Sunteți pe pagina 1din 110

Evaluarea Programului

naional de control al
tuberculozei 2011-2015
din Republica Moldova
415 februarie 2013

Raport elaborat de:

Pierpaolo de Colombani, Sevim Ahmedov, Kai Blondal, Silviu Ciobanu,


Andrei Dadu, Smiljka de Lussigny, Nigorsulton Muzafarova, Pierre Yves
Norval, Cristian Popa, Oriol Ramis, Sabine Ruesh-Gerdes,
Jonathan Stillo and Erika Vitek

Redactat de:
Pierpaolo de Colombani
Cuvinte cheie

ePIDEMIOLOGie
ECONOMIA I ORGANIZAREA ASISTENEI SANITARE
PROGRAME NAIONALE DE SNTATE
SUPRAVEGHERE
TUBERCULOZ, CU REZISTEN MEDICAMENTOAS MULTIPL
TUBERCULOZ, PULMONAR prevenire i control

V rugm s expediai solicitrile dvs. cu privire la publicaiile Biroului Regional pentru Europa al OMS la
urmtoarea adres:
Publications
WHO Regional Office for Europe
UN City, Marmorvej 51
DK-2100 Copenhagen , Denmark
n mod alternativ, v rugm s completai un formular de solicitare on-line de documentare, informaii cu privire la
sntate sau pentru permisiunea de a cita sau traduce textul dat, disponibil pe site-ul din Internet al Biroului Regional
pentru Europa al OMS (http://www.euro.who.int/pubrequest).

Organizaia Mondial a Sntii 2013


Toate drepturile rezervate. Biroul Regional pentru Europa al Organizaiei Mondiale a Sntii salut solicitrile
pentru permisiunea de a reproduce sau traduce publicaiile sale, parial sau n totalitate.
Denumirile utilizate i prezentarea materialului n aceast publicaie nu implic exprimarea opiniilor Organizaiei
Mondiale a Sntii cu privire la statutul juridic al rilor, teritoriilor, oraelor, regiunilor sau autoritilor
acestora, sau cu privire la delimitarea hotarelor sau frontierelor acestora. Liniile punctate de pe hri reprezint
liniile aproximative de frontier, n privina crora s-ar putea s nu existe nc un acord comun.
Meniunile cu privire la anumite companii sau anumite produse ale unor productori nu implic aprobarea sau
recomandarea acestora de ctre Organizaia Mondial a Sntii n detrimentul altora de natur similar, care
nu sunt menionate expres n text. Cu excepia cazurilor de erori i omisiuni, denumirile produselor brevetate
sunt distinse cu majuscule iniiale.
Organizaia Mondial a Sntii a ntreprins toate precauiile rezonabile pentru a verifica informaiile
cuprinse n publicaia dat. Totui, materialul publicat este distribuit fr careva garanie, expres sau implicit.
Responsabilitatea pentru interpretarea i utilizarea materialului ine de cititor. n nici un caz Organizaia Mondial
a Sntii nu se face responsabil de prejudiciile rezultante din folosirea acestuia. Viziunile exprimate de
autori, redactori sau grupuri de experi nu reprezint neaprat rezoluiile sau politicile declarate ale Organizaiei
Mondiale a Sntii.
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

CUPRINS

Gratitudini...................................................................................................................................... iv
Acronime........................................................................................................................................ v
Sumar executiv............................................................................................................................... vi
Introducere..................................................................................................................................... 2
Informaii de ordin general............................................................................................................ 3
Date epidemiologice privind TB.................................................................................................... 4
Strategiile, structura, bugetul i principalele realizri ale NTP..................................................... 6
Depistarea i diagnosticarea cazurilor........................................................................................... 14
Tratamentul i conduita cazului de TB.......................................................................................... 18
TB la copii...................................................................................................................................... 26
TB cu rezisten medicamentoas.................................................................................................. 28
TB asociat infeciei HIV.............................................................................................................. 32
Controlul TBC n penitenciare....................................................................................................... 35
Alte populaii vulnerabile i determinantele sociale...................................................................... 40
Controlul infecios n TB............................................................................................................... 45
Gestionarea medicamentelor i a altor consumabile...................................................................... 49
Monitorizare i evaluare................................................................................................................ 54
Dezvoltarea resurselor umane........................................................................................................ 56
Studii operaionale......................................................................................................................... 58
Etica i drepturile omului............................................................................................................... 60
PCMS i implicarea comunitii.................................................................................................... 63
Sistemul sntii i controlul TB.................................................................................................. 65
Bibliografie.................................................................................................................................... 76
Anexa 1. Foaia de parcurs pentru implementarea recomandrilor evalurii................................. 80
Anexa 2. Membrii echipei de evaluare.......................................................................................... 86
Anexa 3. Agenda evalurii programului........................................................................................ 87
Anexa 4. Programul vizitelor n teritoriu....................................................................................... 89
Anexa 5. Profesionitii intervievai................................................................................................ 91
Anexa 6. Profilurile pacienilor intervievai................................................................................... 98

iii
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Gratitudini
Echipa de evaluatori i exprim recunotina Ministerului Sntii al Republicii Moldova,
Institutului de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, Unitii de Coordonare, Implementare i
Monitorizare a Proiectului, Centrului pentru Politici i Analize n Sntate, autoritilor sanitare
din regiunea transnistrian, Fondului Global pentru combaterea SIDA, Tuberculozei i Malariei
i Dr Jarno Habicht, reprezentantul OMS n Republica Moldova i colaboratorilor si, pentru
facilitarea acestei evaluri.

inem s mulumim tuturor medicilor, asistenilor medicali i pacienilor din instituiile


medico-sanitare vizitate pentru asisten i colaborare. De asemenea, apreciem mult implicarea
Ministerului Justiiei, Ministerului Muncii, Proteciei Sociale i Familiei i a Companiei
Naionale de Asigurri n Medicin pentru cooperare, la fel ca i a principalilor parteneri ai
Programului Naional de Control al Tuberculozei, aa ca Act for Involvement i Fundaiei Soros
Moldova. n cele din urm, mulumim pentru sprijinul oferit de Dr Hans Kluge n calitate de
director al direciei sisteme de sntate i sntate public din cadrul Biroului Regional pentru
Europa al OMS i reprezentant special al directorului regional al OMS pentru prevenirea i
combaterea M/XDR-TBC n regiunea European.

iv
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

A cr o ni m e

AFI Act for Involvement (acionai pentru implicare)


BCG Bacilul CalmetteGurin (vaccin)
CNAM Compania Naional de Asigurri n Medicin
CTH consiliere i testare la HIV
DOT tratament strict supravegheat
FG Fondul Global pentru combaterea SIDA, Tuberculozei i Malariei
GDF Global TBC Drug Facility (instrument global de aprovizionare cu
medicamente antituberculoase)
GLC Green Light Committee (Comitetul Unda Verde)
IFP IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
MDR cu rezisten medicamentoas multipl
MGIT mycobacteria growth indicator tube (metod cultural pe medii lichide)
NTP Programul Naional pentru controlul Tuberculozei
ONG organizaie neguvernamental
PAS Centrul pentru Politici i Analize n Sntate
PCMS pledoarie, comunicare i mobilizare social
PIB produsul intern brut
PNUD Programul Naiunilor Unite pentru Dezvoltare
SIME sistem informatic de monitorizare i evaluare
SMIT Societatea Moldovei mpotriva Tuberculozei
TAR tratament antiretroviral
TBC tuberculoz
TCT testul cutanat la tuberculin
TPI tratament profilactic cu izoniazid
TSM testarea sensibilitii la medicamente
UCIMP IP Unitatea de Coordonare, Implementare i Monitorizare a Proiectului
de Restructurare a Sistemului Sntii
UNAIDS Programul comun al Naiunilor Unite privind HIV/SIDA
UNODC Biroul Naiunilor Unite pentru combaterea Drogurilor i Criminalitii
USAID Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional
XDR cu rezisten medicamentoas extins

v
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Sumar executiv
Republica Moldova se regsete printre cele 18 state din regiunea European a OMS, n care
controlul tuberculozei (TBC) este prioritar i printre cele 27 de ri ale lumii cu povara nalt
a TBC cu rezisten medicamentoas multipl (MDR-TBC). Potrivit clasamentului ntocmit
de Fondul Global pentru combaterea SIDA, Tuberculozei i Malariei, Republica Moldova se
poziioneaz pe locul secund pe lista celor 110 de state dup nivelul finanrii acordate calculate
pe cap de locuitor. n decembrie 2012 a fost aprobat faza a doua de implementare a grant-ului
su consolidat pentru TBC din rundele 8 i 9, cu condiia prezentrii ulterioare a raportului
evalurii programului naional de control al tuberculozei i a planului strategic (elaborat pe baza
evalurii) pentru mbuntirea complianei terapeutice i micorarea numrului de pacieni
fr supravegherea tratamentului. O problem major semnalat a fost impactul limitat, pe care
interveniile realizate le-au exercitat asupra creterii ratei de succes al tratamentului TBC. n
octombrie 2012 Ministerul Sntii a solicitat Biroului Regional pentru Europa al Organizaiei
Mondiale a Sntii s coordoneze efectuarea unei evaluri a programului naional de control
al tuberculozei.

Evaluarea s-a desfurat n perioada 4-15 februarie 2013. n componena echipei s-au regsit 12
experi internaionali i 7 experi naionali, care s-au deplasat n 18 raioane i 3 municipii, UTA
Gguzia i n regiunea transnistrian. Imediat dup finalizarea evalurii, echipa de evaluatori a
elaborat un plan strategic pentru mbuntirea complianei terapeutice i micorarea numrului
de pacieni fr supravegherea tratamentului; acesta este parte a foii de parcurs anexate
prezentului raport (Anexa 1). La finele misiunii echipa de evaluatori i-a prezentat principalele
constatri i recomandri Ministerului Sntii.

Principalele constatri
Potrivit ultimelor date de supraveghere (2011), circa un sfert din toi pacienii noi diagnosticai
cu tuberculoz (TBC) i aproximativ dou-treimi din cazurile tratate anterior de tuberculoz
se prezint cu forme de tuberculoz cu rezisten multipl la medicamente (MDR-TBC). n
Republica Moldova este atestat unul din cele mai nalte niveluri documentate de MDR-TBC din
lume. Prevenirea i controlul acesteia sunt foarte actuale pentru ar i regiune.

n ultimii cinci ani n Republica Moldova nu s-a nregistrat o dinamic pozitiv semnificativ de
descretere a ratei de notificare a TBC i MDR-TBC. Tuberculoza rmne n continuare cea mai
frecvent diagnoz nregistrat n rndul persoanelor ce triesc cu infecia HIV. n ar are loc o
transmitere continu i de amploare a TBC i MDR-TBC. A fost documentat transmiterea TBC
n rndul pacienilor spitalizai i al lucrtorilor medicali, date fiind msurile precare de control
al infeciilor transmise aerogen ce au fost adoptate i numrul nejustificat de mare de cazuri
de TBC spitalizate pentru perioade nejustificat de lungi de timp. Transmiterea TBC n afara
instituiilor spitaliceti este explicat prin diagnosticarea tardiv a cazurilor infecioase. Nivelul
nalt al pauperizrii i condiiile sociale precare n care exist o parte a populaiei declaneaz
progresarea infeciei TBC n maladie; tot acestea nu permit diagnosticarea oportun i finalizarea
terapiei.

vi
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Totui, fapt confirmat i de unele constatri ale evalurii, dinamica TBC i MDR-TBC ar putea
avea o evoluie pozitiv n viitor graie interveniilor de mbuntire a controlului i profilaxiei
TBC adoptate n ultimii ani. O comparaie a ratei succesului tratamentului printre cazurile noi
de TBC nregistrate n perioada lunilor octombrie decembrie 2010 i 2011 (cele mai recente
date disponibile) denot o descretere a proporiei deceselor n rndul celor evaluai (de la 14%
la 11%) i mai mult dect njumtirea proporiei cazurilor fr supraveghere (de la 11% la 5%).
Raioanele ce au reuit introducerea interveniilor eficiente mai devreme pot raporta o majorare
impresionant a ratei de succes al tratamentului cazurilor TBC i MDR-TBC.

Membrii echipei de evaluare sunt impresionai de angajamentul i activitatea desfurat


n cadrul programului naional de combatere i profilaxie a TBC (NTP), inclusiv de IMSP
Institutul de Ftiziopneumologie, colaboratorii TBC ce activeaz n raioane i partenerii naionali
implicai n implementarea proiectului Fondului Global pentru combaterea SIDA, Tuberculozei
i Malariei. Au fost actualizate politicile i protocoalele naionale, au fost introduse metode
rapide de diagnostic, au fost achiziionate i eliberate medicamente antituberculoase i au fost
pilotate abordri inovatoare pentru sprijinul pacienilor. Performana NTP poate fi msurat
accesnd baza de date naional, iar deciziile luate n materie de politici se bazeaz pe studiile
operaionale efectuate. Exist o bun colaborare ntre Ministerul Sntii i Ministerul Justiiei.

Totui, NTP mai are de abordat o serie de provocri majore.


Continu s fie mult prea des nregistrate forme severe de TBC pulmonar, ceea ce
indic un acces tardiv la diagnostic.
n intervalul ianuarie iunie 2012, NTP a depistat 555 cazuri de MDR-TBC (69%
din numrul estimat), nrolnd n tratament doar 344. Celelalte 211 cazuri de MDR-
TBC rmase (38% din cei depistai) nu au fost nrolate n cohorta de tratament eligibil
pentru medicamentele livrate de Global Drug Facility (GDF).
O proporie mare de pacieni cu TBC este nejustificat tratat n cadrul instituiilor
spitaliceti, ceea ce prezint o povar financiar considerabil pentru sistemul de
sntate, la fel ca i expunerea pacienilor la infectare reciproc.
Suportul i stimulentele oferite pacienilor cu TBC i prestatorilor medicali nu au fost
consecvente n timp, exercitnd un impact neelucidat asupra rezultatelor tratamentului.
Din bugetele naional i raionale sunt finanate intervenii, ce exercit un impact
necunoscut asupra sntii publice, printre care se regsesc screening-ul n mas,
revaccinarea cu Bacilii CalmetteGurin i dezinfectarea gospodriilor pacienilor.

Principalele recomandri
Ministerului Sntii al RM

n Republica Moldova prevenirea i controlul MDR-TBC vor fi considerate prioriti de


sntate public i vor beneficia de suport adecvat i coordonat din partea Ministerului
Sntii i a tuturor celorlalte ministere i instituii naionale relevante.

vii
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Va fi asigurat finanarea necesar pentru tratarea gratuit a tuturor cazurilor de MDR-


TBC, depistate n prezent de NTP, cu medicamente antituberculoase i auxiliare de
calitate nalt, att la etapa spitaliceasc, ct i n condiii ambulatorii. Accesul la
chimioterapia specific va fi garantat pentru toi pacienii cu TBC chiar i dup
terminarea subveniilor oferite n contextul Fondului Global pentru combaterea SIDA,
Tuberculozei i Malariei.
Vor fi luate n calcul ctigurile financiare din contul adoptrii interveniilor mai
cost-eficiente, cum ar fi mbuntirea screening-ului TBC axat pe anumite categorii,
folosirea adecvat a tehnologiilor de diagnostic de laborator existente, valorificarea
oportunitilor internaionale de achiziie a medicamentelor, revizuirea folosirii
capreomicinei potrivit profilului de rezisten la remediile antituberculoase al rii i
limitarea spitalizrilor doar la cazurile TBC severe.
Se va ncerca alocarea i valorificarea surselor financiare suplimentare i a suportului
adiional din partea autoritilor publice locale pentru intervenii cost-eficiente, reieind
din politicile i protocoalele NTP.
O atenie sporit va fi acordat ratelor cu mult mai mari ale TBC, MDR-TBC i co-
infeciei TBC/HIV din regiunea transnistrian. n continuare vor fi depuse eforturi
suplimentare de fortificare a colaborrii tehnice cu autoritile sanitare din sectorul
civil i sistemul penitenciar din regiunea transnistrian n vederea realizrii unor
progrese comensurabile n asigurarea accesului universal la prevenirea, diagnosticarea
i tratamentul MDR-TBC. n regim urgent i de comun acord vor fi identificate i se va
urmri asigurarea surselor financiare internaionale i a altor tipuri de suport.
NTP va dispune de o unitate central cu competene tehnice i autoritate pentru
actualizarea politicilor i protocoalelor naionale; asigurarea formrii profesionale
adecvate pentru diversele specialiti medicale; gestionarea stocurilor de medicamente,
supraveghere i supervizarea de suport n teren i coordonarea general a serviciilor
prestate de diverii prestatori de la toate nivelurile de asisten medical. Indiferent
unde n-ar fi amplasat, aceast unitate central va purta rspundere direct n faa
Ministerului Sntii i va dispune de instrumente juridice i finanare independente
de IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc.
Va fi recunoscut rolul important, pe care organizaiile neguvernamentale l au n
asigurarea interveniilor eficiente de combatere a TBC n teren, desfurate n comunitate,
n general, i n rndul populaiilor greu accesibile, n particular. Va fi elaborat un
cadru juridic de contractare a ONG-urilor n funcie de performan pentru prestarea
serviciilor TBC. Atunci cnd sunt corespunztor pregtii, lucrtorilor nemedicali li se
va permite efectuarea procedurilor simple (colectarea sputei, administrarea remediilor
anti-tuberculoase sub strict supraveghere).
Va fi elaborat un cadru juridic, de rnd cu politicile i ghidurile naionale, cu rspundere
n faa NTP, ce va permite i va reglementa prestarea serviciilor TBC n cadrul reelei
de instituii private.

viii
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Programului naional de control al TBC

Pacienilor li se va oferi un sprijin eficient pentru asigurarea aderenei la tratament


n afara mediului spitalicesc. Factorii favorizani i stimulentele oferite de Compania
Naional de Asigurri n Medicin i n cadrul grant-ului Fondului Global pentru
combaterea SIDA, Tuberculozei i Malariei vor fi nentrerupte n timp i vor cuprinde
toi pacienii, iar eficacitatea acestora va fi msurat vis--vis de mbuntirea
rezultatelor tratamentului. Stimulente vor fi oferite, de asemenea, lucrtorilor medicali
ce administreaz tratamentul, care activeaz n asistena medical primar i serviciul
ftiziatric n funcie de performana acestora. Noile criterii pentru oferirea asistenei
din partea Ministerului Muncii, Proteciei Sociale i Familiei vor fi revizuite pentru a
aborda determinantele sociale ale tuturor formelor de TBC.
NTP i va mbunti n continuare performana n domeniul conduitei cazului de TBC.
Va fi creat un grup naional de lucru, care va elabora un plan strategic pentru asistena
ambulatorie n vederea sporirii aderenei la tratament pn la termenul-limit impus de
Fondul Global pentru combaterea SIDA, Tuberculozei i Malariei. Planul strategic de
aciuni va ine cont de mecanismele de finanare din cadrul instituiilor medico-sanitare
staionare i ambulatorii n vederea asigurrii stimulentelor adecvate pentru tratamentul
cost-eficient al TBC.
Baza naional de date pentru TBC i va maximiza potenialul de mbuntire a calitii
datelor introduse i a analizei trimestriale a cohortei privind performana programului.
Centrul Naional de Sntate Public i NTP vor fi mputernicite s elaboreze i s
implementeze n comun politici internaional recunoscute pentru controlul infecios
n TBC n cadrul instituiilor spitaliceti, seciilor consultativ-diagnostice, la locul de
reedin a pacienilor cu TBC i n comunitate.
Colaborarea ntre Ministerul Sntii, Ministerul Justiiei i Ministerul Afacerilor
Interne va fi fortificat n continuare prin intermediul unei comisii naionale pentru
dezbaterea i convenirea asupra modalitilor directe i eficiente de colaborare cu
NTP, inclusiv cu privire la aprovizionarea trimestrial cu remedii medicamentoase
antituberculoase.
Colaborarea ntre NTP i programul naional de combatere i profilaxie a infeciei HIV
va fi mbuntit n continuare i extins pentru a permite depistarea timpurie a TBC n
rndul persoanelor ce triesc cu infecia HIV.

ix
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Introducere
Republica Moldova se regsete printre cele 18 state din regiunea European a Organizaiei
Mondiale a Sntii (OMS), n care controlul tuberculozei (TBC) este prioritar i printre cele
27 de ri ale lumii cu povara nalt a TBC cu rezisten medicamentoas multipl (MDR-TBC)
(OMS, 2007; 2011a). Potrivit OMS, n anul 2011 ratele estimate ale incidenei i mortalitii
cauzate de TBC au constituit respectiv 161 i 17 raportate la 100.000 populaie: aceste valori
au cunoscut o descretere modest n ultimii ani. Studiul privind rezistena la remediile
antituberculoase, efectuat n Republica Moldova n 2011, a elucidat MDR-TBC la 29 la sut din
pacienii noi diagnosticai cu TBC i la 63 la sut din pacienii cu TBC tratai anterior (Stratan
et al., 2011). n 2011 nu mai puin de 94 la sut din toate cazurile noi de TBC depistate au fost
testate la HIV, 6 la sut din care s-au dovedit a fi infectate cu HIV. Ultimii indicatori raportai de
Programul Naional pentru Controlul TBC (NTP) au elucidat o rat de detecie de 74 la sut din
toate cazurile noi de TBC estimate de WHO pentru anul 2011 i o rat de succes al tratamentului
de 57 la sut de cazuri pentru anul 2010 (13 la sut din pacieni au fost pierdui din supraveghere,
11 la sut au decedat, 5 la sut au nregistrat eec terapeutic, iar 13 la sut nu au fost evaluai).
Ultima evaluare a NTP a avut loc n anul 2009.

Potrivit unui clasament ntocmit de Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei i
Malariei (Fondul Global), Republica Moldova se poziioneaz pe locul secund pe lista celor 110
de state dup nivelul finanrii acordate calculate pe cap de locuitor. ara a beneficiat de subvenii
nerambursabile pentru TBC din rundele 1, 6, 8 i 9 ale Fondului Global (Fondul Global, 2013).
Cei doi beneficiari principali ai fondurilor Centrul pentru Politici i Analize n Sntate (PAS) i
Unitatea de Coordonare, Implementare i Monitorizare a Proiectului (UCIMP) implementeaz
grant-urile consolidate din rundele 8 i 9. n calitate de sub-recipieni ai grant-urilor se prezint
Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc (IFP), Act for Involvement (AFI) i Fundaia
Soros Moldova. n luna decembrie 2012 a fost aprobat faza a doua de implementare a grant-
ului (pn la mijlocul anului 2015 pentru UCIMP i pn la finele anului 2015 pentru PAS), ns
cu condiia c beneficiarii principali vor elabora dou documente nu mai trziu de 15 august
2013: un raport de evaluare a practicilor i procedurilor existente ale NTP privind conduita
cazului de TBC i un plan strategic de aciuni (pe baza evalurii efectuate) pentru asistena
ambulatorie pentru mbuntirea complianei terapeutice i descreterea numrului de pacieni
fr supravegherea tratamentului. O problem major semnalat a fost impactul limitat, pe care
interveniile finanate de Fondul Global le-au exercitat n ultimii ani, n particular cu privire la
mbuntirea ratei de succes al tratamentului. ntr-o interpelare oficial din 15 octombrie 2012,
Ministerul Sntii al Republicii Moldova (MS) a solicitat Biroului Regional European (BRE)
al OMS s coordoneze i s desfoare o evaluare exhaustiv a NTP.

Evaluarea s-a desfurat n perioada 4-15 februarie 2013. Au rezultat recomandri specifice
pentru mbuntirea msurilor de control i profilaxie a TBC i MDR-TBC, descrise pe parcursul
acestui raport i n foaia de parcurs sugerat pentru implementare (Anexa 1). Imediat dup
evaluare, unul din membrii echipei de evaluare, Dr Kai Blondal, a elaborat un plan strategic de
aciuni pentru asistena ambulatorie; acesta este reflectat n foaia de parcurs. Redactarea tehnic
a prezentului raport a fost efectuat de Dr Pierpaolo de Colombani.

2
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Evaluarea a fost realizat de o echip mixt, format din 12 experi internaionali i 7 specialiti
naionali, cu implicarea suplimentar sporadic a altor 3 specialiti (Anexa 2). Echipa de
evaluatori a analizat documentele de suport relevante (publicaii, studii, rapoartele evalurilor
anterioare sau altele similare); au efectuat vizite de lucru la structuri i instituii medico-
sanitare (selectate de o manier ce asigura o reprezentare echilibrat a diversitii de situaii
epidemiologice, locaii geografice sau structuri de prestare a serviciilor de sntate din ar,
inclusiv i sistemul penitenciar, regiunea cu statut autonom Gguzia i regiunea transnistrian);
au intervievat factorii de decizie n materie de politici, prestatori de sntate, pacieni cu TBC
(prin intermediul interviurilor aprofundate i focus-grupurilor), la fel ca i principalii parteneri
naionali i internaionali implicai la nivel naional i raional. Evaluatorii au elaborat o serie de
instrumente pentru colectarea datelor n prealabil, de care s-au condus pe parcursul observaiilor
i interviurilor n teritoriu.

Anexele 3 i 4 prezint o privire de ansamblu asupra agendei i activitilor evalurii. n prima


sptmn, evaluatorii s-au divizat n 3 echipe, fiecare fiind coordonat de un expert internaional,
care s-au deplasat n teritoriu, acoperind n total 18 raioane i 3 municipii (Anexa 4). Ulterior,
fiecare echip a generat un raport privind deplasarea n teritoriu, ca structur organizat sub
form de analiz SWOT (avantaje, dezavantaje, oportuniti, riscuri), acestea fiind puse n
discuie cu celelalte echipe. n sptmn a doua, toi evaluatori s-au aflat la Chiinu, purtnd
ntrevederi cu factorii de la nivel central i elabornd diversele capitale ale prezentului raport.
Evaluarea a oferit, de asemenea, oportunitatea desfurrii n comun a vizitei de monitorizare
din partea Comitetului Unda Verde (GLC) al Regiunii Europene a OMS i a Mecanismului
Global de aprovizionare cu Medicamente (GDF). Lista complet a profesionitilor intervievai
este elucidat n Anexa 5, iar Anexa 6 prezint sinteza profilurilor pacienilor intervievai.
La finele misiunii echipa de evaluatori au partajat constatrile i recomandrile sale cu ministrul
sntii, Dr Andrei Usati, la edin participnd toi evaluatorii, reprezentantul special al
directorului regional al OMS pentru prevenirea i combaterea M/XDR-TBC n regiunea
European i reprezentantul OMS n Republica Moldova.

Informaii de ordin general


Republica Moldova este o ar fr ieire la mare, amplasat n sud-estul Europei, mrginit de
Ucraina la est i de Romnia la vest. Cea mai mare suprafa a teritoriului su este cuprins ntre
dou fluvii Nistru i Prut. Majoritatea terenului este accidentat, ns colinele sale nu depesc
niciodat cota de 430m de asupra nivelului mrii. Circa 80 la sut din solurile sale extrem de
fertile sunt destinate agriculturii i punilor. Este una din cele mai dens populate republici ale
fostei Uniuni Sovietice (106 locuitori / km2), cu o populaie total de circa 4,2 milioane (potrivit
recensmntului din 1994), 790.000 dintre care locuiesc n capital, municipiul Chiinu.
Aproximativ 53 la sut din populaie este rural. Estimativ, n regiunea transnistrian locuiesc
500.000 persoane (ns cifrele s-ar putea s fie i mai mici din cauza dinamicii migraiei).
ncepnd cu mijlocul anilor 1990, Republica Moldova a avut un spor natural negativ, fapt
determinat de scderea natalitii i migraiei n afara rii (urcanu et al., 2012; IOM, 2012).

Republica Moldova a devenit republic parlamentar, declarndu-i independena sa n 1991, ca


urmare a destrmrii Uniunii Sovietice. ncepnd cu anul 2003, n structura sa administrativ se

3
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

regsesc 32 de raioane, trei municipii (Chiinu, Bli i Bender) i dou regiuni cu statut special
UTA Gguzia and regiunea transnistrian (ultima fiind implicat ntr-un conflict armat de
5 luni n 1992 perimetrul creia n prezent este patrulat de forele de pacificatori). Regiunea
transnistrian este, de regul, menionat ca regiunea din stnga Nistrului (teritoriile de est). n
toat ara sunt nregistrate 1.682 de localiti.

Agricultura, industria de prelucrare a produselor alimentare i viticultura sunt principalii piloni


ai economiei moldoveneti, ns tot mai mult situaia economic i social este determinat de
emigrarea masiv a forei de munc i intrrile valutare (remitenele) asociate acesteia. ara este
complet dependent de importul energiei. Se estimeaz c 30 la sut din populaie triete n
srcie absolut, iar 4,5 la sut n srcie extrem, majoritatea locuind n zonele rurale (Banca
Mondial, 2013a). Circa 40 la sut din braele de munc moldoveneti locuiesc i lucreaz peste
hotare, n 2008 remitenele constituind aproximativ 30 la sut din produsul intern brut (PIB),
impulsionnd preponderent consumul personal i sectorul construciilor. Inflaia a fost stvilit,
iar creterea economic a fost ntrerupt doar de criza financiar global (Banca Mondial,
2013b). n 2009 cheltuielile publice ca proporie din PIB au constituit 45,2 la sut, ns se
prognozeaz o scdere a acestora pn la 38 la sut ctre 2014, ceea ce clar se va reflecta i
asupra finanrii de stat a sectorului sntii. n prezent, Republica Moldova negociaz Acordul
de Asociere cu Uniunea European (EEAS, 2013). Materializarea acestuia, prognozat pentru
toamna anului 2013, va demara un proces de reformare politic, economic i instituional,
condiionat i de accederea n UE.

Sperana de via la natere pentru brbai i femei constituie 65 ani i 73 ani respectiv (2010)
sub nivelul altor ri din regiunea European a OMS (OMS, 2013b). Printre cauzele importante
de deces se regsesc boala ischemic a cordului (afeciunile coronariene) (58 la sut din brbai i
62 la sut din femei), tumorile maligne i afeciunile tractului gastrointestinal. Fumatul tutunului
(tabagismul) este foarte rspndit, iar consumul de alcool contribuie estimativ la decesul a 19 la
sut din brbai i 14 la sut din femei.

Date epidemiologice privind TBC


Potrivit ultimelor date estimate de OMS, n 2011 n Moldova incidena TBC era 161 (133192),
prevalena TBC era 234 (107410) i mortalitatea TBC era 17 (1618) raportate la 100.000
populaie (OMS, 2012). Pentru NTP, n 2011 rata de notificare a cazurilor noi i recidive de TBC
era 119 la 100.000 populaie. Au fost semnalate diferene n indicatorii raportai pentru regiunea
transnistrian i restul rii: n regiunea transnistrian ratele de notificare a TBC n sectorul civil
i penitenciar erau respectiv 147 i 866 la 100.000 comparativ cu 105 i 754 la 100.000 pe malul
drept la Nistrului.

Reieind din rezultatele studiului privind rezistena la preparatele antituberculoase (DRS),


efectuat n 2011 (Stratan et al., 2011), proporia MDR-TBC constituia 26 la sut pentru cazurile
noi diagnosticate i 64,9 la sut pentru pacienii cu TBC anterior tratai (Tabelul1).

4
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Tabelul 1. Rezistena la preparatele antituberculoase, 2011


Cazuri anterior
Cazuri noi Total
Indicator tratate
Absolut % Absolut % Absolut %
Toi pacienii 1384 100,0 1042 100,0 2426 100,0
Sensibili la toate remediile 733 52,9 231 22,1 964 39,7
Cu rezisten la oricare din
651 47,0 811 77,8 1462 60,3
remedii
Cu rezisten la H 504 36,4 750 72,0 1254 51,7
Cu rezisten la R 375 27,1 685 65,7 1060 43,7
Cu rezisten la E 268 19,4 530 50,9 798 32,9
Cu rezisten la S 558 40,3 759 72,8 1317 54,3
Cu mono-rezisten 187 13,5 63 6,0 250 10,3
Cu mono-rezisten la H 51 3,7 15 1,4 66 2,7
Cu mono-rezisten la R 9 0,6 4 0,4 13 0,5
Cu mono-rezisten la E 18 1,3 6 0,6 24 1
Cu mono-rezisten la S 109 7,9 38 3,6 147 6,1
With MDR-TBC 360 26,0 676 64,9 1036 42,7
Cu rezisten la H+R 9 0,7 16 1,5 25 1
Cu rezisten la H+R+E 1 0,1 7 0,7 18 0,3
Cu rezisten la H+R+S 135 9,7 166 15,9 301 12,4
Cu rezisten la H+R+E+S 215 15,5 487 46,7 702 28,9
Cu alt tip de rezisten 104 7,5 72 6,9 176 7,2
Cu rezisten la H+S 65 4,7 40 3,8 105 4,3
Cu rezisten la H+E 4 0,3 3 0,3 7 0,3
Cu rezisten la H+E+S 24 1,7 16 1,5 40 1,6
Cu rezisten la R+E 1 0,1 1 0 2 0,1
Cu rezisten la R+S 5 0,4 2 0,2 7 0,3
Cu rezisten la R+E+S 0 0 2 0,2 2 0,1
Cu rezisten la E+S 5 0,4 8 0,8 13 0,5

Not: izoniazid (H); rifampicin (R); etambutol (E); streptomicin (S).


Sursa: Stratan et al., 2011.

Prezentnd proporiile ca valori absolute, anual n Republica Moldova se estimeaz c exist


5.700 (4.7006.800) cazuri noi de TBC, 600 (550640) decese noi de TBC i 1.600 (1.460
1.740) cazuri noi de MDR-TBC (suma dintre 660 (570760) de cazuri noi diagnosticate i 940
(890980) cazuri anterior tratate).

DRS indic, de asemenea, mari variaii n valoarea MDR-TBC ca proporie din numrul total
de cazuri TBC din ar. Media pentru Republica Moldova este 42,7 la sut, nregistrnd valori
ntre 10 i 60 la sut n diferite regiuni geografice, depind 50 la sut n 6 urbe: Chiinu (50%),
Bli (58%), Soroca (62%) i Basarabeasca (53%) pe malul drept al Nistrului i Dubsari (50%)
i Tiraspol (68%) n regiunea transnistrian.

5
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Potrivit Programului comun al Naiunilor Unite privind HIV/SIDA (UNAIDS), n 2011 n


Republica Moldova triau circa 15.000 de persoane cu HIV (UNAIDS, 2012). Muli din acetia,
totui, nu-i cunosc statutul HIV: ctre luna ianuarie 2013 n ar au fost nregistrate doar 7.889
de cazuri HIV, preponderent n rndul populaiilor vulnerabile i al partenerilor si. n 2011
prevalena estimat a infeciei HIV n rndul cazurilor noi de TBC era 5,7 la sut (5.16.5%),
sau 660 (570760) de cazuri noi de TBC asociate cu infecia HIV anual. Rata co-infeciei
TBC/HIV nregistreaz cote maximale la Tiraspol (18,3%), n regiunea transnistrian n genere
(12,8%) i la Bli (16,8%).

Reieind din valorile prezentate mai sus, Republica Moldova se regsete printre cele 18 state,
n care controlul tuberculozei este prioritar i printre cele 15 state cu povara nalt a MDR-TBC
din regiunea European a OMS (OMS, 2007; 2011b).

Recomandri
n Republica Moldova prevenirea i controlul MDR-TBC vor fi considerate prioriti de
sntate public i vor beneficia de suport adecvat i coordonat din partea Ministerului
Sntii i a tuturor celorlalte ministere i instituii naionale relevante.
O atenie sporit va fi acordat ratelor cu mult mai mari ale TBC, MDR-TBC i co-
infeciei TBC/HIV din regiunea transnistrian.

Strategiile, structura, bugetul i principalele realizri ale NTP


Strategii
n perioada anilor 2000-2004 Ministerul Sntii al Republicii Moldova (MS) a reuit extinderea
implementrii strategiei DOTS, recomandat de OMS, la scar naional (pachetul esenial ce
definete strategia Stop TB), ncepnd cu 2006 asigurnd continuitatea implementrii Strategiei
Stop TBC. n prezent, strategia naional pentru controlul TBC n Republica Moldova este
reglementat prin legea cu privire la profilaxia i controlul tuberculozei (2008), conformndu-se
cadrului juridic stabilit de legea cu privire la aprobarea Strategiei Naionale de Dezvoltare pe
anii 20082011 (2007).1
Ultimul plan strategic pe terme mediu pentru implementarea NTP 20112015 (MS, 2010),2
aprobat de MS n decembrie 2010,3 descrie n continuare strategia naional pentru controlul
TBC. O serie de ordine ale MS dispun n continuare elaborarea i aprobarea anumitor instrumente
n materie de politici, cum ar fi ce determin msurile de control TBC, indicatorii de performan
pentru personalul medical, nregistrarea i raportarea TBC, implicarea centrelor comunitare n
suportul ambulatoriu, tratamentul TBC n condiii ambulatorii i protocoalele clinice pentru
conduita TBC la aduli i copii.4
1 Legea nr.153-XVI din 04.07.2008; Legea nr.295-XVI din 21.12.2007
2 Hotrrea Guvernului nr.1171 din 21.12.2010
3 Ordinul Ministerului Sntii nr.1171 din 21.12.2010; Ordinul Ministerului Sntii nr.571 din 14.07.2011
4 Ordinul Ministerului Sntii nr.180 din 08.05.2007; Ordinul comun al Ministerului Sntii i CNAM nr.137/54A din
27.03.2008; Ordinul Ministerului Sntii nr.277 din 07.04.2011; Ordinul Ministerului Sntii nr.465 din 07.06.2011;
Ordinul comun al Ministerului Sntii i CNAM nr.1285/265A din 20.12.2012; Ordinul Ministerului Sntii nr.1343
din 28.12.2012

6
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Planul strategic i traseaz drept obiectiv primordial ameliorarea sntii populaiei prin
reducerea poverii TBC n Republica Moldova. Planul conine 7 obiective specifice.
1. Asigurarea unui diagnostic calitativ, cu obinerea unei rate de detecie a cazurilor de
tuberculoz pulmonar cu microscopia pozitiv de peste 70%.
2. Extinderea accesului universal la tratamentul tuberculozei, cu obinerea unei rate de
succes a tratamentului cazurilor noi de tuberculoz pulmonar cu microscopie pozitiv
de cel puin 78% i a ratei de succes a tratamentului cazurilor cu MDR-TBC nu mai joas
de 60%.
3. Asigurarea suportului social pentru cel puin 90% din pacienii cu tuberculoz din
categoriile socialmente vulnerabile prin intermediul parteneriatelor la nivel comunitar.
4. Asigurarea controlului eficient al co-infeciei TBC/HIV, cu reducerea ratei de co-infecie
TBC/HIV printre cazurile de tuberculoz sub 3%.
5. Sporirea nivelului de cunotine al populaiei despre tuberculoz la un nivel de cel puin
80% i meninerea unei rate de vaccinare BCG la natere de cel puin 98%.
6. Efectuarea a cel puin 7 cercetri tiinifice / studii operaionale n domeniul controlului
tuberculozei.
7. Consolidarea unui sistem eficient de management, coordonare, monitorizare i evaluare
a NTP.

Reieind din povara nalt a MDR-TBC din ar, echipa de evaluatori a considerat c Obiectivul
2 al Planului strategic trebuie s fie extins prin elaborarea unui plan de aciuni specific n
conformitate cu Planul consolidat de aciuni pentru profilaxia i combaterea tuberculozei cu
rezisten multipl i extins (M/XDR) la remediile medicamentoase antituberculoase n
regiunea European a OMS pentru anii 20112015 (OMS, 2011b).

Structura
NTP dispune de facto de o unitate central, amplasat n incinta IMSP Institutul de
Ftiziopneumologie (IFP). Atribuiile acesteia includ elaborarea politicilor i ndrumrilor tehnice
ce urmeaz a fi aprobate de MS, planificarea i coordonarea cu partenerii, supravegherea de
laborator i controlul calitii, gestionarea aprovizionrii cu remedii antituberculoase, formarea
profesional a personalului, monitorizarea i supravegherea tehnic. Unitatea respectiv i
ndeplinete atribuiile n colaborare cu partenerii naionali i internaionali.

