. Dr. Ctlina Poian1, ef Lucr. Dr. Diana Loreta Pun1
1
Institutul Naional de Endocrinologie C.I. Parhon, Bucureti
2
Spitalul de Urgen Floreasca, Bucureti
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
REZUMAT
Scopul studiului. Studiul urmrete corelaia dimensiunilor tumorale cu secreia catecolaminic i valoarea
Cromograninei A, corelaia HTA cu secreia catecolaminic i evoluia postoperatorie a HTA n scopul unei mai
bune abordri terapeutice i mbuntirii prognosticului la pacienii cu feocromocitom.
Material i metode. Am inclus 35 de pacieni diagnosticai cu feocromocitom. Toi pacienii au avut dozri ale MN
i NMN plasmatice i urinare, Cromogranina A, CT adrenal, Cortizol plasmatic i urinar i testul de supresie cu 1
mg Dexametazon overnight. A fost msurat tensiunea arterial (TA), iar pentru pacienii hipertensivi s-a msurat
raportul aldosteron/activitate reninic plasmatic. Toi pacienii au fost operai la Spitalul de Urgen Floreasca i
reevaluai postoperator la 2-4 sptmni. Postoperator au fost msurate MN i NMN plasmatice i urinare,
Cromogranina A, care au fost normale i s-a masurat TA.
Rezultate. Valoarea medie a Cg A a fost mai mare n feocromocitoamele cu dimensiuni > 5 cm fa de cele cu
dimensiuni < 5 cm. Valoarea MN i NMN plasmatice nu s-a corelat cu dimensiunea tumoral. Valoarea MN i
NMN plasmatice nu s-a corelat cu HTA. Vrsta pacienilor la care s-a remis HTA postoperator a fost mai mic
dect vrsta pacienilor hipertensivi din lot i dect vrsta pacienilor care au rmas hipertensivi postoperator.
Concluzii. Valoarea Cg A s-a corelat cu dimensiunea tumoral. Secreia catecolaminic nu s-a corelat cu
dimensiunea tumoral i nici cu HTA. O parte dintre pacieni rmn hipertensivi postoperator, vrsta lor fiind mai
mare dect vrsta pacienilor n cazul crora s-a remis HTA.
ABSTRACT
Aim of the study. The study follows the correlation between tumor size, catecholamine secretion and Chromogra-
nine A value, the correlation of high blood pressure with catecolamine secretion and postsurgery evolution of high
blood pressure in order to improve the therapeutic approaches and prognostic in pheocromocytomas.
Matherial and methods. We have included 35 patients which had been diagnosed with pheocromocytomas in
C.I. Parhon Institute. All patients had plasma and urinary metanephrines (MN) and normetanephrines (NMN),
Chromogranine A (Cg A), adrenal CT, plasma and urinary cortisol, the 1 mg Dexametasone suppression test
overnight. Blood presure was measured and patients with high blood pressure had aldosterone/rennin ratio. All
patients had surgery in Emergency Hospital Floreasca Bucharest and they had been followed after 2-4 weeks
postsurgery for plasma and urinary MN and NMN, blood pressure, Chromogranin A.
Results. Median value of Cg A was bigger in pheocromocytomas greater than 5 cm compared with those smaller
than 5 cm. Plasma MN and NMN value was not correlated with tumor size or with high blood pressure. Postsur-
gery some of the patients had high blood pressure and their age was bigger than the age of patients without high
blood pressure.
Conclusion. Chromogranin A value was correlated with tumor size. Catecholamine secretion was not correlated
with tumor size or high blood pressure. Postsurgery some of the patients had high blood pressure and their age
was bigger than the age of patients without high blood pressure.
