Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 20-290-A-10

E 20-290-A-10

Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal

y trastornos funcionales
JM Klossek
X Dufour
C Desmons-Grohler
JP Fontanel Resumen. La fisiologa de la mucosa respiratoria nasal es compleja. Cumple varias funciones:
respiratoria, sensitiva, defensiva e inmunolgica. En este fascculo se revisan los numerosos tra-
bajos recientes y se analiza el funcionamiento de esta mucosa, que sigue conocindose mal. El
control de la respiracin nasal, la funcin mucociliar y los mecanismos de defensa de la muco-
sa nasal son los principales captulos abordados, as como los trastornos funcionales que son
motivo frecuente de consulta: obstruccin nasal, rinorrea, etc.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Fisiologa nasal de afecciones frecuentes como las rinosinusitis alrgicas o la

INTRODUCCIN
La fisiologa de las fosas nasales abarca un conjunto de fen-
menos complejos cuyos mecanismos todava no se conocen
totalmente. Las principales funciones son la ventilacin, la
defensa de las vas areas superiores y la olfaccin [56]. A con-
tinuacin se abordarn las principales funciones de la muco-
sa nasosinusal, incluyendo los datos ms recientes sobre la
ventilacin nasal, el papel de la mucosa nasal y sinusal en la
respuesta inflamatoria frente a agresiones especficas (aler-
gia, infeccin) o no (contaminacin ambiental) y el sistema
inmunitario vinculado a la mucosa nasosinusal (NALT) que
es igualmente un campo de investigacin para futuros trata-
mientos (vacuna) y para la comprensin de la fisiopatologa
Jean-Michel Klossek : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Xavier Dufour : Chef de clinique, assistant des Hpitaux.
Catherine Desmons-Grohler : Interne des Hpitaux.
Jean-Pierre Fontanel : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service.
Service oto-rhino-laryngologique et chirurgie cervicofaciale, hpital Jean-Bernard, 355, avenue
Jacques-Cur, 86021 Poitiers cedex, France.
poliposis. La fisiologa nasosinusal es compleja y su estudio,
en constante progreso, es objeto de nuevos descubrimientos
con numerosas aplicaciones clnicas en la prctica cotidiana:
antihistamnicos, corticoides, antileucotrienos, etc.
[58]
RESEA ANATMICA E HISTOLGICA
Anatoma macroscpica
Las cavidades nasales estn limitadas por abajo por los pro-
cesos palatinos de los maxilares, por arriba y por delante por
los cartlagos alares y triangulares y por los huesos de la
nariz. Por detrs, el hueso etmoidal forma la bveda nasal.
El orificio anterior o vestbulo es un canal con revestimento
cutneo por delante y mucoso por detrs. Las vlvulas nasal
y septoturbinal forman parte del vestbulo. El orificio poste-
rior o coana comprende una parte superior, la arcada coanal,
y una inferior, el umbral coanal. El receso etmoidoesfenoidal
se encuentra por encima del orificio coanal. El suelo de las
cavidades nasales, en forma de canal, est limitado medial-
mente por el septum y lateralmente por la pared lateral; sta,
E 20-290-A-10 Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales
1 Representacin esquemtica de la mucosa nasal del cornete inferior. m:
moco; nc: clulas no ciliadas; g: clulas caliciformes; a: clulas neurosecre-
torias; bm: membrana basal; cap: capilares; gl: glndulas serosas, mucosas
o seromucosas.
o pared turbinal, comprende el cornete inferior y los corne-
tes etmoidales con sus meatos respectivos: es la pared de
comunicacin con las cavidades sinusales.
La bveda nasal comprende esencialmente la hendidura
olfatoria.
Histologa
La mucosa nasal comprende una mucosa respiratoria y una
mucosa olfatoria. En este artculo slo se tratar la mucosa
respiratoria (fig. 1).
La mucosa respiratoria comprende un epitelio de superficie
compuesto por una base uniestratificada de clulas prism-
ticas ciliadas de tipo respiratorio que tienen aproximada-