Managerul NTP activeaz prin intermediul unitii centrale, n componena creia se regsesc
3 subuniti: unitatea de monitorizare (rspunztoare de nregistrare i raportare), unitatea de
supraveghere i instruire (rspunztoare de supravegherea n teritoriu i formarea continu)
i laboratorul naional de referin. Toi colaboratorii NTP sunt angajai ai IFP i se supun
directorului IFP. ns, n contractul ncheiat cu Compania Naional de Asigurri n Medicin
(CNAM), IFP nu dispune de un articol de buget special dedicat realizrii atribuiilor NTP.
De aceea, aceasta este doar indirect responsabil n faa MS, dispune de o autoritate limitat
pentru supervizarea serviciilor ftiziatrice prestate n realitate n teritoriu (Figura1) i depinde de
suportul financiar extern oferit de Fondul Global pentru exercitarea principalelor sale atribuii
de sntate public.

7
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Consiliul Naional de Coordonare al programelor


Ministerul Sntii naionale HIV i TBC (anterior, Mecanismul de
Coordonare de ar, sau CCM)

IMSP Institutul de
Ftiziopneumologie
Chiril Draganiuc

Servicii TBC n cadrul


Asociaiilor Medicale
Teritoriale, Chiinu:
Servicii TBC
Servicii TBC Uniti TBC Centru Spitalul Municipal
n Spitalul
raionale inter-raionale Botanica TBC, Chiinu
Municipal Bli
Rcani
Ciocana
Buiucani

Figura1. Organigrama NTP

n regiunea transnistrian, responsabilitatea general pentru serviciile de sntate o poart


autoritile sanitare centrale. n cadrul acestora exist o direcie principal pentru organizarea
serviciilor sanitare, responsabil pentru programul de control al TBC.
Serviciile ftiziatrice de staionar sunt prestate prin intermediul unele reele formate din 8 spitale
specializate, cu o capacitate total de 1.255 de paturi dedicate TBC (280 pentru MDR-TBC),
inclusiv 2 spitale cu 250 paturi n regiunea transnistrian (40 pentru MDR-TBC). La momentul
evalurii, spitalul pentru MDR-TBC de la Vorniceni planifica s-i deschid n scurt timp un nou
bloc de 250 paturi pentru MDR-TBC (Tabelul 2).

Tabelul 2. Repartizarea paturilor spitaliceti TBC i MDR-TBC n sectorul civil


Paturi
Instituia Paturi MDR-TBC Paturi total
non-MDR-TBC
IFP, Chiinu 250 50 300
Spitalul Municipal TBC, Chiinu 335 40 375
Spitalul MDR-TBC, Vorniceni
Blocul existent + blocul nou ce urmeaz a fi 0+0 110+250 110+250
deschis n curnd
Spitalul Municipal, Bli 130 40 170
Spitalul raional, Floreti 20 0 20
Spitalul raional, Soroca 30 0 30
Sub-total 765 240+250 1005+250
Spitalul Municipal, Bender (regiunea
160 40 200
transnistrian)
Spitalul raional, 50 0 50
Dubsari (regiunea transnistrian)
Sub-total 210 40 250
Total 975 280+250 1255+250

8
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Suplimentar la aceste 8 staionare pentru TBC mai exist 2 centre de reabilitare a copiilor cu
TBC (la Trnova cu 200 paturi i la Corneti cu 100 paturi) pentru internarea copiilor (sub 18
ani) cu infecie sau maladie TBC, mediul crora a fost proiectat s-i protejeze de expunerea n
continuare la TBC i condiiile menajere precare, unde acetia i pot continua studiile.

Serviciile ambulatorii n TBC sunt oferite prin intermediul al 55 de uniti dedicate (cte unul la
fiecare 75.000 populaie):
10 servicii TBC la nivel municipal n cadrul celor 5 AMT din Chiinu, unul la Bli
i 4 la Tiraspol n regiunea transnistrian;
43 servicii TBC n cadrul seciilor consultativ-diagnostice (asisten ambulatorie) din
cadrul spitalelor raionale, inclusiv 4 locaii n regiunea transnistrian;
2 uniti TBC n cadrul serviciului sanitar al Cilor Ferate i Cancelariei de Stat.

Prestarea serviciilor TBC n condiii de ambulatoriu este fortificat de o serie de organizaii


neguvernamentale (ONG), finanate preponderent cu mijloacele financiare ale Fondului Global,
asigurnd legtura cu comunitile (Tabelul 3).

Tabelul 3. Colaborarea ONG cu NTP


AFI este succesorul lui Caritas Luxemburg, un ONG activ n
domeniul controlului TBC n Republica Moldova din 1999, care
Act for
va continua s sprijine AFI pe perioada anilor 20122014. AFI
Involvement (AFI)
gestioneaz 5 proiecte ce conlucreaz cu grupurile comunitare
(sub-recipient
mpotriva TBC din Anenii-Noi; asigur intervenii TBC/HIV n
al grant-urilor
penitenciare, ofer suport pacienilor cu TBC i un program de
Fondului Global)
voluntariat; sporesc rolul pacienilor i comunitilor n controlul
TBC.
IRP (anterior, Centrul pentru Asistena Reformei Penale) este
un ONG activ n domeniul implementrii opiunilor alternative
Institutul de deteniei, reformarea sistemului de aplicare n practic a
Reforme Penale pedepselor privative de libertate i pregtirea deinuilor pentru
(IRP) eliberare. A desfurat eforturi de creare a centrelor de reabilitare
pentru prevenirea recidivrii i introducerea metodelor punitive
alternative.
Creat n 2008 cu suportul oferit de Caritas Luxemburg, Programe
Programe
Medico-Sociale conlucreaz cu AFI n domeniul prevenirii i
Medico-Sociale
controlului TBC i HIV n regiunea transnistrian.
Creat n 2011 la Bli de fotii pacieni cu TBC, care considerau
Societatea c nu au fost implicai pe deplin n procesul decizional al
Moldovei actului medical, SMIT este finanat de Fundaia Soros Moldova.
mpotriva Colaboratorii acesteia efectueaz vizite ale persoanelor afectate
Tuberculozei de TBC i sensibilizeaz publicul despre maladie. De asemenea,
(SMIT) organizeaz dezbateri n cadrul meselor rotunde cu autoritile
publice locale, efectueaz vizite la spitale i educ pacienii.

9
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Centrul PAS (anterior, Centrul MedNet) a fost creat n 1999 pentru


a prelua activitile Programului Internet Medical al Fundaiei
Soros Moldova i a asigura dezvoltarea durabil a acestuia. PAS
Centrul pentru gestioneaz cteva proiecte, axate pe fortificarea aderenei la
Politici i Analize terapia antiretroviral (TARV); ofer suport orfanilor i copiilor
n Sntate (PAS) vulnerabili cu HIV; prevenirea transmiterii materno-fetale a infeciei
(recipient principal HIV; ofer instruiri n domeniul consilierii i testrii voluntare la
al fondurilor HIV (VCT); efectueaz studii de supraveghere de generaia II
Fondului Global n domeniul HIV/SIDA; fortificarea controlului TBC; elaborarea
pentru TBC i HIV) protocoalelor de tratament, ngrijiri i suport consumatorilor de
droguri injectabile; participarea n programul Seminarelor de la
Salzburg; efectuarea studiilor operaionale cu privire la prevalena
HIV n rndul cazurilor noi nregistrate cu TBC.
Fundaia Soros
Fondul Global i Banca Mondial ofer suport financiar activitilor
Moldova (sub-
programatice desfurate de Fundaia Soros Moldova, care
recipient al grant-
faciliteaz implementarea proiectelor de combatere i reducere a
urilor Fondului
incidenei infeciei HIV/SIDA i a infeciilor cu transmitere sexual.
Global)
Sperana Terrei
Sperana Terrei este un ONG mic, ce-i desfoar activitatea la
(sub-recipient al
Bli i a fost fondat n 2006. Voluntarii acestuia activeaz n 57 de
grant-ului Fondului
sate; fiecare voluntar este responsabil pentru 5 pacieni.
Global)

Mai mult ca att, toi medicii de familie inclusiv cei ce activeaz n cadrul centrelor medicilor
de familie (CMF) raionale i n oficiile medicilor de familie (OMF) / centrele de sntate (CS)
sunt instruii n materie de depistare a pacienilor cu suspiciune de TBC i trimiterea acestora
la medicul ftiziatru pentru screening-ul contacilor TBC i al grupurilor de risc, asigurarea
tratamentului strict supravegheat (DOT) i depistarea pacienilor pierdui din supraveghere. n
anii 2012-2013 n incinta cabinetelor raionale ale medicilor ftiziatri au fost create 10 centre
comunitare pentru TBC din sursele grant-ului Fondului Global (Cahul, Criuleni, Glodeni,
Hnceti, Ialoveni, Orhei, Rezina, Streni, Ungheni, plus Rbnia n regiunea transnistrian)
pentru mbuntirea suportului oferit pacienilor i n tentativa de micorare a numrului de
pacieni pierdui din supravegherea tratamentului (pentru o descriere mai detaliat, vezi n
continuare compartimentul dedicat conduitei cazului).

Buget
n 2012 NTP a beneficiat de un buget total ce depea 182milioane lei moldoveneti (aproximativ,
15milioane dolari SUA). Mai mult de jumtate au venit de la CNAM, o-treime de la Fondul
Global, iar restul au fost alocai de MS (Tabelul 4). Finanarea oferit de MS s-a majorat cu circa
o-treime din 2011 pn n 2012, cu excepia tuturor costurilor indirecte i altor costuri (cum
ar fi, de exemplu, cele pentru tratamentul cu medicamente auxiliare). Aceste valori exclud, de
asemenea, fondurile pentru asistena TBC alocate de autoritile publice locale i alte ministere
(inclusiv, Ministerul Justiiei, Ministerul Aprrii i Ministerul Afacerilor Interne).

10
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Tabelul 4. Bugetul NTP n funcie de sursa de finanare, 20112012


2011 2012
Sursa de finanare
Lei % Lei %

CNAM 94503000 46.8 95307000 52.3


Fondul Global 89272000 44.2 62281000 34.2
Ministerul Sntii 17986000 8.9 24684000 13.5
Total 201761000 100.0 182272000 100.0

NTP a alocat mai mult de jumtate din bugetul su total pentru ngrijirile spitaliceti, inclusiv
celor 2 centre de reabilitare a copiilor (Tabelul 5). Optimizarea paturilor spitaliceti i
promovarea tratamentului ambulatoriu ar putea considerabil reduce aceast povar financiar;
sursele financiare suplimentare generate din contul economiilor spitaliceti ar putea fi alocate
pentru tratarea i suportul unui numr mai mare de pacieni cu MDR-TBC.

Table5. NTP budget by item, 20112012


2011 2012
Articol bugetar
Lei % Lei %

Asistena spitaliceasc pentru TBC 83592000 41,4 83632000 45,9


Centrul de reabilitare a copiilor cu TBC, Trnova 9233000 4,6 10114000 5,5
Centrul de reabilitare a copiilor cu TBC, Corneti 3472000 1,7 5101000 2,8
Asistena ambulatorie pentru TBC* 9463000 4,7 10125000 5,6
Pli n funcie de indicatorii de performan* 1448000 0,7 1550000 0,9
Investiii capitale** 5000000 2,5 8467000 4,6
Alocaii centralizate** 281000 0,1 1002000 0,5
Implementarea grant-ului Fondului Global 89272000 44,2 62281000 34,2
Total 201761000 100,0 182272000 100,0

Echipa de evaluatori nu a reuit s obin sumele exacte pentru bugetul regiunii transnistrene.

Principalele realizri
n 2011 NTP a raportat la OMS 4.208 cazuri nregistrate de TBC pulmonar (inclusiv, 3.836
cazuri noi i 372 recidive cu frotiul sputei pozitiv), 1.108 cazuri de re-tratament (cu excepia
recidivelor cu frotiul sputei pozitiv) i 25 cazuri cu anamnez TBC neelucidat. Astfel,
depistarea cazurilor TBC (cazuri noi i recidive) constituie 74 la sut (6289%) din numrul
total de cazuri anuale estimate de OMS. Dintre cazurile noi de TBC, 1.272 (33%) aveau
frotiul sputei pozitiv, 2.140 (56%) aveau frotiul sputei negativ, iar 424 (11%) erau prezentri
extrapulmonare.

11
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

n perioada anilor 2008-2011, rata de notificare a cazurilor TBC noi i recidive, la fel ca i rata
de notificare a MDR-TBC, nu denot o dinamic descendent (Tabelul 6).

Tabelul 6. Numrul i rata cazurilor TBC raportate 20082011


Cazuri noi i recidive TBC MDR-TBC
Anul Populaia La 100.000 Valori La 100.000
Valori absolute
populaie absolute populaie
2008 4100645 4442 108 1048 26
2009 4090640 4347 106 1069 26
2010 4082299 4122 101 1082 27
2011 4075668 4208 103 1001 25

Rata notificrii cazurilor de TBC pulmonar cultural pozitive (cazuri TBC noi i anterior tratate)
i proporia MDR-TBC n acestea au rmas relativ stabile (Tabelul7), ceea ce ar putea fi explicat
prin mbuntirea capacitii diagnosticului de laborator. n acelai timp, rata notificrii tuturor
cazurilor de TBC pulmonar (noi i anterior tratate) a demonstrat o descretere n aceeai
perioad.

Tabelul 7. Numrul i rata tuturor cazurilor de TBC pulmonar, 2008-2011


Total cazuri TBC TBC cultural
MDR-TBC
pulmonar pozitiv
Anul Populaia
La
La 100.000 La 100.000
Cazuri 100.000 Cazuri Cazuri %
populaie populaie
populaie
2008 4100645 5315 130 2367 58 1060 26 45
2009 4090640 5061 124 2267 55 989 24 44
2010 4082299 4993 122 2477 61 1047 26 42
2011 4075668 4886 120 2353 58 1024 25 44

Aceste tabele elucideaz dificultile, cu care se confrunt NTP n reducerea incidenei TBC
(numrul de cazuri s-a micorat doar cu 0,4 la sut din 2010 pn n 2011) i n controlul MDR-
TBC.

n 2010, NTP a tratat cu succes 69,7 la sut din cazurile TBC noi, 44,1 la sut din recidive, 23,4
la sut din cazurile de re-tratament dup pierderea din supraveghere i 26,9 la sut din cazurile
de re-tratament dup eecul terapeutic cu preparate din categoria I.5 Decesele i pierderea din
supraveghere, totui, au avut o cot mare n rezultatele nereuitei terapeutice, iar un numr
considerabil de cazuri au fost transferate n categoria terapeutic IV6 deoarece acestea s-au
dovedit s fie cazuri M/XDR-TBC (Tabelul 8).

5 2HRZE/4HR: 2 luni de izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol, urmate de 4 luni de rifampicin i izoniazid
6 Tratamentul cu remedii medicamentoase antituberculoase de linia I i II n funcie de rezultatele TSM

12
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Tabelul 8. Rezultatele n rndul pacienilor cu TBC pulmonar cu frotiul sputei pozitiv, n funcie de
prezena tratamentului n anamnez, 2010
Dup pierderea din
Cazuri noi Recidive Dup eec
Rezultatul tratamentului supraveghere
Cazuri % Cazuri % Cazuri % Cazuri %
Vindecat 699 64,4 113 41,5 42 20,5 18 23,1
Tratament finalizat 57 5,3 7 2,6 6 2,9 3 3,8
Decedat 120 11,1 51 18,8 35 17,1 10 12,8
Eec terapeutic 45 4,1 26 9,6 11 5,4 19 24,4
Pierdut din supraveghere 106 9,8 39 14,3 75 36,6 18 23,1
Continu tratamentul 56 5,2 32 11,8 36 17,6 10 12,8
Transferat 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Neevaluat 2 0,2 4 1,5 0 0,0 0 0,0
Sub-total 1085 100,0 272 100,0 205 100,0 78 100,0
Transferat n Categoria
191 15,0 102 27,3 80 28,1 64 45,1
terapeutic IV
Total cazuri nregistrate 1276 100,0 374 100,0 285 100,0 142 100,0

Recomandri
Vor fi luate n calcul ctigurile financiare din contul adoptrii interveniilor mai cost-eficiente.
Se va ncerca alocarea i valorificarea surselor financiare suplimentare i a suportului
adiional din partea autoritilor publice locale pentru intervenii cost-eficiente, reieind din
politicile i protocoalele NTP.
n regim urgent i de comun acord cu toate prile implicate vor fi identificate i se va
ncerca asigurarea surselor financiare internaionale i a altor tipuri de suport n Republica
Moldova, inclusiv n regiunea transnistrian.
NTP va dispune de o unitate central cu competene tehnice i autoritate pentru actualizarea
politicilor i protocoalelor naionale; asigurarea formrii profesionale adecvate pentru
diversele specialiti medicale; gestionarea stocurilor de medicamente, supraveghere i
supervizarea de suport n teren i coordonarea general a serviciilor prestate de diverii
prestatori de la toate nivelurile de asisten medical.
Indiferent unde n-ar fi amplasat, aceast unitate central va purta rspundere direct n faa
Ministerului Sntii i va dispune de instrumente juridice i finanare independente de
IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc.
NTP va mbunti n continuare conduita cazului de TBC.
Va fi creat un grup naional de lucru, care va elabora un plan strategic pentru asistena ambulatorie
n vederea sporirii aderenei la tratament pn la termenul-limit impus de Fondul Global.
Reieind din povara nalt a MDR-TBC din ar, echipa de evaluatori a considerat c
Obiectivul 2 al Planului strategic trebuie s fie extins prin elaborarea unui plan de aciuni
specific n conformitate cu Planul consolidat de aciuni pentru profilaxia i combaterea
tuberculozei cu rezisten multipl i extins (M/XDR) la remediile medicamentoase
antituberculoase n regiunea European a OMS pentru anii 20112015 (OMS, 2011b).

13
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Depistarea i diagnosticarea cazurilor


Depistarea cazurilor

Depistarea pasiv a cazurilor


Depistarea pasiv a cazurilor de TBC n Republica Moldova este bazat pe auto-adresarea
pacienilor simptomatici la serviciile de asisten medical primar (AMP) sau chiar direct la
serviciile TBC. Serviciile AMP sunt oferite gratuit tuturor pacienilor, inclusiv celor ce nu dein
polie de asigurare medical. ns, pacienii achit toate procedurile diagnostice (inclusiv, aa
proceduri extrem de scumpe ca bronhoscopia sau tomografia computerizat), la fel ca i pentru
toate medicamentele nespecifice prescrise. Acelai lucru este valabil i pentru investigaiile
la TBC altele dect cele de rutin (deseori efectuate n cadrul serviciilor private) i curele de
antibiotici nespecifici prescrise de prestatorii AMP pacienilor cu bacili acido-rezisteni i frotiul
sputei negativ cu suspiciune de TBC.
Depistarea activ a cazurilor
n republic se practic la scar mare fluorografia anual gratuit, cu accent preponderent pe
grupurile-int cu risc sporit pentru TBC:
Persoanele aflate n contact cu persoanele sau animalele bolnave de TBC
Persoanele cu sechele dup TBC
Fotii deinui n primele 12 luni dup eliberare
Persoanele infectate cu HIV/SIDA
Alcoolicii, consumatorii de droguri i fumtorii activi
Persoanele cu diabet zaharat
Persoanele ce primesc tratament de imunosupresie
Femeile n perioada postnatal
Persoanele cu afeciuni pulmonare cronice
Persoanele dezavantajate material (cum ar fi, omerii, migranii sau grupurile similare)
Persoanele cu probleme psihologice.

De asemenea, MS listeaz 4 categorii de populaie ce sunt supuse screening-ului anual la TBC pe


motiv de angajare n cmpul muncii i riscul pe care l implic n transmiterea TBC publicului:
Toate persoanele angajate n industria alimentar
Persoanele ce activeaz la orice nivel al nvmntului
Toate persoanele ce activeaz n serviciul public i instituiile comunitare
Toi angajaii din sistemul sanitar public.

Totui, autoritile sanitare raionale pot extinde populaia-int pentru screening n funcie de
prioritile locale i posibilitile financiare. Ca rezultat, echipa de evaluare a constatat mari
variaii ntre raioane n proporia populaiei (3080%) supus screening-ului anual la TBC.
Mai mult ca att, din datele existente nu a fost posibil de calculat randamentul real al unui aa
screening. Ar fi util de evaluat randamentul screening-ului anual la TBC al populaiei generale,

14
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

ceea ce va permite n consecin axarea pe grupurile int de risc mai cost-eficiente.


Serviciul sanitar-epidemiologic de Stat, serviciul ftiziatric i AMP colaboreaz n vederea
efecturii depistrii contacilor cu bolnavii de TBC, intervievnd pacienii noi diagnosticai cu
TBC i MDR-TBC n tentativa de identificare a persoanelor, cu care au fost n contact strns,
printre rude, vecini sau colegii de serviciu. Colaboratorii serviciului sanitar-epidemiologic
de Stat efectueaz vizite la domiciliul pacienilor, uneori nsoii i de medicul de familie sau
medicul ftiziatru. Toi contacii cu bolnavii de TBC, inclusiv cei cu frotiul negativ al sputei,
sunt invitai s se prezinte la dispensarul TBC pentru un examen clinic i radiografia toracic
(i testul cutanat la tuberculin (TCT) pentru cei cu vrsta sub 18 ani), cu repetarea radiografiei
toracice o dat la ase luni timp de un an.

Protocoalele naionale n vigoare recomand prescrierea tratamentului profilactic cu izoniazid


(TPI) tuturor contacilor cu vrsta sub 18 ani i cu rezultatul pozitiv al TCT. Ghidurile OMS
recomand, de asemenea, TPI n toate amplasamentele cu prevalen nalt a MDR-TBC, iar
Republica Moldova ar putea lua n considerare efectuarea unui studiu privind fezabilitatea
schemelor de tratament preventiv pentru MDR-TBC. n rndul adulilor infecia latent cu TBC
nu este, de regul, diagnosticat sau tratat.
Diagnosticarea
Tradiional, diagnosticarea TBC se bazeaz pe microscopia direct a frotiului sputei (dou probe
de sput), radiografia toracic, cultura bacteriologic i testarea sensibilitii la medicamentele
antituberculoase de linia I (TSM). Toate cazurile de MDR-TBC urmeaz a fi supuse TSM pentru
preparatele antituberculoase de linia II. n 2011 circa jumtate din pacienii nregistrai de NTP
se prezentau cu TBC pulmonar cu leziuni cavitare, inclusiv 100 cazuri depistate doar post-
mortem (un posibil indicator al diagnosticului tardiv). n Republica Moldova protocolul naional
pentru conduita TBC a fost recent actualizat pentru a include algoritmul pentru diagnosticarea
precoce prin intermediul testului Xpert MTB/RIF (tehnologie automatizat de amplificare
a acizilor nucleici n timp util pentru depistarea rapid i simultan a TBC i rezistenei la
rifampicin, ce a fost aprobat de OMS).
Laboratoare
n reeaua de laboratoare bine pus la punct din Republica Moldova se regsesc 59 de centre
de microscopie de nivelul I, 3 laboratoare regionale de nivelul II pentru examenul cultural i
TSM (la Bli, Vorniceni i Bender) i Laboratorul Naional de Referin (LNR) pentru TBC
la Chiinu. Centrele de microscopie de nivelul I dispun de personal suficient (dei n timpul
srbtorilor sezoniere poate fi nregistrat un deficit de cadre), ns laboratoarele regionale i
LNR sunt insuficient completate cu cadre.

n laboratoarele regionale i LNR sunt efectuate toate metodele convenionale de diagnosticare,


inclusiv microscopia sputei, examenul cultural i TSM pe medii solide i lichide prin intermediul
sistemului MGIT i noilor tehnici moleculare (reacia de polimerizare n lan pentru preparatele
antituberculoase de linia I i II i testul Xpert MTB/RIF). ncepnd din toamna anului 2012, n
ar sunt aplicate testele Xpert MTB/RIF, inclusiv 10 ce sunt montate la nivel regional (la Bli,
Cahul, Cueni, Comrat, Edine, Hnceti, Orhei, Soroca, Streni i Ungheni), 3 n regiunea
transnistrian (Bender, Rbnia i Tiraspol) i 3 n penitenciare. Cele 5 centre de tratamentul

15
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

antiretroviral (TARV) pentru infecia HIV dispun, de asemenea, de astfel de dispozitive, graie
grant-ului TB REACH (Parteneriatul Stop TB, 2013).

n total n 2011 NTP a raportat 4.851 de cazuri de TBC pulmonar, din care 95 la sut aveau
rezultatul microscopiei frotiului sputei i 91,2 la sut aveam examenul cultural al sputei. Din
numrul total de 3.412 de cazuri noi, la 3.243 (95 la sut) a fost efectuat microscopia direct
a sputei (MS), cu rezultat pozitiv n 1.272 de cazuri (977+295, sau 37 la sut) (Tabelul 9). Un
numr suplimentar de 706 de pacieni (543+163, sau 21 la sut) au fost confirmai prin examenul
cultural (EC), ceea ce ridic numrul total al cazurilor confirmate bacteriologic prin microscopia
i/sau cultura sputei pn la 1.978 (58 la sut). Toi aceti indicatori indic un randament sczut
al examenului microscopic i/sau erori n nregistrarea rezultatelor n baza de date a sistemului
informatic de monitorizare i evaluare (SIME) a TBC (Centrul Naional de Management n
Sntate, 2012).

Tabelul 9. Diagnosticarea cazurilor noi i re-tratament de TBC pulmonar, 2011

Recuperai n
Rezultat Cazuri noi Recidive Dup eec Total
supraveghere
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. %
Total 3412 815 207 417 4851 100.0
Cu MS 3243 771 207 411 4632 95,0
Cu EC 3111 391 140 266 3908 91,2
Fr MS sau EC 6 41 4 51 1,1
Total MS+ i/sau EC+ 1978 495 181 333 2987 61,6
MS+/EC+ 977 268 104 218 1567 32,3
MS+ 295 104 41 67 507 10,5
MS/EC+ 543 120 36 46 745 15,4
EC+ 163 3 2 168 3,5
Total MS cu/fr EC 1428 279 26 80 1428 37,4
MS/EC 1428 1428 29,4
MS 279 26 80 385 7,9
Not: microscopia (frotiului) sputei (MS); examenul cultural bacteriologic al sputei (EC); rezultat pozitiv (+); rezultat
negativ ()

LNR pregtete tot materialul de colorare pentru microscopie. Echipa de evaluare a apreciat
acest material ca fiind de o calitate bun, n anul precedent nregistrndu-se livrri cu regularitate
i fr ntreruperi de stoc. Suplimentar la mediul Popescu pentru examenul cultural i TSM
pentru preparatele antituberculoase de linia I i II pentru examenul cultural mai este disponibil i
mediul Lwenstein-Jensen. Dei n toate laboratoarele regionale este implementat metodologia
de cultivare a micobacteriilor pe medii lichide (MGIT), nu toate probele sunt inoculate pe
medii lichide i solide. Acest fapt determin obinerea cu ntrzieri mari a rezultatelor i lipsa
TSM pentru iniierea terapiei adecvate. Folosirea mai sistematic a MGIT ar asigura obinerea
rezultatelor examenului cultural n medie peste 10 zile comparativ cu 4-6 sptmni.

Controlul extern al calitii este implementat n toate laboratoarele de ani buni, prezentnd
rezultate foarte bune. Din cele 200 de investigaii (pentru 20 de tulpini patogenice i 10 preparate
medicamentoase) efectuate de LNR n 2012, Laboratorul Supranaional de Referin pentru

16
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

TBC de la Borstel, Germania, a depistat doar un singur caz de sensibilitate fals la capreomicin.
Investigaiile au constatat, de asemenea, doar un singur laborator regional cu multiple rezultate
de sensibilitate fals (10 la sut), iar LNR a ntreprins imediat msuri de remediere. LNR i
laboratoarele regionale trebuie s verifice trimestrial calitatea microscopiei n toate laboratoarele
periferice. Regretabil, nu toate verificrile sunt efectuate cu regularitate, fapt condiionat de
deficitului de personal de supraveghere, ceea ce nu permite soluionarea problemei proporiei
mici al rezultatelor pozitive raportat de unele laboratoare.
Echipa de evaluare a examinat cu interes dinamica pozitiv n diagnosticul TBC ateptat ca
rezultat al introducerii recente a testrii Xpert MTB/RIF. n general, s-a constatat c proporia
rezultatelor nevalabile / erorilor n cazul testului Xpert MTB/RIF constituia 58 la sut o
proporie considerat prea mare. Calibrarea corect a dispozitivelor, ce trebuie s fie asigurat
de compania furnizoare, ar putea evita o parte din rezultatele eronate. O alt problem
aferent furnizorului ine de repartizarea cartuelor, ce nu corespunde ncrcturii anticipate
a laboratorului, ce determin un risc de risip a cartuelor din cauza expirrii termenului de
valabilitate al acestora.

ns motivul de ngrijorare cel mai stringent era c laboratoarele nu foloseau corespunztor


noua tehnologie pentru conduita oportun a pacienilor, inclusiv pentru iniierea timpurie a
tratamentului standardizat n MDR-TBC7 i msurile de control infecios. Mai mult ca att,
testul Xpert MTB/RIF nu se folosete efectiv n rndul grupurilor de populaii cu risc sporit,
cum ar fi persoanele ce triesc cu HIV i deinui. ntre timp, nii pacienii i nu doar probele
de sput colectate de la acetia sunt trimii la instituiile respective, unde este disponibil testul
Xpert MTB/RIF (deseori, chiar i la Chiinu); aceasta este o povar suplimentar pentru pacient
i prezint riscul de tergiversare a diagnosticului. Toate aceste probleme ar putea fi cauzate de
informarea i instruirea insuficient a personalului implicat n diagnosticarea TBC.

Personalul trebuie s fie instruit efectiv pentru implementarea algoritmului diagnostic inclus n
protocolul naional privind conduita TBC, care recomand folosirea testului Xpert MTB/RIF la:
Pacienii simptomatici ce s-au aflat n contact strns cu un caz M/XDR-TB;
Copiii cu simptome clinice sugestive de TBC, n particular dac acetia s-au aflat n
contact strns cu un caz M/XDR-TBC;
Persoanele cu infecia HIV ce prezint simptome sugestive de TBC;
Deinuii cu simptome i/sau radiografie toracic sugestive de TBC;
Alte grupuri de risc cu simptome i/sau radiografie toracic sugestive de TBC, cum
ar fi persoanele fr adpost, consumatorii de droguri injectabile, alcoolicii, lucrtorii
medicali sau ngrijitorii de pacienii M/XDR-TBC, colaboratorii penitenciarelor,
persoanele cu afeciuni imunosupresive (inclusiv, neoplasme n tratament imunosupresiv,
diabet zaharat, hepatite, sau insuficien renal n hemodializ);
Pacienii cu suspiciune de TBC recidivant i cu rezultat negativ la microscopia sputei;
Pacienii cu simptome clinice de TBC extrapulmonar, n special cei cu suspiciune de
meningit.

7 Profilul rezistenei medicamentoase al Republicii Moldova (vezi Tabelul 1) justific folosirea tratamentului standardizat
n MDR-TBC: se recomand ca acesta s nceap nainte s fie cunoscute rezultatele examenului cultural i TSM, pentru
un tratament mai individualizat.

17
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Recomandri
Vor fi luate n calcul ctigurile financiare din contul adoptrii interveniilor mai
cost-eficiente, cum ar fi mbuntirea screening-ului TBC axat pe anumite categorii,
folosirea adecvat a tehnologiilor de diagnostic de laborator existente.
Screening-ul la TBC se va reduce la cele grupuri de risc, pentru care s-a dovedit eficiena
depistrii active a cazurilor, reieind din recomandrile internaionale i dovezile locale.
Trebuie s fie elaborate protocoale naionale pentru depistarea activ a cazurilor i
investigarea contacilor.
Testul Xpert MTB/RIF trebuie s fie utilizat n conformitate cu protocolul naional, iar
tratamentul i msurile de control infecios trebuie s fie iniiate imediat.
Pentru TSM la Chiinu nu trebuie s fie trimii pacienii propriu-zii, ci doar sputa
acestora, pentru care trebuie asigurat mijloacele de transport necesare.
Pentru toi pacienii cu TBC trebuie s fie promovat confirmarea bacteriologic pe
medii lichide pentru toate probele i TSM.
Personalul va fi instruit n continuare n materie de testare Xpert MTB/RIF prin formare
individual n timpul supervizrii i cursuri de formare speciale.

Tratamentul i conduita cazului de TBC


Tratament
n decembrie 2012 MS a aprobat noile protocoale naionale pentru conduita clinic a TBC i M/
XDR-TBC (MS, 2012a; 2012b). Acestea corespund standardelor internaionale i recomand
tratament de categoria I pentru toi pacienii noi cu TBC sensibil la remediile antituberculoase,
tratament de categoria II8 pentru pacienii anterior tratai cu TBC sensibil la preparatele
antituberculoase i tratament de categoria IV pentru pacienii cu M/XDR-TBC. n cazul
meningitei, etambutolul este nlocuit cu streptomicin.

La momentul evalurii protocoalele privind TBC tocmai fuseser recent aprobate i nu erau
astfel nc diseminate pe larg. La prestatorii din serviciul ftiziatric echipa de evaluare a constatat
practici depite i adnc nrdcinate: 600 mg izoniazid prescris zilnic n loc de 300 mg;
spitalizarea sistematic a tuturor pacienilor infecioi cu TBC i a majoritii pacienilor
necontagioi cu TB; tratamentul pacienilor (noi i re-tratament) prelungit pn la 12 luni i
nregistrat ca succes terapeutic doar dup ce pacienii au fost confirmai prin microscopie cu
frotiul sputei negativ la doi ani de la finalizarea tratamentului. n particular, cazurile de re-
tratament al TBC erau deseori clasificate ca eecuri dup finalizarea cu succes a tratamentului
pentru a justifica prelungirea tratamentului cu nc un an practic ce ar putea explica proporia
relativ mare a eecurilor printre cazurile de re-tratament la pacienii cu forme non-MDR-TBC
(Tabelul 10). Clinicienii argumentau necesitatea prelungirii tratamentului standard prin rata
nalt a rezistenei medicamentoase la preparate antituberculoase din ar.

8 2HRZES/1HRZE/5HRE: 2 luni de izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol i streptomicin, urmate de 1 lun de


izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol i 5 luni de izoniazid, rifampicin i etambutol

18
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Tabelul 10. Rezultatele tratamentului printre cazurile cu frotiul sputei pozitiv n funcie de tratamentul
anterior n anamnez, 2011

Recuperat n
Noi Recidive Dup eec
Rezultatul tratamentului supraveghere

Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %


Total raportai 1276 100 374 100 285 100 142 100
Total evaluai 1274 100 370 100 285 100 142 100
Vindecat 699 54,9 113 30,5 42 14,7 18 12,7
Tratament finalizat 57 4,5 7 1,9 6 2,1 3 2,1
Decedat 120 9,4 51 13,8 35 12,3 10 7,0
Eec terapeutic 45 3,5 26 7,0 11 3,9 19 13,4
Pierdut din
106 8,3 39 10,5 75 26,3 18 12,7
supraveghere
Trecui la tratament
191 15,0 102 27,6 80 28,1 64 45,1
categoria IV
Continu tratamentul 56 4,4 32 8,6 36 12,6 10 7,0
Transferai 0 0 0 0 0 0 0 0
Rata succesului
terapeutic (vindecai i 756 59,3 120 32,4 48 16,8 21 14,8
cu tratament finalizat)

Conduita cazului
Comunitatea internaional tot mai mult este ngrijorat de indicatorul mic al succesului terapeutic
nregistrat de NTP, cu o proporie mare a pacienilor pierdui din supraveghere printre cazurile
M/XDR-TBC i o descretere n general lent a ratelor de notificare a TBC i MDR-TBC (vezi
Tabelul 6). Mai multe rapoarte recente ale experilor internaionali (disponibile la solicitare de
la OMS) ofer recomandri cu privire la modalitatea de trecere tot mai mare de la tratamentul
TBC n staionar la asistena n condiii ambulatorii (Berger, 2011; Cercone, 2012; Kavtaradze
i Ciobanu, 2012; Salakaia i Mirtskhulava, 2011; Schreuder, 2011; Thybo, 2010; 2011). Pentru
reducerea transmiterii TBC n instituiile spitaliceti sunt necesare mai multe ngrijiri n condiii
de ambulatoriu (Stratan et al., 2012) i creterea aderenei la tratament prin implementarea unei
abordri centrate pe pacient (Bivol et al., date nepublicate la comanda PAS, 2009; Ciobanu et
al., date nepublicate la comanda PAS, 2010). Mai mult ca att, cu diminuarea tratamentului n
staionar i reducerea numrului de paturi spitaliceti vor fi eliberate resurse suplimentare, pe
care CNAM le-ar putea teoretic folosi pentru fortificarea asistenei ambulatorii.

Prestarea asistenei n condiii de staionar coreleaz strns cu criteriile de spitalizare, mecanismele


de finanare n sectorul sntii i actualul proces de reformare a asistenei medicale. Noile
protocoale naionale privind tratamentul TBC recomand internarea pacienilor n staionar n
urmtoarele condiii:
Forme clinice grave;
Rezultatul pozitiv al frotiului sputei la microscopie;9

9 Totui, protocolul prevede, de asemenea, c n condiiile sanitare i epidemiologice necesare, ce permit asigurarea DOT,
pacienii cu rezultatul pozitiv al frotiului sputei la microscopie pot fi tratai n condiii ambulatorii.

19
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Anumite condiii la domiciliu, cum ar fi contactul strns cu copiii sau gravidele;


Imposibilitatea asigurrii DOT n condiii ambulatorii;
Reacii adverse sau co-morbiditi severe;
M/XDR-TBC, pn la conversia bacteriologic a sputei i tolerana dovedit la
preparatele antituberculoase de linia II.

Toate aceste criterii, cu excepie la ultimul, pot fi interpretate n mod diferit, ce permit
tratamentul ambulatoriu al TBC i MDR-TBC din prima zi, ns pot fi folosite, de asemenea,
pentru justificarea prelungirii tratamentului n staionar la discreia medicului curant.

MS ia n calcul posibilitatea micorrii capacitilor naionale spitaliceti n domeniul TBC,


planificnd nchiderea seciilor TBC din spitalele raionale din Soroca (30 paturi) i Floreti (20
paturi) i examineaz oportunitatea limitrii tratamentului TBC n condiii de staionar la doar 4
spitale: IFP, spitalul clinic municipal de ftiziopneumologie la Chiinu, secia TBC din spitalul
clinic municipal Bli i spitalul MDR-TBC din Vorniceni. ns, nu exist o foaie de parcurs
pentru micorarea n continuare a numrului de paturi spitaliceti pentru TB: din contra, n 2013
numrul paturilor va crete de la 1.255 pn la 1.505 n rezultatul renovrii blocului suplimentar
al spitalului pentru MDR-TBC de la Vorniceni (vezi Tabelul 2). n regiunea transnistrian nu se
contureaz planuri clare pentru reducerea numrului de paturi destinate TBC.

Echipa de evaluare estimeaz c n realitate Republica Moldova are nevoie de circa 400 paturi
spitaliceti pentru TBC sensibil la preparatele antituberculoase i 380 de paturi pentru
pacienii cu MDR-TBC (Tabelul11). Aceste calcule se bazeaz pe presupoziii conservative,
aa ca o durat medie de spitalizare de 60 zile pentru pacienii noi cu TBC sensibil la remediile
medicamentoase specifice (media pentru UE fiind de doar 23 zile (mediana fiind 18 zile)) i
120 zile pentru pacienii cu MDR-TBC i o rat de ocupare a patului de 85 la sut. Astfel,
numrul necesar de paturi spitaliceti este aproape de dou ori mai mic dect numrul paturilor
actualmente disponibile pentru pacienii cu TBC sensibil la preparatele medicamentoase i
este aproape egal cu numrul celor n prezent disponibile pentru pacieni cu MDR-TBC (pn
la deschiderea noului bloc la spitalul MDR-TBC din Vorniceni). Atunci cnd n calcul se iau i
paturile din sistemul penitenciar, la moment se atest o supra-capacitate i mai mare de paturi
spitaliceti pentru TBC.