Adresa de coresponden:
Dr. Rodica Petri, Institutul Naional de Endocrinologie C.I. Parhon, B-dul Aviatorilor nr. 34-36, Bucureti
apar cu frecven egal la brbai i femei, la orice avut dozri ale MN i NMN plasmatice i urinare,
vrst, n special n decadele 3, 4 i 5 de via. Fe- Cromogranina A, CT adrenal, Cortizol plasmatic i
ocromocitoamele familiale tind s apar la o vrst urinar, testul de supresie cu 1 mg Dexametazon
mai tnr. Distribuia pe sexe este aproximativ overnight. S-au fcut msurtori ale TA, iar pentru
egal. n trecut aproximativ 2/3 erau descoperite la pacienii hipertensivi s-a efectuat raportul aldos-
autopsie, dar n zilele noastre, datorit dezvoltrii teron/activitate reninic plasmatic. Toi pacienii
mijloacelor imagistice, feocromocitoamele repre- au fost operai la Spitalul de Urgen Floreasca
zint 1,5-18% din incidentaloamele adrenale desco- laparoscopic sau prin chirurgie clasic i reevaluai
perite cu ocazia efecturii unui examen imagistic postoperator la 2-4 sptmni n Institutul de Endo-
pentru o alt boal abdominal. Leziunile sporadice crinologie C.I. Parhon Bucureti. Postoperator au
sunt n general solitare, n timp ce n sindroamele fost msurate MN i NMN plasmatice i urinare,
familiale leziunile sunt n general bilaterale. Oca- Cromogranina A care au fost normale i s-a msurat
zional pot coexista cu paraganglioame extraadre- TA.
nale. Simptomele sunt n general prezente i sunt
datorate efectelor farmacologice ale excesului de REZULTATE
catecolamine. Simptomele sunt episodice i includ
instalarea rapid a durerilor de cap, diaforeza ge- Au fost 35 de pacieni: 25 de femei i 10 brbai.
neralizat, palpitaii, anxietate, dureri toracice i Vrsta medie a pacienilor a fost 55,14 12,6 ani,
dureri abdominale. Aceste crize sunt extrem de va- cu o vrst medie a femeilor de 54,4 12,51 ani i
riabile i pot fi spontane sau declanate de schimbri o vrst medie a brbailor de 57 13,49 ani. Au
posturale, anxietate, exerciii sau manevre care fost 20 de feocromocitoame drepte i 15 feocromo-
cresc presiunea intraabdominal. Frecvent pacienii citoame stngi. Dimensiunea medie a feocromoci-
sunt diagnosticai cu feocromocitoame nainte s toamelor stngi a fost 5,42/4,13 2,27/1,77 i di-
fie simptomatici datorit screeningului genetic pen- mensiunea medie a feocromocitoamelor drepte a
tru sindroame endocrine ereditare sau datorit des- fost 6,12/4,05 2,35/1,44. Au fost 22 feocromo-
coperirii accidentale a unor mase adrenale cu ocazia citoame cu dimensiuni > 5 cm i 13 feocromocitoame
efecturii unui examen imagistic pentru o alt pato- cu dimensiuni < 5 cm.
logie. Valoarea medie a Cg A a fost 730,8 273,86 (N:
20-100 ng/ml) i a fost mai mare n feocromocitoa-
SCOPUL STUDIULUI mele cu dimensiuni > 5 cm fa de cele cu dimensi-
uni < 5 cm (p = 0,0001).
Avnd n vedere problemele diagnostice i tera-
peutice pe care le pun feocromocitoamele, acest TABELUL 1. Valoarea Cg A n funcie de dimensiunea
tumoral
studiu i propune s urmreasc corelaia dimensi-
unilor tumorale cu secreia catecolaminic i valoa- Valoarea medie a Cg A
rea Cromograninei, corelaia secreiei catecolami- Feo > = 5 cm 875,32 221,347
Feo < 5 cm 486,23 153,882
nice cu tensiunea arterial, evoluia postoperatorie
a HTA n scopul unei mai bune abordri terapeutice
Se poate constata chiar o cretere liniar a Cg A
i mbuntirii prognosticului la pacienii cu feo-
cu dimensiunea tumoral.
cromocitom.
TABELUL 2. Valorile MN i NMN plasmatice n funcie
MATERIAL I METODE de dimensiunea tumoral
MN plasmatice NMN plasmatice
Am inclus 35 de pacieni diagnosticai cu feo- Feo > = 5 414,73 109,786 687,95 101,101
cromocitom n perioada 2005-2012 n Institutul Feo < 5 494,00 130,907 655,46 63,711
Naional de Endocrinologie C.I. Parhon Bucureti.