mente 200 cilios de 5 a 10 m de largo. Adems de estas c-
lulas, se observan clulas caliciformes mucparas, clulas de
reemplazamiento, profundas, que dan un aspecto pluriestra-
tificado.
Entre las clulas epiteliales emerge por diversos lugares, el
ostium de las glndulas acinotubulares que se encuentran en
el corion. Tambin se observan clulas melnicas, clulas del
sistema endocrino difuso y linfocitos.
El corion se describe clsicamente con tres redes:
la red superficial comprende fibrocolgeno laxo, encerran-
do una rica red vascular capilar y nerviosa;
la red media es ms marcada a nivel del cornete inferior;
comprende arteriolas perpendiculares al plano mucoso que se
anastomosan con las redes capilares profundas y superficiales;
la red fibrocolgena profunda, densa, adherida al periostio,
comprende una red arteriovenosa anastomosada en sbana [39].
VENTILACIN NASAL
El paso del aire inspirado y espirado en las cavidades nasa-
les ha sido descrito con precisin en los trabajos de Swift y
Proctor [91] a partir de piezas anatmicas. Lo esencial del paso
del aire inspirado se realiza entre el cornete inferior y el cor-
nete medio. El suelo nasal y el techo son las regiones menos
ventiladas. Suele sealarse que el tamao y la direccin de
los orificios de las narinas pueden influir en la direccin y la
2
Otorrinolaringologa
2 Redes vasculares de la mucosa nasal: el cornete inferior. 1. Epitelio;
2. red superficial; 3. red del plexo cavernoso; 4. red profunda arteriovenosa.
velocidad del flujo areo, pero este parmetro an no ha sido
estudiado cientficamente. En la espiracin, la distribucin
es ms dispersa, sobre todo con una buena distribucin
hacia las regiones olfativas. No obstante, estos resultados no
tienen en cuenta las variaciones inducidas por las modifica-
ciones de los cartlagos y de los msculos de la cavidad
nasal, cuyo papel in vivo sigue siendo desconocido. En 1895,
Kayser realiza la primera descripcin cientfica de las modi-
ficaciones alternativas de la permeabilidad nasal denomina-
do ciclo nasal. Desde esta primera descripcin, se han rea-
lizado numerosos trabajos para comprender este fenmeno
y sus mecanismos. El anlisis de estos diferentes trabajos
permite constatar que solamente el 70 al 80 % de la pobla-
cin adulta presenta modificaciones cclicas [42]. El ciclo nasal
se caracteriza por una alternancia de vasoconstriccin y de
vasodilatacin que afecta a todo el tejido vascular, cuyas
principales localizaciones son el cornete inferior y el septum
nasal. Su periodicidad puede variar de 1 a 5 horas, pero pue-
den observarse igualmente modificaciones vasculares asi-
mtricas y no rtmicas [37]. El ciclo nasal afecta igualmente a la
mucosa de las cavidades de los senos maxilares y etmoida-
les [53]. El ciclo nasal se modifica con la edad; un estudio rea-
lizado en 361 pacientes sin patologas rinosinusales sugiere
que estas modificaciones pueden sobrevenir hasta los 16
aos debido a modificaciones anatmicas y que, a continua-
cin, se aprecia una cierta estabilizacin [61]. El mecanismo
que rige estas modificaciones vasomotoras ha sido recorda-
do recientemente por Lung [67]. La red vascular de la mucosa
nasal comprende vasos de resistencia (arterias y arteriolas) y
vasos de capacitancia (plexos cavernosos y venas). Suelen
describirse a nivel del cornete inferior tres circuitos vascula-
res superpuestos (fig. 2) [18]:
el ms profundo corresponde al sistema de resistencia
formado por anastomosis arteriovenosas que se hallan en el
corion; un esfnter muscular liso permite regular los pasos
directos entre sistemas arteriales y venosos;
el circuito intermedio est formado por los plexos caver-
nosos, elementos de capacitancia del sistema; estas estructu-
ras avalvulares se encuentran en el corion medio; su volu-
men depender de las anastomosis arteriovenosas proxima-
les y de los esfnteres venosos distales;
el ms superficial comprende las terminaciones de las
