DEFINITIE

- Boala primara maligna a organelor hematoformatoare

- Proliferare de tip neoplazic a precursorilor leucocitari ce infiltreaza si substituie progresiv maduva
MOH si ocupa in maniera metaplazica organele limfatice si alte viscere

CLASIFICARE
o Dupa criterii citomorfologice si evolutive
1. Leucemii acute
- Leucemia limfoblastica
- Leucemia nonlimfoblastica (mieloblastica)
2. Leucemii cronice (???)
- Mielocitara cronica
- Mielocitara cronica tip juvenil
o Clasificarea FAB - criterii citomorfologice
1. LAL - L1, L2, L3
2. LAM - 8 tipuri
- M0 - cea mai rara forma de LAM la copil
- M1, M2, M3 cu component granulocitara predominant
- M4 si M5 predominant monocitare
- M6 predominant eritroblastica
- M7 forma megacariocitara
o Clasificare imunologica LAL
LAL cu celula B
- LAL pre-pre B (pro-B) CALLA pozitiv (60% din LA; varsta medie de aparitie 2-8
ani)
- LAL pre-B = 25% din cazurile la LAL B
- LA cu cellule pre-B tranzitionale
- LAL cu cellule B mature - rara (2-4%)
LAL cu celula T = 10-15 %

EPIDEMIOLOGIE
- Cea mai frecventa forma de cancer a copilului (40 % din cancerele copii< 15 ani)
- Incidenta = 4:100.000 copii/an
- 95-97% = LA; 80% = LAL
- Leucemia limfocitara cronica (LLC) este exceptionala la copii
- Intereseaza toate varstele copilariei, cu precadere prescolarii;
- Mai frecvent la sex M

ETIOPATOGENIA LAL
Factori favorizanti - cresc susceptibilitatea pt boala
o Predispozitie genetica familiala: cointeresarea gemenilor monozigoti; familii cu incidenta crescuta a
bolii
o Boli cromozomiale fragilitate cromozomiala (ex. sdr Down - risc de 20-30x mai mare)
1
 o Imunodeficiente congenital: a--globulinemia; sdr Wiscot-Aldrich
Factori cu actiune potential leucemogena
Factori fizici: radiatii ionozante, campuri electromagnetice
Factori chimici: - benzen + derivati
- medicamente: agenti alchilanti, cloramfenicol
- insecticide, pesticide, ierbicide
Factori biologici: agenti virali - virusuri leucemogene
Ipoteza originii clonale a procesului leucemic
Leucemia apare printr-o proliferare clonala necontrolata a celulelor hematopoietice
precursoare prin blocarea diferentierii celulare; acest blocaj maturativ este dublat de pierderea
capacitatii de transfer a programelor normale de diferentiere a liniilor celulare hematopoietice
normale

CLINIC
o Debutul - este, de obidei, insidious (70-80%), mai rar acut
Semne de gravitate crescuta:
- manifestari hemoragice
- organomegalii
- infectii
o Perioada de stare
LA este o boala originara in MOH, astfel incat manifestarile clinice sunt determinate de :
- Supresia hematopoiezei normale prin infiltrarea maduvei (????.......)
- Infiltratia cu celule blastice a organelor si tesuturilor extramedulare
1. Semne care reflecta insuficienta medulara
Anemie fara aspecte specifice (paloare), eventual fenomene de decompensare
cardiac - de tip NORMOCROM, NORMOCITAR
Diateza hemoragica de tip trombocitopenic (purpura trombocitopenica)
Sindrom infectios - cauzat de granulocitopenie (angine, stomatite, otite); infectiile
pot fi disseminate, de tip septicemic
Febra leucemica - semn de neoplazie si nu de infectie
2. Semne legate de infiltrarea limfoblastica visceral
- Adenopatii, hepato-splenomegalie: 80% din cazuri
- Dureri osoase: 15-20 %
- Manifestari digestive: diaree/ constipatie, varsaturi, colici
- Manifestari cardio-vasculare, respiratorii, cerebrale, ORL, renale
- Infiltrate testiculare, ovariene