Tabelul 11. Necesitatea de paturi spitaliceti pentru TBC n 2012 (estimate de evaluatori)
Paturi spitaliceti necesare
Pacieni
Durata medie Zile- cu o rat de ocupare de:
necesitnd
Pacieni noi de spitalizare pacieni,
asisten
(zile) total 100% 85%
spitaliceasc
TB pulmonar cu frotiul
sputei pozitiv (cazuri noi 2074 60 124440 341 401
i re-tratament)
MDR-TBC 991 120 59460 326 383

ntr-un studiu efectuat anterior, Cercone (2012) a folosit o metodologie i mai sofisticat bazat

20
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

pe un model ad hoc, ce a permis diferite scenarii, reieind din diversele categorii de pacieni,
pacieni incurabili, dinamica naional actual a notificrii TBC i M/XDR-TBC, evoluia
demografic general i modificarea practicilor de asisten medical. n acest fel, Cercone a
calculat numrul optimal necesar de paturi spitaliceti ca fiind 304 (variind ntre 93 i 704), ceea
ce nu este departe de valorile estimate de echipa evaluatorilor (Tabelul 12).

Tabelul 12. Necesitatea de paturi spitaliceti pentru TBC n 2012 n funcie de categoria de
tratament (estimat de Cercone)
Paturi (minim Paturi (medie Paturi (maxim
Categoria de tratament
estimat) estimat) estimat)
Categoria I cu frotiul sputei pozitiv (sensibil
15 52 99
la medicamente)
Categoria I cu frotiul sputei negativ i
10 30 59
extrapulmonare
Categoria II cu frotiul sputei pozitiv (sensibil
19 31 46
la medicamente)
Categoria II cu frotiul sputei negativ i
18 35 59
extrapulmonare
Cu TBC poli-rezistent la medicamente a 3 14 38
Cu MDR-TBC 13 104 324
Cu XDR-TB 15 38 79
Alte cazuri de TBC 0 0 0
Total 93 304 704
Rata la 100.000 populaie 2,7 8,9 20,6
a
TBC cu poli-rezisten la preparatele antituberculoase este o form a TBC rezistent la dou sau mai multe preparate
specifice, inclusiv la izoniazid sau rifampicin, ns nu la ambele concomitent

Deschiderea ateptat n curnd a noului bloc n cadrul spitalului pentru MDR-TBC de la


Vorniceni ar putea fi justificat, deoarece acesta va fi probabil una din puinele secii cu msuri
adecvate de control infecios. Cu toate acestea, echipa de evaluare consider c acum este
momentul cel mai oportun pentru pregtirea unui plan de aciuni axat pe reducerea capacitii
totale de paturi spitaliceti dedicate TBC n Moldova, dispunnd nchiderea acelor instituii ce
au un control infecios precar pentru infeciile aerogene i relocarea personalului acestora.

n general, interveniile menite s sporeasc aderena la tratament a pacienilor cu TBC i M/


XDR-TBC trebuie s se axeze pe fortificarea capacitii sistemului sanitar de a satisface nevoile
fiecrui pacient n parte. mpreun cu beneficiarii principali ai grant-ului Fondului Global, IFP
a elaborat cteva iniiative, care s contribuie la mbuntirea conduitei cazului de TBC i
M/XDR-TB; totui, exist puine dovezi care ar dovedi eficacitatea oricror din urmtoarele
intervenii realizate n prezent.

Implicarea prestatorilor din asistena medical primar


nregistrnd o acoperire mare cu medici de familie, implicarea continu a acestora n conduita
cazului va apropia serviciile TBC de pacieni. n 2012 la temelia AMP se afla un sistem de
remunerare bazat pe performan, n care 95 la sut din salariu provenea din suma fix determinat

21
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

de mrimea populaiei acoperite i 5 la sut era achitat n funcie de performan, care n cazul
TBC era msurat prin numrul de persoane supuse screening-ului la TBC, numrul cazurilor
diagnosticate cu TBC i numrul cazurilor de TBC tratate.10 ncepnd cu anul 2013 aceste cote au
fost revizuite, n care 85 la sut din salariu era fix i determinat de mrimea populaiei acoperite
i 15 la sut reieea din performana demonstrat. Totui, suma achitat pentru performan
pentru fiecare caz TBC tratat era de doar 800lei (aproximativ 68 dolari SUA). Mai mult ca att,
o practic obinuit este divizarea sumei date ntre toi actorii din AMP, ceea ce face stimulentul
dat s par irelevant.

Implicarea ONG
n cadrul grant-ului pentru TBC oferit de Fondul Global activeaz cteva ONG n Republica
Moldova, inclusiv n regiunea transnistrian (vezi Tabelul 3). Majoritatea gestioneaz grant-uri
mici i-i desfoar activitatea de doar aproximativ un an. Doar PAS i AFI dein fonduri ce
nu provin din grant-ul Fondului Global. n particular, AFI are cea mai lung experien de lucru
direct cu pacienii cu TBC i M/XDR-TBC att n sectorul civil, ct i n sistemul penitenciar,
unde i-a demarat activitatea acum muli ani n urm ca i Caritas Luxemburg.

Una din carenele colaborrii actuale cu ONG este lipsa unei platforme comune i a unui cadru
juridic pentru implicarea acestora n activitile aferente TBC. n prezent legea nu permite
lucrtorilor ONG s administreze medicamente pacienilor, contrar dovezilor internaionale ce
constat asigurarea unui DOT efectiv graie implicrii lucrtorilor neprofesioniti. Mai mult ca
att, ONG nu sunt listate n calitate de poteniali prestatori ce ar putea fi contractai de CNAM
unica soluie ce ar permite o tranziie de la suportul oferit de Fondul Global la finanare durabil.

Crearea centrelor comunitare


n perioada anilor 20122013, n cadrul grant-ului Fondului Global au fost instituite 10 centre
comunitare n incinta cabinetelor raionale ale medicilor ftiziatri n vederea mbuntirii suportului
oferit pacienilor i n tentativa micorrii numrului de pacieni pierdui din supraveghere. n
efectivul de cadre al centrului comunitar se regsesc unul sau doi medici ftiziatri, un psiholog,
unul sau doi asisteni medicali sau lucrtori sociali, un manager, un contabil i un ofer, iar
unele pot miza i pe ajutorul voluntarilor. Printre atribuiile centrelor comunitare se numr i
evaluarea iniial a riscului ulterior de pierdere din supravegherea tratamentului pentru pacienii
cu TB; educaia i oferirea suportului psihologic pacienilor i familiilor acestora; organizarea
suportului social relevant necesar ce este disponibil n raion i desfurarea activitilor de
pledoarie, comunicare i mobilizare social (PCMS) n comunitate.

Echipa de evaluare a NTP a efectuat vizite de lucru la cteva din centrele comunitare i au
constatat c performana acestora varia ca i calitate, n funcie de perioada de timp scurs de la
instituirea centrului i legturile acestuia cu autoritile publice locale. Centrele comunitare sunt
absolut dependente de sursele financiare ale Fondului Global i vor constitui o povar financiar
considerabil pentru MS n eventualitatea extinderii acestora la scar naional. Trebuie s fie
examinate opiuni mai durabile, aa ca instituirea unor servicii echivalente n cadrul centrelor
10 Performana medicilor este msurat vis--vis de 26 indicatori de performan, dintre care 3 sunt din domeniul TB

22
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

medicilor de familie pentru toi pacienii cu nevoi comportamentale i socioeconomice similare


(comune cu alte afeciuni medicale, cum ar fi HIV, dependena alcoolic i de alte substane, sau
similare). Aceste tipuri de suport pentru pacient trebuie s fie incluse n noile forme de procurare
a serviciilor de ctre CNAM recent introduse n contextul reformelor asistenei medicale. Acest
tip de abordare s-ar putea dovedi deosebit de cost-eficient, deoarece multe din activitile TBC
ale centrelor comunitare sunt desfurate la nivel de comunitate i nu la nivel de centru raional.

Consolidarea suportului pe durata tratamentului


Pe parcursul anilor pacienii cu TBC au beneficiat de un spectru divers de suport oferit de ONG
i centrele comunitare. Regretabil, acest suport a fost fragmentat i nu a fost oferit consecvent,
ceea ce face dificil documentarea impactului exercitat de acesta supra rezultatelor tratamentului.
Majoritatea pacienilor cu TBC i M/XDR-TBC din Republica Moldova sunt pauperizai,
necesitnd deseori suport pe durata tratamentului atunci, cnd nu sunt api de munc: acesta
include att suportul pentru tratament, ct i cel social.

Graie surselor Fondului Global, diverse ONG ofer suport pentru tratament sub form de
stimulente i factori favorizani. Tipurile de suport oferite au variat i s-au schimbat cu timpul,
ceea ce a determinat practici extrem de fragmentate, ceea ce complic mult efectuarea studiilor
operaionale pentru evaluarea cost-eficienei acestora. Proiectul gestionat de Caritas Luxemburg
/ AFI este unica excepie, care susine c a reuit micorarea numrului de pacieni cu TBC
pierdui din supraveghere dup eliberarea din penitenciar de la 45 la sut n 2004 pn la 26
la sut n 2005. Sperana Terrei un ONG ce activeaz n regiunea de nord la Bli a relatat
echipei de evaluatori c a reuit micorarea proporiei pacienilor pierdui din supraveghere pn
la 5 la sut, asigurnd DOT cu suport n timpul tratamentului.11
Mai recent, evaluarea NTP a elucidat descreterea la scar naional a proporiei pacienilor cu
forme de TBC sensibile la remediile antituberculoase pierdui din supraveghere sau decedai n
perioada octombrie decembrie 2010 i n acelai trimestru al anului 2011 (ultimul trimestru
pentru care sunt disponibile date complete n SIME-TB). Aceste date sugereaz c suportul n
tratament ar putea considerabil reduce numrul pacienilor pierdui din supraveghere atunci, cnd
acesta este oferit consecvent, aa cum s-a ntmplat n ultimele luni ale anului 2011 (Tabelul13).

Tabelul 13. Rezultatele tratamentului pentru toi pacienii cu TBC sensibil la preparatele
medicamentoase nrolai n terapie n perioada octombrie decembrie 2010 i 2011
Octombrie decembrie 2010 Octombrie decembrie 2011
Rezultatul tratamentului
(%) (%)
Succes terapeutic 70 70
Pierderea din supraveghere 11.4 4.3
Decese 13.6 11
Eec terapeutic 2.7 2.7
Neevaluai 2.3 12

11 n perioada anilor 2006-2012, Sperana Terrei o oferit suport pentru tratamentul a 355 de pacieni noi cu TBC, dintre
care 302 (85 la sut) au fost tratai cu succes; doar 5 la sut din pacieni au fost pierdui din supraveghere comparativ cu
media naional de 12 la sut

23
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

n ultimii ani pacienilor li s-a oferit diverse stimulente i factori favorizani n scopul sporirii
aderenei la tratamentul TBC n cadrul diferitor proiecte finanate de donatori; totui, din cauza
diversitii surselor, tipurilor i politicilor de finanare, acestea au fost inconsecvente, cauznd
deseori inechiti ntre pacieni.

n prezent, pacienii cu TBC beneficiaz de 3 tipuri diferite de stimulente i factori favorizani


din diferite surse.
Fondul Global, prin intermediul ONG n calitate de beneficiari auxiliari ai grant-ului,
ofer pachete alimentare (echivalentul a aproximativ 80 lei, sau 7 dolari SUA) de
patru ori pe lun la etapa de continuare a tratamentului, att pentru pacienii cu TBC
sensibil la medicamente, ct i pentru cei cu MDR-TBC. Grant-ul FG este suficient
pentru oferirea acestui suport pentru 2.250 de pacieni cu TBC sensibil la preparatele
medicamentoase n 2013, 2.210 n 2014 i 2.140 (50 la sut din numrul estimat pe
an) n 2015 i, respectiv, pentru 570, 560 i 560 (85 la sut din numrul estimat pe an)
de pacieni cu MDR-TBC pentru aceiai ani.
CNAM ofer un bon alimentar (echivalentul a aproximativ 35lei, sau 3 dolari SUA)
zilnic pentru toi pacienii noi i re-tratament cu TBC pulmonar cu frotiul sputei
negativ sau forme extrapulmonare n condiii de tratament ambulatoriu (la etapa de
continuare, sau chiar i la etapa intensiv a tratamentului). Pentru schema dat nu sunt
eligibili toi pacienii cu TBC pulmonar cu frotiul sputei pozitiv sau cei cu MDR-TBC.
Acest suport poate fi sistat n caz de complian precar cu tratamentul (ntreruperea
tratamentului pentru mai mult de 3 zile pe lun sau o zi pe sptmn, n dependen de
instituie). n plus, CNAM ramburseaz cheltuielile de transport (echivalentul a circa
75 lei, sau 6 dolari SUA pe lun, sau chiar i mai mult, la prezentarea bonurilor de
transport) pentru a permite DOT la instituia vizat. Anterior, CNAM oferea bonuri
alimentare doar pacienilor ambulatorii din zonele urbane, ns a decis s-i extind
acoperirea asupra celor din regiunile rurale din ianuarie 2013,12 planificnd suport
pentru aproximativ 1.300 de pacieni n 2013.
Ministerul Justiiei i AFI ofer suport pentru tratamentul deinuilor eliberai (pentru
informaii suplimentare, vezi n continuare compartimentul dedicat controlului TBC n
penitenciare).

Consolidarea suportului social


Pacienii cu TBC i familiile acestora beneficiaz de 5 tipuri diferite de suport social din diferite
surse.
Ministerul Muncii, Proteciei Sociale i Familiei (MMPSF) ofer concediu de boal
pe durata tratamentului TBC pentru toi pacienii angajai n cmpul muncii i/sau
asigurai. n 2011 acoperirea cu asigurare medical a populaiei a constituit aproximativ
81 la sut. Cu prere de ru, pacienii cu TBC sunt deseori neasigurai (de exemplu,
ranii din gospodriile agricole, lucrtorii migrani i omerii), astfel acetia nu sunt
eligibili pentru acest gen de suport.

12 Ordinul comun al MS / CNAM nr.1285/265A din 20.12.2012

24
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

MMPSF ofer, de asemenea, pensii de dizabilitate, pentru care criteriile de eligibilitate


au fost recent revizuite pentru a include doar gradul de incapacitate fizic i situaia
social, excluznd din lista maladiilor de sine-stttor eligibile aa maladii ca TBC i
M/XDR-TBC.
Autoritile administraiei publice locale ofer suport unic familiilor pauperizate,
inclusiv pacienilor TBC sau familiilor cu pacieni TBC. Suma disponibil depinde de
venitul persoanei sau al familiei i poate ajunge pn la 1.000lei (aproximativ 84 dolari
SUA).
Autoritile administraiei publice locale ofer, de asemenea, asisten n obinerea
actelor necesare pentru solicitarea pensiei de dizabilitate.
ONG ofer educaie i suport administrativ. Aceste intervenii sunt dispersate pe ntreg
teritoriul rii i difer de la un raion la altul, ceea ce complic analiza impactului
exercitat de acestea.

Recomandri

Trebuie s fie schimbate practicile n vigoare pentru a limita spitalizarea la cazurile


severe; trebuie luate n considerare ctigurile n eficiena financiar rezultant din
micorarea capacitii spitaliceti n TBC.
Pacienii ambulatorii trebuie s beneficieze de suport efectiv pentru aderena la
tratament. Stimulentele i factorii favorizani oferite de CNAM i grant-ul Fondului
Global trebuie s fie consistente n timp i s cuprind toi pacienii, iar eficacitatea
acestora trebuie s fie msurat pe baza rezultatelor mbuntite ale tratamentului.
Diversele iniiative realizate n vederea mbuntirii conduitei cazului i micorrii
proporiei pacienilor pierdui din supraveghere trebuie s fie sistematic documentate,
monitorizate i evaluate.
Noile criterii pentru asistena oferit de MMPSF trebuie s fie revizuite pentru abordarea
determinantelor sociale ale tuturor formelor de TBC.
Prestatorii din AMP i serviciul ftiziatric, implicai n tratamentul pacienilor cu TBC,
trebuie s beneficieze de stimulente n funcie de performana acestora.
Trebuie recunoscut rolul jucat de ONG-uri pentru importana acestora n realizarea
interveniilor TBC eficiente n teritoriu (outreach) n rndul populaiilor greu-accesibile
i n comunitate. Atunci cnd sunt corespunztor instruii, lucrtorilor nemedicali
trebuie s li se permit prin lege efectuarea unor proceduri simple, cum ar fi colectarea
sputei i supravegherea direct a ingestiei preparatelor antituberculoase.
Trebuie examinat oportunitatea elaborrii protocolului pentru diagnosticarea i
tratamentul infeciei latente cu TBC la adult.

25
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

TBC la copii
n 2010, 137 (3,3 la sut) din cele 4.122 de cazuri noi i recidive de TBC nregistrate de NTP
erau din grupul de vrst sub 14 ani, din care 76,3 la sut erau extrapulmonare, 17,3 la sut erau
pulmonare cu frotiul sputei negativ i doar 5,0 la sut erau pulmonare cu frotiul sputei pozitiv
(Tabelul 14). n 2011, n grupul de vrst sub 14 ani NTP a nregistrat 159 de cazuri noi i
recidive de TBC o cretere de 400% comparativ cu anul precedent.

Tabelul 14. Cazurile de TBC nregistrate n rndul copiilor, 2010


Toate vrstele 04 ani 514 ani 014 ani
Categoria
Abs. % Abs. Abs. Abs. %
Total cazuri noi 3743 68,8 39 98 137 98,6
Pulmonare cu frotiul
1271 23,3 0 7 7 5,0
sputei pozitiv
Pulmonare cu frotiul
2066 38,0 4 20 24 17,3
sputei negativ
Extrapulmonare 406 7,5 35 71 106 76,3
Total anterior tratate cu
844 15,5 0 1 1 0,7
frotiul sputei pozitiv
Recidive 379 7,0 0 0 0 0
Pierdute din
299 5,5 0 0 0 0
supraveghere
Tratament dup eec 166 3,0 0 1 1 0,7
Total alte cazuri 858 15,8 0 1 1 0,7
Total 5447 100,0 39 100 139 100,0

n decembrie 2012 MS a aprobat noul protocol naional privind prevenirea, diagnosticarea i


tratamentul TBC la copil (MS, 2012b). Acesta corespunde standardelor internaionale, ns la
momentul evalurii nu fuseser nc distribuite pe larg, astfel c erau n continuare atestate
practicile vechi.

Vaccinarea BCG
n Republica Moldova copiii sunt vaccinai cu BCG la natere (0,05ml intradermal) i ulterior
la 67 ani. n coli este efectuat screening-ul prin TCT n rndul tuturor elevilor din clasa I, care
sunt revaccinai n caz de reacie negativ.13 Potrivit relatrilor, acoperirea cu BCG este foarte
nalt (9599 la sut) pentru vaccinare, ns cu mult mai mic pentru revaccinare (28,7 la sut
n regiunea transnistrian).
Reieind din rata nalt de transmitere a TBC din ar i probabilitatea corespunztoare de
infectare cu TBC ctre vrsta de 7 ani, revaccinarea BCG nu va fi considerat ca intervenie
cost-eficient. OMS recomand n continuare vaccinarea BCG doar la natere.

13 TCT const n inocularea intradermal a 0,1ml de derivat proteic purificat n antebra, cu citirea rezultatelor n 72 de ore
de ctre un asistent instruit. Rezultatul este considerat pozitiv atunci, cnd induraia depete 10mm (sau 5mm dac
pacientul este HIV-pozitiv sau fr vaccinare BCG n anamnez); induraia 17mm este definit ca reacie hiperergic

26
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Screening-ul i TPI
Exist liste ale tuturor copiilor cu risc sporit de TBC, nregistrai pentru screening-ul anual
prin TCT fie cu risc medical (aflai n tratament cu corticosteroizi, cu diabet zaharat, sau cu
alte afeciuni concomitente), fie cu risc social (din familii social dezavantajate) i care sunt
revizuite anual. Se estimeaz c circa jumtate din populaia copiilor este nscris pe aceste liste
i este supus screening-ului anual.

Toi copiii aflai n contact cu un caz de TBC sunt trimii la dispensarul TBC pentru a exclude
boala activ sau infecia latent cu TBC, care ar putea necesita TPI. Copiii sunt supui examenului
clinic, TCT i radiografiei toracice (dac au vrst sub 14 ani) sau fluorografiei. Dac este exclus
TBC activ, ns TCT este pozitiv, se presupune o infectare recent cu TBC i este indicat
TPI pentru o perioad de 6 luni (10 mg/kg/zi). Dac TCT este negativ sau incert, TPI este
indicat pentru o perioad de 3 luni, dup care copilul este re-evaluat pentru deciderea conduitei
ulterioare. Copiilor cu vrsta sub 1 an i celor cu stri de imunosupresie li se administreaz TPI
fr efectuarea n prealabil a TCT. TPI este supravegheat de familie, asistenii medicali colari
i educatorii din grdinie. Este dificil de evaluat actualul nivel de aderen la TPI.

Echipa de evaluare a constatat o variaie destul de mare n diversele practici de screening i


TPI. TCT este efectuat de rutin nainte de revaccinare doar la copiii listai n grupul de risc;
toi ceilali copii sunt revaccinai BCG fr TCT, prezentnd ulterior complicaii post-vaccinale
dac erau cu rezultatul TCT deja pozitiv. Muli din copiii examinai la spitalul clinic municipal
de ftiziopneumologie din Chiinu erau internai cu reacii adverse la BCG, majoritii acestora
fiindu-le administrat tratament local al regiunii afectate, n timp ce alii erau tratai, de asemenea,
cu izoniazid.14

Diagnostic i tratament
TBC la copii este diagnosticat fie de medicul ftiziatru, fie de pediatru n consultare cu medicul
ftiziatru. Toi copiii cu TBC i cu vrsta sub 18 ani sunt tratai n secia pediatric a spitalului
clinic municipal de ftiziopneumologie de la Chiinu sau n unul din cele dou centre de
reabilitare pentru copiii cu TBC. n aceste centre de reabilitare se regsesc preponderent copiii
din familiile pauperizate sau social marginalizate. Echipa de evaluare are dubii serioase vis-
-vis de necesitatea spitalizrii acestor copii i consider preferenial forma de organizare a
asistenei antituberculoase i a suportului social pentru acetia n cadrul familiilor adoptive sau
n comunitile rurale. Totui, rata succesului terapeutic la copii este satisfctoare (Tabelul 15).

14 Echipa de evaluare a discutat problema complicaiilor post-vaccinale cu BCG, care nu trebuie s fie tratate cu pirazinamid
(deoarece BCG se bazeaz pe Mycobacterium bovis rezistent la pirazinamid), ns cu doze zilnice mai mari de alte
preparate antituberculoase de linia I, aa ca izoniazida (pn la 15mg/kg pn la doza maximal de 300mg) n combinaie
cu rifampicina (pn la 20mg/kg pn la doza maximal de 600mg)

27
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Tabelul 15. Rezultatele tratamentului printre cazurile noi de TBC (toate formele) la copii, 2011
Copii (vrsta 017 ani) cu TB
Rezultatul tratamentului
Abs. %
Total nregistrai pentru tratament 162 100,0
Vindecai 2 1,2
Cu tratament finalizat 154 95,1
Eec terapeutic 0 0
Decedai 3 1,9
Pierdui din supraveghere 1 0,6
Continu tratamentul (forma MDR-TBC) 2 1,2
Neevaluai 0 0
Rata succesului terapeutic (vindecai i cu
156 96,3
tratamentul finalizat)

Recomandri
Protocoalele naionale recent elaborate privind conduita TBC la copii vor fi diseminate
n rndul clinicienilor de la toate nivelurile.
Va fi elaborat un algoritm aparte pentru diagnosticarea i tratamentul infeciei TBC
latente.
Revaccinarea cu BCG la vrsta de 67 ani va fi sistat.
Anterior vaccinrii cu BCG tuturor copiilor li se va efectua TCT pentru a evita reaciile
adverse asociate vaccinului BCG.

TB cu rezisten medicamentoas
n 2005 Comitetul Unda Verde (GLC) al Parteneriatului Stop TB a aprobat prima cohort de
pacieni pentru tratamentul MDR-TBC n Republica Moldova. De atunci, treptat a crescut
numrul pacienilor cu MDR-TBC nrolai n tratamentul cu preparate antituberculoase de linia
II achiziionate prin intermediul GDF cu fondurile FG (Tabelul 16).

Tabelul 16. Pacieni cu MDR-TBC aprobai pentru tratamentul cu preparate antituberculoase de


linia II n cadrul grant-ului FG, 20062015
Anul Pacieni cu MDR-TBC aprobai (runda grant-ului FG)
2006 100 (R1)
2007 200 (R1)
2008 200 (R6)
2009 200 (R6) + 150 (R6) + 500 (R6)
2010 250 (R6) + 500 (R8)
2011 730 (R8)
2012 730 (R8)
2013 670 (R8)
2014 660 (R8)
2015 180 (R8)
Total 4890

28
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

n ultimii ani tot mai muli pacieni cu MDR-TBC au fost nrolai n tratamentul cu preparate
antituberculoase de linia II achiziionate local de NTP din alte surse dect grant-ul FG; aceste
remedii medicamentoase au fost utilizate, de asemenea, i pentru tratamentul celor circa 200-
300 de pacieni estimai cu TBC poli-rezistent la medicamente. Totui, majoritatea pacienilor
cu MDR-TBC sunt tratai din grant-ul FG, n continuare existnd necesiti mari de tratament
neacoperite, rezultante din diferena dintre numrul existent de cazuri MDR-TBC (anual 1.600
cazuri estimate) i cei nrolai n tratament eficient.

n perioada lunilor ianuarie iunie 2012, au fost diagnosticate 555 de cazuri MDR-TBC n total
(69 la sut din numrul estimat) i doar 344 (62 la sut din cei depistai) au iniiat tratamentul
cu preparatele antituberculoase de linia II (Tabelul17). NTP prezint cteva cauze ale nivelului
sczut de nrolare n tratamentul MDR-TBC, dup cum urmeaz:
Refuzul pacienilor (cel mai des, refuzul de spitalizare);
Deficitul de preparate antituberculoase de linia II (vezi mai jos compartimentul dedicat
gestionrii medicamentelor i a altor produse);
Ineligibilitatea determinat de un consiliu naional pentru MDR-TBC, instituit la
Chiinu pentru evaluarea i deciderea tratamentului pentru toi pacienii cu MDR-
TBC din ar.

Tabelul17. Pacieni cu MDR-TBC diagnosticai i nrolai n tratament, 20092011


Cazuri TBC noi, cu Cazuri TBC re- Diagnosticai
Au iniiat tratamentul
Anul TSM tratament, cu TSM cu MDR-TBC
Abs. % Abs. % Abs. Abs. %
2009 1284 73 1129 68 1069 586 indisponibila
2010 1381 49 1140 67 1082 791 indisponibila
2011 1379 74 1006 68 1001 761 indisponibila
a
Pacienii cu MDR-TBC depistai ntr-un an ar putea fi nrolai n tratamentul cu preparate specifice de linia II n anii
urmtori; de aceea, nu se face posibil de calculat proporia acestora din numrul anual total de cazuri MDR-TBC
confirmate.

n prezent oficial nu exist nicio list de ateptare pentru nrolarea pacienilor n tratamentul
MDR-TBC, ns n unele cazuri au fost semnalate cazuri de tergiversare a iniierii tratamentului
de pn la 6 luni.

Potrivit protocolului elaborat de NTP, pacienii cu MDR-TBC iniial sunt tratai cu o schem
standardizat, elaborat pe baza datelor furnizate de examenul rezistenei medicamentoase, care
include:
O faz intensiv cu pirazinamid, capreomicin, fluorochinolone, cicloserin i
etionamid;
O faz de continuare cu pirazinamid, fluorochinolone, cicloserin i etionamid.

Acidul para-aminosalicilic este adugat la schema terapeutic n caz de rezisten sau intoleran
la un alt preparat antituberculos de linia II. Durata fazei intensive este de 68 luni i pn la

29
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

obinerea a cel puin dou rezultate negative la examenul cultural al pacientului; durata total a
tratamentului este pn la 24 de luni.

Protocolul NTP recomand folosirea acestei scheme standard pentru tratamentul MDR-TBC,
urmat de scheme individualizate n funcie de rezultatele TSM ale pacientului i se conduce de
urmtoarele principii.
Schema va include cel puin 4 medicamente cu eficacitate cunoscut.
Nu vor fi folosite preparatele cu o posibil rezisten ncruciat.
Medicamentele din grupurile 15 vor fi incluse n schema terapeutic reieind din
eficacitatea acestora:
o Poate fi inclus orice remediu antituberculos de linia I (grupul 1) considerat
eficace;
o Schema terapeutic va include un remediu injectabil (grupul 2) i o fluorochinolon
(grupul 3);
o Agenii bacteriostatici orali de linia II (grupul 4) vor fi folosii pentru completarea
schemei terapeutice pn la 4 remedii farmaceutice eficiente;
o La schemele terapeutice formate din mai puin de 4 medicamente eficiente
vor fi adugate 2 medicamente din grupul 5 (remediile cu o eficacitate incert,
nerecomandate de OMS pentru folosirea de rutin la pacienii cu MDR-TBC).

Numrul total de remedii antituberculoase din schem poate varia ntre 5 i 7 preparate specifice.

n tratamentul pacienilor cu XDR-TBC este folosit moxifloxacina n loc de levofloxacin, cu


adugarea suplimentar la schema terapeutic standardizat a preparatelor din grupul 5. Totui,
singurele remedii din grupul 5 la dispoziia NTP sunt izoniazida n doz mare, amoxicilina /
acidul clavulanic i claritromicina. n prezent, preparatul linezolid nu este disponibil n ar,
ns n viitor acesta va putea fi eventual achiziionat atunci, cnd acesta va fi disponibil prin
intermediul GDF, dac vor fi identificate surse financiare suplimentare. NTP particip ntr-un
studiu clinic privind folosirea preparatului delamanid la un numr mic de pacieni cu MDR-TBC
(cu excepia pacienilor cu XDR-TBC) (ClinicalTrials.gov, 2012). Republicii Moldova i-a fost
oferit bedachilina pentru uz compasional, ns acesta s-ar putea s nu fie posibil de introdus n
ar, deoarece actuala legislaie interzice importarea remediilor medicamentoase nenregistrate
n alte scopuri dect studiile clinice.

Schemele terapeutice pentru pacienii cu TBC poli-rezistent corespund recomandrilor


internaionale.

Echipa de evaluare a constatat c deseori protocolul elaborat de NTP pentru tratamentul M/


XDR-TBC nu erau aplicate, preponderent din cauza deficitului de remedii antituberculoase de
linia II. Pn n 2010 capreomicina nu era disponibil din cauza problemelor de aprovizionare
din partea GDF acest preparat a fost nlocuit cu amicacina.15 Este folosit levofloxacina, care
n caz de rezisten este substituit de moxifloxacin. n caz de rezisten la fluorochinolone
15 Urmare a discuiilor i interviurilor realizate de echipa de evaluare cu medicii curani, au fost elucidate dovezi fragmentate
c prestatorii medicali (i pacienii) prefer capreomicina n detrimentul amicacinei (sau canamicinei)

30
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

sau XDR-TBC, la etapa de continuare este ntrerupt administrarea unui preparat injectabil
(chiar dac acesta este un preparat de baz pentru schema terapeutic i dac Mycobacterium
tuberculosis este sensibil la acesta).

Acest deficit de preparate antituberculoase de linia II reprezint o barier major pentru accesul
universal la tratamentul MDR-TBC n Republica Moldova. Pe parcursul anului 2012 NTP a
reuit s majoreze numrul pacienilor cu MDR-TBC nrolai n tratament prin relocarea
medicamentelor antituberculoase de linia II din contul pacienilor pierdui din supraveghere
sau celor decedai. n scopul sporirii n viitor a numrului de cure terapeutice pentru MDR-
TBC, NTP ar putea examina posibilitatea substituirii pariale a capreomicinei prin remedii mai
ieftine canamicina sau amicacina n calitate de preparat injectabil principal, totodat innd
cont de rezisten n cretere la canamicin (15,3 la sut n 2011 comparativ cu 15,6 la sut n
2012) i un anumit grad de intoleran (injectarea amicacinei este foarte dureroas; mai mult
ca att, amicacina i canamicina au mai multe reacii adverse dect capreomicina). Pentru
planificarea urmtoarei achiziii de preparate antituberculoase de linia II ar fi util de evaluat
proporia pacienilor ce au sistat tratamentul cu amicacin sau canamicin pn la finele anului
2010 (atunci cnd a devenit disponibil capreomicina, care le-a nlocuit pe acestea).

n 2010 NTP a nregistrat o rat de succes terapeutic de 47,2 la sut n rndul pacienilor cu
MDR-TBC (Figura 2). Aceast realizare modest este rezultatul nu att al calitii precare a
schemelor terapeutice standardizate n detrimentul schemelor individualizate, ci mai degrab al
proporiei mari a pacienilor pierdui din supraveghere (24,3 la sut). Proporia decedailor este
similar indicatorilor observai n alte ri (Orenstein et al., 2009). Este important de menionat
c la momentul efecturii evalurii datele pentru anul 2010 erau preliminare, iar 115 pacieni
(14,5 la sut din numrul total de 791 nrolai n tratament) continua tratamentul, ns au fost
raportate ca succes terapeutic.

31
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Figura2. Rezultatele tratamentului n rndul pacienilor cu MDR-TBC, 2005-2010

Not: Numrul de pacieni nrolai n tratamentul MDR-TBC a fost 17 n 2005, 88 n 2006, 254 n 2007, 522
n 2008, 586 n 2009 i 791 n 2010.

Recomandri

Schemele terapeutice pentru tratamentul cazurilor de M/XDR-TBC vor fi ajustate


prompt, reieind din rezultatele TSM i vor include preparate injectabile pe toat durata
tratamentului atunci cnd sunt indicate.
Reaciile adverse la amicacin vor fi monitorizate, evaluate i luate n considerare la
desfurarea urmtoarelor achiziii de preparate antituberculoase de linia II.
Va fi elaborat i implementat protocolul naional pentru ngrijirea paliativ a pacienilor
cu TBC incurabili.
Va fi instituit cadrul juridic necesar pentru importul de medicamente antituberculoase
pentru uz compasional la pacienii ce sufer de XDR-TBC.

TBC asociat infeciei HIV


TB este cea mai prevalent maladie indicatoare a SIDA (54 la sut din toi pacienii cu SIDA),
raportat de Programul Naional pentru profilaxia i controlul infeciei HIV (NAP) (Godwin,
2011). Din cele circa 8.000 persoane nregistrate cu infecia HIV n Republica Moldova, 1525
la sut sunt pierdute din supraveghere i nu acceseaz TARV, prin urmare fiind expuse unui
risc mai mare de mbolnvire de TBC. n 2011 testarea pacienilor cu TBC (91 la sut din toate
cazurile de TBC) a depistat la scar naional o prevalen HIV de 5,8 la sut, cel mai mare nivel
(25,5 la sut) fiind nregistrat la Bli.

32
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Att NTP, ct i NAP ultimul fiind coordonat de Spitalul de Dermatologie i Maladii


Comunicabile implementeaz activiti de colaborare n domeniul TBC/HIV n propriile
sale domenii de activitate. n cadrul Consiliului Naional de Coordonare pentru programele
de combatere HIV i TBC (anterior denumit Mecanism Naional de Coordonare, sau CCM),
exist un grup tehnic de lucru (GTL), ce asigur monitorizarea i evaluarea n comun a acestora.
NTP i propune drept obiectiv ctre 2015 reducerea ratei de co-infecie TBC/HIV sub 3 la sut
prin profilaxia, diagnosticul i tratamentul infeciei HIV la pacienii cu TBC i prin prevenirea,
diagnosticarea i tratamentul TBC la persoanele HIV-infectate. Ultimul protocol naional elaborat
de NTP (aprobat n decembrie 2012) cuprinde un compartiment dedicat co-infeciei TBC/HIV.
NAP nu are un capitol aparte dedicat TBC/HIV i este la etapa de actualizare a protocolului
su n conformitate cu protocolul NTP (SIDA n Moldova, 2013; Ministerul Sntii, 2009;
Consiliul Naional de Coordonare, 2012). Baza de date naional SIME-TB prezint datele
pentru supravegherea TBC/HIV, la fel va face i noua baz de date SIME-HIV cnd va deveni
funcional.

Micorarea poverii TBC la persoanele ce triesc cu infecia HIV


Potrivit protocoalelor naionale n vigoare, persoanele ce triesc cu infecia HIV trebuie s fie
supuse unui screening anual la TBC prin examen clinic, radiografie toracic i microscopia
sputei. Atunci cnd pacientul prezint un contact apropiat cu TBC n anamnez sau cnd exist
prezumii clinice, screening-ul va include, de asemenea, testul Xpert MTB/RIF, examenul cultural
bacteriologic sau orice alte investigaii necesare pentru depistarea formelor extrapulmonare de
TBC (histopatologie sau altele similare). Aceste investigaii sunt efectuate de serviciul ftiziatric
al asociaiilor medicale teritoriale (AMT) municipale sau din seciile consultativ-diagnostice
raionale sau de infecionitii instituiilor specializate HIV/SIDA. Mai recent, aproape toate
instituiile specializate n infecia HIV/SIDA au fost dotate cu testul Xpert MTB/RIF, cu excepia
spitalului raional din Cahul.

n caz de rezultat pozitiv sau caz suspectat de TBC, infecionistul trimite pacientul la serviciul
ftiziatric pentru confirmarea diagnosticului i tratament. Totui, nu exist mecanisme de
monitorizare, care s asigure ajungerea efectiv a pacienilor trimii la serviciul ftiziatric. Reieind
din riscul pierderii pacienilor la etapa de trimitere i msurile precare de control infecios din
staionarele ftiziatrice, unde persoanele HIV-infectate sunt deseori trimise, urmeaz a examina
oportunitatea efecturii vizitelor de ctre medicii ftiziatri la instituiile de tratament i ngrijire
pentru infecia HIV pentru consultaii medicale periodice sau chiar pentru angajarea prin cumul
n cadrul acestora. Ca opiune alternativ, persoanele HIV-infectate cu TBC prezumtiv n loc
s fie internate n spitalele de ftiziopneumologie trebuie s fie trimise la serviciul ftiziatric n
condiii de ambulatoriu.

Atunci cnd este exclus TBC activ n prezena unui risc individual sau epidemiologic, va fi
administrat TPI timp de 6 luni. Totui, deseori TPI nu este administrat din cauza c medicii
sunt ngrijorai de nivelul nalt de rezisten la izoniazid n ar. TPI nu se regsete n planul
actual de achiziii al NTP.

33
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Micorarea poverii infeciei HIV la pacienii cu TBC prezumptiv sau


confirmat
n 2011, consilierea i testarea la infecia HIV (CTH) au fost oferite la 91 la sut din pacienii
cu TBC. Potrivit protocolului naional n vigoare (Eramova i Ciobanu, 2011), CTH trebuie s
fie oferit tuturor indivizilor de toate vrstele cu TBC prezumptiv sau confirmat, ns potrivit
estimrilor echipei de evaluare CTH a fost sugerat doar celor diagnosticai cu TBC. Toate AMT
i seciile consultativ-diagnostice raionale dispun de cabinete de consiliere i testare voluntar
(CTV) pentru CTH, la fel ca i de sli de proceduri unde pot fi prelevate probe sanguine pentru
testarea la HIV. n majoritatea instituiilor ftiziatrice exist, de asemenea, cabinete CVT. Dup
prelevarea probei sanguine, aceasta este trimis n una din cele 17 laboratoare ELISA repartizate
prin toat republica. Rezultatele sunt disponibile n cteva ore pn la dou sptmni de la
solicitare. Testele rapide pentru HIV sunt folosite doar n materniti. n viitor se ateapt
sporirea complianei cu noul protocol aprobat.

Tratamentul i ngrijirile n HIV sunt, de regul, responsabilitatea infecionistului. Dac


se constat infecia HIV la un pacient cu TBC din staionar, este chemat specialistul pentru
consultare la internarea n spital; un test pozitiv depistat de serviciul ftiziatric n condiii
ambulatorii implic trimiterea pacientului la o instituie specializat n HIV/SIDA. Tratamentul
ARV (TARV) este indicat tuturor persoanelor HIV-infectate cu TBC activ i va fi iniiat n
primele 8 sptmni de la tratamentul TBC sau chiar imediat ce statutul imun al pacientului
(nivelul CD4) este mai mic de 50celule/mm3. n continuare, TARV este ajustat n funcie de
rezultatele investigaiilor standard de rutin.