ramas ascendentes procedentes de la red arterial subperis-
tica y/o subpericondral; de estas arteriolas nace una red
capilar de tipo fenestrado que se distribuye bajo la membra-
na basal en las estructuras epiteliales y glandulares; esta
estructura es un lugar de intercambio, esencial para la defen-
sa y la informacin del organismo.
En resumen, se constata que cada sistema puede ser regulado
independientemente, pero tambin interactuar con los otros
sistemas vasculares, creando las condiciones necesarias para
una independencia en el seno de un sistema de interdepen-
Otorrinolaringologa Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales
dencia. La regulacin de esta circulacin es igualmente com-
pleja. Los vasos de la mucosa nasal reciben estimulaciones
constantes por el sistema simptico, mientras que el sistema
parasimptico tendra una actividad ms irregular. Las fibras
simpticas preganglionares provienen de las neuronas situa-
das en las astas anteriores de la mdula torcica, entre C6 y
D2. Algunas se terminan en los ganglios cervicales inferior y
medio, pero la mayora alcanza el ganglio cervical para
hacer sinapsis. Las fibras postsinpticas se dirigen a travs
del nervio petroso mayor hacia el ganglio esfenopalatino.
Algunas fibras acompaan a la cartida interna y despus a la
vascularizacin con destino a la regin nasal [47]. Las fibras
simpticas contienen noradrenalina (NAR) o bien noradrena-
lina y neuropptido Y (NPY), ambos mediadores vasocons-
trictores. Los receptores 1 y 2-adrenrgicos estn presentes
en la mucosa nasosinusal. Las fibras nerviosas simpticas
estimulan por la liberacin de noradrenalina los receptores 1
y 2, cuya distribucin es mixta para los vasos de capacitan-
cia y casi exclusiva [2] para los vasos de resistencia.
La estimulacin simptica origina una vasoconstriccin del
sistema de resistencia por un mecanismo -adrenrgico y una
vasoconstriccin de los vasos de capacitancia por el mismo
mecanismo, pero igualmente por una estimulacin no adre-
nrgica y no colinrgica. Un estudio reciente in vitro sobre la
mucosa del cornete medio ha permitido confirmar que la
somatostatina y el neuropptido Y provocan una vasocons-
triccin segn un mecanismo no adrenrgico-dependiente,
probablemente por estimulacin de receptores especficos.
Este estudio in vitro sugiere igualmente un papel modulador
de estos mediadores sobre la accin vasoconstrictora de la
noradrenalina [34]. Por otra parte, recientemente se han identi-
ficado receptores de la histamina en el endotelio de los vasos
del cornete inferior [76]. En definitiva, el estudio con animales
ha mostrado que la regulacin de la liberacin de NAR y NPY
dependera de un receptor adrenrgico -presinptico [60].
Todos estos datos confirman la complejidad de los mecanis-
mos que regulan la vasomotricidad nasal. En el estado pato-
lgico, otros muchos mediadores trastornan esta delicada
homeostasis (histamina, leucotrienos, etc.).
Las fibras parasimpticas provienen del ncleo salival supe-
rior (muco-lcrimo-nasal) para dirigirse despus hacia el
ganglio geniculado y pasar por el nervio petroso mayor,
hacia el ganglio pterigopalatino donde se originan fibras
destinadas a la zona nasal y lagrimal; las fibras posganglio-
nares inervan igualmente las glndulas y algunos vasos. La
estimulacin de las fibras parasimpticas libera acetilcolina,
vaso intestinal peptide (VIP) y, tal vez, otros neuropptidos [13].
Se han descrito cinco tipos de receptores muscarnicos (m1 a
m5) tanto en estudios in vitro como in vivo [30]. In vivo, sus
papeles respectivos siguen siendo objeto de controversia. La
estimulacin del sistema parasimptico comporta sobre todo
un aumento de la secrecin de moco. En los plipos y en el
epitelio del cornete inferior y las glndulas submucosas se
ha descrito la presencia de VIP [2].
Varios factores pueden modificar el ritmo y la amplitud del