Pacienii s-au prezentat pentru evaluarea endocrino- Dimensiunile feocromocitoamelor nu s-au co-
logic a unei formaiuni tumorale adrenale desco- relat cu secreia MN plasmatice (p = 0,08) sau
perit ntmpltor cu ocazia efecturii unui examen NMN plasmatice (p = 0,252).
imagistic pentru o simptomatologie care nu a avut Din cei 35 de pacieni 29 au avut HTA: 16 paci-
legtur cu glanda adrenal (n = 6), pentru evaluarea eni HTA paroxistic i 13 pacieni HTA susinut.
unei HTA necontrolat terapeutic (n = 20) sau a Vrsta medie a pacienilor hipertensivi a fost 55,14286
unor extrasistole nsoite de dureri de cap, transpi- 12,66106 ani. Au rmas cu HTA postoperator 10
raii, precordialgii, flush (n = 9). Toi pacienii au pacieni cu o vrst medie de 66,5 6,68 ani.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 187
DISCUII
Dei distribuia pe sexe este aproximativ egal
0 n feocromocitoame, n lotul nostru de studiu feo-
200 400 600 800 1000 1200 1400
cromocitoamele au fost mai frecvente la femei.
CgA
FIGURA 1. Creterea Cg A n funcie de dimensiunea
Surprinztor, nivelul seric al catecolaminelor nu se
tumoral coreleaz cu dimensiunea tumoral. Aceasta pare
s se datoreze produciei rapide i secreiei de cate-
TABELUL 3. Vrsta medie a pacienilor cu i fr HTA colamine de ctre tumorile mici i secreiei mai
preoperator
lente de catecolamine de ctre tumorile mari. Nici
HTA paroxistic HTA susinut Fr HTA
n lotul nostru de studiu valorile metanefrinelor i
Vrsta medie 46,93 12,75 63,76 7,57 58,33 6,56
normetanefrinelor nu s-au corelat cu dimensiunile
tumorale (valoarea p nu a fost semnificativ statis-
Vrsta medie a pacienilor cu HTA susinut a
tic).
fost mai mare dect vrsta pacienilor cu HTA paro-
xistic (p = 0,000173) i a pacienilor normotensivi Majoritatea feocromocitoamelor secret cromo-
(p = 0,13). granin i nivelul cromograninei poate fi folosit ca
marker tumoral pentru feocromocitoame. S-a pro-
TABELUL 4. Vrsta medie a pacienilor cu i fr HTA pus chiar c nivelul cromograninei A reflect di-
postoperator mensiunea tumoral. Rolul ei nu este bine cunoscut,
HTA HTA remis dar prezena ubicuitar n esuturile neuroendocrine
Vrsta medie 66,5 6,68 37,2 24,7 i cosecreia ei cu hormoni peptidici i amine su-
gereaz un rol n depozitarea peptidelor n granulele
Vrsta medie a pacienilor care au rmas cu HTA de secreie. n lotul nostru de studiu valoarea Cro-
postoperator a fost mai mare dect vrsta pacienilor mograninei A s-a corelat cu dimensiunea tumoral.