TARV este oferit gratuit; acesta poate fi prestat n staionar sau n oricare din 8 centre TARV
(Chiinu, Bli sau Cahul, la Tiraspol, Bender sau Rbnia din regiunea transnistrian, sau n
penitenciare (inclusiv unul n regiunea transnistrian). Din toi pacienii noi diagnosticai cu
TBC/HIV n 2001, 51 la sut beneficiau de TARV. La Chiinu infecionitii efectueaz vizite la
spitalul municipal de ftiziopneumologie i la IFP sptmnal o nelegere dificil de replicat n
alte locaii pe motiv c CNAM-ul se opune rambursrii consultaiilor ntre diferite instituii. Din
cauza orelor reduse destinate acestor consultaii, persoanele cu HIV desemnate capabile s se
deplaseze i care nu sunt contagioase ar putea fi rugate s se adreseze la o instituie specializat
n HIV/SIDA din afar pentru evaluare suplimentar i tratament. Aceast practic contravine
politicilor spitaliceti i reprezint un disconfort mare pentru pacieni (att ca i cost, ct i ca
distane parcurse) i ar putea constitui o cauz de tergiversare a iniierii TARV. Spitalul pentru
MDR-TBC de la Vorniceni nu are ncheiate acorduri de consultare cu infecionitii, ceea ce
este ngrijortor pentru echipa de evaluare, reieind din numrul actual i preconizat de paturi
spitaliceti.

Potrivit protocolului naional, tratamentul profilactic cu cotrimoxazol trebuie s fie administrat


tuturor pacienilor cu TBC/HIV pe toat durata tratamentului su mpotriva TBC, indiferent de
nivelul CD4. Echipa de evaluare a constatat c aceste prevederi sunt respectate.

n scopul evitrii tergiversrii iniierii TARV continurii ngrijirilor aferente TBC i infeciei
HIV, trebuie s fie elaborat un algoritm pentru mbuntirea legturii dintre aceti pacieni i
serviciile disponibile n domeniul HIV/SIDA. Acest lucru ar putea fi realizat de personalul AMT

34
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

i al seciilor consultativ-diagnostice raionale n timpul contactului su anual cu persoanele


HIV-infectate, susinui de o implicare mai mare a asociaiilor sau ONG-urilor ce lucreaz cu
persoanele HIV-infectate.

Recomandri
n cadrul CNC pentru programele HIV i TBC va fi creat un grup tehnic de lucru pentru
elaborarea soluiilor fezabile i a foii de parcurs pentru implementarea eficient a
activitilor de colaborare TBC/HIV.
ntre NTP i NAP vor fi organizate ntrevederi periodice pentru finalizarea implementrii
SIME-HIV i verificrii reciproce a datelor.
Vor fi elaborate mecanisme ce vor asigura diagnosticarea continu a TBC n rndul
persoanelor HIV-infectate fr pierderea pacienilor la etapa de trimitere de la o
instituie la alta sau fr prejudicii determinate de msurile precare de control infecios
din staionarele ftiziatrice.
CTH va fi oferit tuturor pacienilor cu TBC prezumptiv sau confirmat, n conformitate
cu protocolul naional.
Testele rapide la HIV vor fi puse la dispoziia instituiilor ftiziatrice, n particular cele
cu un volum mare de lucru.
Va fi elaborat un mecanism pentru asigurarea diagnosticrii, tratamentului i ngrijirilor
pentru infecia HIV, oportune i adecvate, la spitalul MDR-TBC din Vorniceni.
TPI va fi iniiat n toate cazurile de TBC latent la persoanele HIV-infectate, cu
asigurarea unei planificri i estimri corespunztoare a bugetului. TPI ar putea fi
indicat i monitorizat de infecionist, n strns colaborare cu medicul ftiziatru.
Protocolul naional pentru co-infecia TBC/HIV va fi revizuit n continuare pentru a
reflecta mai bine i a fortifica screening-ul simptomaticilor i folosirea testului Xpert
MTB/RIF n conformitate cu cele mai recente ghiduri regionale ale OMS.
n protocolul naional pentru tratamentul i ngrijirea pacienilor cu HIV/SIDA
trebuie s existe un compartiment separat dedicat TBC/HIV pentru sporirea implicrii
infecionitilor n conduita pacienilor cu TBC/HIV.
Vor fi elaborate mecanisme ce vor asigura rmnerea n tratamentul HIV al persoanelor
cu TBC/HIV externate din spital.

Controlul TBC n penitenciare


Sistemul penitenciar de pe malul drept al Nistrului este format din 11 colonii (inclusiv, una
pentru femei i alta pentru minori), dou spitale penitenciare (la Pruncul i Rezina) i 5
izolatoare de urmrire penal, proiectate pentru o capacitate maximal de 7.980 deinui. Toate
instituiile sunt subordonate Departamentului Instituii Penitenciare din cadrul Ministerului
Justiiei.

La nivel raional exist 42 de comisariate de poliie subordonate Inspectoratului General al


Poliiei n componena Ministerului Afacerilor Interne; 30 din acestea dispun de izolatoare de

35
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

detenie provizorie pentru izolarea persoanelor arestate pentru 2472 ore (n funcie dac este
minor sau adult). Dup expirarea acestui termen, arestatul fie este eliberat, fie este transferat
ntr-o instituie de urmrire penal pentru judecat. Dac persoana arestat este diagnosticat cu
TBC, aceasta este transferat la spitalul penitenciar, dac este condamnat, sau ntr-o instituie
specializat din sectorul civil, dac este eliberat.

Potrivit Departamentului Instituii Penitenciare, la 1 ianuarie 2013 n detenie se aflau 6.583


persoane (82 la sut din capacitatea maximal), inclusiv 1.571 (24 la sut) n arest preventiv;
5 la sut erau femei i 2 la sut minori. Anual prin sistemul penitenciar trec circa 13.000
persoane (Ministerul Justiiei, 2013). Numrul deinuilor s-a micorat considerabil n ultimii
ani (comparativ cu 10.591 n 2004) datorit angajamentului Ministerului Justiiei i suportului
extern pentru reforma sistemului penal (Institutul pentru Reforme Penale, 2013). Au fost depuse
eforturi pentru introducerea metodelor punitive alternative deteniei i instituirea centrelor de
reabilitare pentru prevenirea recidivrii. n 2011 Republica Moldova a ocupat doar poziia a
11-ea n regiunea European a OMS privind populaia penitenciarelor (Centrul Internaional de
Studii Penitenciare, 2013).

O colaborare bazat pe acorduri contractuale cu MS garanteaz prestarea serviciilor pe care


penitenciarele nu le pot presta de sine-stttor.16 Strategia de reform a sectorului justiiei i planul
de aciuni pentru anii 20112016 recent aprobate prezint proiectul cadrului de reglementare
pentru transferul tuturor serviciilor de asisten medical i al lucrtorilor medicali din penitenciare
de la Ministerul Justiiei n subordinea MS. Aceast tranziie, similar celei ntreprinse n alte ri
(inclusiv, n Anglia, Frana, cea mai mare parte a Italiei, Norvegia i Scoia), a fost promovat
de Uniunea European, ns a fost tergiversat ca urmare a recomandrii Biroului Naiunilor
Unite pentru Combaterea Drogurilor i Criminalitii (UNODC) i al Oficiului Regional pentru
Europa al OMS pentru asigurarea unei treceri graduale line, inclusiv i a finanrii.

n regiunea transnistrian exist trei colonii penitenciare (colonia 1, colonia 2 i colonia pentru
adolesceni), un izolator pentru urmrire penal i un penitenciar pentru femei. n medie,
populaia penitenciarelor este n jur de 3.000 deinui, rulajul anual al deinuilor ajungnd pn
la 10.000 persoane. Sistemul penitenciar este n subordinea organului central de justiie; acesta
nu a fost supus unor reforme reale, nici n-a beneficiat de suport de la partenerii din exterior.
Autoritile centrale sanitare i de justiie din regiunea transnistrian ar trebui s colaboreze ntre
ele, la fel ca i s ntrein legturi de lucru cu Ministerele Justiiei i Sntii de la Chiinu,
ns dialogul ntre cele dou autoriti centrale rmne n continuare la o etap rudimentar, iar
legtura cu ministerele de la Chiinu se reduc la implementarea grant-urilor Fondului Global
pentru TBC i HIV.

n 2012 n toate penitenciarele din Republica Moldova au fost nregistrate 560 de cazuri TBC noi
i recidive (162 pe malul drept al Nistrului i 398 n regiunea transnistrian), ceea ce reprezint
925 la 100.000 deinui: aproape de 8 ori mai mare dect n populaia general. Studiul naional
privind rezistena medicamentoas la preparatele antituberculoase, efectuat n 2011, a constatat
o proporie mai mare de MDR-TBC n penitenciare (30 la sut, respectiv 87 la sut, n rndul
pacienilor cu TBC nou-diagnosticai i anterior tratai) dect n populaia civil (29 la sut i

16 Ordinul comun al MS / MAI / MJ nr.109/96/134 din 24.09.2003

36
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

63 la sut). n regiunea transnistrian n prezent sunt nregistrai 157 deinui cu infecia HIV.

Serviciile TBC n penitenciare sunt prestate prin intermediul unei reele formate din 12 instituii
(5 n regiunea transnistrian) cu o capacitate maximal de 760 de paturi pentru TBC (260 n
regiunea transnistrian), inclusiv 100 pentru MDR-TBC (n regiunea transnistrian nu exist
paturi dedicate pentru MDR-TBC) (Tabelul 18).

Tabelul 18. Repartizarea paturilor spitaliceti pentru TBC i MDR-TBC din sistemul penitenciar
Paturi non- Paturi MDR-
Instituia Paturi total
MDR-TBC TBC
Spitalul penitenciar din Pruncul a 250 50 300
Spitalul penitenciar din Rezina 50 50
Penitenciarul (de urmrire penal) din Chiinu 100 100
Penitenciarul (de urmrire penal) din Bli,
50 50
Bender, Cahul i Rezina
Sub-total 400 100 500
Colonia 1 din Tiraspol (regiunea transnistrian)* 50 50
Colonia 2 din Tiraspol (regiunea transnistrian)* 50 50
Colonia pentru adolesceni (regiunea
100 100
transnistrian)
Penitenciarul pentru femei (regiunea
30 30
transnistrian)
Izolatorul de urmrire penal (regiunea
30 30
transnistrian)
Sub-total 260 260
Total 660 100 760
a
Din cele 250 paturi ale Spitalului Penitenciar de la Pruncul, 40 sunt pentru maladii infecioase i pot fi utilizate pentru TBC,
la necesitate.

Spitalul penitenciar de la Rezina este destinat ngrijirii pacienilor pierdui din supraveghere,
cazurilor cronice, celor ce refuz tratamentul (circa 30 la sut din numrul total) sau celor din
ngrijiri paliative. Rata general de ocupare a patului n spitalele TBC este de circa 50 la sut.
n prezent n sistemul penitenciar activeaz n total 180 lucrtori medicali (medici i asisteni
medicali) cu mult mai puini dect acum 5 ani n urm. Un motiv serios de ngrijorare a fost
vociferat echipei de evaluare de ctre Departamentul Instituii Penitenciare cu privire la viitorul
acestui personal odat cu trecerea serviciilor sanitare din penitenciare n subordinea MS.

Pe malul drept al Nistrului, n cadrul DIP exist un coordonator TBC, care asigur legtura
cu NTP. Izolatoarele de detenie provizorie (IDP) din cadrul MAI sunt deservite de instituiile
sanitare civile, la care acestea sunt arondate. Sistemul penitenciar este inclus n toate activitile
NTP relevante, cu excepia supervizrii, care a fost foarte limitat n ultimii ani. Supervizarea
de ctre DIP i supervizarea IDP de ctre NTP ar putea fi fortificate prin actualizarea ordinelor
de colaborare interministerial, depite de timp, care au fost emise n 2003. Colaborarea ntre
sistemul penitenciar din regiunea transnistrian i NTP, din alt parte, se reduce la unele aspecte

37
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

de baz ale implementrii grant-urilor FG, aa ca achiziiile de preparate antituberculoase,


partajarea unor date i activitatea Programelor Medico-Sociale (un ONG afiliat cu AFI) pentru
susinerea activitilor de control al TBC i reducere a riscurilor n penitenciare i cu pacienii
cu TBC dup eliberarea acestora.

Controlul TBC n penitenciare este proiectat n conformitate cu recomandrile internaionale.


Toi deinuii noi sunt supui screening-ului la intrare (prin examen medical i radiografie
toracic) practic ce a permis diagnosticarea a 27 din 132 (20,5 la sut) cazuri n 2011 i 56 din
162 (34,6 la sut) n 2012. De asemenea, toi deinuii, inclusiv cei din izolatoarele de urmrire
penal, trec screening-ul prin radiografie toracic o dat la 6 luni.17 Toate cazurile suspecte de
TBC sunt izolate, dup posibilitate. Microscopia sputei este efectuat n spitalele penitenciare
de la Pruncul, Chiinu i la Bender, ns probele de sput pot fi expediate, de asemenea, n
laboratoarele adiacente din sectorul civil pentru efectuarea examenului bacteriologic cultural i
TSM; mai mult ca att, n 2012 testul Xpert MTB/RIF este disponibil n cadrul Izolatorului de
Urmrire Penal de la Chiinu i la Spitalul Penitenciar Pruncul. n penitenciare tratamentul
antituberculos este oferit potrivit n conformitate cu principiile DOT, susinut dup eliberarea
din penitenciar prin intermediul AFI i Programe Medico-Sociale. Preparatele antituberculoase
de linia I sunt achiziionate direct de MJ din ianuarie 2013 (anterior, erau achiziionate prin
FG i GDF), n timp ce achiziiile de preparate antituberculoase de linia II din sursele FG va
continua pn n 2014. Similar, n penitenciare exist i servicii HIV, cum ar fi programele de
reducere a riscului (schimb de seringi n 9 penitenciare i terapia de substituie opiacee n 18),
TCH, testarea rapid la HIV i investigaia imunitii CD4 (efectuate n sectorul civil) i TARV
(pentru 54 din cei 157 deinui cu infecia HIV) (Subata, 2008).

Rezultatele tratamentului TBC raportate n cohorta anului 2011 a cazurilor pulmonare noi cu
frotiul sputei pozitiv i a cazurilor MDR-TBC pentru penitenciarele din Republica Moldova sunt
elucidate n Tabelele 19 i 20.

Tabelul 19. Rezultatele tratamentului printre deinuii cu TBC cu frotiul sputei pozitiv, 2011
Malul drept Regiunea transnistrian
Rezultatul tratamentului
Abs. % Abs. %
Pacieni nregistrai 14 100 14 100
Neevaluai 1 7 1 7
Succes terapeutic 7 50 3 21
Eec terapeutic 0 0 4 29
Pierdui din supraveghere 1 7 2 14
Deces 3 21 3 21
Continuarea tratamentului n categoria IV 2 14 1 7

17 n 2009 din banii FG au fost achiziionate 2 uniti mobile de radiografie pentru malul drept i stng al Nistrului; o unitate
din regiunea transnistrian este defectat, iar screening-ul este efectuat prin intermediul al 3 centre de fluorografie n
mas

38
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Tabelul 20. Rezultatele tratamentului printre deinuii cu MDR-TBC, 2009


Malul drept Regiunea transnistrian
Rezultatul tratamentului
Abs. % Abs. %
Pacieni nregistrai 40 100 17 100
Neevaluai 0 0 0 0
Succes terapeutic 25 63 2 12
Eec terapeutic 3 8 10 59
Pierdui din supraveghere 10 25 2 12
Deces 0 0 1 6
Continu tratamentul 2 5 2 12

Aceste date reitereaz natura problematic a M/XDR-TBC n penitenciare i cu mult mai gravele
probleme din regiunea transnistrian; n ultimul caz, toate eecurile terapeutice i pacienii
cu MDR-TBC sunt, de regul, scoi din tratament, cu excepia puinelor cazuri cnd rudele
deinuilor i pot permite s achiziioneze preparate antituberculoase pe piaa liber.

Este important de menionat c ONG-urile ofer suport deinuilor (inclusiv, instruirea


personalului i suportul pacienilor) n incinta penitenciarelor, la fel ca i MJ i ONG-urile dup
eliberarea deinuilor i pe durata tratamentului n sistemul civil. Pe malul drept al Nistrului,
MJ ofer 2.100 lei (aproximativ, 175 dolari SUA) tuturor deinuilor eliberai dup prima
deteniune. Suplimentar, n 2012 AFI oferea 100 euro pentru a face fa nevoilor iniiale ale
acestora (pentru buletinele de identitate, haine, alimente, transport i asigurare medical) i 100
euro ca stimulent dup finalizarea tratamentului TBC (n 2013 acesta s-a vzut nevoit s reduc
n jumtate suportul oferit). AFI a asigurat transferul cu succes al 75 la sut din cei 7080
pacieni TBC eliberai din penitenciare n fiecare an. n regiunea transnistrian AFI activeaz
prin Programe Medico-Sociale un ONG afiliat ce presteaz suport pacienilor.

Echipa de evaluare a efectuat vizite de lucru la penitenciarele de pe ambele maluri ale Nistrului.
Echipa a constatat conduita corect a pacienilor cu TBC sensibil la medicamente i MDR-TBC
pe malul drept al Nistrului, ns persistena unor practici inadecvate n regiunea transnistrian,
cum ar fi deficiene n prescrierea medicamentelor sau chiar i tratament incomplet ca rezultat
al indisponibilitii preparatelor antituberculoase de linia II. Un motiv serios de ngrijorare este
controlul infecios deficient n toate penitenciarele, preponderent din cauza planificrii precare,
controlului ambiental deficient i infrastructurii inadecvate a edificiilor, care sunt compensate
doar parial de micorarea densitii populaiei deinuilor. Condiiile precare i controlul
infecios deficient au fost remarcate n mod special la izolatorul de urmrire penal nr.13 (dei
instituia dat nu a fost inclus n programul de evaluare), care este amplasat ntr-un castel
vechi din Chiinu. nchiderea acestuia este preconizat pentru anii 20152016, atunci cnd va
fi construit un nou edificiu din sursele UE.

Recomandri
Colaborarea ntre Ministerul Sntii, Ministerul Justiiei i Ministerul Afacerilor
Interne va fi fortificat n continuare prin intermediul unei comisii naionale pentru
dezbaterea i convenirea asupra modalitilor directe i eficiente de colaborare cu

39
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

NTP, inclusiv cu privire la aprovizionarea trimestrial cu remedii medicamentoase


antituberculoase.
n continuare vor fi depuse eforturi suplimentare de fortificare a colaborrii tehnice cu
autoritile sanitare din sectorul civil i sistemul penitenciar din regiunea transnistrian
n vederea realizrii unor progrese comensurabile n asigurarea accesului universal la
prevenirea, diagnosticarea i tratamentul MDR-TBC.
n regim urgent i de comun acord vor fi identificate i se va urmri asigurarea surselor
financiare internaionale i a altor tipuri de suport pentru ambele maluri ale Nistrului.
Va fi asigurat aprovizionarea cu preparate antituberculoase de linia I i II pentru toate
penitenciarele de pe ambele maluri ale Nistrului.
Controlul infecios va fi considerabil mbuntit, inclusiv n izolatoarele de urmrire
penal. Interveniile administrative i ambientale vor fi mbuntite.
Va fi asigurat monitorizarea i supervizarea tuturor instituiilor penitenciare de pe
ambele maluri ale Nistrului.
Va fi asigurat i n continuare fortificat supravegherea tratamentului pacienilor cu
TBC dup eliberarea acestor din penitenciar.
Tranziia sistemului sanitar din penitenciare de la MJ la MS va fi planificat
corespunztor, innd cont de resursele umane implicate i necesitatea asigurrii
continuitii serviciilor eficiente pentru controlul TBC.

Alte populaii vulnerabile i determinantele sociale


Ca parte component a programului naional de screening al populaiei la diverse maladii
(inclusiv, diabetul zaharat, TBC, cancer sau problemele de sntate reproductiv), Republica
Moldova a elaborat o list a grupurilor de populaie cu risc sporit, crora li se recomand
efectuarea anual a unei serii de teste medicale (vezi mai sus compartimentul dedicat conduitei
cazului). Beneficiile acestor teste nu au fost evaluate corespunztor i nu este clar dac acest
screening obligatoriu cuprinde grupurile de populaie cu risc maximal, aa ca persoanele
fr adpost, persoanele pauperizate din zonele rurale, alcoolicii sau consumatorii de droguri
injectabile.

S-a constatat existena n ar a proiectelor inovatoare axate pe grupurile cu risc sporit, aa


ca screening-ul la TBC i DOT n rndul consumatorilor de droguri injectabile, efectuate de
colaboratorii ONG ce activeaz din teritoriu la Bli. Regretabil, iniiativa dat sau altele similare
ar putea fi considerate ilegale, deoarece legislaia n vigoare stipuleaz c doar personalul
medical poate administra medicamente antituberculoase.

Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este una din afeciunile cunoscute n toate lumea ca prezentnd risc pentru
TBC. n Republica Moldova se estimeaz c DZ afecteaz 8,7 la sut din populaia general
adic, peste 365.000 indivizi ns prin intermediul SIME-TB este raportat doar la 4 la sut
din toate cazurile noi diagnosticate cu TBC. Acest fapt ar putea fi explicat prin nregistrarea

40
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

deficient a datelor cu privire la maladii, ns i prin subdiagnosticarea marcat a DZ n ar, n


genere, i la pacienii cu TBC, n particular.

Fundaia Global privind Diabetul (cu sediul la Copenhaga, Danemarca) ofer suport specific
Centrului Naional pentru Prevenirea, Diagnosticul i Tratamentul Complicaiilor Diabetului
din Chiinu pentru creterea competenelor acestuia n depistarea precoce a DZ i prevenirea
complicaiilor asociate de lung durat, planificnd extinderea acestor capaciti i n afara
Chiinului (un proiect special demareaz n raionul Orhei). Centrul Naional pentru Prevenirea,
Diagnosticul i Tratamentul Complicaiilor Diabetului ofer, de asemenea, anumite instruiri
n domeniu, ns aparent vor trece muli ani pn vor fi inclui n instruire toi prestatorii de
asisten medical primar din ar. NTP ar putea servi n calitate de punct de intrare pentru
accelerarea eforturilor prin actuala component de instruire i supraveghere a TBC.

Riscurile legate de locul de munc


Muli din pacienii cu TBC activeaz n construcii, agricultur sau n alte domenii solicitante
fizic, toate reprezentnd un risc fizic ce ar putea facilita dezvoltarea TBC. Mai mult ca att, cei
cu locuri de munc solicitante fizic deseori nu este asigurat medical i s-ar putea s se vad
nevoii s revin la locul de munc chiar nainte s-i finalizeze recuperarea, ceea ce determin
pierderea din supravegherea tratamentului i apariia rezistenei medicamentoase. Chiar i
atunci cnd sunt tratate cu succes, sechelele de pe urma TBC ar putea limita capacitatea fizic
a pacientului de a activa profesional n continuare la acelai loc de munc. Pentru aceti foti
pacieni TBC, schimbarea locului de munc sau reorientarea profesional ar putea fi soluii mai
potrivite dect pensia de dizabilitate. Din cauza numrului mare de persoane angrenate n ar
n servicii cu risc sporit i fizic solicitante, aspectul dat are o relevan deosebit i reprezint o
provocare pentru NTP.

n unul din focus-grupurile organizate cu un muncitor de pe antierul de construcie, un fost


osta i un mecanic auto, la lucrtorul de 24 ani din construcii s-a nceput o dispnee doar dup
cteva minute de la demararea conversaiei. Ostaul l-a apucat de braul usciv pe mecanic i
i-a zis: Privete-l, el nu se poate ntoarce la lucru. Nici unul dintre noi nu se mai poate ntoarce
la slujba pe care am avut-o mai nainte. Pacientul avea dreptate: toi 3 brbai au suferit leziuni
pulmonare cu caracter permanent (vezi Anexa 6 cu profilurile pacienilor intervievai).

Afeciunile aferente consumului de alcool


Republica Moldova are cea mai nalt rat raportat de consum al alcoolului din Europa,
stimat la 18,2 litri de alcool pur pe cap de locuitor n 2005 (OMS, 2010). Legturile robuste
ntre consumul de alcool i riscul de TBC i rezultatele precare ale tratamentului TBC sunt
bine documentate n literatur i cu care se confrunt n practica clinic cotidian prestatorii
de asisten medical din ar (Lonnroth et al., 2008; Rehm et al., 2009). Pacienii cu TBC
i cu afeciuni determinate de consumul de alcool sunt printre persoanele ce prezint cele
mai multe probleme, cu o rat de fatalitate cu mult mai mare (20 la sut, respectiv 24 la sut,
pentru cazurile noi diagnosticate de TBC la nivel de ar i n regiunea transnistrian n 2011).
Aceast rat nalt s-ar putea datora, de asemenea, excluderii acestora din tratamentul MDR-

41
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

TBC, deoarece coexistena afeciunilor aferente abuzului de alcool este unul din criteriile
de excludere, adoptate de consiliul naional pentru MDR-TBC. Aceast rezoluie, dictat de
disponibilitatea limitat a preparatelor antituberculoase de linia II, pune probleme etice (vezi
mai jos compartimentul privind etica i drepturile omului) i contravine obiectivului NTP de
asigurare a accesului universal la tratamentul TBC i MDR-TBC. La organizarea serviciilor
comune pentru tratamentul TBC i al afeciunilor aferente consumului de alcool se va lua n
considerare experiena internaional i dovezile existente (Gelmanova et al., 2011).

Migraia
Republica Moldova are un eflux migraional anual mare, care cuprinde estimativ ntre un sfert
i o-treime din populaia sa n vrst apt de munc (OIM, 2012). Printre principalele cauze
ale emigrrii se regsesc srcia, lipsa oportunitilor adecvate de angajare n cmpul muncii i
salariile mici. Peste 60 la sut din migrani sunt din zonele rurale, iar 77 la sut se ncadreaz n
categoria de vrst 15-44 ani. Cele mai frecvente ri de destinaie sunt Federaia Rus (peste
60 la sut din emigrani) i Italia (20 la sut), urmate de Israel, Portugalia, Turcia i Ucraina.
Femeile se regsesc mai des printre emigranii ce pleac n Italia (preponderent, n serviciile de
ngrijire), iar brbaii n Federaia Rus (preponderent, n construcii). Femeile mai frecvent
sunt implicate n emigrarea pe termen lung, n timp ce brbaii sunt angajai mai mult n emigrarea
temporar de munc. Emigrarea este o cauz recunoscut de descretere a numrului populaiei
rii (se prognozeaz o reducere cu 20 la sut ctre 2050), de rnd cu feminizarea populaiei
rurale. Intrrile valutare din munca cetenilor peste hotare au contribuit la creterea de 5 la
sut a PIB-ului, nregistrat n anii receni, care a fost nsoit, ns, de micorarea proporiei
populaiei angajate n cmpul muncii (38,5 la sut n 2010).

Din numrul total de cazuri noi depistate cu infecia HIV n 2010, 34 la sut erau migrani.
Totui, migranii sunt, de regul, mai tineri i mai sntoi dect populaia non-migranilor i
probabilitatea c acetia vor utiliza serviciile medicale este mai mic (suplimentar la problema
accesului limitat determinat de proporia mic a celor de dein polie de asigurare medical).
Majoritatea migranilor ntmpin bariere n accesarea asistenei medicale peste hotare, cum ar
fi lipsa asigurrii medicale (34 la sut), statutul ilegal (28 la sut), constrngerile financiare (25
la sut) i teama s-i piard locul de munc (20 la sut). De aceste bariere se ciocnesc ndeosebi
lucrtorii din construcii, care deseori sunt angajai temporar (de obicei pe o perioad de 3 luni)
fr semnarea unui contract legal. Astfel, acetia au un acces cu mult mai mic la diagnosticul
timpuriu i tratamentul adecvat al TBC i MDR-TBC n ara de destinaie, n timp ce condiiile
precare de existen favorizeaz infecia i apariia maladiei. n regiunea transnistrian la
populaia migranilor se refer 150.000 din populaia total de 500.000 locuitori. Republica
Moldova va fi considerat ar prioritar pentru implementarea pachetului minim European
pentru ngrijirile i controlul transfrontalier al TBC (Dara et al., 2012).

Migranii sunt listai ca grupuri cu risc sporit pentru TBC. n 2011 n SIME-TB au fost
nregistrai 3.952 cazuri noi i recidive de TBC, dintre care 623 (16 la sut) aveau statut de
migrant (pentru 58 cazuri statutul migraional lipsea).18 Dei succesul terapeutic i pierderea
din supraveghere aveau proporii similare n rndul migranilor i non-migranilor cu TBC, rata

18 Migrantul este definit ca persoana ce s-a aflat n afara rii mai mult de 3 luni pe parcursul ultimului an

42
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

fatalitii era cu mult mai mic printre migrani (OR 0,71, P<0,05), la fel ca i proporia MDR-
TBC (131/390 [33,6 la sut] comparativ cu 719/1829 [39,3 la sut], OR 0,82, P<0,05). Aceste
date par s contrazic constatrile din focus-grupuri, iar variaia mare ntre raioane n raportarea
statutului migraional poate cauza unele dubii privind calitatea datelor SIME-TB, dei este bine
documentat vrsta mai mic i sntatea mai bun a populaiei migratorii, ceea ce ar putea
explica contradicia. Este necesar de realizat mai multe studii operaionale pentru o descriere
mai bun a legturii ntre TBC i migraiune n Republica Moldova pentru direcionarea
interveniilor-int.

Srcia i suportul social


TB poate afecta orice clas social, ns pacienii pauperizai prezint un risc mai mare de
infectare i mbolnvire de TBC, n combinaie cu dificultatea finalizrii tratamentului. Dat fiind
faptul c circa o-treime din populaia Republicii Moldova triete n srcie absolut, aceast
determinant social a TBC nu poate fi ignorat. Srcia este o problem urban i rural
deopotriv, ns n lipsa salubritii, alimentrii adecvate cu ap i aprovizionrii cu agent termic
viaa n condiiile zonelor rurale este deosebit de dificil. n cadrul focus-grupurilor organizate de
echipa de evaluatori pacienii au elucidat dificultile n asigurarea chiar i a celor mai eseniale
condiii de supravieuire, cum ar fi nclzirea n sezonul rece al anului i alimentaia suficient.
Pacienii se refereau la TBC ca o povar suplimentar la srcie, omaj i destrmarea familiilor
din cauza migraiei forei de munc. Dat fiind faptul c MS preconizeaz tranziia spre un sistem
axat preponderent pe asistena ambulatorie n TBC, este crucial ca toi pacienii ce au nevoie s
poat accesa suportul socioeconomic pe toat durata tratamentului.

Srcia, de care sufer atia pacieni, reprezint un obstacol att pentru diagnosticarea, ct i
pentru tratamentul TBC. Pacienii au relatat echipei de evaluare episoade de autoadministrare de
medicamente sau ntrzieri de pn la 6 luni n adresarea la asistena medical. Unii se temeau
c vor fi nevoii s-i achite costul tratamentului TBC. Temerile acestora sunt ntemeiate:
chiar i n rndul numrului mic de pacieni intervievai, 3 au raportat pli din buzunar pentru
diagnosticarea i tratamentul pneumoniei nainte s fie stabilit diagnosticul corect de TBC.
Deseori medicii din sectorul public trimit pacienii suspectai cu TBC la clinicile private pentru
investigaii costisitoare i nejustificate (cum ar fi bronhoscopia). Chiar dac pacienii intervievai
nu au relatat pli neoficiale pentru ngrijirile primite n legtur cu TBC, prevalena de amploare
a acestor pli n alte servicii medicale mpiedic majoritatea pacienilor s se adreseze oportun
dup ajutor n TBC.

Pacienii cu TBC din Republica Moldova beneficiaz de o serie de stimulente i factori


favorizani pentru tratament, ns nu este clar cuantificat impactul pe care acetia l exercit
asupra rezultatului tratamentului. Aceste stimulente au variat n timp n funcie de tipul de TBC
la pacient, raion sau chiar reedin rural sau urban (vezi mai sus compartimentul dedicat
conduitei cazului). Aceast variaie a cauzat o mare confuzie cu privire la beneficiile disponibile
att din partea pacienilor, ct i din partea prestatorilor medicali. Mai mult ca att, medicii i
pacienii au relatat echipei de evaluatori c de la nceputul anului 2013 stimulentele oferite
pacienilor cu MDR-TBC de ctre beneficiarii auxiliari ai FG au venit cu ntrziere de aproape
2 luni. La rndul su, programul de lucru pentru eliberarea stimulentelor a generat un disconfort

43
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

suplimentar: de exemplu, impunerea pacienilor din zonele rurale s se deplaseze la ora


sptmnal, chiar dac cltoria ar dura pentru unii aproape toat ziua.

n unele localiti stimulentele sunt oferite sub form de bonuri, ce pot fi folosite pentru
achiziionarea produselor alimentare19 n anumite magazine, cu care s-a ncheiat contract; n
alte sunt oferite stimulente materiale, de regul compuse din articole elementare, aa ca lapte,
zahr, cafea/ceai, conserve, etc. n regiunea transnistrian sunt oferite stimulente n numerar,
achitat direct pacienilor, ceea ce prezint motive de ngrijorare privind posibilitatea ca pacienii
s-i procure alcool n loc de alimente. Este necesar de efectuat studii operaionale pentru
verificarea reciproc a registrelor administrative i medicale din fiecare localitate i evaluarea
impactului exercitat de schemele existente de stimulente i factori favorizani asupra rezultatelor
tratamentului TBC.

Recomandri
Screening-ul activ al TBC prin fluorografie se va limita la grupurile de risc justificate prin
dovezi (aa ca, persoanele fr adpost, persoanele cu infecia HIV i consumatorii de
droguri injectabile), iar resursele vor fi redirecionate n vederea asigurrii tratamentului
pacienilor cu TBC i MDR-TBC din ar potrivit abordrii DOT.
Legislaia n vigoare va fi revizuit pentru a permite ONG-urilor i altor persoane
necalificate ce au fost corespunztor instruite s ofere servicii TBC (educarea, colectarea
sputei i DOT) n rndul populaiilor greu-accesibile, aa ca alcoolicii, consumatorii de
droguri injectabile i persoanele aflate n srcie extrem sau care duc lips de suport
social adecvat.
Vor fi instituite forme de colaborare ntre NTP i Centrul Naional pentru Prevenirea,
Diagnosticul i Tratamentul Complicaiilor Diabetului pentru crearea programelor de
formare profesional sinergice i pentru mbuntirea depistrii precoce a diabetului
zaharat la pacienii cu TBC.
Legislaia n vigoare, adoptat de MMPSF, va fi revizuit pentru calificarea tuturor
pacienilor cu TBC pentru beneficierea de pensie pentru dizabilitate pe toat durata
tratamentului fie acesta n condiii de staionar sau ambulatorii. Pensiile vor fi
prelungite n cazurile de persisten a dizabilitii pn la re-pregtirea i angajarea
persoanei la un alt loc de munc.
Screening-ul i tratamentul afeciunilor aferente abuzului de alcool vor fi organizate de
comun acord cu serviciul ftiziatric.
Vor fi realizate studii operaionale suplimentare pentru nelegerea riscului de TBC i
MDR-TBC n rndul migranilor i impactul asupra epidemiei din ar. Se va urmri
asigurarea accesului deplin al migranilor la serviciile TBC din rile de origine i
de destinaie prin implementarea pachetului minim European de ngrijiri i control
transfrontalier al TBC de ctre toi partenerii internaionali i naionali deopotriv,
inclusiv ONG-uri.
La elaborarea planurilor individualizate de finalizare a tratamentului TBC se va recurge

19 Bonurile date nu pot fi schimbate contra unor aa articole ca alcoolul sau igrile

44
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

la o evaluare socioeconomic a pacientului, n care se vor regsi consilierea socio-


psihologic i coordonarea serviciilor ntre MS, MMPSF, ONG-uri i autoritile
administraiei publice locale.

Controlul infecios n TB
n Republica Moldova fortificarea controlului infecios n TBC are prioritate major. Dovezile
existente indic un risc foarte nalt de contaminare ncruciat n staionarele TBC (Popa, date
nepublicate, colectarea crora a fost dispus de PAS, 2009; date nepublicate, colectarea crora
a fost dispus de ONG CarLux i de Biroul OMS n Republica Moldova, 2011; Stratan et al.,
2012). Transmiterea TBC este nalt nu doar printre pacieni, dar i n rndul personalului:
potrivit datelor SIME-TB, numrul anual al lucrtorilor medicali (medici, asisteni medicali,
laborani, deretictori i alt personal ce activeaz n cadrul instituiilor relevante de orice tip)
diagnosticai cu TBC a fost 8 n 2008, 17 n 2009, 16 n 2010, 26 n 2011 i 22 n 2012, inclusiv
36 asisteni medicali, 25 medici, 23 persoane din serviciul de suport i ali 4 colaboratori.

Responsabilitatea pentru controlul infecios n TBC este partajat de Centrul Naional de


Sntate Public (CNSP)20 i IFP. Printre atribuiile CNSP se regsesc elaborarea politicilor
sanitare pentru prevenirea tuturor maladiilor transmisibile, inclusiv TBC, emiterea dispoziiilor
i aplicarea acestora n practic n toate instituiile medico-sanitare prin intermediul penalitilor
financiare sau chiar dispunerea sistrii temporare a activitii acestora. IFP elaboreaz ghiduri /
protocoale naionale aferente TBC, inclusiv pentru controlul infeciilor aerogene, ns dispune
de prghii limitate pentru aplicarea acestora n practic. Interaciunea ntre CNSP i IFP nu
este clar definit, iar colaborarea acestora este limitat. Drept consecin, n prezent Republica
Moldova nu dispune nici de un Plan Naional pentru Control Infecios, nici un mecanism (cum
ar fi o comisie multidisciplinar desemnat de MS) pentru elaborarea unui.

Att CNSP, ct i IFP, au elaborat ghiduri pentru controlul infecios n TBC, ns echipa de
evaluare a constatat c diseminarea acestora era foarte limitat. CNSP a elaborat un ghid pentru
controlul infeciilor nosocomiale n 2009, ns n acesta se regseau puine informaii cu privire
la TBC. IFP a elaborat dou seturi de ghiduri: pentru controlul infecios n serviciul medical
pentru conduita TBC cu rezisten medicamentoas, n care erau sugerate politici i practici ce
nu erau deplin acceptate de CNSP (de exemplu, cu privire la manipularea respiratoarelor); i
protocoalele clinice naionale, elaborate mai recent, pentru conduita TBC la adult i copil (MS,
2012a; 2012b), n care sunt expuse unele postulate derutante, cum ar fi necesitatea folosirii
separate veselei separate i dezinfectrii suprafeelor pentru limitarea transmiterii TBC.

Rspunderea primar pentru depistarea contacilor cu pacienii cu TBC i dezinfecia final n


focar o poart CNSP. Acesta este mandatat s dispun izolarea sanitar i evaluarea conformrii
cu ordinele MS n vigoare referitor la dezinfecia ncperilor. CNSP va fi informat despre
fiecare pacient nou diagnosticat cu TBC, prioritate fiind acordat celor mai contagioi. Ulterior,
colaboratorii acestuia vor intervieva pacientul; vor verifica adresa de domiciliu a pacientului
i vor ntocmi lista membrilor gospodriei i a altor persoane aflate n contact strns cu acesta
(dei perioada de contagiozitate a pacienilor este rareori cercetat, astfel nct nu se poate miza

20 Serviciul Sanitar-Epidemiologic de Stat a fost redenumit n Centrul Naional de Sntate Public n 2011

45
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

pe acurateea listei contacilor); vor efectua vizite la domiciliu i vor selecta articolele pasibile
de dezinfecie, inclusiv jucriile, mobilierul, aternutul, etc.; i va invita toi contacii s se
prezinte la dispensarul de ftiziopneumologie pentru un examen suplimentar. n literatura de
specialitate nu sunt prezentate dovezi c dezinfectarea suprafeelor ar fi eficient n reducerea
transmiterii TBC, n timp ce datele demonstreaz eficacitatea ventilrii adecvate ncperilor,
potrivit recomandrilor IFP.