ciclo nasal. Recientemente, Ishii ha estudiado las modifica-
ciones del ciclo nasal en casos de afecciones especficas del
sistema nervioso autnomo [46]. As, en pacientes afectados de
parlisis facial en los que se han descrito anomalas del sis-
tema parasimptico se han observado pocas anomalas del
ciclo nasal. En las afecciones del sistema simptico (sndro-
me de Horner), no se ha observado ninguna perturbacin
del ciclo nasal. Estas dos constataciones confirman la proba-
ble regulacin central de las modificaciones vasculares ccli-
cas de la mucosa nasal y sinusal. El centro que regula este
ritmo nasal puede estar localizado en el ncleo supraquias-
mtico del hipotlamo [31].
Las resistencias nasales varan igualmente segn la posicin
de la cabeza o del sujeto (sentado, en decbito, etc.) [93]. Las
presiones aplicadas en determinadas zonas del cuerpo pue-
E 20-290-A-10
den modificar las resistencias nasales. As, en decbito late-
ral, se observan modificaciones alternativamente segn las
presiones aplicadas sobre la superficie cutnea [41]. El consu-
mo importante de tabaco aumenta las resistencias nasales
medidas mediante rinomanometra anterior [29].
La sensacin de confort nasal sigue siendo un dato subjetivo
cuya medida no puede evaluarse en la actualidad, incluso
con rinomanometra. Esta sensacin es adems muy subje-
tiva puesto que se puede correlacionar con parmetros cul-
turales [71]. La sensacin ms importante del paso del aire se
obtiene en la parte anterior de la cavidad nasal [22]. Las medi-
das de resistencia del aire en el conducto nasal con un ple-
tismgrafo en 45 adultos normales confirman que la zona de
resistencia se sita en los primeros 4 centmetros para una
fosa nasal no descongestionada. Esta regin se reduce a los 2
primeros centmetros en una fosa nasal descongestionada.
Estos resultados explican la ausencia de consenso actual sobre
la localizacin exacta de la regin denominada de la vlvula
nasal [45]. Los estudios que hacen referencia a los mecanismos
que rigen esta sensacin de confort nasal conducen a conclu-
siones contradictorias. As, Eccles ha mostrado que la inhala-
cin de mentol mejora la sensacin de confort nasal sin modi-
ficacin alguna de las resistencias nasales [33]. El L-mentol
parece modificar directamente el transporte clcico en las
fibras nerviosas. Naito describe igualmente un fenmeno
similar tras la estimulacin por el mentol del nervio palatino
mayor [73]. El origen de este fenmeno parece ser una estimu-
lacin de los receptores al fro presentes en la mucosa nasal.
Por este motivo, para obtener una mejor correlacin con la
sensacin subjetiva de confort nasal parece ms interesante
medir el coeficiente de aceleracin del aire inspirado [72].
El anlisis de la sensacin del paso del aire se ha estudiado
igualmente tras la pulverizacin de lidocana o suero en las
cavidades nasales de 50 pacientes. Este estudio, realizado a
ciegas doble con un anlisis por rinomanometra y escala
visual analgica, no muestra diferencia alguna entre los dos
grupos. Esta constatacin minimiza el papel de los receptores
sensitivos en la percepcin del flujo areo [23]. Del mismo
modo, Aldren [3] ha mostrado que la aplicacin de crema anes-
tsica a 25 sujetos modifica el confort nasal sin ninguna modi-
ficacin objetiva de las resistencias nasales. Por otra parte,
Cauna, para explicar la sensacin de confort nasal [19], nica-
mente encontr en un estudio histolgico un solo tipo de
receptor correspondiente a la terminacin de fibras amielni-
cas colinrgicas a las cuales atribuye un papel preponderante
para explicar esta sensacin. Sin embargo, otros receptores
parecen tener un papel en esta percepcin de confort nasal
puesto que ninguna publicacin ha descrito an la aparicin
de sensacin de obstruccin nasal tras la destruccin qumica
o quirrgica de la rama maxilar del nervio trigmino. Otros
autores han demostrado la existencia de receptores trmicos