hipertensivi din lot (p = 0,000739). Opt din cei 10 n cazul feocromocitoamelor atunci cnd simpto-
pacieni cu HTA postoperator au avut preoperator mele apar ele sunt datorate excesului de catecola-
HTA susinut i doar 2 pacieni HTA paroxistic. mine. Hipertensiunea rezultat poate fi susinut (la
Postoperator HTA s-a meninut la pacienii cu jumtate din pacieni) sau paroxistic (la 1/3 dintre
HTA susinut preoperator (p = 0,0001). Vrsta pacieni). Restul pacienilor are TA normal. n
medie a pacienilor la care s-a remis HTA postope- lotul nostru de studiu 13 (37,14%) pacieni au avut
rator a fost mai mic dect vrsta medie a pacienilor HTA susinut, 16 (45,7%) HTA paroxistic i 9
care au rmas cu HTA postoperator (p = 0,0004). (17%) au fost normotensivi. Labilitatea n TA se
HTA s-a remis n special la pacienii cu HTA paro- datoreaz eliberrii episodice de catecolamine, de-
xistic preoperator (p = 0,0001). pleiei volumice cronice i alterrii reflexelor sim-
patice. Episoadele hipertensive severe apar la ma-
TABELUL 5. Valoarea medie a MN i NMN plasmatice
joritatea pacienilor cu feocromocitom. Exocitoza
pentru pacienii cu HTA i fr HTA
catecolaminelor din feocromocitom poate juca un
HTA Fr HTA
MN plasmatice 445,8276 127,0919 436,1667 107,1213
rol n asemenea paroxisme, dar majoritatea feocro-
NMN plasmatice 682,8966 92,02342 632 65,42171
mocitoamelor au inervaie simpatic minor. Crizele
BIBLIOGRAFIE
1. De Graeff J. and B.J. Horak. The Incidence of Phaeochromocytoma in 7. Arnaldi G. and M. Boscaro. Adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin
the Netherlands. Acta Med Scand, 1964. 176: p. 583-93 Endocrinol Metab, 2012. 26(4): p. 405-19.
2. Lloyd R.V. Adrenal cortical tumors, pheochromocytomas and 8. Eisenhofer G., et al. Pheochromocytoma catecholamine phenotypes
paragangliomas. Mod Pathol, 2011. 24 Suppl 2: p. S58-65 and prediction of tumor size and location by use of plasma free
3. Yu T.L. [Familial pheocromocytoma. Report of 4 families]. Zhonghua Wai metanephrines. Clin Chem, 2005. 51(4): p. 735-44.
Ke Za Zhi, 1992. 30(10): p. 628-30, 637 9. Lehnert H. Pheochromocytoma. Pathophysiology and clinical
4. Bulow B. and Ahren B. Adrenal incidentaloma experience of a management. Preface. Front Horm Res, 2004. 31: p. IX-X.
standardized diagnostic programme in the Swedish prospective study.
10. Schulz C., G. Eisenhofer and H. Lehnert. Principles of catecholamine
J Intern Med, 2002. 252(3): p. 239-46
biosynthesis, metabolism and release. Front Horm Res, 2004. 31: p. 1-25
5. Mannelli M., et al. Pheochromocytoma in Italy: a multicentric
11. Giovanella L. and L. Ceriani. Serum chromogranin-alpha
retrospective study. Eur J Endocrinol, 1999. 141(6): p. 619-24
6. Young W.F., Jr. and D.E. Maddox. Spells: in search of a cause. Mayo immunoradiometric assay in the diagnosis of pheochromocytoma. Int J
Clin Proc, 1995. 70(8): p. 757-65 Biol Markers, 2002. 17(2): p. 130-4
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 189
12. Cotesta D., et al. High plasma levels of human chromogranin A and 16. Munakata M., et al. Altered sympathetic and vagal modulations of the
adrenomedullin in patients with pheochromocytoma. Tumori, 2005. 91(1): cardiovascular system in patients with pheochromocytoma: their relations
p. 53-8 to orthostatic hypotension. Am J Hypertens, 1999. 12(6): p. 572-80
13. Iacangelo A.L. and L.E. Eiden. Chromogranin A: current status as a 17. Plouin P.F., et al. Factors associated with perioperative morbidity and
precursor for bioactive peptides and a granulogenic/sorting factor in the mortality in patients with pheochromocytoma: analysis of 165 operations
regulated secretory pathway. Regul Pept, 1995. 58(3): p. 65-88 at a single center. J Clin Endocrinol Metab, 2001. 86(4): p. 1480-6
14. Lipsic E., et al. Epinephrine producing pheochromocytoma. Is the 18. Stenstrom G. and K. Svardsudd. Pheochromocytoma in Sweden
secretory pattern decisive for the clinical manifestation? J Endocrinol 1958-1981. An analysis of the National Cancer Registry Data. Acta Med
Invest, 2004. 27(7): p. 691-4 Scand, 1986. 220(3): p. 225-32
15. Gregori M., et al. High blood pressure, ventricular tachycardia and
transient left ventricular dysfunction: do not forget pheocromocytoma.
High Blood Press Cardiovasc Prev, 2011. 18(2): p. 57-9