Msurile administrative
Etapa intensiv a tratamentului specific pentru majoritatea pacienilor dureaz dou sau ase
luni de spitalizare. Politica naional stipuleaz separarea acestora n saloane sau secii separate,
n funcie de rezultatul microscopiei sputei acestora (cei cu frotiul sputei pozitiv sunt separai
de cei cu frotiul sputei negativ) i TSM (TB cu rezisten medicamentoas este separat de
pacienii cu M/XDR-TBC). ntreg personalul ce activeaz n instituiile de ftiziopneumologie
sunt obligatoriu supui unui screening anual prin examen medical i radiografie toracic.

n practic, totui, diversele tipuri de pacieni partajeaz saloanele spitaliceti nainte s fie
cunoscute rezultatele TSM ale acestora: tehnologiile Xpert MTB/RIF, chiar i acolo unde
sunt disponibile, nu sunt folosite corespunztor pentru identificarea i separarea mai precoce a
pacienilor cu MDR-TBC. Pacienii ndreptai la o alt instituie medico-sanitar sunt deseori
transportai cu mijloace de transport particulare sau chiar cu transportul public, deoarece
ambulanelor le este interzis s transporte pacieni contagioi cu TBC.

Din sursele grant-ului FG toi prestatorii de asisten medical (medici, asisteni medicali,
psihologi i asisteni comunitari) au fost instruii n materie de control infecios pentru TBC,
iar materialele informaionale au fost puse la dispoziia instituiilor medicale de staionar i
ambulatoriu i la nivel comunitar. Cu toate acestea, instruire necesit, de asemenea, muli
alii, inclusiv personalul tehnic al instituiilor ftiziatrice, iar aceast formare profesional va
fi organizat cu periodicitate. Mai mult ca att, echipa de evaluare a constatat c pacienii i
familiile acestora nu ntotdeauna neleg transmiterea TBC.

Printre cele mai importante msuri administrative ce urmeaz a fi adoptate se regsesc folosirea
corespunztoare a testrii Xpert MTB/RIF, descreterea numrului de paturi ntr-un salon,
dotarea saloanelor cu toalete individuale, instruirea ntregului efectiv de personal i educarea
adecvat a pacienilor i vizitatorilor. O colaborare strns ntre IFP i CNSP ar fi crucial pentru
mbuntirea instruirii i educaiei n materie de control infecios n TBC n ar, la fel ca i
pentru actualizarea i optimizarea politicilor i protocoalelor n vigoare.

Msurile ambientale
Echipa de evaluare a efectuat vizite de lucru la instituiile TBC dotate cu sisteme de ventilare
mecanic, n particular n staionare i laboratoare. n cadrul Spitalului de la Vorniceni exist o
secie pentru MDR-TBC de 110 paturi dotat cu un sistem de ventilare mecanic cu flux aerian
direcional corect, ns acesta asigur un volum mai mic dect necesarul pentru schimbul de aer
pe or (47 pentru o secie), iar folosirea acestuia trebuie s fie mbuntit. Mai mult ca att,

46
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

acesta funcioneaz doar 12 ore n zi n tentativa de reducere a costurilor mari de exploatare.


Noua secie de 250 de paturi ce se deschide n cadrul Spitalului de MDR-TBC de la Vorniceni va
dispune, de asemenea, de ventilare mecanic; echipa de evaluare are dubii privind durabilitatea
financiar a acestuia.

n celelalte instituii TBC vizitate, echipa de evaluare (secia de MDR-TBC din IFP, spitalul clinic
municipal de ftiziopneumologie de la Chiinu i secia de MDR-TBC i laboratorul regional de
la Bli) a constatat c sistemele de ventilare mecanic nu erau folosite din diverse motive. Au
fost semnalate mari probleme de proiectare (nu era asigurat fluxul de aer direcional necesar sau
diferena de presiune, sau nu se conforma exigenelor internaionale), exploatare i ntreinere
(utilaj nvechit i zgomotos, cu randament sczut i consum mare de energie). Din moment
ce ventilarea mecanic defect sporete riscul transmiterii TBC, aceasta va fi permis doar
dup o verificare tehnic competent i instruirea corespunztoare a colaboratorilor. Ventilarea
natural ar putea reprezenta o soluie alternativ foarte eficient ventilrii mecanice, n
condiiile n care caracterul adecvat al acesteia este garantat de prezena unor ferestre bine
luminate i mari, cu aperturi funcionale considerabile, care sunt periodic deschise de ctre o
persoan special desemnat. Cu prere de ru, echipa de evaluare a constatat c n cadrul multor
renovri spitaliceti ferestrele vechi au fost nlocuite cu ferestre mai ieftine, etane i mai puin
funcionale, ce nu permiteau o ventilare corespunztoare a ncperilor.

Niciuna din instituiile de profil din ar nu dispune de lmpi ultraviolet ecranate, dei acestea
sunt recomandate ca msur suplimentar n zonele cu risc sporit. Lmpile ultraviolet neecranate
sunt folosite pe larg, ns eficacitatea acestora este limitat, deoarece pot fi folosite n absena din
ncpere a persoanelor. Programul de lucru al lmpilor ultraviolet este nregistrat n aproape toate
instituiile, iar acestea sunt nlocuite potrivit specificaiilor productorului; totui, instituiile nu
dispun de contoare ultraviolet.

n toate laboratoarele TBC vizitate de echipa de evaluatori deservirea hotelor cu flux laminar
era precar din cauza lipsei de servicii specializate n ar. n Laboratorul Naional de Referin
pentru TBC i n spitalul pentru MDR-TBC de la Vorniceni numrul de hote cu flux laminar era
insuficient.

Protecia personal
Echipa de evaluare a constatat prezena respiratoarelor n majoritatea instituiilor ftiziatrice
vizitate.21 n desfurarea activitii sale profesionale, personalul din staionare de regul se
folosea de respiratoare atunci cnd erau n contact cu pacienii, ns cu mult mai rar acest
lucru era semnalat n instituiile ambulatorii. Testul la potrivire pentru verificarea abilitii
persoanei de a purta eficient pe fa un respirator nu era efectuat n mod curent. Dei n mare
parte folosirea mtilor chirurgicale de ctre pacieni i vizitatori era ncurajat i promovat n
instituiile staionare i ambulatorii (prin intermediul posterelor i pliantelor), disponibilitatea
mtilor varia de la locaie la locaie.

21 Singura excepie a fost o instituie ambulatorie din regiunea transnistrian, n care personalul se vedea nevoit s-i
procure respiratoare

47
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

O problem aparte abordat cu echipa de evaluare era transportarea pacienilor cu ambulana,


care n prezent se limiteaz doar la pacienii TBC necontagioi. Totui, exist proceduri simple
ce ar permite transportarea pacienilor cu TBC fr nici un risc de expunere a oferului. Printre
acestea se numr folosirea ambulanelor cu separarea oferului de pacient; limitarea folosirii
transportului doar pentru un singur pacient concomitent; ventilare prin deschiderea ferestrelor
i nu prin aer condiionat; purtarea de ctre pacient a mtii chirurgicale, iar de ctre ofer a
respiratorului.

Controlul infecios n regiunea transnistrian


O atenie deosebit trebuie s fie acordat msurilor de control infecios pentru bolile aerogene
n regiunea transnistrian din cauza densitii mari ai cazurilor de TBC i MDR-TBC. n regiune
fu fost adoptate acelai ghid pentru controlul infecios ca i n restul rii, ns acesta nu este
aplicat n practic. Nu ntotdeauna n staionar pacienii sunt separai i nu ntotdeauna sunt
folosite respiratoare.

Controlul infecios n penitenciare


Controlul infecios n TBC este bine pus la punct n sistemul penitenciar: numrul i densitatea
cazurilor TBC descrete n rndul deinuilor. Cu toate acestea, proporia considerabil a
pacienilor cu MDR-TBC ar fi un motiv de ngrijorare. Populaia deinuilor este supus unui
screening intensiv al TBC la intrarea n sistem, acces deplin la asisten atunci cnd este necesar,
radiografie toracic de dou ori n an i microscopia sputei la persoanele simptomatice cu
tuse. Mai recent, la dispoziia acestora au fost puse i teste Xpert MTB/RIF, care se ateapt
n viitor s asigure depistarea rapid i izolarea cazurilor MDR-TBC. Msurile administrative
sunt instituite, cu excepia spitalului penitenciar de la Rezina, unde nu este asigurat separarea
pacienilor cu MDR-TBC, bile sunt comune, iar vizitatorii nu sunt protejai.

n linii generale, echipa de evaluare a considerat msurile de control infecios practicate n


Republica Moldova ca fiind insuficiente n multe din instituiile ftiziatrice. Planul de concentrare
a unui numr important de pacieni spitalizai cu MDR-TBC ntr-un singur loc (Spitalul pentru
MDR-TBC de la Vorniceni) trebuie s fie susinut de implementarea bunelor practici de control
infecios n instituia dat. Dat fiind faptul c exist planuri de extindere a asistenei oferite
pacienilor cu TBC i MDR-TBC n afara spitalelor, trebuie s fie elaborat o nou strategie
pentru educarea pacienilor i a familiilor acestora.

Recomandri
CNSP i NTP vor fi mputernicite pentru elaborarea n comun i implementarea
politicilor recomandate internaional pentru controlul infecios n TBC n instituiile
spitaliceti, ambulatorii i la domiciliul pacienilor cu TBC i n comuniti.
Actualele politici de control infecios pentru TBC vor fi revizuite i actualizate,
reieind din ultimele intervenii efective bazate pe dovezi. Prioritare vor fi msurile
administrative, cu diagnosticarea i iniierea prompt a tratamentului TBC, iar politicile

48
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

pentru dezinfecia final a focarelor de TBC, implementat de CNSP, va fi abandonat,


deoarece aceasta nu este justificat de careva dovezi naionale sau internaionale privind
eficacitatea sa n prevenirea infectrii cu TBC.
La nivel central i periferic vor fi desemnate comisii multidisciplinare pentru elaborarea
Planului Naional de Control Infecios i planuri locale de control infecios, care s
includ intervenii n instituiile spitaliceti, ambulatorii i la domiciliul pacienilor cu
TBC i n comuniti.
Printre prioritile planurilor de control infecios n staionarele TBC se vor regsi: triajul
pacienilor respiratorii; tratamentul n condiii ambulatorii al tuturor pacienilor cu TBC
gravitatea bolii crora permite acest lucru; reducerea numrului de paturi ntr-un salon;
izolarea pacienilor cu M/XDR-TBC n saloane individuale, dotate cu bi; instalarea i
folosirea sistemelor de ventilare mecanic doar dup evaluarea costului i fezabilitii,
asigurarea deservirii profesionale i instruirea personalului; asigurarea ventilrii naturale
n ncperile, n care ventilarea mecanic nu este disponibil; asigurarea folosiri pe larg
a lmpilor ultraviolet ecranate; diagnosticul timpuriu (folosind testul Xpert MTB/RIF i
sistemul BACTEC MGIT 960) i izolarea cazurilor de MDR-TBC; protecia personal
a tuturor colaboratorilor din serviciul ftiziatric (instituiile spitaliceti i ambulatorii);
transportarea protejat a pacienilor n ambulane.
Competenele CNSP i NTP vor fi fortificate n comun prin intermediul cursurilor
internaionale de instruire existente i expunerea la bunele practici.
Programele de instruire vor fi elaborate n comun de CNSP i NTP pentru formarea
profesional continu a tuturor colaboratorilor.
Ventilarea mecanic n spitalul MDR-TBC de la Vorniceni (blocurile nou i vechi) va fi
asigurat non-stop i susinut prin creterea cu 10 la sut a bugetului anual al spitalului.
n spitalul penitenciar de la Rezina vor fi introduse de urgen msuri administrative
eficiente.

Gestionarea medicamentelor i a altor consumabile


Cuantificare i finanare
Colaboratorii IFP sunt responsabili pentru cuantificarea nevoilor de remedii antituberculoase
de linia I i II i de reactive i consumabile de laborator pentru toat ara, inclusiv sistemul
penitenciar. Acesta calculeaz nevoile de preparate antituberculoase de linia I reieind din 4
combinaii cu doz fix pentru 50 la sut din pacieni; 2 CDF pentru 40 la sut din pacieni; i
medicamente necombinate (diferite forme de rifampicin, izoniazid i etambutol) pentru 10
la sut din pacienii, pe care se presupune c vor avea reacii adverse i vor necesita ajustarea
schemelor terapeutice standard. Aceast abordare complic ntreg procesul de achiziionare
a medicamentelor, oferind oportuniti pentru muli medici s devieze de la protocolul
clinic naional i eecul pacienilor s-i finalizeze tratamentul, astfel amplificnd rezistena
medicamentoas. n principiu, medicamentele necombinate trebuie s reprezinte nu mai mult de
13 la sut din volumul total al achiziiilor.

49
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Pn n decembrie 2012 toate medicamentele antituberculoase i consumabilele de laborator


erau achiziionate din sursele FG. ncepnd cu ianuarie 2013 finanarea tuturor preparatelor
antituberculoase de linia I a devenit responsabilitatea MS; remediile antituberculoase de linia
II vor continua s fie achiziionate din grant-ul FG pn n decembrie 2014. MS i-a asumat n
continuare angajamentul s majoreze bugetul alocat preparatelor antituberculoase de linia I i
II pentru anii 2014 i 2015, decizie pe care oficial i-a comunicat-o secretariatului FG n august
2012 (Tabelul 21). Spitalele i procur medicamentele auxiliare local din propriile bugete.

n prezent bugetul NTP necesar pentru achiziionarea de preparate antituberculoase de linia II


constituie 34 milioane dolari SUA pe an (n baza preurilor GLC i a schemelor terapeutice
n vigoare). Totui, suma dat este suficient doar pentru tratarea unei pri a pacienilor ce
au nevoie de tratament (doar 68 la sut din cazurile MDR-TBC depistate n 2012 au primit
tratament). Devine evident nevoia urgent de recepionare imediat a mai multor fonduri pentru
tratarea tuturor pacienilor cu MDR-TBC, pe care NTP i depisteaz n prezent, plus numrul
suplimentar estimat de pacieni, pe care NTP i va depista sporindu-i capacitile n viitor.

Tabelul 21. Finanarea preparatelor antituberculoase i a consumabilelor de laborator n funcie


de sursa de finanare, 20122015
Bugetul anual ()
Sursa de finanare
2012 2013 2014 2015
Fondul Global (total) 1930886 3549096 2034317 0
Medicamentele antituberculoase de linia I 169389 0 0 0
Medicamentele antituberculoase de linia II 1286957 3035297 1565678 0
Reactivele i consumabilele de laborator 284242 270395 278300 0
Activiti aferente 190298 243404 190339 0
Ministerul Sntii 484848 1998642 1470164
Total 1930886 4033944 4032959 1470164

Situaia cu finanarea n regiunea transnistrian este i mai grav, n 2012 n cohorta non-GLC
fiind inclui 158 pacieni cu MDR-TBC, care au beneficiat doar de o parte din medicamentele
prescrise: cicloserina, levofloxacina i acidul aminosalicilic nefiind disponibili; amicacina
i canamicina erau doar parial disponibile; izoniazida, rifampicina i ciprofloxacina erau
disponibile, ns erau achiziionate din bugetele locale. Situaia creat n regiunea transnistrian
ar putea determina amplificarea rezistenei la medicamentele antituberculoase. Autoritile
sanitare centrale au confirmat echipei de evaluare angajamentul s asigure finanarea
preparatelor antituberculoase, ns au vociferat, de asemenea, motive serioase de ngrijorare
privind capacitatea sa s ofere prioritate prevenirii i controlului TBC i HIV n detrimentul
multor alte afeciuni de sntate public (cum ar fi, bolile cardiovasculare).

NTP folosete capreomicina n tratamentul tuturor cazurilor de MDR-TBC. n locul acesteia ar


putea fi folosit canamicina sau amicacina, ceea ce ar permite scderea costului pentru fiecare
pacient tratat de la 4.254 pn la 3.097 dolari SUA. Canamicina i amicacina au rezisten

50
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

medicamentoas ncruciat cu streptomicina i frecvent cauzeaz reacii adverse: astfel, pentru


unii pacieni acestea urmeaz a fi nlocuite cu capreomicina. Cu toate acestea, prin folosirea unei
proporii corespunztoare a aceste 3 medicamente injectabile, reieind din profilul rezistenei
medicamentoase al Republicii Moldova, 22 NTP ar putea obine economii cu valoarea ntre
800.000 i 1.200.000 dolari SUA pe an, care ar putea fi folosite pentru tratamentul tuturor
pacienilor cu MDR-TBC depistai n prezent.

Achiziii i nregistrare
Preparatele antituberculoase de linia II sunt n continuare achiziionate din grant-ul FG direct
de la GDF, beneficiind de preuri concesionale i produse de o calitate asigurat. n 2012
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale a organizat o licitaie naional pentru
achiziia tuturor remediilor antituberculoase de linia I i a unei cantiti limitate de preparate
antituberculoase de linia II. Au fost selectai civa productori, iar lista a fost publicat n
decembrie 2012, ns la momentul evalurii nu toi furnizorii aveau ncheiate contracte; astfel,
era foarte puin probabil ca toate articolele s fie livrate pn la finele lunii februarie 2013,
dup cum a fost preconizat iniial.23 Dei nu exist un risc imediat de epuizare a stocului de
preparate antituberculoase la oricare din niveluri, AMDM trebuie s urgenteze contractarea
tuturor productorilor, conformndu-se cu termenele i condiiile convenite cu MS.

Pentru mai mult de 30 de articole medicamentoase antituberculoase achiziionate de AMDM au


fost selectai 16 furnizori; doar 3 din acetia (Macleod, Svizera i Lupin) aveau pre-calificarea
OMS sau aprobarea unei Autoriti de Reglementare Sigure (SRA). Toate produsele, cu excepia
izoniazidei 100mg n comprimate, are preul mai mare dect cel oferit de GDF (cu ntre 6 i
42 la sut mai mare, n funcie de articol). Preurile locale ar putea chiar i crete la licitrile
viitoare din cauza pieei de desfacere relativ mici din ar. Din aceste considerente, este extrem
de important ca NTP s continue achiziiile centralizate a consumabilelor TBC i s fie deschis
licitrilor internaionale sau chiar i achiziiilor directe de la GDF. n prezent, Ministerul
Finanelor nu permite achiziiile directe (cu excepia situaiilor de urgen) sau participarea
n licitri internaionale; legea cu privire la achiziiile publice trebuie s fie revizuit pentru
a permite MS s achiziioneze produse de o calitate asigurat la preuri concesionale de la
mecanismele TBC internaionale existente.

Potrivit standardelor Europene, AMDM impune obligativitatea nregistrrii tuturor


medicamentelor utilizate n ar. n prezent, medicamentele GDF sunt importate n conformitate
cu un mecanism de scutire, care se ateapt s se finiseze dup sistarea activitii grant-ului FG.
nregistrarea medicamentului n conformitate cu mecanismul SRA impune necesitatea revizuirii
dosarului medicamentului i poate dura 3-5 luni; actualmente, productorul achit pentru
aceast procedur 13.300lei moldoveneti (echivalentul a aproximativ 1.110 dolari SUA), care
trebuie s fie repetat fiecare 5 ani. Prospectele trebuie s fie scrise n limba de Stat. Aceste
condiii descurajeaz furnizorii noi care doresc s se stabileasc pe piaa mic de desfacere din
22 Reieind din profilul rezistenei medicamentoase la preparatele antituberculoase al rii, se poate presupune c 50 la
sut din pacieni pot fi tratai cu canamicin, 1020 la sut cu amicacin i 30 la sut cu capreomicin;
23 Echipa de evaluare a constatat c licitaia naional a fost un proces de lung durat i dificil din cauza numrului
necesar de aprobri i litigii neprevzute. n tender au fost incluse 1.331 produse (spre deosebire de folosirea unei
varieti de antibiotici, anestetici etc.), urmnd a fi pregtite 5.000 contracte, potrivit productorilor de anumite produse

51
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Moldova. AMDM lucreaz la simplificarea procedurii de nregistrare prin depunerea electronic


a dosarelor, folosind limba englez i formatul Ageniei Europene a Medicamentului (EMA)
printr-o abordare de tip ghieu unic pentru depunerea dosarelor i recepionarea comentariilor.

n componena AMDM se afl laboratorul pentru controlul calitii, care nu are certificare ISO.24
Nu exist nici un sistem de control al calitii medicamentelor, ns probe de medicamente
sunt expediate cu regularitate pentru testare la un laborator din Canada (costul anual al testrii
este de circa 53.000 dolari SUA), pn n prezent nefiind nregistrate careva eecuri de a trece
controlul calitii. Spitalele achiziioneaz local remediile auxiliare necesare pentru suportul
tratamentului TBC din propriile bugete. Aceste sunt disponibile cu titlu gratuit doar pacienilor
spitalizai.

Depozitarea, distribuirea i folosirea raional a medicamentelor


IFP dispune de un depozit bun la Chiinu pentru depozitarea la nivel central a tuturor
preparatelor antituberculoase i consumabilelor: acesta este ntreinut curat i renovat, cu
stocuri bine organizate, avnd implementate practici adecvate de inventariere i gestionare a
depozitului. Depozitul central are o zon de carantin, n care medicamentele sunt pstrate i
inspectate anterior amplasrii pe rafturi; exist un sistem alfabetic pentru identificarea locaiei
acestora. n cazul creterii nevoilor, n viitor poate fi folosit spaiu suplimentar. Exist un sistem
computerizat pentru gestionarea medicamentelor, iar personalul (2 farmaciti i 2 medici) este
bine instruit. Pentru lanul de distribuire sunt stabilite proceduri standard de operare.

La nivel raional condiiile de depozitare au fost constatate ca fiind potrivite, fapt determinat de
faptul c doar o cantitate mic de medicamente este depozitat n teritoriu. Echipa de evaluare
nu a reuit s acceseze registrele sau rapoartele existente n oricare din aceste structuri raionale,
cu excepia spitalului municipal de la Bli, care a demonstrat un instrument foarte bun de
inventariere a medicamentelor.

Toate cabinetele medicilor ftiziatri i trimit propriile mijloace de transport n prima lun a
fiecrui trimestru pentru aducerea medicamentelor antituberculoase i a reactivelor de laborator
de la Chiinu. Distribuirea n continuare depinde de disponibilitatea unui vehicul n spital i
de prioritile autoritilor publice raionale. Echipa evaluatorilor a constatat c cele 10 raioane
vizitate din 34 existente se confruntau cu tergiversri n preluarea bunurilor de la Chiinu, iar 4
din acestea nu le-au preluat. Majoritatea instituiilor vizitate nu dispuneau de un stoc de rezerv
(buffer) suficient; aceasta s-ar putea datora practicii rspndite de indicare la muli pacieni
a unui tratament pentru o perioad nejustificat de lung. Echipa de evaluare nu a semnalat
ntreruperi de tratament, ns nu exclude posibilitatea unui aa risc, dac nu vor fi asigurate
stocuri de rezerv adecvate.

Echipe de evaluare a mai constatat, de asemenea, o monitorizare i supervizare precar a lanului


de aprovizionare, cu posibile risipe de medicamente cu termen scurt de valabilitate.

Toate preparatele antituberculoase sunt oferite gratuit, cu excepia remediilor auxiliare, pe care
24 Aflarea laboratorului de control al calitii n subordinea Ageniei Medicamentului i Dispozitivelor Medicale ar putea
crea conflict de interese, ns nici o alt entitate din ar nu poate prelua n prezent aceast responsabilitate

52
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

pacienii ce se trateaz n condiii ambulatorii sunt nevoii s le procure din farmacii. Echipa
evaluatorilor a observat multe cazuri n care prestatorii continuau s indice scheme terapeutice de
categoria I cu administrare intermitent (3 ori n sptmn) (cu adugarea izoniazidei 100mg la
rifampicin 150mg / izoniazid 75mg) chiar dac noul protocol de tratament, aprobat n 2012,
a dispus trecerea la administrarea zilnic a medicamentelor.

Dup cum s-a menionat n compartimentul dedicat cuantificrii i finanrii de mai sus,
disponibilitatea medicamentelor necombinate, sub diferite forme de prezentare, ofer medicilor
oportunitatea devierii de la prevederile protocolului naional pentru tratamentul TBC, iar
pacienilor s nu finalizeze tratamentul, astfel augmentnd rezistena medicamentoas. O alt
problem aferent utilizrii raionale a medicamentelor este lipsa preparatelor antituberculoase n
doze pediatrice; aceasta impune prestatorii s transforme n pulbere comprimatele i s deschid
capsulele pentru calcularea dozelor aproximative. Membrii echipei de evaluare au ntreprins
vizite la cteva farmacii particulare, unde nu au reuit s procure remedii antituberculoase de linia
I, ns aveau posibilitatea procurrii unor preparate antituberculoase de linia II (levofloxacin,
ofloxacin, canamicin), dei de fiecare dat li se cerea prezentarea prescripiei medicale.

AMDM a instituit un sistem gzduit on-line pentru farmacovigilen, care colecteaz de rutin
informaii privind reaciile adverse la medicamente. Pn n prezent au fost raportate puine
evenimente, totui majoritatea au fost raportate de IFP n Chiinu (n 2011 au fost raportate
72 de cazuri de reacii adverse la medicamente, din care 46 erau la preparatele antituberculoase;
n 2012 au fost raportate 180 de cazuri, inclusiv 52 aferente medicamentelor antituberculoase).
Echipa de evaluare a constatat c dei reaciile adverse sunt nregistrate n fiele medicale ale
pacienilor cu TBC, ns rareori sunt raportate la ADMD. ntre timp, ADMD nu a ntreprins
careva msuri referitor la cazurile raportate, justificndu-i inaciunea prin faptul c toate
reaciile adverse raportate erau deja indicate n prospectele medicale ale produselor n cauz.

Recomandri
Va fi asigurat finanarea necesar pentru tratamentul gratuit al tuturor pacienilor
cu MDR-TBC depistai n prezent de NTP cu preparate antituberculoase i remedii
auxiliare de o calitate asigurat, la etapa spitaliceasc i ambulatorie deopotriv.
Vor fi luate n calcul ctigurile financiare din contul adoptrii interveniilor mai cost-
eficiente, cum ar fi folosirea serviciilor ageniilor internaionale de achiziie centralizat
a medicamentelor i revizuirea folosirii capreomicinei potrivit profilului de rezisten la
remediile antituberculoase al rii.
n atenia GDF va fi remis de urgen un dosar pentru un grant pentru medicamente
antituberculoase n doze pediatrice pentru necesitile ntregii ri i un grant pentru
preparatele antituberculoase de linia I pentru regiunea transnistrian.
Fondurile guvernamentale vor fi folosite doar pentru achiziia remediilor antituberculoase
de linia I i II de o calitate certificat fie de la productori pre-calificai de OMS sau de
la cei aprobai de SRA.
Vor fi perfecionate i simplificate procedurile naionale pentru licitare prin introducerea
mecanismelor de achiziie centralizat (pool).

53
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Pn la finalizarea actualului grant al FG vor fi asigurate fonduri suplimentare pentru


tratamentul tuturor pacienilor diagnosticai cu MDR-TBC cu remedii antituberculoase
i auxiliare de o calitate certificat prin reprogramarea surselor naionale i a fondurilor
strine.
Preparatele antituberculoase de linia I vor fi achiziionate sub form de CDF, cu excepia
unei proporii mici de medicamente necombinate, ce reprezint nu mai mult de 3 la sut
din volumul total al achiziiilor.
Va fi asigurat distribuirea oportun a remediilor antituberculoase, schemele terapeutice
fiind indicate potrivit ultimului protocol naional, cu supervizri de suport periodice.
Va fi fortificat farmacovigilena pentru a permite documentarea complet a reaciilor
adverse la medicamente din ar i a asigura ntreprinderea msurilor relevante.

Monitorizare i evaluare
Supravegherea NTP n Republica Moldova este una de frunte i una din cele mai durabile din
rile Europei de est. Iniial aceasta a fost proiectat prin aplicarea tuturor recomandrilor i
standardelor internaionale existente, cu suportul financiar i tehnic extern al Bncii Mondiale,
FG i OMS. Supravegherea TBC a fost creat n jurul a 3 piloni de baz: instrumente, proceduri
standard de operare i resursele umane ce gestioneaz sistemul.

Instrumentele constau dintr-o serie de formulare i registrul naional TBC SIME-TB. Cele
mai importante formulare de nregistrare sunt formularul de raportare a cazului de TBC
(089), care a fost revizuit intens comparativ cu cea folosit n perioada sovietic, i fia de
tratament al cazului de TBC (TB01). SIME-TB este o baz de date electronic naional, cu
informaii nominale privind fiecare pacient cu TBC i MDR-TBC, care este accesat de rutin
pentru introducerea datelor i conduita pacienilor de ctre toate unitile TBC periferice prin
intermediul Internetului (CNMS, 2012). Pentru situaiile cu conectivitate slab, este disponibil,
de asemenea, un modul de sine-stttor pentru introducerea datelor; acesta poate fi incorporat
n baza de date naional. Gestionarea on-line i validarea datelor sunt asigurate de script-uri de
control logic, care previn dublarea i necorespunderea datelor. Serverul central al SIME-TB este
gzduit de CNMS, unde 23 colaboratori dedicai asigur ntreinerea componentelor hardware
i software.

SIME-TB a fost proiectat (ncepnd n 2005) reieind din recomandrile existente ale OMS-
ului cu privire la monitorizarea celor mai importani indicatori de rezultat i impact ai NTP.
Acesta are o acoperire naional, ns regiunea transnistrian nu este reprezentat corespunztor
(nu sunt raportate datele de sistemul penitenciar, iar populaia regiunea s-ar putea s difere
de estimrile Programului Naiunilor Unite pentru Dezvoltare (PNUD)). SIME-TB corespunde
standardelor elementare de securitate, este ntreinut corespunztor i permite accesul la date n
funcie de diversele necesiti de date, cum ar fi pentru furnizorii de date, utilizatorii de date i
pentru publicul larg. Acesta are portaluri de comunicare de intrare i ieire pentru interaciunea
cu alte sisteme informaionale, cum ar fi cel ntreinut de CNSP pentru monitorizarea a 67 de

54
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

maladii transmisibile din ar.25 Cu toate acestea, SIME-TB nu este valorificat la ntregul su
potenial: pentru a face fa nivelului actual al necesitilor NTP, acesta necesit actualizare
pentru incorporarea definiiilor de caz TBC revizuite i a raportrii, pentru a permite introducerea
datelor privind gestionarea medicamentelor direct i nu prin intermediul unui modul de sine-
stttor, pentru a face legtura cu sistemul de nregistrare a datelor vitale, pentru asigurarea unei
farmacovigilene eficiente i pentru mbuntirea analizei i interpretrii datelor.
Procedurile standard de operare pentru monitorizarea i evaluarea NTP sunt incorporate n
protocolul naional, la fel ca i n procedurile pentru gestionarea i validarea datelor.

n cadrul unitii de monitorizare a IFP activeaz personal dedicat, n sarcina crora intr
nregistrarea, raportarea i gestionarea datelor din cadrul NTP. Puini din colaboratori dispun
de calificrile i experiena necesar pentru ndeplinirea acestor sarcini; ntre timp, asistena
acestora este tot mai mult solicitat de alte uniti ale NTP (n particular, pentru formare
profesional i supervizare), alte direcii sanitare (cum ar fi NAP, CNSP, sistemul de eviden
a datelor vitale, sistemul penitenciar i sistemul sanitar din regiunea transnistrian). Astfel,
pentru fortificarea monitorizrii i evalurii NTP personalul trebuie s-i dezvolte n continuare
calificrile, n funcie de analiza sarcinilor i termenii de referin revizuii. Actualele eforturi
depuse n vederea fortificrii supervizrii n teritoriu vor fi sprijinite n continuare prin surse
suplimentare i instruire internaional.

Pe parcursul anilor NTP a supraestimat calitatea SIME-TB i acurateea datelor acestuia. n plus,
legea prescria personalului din instituii ducerea evidenei i raportrii pe suport de hrtie, ceea
ce cauza dublri ale efortului, ceea ce ar putea explica discrepanele frecvente ntre registrele
electronice i cele pe suport de hrtie, semnalate de echipa de evaluare, cum ar fi nregistrarea
incomplet a datelor electronice despre pacient (determinantele TBC) i de laborator. Sistemele
paralele de nregistrare electronic i pe suport de hrtie complic, de asemenea, analiza datelor,
formarea la locul de munc i mentoratul n timpul desfurrii vizitelor de supervizare n
teritoriu, care sunt cruciale i ar putea mbunti considerabil calitatea i caracterul complet al
datelor NTP. Regretabil, echipa de evaluare nu a reuit s evalueze aceast trstur important
a NTP, deoarece vizitele n cauz nu erau documentate corespunztor. Regiunea transnistrian
nu era inclus n vizitele de supervizare a NTP.

Recomandri
SIME-TB i va maximiza potenialul de introducere i analiz a datelor. Funciile
acestuia vor asigura folosirea noilor definiii TBC i a raportrii actualizate; componentele
corespunztoare privind laboratoarele, gestionarea aprovizionrii cu medicamente i
supervizarea n teritoriu; interconexiunea cu SIME-HIV; profil epidemiologic i privind
performana programului la toate nivelurile (zon de acoperire naional, raional i
instituional) pentru monitorizare tehnic i pledoarie public; i farmacovigilen eficace.

25 SIME-TB poate interaciona cu alte sisteme informaionale, ceea ce ofer posibilitatea corelrii acestuia cu datele din
diferite surse i mbuntirea informaiilor disponibile pentru luarea de msuri. De exemplu, este posibil de corelat
SIME-TB cu SIME-HIV, la fel ca i sistemul gestionat de operatorul local de telefonie mobil Moldcell, care n prezent
are un parteneriat cu PNUD ntr-un proiect pilot pentru fortificarea DOT (vezi mai jos compartimentul dedicat
studiilor operaionale)

55
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Vor fi imediat adoptate i implementate ultimele recomandri OMS cu privire la


nregistrarea i raportarea n cadrul NTP: cadrul de raportare i definiiile TBC va fi
revizuit, cu ajustarea SIME-TB la procedeele sale de validare a datelor i elaborarea
protocoalelor necesare i o circulaie larg a acestora printre tot personalul.
Vor fi mbuntite calitatea i completitudinea datelor TBC din regiunea transnistrian
prin desemnarea unui colaborator dedicat supervizrii i monitorizrii TBC, crearea
unei legturi cu sistemul de nregistrare a statisticii vitale i stabilirea unei colaborri
cu sistemul penitenciar.
Informaiile cuprinse n SIME-TB vor fi utilizate mai bine pentru orientarea viitoarelor
studii NTP (vezi mai jos compartimentul dedicat studiilor operaionale). SIME-TB va
fi folosit pentru producerea cu regularitate a rapoartelor trimestriale privind notificarea
i analiza cohortelor, i activitile de laborator i analiza la nivel raional.
Unitatea de monitorizare a NTP va activa n baza unui plan de aciuni, care va elucida cu
lux de amnunte toate operaiunile i programul de implementare a lor, cum ar fi validarea
lunar a datelor de la distan, i generarea i interpretarea rapoartelor trimestrial (nu mai
trziu de 2 sptmni de la finele trimestrului) i anual (pn la finele lunii aprilie).
Personalului unitii de monitorizare i al unitii de supervizare i instruire de la NTP i
se va revizui caietul de sarcini n funcie de prioritile i nevoile NTP i n baza analizei
sarcinilor. Competenele personalului vor fi consolidate consecvent prin intermediul
instruirilor naionale i internaionale.
NTP va deine o linie de buget separat pentru supervizarea n teritoriu, iar suportul
posibil pentru acesta va fi negociat cu CNAM. MS va mandata expres unitatea NTP cu
supervizarea tehnic.
Anual NTP va efectua vizite la toate unitile de gestionare de baz. Vizitele de
supervizare vor fi planificate corespunztor pe parcursul anului i documentate prin
rapoartele din teren. De asemenea, vor fi efectuate vizite de supervizare atunci cnd
numrul cazurilor de TBC cu rezultatul neevaluat al tratamentului depete 5 la sut
din numrul cazurilor TBC nregistrate pentru tratament. Atunci cnd e cazul, echipa
de supervizare va include un epidemiolog de la CNSP pentru abordarea subiectelor
specifice epidemiologice, identificarea contacilor i controlul infecios.
Vor fi armonizate ntre ele formarea la locul de munc asigurat de unitatea de supervizare
i instruire a NTP i formarea medical continu oferit de facultatea educaie continu
n medicin n cadrul catedrei de ftiziopneumologie de la IFP, i asigurarea durabilitii
pe termen lung.

Dezvoltarea resurselor umane


Efectivul de state al NTP include 965 persoane, inclusiv 371 medici ftiziatri, 275 asisteni
medicali, 12 medici de laborator (bacteriologi) i 117 laborani (din acetia, aproximativ 140
sunt atribuii staionarelor pentru tratamentul MDR-TBC). O parte din posturi sunt vacante,
n special n sistemul penitenciar (o-treime din posturi). Efectivul de cadre TBC din regiunea
transnistrian numr 41 medici, 99 asisteni medicali, 4 medici de laborator, 9 laborani, 5
medici radiologi, 10 felceri TBC i alii. Circa o-treime din posturile medicilor i asistenilor
medicali sunt vacante.

56
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

O problem major pentru NTP n Republica Moldova comun pentru multe ri este vrsta
medie mare a personalului, combinat cu dificultatea identificrii unor colaboratori tineri i
motivai. Vrsta medie a medicilor ftiziatri este de 53,5 ani, iar 20 la sut au depit vrsta 65
ani (vrsta pensionrii pe motiv de vrst) i doar 22 la sut sunt cu vrsta sub 40 i 10 la sut
sub 35 ani. TBC i MDR-TBC sunt boli infecioase aerogene binecunoscute, care sporesc
considerabil riscul ocupaional de a se infecta i mbolnvi de TBC.

De asemenea, TBC i MDR-TBC sunt afeciuni deseori asociate condiiilor socioeconomice


precare i stilurilor de via ale pacienilor, la care este deseori dificil de monitorizat urmarea
planului de tratament. ns cele mai importante aspecte ce descurajeaz noua generaie a
personalului s activeze n domeniul TBC, potrivit relatrilor fcute echipei de evaluatori,
sunt salariile mici i excluderea din schemele remunerative de copli achitate de pacieni i
din practica privat, fapt determinat de organizarea sistemului sntii, n care serviciile TBC
sunt oferite gratuit. n pofida acestui fapt, asistenii medicali i rolul acestora n prevenirea i
controlul MDR-TBC nu este ntr-u totul recunoscut i corespunztor sprijinit.

n contextul NTP i cu susinerea oferit de FG de-a lungul anilor periodic s-a oferit instruire
extensiv tuturor prestatorilor din serviciul TBC i asistenei medicale primare, fapt constatat
i de echipa de evaluare. Formarea profesional continu pentru adulii din serviciul TBC este
organizat de unitatea de supervizare i instruire a NTP, la fel ca i mentoratul la locul de munc
pentru personal pe durata desfurrii vizitelor de supervizare ale NTP. Studiile postuniversitare
n ftiziopneumologie sunt asigurate n cadrul catedrei ftiziopneumologie; totui, exist
nenelegeri ntre aceste dou diviziuni, ambele fiind n baza clinic a IFP, iar programul de
studiu difer. ntre timp, vizitele de supervizare sunt efectuate rar i nu sunt folosite pentru
mentoratul corespunztor al personalului.

n viitorul apropiat, se ateapt c numrul pacienilor cu TBC i MDR-TBC spitalizai se va


micora ca rezultat al diagnosticului rapid i al noilor politici ce reduc internarea n spital la
doar pacienii cu forme grave de TBC. Instituiile spitaliceti, care deja nregistreaz capaciti
exorbitante i care au nevoie de contracte, vor fi substituite prin servicii ambulatorii tot mai
eficiente. n sprijinul acestui proces, NTP trebuie s re-conceptualizeze numrul de personal
dedicat i tipurile de calificri necesare pentru asigurarea prevenirii i tratamentului eficient al
MDR-TBC.

Recomandri

NTP va elabora un plan al resurselor umane, care s in cont de reducerea preconizat


a asistenei de staionar n favoarea celei oferite n condiii ambulatorii i va organiza
redistribuirea precaut i creterea competenelor personalului, nsoit de o schem
adecvat de stimulente pentru pensioare precoce.
Va spori rolul asistenilor medicali n prevenirea i controlul MDR-TBC.
Vor fi revizuite beneficiile profesionale legate de riscurile profesionale din TBC, cu
oferirea de stimulente prestatorilor de servicii n funcie de rezultatele TBC.