al calor y al fro en el vestbulo nasal anterior (cutneo) y pos-
terior (mucoso) [50]. La preponderancia de la respiracin por
va nasal todava se conoce mal y es objeto de debates contra-
dictorios. Para Kluemper [59], por ejemplo, la obstruccin nasal
en el nio puede causar una disfuncin bucolingual, mientras
que para otros no se ha confirmado cientficamente ninguna
correlacin especfica entre un tipo de maloclusin y una
deformidad facial. Recientemente, Laina-Alava et al [61] han
demostrado en un estudio con 361 sujetos que el equilibrio
entre respiracin bucal y nasal se modifica hasta los 16 aos
de edad y que las resistencias nasales son ms importantes
durante la inspiracin, seguramente debido a la actividad de
los msculos de la regin de las alas nasales. Otro estudio
reciente ha demostrado que una obstruccin nasal bilateral
provocada durante el sueo tiene como consecuencia una dis-
minucin de la saturacin en oxgeno de la sangre perifrica,
lo que sugiere un papel preponderante de la ventilacin nasal
durante el sueo [84].
3
E 20-290-A-10 Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales
Por ltimo, el anlisis de estos diferentes trabajos confirma
que los mecanismos neurofisiolgicos que sostienen la trans-
formacin del estmulo ventilatorio en una sensacin de con-
fort siguen siendo especulativos y desconocidos.
HUMIDIFICACIN Y CALENTAMIENTO
DE LAS CAVIDADES NASALES
El concepto de confort nasal est igualmente relacionado con
la sensacin de humidificacin de las cavidades nasales que
resulta del contacto y de los intercambios entre el aire inspi-
rado y el moco. La red vascular subepitelial fenestrada pare-
ce desempear un papel esencial en este equilibrio, as como
las glndulas serosas. Esta humidificacin es esencial para la
proteccin de la mucosa al mantener las caractersticas reo-
lgicas del moco formado por 95 % de agua. Los mecanis-
mos que la regulan siguen siendo mal conocidos, pues son
difciles de estudiar.
El papel de la ventilacin nasal en el calentamiento del aire
inspirado es importante [86]; este sistema puede funcionar y
adaptarse a condiciones extremas (de -10 a +40, grandes
alturas y esfuerzo extremo); su regulacin y su mecanismo
todava se conocen mal; la riqueza arteriovenosa desempea
un papel fundamental en esta adaptacin [14] y la superficie
de la mucosa de los cornetes es adems muy importante en
los animales que viven en situaciones climticas extremas.
Sin embargo, no existe ningn estudio en el hombre que con-
firme modificaciones objetivas de la vascularizacin turbinal
en caso de modificaciones rpidas de las condiciones atmos-
fricas (temperatura, humedad) [24].
SECRECIONES NASALES
Las secreciones nasales estn formadas esencialmente por
las glndulas nasales (glucoprotenas del moco), la exuda-
cin plasmtica, las lgrimas y los fenmenos de condensa-
cin del vapor de agua. Las principales glndulas nasales
son las glndulas de clulas caliciformes y las glndulas
serosas. La citologa de las secreciones nasales se ha estu-
diado sobre todo en las enfermedades inflamatorias como la
rinitis con eosinfilos o en las infecciones. El anlisis elec-
trofortico de las secreciones nasales, en particular de las
protenas en el adulto, revela que no existen diferencias
segn el sexo o la edad del paciente y que la distribucin se
hace segn un gradiente de peso molecular que va de 14 a
70kDa. Las principales protenas presentes en las secreciones
nasales se muestran en el cuadro I [69]. Igualmente existen
inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgE) as como numerosas
enzimas (endopeptidasas, antileucoproteasas, aminopepti-
dasas) y pptidos (sustancia P, CGRP [calcitonin gene related
peptide]). Las funciones de estas secreciones son mltiples:
antioxidante, humidificacin, adhesin, eliminacin de
microorganismos o de partculas, etc.
La regulacin del volumen y de la reologa de las secreciones