PARACLINIC
1. Explorari hematologice
Hemograma
Hb scazuta
Nr trombocite scazut
Modificari ale seriei leucocitare
o Leucocitoza = 20-30.000/mm3
o 20% din cazuri nr L = N/scazut
o Formula leucocitara modificata
2
 - Predomina limfocite atipice, tinere, cu character blastic (nucleu mare nucleoli,
incluziuni nucleare, citoplasma putina) intens bazofile
- In 10-20% din cazuri celulele patologice nu ajung la periferie => forme
aleucemice de boala
Medulograma - Substitutia populatiei normale, heteromorfe cu o populatie monomorfa de celule
blastice, atipice, similar celor de la periferie >25 %
Investigatiile citochimice si citoenzimatice evidentiaza
- Linia celulara proliferanta
- Limfoblastii: PAS (+), peroxidazo (-), esterazo (-)
Imunofenotiparea = tratarea celulelor cu anticorpi monoclonali
Prin reactia care apare se poate preciza apartenenta Lf la tipul B sau T, precum si gradul de
maturare (cellule pre-pre-B, pre-B, B matur)
2. Explorari genetice
Cariotiparea evidentiaza:
- Anomalii cantitative (hiper,hipoploidie); hiperploidiile au prognostic mai bun
- Anomalii calitative - sunt translocatii in peste 75 % din cazuri
T (4,11)* (8,22) = caracterisice liniei B
T (7,9) (9,22)* = caracteristice liniei T
* translocatii cu semnificatie prognostica proasta;
* T (9,22) = cz Philadelphia, determina o anomalie greu controlata prin tratament
Investigatii citogenetice - depisteaza modificari la nivelul cromozomilor
3. Explorari biologice nespecifice
- VSH crescut, PCR (+), LDH crescut
- Modificari metabolice ale echilibrului P/Ca (hiper Ca, hipo P)
- Hiperuricemii, uricozuria
- Dis-gama-globulinemii
- Modificari hemostaza: CID; sdr fibrinolitic in forma mieloblastica, promielocitara
4. Alte explorari
- Imagistice: obiectiveaza si cuantifica visceromegalia, precum si gradul de exteriorizare a bolii
- Rx osoasa - evidentiaza demineralizarea cu sediu metafizar la nivelul oaselor lungi (sugestive pt
boala)
- Ultrasonografia: ficat, splina, ganglion
- ECG, Eco cardiac
- Explorarea LCR - obligatoriu din cauza infiltratului meningeal
DG POZITIV
o Diagnostic citologic arata:
- Apartenenta la o linie limfocitara: exista 3 grade FAB:
L1: linie microlimfoblastica
L2: linie macrolimfoblastica
L3: linie imunolimfoblastica
- Specificarea tipului, subsetului de limfocite
- Caracterizare citogenetica
- Evaluarea gradului de incarcare tumorala prin calcularea unui factor de risc, in fct de nr de blasti
+ dimensiuni ficat si splina

DG DIFERENTIAL
- Diateze hemoragice (PTI)

3
 - Aplazia preleucemica: pancitopenie/monocitopenie, absenta HS-megaliei, hipocelularitate medulara,
nu cellular bogata ca in LA
- reactii leucemoide - sepsis bacterian
- Sdr mononucleozice (VEB, CMV)
- ARJ forma sistemica
Pro: febra, dureri osoase, anemie, leucocitoza
Contra: medulograma
Asocierea insuficientei medulare si a metaplaziei viscerale este sugestiva pt dg (+)

TRATAMENT
In momentul initierii terapiei se porneste de la urmatoarele premise:
- Recunoasterea curabilitatii bolii (80% din cazuri)
- Recunoasterea capacitatii limitate d eeradicare a bolii cu monoterapie, indifferent care dintre
citostatice ar fi in cauza si indifferent daca acel citostatic este capabil de a induce sau nu remisiune
- Utilizarea acelor citostatice care, individual, sunt capabile sa induca remisiune complete
Obiective: obtinerea unei RC de durata, sinonima cu vindecarea, realizata prin eradicarea
precursorilor leucemici, in conditiile prezentarii unui nr sufficient de cellule progenitoare normale,
care sa poata sa repopuleze de o maniera salvatoare MOH

Remisiunea completa Recaderea Boala minima reziduala

- Absenta simptomelor
- S.P: absenta blastilor
- MO: <5% blasti si cele 3
linii celulare prezente
- LCR = N
- >50% blasti intr-un singur
aspirat
- Tendinta de crestere a
proportiei de blasti
- Infiltratie leucemica
extraMO
- Limfoblasti in LCR
- MO: 5% blasti
- Citogenetica: 2 blasti/
100 celule N
- Citometrie in flux: 1
blast/ 100 celule N
- Imunofenotipare:
1blast/ 100.000
- PCR: 1 blast/1 mil