57
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Toate eforturile de instruire n TBC vor fi depuse n vederea realizrii unui obiectiv
combinat: optimizarea formrii profesionale postuniversitare i continue potrivit
politicilor i protocoalelor NTP, cu sprijinirea prestrii eficiente de servicii integrate i
de calitate nalt n TBC i MDR-TBC.

Studii operaionale
Studiile operaionale sunt o parte component a Strategiei Stop TBC, ce-i propune drept scop
sporirea performanei programului; evaluarea fezabilitii, eficacitii i impactului noilor strategii
sau intervenii asupra controlului TB; i colectarea dovezilor pentru cluzirea recomandrilor
n materie de politici privind anumite intervenii. Studiile operaionale genereaz informaii
privind bunele practici ce pot fi documentate i propuse pentru a fi reproduse n alte locaii.

Potenialul de a efectua astfel de studii, totui, pare s fie subapreciat de NTP, n pofida
angajamentului veridic pentru creterea performanei. Parial acest fapt ar putea fi determinat de
instruirea necorespunztoare a personalului n materie de formulare adecvat a ntrebrilor de
studiu i elaborrii studiilor operaionale. ara ar putea elabora o agend a studiilor operaionale,
reieind din constatrile studiilor recente i recomandrile acestei evaluri de program.

Datele SIME-TB deja prezint informaii de referin suficiente i ndrumare pentru studiile
operaionale. Colaborarea ntre catedra de ftiziopneumologie n educaia postuniversitar i
unitatea de monitorizare a NTP ar putea constitui o modalitate de a orienta resursele domestice
(cum ar fi, studenii din studiile postuniversitare) n sfera cercetrilor tiinifice, care direcioneaz
NTP n direcia creterii performanei, totodat pstrnd costurile mici i asigurnd durabilitatea.

Datele SIME-TB indic doar o descretere moderat a ratelor de notificare a cazurilor noi i
recidive de TBC, la fel i pentru cazurile MDR-TBC n perioada anilor 2008-2012. n rndul
cazurilor MDR-TBC persist un nivel constant nalt al eecurilor i deceselor, dei crete
numrul pacienilor plasai n tratament cu remedii antituberculoase de linia II. n calitate de
prioriti pentru cercetrile tiinifice trebuie s fie studiile axate pe identificarea cauzelor de
deces i eec al tratamentului MDR-TBC, la fel ca i privind transmiterea MDR-TBC.

Recomandri
Va fi consolidate capacitile NTP de efectuare a studiilor operaionale la nivel central
i regional prin intermediul cursurilor de formare profesional i asistenei tehnice
externe.
Va fi elaborat o agend pentru studiile operaionale ale NTP, evideniind subiectele
nalt-prioritare ce urmeaz a fi studiate, identificnd principalii investigatori i asigurnd
un buget adecvat pentru cercetri.
Va fi stabilit o colaborare robust ntre catedra de ftiziopneumologie (domeniul
nvmntului postuniversitar) i unitatea de monitorizare a NTP pentru asigurarea
unor studii operaionale durabile, ce se conduc de supravegherea curent din NTP.
Bunele practici vor fi documentate i sugerate pentru replicare.

58
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Studiile operaionale vor ine cont de factorii de risc i determinantele sociale, inclusiv:
o Factorii de risc ai vulnerabilitii la TBC, aa ca consumul de tutun i alcool;
o Preferinele pacienilor vis--vis de suportul social i impactul acestuia asupra
aderenei la tratament;
o Eficiena i eficacitatea stimulentelor pentru diverse categorii de pacieni;
o Factorii de risc i determinantele sociale ale rezultatelor precare de tratament al
pacienilor cu forme de TBC sensibile la medicamente i rezistente;
o Cauzele deceselor printre pacienii cu TBC/HIV, inclusiv iniierea TARV.

Studiile operaionale vor lua n considerare aspectele de depistare a cazurilor i


diagnostic, inclusiv:
o Factorii ce tergiverseaz depistarea cazurilor printre grupurile vulnerabile i alte
grupuri de risc;
o Factorii ce tergiverseaz diagnosticul i tratamentul TBC cu rezisten
medicamentoas;
o Randamentul actual al depistrii active a cazurilor de TBC, realizate printre
diferite grupuri populaionale;
o Factorii ce contribuie la performana variabil a diagnosticului ntre diferii
prestatori;
o Motivele ratelor mici de confirmare bacteriologic a TBC diagnosticate la aduli
i copii;
o Impactul implementrii testrii Xpert MTB/RIF;
o Diagnosticul i tratamentul infeciei TBC latente;
o Modele de administrare a TPI.

Studiile operaionale vor examina aspectele aferente tratamentului i conduitei cazului,


inclusiv:
o Eficacitatea i costeficiena diverselor metode de tratament i ngrijiri n condiii
ambulatorii;
o Boala TBC printre personalul medical i msurile de control infecios;
o Folosirea telefoanelor mobile pentru sprijinul aderenei la tratamentul TB;
o Impactul chirurgiei asupra rezultatelor tratamentului;
o Modele de prestare a serviciilor TBC/HIV coordonate sau integrate;
o Reaciile adverse la medicamentele utilizate n tratamentul cu remedii
antituberculoase de linia I i II;
o Implementarea tratamentului paliativ (particularitile pacienilor ce au nevoie de
ngrijiri paliative, criteriile de selecie i excludere, etc.) i evaluarea rezultatelor.

59
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Studiile operaionale se vor examina pe aspectele de monitorizare i evaluare, inclusiv:


o Identificarea diagnosticrii insuficiente printr-un studiu de captare-recaptare a
mortalitii i printr-un studiu de inventariere a notificrii MDR-TBC;
o Calitatea datelor SIME-TB;
o Calitatea nregistrrii i raportrii la nivel naional i regional;
o Calitatea supravegherii continue a rezistenei medicamentoase la nivel naional
i regional.

Etica i drepturile omului


Aspectul cel mai primordial i esenial al respectrii drepturilor omului este asigurarea accesului
la tratamentul TBC de o calitate certificat pentru toi pacienii TBC, indiferent de statutul
social, afeciunea medical sau aderena precar n anamnez. Exist suficiente dovezi ce
confirm c neaderena la tratamentul TBC nu este de regul cauzat de nedorina pacienilor
de a se vindeca, dar de imposibilitatea acestora de a-i urma tot tratamentul pentru o varietate
de motive, n particular de natur economic sau social. n linii generale, pacienii doresc s
se vindece i ar fi adereni la tratament dac li s-ar oferi acces corespunztor i suport adecvat
(vezi, de exemplu, Farmer, 2001; Greene, 2004). De aceea, existena unui numr impuntor de
pacieni MDR-TBC ce nu beneficiaz de tratament adecvat n Republica Moldova, n particular
n regiunea transnistrian, este tratat ca violarea dreptului pacienilor la accesarea tratamentului
pentru o maladie potenial mortal, ns curabil.

Selectarea pacienilor cu MDR-TBC pentru tratament


Consiliul naional pentru MDR-TBC exclude acei pacieni ce sunt cu risc de a fi pierdui
din supravegherea tratamentului, cazurile severe cu probabilitate mare de deces n timpul
tratamentului i pe cei aflai n alte situaii specifice ce ar putea limita DOT pe toat durata
curei de tratament; acest ultim criteriu de excludere prezint motive de ngrijorare, deoarece
este deseori aplicat n cazul pacienilor considerai ca fiind cu o complian precar la tratament.
Chiar n pofida excluderii multor pacieni problematici, totui, rezultatele tratamentului n
cadrul NTP rmn n continuare destul de modeste.

Echipa de evaluare a fost informat c muli pacieni sunt exclui din tratamentul MDR-TBC din
cauz c refuz tratamentul n staionar. Aceast decizie nu este argumentat ntr-o ar n care
protocolul naional stipuleaz administrarea ntregii cure de tratament n condiii ambulatorii
i legea prevede aplicarea acestui principiu pn la aplicarea prevederilor privind izolarea
coercitiv. Nu sunt ntreprinse eforturi pentru tratarea dependenei de alcool sau alte substane
n paralel cu tratamentul MDR-TBC.

Cel mai urgent i problematic aspect etic pentru NTP este disponibilitatea limitat a preparatelor
antituberculoase de linia II i necesitatea selectrii pacienilor pentru tratament. Echipa de
evaluare nu a reuit s obin informaii cu privire la numrul pacienilor, pe care consiliul
i-a exclus din tratamentul MDR-TBC i motivele excluderii. Trebuie de menionat c aceleai

60
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

informaii nu au fost de gsit nici la evaluarea precedent a NTP, efectuat de OMS n Republica
Moldova n 2009 (Kavtaradze i Ciobanu, 2012).

Conduita XDR-TBC
Pacienii cu XDR-TBC beneficiaz de acelai tratament ca i cei cu MDR-TBC sau cu adugarea
izoniazidei n doze mari i amoxicilin/acid clavulanic alte preparate antituberculoase
din grupul 5 nefiind disponibile pentru NTP. Pacienii cu eec terapeutic sunt trimii acas,
iar tratamentul acestora este sistat; protocolul naional nu se expune clar referitor la sistarea
terapiilor ineficiente i ngrijirile paliative. Pacienii cu XDR-TBC din Republica Moldova duc
lips de opiuni terapeutice, dei astfel de pacieni sunt tratai n alte ri. Legislaia Moldovei nu
permite importul de medicamente antituberculoase nenregistrate pentru uz compasional, fapt
permis, de altfel, n multe ri Europene.

Controlul TBC n penitenciare


Un serios motiv de ngrijorare pentru echipa de evaluare l prezint msurile precare de control
infecios i imposibilitatea tratrii tuturor pacienilor TBC i MDR-TBC n unele penitenciare,
n particular n regiunea transnistrian. Pe durata ncarcerrii, sntatea i sigurana deinuilor,
la fel ca i a familiilor ce-i viziteaz sau a personalului penitenciarelor, sunt responsabilitatea
Ministerului Justiiei. Este necesar de intensificat colaborarea ntre MJ i MS, la fel ca i ntre
autoritile respective din regiunea transnistrian.

Supra-diagnosticul TBC
Echipa de evaluare a constatat nu doar cazuri de tratament insuficient sau necorespunztor, fapt
descris mai sus, dar i cazuri de tratament excesiv, cnd pacienii erau diagnosticai cu TBC n
baza fluorografiei suspecte n prezena rezultatelor negative la microscopia sputei i examenul
cultural i cu rezult negativ al testului Xpert MTB/RIF (vezi profilul Olgi n Anexa 6).

Izolarea coercitiv
n 2012 Republica Moldova a promulgat o nou lege cu privire la izolarea coercitiv a pacienilor
cu TB; aceasta a substituit legea precedent din 2009, care dispunea tratament coercitiv i a fost
supus unei critici vehemente din partea comunitii internaionale din cauza nclcrii flagrante
a drepturilor omului.26 Noua lege stipuleaz izolarea involuntar doar dup ntreprinderea
diverselor tentative de a convinge pacientul s accepte tratamentul (inclusiv, propunerea
opiunii ntregii cure de tratament n condiii ambulatorii) i dup convenirea de ctre medicul
ftiziatru, psiholog, familia pacientului i autoritile locale asupra planului de tratament. Izolarea
coercitiv va fi pentru o durat limitat de timp i va fi revizuit cu regularitate. Potrivit legii,
orice indiciu al complianei (consimmntul la tratament) reprezint un motiv suficient pentru
sistarea izolrii coercitive i permite pacientului s continue tratamentul n condiii voluntare de
staionar sau ambulatorii.

26 Hotrrea Guvernului nr.295 din 14 mai 2012; Legea nr.153 din 4 iulie 2008

61
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Legea n cauz este conceput n aa fel ca s fie depuse iniial eforturi considerabile pn la
izolarea pacientului, de aceea este criticat de muli prestatori. Merit a fi menionat faptul c
aceasta a fost aprobat doar recent, iar muli medici fie nu sunt familiarizai bine cu aceasta,
fie o interpreteaz eronat. Drept rezultat, echipa evaluatorilor a semnalat practici inconsistente,
cum ar fi apelarea de ctre medici la serviciile poliitilor de sector sau ale autoritilor publice
locale mputernicite s autorizeze izolarea involuntar prin emiterea unei ordonane de sntate
public la adresa pacienilor necooperani.

Pe hrtie, noua lege din Moldova respect drepturile omului i stipuleaz izolarea coercitiv ca o
ultim opiune dup epuizarea tuturor altor msuri. Din cauza deficienelor din sistemele sanitar
i protecie social din Moldova, totui, este posibil ca aplicarea n practic a legii n cauz s
fie mic sau ca aceasta s fie reajustat la nevoile locale. Mai degrab, NTP ar trebui s aplice
legea cu precauie i s foloseasc izolarea coercitiv pentru tratament TBC doar dup epuizarea
tuturor celorlalte modaliti de convingere, inclusiv asigurarea unui suport social i psihologic
adecvat. Trebuie menionat faptul c echipa de evaluare a avut posibilitatea examinrii versiuni
preliminare a noii legi.

Recomandri

Toi pacienii depistai cu MDR-TBC vor beneficia de tratament corespunztor, inclusiv


cei din penitenciare i din regiunea transnistrian.
Toi pacienii vor avea acces la cel mai potrivit tratament n funcie de tabloul clinic
i condiiile sociale. Criteriile de excludere a pacienilor aplicate de consiliul naional
pentru MDR-TBC se vor limita la circumstane extreme i va profita de tratamentul
descentralizat ct mai aproape posibil de domiciliul i nevoile pacienilor.
Activitatea consiliului naional pentru MDR-TBC va fi documentat corespunztor,
iar statistica (pacieni evaluai, pacieni exclui din tratamentul MDR-TBC i motivele
excluderii) va fi dezvluit publicului larg.
Situaiile ce determin n sine o vulnerabilitate sporit pentru TBC, cum ar fi abuzul de
alcool sau alte substane, sau absena unui loc permanent de trai, nu vor fi considerate
ca motiv de excludere a pacienilor din tratamentul MDR-TBC. Din contra, acestea vor
fi abordate, de exemplu, prin consiliere i tratamentul afeciunilor aferente consumului
abuziv de alcool concomitent cu tratamentul MDR-TBC, plus suport social adecvat.
Protocolul naional privind ngrijirile paliative vor fi actualizate i circulate pe larg.
Vor fi revizuite reglementrile n vigoare privind medicamentele pentru includerea
opiunii de folosirea compasional a preparatelor antituberculoase nenregistrate pentru
anumii pacieni.
Va fi consecvent asigurat aplicarea n practic a noii legi privind izolarea coercitiv a
pacienilor TBC, iar prestatorii medicali i instituiile vor fi informai despre aceasta.
Va fi elaborat un plan de aplicarea a acestei legi la nivel raional, cu implicarea tuturor
autoritilor publice locale. Aplicarea n practic a legii va fi monitorizat, cu rapoarte
anuale.

62
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

PCMS i implicarea comunitii


Majoritatea activitilor de pledoarie, comunicare i mobilizare social (PCMS) sunt planificate
i finanate n cadrul grant-ului FG i sunt realizate de beneficiarii principali (PAS i UCIMP) i
sub-recipienii grant-ului (vezi Tabelul 3), ce prezint motive de ngrijorare privind durabilitatea
acestora n viitor. Nu exist o strategie naional clar privind PCMS.

Campaniile naionale de amploare, organizate de PAS n raioane, au inclus postere i afie,


pe care figurau moldoveni remarcabili, cum ar fi actori, medici i preoi ortodoci, prezentnd
mesaje simple, informative i destigmatizante despre TBC. Cu toate acestea, exist puine aciuni
PCMS la nivel naional sau sunt practic inexistente pe plan internaional.27 Limitarea n cauz
s-ar putea datora apropierii mari a ONG-urilor de MS i NTP (n componena crora se regsesc
chiar foti angajai ai acestora din urm) i dependenei ONG-urilor mai mici de finanarea
oferit de ONG-urile mai mari, care sunt mai conservative. Situaia dat limiteaz capacitatea
societii civile s conteste adecvat MS sau NTP n materie de aa probleme, ca disponibilitatea
limitat a preparatelor antituberculoase, spitalizarea obligatorie i organizarea serviciilor TBC,
care nu sunt axate corespunztor pe nevoile pacienilor.

Consiliul Naional de Coordonare (CNC) a programelor naionale de profilaxie i control al


infeciei HIV i TBC din Republica Moldova (anterior, Mecanismul de Coordonare al rii)
n mare parte const din funcionari publici din cadrul MS i al altor ministere (inclusiv,
Educaiei, Justiiei, i Muncii, Proteciei Sociale i Familiei). Ceilali membri reprezint
ONG-uri preponderent asociate HIV/SIDA i organizaii internaionale, cum ar fi Federaia
Internaional a Societilor de Cruce Roie i Semilun Roie, i Salvai Copiii. Toate
entitile civile mari ce activeaz n domeniul TBC (PAS, UCIMP i, mai recent, AFI) sunt
reprezentate n CNC, n timp ce alte ONG-uri ce lucreaz cel mai activ cu pacienii (aa
ca SMIT sau Sperana Terrei) nu sunt reprezentate, chiar dac acestea sunt mai indicate s
reprezinte viziunea pacienilor.

n 2013, la scurt timp dup efectuarea evalurii, cteva ONG-uri mai mici active n domeniul
TBC au format o platform naional a ONG-urilor din TBC, n care se regsesc AFI (n prezent
activnd n calitate de secretariat), SMIT, Sperana Terrei i alii. Platforma i propune drept
scop mbuntirea colaborrii ntre ONG-uri i amplificarea activitilor de pledoarie; aceasta
ar putea, de asemenea, spori implicarea comunitii n controlul TBC, deoarece aceste ONG-
uri conlucreaz local cu comunitile. Nou-creata platform este o realizare pozitiv i denot
interesul grupurilor societii civile de exercitare a unui rol mai mare n controlul TBC n viitor.
Echipa de evaluare susine orice colaborare ntre ONG-uri menit s sporeasc eficiena i
eficacitatea unor aa activiti, ca pledoaria, educaia publicului, destigmatizarea i suportul
pentru pacieni.

Din toate ONG-urile, doar SMIT este format din foti pacieni TBC. Cu reedina la Bli,
aceasta se confrunt cu dificulti de finanare a activitile sale, similar multor alte ONG-uri
mici. n linii generale, prerea pacienilor nu prea este auzit; cum nu exist o implicare larg a
comunitii. Printre activitile sale curente se regsesc instruirile organizate pentru jurnaliti i
27 Excepie este membrul SMIT, dna Oxana Rucineanu, fost pacient MDR-TBC, care a devenit ambasador pentru Europa
de est pentru campania Iat-m

63
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

1.000 de preoi ortodoci n domeniul TB; acestea sunt promitoare, ns nu exist o strategie
clar, ce ar reiei dintr-o evaluare anterioar sau un set bine definit de activiti periodice.

Majoritatea ONG-urilor nu desfoar activiti n domeniul TBC n regiunea transnistrian. O


excepie notabil este Programe Medico-Sociale, susinut de AFI, care asigur suport social
tuturor pacienilor, inclusiv fotilor deinui. n regiunea transnistrian exist i alte ONG-uri
locale i este absolut imperativ implicarea acestora n controlul TBC, n particular n rndul
grupurilor vulnerabile.

nelegerea TBC de ctre populaia general i pacienii TBC rmne n continuare la un nivel
sczut. Studiul privind cunotinele, atitudinile i practicile (KAP), efectuat n Republica
Moldova n 2008, a constatat c doar 39 la sut din respondeni considerau TBC o maladie
vindecabil, 31 la sut considerau c aceasta se poate rspndi prin strngerea minii, iar 81 la
sut considerau c aceasta se poate rspndi prin contact ocazional cu o persoan contagioas
(Scutelniciuc, 2008). ntre timp, 78 la sut din cei intervievai tiau c TBC este transmis pe
calea aerului prin dispersia tusei. Aceasta sugereaz vehicularea concomitent a informaiilor
corecte i incorecte, iar 33 la sut din respondeni considerau c TBC este ceva de ce trebuie
s-i fie ruine.

Din discuiile purtate de echipa evaluatorilor cu pacienii s-a constatat un nivel la fel de jos
al cunotinelor, n particular cu privire la modul de rspndire a TBC. Acetia au constatat
c muli pacieni considerau c au TBC din cauz c au fost expui vremii rece i credeau
c membrii familiilor sale puteau fi protejai prin folosirea seturilor separate de vesel.
Merit a fi menionat faptul c recomandarea cu privire la folosirea seturilor separate de
vesel se regsete n materialele educaionale produse n cadrul grant-ului FG sau chiar
i n ultimul protocol privind conduita TBC, care a fost reprodus din ghidul elaborat de
CNSP. Aceast recomandare nu este fondat pe dovezi i ar putea deruta sau crete stigma
mpotriva TBC n rndul populaiei generale prin reiterarea prerilor incorecte, care deja
vehiculeaz n ar.

Echipa de evaluare au remarcat existena brourilor ce explic drepturile i responsabilitile


pacienilor cu TBC, ns acestea erau stipulate doar n termeni generali, cu un accent mai mare
pe responsabiliti i nu corespundeau ntocmai Cartei pacientului cu TBC (Consiliul Mondial
al ngrijirilor, 2006).

Recomandri

Va fi elaborat ct mai curnd posibil o strategie naional privind PCMS, care va


include noi parteneriate cu ONG-urile ce nu sunt nc implicate n activitile TBC i
parteneriate public-privat. Aceast strategie va fi susinut de un plan naional privind
PCMS, cu activiti i plan de implementare.
Activiti PCMS vor fi realizate, de asemenea, i la nivel naional i cu implicarea
diverselor componente ale societii civile, cum ar fi comunitile, organizaiile
confesionale, asociaiile fotilor pacieni cu TBC, etc. Sistematic vor fi prezentate

64
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

i reiterate mesajele corecte cu privire la transmiterea, prevenirea, diagnosticul i


tratamentul TBC.
Componena CNC va fi actualizat pentru a reprezenta mai bine organizaiile ce
desfoar activiti directe cu pacienii, ce le va permite s vocifereze motivele de
ngrijorare ale acestora.
Vor fi ncurajate i susinute platformele pentru ONG-urile implementatoare de
intervenii n domeniul TBC.
Regiunea transnistrian va fi parte component a strategiei naionale privind PCMS
i implicarea comunitar. Vor fi depuse eforturi n vederea intensificrii colaborrii cu
ONG-urile locale din regiunea transnistrian i ncurajrii cooperrii ntre ONG-urile
de pe ambele maluri ale rului.
Toate materialele PCMS vor fi revizuite i vor corespunde standardelor internaionale
recomandate pentru prevenirea i controlul TBC.
Va fi promovat pe larg printre prestatori Carta pacientului cu TBC (Consiliul Mondial
al ngrijirilor, 2006), tradus n rus i romn, ce va fi pus n discuie cu pacienii.

Sistemul sntii i controlul TBC


Oricare n-ar fi aciunile necesare pentru mbuntirea activitilor de diagnostic, tratament
i ngrijiri n TBC din Republica Moldova, acestea urmeaz s aib loc n cadrul sistemului
sntii, care n prezent este subfinanat, ns care concomitent trece printr-o transformare
interesant.

Dirijarea n sistemul sntii


Sistemul sntii n Republica Moldova, cu excepia regiunii transnistrene, a trecut de la modelul
Semako, motenit de pe timpuri sovietice, la un sistem bazat pe separarea clar a funciilor de
finanare i achiziionare a serviciilor, la fel ca i pe prestarea serviciilor pe principiu de referire
la instituiile medico-sanitare de asisten primar, secundar i teriar (Figura3).

Printre reformele majore ale sistemului sntii se regsesc legea privind asigurrile
obligatorii de asisten medical (semnat n 1998, ns implementat n volum deplin doar
n 2004) i pachetul minim garantat de Stat,28 oferit gratuit, i legea din 2001 cu privire la
instituirea CNAM.

O relevan deosebit pentru NTP le au Centrul Naional de Management n Sntate


(rspunztoare de elaborarea standardelor, normelor i reglementrilor privind statistica i
asistena medical), Agenia Medicamentului (responsabil de nregistrarea medicamentelor,
controlul calitii i farmacovigilen) i Centrul Naional de Sntate Public (rspunztor de
ocrotirea sntii, promovare i profilaxie). MS nemijlocit finaneaz i controleaz toate aceste
28 Legea nr.1585 din 27 februarie 1998; Legea nr.267-XIV din 3 februarie 1999

65
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Figura3. Organigrama sistemului sanitar de pe malul drept al Nistrului

Parlamentul

Guvernul

Ministerul Sntii Ministerul CNAM


Aprrii,
Ministerul
Afacerilor
Consiliul Naional Interne, etc.
de Evaluare i
i Acreditare n
Sntate
Servicii de
Centrul Naional de sntate
Management n Sntate Centrul de paralele
medicin legal

Agenia Medicamentului
Autoritile sanitare din
Chiinu i Bli
Agenia de Transplant
Spitalele municipale
Centrul Naional de
Sntate Public Asociaiile Medicale
Teritoriale din Chiinu
Centreleraionale / municipale
de sntate public Centrul Medicilor de
Familie Bli
Centrul Naional
de Transfuzie a Sngelui Centrele de sntate rurale

Centrul Regional de Autoritile sanitare


Transfuzie a Sngelui (Bli) din Gguzia

Spitalele raionale
Centrul Naional de
Medicin Urgent
Centrele medicilor
de familie
Staiile zonale de asis-
ten medical urgent
Centrele de sntate rurale

Spitalele i instituii Spitalele raionale


republicane

Centrele medicilor de
familie
Prestatorii particulari i
ONG-uri
Centrele de sntate rurale

Relaie contractual Relaie de Relaie de


subordonare ierarhic reglementare

Sursa: urcanu et al., 2012

66
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

instituii i se asigur c spitalele i alte instituii medico-sanitare implementeaz toate normele


i reglementrile sanitare aprobate prin contractarea serviciilor de CNAM.

Instituiile asistenei medicale primare i secundare aparin autoritilor publice locale, n timp
ce MS deine instituiile asistenei medicale teriare. n jurisdicia autoritilor administrative ale
municipiilor Chiinu i Bli i ale regiunii autonome Gguzia exist subdiviziuni speciale
responsabile pentru administrarea serviciilor sanitare subordonate. ncepnd cu anul 2008, n
rezultatul reformelor demarate n sectorul sntii, medicii de familie responsabili de asistena
medical primar (AMP) nu mia poart rspundere n faa directorilor de spitale la nivel raional
sau municipal. Toi medicii ftiziatri din raioane poart n continuare rspundere administrativ
n faa directorilor spitalelor raionale, dei sunt de facto operaional mai strns legai de efii
responsabili de medicina de familie odat cu creterea numrului de pacieni TBC, conduita
crora are loc n afara spitalelor.

n regiunea transnistrian persist neschimbat modelul Semako, cu planificare centralizat a


bugetului axat preponderent pe asistena spitaliceasc. Autoritile sanitare centrale din regiune
gestioneaz direct serviciile de asisten medical primar, secundar i teriar, serviciile de
urgen i efectivul su de cadre independent de MS de la Chiinu.

Sistemul sntii din Republica Moldova se conduce de Strategia de Dezvoltare a Sectorului


Sntii 20082017 i Cadrul Bugetar pe Termen Mediu 20132015 (Guvernul Republicii
Moldova 2007a; 2007b). Cadrul cuprinde 5 domenii principale:
Elaborarea politicii i managementul sistemului sntii
Intervenii prioritare n sntatea public
Servicii medicale individuale
Dezvoltarea resurselor sistemului de sntate
Programe medicale speciale

Structura AMP se bazeaz pe populaia acoperit de medicul de familie. Acelai este aplicabil
i distribuirii spitalelor n funcie de tip, categorie i numrul de paturi spitaliceti n funcie de
populaia acoperit, fapt elucidat n Programul de Dezvoltare a Asistenei Medicale Spitaliceti
20102012. Spitalele raionale includ 5 secii de baz: terapie, chirurgie, pediatrie, maternitate i
boli infecioase. n 2009 graie suportului oferit de Banca Mondial a fost elaborat un Plan Naional
General al Spitalelor, care ns nu a fost implementat, chiar dac a fost mai recent revizuit.

Finanarea sistemului sntii


ncepnd cu anul 2004, odat cu introducerea asigurrilor obligatorii de asisten medical n
Republica Moldova, s-a constatat o majorare continu a cheltuielilor totale pentru sntate i a
cheltuielilor publice pentru sntate. n 2009 cheltuielile totale pentru sntate ca proporie a
PIB-ului erau 12,5 la sut (printre cele mai nalte rate n regiunea european a OMS); acesta a fost
i rezultatul alocrii surselor suplimentare anumitor programe de sntate (aa ca imunizrile,
diabetul zaharat, sntatea mintal i asistena pediatric). Alocaiile totale pentru sntate

67
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

raportate pe cap de locuitor ca valoare absolut, totui, constituia 357lei la paritatea puterii de
cumprare a dolarului SUA cu mult mai mic dect n alte ri din regiunea European a OMS
ceea ce limiteaz considerabil volumul pachetului de servicii prestate i calitatea acestora.

Ponderea cheltuielilor publice pentru sntate au constituit doar 53,7 la sut din alocaiile totale
pentru sntate; acest fapt relev povara deosebit de mare a strii precare a sntii asupra
celor mai pauperizate segmente ale populaiei, care deseori sunt expuse riscului de suportare a
cheltuielilor catastrofice de ngrijire a sntii. Cheltuielile pentru servicii curative ca proporie
a cheltuielilor publice pentru sntate au fost destul de mari n 2010 (68,1 la sut), n timp
ce cheltuielile pentru sntatea public i profilaxie au constituit doar 5,3 la sut. Fondurile
publice alocate pentru medicamente i dispozitive medicale pentru pacienii ambulatorii
erau, de asemenea, foarte mici (3,3 la sut), dei aceste servicii constituiau 19,7 la sut din
cheltuielile totale pentru sntate. Echilibrul general ntre proporia cheltuielilor pentru asistena
spitaliceasc (22,6 la sut) i ambulatorie (19,7 la sut) din cadrul surselor publice alocate pentru
sntate confirm angajamentul guvernului pentru fortificarea serviciilor AMP.

ncepnd cu anul 2004, asigurrile obligatorii de asisten medical (AOAM) au devenit fundamentul
finanrii sectorului sntii n Republica Moldova (cu excepia regiunii transnistrene). n funcie
de sursa veniturilor, 40,3 la sut din cheltuielile totale pentru sntate din anul 2010 proveneau din
contribuiile AOAM, iar 44,9 la sut din plile din buzunar. Primele pe care persoanele angajate
n cmpul muncii le achit pentru AOAM provin predominant din contribuiile deduse ca procent
fix din salariu (7 la sut, din care 3,5 la sut sunt achitate de angajat, iar 3,5 la sut de patron);
personalele angajate pe cont propriu i vor achiziiona propria acoperire AOAM anual la un pre
fix. Populaia neangajat n cmpul muncii (constituit din 14 categorii, inclusiv pensionarii,
studenii, copiii, omerii nregistrai, etc.) este acoperit de transferurile de la bugetul central de
Stat la CNAM. Asigurrile opionale (voluntare) de asisten medical constituie mai puin de 0,1
la sut din cheltuielile totale de sntate (valorile anului 2010).

CNAM este unicul cumprtor al serviciilor de sntate, ceea ce a permis separarea funciilor de
cumprare i prestare, iar plile pentru servicii sunt efectuate n baz de contract, majoritatea din
care sunt precalculate. Accesul la serviciile medicale de urgen i AMP este universal, indiferent
de prezena asigurrii, la fel ca i accesul la toate serviciile legate de aspectele majore de sntate
public, cum ar fi HIV/SIDA, TBC sau imunizrile. Pachetul de beneficii oferit n cadrul AOAM
cuprinde asistena spitaliceasc i ambulatorie specializat i un spectru foarte ngust de remedii
medicamentoase. Serviciile celor fr polie de asigurare sunt achitate n volum deplin ca pli
din buzunar, formate din pli neoficiale i pli directe pentru serviciu prestat. Nu exist taxe
oficiale pentru serviciu prestat sau co-pli pentru serviciile incluse n AOAM, dei exist o gril
glisant de co-pli pentru medicamentele compensate. Plile neoficiale au loc aproape la toate
nivelurile sistemului sanitar, ns fenomenul este cu mult mai rspndit n asistena de staionar;
suma pe care pacienii o achit neoficial pentru ngrijiri depinde de gravitatea afeciunii. MS
s-a angajat s micoreze plile neoficiale din sistem i exist sperana c acest deziderat va fi
realizat odat cu majorarea salariilor lucrtorilor medicali i instituirea mecanismelor de plat n
baz de performan, de rnd cu creterea transparenei prin audit extern.
O parte a populaiei este expres neasigurat medical (20,3 la sut din populaia permanent din
2011). Cel mai des neasiguraii sunt lucrtorii angajai pe cont propriu n sectorul agrar sau cei

68
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

angajai neoficial din zonele urbane; de asemenea, neasiguraii deseori au venituri foarte mici.
ncepnd cu anul 2010 gospodriile nregistrate ca fiind sub pragul srciei automat primesc
AOAM, ns acest fapt s-ar putea s nu sporeasc dramatic echitatea n sistem, deoarece 73,1
la sut din toate plile din buzunar din 2010 erau pentru medicamente, iar lista produselor
farmaceutice ce pot fi rambursate prin AOAM este extrem de mic pentru asigurarea durabilitii
financiare a sistemului. Printre remediile farmaceutice, pe care pacienii sunt nevoii s le procure,
se numr cele pentru contracararea reaciilor adverse ale terapiei cu preparate antituberculoase
de linia II i pentru ngrijiri paliative n TBC.

Modul n care CNAM pltete prestatorii are implicaii directe asupra performanei NTP. CNAM
ncheie contracte cu instituiile AMP n baza unei sume per capita fixe pentru populaia deservit,
cu o ajustare n funcie de performan. Pn la finele anului 2012 suma achitat instituiilor
AMP era constituit n proporie de 95 la sut dintr-o sum de capitaie fix i doar 5 la sut era
ajustarea n funcie de performan; n ianuarie 2013 proporiile s-au schimbat, constituind 85
i 15 la sut respectiv. Plile corelate cu performana in de funciile corespunztoare de filtrare
i direcionare a accesului (gatekeeping), screening al maladiilor netransmisibile, prestarea
serviciilor de asisten mamelor i copiilor i prevenirea i ngrijirea n TBC (Tabelul 22). Dei
serviciile TBC au pondere maximal, atunci cnd sunt aplicate la cota performanei egal cu
doar 15 la sut (5 la sut n 2012) din buget, acestea genereaz un venit suplimentar pe care
prestatorii din sistemul AMP nu-l consider ca fiind un stimulent substanial.

Tabelul 22. Indicatorii i ponderea acestora, corelat cu performana, n calculul bugetului CNAM,
februarie 2013
Indicator Ponderea (puncte)
Spitalizare corespunztoare (general) 20
Screening al afeciunilor netransmisibile:
Hipertensiune arterial 1+3.5+4
Diabet zaharat 4+3.5+4
Screening cervical 5
Screening la cancer 10
Sntatea mamei i copilului:
Vizite prenatale timpurii 30
Administrarea acidului folic n timpul sarcinii 5
Administrarea fierului n timpul sarcinii 5
Screening ecografic 5
Alte servicii mamei i copilului 5+5+5
Vizita precoce a copilului dup natere 20+20
TBC:
Fiecare persoan din grupul de risc supus screening-ului TB 4
Fiecare persoan diagnosticat cu TBC 10
Fiecare cur de tratament TBC finalizat 80
Not: Suma cumulativ a punctelor determin valoarea (monetar) a fiecrui punct. Fiecrei uniti i este atribuit o sum
egal cu numrul punctelor de performan acumulate nmulit cu valoarea monetar a punctului.

69
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Contractele pe care CNAM le ncheie cu spitalele generale pot fi subdivizate n cele pentru
asisten ambulatorie, care este capitat (ns fr ajustri n funcie de performan) i cele
pentru asistena n staionar, care se bazeaz pe preul fix al cazului tratat ajustat la complexitatea
general a ngrijirilor. Complexitatea cazului este definit de sistemul grupurilor nrudite de
diagnostic (DRG), care evalueaz fiecare internare n funcie de diagnoz, proceduri, vrst i
comorbiditile existente. n practic, aceasta nseamn c pentru ca spitalele s-i maximalizeze
veniturile, acestea trebuie s trateze ct mai muli pacieni, n special cu o complexitate clinic
a cazului mai mare, i ct mai rapid posibil.

Contractele ncheiate de CNAM cu spitalele specializate, aa ca spitalele de ftiziopneumologie,


sunt n afara sistemului DRG care de altfel le-ar face financiar nedurabile i se bazeaz
pe o sum fix pentru fiecare zi-pat spitalicesc. Acest aranjament, totui, este un stimulent
clar pentru internri n staionar pe termen lung, astfel fiind abandonat de multe ri din
regiune.

n regiunea transnistrian serviciile de sntate sunt finanate prin impozitare, dei au fost duse
discuii repetate de trecere la asigurrile obligatorii de asisten medical. Un volum redus de
servicii elementare sunt oferite cu titlu gratuit, n timp ce autoritile sanitare centrale stabilesc
preurile pasibile de achitare pentru alte servicii. Diagnosticul i tratamentul TBC sunt oferite
gratuit, ns celelalte servicii aferente TBC urmeaz a fi achitate. Autoritile sanitare centrale
dispun de fonduri foarte limitate: echipei de evaluare i s-a comunicat c acestea ar fi suficiente
pentru acoperirea a doar 57 la sut din necesitile estimate pentru 2013. Dat fiind faptul c 80 la
sut din finane sunt cheltuite pentru salariile personalului, exist o limitare drastic a finanrii
disponibile pentru consumabile (inclusiv, medicamente), capital (infrastructur i echipament)
i costurile operaionale. Situaia ar putea deteriora n continuare, deoarece Federaia Rus
i reduce volumul alocaiilor alimentare destinate instituiilor medico-sanitare din regiunea
transnistrian, iar viitorul suport internaional este incert.

Cadrele medicale
De la dobndirea independenei, peste 40 la sut din lucrtorii medicali au prsit sistemul
sanitar din Moldova, muli migrnd peste hotare. Ca rezultat, n prezent numrul mediu de
medici (35,9 la 100.000 populaie) i personal medical mediu (77,3 la 100.000 populaie) din
Republica Moldova este mai mic dect mediile pe UE. Cea mai mar discrepan se atest cu
medicii de familie 52 la 100.000 populaie comparativ cu 85 la 100.000 n UE. La nceputul
anului 2011 MS a raportat un deficit de 1.031 medici (inclusiv, 286 medici de familie) i 916
asisteni medicali (inclusiv, 283 asisteni medicali ai medicului de familie).

Principalele ri de destinaie pentru lucrtorii medicali din Moldova sunt Italia, Romnia i
Frana (Italia fiind ndeosebi popular printre personalul medical mediu), iar principalele motive
pentru prsirea rii sunt salariile mici, condiiile precare de munc i tehnologiile depite,
lipsa oportunitilor de dezvoltare profesional, riscurile mari pentru sntate, lipsa condiiilor
adecvate de trai i infrastructura deficient la nivel comunitar. Cu certitudine, toi aceti factori
exercit o i mai mare influen asupra medicilor, descurajndu-i de la intrarea n rezideniat n
domeniul ftiziatriei. MS a elaborat o Strategie de dezvoltare a resurselor umane din sistemul

70
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

sntii, graie suportului oferit de Banca Mondial, care-i propune drept scop ameliorarea
situaiei prin aa iniiative, ca ajustarea nvmntului medical la nevoile curente, o planificare
mai bun a resurselor i creterea motivrii personalului medical.

Formarea profesional a medicilor n Republica Moldova este asigurat n cadrul Universitii


de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu (USMF), care i-a demarat activitatea la
Chiinu n 1945. Formarea profesional a personalului medical mediu are loc n cele 5 colegii
medicale localizate la Bli, Cahul, Chiinu, Orhei i Ungheni. Formarea postuniversitar este
asigurat prin programul de rezideniat i doctorat n una din cele 32 de specialiti. Programul
de rezideniat este gestionat de USMF n cadrul Facultii de Rezideniat i Educaie Continu
speciale. Disciplinele clinice ale universitii sunt repartizate ntre toate spitalele mari din
capital, iar studiile clinice de nvmnt superior i mediu de specialitate au loc n cadrul al 72
de instituii medico-sanitare publice din toat ara. Colegiile medicale sunt absolvite de asisteni
medicali, moae, felceri, tehnicieni dentari, igieniti i epidemiologi, i personalul de laborator.

n regiunea transnistrian anual circa 5070 de medici absolvesc Universitatea de Stat din
Transnistria i dou colegii medicale la Tiraspol i Bender.