nasales es compleja y an incompletamente conocida. La
actividad secretoria de la mucosa nasal est igualmente bajo
el control del sistema neurovegetativo. La estimulacin de
las fibras parasimpticas aumenta las secreciones nasales, en
particular por una accin directa sobre las glndulas serosas.
Numerosos pptidos (sustancia P, VIP [vaso intestinal pepti-
de], CGRP, GRP [gastrine releasing peptide]) pueden estimular
directamente las secreciones glandulares in vitro [51]. Por
ejemplo, el GRP est presente en los nervios, distribuyndo-
se a las glndulas submucosas que poseen receptores espec-
ficos para este mediador. As pues, parece estimular la secre-
cin de mucoglucoprotenas [11]. El sistema venoso parece
participar igualmente por el exudado plasmtico que pro-
duce durante las modificaciones cclicas de vasodilatacin y
vasoconstriccin en las modificaciones secretorias que se
4
Otorrinolaringologa
Cuadro I. Lista no exhaustiva de las principales protenas iden-
tificadas en las secreciones nasales (segn Maremmani).
Inmunoglobulinas: IgA, IgG, IgM, IgE
Albmina
Secreciones de las glndulas de Bowman
Lisozima
Antiproteasas
Sustancia P
VIP
Amilasa, CPK, LDH
Lactoferrina, transferrina, fibringeno, calicrenas, prevalbmina
Odorant binding protein
CPK: creatinfosfocinasa; VIP: vaso intestinal peptide; LDH: lactodeshidrogenasa.
producen en caso de infeccin. Estas venas tienen un endo-
telio fenestrado; el aumento de la frecuencia del ciclo se
acompaa de un aumento del volumen de las secreciones y,
de este modo, participa igualmente de forma indirecta en el
sistema de defensa [32].
La estimulacin unilateral con aire seco desencadena una
rinorrea bilateral en la mayora de los individuos. Esta esti-
mulacin podra estar mediada por las terminaciones sensi-
tivas, puesto que la aplicacin de un anestsico local del lado
de la estimulacin inhibe la secrecin de ambos lados, mien-
tras que no modifica la estimulacin por la metacolina. Los
componentes anatmicos y las vas asociativas del arco refle-
jo que originan esta secrecin inducida por las modificacio-
nes de las propiedades fsicas del aire estn por definir [79]. La
localizacin y el papel de los receptores betaadrenrgicos
todava no se han evaluado. Segn Woodhead, la mayora es
de tipo beta-2 y se localiza en los conductos glandulares, lo
que sugiere un papel potencial en la composicin electrolti-
ca de las secreciones nasales [97].
INERVACIN NASOSINUSAL
Generalidades
Los nervios sensitivos son nervios procedentes del trigmi-
no que se distribuyen por los nervios etmoidales y nasales
posteriores que inervan los vasos, las glndulas y el epitelio.
Los nervios nociceptivos son nervios no mielinizados de tipo
C que no tienen rganos terminales especializados como los
existentes en el tejido cutneo. Sin embargo, se han descrito
formaciones plexiformes en las terminaciones de fibras no
mielinizadas sensitivas en la lmina propria y entre las clu-
las epiteliales [25]. El impulso nociceptivo lo conducen dos
tipos de fibras: las fibras A- conducen el dolor agudo. Las
fibras C parecen estar implicadas ms bien en la respuesta a
una estimulacin ms compleja y en los dolores crnicos.
Estas neuronas quimiosensibles y mecanotrmicas se pue-
den estimular con los mediadores inflamatorios: histamina,
Cuadro II. Lista no exhaustiva de los principales neuropptidos
identificados en la mucosa nasal (segn Baraniuk).
Nervio trigmino
Taquicininas: sustancia P (SP), neurocinina A (NKA), B (NKB)
Neuropptido K
Calcitonine gene related peptide: CGRP
Gastrin releasing peptide: GRP
Neurona postsinptica parasimptica
Acetilcolina (Ach), vasoactive intestinal peptide (VIP), pptidos con histidina
Neurona postsinptica simptica
Noradrenalina, neuropptido tirosina (NPY)
Otros pptidos de la mucosa respiratoria
Neurotensina, somatostatina, calcitonina, etc.
Otorrinolaringologa Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales E 20-290-A-10