Principii:
1. Individualizarea tratamentului in functie de tipul citologic, immunologic si al FR - se va realize o
stratificare pe un nr important de parametrii clinici, citomorfologici, imunologici, citogenetici si
de raspuns therapeutic
In grad standard sunt cuprinse cazuri cu urmatoarele caracteristici:
- Varsta: > 1 an, < 10 ani, mai ales sex F
- Nr L <20.000/mm3
- Factori de risc <0,8
- Raspuns bun dupa 1 sapt de corticoterapie, cu RC in primele 4-5 sapt
2. Nu ne putem limita doar la o terapie sistemica, ci trebuie vizat si tratamentul sectoarelor
extracompartimentale
- sanctuarele farmacologice - sector endocranian
- testicule, ovare
- rinichi
3. Dupa abordarea initial agresiva si obtinerea RC este necesara continuarea tratamentului
Masuri terapeutice:
4
 a. Specifice bolii:
- Medicatie citostatica
- Corticoterapie (effect limfolitic)
- radioterapie
b. De reanimare hematologica: tratament transfuzional substitutive prin care se vizeaza mentinerea
unui status eritrocitar si trombocitar compatibil cu confortul si securitatea hemostatica
c. Terapie simptomatica
- Antiinfectioasa
- Factori de crestere granulocitara care permit o recuperare mai rapida postaplazia indusa de
citostatice
d. Transplant medular
- Rezultatele cele mai bune la gemenii monozigoti (identici HLA)
- Transplant allogenic compatibil - in cazul fratriei
- Transplant de la personae neinrudite - compatibilitate partial
Masuri igieno-dietetice
Izolare relative a bolnavilor de contacte infectante
In perioada de aplazie:
- Izolare stricta
- Igiena riguroasa
- Evitarea constipatiei (favorizeaza infectii cu Gram negativi)
- Evitarea infectiilor bucale
Evitarea contactului cu animale de casa, pasari
Alimentative echilibrata
- hipoNa in perioada corticoterapiei
- evitarea alimentelor nepreparate termic (risc infectios)
- asigurarea diurezei (2-3 l/m2 sc)

Tratament medicamentos - protocol adaptat grup risc

Tratament de inductie - 4 sapt
- Prednison 50 mg/m2/zi
- Vincristin 1,5 mg/m2
- Daunoblastin 30-40 mg/m2
- Asparaginaza 10.000 U/m2
Tratament de consolidare precoce
- Ciclofosfamida 1000-1500 mg/m2
- 6-MP (Purinetol)
- ARA-C (Cytozar) 100 mg/m2
Medicatie pentru reinducere (???)- aproape in continuarea tratamentului de consolidare
- Metrotrexat in doze mari
Consolidare tardiva = reinductie + consolidare
Tratament de intretinere: durata variabila in functie de sex - la B>F ~ 2-3 ani
- Monitorizare - hemograma 1/sapt: Hb>9 g%; L~2000/mm3; Tr> 100.000/mm3
- 6-MP: 50 mg/m2, po, zilnic
- MTX: 20 mg/m2, 1 data/sapt

EVOLUTIE. PROGNOSTIC
80-90% din LAL evolueaza spre RC si de durata > 5-8 ani
Factori de prognostic rezervat:
5
 - Varsta <2 ani, >12 ani
- Sex M (afectare testiculara)
- Determinare SNC
- Tip FAB L2, L3
- Anomalii cromozomiale
- Raspuns therapeutic nesatisfacator la schema de tratament correct aplicata
- Absenta raspunsului pt corticoizi (absenta receptori, corticorezistenta)
COMPLICATII
1. Ale bolii
- Infectioase (deficit granulocitar, immunologic)
- Micotice, virale, pneumocistoza, hemoragice
- Hiperuricemie
2. Iatrogene
- Sdr de liza tumorala insuficienta renala acuta
- Aplazia medulara (indusa de toate citostaticele, mai putin de Asparaginaza)
- Complicatii viscerale: - neurologice (Vincristin - polinevrite)
- cardiotoxicitate majora (Daunoblastin)
- reactii alergice (Asparaginaza - soc anafilactic)
- mucozita
- varsaturi
-alopecie