Educaia medical continu este reglementat prin Legea cu privire la exercitarea profesiunii
de medic.29 Potrivit acestei legi, fiecare medic este obligat s acumuleze un anumit numr de
ore de educaie continu i s ia cu succes un examen o dat la fiecare 5 ani, prin care i
confirm calificrile anterioare sau i se acord o nou categorie de calificare. n cadrul USMF
exist o Facultate special de Educaie Continu, care organizeaz cursuri de instruire i
examene periodice. n practic, totui, studiile medicale continue nu satisfac cerinele muabile
ale profesiunii medicale, care include de exemplu, n cazul controlului TBC nsuirea
noilor politici i protocoale, conduita comorbiditilor TBC, conlucrarea cu serviciile sociale,
comunicarea eficient cu pacienii i altele. n pofida colaborrii robuste i integrrii serviciilor
TBC i AMP i a experienei de succes a multor ri din regiune inclusiv, n Romnia vecin
Abordarea Practic a Sntii Pulmonare, sau PAL (OMS, 2013a) nu a fost adoptat n calitate
de strategie de baz pentru fortificarea depistrii precoce i conduitei cazurilor de TBC la nivel
de AMP.

Numrul cadrelor medicale este n declin i n regiunea transnistrian, fapt determinat de


migraiune (preponderent n Europa de est) i decalajul de nlocuire a personalului pensionat
pe motiv de vrst. Salariile sunt mici (150200 dolari SUA pe lun unui medic), iar salariile
relativ mai mari din zonele rurale totui sunt insuficiente pentru atragerea cadrelor noi, rezultnd
n multe posturi vacante.

Produse medicale, vaccinuri i tehnologii medicale


Achiziiile de produse medicale se conduc de 2 hotrri de Guvern cu privire la stabilirea
condiiilor de marketing i folosire a dispozitivelor medicale i cu privire la aprobarea
regulamentului pentru procurarea medicamentelor i a altor produse cu destinaie medical.30

29 Legea nr.264-XVI din 27 octombrie 2005


30 Hotrrea Guvernului nr.96-XVI din 13 aprilie 2007; Hotrrea Guvernului nr.568 din 10 septembrie 2009

71
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Agenia Medicamentului organizeaz achiziii centralizate din sursele bugetare destinate


programelor naionale sau speciale, aa ca NTP. Instituiile medico-sanitare pot, de asemenea,
procura anumite tipuri de produse medicale din propriile fonduri i din sursele extrabugetare
dup o coordonare n prealabil cu MS i primirea aprobrii oficiale.

Un volum impuntor de echipament a fost oferit ca ajutor umanitar i prin proiecte de dezvoltare:
n 2009, graie suportului oferit de UE, a fost livrat echipament modern de baz centrelor de
sntate rurale, centrele de sntate autonome i centrelor medicilor de familie (3,9 milioane
euro); n 2010 Agenia Elveian pentru Dezvoltare i Cooperare (SDC) a dotat cu echipament
serviciul pediatric de urgen i terapie intensiv din ar i a susinut pilotarea unui sistem de
gestionare a tehnologiilor medicale; iar n anii 20092010 Guvernul Japoniei a oferit echipament
modern spitalelor raionale din Criuleni i Anenii-Noi, la fel ca i Centrului Naional tiinifico-
Pratcic de Medicin Urgent.

n cadrul MS exist o direcie de gestionare a dispozitivelor medicale, care este responsabil


de autorizaiile de import i monitorizarea valorificrii echipamentului. n proces de elaborare
este un sistem electronic de inventariere a dispozitivelor medicale. Gestionarea dispozitivelor
medicale la nivel instituional se limiteaz la ntreinere, care este problematic din cauza co-
existenei tehnologiilor noi de rnd cu cele vechi i lipsa specialitilor calificai n acest domeniu.
n majoritatea cazurilor ntreinerea este delegat sectorului privat. aceasta pune probleme de
ntreinere a echipamentului, de exemplu, a hotelor cu flux laminar i a sistemelor de ventilare
mecanic achiziionate din sursele grant-ului FG.

Informaiile de sntate
Pentru AMP au fost elaborate separat dou sisteme informaionale automatizate, numite Medex
2.0 i Cabinet Manager. Ambele sunt integrate n procesele clinice i sunt folosite zilnic, ns
prezint rapoarte cu informaii la CNMS doar pe suport de hrtie. n prezent MS ncearc s
identifice sistemul cel mai potrivit pentru implementare la scar naional. Sisteme informatice
separate au fost elaborate i pentru NTP i NAP; acestea sunt corelate cu sistemul informatic
de la CNMS. La nivel de spital situaia este i mai fragmentat, deoarece fiecare spital mare din
capital a ncercat s-i elaboreze propriul sistem informaional.

Telemedicina a fost testat ca proiect-pilot n cteva instituii medico-sanitare. Introducerea


e-sntii face parte din portofoliul de e-servicii i e-registre ce urmeaz a fi elaborate n cadrul
unui proiect mai mare de e-transformare a Guvernrii. Printre prioritile pentru 2013 se regsesc
elaborarea unui sistem informaional medical integrat pentru spitale i un sistem informaional
automatizat pentru AMP.

Prestarea serviciilor
La finele anului 2010 n Republica Moldova existau 84 de spitale (inclusiv, 2 dispensare
cu paturi). Printre acestea se regseau 34 de spitale raionale, 10 municipale i 18 spitale
republicane aflate n subordinea MS, plus 11 spitale afiliate altor sectoare, la care se mai
adugau 11 spitale private. Peste 50 la sut din spitale (18 republicane, 9 municipale, 8
prestatori paraleli i 9 private) sunt amplasate n municipiul Chiinu. La finele anului 2010

72
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

instituiile AMP erau formate din 37 centre ale medicilor de familie, acoperind 216 centre
medicale, 556 oficii ale medicilor de familie i 359 oficii medicale; mai existau, de asemenea,
46 de centre de sntate autonome cu 71 oficii ale medicilor de familie i 44 oficii medicale.
n municipiul Chiinu mai exist i 5 asociaii medicale teritoriale (AMT), n componena
crora intr 12 centre ale medicilor de familie, 5 secii consultativ-diagnostice i 53 secii
consultative. Centrele medicilor de familie i seciile consultativ-diagnostice presteaz att
servicii AMP, ct i asisten specializat ambulatorie.

Majoritatea spitalelor publice nu au beneficiat de investiii capitale considerabile de la dobndirea


independenei rii, iar stocul de echipament nvechit variaz ntre 60 i 80 la sut. Un studiu
efectuat n 2009 i 2010 (Edwards, 2011) a constatat probleme de siguran structural n 10
(16,4 la sut) din instituiile evaluate, cea mai mare parte a crora au fost edificate la finele
secolului XIX sau n prima jumtate a secolului XX; un mare grad de uzur a fost semnalat i
n reelele de alimentare cu energie, ap i canalizare ale majoritii spitalelor. Graie suportului
oferit de Banca Mondial, 36 centre de sntate i oficii ale medicilor de familie au fost renovate
n perioada anilor 20102011, iar altele 38 urmeaz a fi renovate n 20112013. Proiectul
din partea Bncii Mondiale, mpreun cu UE i Banca de Dezvoltare a Consiliului Europei,
contribuie, de asemenea, la renovarea Spitalului Clinic Republican unul din cele mai mari
spitale universitare din ar.

MS a elaborat n 2009 un Plan Naional General al Spitalelor, graie suportului oferit de Banca
Mondial, care reflect inteniile guvernului de a dezvolta sectorul spitalicesc pn n 2018.
Acesta se axeaz pe regionalizarea serviciilor spitaliceti la nivel local i pe consolidarea reelei
de spitale din Chiinu. Actualmente sunt iniiate noi studii pentru elaborarea planurilor pentru
centralizarea / regionalizarea serviciilor specifice n spitalele de la Cahul i Bli, ncepnd cu
serviciile de chimioterapie i radioterapie pentru tratamentul afeciunilor maligne; dezvoltarea
serviciilor de asisten de lung durat n Republica Moldova; i operaionalizarea concluziilor
Planului Naional General al Spitalelor prin raionalizarea n continuare a reelei spitaliceti din
toat ara, n deosebi n Chiinu.

n Republica Moldova, medicul de familie este responsabil de un teritoriu cu o anumit populaie


i servete n calitate de filtru pentru asistena medical secundar sau teriar. Aceti medici
activeaz n cadrul AMT n municipii sau n cadrul seciilor consultativ-diagnostice n raioane.
Pacienii cu suspiciune de TBC sunt examinai prin microscopia sputei i radiografie toracic
i/sau sunt trimii la medicul ftiziatru raional pentru confirmarea diagnozei. Medicul ftiziatru
trimite napoi la AMP pacienii cu TBC confirmat ce sunt eligibili pentru tratament ambulatoriu.
n practic, majoritatea pacienilor cu TBC, inclusiv toi cei cu frotiul sputei pozitiv i cu MDR-
TBC, sunt spitalizai pentru perioade lungi de timp, chiar dac starea sntii acestora nu
impune aceast necesitate, i sunt trimii napoi la AMP doar dup finalizarea etapei intensive
a tratamentului.

Pn n 2008 centrele AMP erau arondate (i dependente) la cel mai apropiat spital raional;
de atunci, tot mai multe din acestea i-au cptat autonomie, devenind entiti raionale ce-i
gestioneaz de sine-stttor contractele cu CNAM, cu gestionarea conturilor curente proprii i
procesul decizional privind repartizarea (puinelor) resurse eliberate ca rezultat al eficientizrii.

73
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Cu toate acestea, difer foarte mult ntre ele capacitatea i experiena acestora de a-i gestiona i
organiza prestarea asistene medicale independent i mai eficient. Unora din entitile vizitate de
echipa de evaluare li s-a acordat doar recent (ianuarie 2013) acest nou statut.

Asistena medical secundar este prestat de instituii spitaliceti raionale i municipale, ce


ofer servicii de staionar i ambulatoriu. n municipii, AMT amplasate n incinta fostelor
policlinici i independent de spitalele municipale, asigur prestarea serviciilor ambulatorii.
Deoarece CNAM ncheie contracte pentru serviciile de staionar i ambulatoriu separat una de
alta, sursele financiare alocate nu pot fi transferate ntre servicii; de exemplu, nu este posibil de
transferat economiile generate din reducerea duratei asistenei TBC n staionar pentru fortificarea
asistenei ambulatorii. Asistena teriar este oferit prin intermediul spitalelor specializate din
Chiinu i unele raioane. Cele 2 spitale de ftiziopneumologie de la Vorniceni i Chiinu (unde
sunt tratai majoritatea pacienilor cu MDR-TBC) ncheie contracte separate cu CNAM.

Ministerul Justiiei, Ministerul Aprrii, Ministerul Afacerilor Interne (n jurisdicia cruia intr
poliia, grnicerii i izolatoarele de detenie preventiv) i Cancelaria de Stat dein propriile
structuri paralele de asisten medical. Bugetul acestora vine de la ministerele respective, dei
MJ i serviciul grniceri ncheie, contracte, de asemenea, cu CNAM. Aceste structuri pot oferi
servicii TBC ambulatorii i spitaliceti.

Exist i o reea mic de servicii i instituii medico-sanitare comerciale private sau non-profit.
Unele din organizaiile comerciale private ncheie contracte cu CNAM, dei nu pentru servicii
TBC. Majoritatea organizaiilor private non-profit sunt ONG-uri ce sunt beneficiari secundari ai
grant-urilor FG pentru serviciile de prevenire i asisten n HIV sau TBC. n pofida implicrii
de lung durat a acestora, ONG-urile continu s-i desfoare activitatea ntr-un impas juridic
fr un cadru clar de reglementare ce ar stipula tipul asistenei pe care acestea au dreptul s-o
presteze i fr statutul de prestator de asisten medical, oficial listat, cu care CNAM ar putea
ncheia contracte pentru servicii.

n regiunea transnistrian, potrivit ultimelor date publicate de OMS (Rockenschaub et al., 2012),
AMP este reprezentat prin policlinicile municipale (care presteaz, de asemenea, asisten
ambulatorie specializat), 37 de centre ambulatorii de sntate steti efectivul de cadre al
fiecrui fiind format dintr-un medic generalist, pediatru, obstetrician/ginecolog, stomatolog,
asisteni medicali i moae i 60 de uniti de felcer i moae fiecare dotat cu un felcer, un
asistent medical sau o moa, deservind ntre 300 i 1.500 locuitori.

Regiunea dispune de 4.335 paturi spitaliceti un numr mai mic dect n anii receni, ns n
continuare prea mare pentru o populaie de 600.000 locuitori. Asistena medical secundar
este asigurat prin 5 spitale raionale (1.525 paturi), 2 spitale municipale (605 paturi) i 1 spital
rural (30 paturi). Asistena teriar este oferit printr-o reea de spitale: Spitalul Republican de
la Tiraspol (665 paturi), Spitalul Republican pentru Ocrotirea Sntii Mamei i Copilului
(375 paturi), Spitalul Republican de Psihiatrie (230 paturi), Spitalul Republican pentru Invalizii
celui de-al doilea Rzboi Mondial (305 paturi), Dispensarul de Dermatovenerologie (50
paturi), Spitalul Republican de Boli Infecioase (300 paturi), secia HIV a Spitalului Raional
din Slobozia (30 paturi), Spitalul Republican de Ftiziopneumologie (200 paturi) din Bender

74
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

i secia TBC a Spitalului Raional din Dubsari (50 paturi). Autoritile centrale ale afacerilor
interne din regiune dein o policlinic pentru funcionarii si publici, iar autoritile centrale de
justiie din regiune dispun de 2 spitale. Mai mult ca att, mai exist i un Spital Militar rusesc
care deservete armata ruseasc dislocat n regiunea transnistrian. Numrul mare de spitale
motenite de pe timpuri sovietice reprezint n prezent o provocare pentru autoritile sanitare
centrale din regiune n aspect de gestionare i finanare adecvat.

Recomandri
Se va lua n considerare o relaionare administrativ diferit de cea actual pentru
medicii ftiziatri raionali pentru a asigura o colaborare mai strns i un suport tehnic
mai robust prestatorilor AMP, la fel ca i profilaxia i ngrijirea TBC i MDR-TBC n
condiii ambulatorii.
Medicamentele necesare pentru susinerea tratamentului TBC i MDR-TBC i ngrijirile
paliative vor fi oferite gratuit.
Actualele mecanisme de finanare pentru serviciile TBC ambulatorii i de staionar vor
fi evaluate cu precauie i reproiectate n vederea intensificrii stimulentelor legate de
performana AMP i nlturarea celor legate de internare i spitalizarea de lung durat.
Educaia medical continu va fi reconceptualizat pentru a include abordri mai
actuale pentru profilaxia i controlul MDR-TBC.
Abordarea Practic a Sntii Pulmonare, PAL (OMS, 2013a) va fi introdus ca
modalitate de asigurare a implicrii durabile a AMP n depistarea precoce i tratamentul
ambulatoriu al cazurilor de TBC i MDR-TBC.
Se va include de urgen n sistemul sanitar capaciti pentru ntreinerea i deservirea
periodic a echipamentului, inclusiv pentru cele achiziionate de NTP, care vor fi
stipulate n toate contractele ncheiate cu organizaiile din sectorul privat.
Sistemele informaionale medicale vor fi reformate n continuare pentru a asigura
interconexiunea corespunztoare cu sistemele valorificate n prezent, aa ca SIME-TB,
i continuitatea ngrijirii pacienilor ntre diversele niveluri de asisten medical.
Implementarea Planului Naional General al Spitalelor va fi folosit ca oportunitate
pentru reducerea numrului de paturi TBC i promovarea serviciilor ambulatorii pentru
majoritatea pacienilor cu TBC i MDR-TBC.
Va fi elaborat un cadru juridic pentru contractarea ONG-urilor de ctre CNAM pentru
prestarea n baz de performan a serviciilor TBC.
Va fi elaborat un cadru juridic ce va permite prestarea serviciilor TBC n cadrul reelei
de instituii medico-sanitare private. Aceasta va avea loc concomitent cu elaborarea
politicilor i protocoalelor naionale i se va subordona NTP n contextul unui parteneriat
publicprivat.

75
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Bibliografie
AIDS in Moldova (2013). National strategy application joint assessment [web site].
Chiinu, AIDS in Moldova UNAIDS Moldova Project (http://aids.md/aids/
index.php?cmd=item&id=918, accessed 11 February 2013).

Berger D (2011). Community involvement in tuberculosis care and prevention: Republic of


Moldova situational analysis on the model and implementation of Round 9 of the Global
Fund. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

Cercone J (2012). Technical Assistance to the Ministry of Health and the National TBC Program
in investment planning and improvement of TBC service delivery system in the Republic of
Moldova [consultancy report]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

ClinicalTrials.gov (2012). Safety and efficacy trial of delamanid for 6 months in patients with
multidrug resistance [web site]. Bethesda, MD, U.S. National Library of Medicine (http://
clinicaltrials.gov/show/NCT01424670, accessed 11 February 2013).

Crudu V (2009). Anti-tuberculosis drug-resistance surveillance, Republic of Moldova, 2006.


Chiinu, National Tuberculosis Institute.

Dara M et al. (2012). Minimum package for cross-border TBC control and care in the WHO
European Region: a Wolfheze consensus statement. European Respiratory Journal,
40:10811090.

Edwards N (2011). Improving the hospital system in the Republic of Moldova. Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe (Health Policy Paper Series, No.1; http://www.
euro.who.int/en/countries/republic-of-moldova/publications2/health-policy-paper-
series-no.-1.-improving-the-hospital-system-in-the-republic-of-moldova, accessed 11
November 2013).

EEAS (2013). Moldova [web site]. Brussels, European External Action Service (http://eeas.
europa.eu/moldova/index_en.htm, accessed 11 November 2013).

Eramova I, Ciobanu S (2011). Evaluation of the HIV testing component of the National HIV
Programme in Moldova. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://aids.md/
aids/index.php?cmd=item&id=1255, accessed 11 February 2013).

Farmer, P (2001). Infections and inequalities: the modern plagues. Berkeley: University of
California Press.

Gelmanova IY et al. (2011). Sputnik: a programmatic approach to improve tuberculosis treatment


adherence and outcome among defaulters. International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, 15(10):13731379.

Global Fund (2013). Moldova [web site]. Geneva, The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis
and Malaria (http://portfolio.theglobalfund.org/en/Country/Index/MDA, accessed 11
February 2013).

Godwin P (2011). Joint assessment report and annexes: Moldova National Programme for

76
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

HIV/AIDS and STIs Control and Prevention 20112015. Chiinu, AIDS in Moldova
UNAIDS Moldova Project (http://aids.md/aids/index.php?cmd=item&id=1142, accessed
23 November 2013).

Government of the Republic of Moldova (2007a). National Health Policy 20072021. Chiinu,
Government of the Republic of Moldova (http://www.old.ms.gov.md/_files/920-
NATIONAL%2520HEALTH%2520POLICY.pdf, accessed 23 November 2013).

Government of the Republic of Moldova (2007b). Healthcare System Development Strategy


20082017. Chiinu, Government of the Republic of Moldova (http://www.old.ms.gov.
md/_files/1281-Strategia_2008_2017_eng.pdf, accessed 23 February 2013).

Greene, J (2004). An ethnography of nonadherence: culture, poverty, and tuberculosis in Urban


Bolivia. Culture, Medicine and Psychiatry, 28(3): 401425.

Institute for Penal Reform (2013). Institute for Penal Reform [web site]. Chiinu, Institute for
Penal Reform (http://irp.md/index.php, accessed 31 July 2013).

International Centre for Prison Studies (2013). World prison population list (9th edition).
London, International Centre for Prison Studies (www.prisonstudies.org/publications/list/
179-world-prison-population-list-9th-edition.html, accessed 24 July 2013).

IOM (2012). Extended migration profile of the Republic of Moldova. Chiinu, International
Organization for Migration.

Kavtaradze M, Ciobanu S (2012). Joint tuberculosis control programme review mission to the
Republic of Moldova. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (www.euro.who.
int/__data/assets/pdf_file/0005/170087/e96605.pdf, accessed 22 October 2013).

Lonnroth K et al. (2008). Alcohol use as a risk factor for tuberculosis: a systematic review. BMC
Public Health, 8:289.

Ministry of Health (2009). National guidelines on treatment and care in HIV/AIDS. Chiinu,
Ministry of Health (http://aids.md/aids/files/538/national-guidelines-diagnosis-treatment-
hiv-2009-ro.pdf [in Romanian], accessed 11 February 2013).

Ministry of Health (2010). National TBC Control and Prevention Programme 20112015.
Chiinu, Ministry of Health (http://old.ms.gov.md/_files/8861-PNCT%25202011-2015.
pdf [in Romanian], accessed 11 February 2013).

Ministry of Health (20012a). National clinical protocol Tuberculosis in adults. Chiinu,


Ministry of Health.

Ministry of Health (2012b). National clinical protocol Tuberculosis in children. Chiinu,


Ministry of Health.

Ministry of Justice (2013). Department of Penitentiary Institutions [web site]. Chiinu, Ministry
of Justice of the Republic of Moldova (www.penitenciar.gov.md/ro/Statistic.html, accessed
24 July 2013).

77
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

National Centre for Health Management (2012). System of information for monitoring and
evaluation of tuberculosis (SIME-TB) database [online database]. Chiinu, National
Centre for Health Management (http://demo.cnms.md/en/sime-tb-0, accessed 11 February
2013).

National Coordination Council (2012). Republic of Moldova: progress report on HIV/AIDS.


Chiinu, National Coordination Council (http://www.unaids.org/en/dataanalysis/
knowyourresponse/countryprogressreports/2012countries/ce_MD_Narrative_Report[1].
pdf, accessed 23 November 2013).

Orenstein EW et al. (2009). Treatment outcomes among patients with multidrug-resistant


tuberculosis: systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 9(3):153
161.

Rehm J et al. (2009). The association between alcohol use, alcohol use disorders and tuberculosis:
a systematic review. BMC Public Health, 9:450.

Rockenschaub G et al. (2012). Rapid health system assessment in Transnistria. Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe (Health Policy Paper Series No. 10).

Salakaia A, Mirtskhulava V (2011). The Global Drug Facility mission report Republic of Moldova:
Monitoring mission fifth year direct procurement, 37 October, 2011. Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe.

Schreuder B (2011). HSS and M/XDR TBC mission report to Moldova. Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe.

Scutelniciuc O (2008). Tuberculoza: cunotine, atitudini i practice [Tuberculosis: knowledge,


attitude and practice]. Chiinu, Ministry of Health.

Stop TBC Partnership (2013). TBC REACH [web site]. Geneva, Stop TBC Partnership (www.
stoptb.org/global/awards/tbreach/interactive/index.html, accessed 4 October 2013).

Stratan E, Romancenco E, Turcan N (2011). Surveillance of drug-resistant tuberculosis in Moldova


[operational research study]. Chiinu, National Tuberculosis Institute.

Stratan E, Romancenco E, Turcan N (2012). Study on nosocomial transmission of MDR-TBC


by assessing the genotype diversity of M. tuberculosis DNA [operational research study].
Chiinu, National Tuberculosis Institute (http://ftiziopneumologie.asm.md/node/80,
accessed 23 November 2013).

Subata E (2008). Evaluation of opioid substitution therapy in the Republic of Moldova. Vilnius,
Vilnius Centre for Addictive Disorders (http://aids.md/aids/files/657/report-methadone-
maintenance-therapy-moldova-2008-en.pdf, accessed 23 November 2013).

Thybo S (2010). Green Light Committee monitoring mission to the Republic of Moldova.
Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

Thybo S (2011). Green Light Committee monitoring mission to the Republic of Moldova: PMDT
monitoring report. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

78
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Turcanu G, Domente S, Buga M, Richardson E (2012). Republic of Moldova: health system


review. Health Systems in Transition 14(7): 1151 (www.euro.who.int/__data/assets/
pdf_file/0006/178053/HiT-Moldova.pdf, accessed 18 October 2013).

UNAIDS (2012). UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2012. Geneva, Joint United
Nations Programme on HIV/AIDS (http://www.unaids.org/en/resources/publications/
2012/name,76121,en.asp, accessed 11 November 2013).

WHO (2007). Plan to stop TBC in 18 high-priority countries in the WHO European
Region, 20072015. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (www.
euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis/publications/
pre-2009/plan-to-stop-tb-in-18-high-priority-countries-in-the-who-european-
region,-20072015, accessed 18 October 2013).

WHO (2010). European status report on alcohol and health 2010. Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe (www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/128065/e94533.pdf,
accessed 24 October 2013).

WHO (2011a). Roadmap to prevent and combat drug-resistant tuberculosis. Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe (www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/
tuberculosis/publications/2011/roadmap-to-prevent-and-combat-drug-resistant-
tuberculosis, accessed 18 October 2013).

WHO (2011b). Consolidated action plan to prevent and combat multidrug- and extensively
drug-resistant TBC in the WHO European Region 20112015. Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe (www.euro.who.int/en/who-we-are/governance/
regional-committee-for-europe/past-sessions/sixty-first-session/documentation/working-
documents/wd15-consolidated-action-plan-to-prevent-and-combat-multidrug-and-
extensively-drug-resistant-tuberculosis-in-the-who-european-region-20112015, accessed
18 October 2013).

WHO (2012a). Global Tuberculosis Report 2012. Geneva, World Health Organization (www.who.
int/tb/publications/global_report/en/, accessed 18 October 2013).

WHO (2013a). Practical Approach to Lung Health [web site]. Geneva, World Health Organization
(www.who.int/tb/health_systems/pal/en/, accessed 26 October 2013).

WHO (2013b). European health for all database [online database]. Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe (http://data.euro.who.int/hfadb/, accessed 11 February 2013).

World Bank (2013a). Moldova overview [web site]. Washington, DC, World Bank (http://www.
worldbank.org/en/country/moldova/overview, accessed 11 November 2013).

World Bank (2013b). Moldova economic update April 2013 [web site]. Washington, DC, World
Bank (http://www.worldbank.org/en/news/feature/2013/04/10/moldova-economic-update,
accessed 11 November 2013).

World Care Council (2006). The Patients Charter for tuberculosis care. Viols-en-Laval, World Care
Council (www.who.int/tb/publications/2006/istc_charter.pdf, accessed 26 October 2013).

79
Anexa 1

80
Foaia de parcurs pentru implementarea recomandrilor evalurii
Planul de
implementare
(trimestrul dup Autoritile
Aciunile recomandate recomandarea responsabile
aciunii)

T1 T2 T3 T4
Strategiile, structura, bugetul i principalele realizri n cadrul
N.T.P.
MS, autoritile
Identificarea activ a suportului financiar suplimentar sau de alt gen din partea
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei

X X X X publice locale, NTP,


autoritilor administraiei publice locale pentru intervenii cost-eficiente
partenerii naionali
Identificarea i asigurarea suportului financiar internaional sau de alt fel n MS, NTP, partenerii
X
Republica Moldova, inclusiv n regiunea transnistrian internaionali
Instituirea unei uniti NTP centrale, cu capaciti, autoritate tehnic i rspundere
X MS
fa de MS
Crearea unui grup de lucru naional pentru elaborarea unui plan strategic pentru
X MS, NTP
asistena ambulatorie n vederea mbuntirii aderenei la tratament
DEPISTAREA CAZULUI I DIAGNOSTICUL
Revizuirea grupurilor populaionale de risc pentru screening-ul la TBC X MS, NTP
Elaborarea protocoalelor naionale pentru depistarea activ a cazurilor i examinarea
X NTP
contacilor
Folosirea consecvent a testului Xpert MTB/RIF X X X X NTP
Asigurarea transportului eficient al probelor de sput pentru TSM X NTP, MS
Asigurarea confirmrii bacteriologice i TSM pentru toi pacienii TBC X X X X NTP
Instruirea personalului n testarea Xpert MTB/RIF X X NTP
TRATAMENTUL I CONDUITA CAZULUI
Revizuirea politicilor de spitalizare i a planului de reducere a asistenei spitaliceti
X NTP
n TBC
Alinierea stimulentelor i a factorilor favorizani disponibili din partea CNAM i NTP, partenerii
X
grant-ul FG naionali, CNAM
Planul de
implementare
(trimestrul dup Autoritile
Aciunile recomandate recomandarea responsabile
aciunii)

T1 T2 T3 T4
Documentarea, monitorizarea i evaluarea diverselor iniiative realizate n vederea NTP, partenerii
X X X X
mbuntirii conduitei cazului naionali
Revizuirea criteriilor pentru asistena oferit de MMPSF X MMPSF, NTP
Revizuirea legislaiei n vigoare pentru a permite lucrtorilor nemedicali ai
ONG-urilor s aplice proceduri simple, aa ca colectarea sputei i observarea X MS, NTP
administrrii preparatelor antituberculoase
Elaborarea protocolului pentru diagnosticul i tratamentul infeciei TBC latente la aduli X NTP
TBC la copii
Diseminarea printre clinicienii de la toate nivelurile a protocoalelor naionale privind
X NTP
conduita TBC la copil
Elaborarea unui algoritm specific pentru diagnosticul i tratamentul infeciei TBC latente X NTP
Abandonarea revaccinrii BCG la copiii de vrsta 67 ani X NTP, MS
Introducerea TCT nainte de vaccinarea BCG X NTP, MS
TBC cu rezisten medicamentoas
Asigurarea TSM pentru toi pacienii X X X X NTP
Monitorizarea i evaluarea reaciilor adverse la amicacin X X X X NTP, AMDM
Elaborarea protocolului naional privind ngrijirile paliative pentru TBC X NTP
Elaborarea i adoptarea cadrului juridic pentru folosirea compasional a remediilor
X X NTP, MS
antituberculoase
TBC i HIV
Crearea unui subgrup de lucru n cadrul CNC pentru elaborate foii de parcurs
X MS
pentru implementarea TBC/HIV
Finalizarea implementrii SIME-HIV i compararea ncruciat a datelor X NAP
Elaborarea mecanismelor ce ar asigura diagnosticarea TBC n rndul PTHIV fr risc de
X NTP, NAP
infectare TBC
Elaborarea unui mecanism pentru diagnostic adecvat i oportun, tratament i ngrijiri a
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei

X NTP
infeciei HIV n cadrul spitalului MDR-TBC de la Vorniceni

81
82
Planul de
implementare
(trimestrul dup Autoritile
Aciunile recomandate recomandarea responsabile
aciunii)

T1 T2 T3 T4
Planificarea i bugetarea TPI pentru toate cazurile cu infecie TBC latent printre PTHIV X NAP
Revizuirea protocolului naional privind conduita TBC/HIV X NTP
Revizuirea protocolului naional privind conduita HIV/SIDA X NAP
controlul TBc n penitenciare
Crearea unei comisii naionale n care s intre MS i MJ pentru dezbaterea i
X MS, MJ, NTP
convenirea asupra formelor directe i efective de colaborare
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei

Fortificarea colaborrii tehnice cu autoritile sanitare din sectorul civil i penitenciar din
X MS, MJ, NTP
regiunea transnistrian
Autoritile de pe ambele maluri ale Nistrului: identificarea n comun i mobilizarea
X NTP, MS, MJ
suportului financiar internaional sau de alt fel
Asigurarea aprovizionrii cu preparate antituberculoase de linia I i II n toate
X X X X NTP, MS, MJ
penitenciarele pe ambele maluri ale Nistrului
Asigurarea controlului infecios n izolatoarele de urmrire penal X X X X MJ, NTP
Asigurarea monitorizrii i supervizrii tuturor instituiilor penitenciare pe ambele maluri ale
X X X X NTP
Nistrului
NTP, partenerii
Fortificarea supravegherii tratamentului pacienilor TBC dup eliberarea din penitenciare X X X X
naionali
Planificarea corespunztoare a tranziiei asistenei medicale din penitenciare de la MJ la
X NTP, MS, MJ
MS
alte grupuri vulnerabile i determinantele sociale
Crearea unei colaborri ntre NTP i Centrul naional pentru prevenirea, diagnosticul i
X NTP, CNPDTD
tratamentul diabetului zaharat (CNPDTD)
Revizuirea legislaiei adoptate de MMPSF pentru includerea mai multor pacieni TBC n
X NTP, MMPSF
criteriile de eligibilitate pentru pensia de dizabilitate
Organizarea screening-ului i tratamentului afeciunilor cauzate de consumul de alcool n
X NTP
rndul pacienilor TBC
Planul de
implementare
(trimestrul dup Autoritile
Aciunile recomandate recomandarea responsabile
aciunii)

T1 T2 T3 T4
Elaborarea unei evaluri socioeconomice a pacienilor pentru elaborarea unui plan
X NTP
individualizat de finalizare a tratamentului TBC
controlul infecios n TBc
CNSP i NTP: elaborarea n comun a politicilor recomandate pe plan internaional
X NTP, CNSP
pentru controlul infecios al TBC
Desemnarea comisiilor multidisciplinare la nivel central i periferic pentru elaborarea
X X NTP, NCPH
Planului Naional de Control Infecios i planurile locale de control infecios
NTP, partenerii
Creterea competenelor CNSP X X X X naionali i
internaionali, CNSP
Asigurarea educaiei continue a personalului din CNSP i NTP n materie de control
X X X X NTP, CNSP
infecios al TBC
Asigurarea ventilrii mecanice n spitalul MDR-TBC de la Vorniceni (blocul vechi i nou) n
X X X X NTP
regim non-stop
gestionarea medicamentelor i a altor bunuri consumabile
Revizuirea folosirii capreomicinei n conformitate cu profilul de rezisten al rii X NTP
mbuntirea i simplificarea procedurilor de licitare prin introducerea
X MS
mecanismelor de achiziie n comun i mecanisme de achiziii internaionale
Aplicarea la FG pentru un grant pentru preparatele antituberculoase n doze
pediatrice pentru ntreaga ar i un grant pentru remediile antituberculoase de linia X NTP
I pentru regiunea transnistrian
Achiziia preparatelor antituberculoase de linia I sub form de combinaii n doz fix X X X X NTP
Fortificarea farmacovigilenei X X X X NTP
Planificarea finanrii suplimentare pentru tratamentul tuturor pacienilor
X NTP, MS
diagnosticai cu MDR-TBC nainte de epuizarea grant-ului FG
Monitorizare i evaluare
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei

Revizuirea SIME-TB potrivit recomandrilor evalurii X X NTP

83
84
Planul de
implementare
(trimestrul dup Autoritile
Aciunile recomandate recomandarea responsabile
aciunii)

T1 T2 T3 T4
Desemnarea unui colaborator dedicat monitorizrii i supervizrii TBC responsabil pentru
X NTP, MS
regiunea transnistrian
Asigurarea validrii lunare a datelor la distan i generarea / interpretarea trimestrial
(nu mai trziu de 2 sptmni de la finele trimestrului) i anual (ctre finele lunii aprilie) a X X X X NTP
rapoartelor
Revizuirea termenilor de referin pentru colaboratorii unitii de monitorizare i unitii de
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

X X X X NTP
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei

supervizare i instruire din cadrul NTP, cu creterea competenelor acestora


Efectuarea supervizrii tuturor instituiilor TBC de baz X X X X NTP
dezvoltarea resurselor umane
Elaborarea unui plan al resurselor umane pentru NTP X X X NTP, MS
Sporirea beneficiilor profesionale legate de riscurile ocupaionale aferente TBC i
X X X MS
stimulentele oferite prestatorilor TBC n funcie de rezultate
studii operaionale
Elaborarea agendei pentru studiile operaionale X
Efectuarea studiilor operaionale i documentarea bunelor practici X X
Etica i drepturile omului
Revizuirea criteriilor de excludere din tratamentul MDR-TBC folosite de consiliul naional
X NTP
pentru MDR-TBC
Ducerea evidenei activitii consiliului naional pentru tratamentul MDR-TBC X X X X NTP
Pregtirea unui plan pentru punerea n practic a legii privind izolarea involuntar i NTP, autoritile
X
tratamentul la nivel raional locale
P.C.M.S. i implicarea comunitii
NTP, CNSP, partenerii
Elaborarea unei strategii i plan naional pentru PCMS X X
naionali
Revizuirea tuturor materialelor PCMS X NTP, CNSP
Planul de
implementare
(trimestrul dup Autoritile
Aciunile recomandate recomandarea responsabile
aciunii)

T1 T2 T3 T4
CNSP, partenerii
Realizarea PCMS la nivel naional X X
naionali
Revizuirea componenei CNC X MS
Crearea unei platforme pentru ONG-urile active n domeniul TBC X MS
Traducerea i diseminarea cartei pacientului X X NTP
SISTEMUL DE SNTATE I CONTROLUL TBC
Revizuirea poziiei administrative a medicilor ftiziatri din raioane X MS, NTP
Evaluarea i revizuirea mecanismelor financiare existente privind serviciile TBC
X MS, NTP
ambulatorii i spitaliceti
Revizuirea programului de studiu pentru educaia medical pentru reflectarea mai bun a
X MS, NTP
prevenirii i controlului MDR-TBC
Introducerea PAL X X X NTP, MS
Dezvoltarea capacitilor pentru ntreinerea i deservirea periodic a echipamentului
X X MS
medical
Stabilirea unei interconexiuni mai bune ntre SIME-TB i sistemul informatic medical X MS, NTP
Examinai oportunitatea reducerii numrului de paturi TBC n Planul Naional General al
X X MS, NTP
Spitalelor
Elaborarea i aprobarea cadrului juridic pentru contractarea de ctre CNAM a ONG- MS, partenerii
X
urilor pentru prestarea serviciilor TBC naionali, NTP
Elaborarea i aprobarea cadrului juridic ce va permite prestarea serviciilor TBC n
X MS, NTP
instituiile medico-sanitare private

Not privind acronimele atribuite anumitor autoriti: Ministerul Sntii (MS); Ministerul Justiiei (MJ); Ministerul Muncii, Proteciei Sociale i Familiei (MMPSF); Centrul
Naional de Sntate Public (CNSP); Compania Naional de Asigurri n Medicin (CNAM); Programul Naional de profilaxie i control al Tuberculozei (NTP)
Note: principalele msuri recomandate sunt evideniate cu caractere aldine
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei

85
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Anexa 2

Membrii echipei de evaluare


Membrii echipei de evaluare (internaionali)
Sevim Ahmedov Consilier tehnic senior pentru tuberculoz, USAID, Washington DC, SUA
Specialist n bolile respiratorii i membru al GLC regional pentru
Kai Blondal
regiunea european a OMS, Reykjavik, Islanda
Colaborator tehnic, programul TBC i M/XDR-TBC, BRE OMS,
ndrei Dadu
Copenhaga, Danemarca
Pierpaolo de Colaborator tehnic, programul TBC i M/XDR-TBC, BRE OMS,
Colombani Copenhaga, Danemarca (conductorul echipei)
Colaborator tehnic, programul HIV/SIDA, ITS i hepatite virale, BRE
Smiljka de Lussigny
OMS, Copenhaga, Danemarca
Colaborator tehnic, programul TBC i M/XDR-TBC, BRE OMS,
Nigor Muzafarova
Copenhaga, Danemarca
Pierre Yves Norval Specialist n sntatea public, directorul TBTEAM, Beaumont, Frana
Specialist n bolile respiratorii, Institutul Marius Nasta, Bucureti,
Cristian Popa
Romnia
Oriol Ramis Specialist n medicina comunitar, Barcelona, Spania
Sabine Ruesch- eful Laboratorului Naional de Referin pentru micobacterii, Borstel,
Gerdes Germania
Antropolog, Universitatea Municipal din New York; membru
Jonathan Stillo
internaional al Colegiului Nou European, Bucureti, Romnia
Erika Vitek Consilier tehnic senior pentru tuberculoz, USAID, Kiev, Ucraina
Membrii echipei de evaluare (naionali)
Victor Burinschi Director de program, UCIMP, Chiinu
Coordonator de program maladii transmisibile, OMS, Chiinu,
Silviu Ciobanu
Republica Moldova
Victoria Petric Coordonator de program, UCIMP, Chiinu
Valeriu Crudu Coordonator de program, PAS, Chiinu
Rita Seica Coordonator de program, PAS, Chiinu
Ecaterina Axenti Unitatea de monitorizare i evaluare, IFP
Ilie Cernenco Unitatea de monitorizare i evaluare, IFP
Ali membri
David Kokiashvili Specialist n monitorizare i evaluare, Global Fund, Geneva, Elveia
Tatiana Vinichenko Manager de portofoliu, Fondul Global, Geneva, Elveia
Traductori
Natalia Romanda
Maria Postevca
Elisaveta Onofreiciuc
Tatiana Kuzminov