Cuadro III. Neurorreceptores, mediadores y receptores en la mucosa nasal (segn Baraniuk).

Sensitivos Parasimpticos Simpticos Inflamatorios

SP NKA CGRP GRP VIP Ach NPY BK Hist ET1

Epitelio + 0 0 ++ + + ? ? 0 0 0 0

Clulas
serosas + 0 0 ++ + + ? ? 0 0 0 0

Clulas
mucosas + 0 0 ++ + + ? ? 0 0 0 0

Vasos
arteriales + + ++ 0 + + ? ? ++ ++ + +

Vasos:
capacitancia + 0 0 0 + ? ? 0 ++ + +

Vnulas
postcapilares + 0 0 0 + ? ? 0 ++ +

Ach: acetilcolina; BK: bradicininas; CGRP: calcitonine gene related peptide; GRP: gastrine releasing peptide; Hist: histamina; NKA: neurocinina A; NPY: neuropptido Y; SP: sustancia P; VIP: vaso
intestinal peptide; ET1: endotelina 1.

bradicinina, serotonina, pero igualmente por modificaciones
inicas; ion K+, ion H+ [6, 82]. La estimulacin de los nervios
sensitivos provoca mecanismos reflejos que se manifiestan
con tos, estornudos e hipersecrecin [83].
Las prostaglandinas y los leucotrienos modifican el nivel de
despolarizacin de estas neuronas favoreciendo su estimula-
cin. Otras sustancias pueden estimular estos nervios: el
cigarrillo, la capsaicina, SO2 (dixido de azufre). Tras la esti-
mulacin de las fibras de tipo C, se puede observar un refle-
jo parasimptico de origen central que se manifiesta por
vasodilatacin. Existe tambin una despolarizacin retrgra-
da que produce una liberacin de neuromediadores (reflejo
de axn) que amplifica la vasodilatacin y la permeabilidad
vascular localmente [65]. Cuando se despolariza el nervio (al
contacto de las glndulas y de los vasos) se libera una com-
binacin de neuropptidos cuyas naturaleza y dosis varan.
Diferentes neuropptidos (cuadros II, III) [7]
Las taquicininas son pptidos constituidos por la sustancia P
(SP) y las neurocininas A (NKA) y B (NKB). Se han indivi-
dualizado tres tipos de receptores, respectivamente NK1
para SP, NK2 para NKA y NK3 para NKB [40].
Sustancia P
La sustancia P induce una vasodilatacin, una secrecin de
moco y una exudacin plasmtica; se ha encontrado princi-
palmente alrededor de las arterias pero tambin algo en la
proximidad del sistema venoso, las clulas glandulares y
epiteliales nasales [9].
Recientemente, la identificacin de los genes que codifican
para los receptores NK1, NK2 y NK3 ha permitido a Shi-
rasaki [89] localizar especficamente en el cornete inferior los
receptores NK1, principalmente en el epitelio y las glndulas
submucosas, con una menor distribucin hacia los vasos. In
vitro, la sustancia P provoca la secrecin de lactoferrina
(glndula serosa) [70] y de glucoprotena (glndulas mucosas).
In vivo, por el contrario, la estimulacin por la sustancia P
no modifica las secreciones nasales [78], tal vez por la destruc-
cin rpida in situ por las endopeptidasas (NEP) [12]. Por otra
parte, la sustancia P puede aumentar la expresin de citoci-
nas como la IL1 (interleucina 1) y la IL6 en el individuo no
alrgico [77] o la IL1, IL2, IL3, IL4, IL5, IL6, TNF (tumour
necrosis factor) en el individuo alrgico, lo que confirma la
mayor reactividad de los alrgicos a la sustancia P.
El papel fisiolgico de la sustancia P todava est por precisar.
Por ejemplo, Baraniuk seala que si bien tras estimulacin
antignica su dosis es elevada en las secreciones y se asocia a
un aumento de los eosinfilos en la mucosa, su incremento en
la bronquitis crnica no se acompaa de eosinofilia tisular.
Bascom [95], al estudiar individuos que presentaban una reac-
cin de congestin nasal al contacto con el humo de tabaco, ha
encontrado que sus pacientes tenan una reactividad a la sus-
tancia P superior a la de un grupo control.
CGRP
El CGRP se localiza sobre todo en las paredes vasculares de
las pequeas arterias musculares y, en menor cantidad, en la
lmina basal y entre las clulas epiteliales. Su accin princi-
pal es vasomotora, con una accin vasodilatadora de larga
duracin y un papel que facilita el llenado de los lagos veno-
sos de las turbinas [8]. No acta, a priori, sobre las secreciones
glandulares.
Neuropptido Y
Liberado por las fibras simpticas, tiene una accin vaso-
constrictora pero parece igualmente poder modificar el volu-
men secretorio. Su aplicacin local en individuos sanos y
alrgicos sugiere que la exudacin proteica resultante se
debe a una modificacin de la permeabilidad vascular. Por el
contrario, no ejerce accin sobre la secrecin de las glndu-
las submucosas [12].
NEP
Es una enzima reguladora de la actividad de los neuroppti-
dos liberados en la mucosa respiratoria. Al estudiarla a par-
tir de biopsias del cornete inferior y de secreciones nasales se
demuestra que est presente en las glndulas submucosas,
las clulas epiteliales y las clulas mioepiteliales de los
pequeos vasos. Su presencia en las secreciones nasales es,
por el contrario, mucho ms escasa [75].
Otras sustancias parecen poder estimular las terminaciones
nerviosas.
Recientemente, en el conejillo de Indias, Sekizawa [88] ha obte-
nido pero en condiciones no fisiolgicas respuestas sobre las
terminaciones sensitivas del nervio etmoidal tras estimula-
cin histamnica. Llega a la conclusin de que ciertas fibras
sensitivas pueden ser estimuladas por la histamina.
El aumento de la sensibilidad de las fibras sensitivas a ele-
mentos exteriores como el dixido, la hiperventilacin o la
inhalacin de aire fro se manifiesta por una liberacin de cito-
cinas (IL1, IL6, IL8, IL11 y TGF) que provoca una hiperalgia.