86
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Anexa 3

agenda evalurii programului


Luni, 4 februarie 2013
09.00 09.45 edina de informare cu Ministerul Sntii (toi evaluatorii internaionali)
Local: Ministerul Sntii
10.00 12.30 edina comun a experilor internaionali i naionali
Local: hotelul LeoGrand
13.30 16.00 Prezentri i dezbateri:
Reformele n derulare / preconizate de MS (foaia de parcurs,
restructurarea spitalelor, reformele sntii publice, AMP) i cadrul
juridic relevant pentru NTP
16.30 17.30 Prezentri i dezbateri (continuare):
Corelarea NTP cu sistemul sntii, resursele umane, finanare etc.
NTP: structur, scopuri, obiectivele trasate, gestionare, progrese
realizate
Marivineri, 58 februarie 2013 (vizite n teritoriu, vezi Anexa 4)
Smbt, 9 februarie 2013
09.00 11.00 Lucrul n grup privind vizitele n teritoriu: pregtirea prezentrilor i a
rapoartelor
11.00 17.00 Dezbaterea vizitelor n teritoriu n edin plenar: prezentrile
fiecrei echipe ce a avut deplasri n teritoriu i dezbaterea acestora;
pregtirea rapoartelor privind vizitele n teritoriu
Redistribuirea experilor (internaionali i naionali) n noi grupuri
n funcie de domeniile tematice i n baza capitolelor raportului de
evaluare
Local: hotelul LeoGrand
Duminic, 10 februarie 2013
Continuarea lucrului n grup al echipelor
Local: hotelul LeoGrand
Luni, 11 februarie 2013
09.00 12.00 Depozitul TBC central IFP Managerul NTP
Laboratorul Naional de MS (direcia
Referin TB finane)
14.00 16.45 Agenia Naional a AMT Rcani CNAM
Medicamentului AMT Botanica MMPSF
CNSP
17.00 18.00 Totalizare (toi intervievatorii): concluzii i recomandri
Local: hotelul LeoGrand
Mari, 12 februarie 2013
09.00 12.00 Mas rotund
PAS, Chiinu
UCIMP, Chiinu
Fundaia Soros Moldova, Chiinu
AFI, Chiinu
SMIT, Bli
Sperana Terrei, Bli
Local: hotelul LeoGrand

87
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

14.00 16.45 USMF (educaia Spitalul TBC UNAIDS


continu; formarea Municipal Centrul
profesional medical) NTP (unitatea de Naional
MS (resurse umane) monitorizare) pentru
CNSP CNMS Prevenirea,
Diagnosticul
i
Tratamentul
Complicaiilor
Diabetului
Zaharat
17.00 18.00 Totalizare (toi intervievatorii): concluzii i recomandri
Local: hotelul LeoGrand
Miercuri, 13 februarie 2013
09.00 12.00 Parteneriatul public- MJ (DIP) Banca
privat cu Moldcell Penitenciarul Mondial
Pruncul

14.00 16.45 SDMC Mas rotund


Local: hotelul LeoGrand
Organizaia Internaional a Migraiei
(IOM)
UNICEF
UNODC
UNDP
17.00 18.00 Dezbaterea principalelor constatri i recomandri (toi evaluatorii)
Local: hotelul LeoGrand
Joi, 14 februarie 2013
09.00 11.00 Dezbaterea principalelor constatri i recomandri
IFP
PAS
UCIMP
MS
11.30 12.30 ntrevedere cu Ministerul Sntii
14.00 16.30 Lucru n grupuri
Local: hotelul LeoGrand
16.45 18.00 Dezbaterea principalelor constatri i recomandri
Local: hotelul LeoGrand
Vineri, 15 februarie 2013
09.00 11.00 Totalizare: principalele constatri i recomandri ale evalurii
IFP
PAS
UCIMP
MS
13.00 15.00 Totalizare: coordonare i logistic
Local: hotelul LeoGrand

88
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Anexa 4

Programul vizitelor n teritoriu


Echipa 1 (Sud): P de Colombani (coordonatorul echipei de evaluare), S Ahmedov, J Stillo, E
Vitek, D Kokiashvili, V Burinschi, V Petric, S Ciobanu
Mari, 5 februarie 2013
09.30 12.30 Raionul Cimilia: spitalul raional; centrul medicilor de familie, cabinetul
medicului ftiziatru Ecaterinovca: oficiul medicilor de familie
15.00 18.00 Raionul Cantemir: spitalul raional; centrul medicilor de familie, cabinetul
medicului ftiziatru
Satul Goteti: oficiul medicilor de familie
Miercuri, 6 februarie 2013
09.30 13.00 Comrat (UTA Gguzia): centrul medicilor de familie, cabinetul medicului
ftiziatru, magazinul alimentar
Satul Chirsova: oficiul medicilor de familie
15.30 18.00 Raionul Cahul: spitalul raional, cabinetul medicului ftiziatru; secia TARV;
centrul comunitar
Joi, 7 februarie 2013
09.00 12.00 Raionul Anenii-Noi: spitalul raional, cabinetul medicului ftiziatru; centrul
medicilor de familie; grup de medicii de familie
14.30 18.00 Raionul tefan-Vod: centrul medicilor de familie, cabinetul medicului
ftiziatru
Satul Ermoclia: oficiul medicilor de familie
Vineri, 8 februarie 2013
09.00 10.00 Tiraspol (regiunea transnistrian): ntrevedere cu autoritile sanitare
centrale
10.15 13.30 Tiraspol (regiunea transnistrian): dispensarul municipal TBC; centrul
SIDA; centrul social
15.30 18.30 Satul Parcani: centrul medical stesc (cabinetul medicului ftiziatru)
Bender (regiunea transnistrian): spitalul TBC, laboratorul regional de
referin TBC

Echipa 2 (Nord): PY Norval (coordonatorul echipei), N Muzafarova, S Ruesch-Gerdes, C Popa,


V Crudu, E Axenti
Mari, 5 februarie 2013
09.30 12.00 Raionul Floreti: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din staionar; paturi
spitaliceti TBC
15.00 17.30 Raionul Soroca: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia consultativ-
diagnostic (raional); paturi spitaliceti TBC
Satul Zastinca: oficiul medicilor de familie
Miercuri, 6 februarie 2013
09.30 12.00 Municipiul Bli: spitalul municipal (staionar / secia consultativ-
diagnostic, TBC/HIV, pediatrie, MDR); laboratorul regional de referin
15.00 17.30 Raionul Sngerei: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia
consultativ-diagnostic
Satul Belicenii-Vechi: oficiul medicilor de familie
Joi, 7 februarie 2013
10.00 12.00 Rbnia: spitalul raional (cabinetul medicului ftiziatru, centru comunitar,
secia TARV)

89
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

14.30 17.00 Raionul Rezina: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia consultativ-
diagnostic; centrul comunitar
Satul areuca: oficiul medicilor de familie
Vineri, 8 februarie 2013
09.30 12.00 Raionul Dondueni: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia
consultativ-diagnostic
Satul Trnova: centru de reabilitare a copiilor cu TBC

Echipa 3 (Centru): A Dadu (coordonatorul echipei), K Blondal, O Ramis, I Cernenco

Mari, 5 februarie 2013


Raionul Streni: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia consultativ-
09.30 12.00 diagnostic; centru comunitar
Satul Sirei: oficiul medicilor de familie
Raionul Ungheni: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia consultativ-
15.00 17.30 diagnostic; centrul comunitar
Satul Costuleni: oficiul medicilor de familie
Miercuri, 6 februarie 2013
09.00 16.30 Tiraspol (regiunea transnistrian): penitenciarul 2, penitenciarul 3
Joi, 7 februarie 2013
Raionul Ialoveni: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia consultativ-
09.30 12.00 diagnostic; centrul comunitar
Satul Costeti: oficiul medicilor de familie
Raionul Hnceti: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia consultativ-
14.30 17.00 diagnostic; centrul comunitar
Satul Lapuna: oficiul medicilor de familie
Vineri, 8 februarie 2013
09.00 13.00 Vorniceni: spitalul MDR-TBC, laboratorul regional de referin
Raionul Criuleni: AMP i cabinetul medicului ftiziatru din secia consultativ-
15.30 17.30
diagnostic; centrul comunitar

90
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Anexa 5

Profesionitii intervievai
CHIINU
Institutul de Sntate i Asisten Medico-Social
Dorin Rotaru director

Agenii internaionale
Cornel Rcanu manager, programe de sntate, UNICEF
Angela Capcelea coordonator de program, UNICEF
Ina Tcaci coordonator de program, UNODC
Dumitru Vasilescu proiectul MAF, PNUD
Semion Terzioglo coordonator de program, IOM
Irina Guban coordonator, sectorul sntii i social, Banca Mondial
Jarno Habicht reprezentantul de ar, OMS

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Constantin Iavorschi ef, Catedra de Ftiziopneumologie
Aurelia Ustian confereniar, Catedra de Ftiziopneumologie
Stela Culcicaia confereniar, Catedra de Ftiziopneumologie
Adrian Cotelea confereniar, Catedra de Ftiziopneumologie
Vasile Zlepca confereniar, Catedra de Ftiziopneumologie
Evelina Lesnic confereniar, Catedra de Ftiziopneumologie
Valentina Vlc ef de studii, Catedra de Ftiziopneumologie
Viorel Priscari ef, Catedra de Epidemiologie

Ministerul Sntii
Andrei Usati ministru
Cristina Gaberi ef, Direcia Programe Naionale
Svetlana Cotelea ef, Direcia Sntate Public
Lilia Gantea director, Direcia Finane i Buget
Aliona Andronatii director, Asistena Medical Spitaliceasc
Marcela rdea director, Unitatea de Monitorizare i Evaluare
Adriana Tudor consilier
Andrei Matei ef, Direcia Finane, Buget i Asigurri n Sntate
Andrei Romancenco ef, Direcia Managementul Resurselor Umane

Ministerul Justiiei
Veaceslav Ceban director, Departamentul Instituii Penitenciare
Svetlana Doltu ef, Serviciul Medical, Departamentul Instituii Penitenciare
Angela Ciubotaru director adjunct, Serviciul Medical, Departamentul Instituii
Penitenciare
Irina Barbro director adjunct, Organizare i Medicin Preventiv,
Departamentul Instituii Penitenciare

Ministerul Muncii, Proteciei Sociale i Familiei


Oleg Barcari ef, Direcia Reforma Asistenei Sociale
Diana Doro Direcia politici de asigurare a egalitii de gen i prevenirea
violenei

91
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie


Maria Cetulean director
Vasile Popa director adjunct
Carmina Paladi ef, Secia Terapie 1
Galina Demican ef, Secia Terapie 2
Lidia Marcoci ef, Secia Tratament Pediatric
Margareta Martiniuc ef, Laborator
Liudmila Egorova ef, Farmacie

Centrul Naional pentru Prevenirea, Diagnosticul


i Tratamentul Complicaiilor Diabetului Zaharat
Natalia Plrie director

Centrul Naional de Sntate Public


Stela Gheorghi director adjunct
tefan Gheorghi director adjunct
Anatolie Melnic coordonatorul Programului Naional de Imunizri
Ecaterina Busuioc specialist n infecii nosocomiale, Centrul SIDA

Agenia Medicamentului
Alexandru Coman director
Ludmila Bumacov director adjunct
Silvia Cebotari Departamentul Achiziii
Elvira Istratii Departamentul Farmacovigilen

Compania Naional de Asigurri n Medicin


Iurie Osoianu director adjunct

Spitalul Republican de Dermatologie i Maladii Comunicabile


Iulian Oltu director
Lucia Prn director adjunct, coordonatorul Programului Naional de control
HIV/SIDA
Svetlana Popovici doctor infecionist specialist n domeniul TARV
Rodica B laborant
Maria Supostat asistenta medical ef

Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc


Liliana Domente director, managerul NTP
Ana Ciobanu director adjunct
Sofia Alexandru director adjunct
Constantin Iavorschi director adjunct
Ecaterina Axenti medic, Unitatea de Monitorizare i Evaluare
Ilie Cernenco medic, Unitatea de Monitorizare i Evaluare
Ana Donica ef, secia MDR-TBC
Lidia Rivneac ef, secia TBC
Alexandru Buga epidemiolog
Elena Romancenco ef, Laboratorul Naional de Referin pentru TBC
Ecaterina Stratan medic laborant, Laboratorul Naional de Referin pentru TBC
Nadejda urcan medic laborant, Laboratorul Naional de Referin pentru TBC
Angelina Djugostran ef, Farmacie

92
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

ONG-uri
Victor Volovei director executiv, UCIMP
Victoria Petric coordonator de program, UCIMP
Victor Burinschi director de program, UCIMP
Viorel Soltan director, PAS
Andrei Moneaga director de program, PAS
Valeriu Crudu coordonator de program, PAS
Rita Seica PAS
Liliana Caraulan PAS
Lilian Severin director, AFI
Feodora Rodiucova preedinte, Sperana Terrei
Oxana Rucineanu preedinte, SMIT
Nina Tudoreanu director de proiect, Pentru Prezent i Viitor
Liliana Gherman director, programul sntate public, Fundaia Soros Moldova
Vitalie Slobozian coordonator de program resurse umane, Fundaia Soros Moldova

Spitalul Penitenciar Pruncul


Mihaela Manea ef adjunct, sntatea n penitenciar

Asociaia Medical Teritorial, Botanica


Victor Puiu director
Tamara Codreanu director adjunct
Viorica Ciubotaru medic ftiziatru
Ludmila Burlacu asistent medical TBC
Lidia Sula asistent medical TBC
Ludmila Dubina medic de familie

Asociaia Medical Teritorial, Rcani


Valentina Pslari director
Elena Rotaru director adjunct
Larisa Diordieva medic ftiziatru
Elena Roca asistent medical TBC
Olga Rusnac infecionist, testare i consiliere HIV

RAIOANE
Anenii-Noi
Ludmila Rebdev medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Carolina Stratan medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie

Bli
Raisa Barbu coordonator TBC raional
Aglaia Crciun ef, secia consultativ-diagnostic, Spitalul Municipal
Elena Blan medic ftiziatru, secia consultativ-diagnostic, Spitalul Municipal
Vera Dubciac medic ftiziatru, secia consultativ-diagnostic, Spitalul Municipal
Nina Ean ef, secia MDR TBC, Spitalul Municipal
Raisa Gu ef, secia TBC, Spitalul Municipal
Ala Ivanova ef, secia TBC pediatrie, Spitalul Municipal

93
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Petru Alexandriuc ef, secia medical, Spitalul Municipal


Valentina Bor asistent medical senior pentru TBC, Spitalul Municipal
Angela Vasilian asistent medical statistician, Spitalul Municipal
Nadejda Priscu ef, Laboratorul Regional de Referin
Victor Blan laborant, Laboratorul Regional de Referin
Zinaida Solcan laborant, Laboratorul Regional de Referin
Elizaveta Cojocari laborant, Laboratorul Regional de Referin

Bender (Transnistria region)


Nelea Obevzenko Acting Director, TBC Hospital
Alexandr Gribanov Head, MDR-TBC Ward, TBC Hospital
Anzhela Malenkaya Senior Nurse, MDR-TBC Ward, TBC Hospital
Victor Onufrienko Head, Treatment Ward 3, TBC Hospital
Tatiana Maxim Head, Regional Reference Laboratory, TBC Hospital
Alevtina Rudenko Head, Pharmacy, TBC Hospital
Vera Moldovan Assistant Medic ftiziatru, Health Centre, Parcani village

Cahul
Olga Dermenji coordonator, Centru Comunitar
Vasile Saporet medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Alexandru Chedruc medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Olga Pleca medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie

Cantemir
Nicolae Bdnu medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Felixa Butuc medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Feodosia Diacenco medic de familie, Oficiul Medicului de Familie, Goteti

Cimilia
Vitalie Gorodnici medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Maria Caitas medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Iulia Vlas medic de familie, Oficiul Medicului de Familie, Ecaterinovca

Comrat (Gguzia)
Anastasia urcan medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Maria Cora medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Feodosia Mesa medic de familie, Oficiul Medicului de Familie, Chirsova

Criuleni
Nicolae Covalciuc medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie

94
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Dondueni
Tatiana Beivu director, Centrul de Reabilitare a Copiilor cu TBC, Trnova
Elena Rusu ef de secie, Centrul de Reabilitare a Copiilor cu TBC, Trnova
Ludmila Priscari asistent medical superior, Centrul de Reabilitare a Copiilor cu
TBC, Trnova
Veronica Sorocean ef, secia educaie, Centrul de Reabilitare a Copiilor cu TBC,
Trnova
Raisa Carazan profesor, Centrul de Reabilitare a Copiilor cu TBC, Trnova
Raisa Furtun educator, Centrul de Reabilitare a Copiilor cu TBC, Trnova
Lidia Cernei asistent medical psihoterapeut, Centrul de Reabilitare a Copiilor
cu TBC, Trnova
Vitalie Pricop director, Spitalul Raional
Silvia Drumea coordonator TBC raional
Parascovia Saragova medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Svetlana Galunic asistent medical, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor
de Familie
Tatiana Gurieva laborant, Centrul Medicilor de Familie
Emil Volcanovici director adjunct, Centrul Medicilor de Familie
Galina Sliusari medic de familie, Centrul Medicilor de Familie
Victor Josan medic de familie, Centrul Medicilor de Familie

Floreti
Ion Manole director adjunct, Spitalul Raional
Lidia Cislari coordonator TBC raional
Tatiana Rotaru medic ftiziatru, secia TBC, Spitalul Raional
Lidia Graur asistent medical TBC, secia TBC, Spitalul Raional
Svetlana Ursu asistent medical TBC, secia TBC, Spitalul Raional
Ala Galacova laborant, Spitalul Raional
Lolita vet medic ftiziatru, secia consultativ-diagnostic, Spitalul Raional
Lidia Blan senior TBC, secia consultativ-diagnostic, Spitalul Raional
Livia Lcust asistent medical TBC, secia consultativ-diagnostic, Spitalul
Raional

Hnceti
Mihai Cocervei medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Miron Popa medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Ana Rusu medic de familie, Oficiul Medicului de Familie, Lapuna

Ialoveni
Grigore Profir medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Zinaida Blan medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Valeriu Cernid medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Gheorghe Negru medic de familie, Oficiul Medicului de Familie, Costeti

95
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Rezina
Nina Postu coordonator TBC raional
Ana Grico asistent medical TBC, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul
Medicilor de Familie
Maria Ceban asistent medical TBC, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul
Medicilor de Familie
Minodora Dobrovolscaia laborant, Centrul medicilor de familie
Larisa Grico psiholog, Centru Comunitar
Nina Gorea asistent medical TBC, Centru Comunitar

Rbnia (regiunea transnistrian)


Anatol Girlea director, spitalul raional
Natalia Antoniuc coordonator TBC raional
Oxana Goncear asistent medical TBC, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul
Medicilor de Familie
Irina Casatchina laborant, Centrul Medicilor de Familie
Cristina Gumennaia ef, Centru Comunitar
Boris Cegrine Centrul Raional pentru tratamentul HIV, Spitalul Raional

Sngerei
Ilie Vizir coordonator TBC raional
Iurie Vieru medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Rodica Vieru asistent medical TBC, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul
Medicilor de Familie
Felixa Corotinscaia asistent medical TBC, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul
Medicilor de Familie
Tatiana Rusu laborant, Centrul Medicilor de Familie
Angela Ginju asistent medical, Oficiul Medicului de Familie, Belicenii-Vechi

Soroca
Olga amaev coordonator TBC raional
Silvia Pslari medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul medicilor de
familie
Zinaida Scoruc asistent medical senior pe TBC, cabinetul medicului ftiziatru,
Centrul Medicilor de Familie
Lidia urcan asistent medical TBC, Cabinetul medicului ftiziatru, Centrul
Medicilor de Familie
Taisia Gostanari laborant, Centrul Medicilor de Familie
Oleg Cupriev ef, secia TBC, Spitalul Raional
Galina Frunze asistent medical senior pe TBC, Spitalul Raional
Ana Chiperi asistent medical pentru proceduri, Spitalul Raional
Valeriu Sochirc asistent medical, Oficiul Medicului de Familie, Zastinca
Maia Mnscurt asistent medical, Oficiul Medicului de Familie, Zastinca

tefan-Vod
Boris Moraru medic ftiziatru, Cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Parascovia Boian pediatru TBC, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie

96
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Ivan Niculi medic de familie, Oficiul Medicului de Familie, Ermoclia

Streni
Gheorghe Damaschin medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, Centrul Medicilor de
Familie
Eugen Nichiforeac coordonator TBC i psiholog, Centru Comunitar
Lilia Balaur medic de familie, Oficiul Medicului de Familie, Sirei

Tiraspol (regiunea transnistrian)


Vasilii Gumenni ef, autoritile sanitare centrale din regiunea transnistrian
Kirill Burciu ef adjunct, autoritile sanitare centrale din regiunea
transnistrian
Elena Palii consilier juridic, autoritile sanitare centrale din regiunea
transnistrian
Oxana Dolgueva managerul programului TBC din regiunea transnistrian
Nina Loseva coordonator TBC pentru Tiraspol i 3 comuniti din Slobozia
Tatiana Alexeenco ef, secia ambulatorie TARV, Dispensarul Municipal de
Tuberculoz
Natalia Sazonova ef, laboratorul TARV, Dispensarul Municipal de Tuberculoz
Xenia Belevici ef, Centrul de Suport Social pentru Persoanele ce triesc cu HIV
Petr Zubreiciuc ef adjunct, autoritile centrale de justiie
Veceslav Pozdniacov director, Centrul Medical i de Asisten Social, autoritile
centrale de justiie
Anatolii Fraseniuc director n exerciiu, penitenciarul 3
Andrei Gola inspector sanitar senior i epidemiolog, autoritile centrale de
justiie

Ungheni
Ion Buiciuc medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, centrul medicilor de
familie
Emilia Dadu medic ftiziatru, cabinetul medicului ftiziatru, centrul medicilor de
familie
Maria Pduraru medic de familie, Oficiul Medicului de Familie, Costuleni

Vorniceni
Victor Vovc director, Spitalul MDR-TBC
Grigore Rusu ef, secia tratament MDR-TBC, Spitalul MDR-TBC
Timofei Popescu ef, Laboratorul Regional de Referin pentru TBC, Spitalul MDR-
TBC

97
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Anexa 6

Profilurile pacienilor intervievai


Echipa de evaluare a organizat 2 focus-grupuri cu pacienii n incinta IFP i a Spitalului
Clinic Municipal de Ftiziopneumologie din Chiinu. n primul grup au fost inclui 4 pacieni
cu MDR-TBC luai n tratament pentru prima oar, iar n grupul al doilea 5 pacieni cu
MDR-TBC anterior pierdui din supravegherea tratamentului. Pe durata celor 2 sptmni
ale evalurii au mai fost organizate interviuri suplimentare cu pacienii, diverse ca durat.
Focus-grupurile i interviurile au fost organizate n limbile romn i rus (cu traducere
consecutiv), n funcie de preferinele pacienilor.

Kolea este un brbat cu MDR-TBC de circa cincizeci de ani, este cstorit i are o fiic mic.
Soia acestuia activeaz ntr-un depozit din Clrai n Republica Moldova. Kolea a activat n
construcii ca migrant mai mult de 20 ani, fcnd repetat naveta pentru cteva luni n Ucraina
sau Federaia Rus, ntorcndu-se ulterior acas. Kolea a descris condiiile deplorabile de
trai i munc ct a fost migrant. Acesta a relatat: Noi lucrm pentru a ne ntreine familiile
i uitm de existena noastr. Dnsul s-a plns c a trit n condiii foarte aglomerate, n
care mai muli brbai partajau acelai apartament i tot la ce se gndeau acetia era s aduc
bani acas. Dnsul a mai relatat c nu erau suficiente produse alimentare: Cnd aveam
mncare, mncam; cnd nu aveam mncare, nu mncam. Nu este frig afar pentru c este
vara, ns condiiile sunt foarte rele. n timpul aflrii sale n Federaia Rus n vara anului
2012, Kolea a nceput s tueasc foarte mult n ultima lun de lucru. Nu s-a adresat pentru a
primi tratament fiind acolo, a cumprat preparate antitusive eliberate fr prescripie medical
i a continuat s lucreze pn la sfritul contractului. Tusea nu s-a rezolvat i atunci cnd
s-a ntors n Moldova (unde are asigurare medical), fiind diagnosticat primar cu MDR-TBC.
Kolea a luat legtura cu ceilali moldoveni cu care lucra n Federaia Rus, ns nici unul
din acetia nu prezenta careva simptome. Kolea nu tie dac era deja bolnav cnd a ajuns n
Federaia Rus sau dac s-a infectat fiind acolo. Cnd a fost ntrebat cum a reacionat atunci
cnd a fost diagnosticat, acesta a afirmat: Cel mai greu a fost s aud c am tuberculoz.
Dnsul nu cunotea foarte multe despre boal, doar c este o boal dificil: nu tiam dac
te poi vindeca sau nu. Credeam c doar foarte puini oameni pot fi tratai. Acum dnsul
afirm c putea susine un examen n materie de TBC, adic c ar cunoate foarte multe
despre aceasta. Era ferm convins c va finaliza tratamentul, ns situaia economic de acas
ar fi o provocare. Kolea este ngrijorat de ceea ce i se va ntmpla cnd se va ntoarce acas.
Dnsul afirm c va fi nc o gur de hrnit pentru ai si, deoarece nu va fi apt de munc
n ultimele 18 luni de tratament. S-ar putea ca acesta s nu mai fie n stare s se rentoarc la
munca dificil din construcii pe care a efectuat-o de-a lungul ultimelor dou decenii. Dnsul
a relatat c pensia de 100 lei moldoveneti (aproximativ 8 dolari SUA) pe care o va primi ca
pacient TBC nu va fi suficient pentru a-i ntreine familia, chiar i n condiiile n care soia
sa continu s lucreze.

Cristina este o femeie de circa 70 ani, originar din nordul rii, este mbrcat toat n haine
roii din ln, are unghii lungi cu manichiur i este dispus s vorbeasc n faa grupului.

98
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Dnsa a fost diagnosticat cu MDR-TBC dup cteva tentative de tratament nereuit al


pneumoniei. Dnsa este n prezent pensionat, fost conductor de tramvai, care se plnge c
pensia sa este prea mic deoarece anii lucrai n Ucraina nu au fost luai n calcul. Pn s fie
diagnosticat cu TBC, dnsa locuia ntr-un sat, ngrijind de micul nepot, n timp ce fiul su i
nora lucrau n Moscova i Kiev respectiv. Fiul su a activat anterior ntr-un colhoz, ns cnd
dnsa s-a mbolnvit prima oar acesta s-a vzut nevoit s-i lepede serviciul acolo. Acum
fiul lucreaz n construcii n Federaia Rus. Chiar dac dispunea de poli de asigurare
medical, Cristina a amnat adresarea la medic, lecuindu-se cu ceaiuri i miere. n final, au
trecut 3 luni de la debutul simptomelor i primirea tratamentului TBC. Iniial, i-a fost stabilit
diagnoza de pneumonie, fiind nevoit s achite 450 lei (circa 38 dolari SUA) pentru o cur de
10 injecii costisitoare cu antibiotici. Antibioticii nu au soluionat problema; la fel n-a ajutat
nici spitalizarea ulterioar cu pneumonie. Din spusele acesteia, cnd a fost transferat n spital
la Chiinu, dnsa era aproape moart. Medicii i asistenii medicali s-au aflat n permanen
la patul ei n primele 4 zile, fapt pentru care i exprim aprecierea profund pentru ngrijirile
primite. Cristina a izbucnit n lacrimi de cteva ori pe durata desfurrii focus-grupurilor.
Ea i face griji pentru nepotul su, care este acum ngrijit de un vecin n etate. Pentru dnsa
cel mai mare motiv de ngrijorare este cum va supravieui atunci cnd va fi externat din
spital. Condiiile la domiciliu sunt rele pentru ea. Dnsa a relatat c nu are nclzire i c este
foarte scump de nclzit apa pentru baie cu electricitate. Costul pentru electricitate din factura
primit recent se ridica la 502 lei (aproximativ 42 dolari SUA), inclusiv i pentru o sum
datorat din lunile precedente. Aceast sum depete pensia sa pe motiv de vrst de 500 lei.
Cristina a afirmat c este foarte norocoas s se fi aflat n spital n timpul iernii, economisind
bani pe nclzire. Atunci cnd a fost ntrebat despre cum vor sta lucrurile cnd va reveni
acas pentru faza de continuare, dnsa a afirmat: Nu pot s-mi imaginez uneori parc
n-a vrea s plec [din spital]. Cristina a menionat c ajutorul material ar uura finalizarea
tratamentului pentru pacieni ca dnsa. Referindu-se la costul de a fi bolnav (chiar i atunci
cnd asistena este oferit gratuit), dnsa a menionat c spitalizarea fie ntr-un spital raional
sau n capital cost bani: Trebuie s te pregteti pentru spitalizare economisind bani
pentru transport, mncare i hainele pe care trebuie s le ai cu tine. Ea a mai specificat c n
spitalul de ftiziopneumologie nu se obinuiete s faci pli neoficiale, ns astfel de pli sunt
necesare n alte pri ale sectorului sntii. Unul din aspectele mai tulburtoare din istoria
Cristinei este c a fost iniial spitalizat n secia pentru TBC sensibil la medicamente i doar
dup ce i-a fost stabilit diagnoza de MDR-TBC dup 6 sptmni dnsa a fost transferat
n secia pentru MDR-TBC. Dat fiind faptul c testul Xpert MTB/RIF este disponibil pe loc,
diagnoza corect urma s fi fost stabilit n cteva zile, nu sptmni.

Serghei este un brbat linitit de circa 40 ani, care a lucrat n Chiinu ca instalator de geamuri
timp de 15 ani. dnsul este cstorit i locuiete mpreun cu soia i 2 copii (15 i 4 ani
respectiv). Din cauza lipsei asigurrii medicale, acesta nu s-a adresat dup asisten medical
timp de 2 luni de la debutul simptomelor. Serghei a relatat c la nceput s-a simit foarte slbit
i transpira profund noaptea. Ctre momentul adresrii la medic, el a slbit deja cu 13 kg. De
cnd a nceput tratamentul pentru MDR-TBC, Serghei nu i-a vzut soia i copiii n ultimele
5 luni. El se teme c-i va infecta.

99
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

Mircea este un brbat de 28 ani din vecintatea lui tefan-Vod. Dnsul locuiete cu soia i
prinii n etate. Mircea a activat n construcii de la vrsta de 18 ani, mai nti n Romnia,
apoi n Federaia Rus. Dei familia acestuia nu este nstrit, casa lor este una din cele mai
drgue din sat, deoarece are un gard din piatr construit n jur, curtea este pavat n mozaic
din crmizi i are o poart nou. Mircea este mndru de lucrrile pe care le-a fcut acas,
care au fost posibile datorit banilor economisii lucrnd n Federaia Rus. Mircea a relatat
grupului c n Federaia Rus locuia ntr-un apartament mpreun cu ali 4 brbai ce activau
n construcii cnd a nceput s simt dureri n piept. Nu s-a adresat dup asisten medical
acolo, ns cnd s-a revenit n Moldova, chiar dac nu avea asigurare medical, s-a adresat
ntr-o clinic din oraul adiacent i a fost diagnosticat cu pneumonie. Aceasta a urmat o cur
de antibiotici, pentru care a pltit din propriul buzunar, ns durerea n piept nu trecea. A mai
fost la vreo 2 ali medici i de fiecare dat a fost tratat de pneumonie cu antibiotici, toate
fiind achitate din buzunar. Cel de-al treilea medic a solicitat un test al sputei, ns acesta s-a
dovedit a fi negativ. Medicul i-a sugerat s se adreseze ntr-o clinic privat pentru efectuarea
bronhoscopiei (pentru care a fost nevoit s achite 235 lei moldoveneti circa 20 dolari SUA).
Acesta a urmat procedura, iar rezultatul investigaiei s-a dovedit pozitiv pentru TBC sensibil
la medicamente. La momentul diagnosticului, Mircea nu cunotea nimic despre TBC, ns
acum afirm c tie deja foarte multe. Dnsul a clarificat c la nceput dormea n alt odaie,
separat de soia sa i c la moment se folosete n continuare de un set separat de tacmuri
(ce i-a fost sugerat la spital). Dnsul este aproape de finalizarea tratamentului i-i dorete s
revin la lucru. Ct a fost bolnav, el s-a vzut nevoit s mprumute o mulime de bani de la
prieteni pentru a supravieui. Mircea a spus c a fost norocos c a avut de la cine mprumuta,
ns trebuie s revin la lucrul su n construcii pentru a putea ntoarce datoriile.

Olga este o femeie tnr, elegant mbrcat, de circa 25 ani din Chiinu, care lucreaz
casier ntr-un magazin alimentar. Cnd a revenit de la mare n august 2012, aceasta a fost
supus fluorografiei obligatorii anuale (impus tuturor persoanelor ce activeaz n industria
alimentar) i i s-a diagnosticat TBC. Olga provine dintr-o familie din clasa medie, este mama
a 2 copii mici, este educat i duce o via relativ confortabil. n ultimele 5 luni i jumtate
dnsa primea medicamente antituberculoase de linia I de la asociaia medical teritorial
arondat. Ea a insistat s primeasc tratament ambulatoriu chiar de la nceput, astfel nct
s poat continua s ngrijeasc de copii. n dup-amiaza n care ne-am ntlnit aceasta i-a
but pastilele, nghiindu-le cu ap carbogazoas. Ea ne-a spus c nu nelege cum putea
s se fi mbolnvit, deoarece niciodat nu a prezentat careva simptome. Dnsa era frustrat
pentru c a fost nevoit s-i prseasc locul de munc i atepta cu nerbdare s-i termine
tratamentul. Dnsa ne-a relatat c testele sale sunt toate negative, ns examenul fluorografic
denot unele infiltrate cu aspect anormal. n fiele medicale Olga avea rezultate negative
ale microscopiei sputei, culturii i testului Xpert MTB/RIF pe toat durata tratamentului. Nu
este exclus faptul c dnsa nu a avut TBC niciodat.

tefan este un brbat nalt de 33 de ani cu MDR-TBC i HIV, originar din regiunea de nord
a rii. Din tineree i-a nceput viaa cu infraciuni minore i a fost ncarcerat cea mai mare
parte din ultimii 12 ani. Atunci cnd nu era n penitenciar, lucra n construcii, de regul, cu
betonul. A fost diagnosticat cu infecia HIV n 1997. n 2009 tefan a fost diagnosticat cu

100
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

MDR-TBC i a primit tratament aflndu-se n nchisoare. Dnsul deja a beneficiat de ajutorul


unic de 1.510lei moldoveneti (aproximativ 128 dolari SUA) oferit de Ministerul Justiiei
fotilor deinui eliberai, ns acesta nu avea o cas unde s se ntoarc. El nu tie unde se va
duce sau ce va face dup eliberare, ns sper s-i finalizeze tratamentul MDR-TBC n spital.

Mihai este mecanic i lutar la nuni, de circa 40 ani, un brbat prietenos pus pe glume i
gata s-i relateze istoria. Aceasta are MDR-TBC i n trecut a fost pierdut din tratamentul
supravegheat. n 2001 soia acestuia a plecat s lucreze n Italia. De atunci dnsa nu s-a mai
ntors i s-a mutat acolo permanent mpreun cu copilul lor i prinii ei. Acesta a rmas singur
i a devenit depresat i a nceput s abuzeze de alcool. Aceasta s-a ntmplat atunci cnd el a
fost diagnosticat prima oar. A fost lutar la multe nuni, cntnd la acordeon n pivnie. Era
un lucru greu. Dnsul a afirmat c pn la momentul diagnosticrii, jumtate dintr-un plmn
era plin cu ap. Nu a vrut s se adreseze la medic, ns mam sa l-a impus. Maic-sa l-a
vizitat la spital n fiecare zi pentru a-i aduce mncare. Mihai este foarte recunosctor pentru
ngrijirea primit n spital i n particular pentru medicamentele antituberculoase de linia
II: Medicamentele sunt foarte bune. Sunt puternice, dar bune. Se confrunt cu problema
reaciilor adverse tolereaz cu greu etionamida i cicloserina, cauzndu-i cefalee, grea
i insomnie. Mihai este ferm convins c va finaliza la timp tratamentul. Atunci cnd a fost
ntrebat ce va face dup aceea, a spus c se va muta napoi la maic-sa i cnd se va simi
destul de bine, va redeveni lutar la nuni. A spus c din cauz c plmnii i sunt afectai, el va
ncerca s compenseze aceasta prin nregistrarea n prealabil a cntecelor sale, sincronizndu-
i micarea buzelor cu cntatul la acordeon.

Vlad este un brbat palid i scund de 24 ani, care vorbete doar rusete i care are MDR-TBC
de la vrsta de 18 ani. acesta a lucrat n construcii la Chiinu, unde dnsul afirm c a fost n
contact cu cineva care avea TBC. Vlad i-a nceput terapia trziu i i-a abandonat tratamentul
supravegheat din cauz c ngrijea de mama sa invalid. Acum acesta a revenit n spital la
tratamentul pentru MDR-TBC, iar sora sa mai mic ngrijete de mama i bunica lor. Vlad s-a
autocaracterizat ca cel mai dificil pacient: el trebuia s fie spitalizat dup ce s-a mbolnvit
grav i a slbit cu 10kg, cnd a fost diagnosticat pentru prima oar. A ntrerupt primul su
tratament doar dup 2 sptmni pentru c era unicul ngrijitor pentru maic-sa i nu-i putea
permite s fie spitalizat pentru 6 luni. Ca rezultat, plmnii acestuia sunt grav afectai i el
prezint o dispnee pronunat.

Radu este un jurist de circa 35 ani, cu ochi albatri deschii i cu o brbu scurt, originar din
nordul rii. Dnsul are MDR-TBC dup ce a sistat tratamentul precedent. Anterior obinuia
s cltoreasc mult n diferite ri din regiune, la fel ca i prin Republica Moldova i regiunea
transnistrian, comercializnd diferite lucruri. Se plngea mereu de faptul c nu era n stare
s continue faza ambulatorie a tratamentului din cauza deplasrilor frecvente. Acesta a mai
menionat, de asemenea, c medicii nu au respectat confidenialitatea n trecut dnsul i
dorea ca statutul su de pacient TBC s rmn n secret, ns obligativitatea de a se prezenta
zilnic la secia TBC pentru tratament a dezvluit multor persoane prezena infeciei sale.
Radu se aprinde foarte uor. El a sugerat c pentru persoane ca dnsul, care cltoresc mult,

101
Evaluarea Programului Naional de Control al Tuberculozei
2011-2015 din Republica Moldova, 415 februarie 2013

trebuie de introdus un fel de cartele, legate de fia medical de baz. Acesta a spus c aceasta
i-ar permite s se afle n cele trei comuniti, unde-i familia sa sau n care are afaceri, i s
continue s primeasc tratament. Totui, dat fiind faptul ca dnsul este pacient cu MDR-TBC,
aceasta este complicat.

Gheorghe este un brbat de circa 50 ani, ce are MDR-TBC i mai multe episoade de pierdere
din supravegherea tratamentului. Dnsul este fost militar, care continu cu mndrie s-i
demonstreze medaliile din conflictele armate din Transnistria i Cecenia. El a abandonat
tratamentul supravegheat i s-a autodescris ca fiind un pacient dificil. Gheorghe are, de
asemenea, probleme psihologice i se enerveaz foarte uor. Dnsul afirma c este veteran i
c ar trebui s primeasc o pensie mai mare. Acesta pretindea, de asemenea, c mncarea din
spital nu este suficient de bun. Este dificil de vorbit cu Gheorghe: acesta domin conversaia
n focus-grup, ns nu poate s-i descrie exact care sunt principalele sale probleme. n timp ce
primete tratament corespunztor pentru MDR-TBC, acesta nu beneficiaz de careva suport
psihologic, ns este evident c acesta are nevoie acut de aceasta.

102