5
E 20-290-A-10 Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales
APARATO MUCOCILIAR
El epitelio respiratorio [81] es un epitelio pseudoestratificado
que comprende clulas ciliadas, clulas mucosas y clulas
basales, en un tejido de soporte que constituye la lmina
basal. La cohesin del epitelio la aseguran varios sistemas de
unin [43]:
las uniones fuertes (zonula occludens) a nivel apical de las
clulas;
las uniones intermedias (zonula adherens) bajo las uniones
fuertes que aseguran la comunicacin entre las clulas adya-
centes;
los desmosomas (macula adherens) unidos entre s por fila-
mentos de citoqueratina, aseguran el mantenimiento de la
morfologa celular;
las uniones comunicantes ponen en comunicacin (2 nm)
directa el citoplasma de las clulas adyacentes; participan en
la transferencia de mensajes secundarios: calcio, trifosfato de
inositol;
los hemidesmosomas favorecen el anclaje de las clulas a
la lmina basal; la lmina basal sostiene el epitelio: est for-
mada por una compleja red de protenas (laminina, proteo-
glicanos, colgeno IV, etc.); mediante el examen con micros-
copio electrnico pueden definirse dos zonas: una zona
clara, la lamina lucida, y una zona densa, la lamina densa.
Esta estructura, que durante mucho tiempo fue considerada
inerte, tiene numerosas propiedades biolgicas. Mantiene,
mediante el sistema de las integrinas, estrechas interacciones
con las clulas epiteliales, particularmente en su migracin,
su proliferacin y su diferenciacin [100]. Las clulas del epite-
lio de superficie estn ancladas en la lmina basal. Este ancla-
je a la lmina se realiza por medio de receptores membrano-
sos: las integrinas. Son receptores de membrana para las pro-
tenas de la lmina basal. Intervienen en la migracin de las
clulas inflamatorias y facilitan in vitro la adhesin de las
clulas a las protenas de la matriz extracelular. Funcionan
como molculas capaces de detectar la adherencia a o el des-
prendimiento de las clulas de la matriz extracelular. La lami-
nina desempea un papel en la proliferacin celular.
Las glndulas que se invaginan a partir del epitelio en la
submucosa estn formadas por clulas serosas y mucosas.
Las clulas mucosas se caracterizan por poseer grnulos
secretorios claros en microscopia electrnica que contiene
mucinas y protenas antibacterianas (IgA). Las clulas sero-
sas contienen granulaciones intracitoplasmticas densas con
los electrones. Sintetizan glucoprotenas, protenas con pro-
piedad antibacteriana (lactoferrina, lisozima) y antioxidante
(transferrina, antileucoproteasa). Liberan igualmente IgA
sintetizadas por las clulas plasmticas. Las clulas mioepi-
teliales se identifican alrededor de los cinos glandulares.
Poseen las caractersticas de las clulas epiteliales y de las
clulas musculares. Bajo la lmina basal, en las cercanas de
las glndulas de la submucosa se localiza la matriz extrace-
lular. Est compuesta de molculas de colgeno, de elastina
y de proteoglicanos, sintetizados principalmente por los
fibroblastos. En esta red de macromolculas se encuentran
numerosos factores de crecimiento, as como algunas clulas
inflamatorias y vasos. Toda esta red celular comunica a la
vez con el entorno exterior y con todo el organismo. El papel
protector del epitelio respiratorio est asegurado por el apa-
rato mucociliar y por los elementos de la submucosa.
Moco: primera barrera de defensa
El moco es la primera barrera de defensa [64]. Los componen-
tes del moco aseguran la detencin de las partculas inhala-
das y su inactivacin por diferentes mecanismos: antibacte-
rianos, antiprotesico y antioxidante. El moco est compues-
to principalmente de agua (95 %) y de una red macromole-
cular de mucinas (4 %). Se describen dos fases. La primera,
6
Otorrinolaringologa
superficial, denominada gel, tiene una viscosidad y una
elasticidad elevadas. La capa profunda, acuosa, periciliar, se
denomina sol. El moco est en continuo movimiento debi-
do a la actividad ciliar de las clulas epiteliales y mantiene la
hidratacin del epitelio. Su pH vara de 6,5 a 7,8. La regula-
cin hdrica es controlada por la absorcin de iones de sodio
y la secrecin de iones de cloro. La secrecin transepitelial de
iones y de agua es regulada por los sistemas activo y pasivo.
Los principales sistemas conocidos son el cotransportador
Na/K/2Cl, el de intercambio Na/K y diferentes canales clo-
ruros potsico y sdico. Los canales cloro, situados en el
polo apical de las clulas respiratorias, han sido particular-
mente estudiados debido a su papel en la mucoviscidosis.
Entre ellos, el canal CFTR regulado por la va del AMPc
(adenosina-monofosfato cclico). La protena CFTR, codifica-
da por el gen situado en el cromosoma 7, constituye un canal
cloro de baja conductancia [5]. Las mucinas son glucoprote-
nas de masa molecular elevada (1 000 kDA) que forman una
red macromolecular que asegura la detencin de las mol-
culas con dimetro superior a 2 mm. Garantizan tambin la
neutralizacin de los microorganismos por sus cadenas car-
bohidratadas. En el moco existen otros elementos. La lisozi-
ma, segregada por las clulas serosas, tiene una actividad
bacterioltica (Gram +) y estimula la actividad fagocitaria de
los leucocitos y de los macrfagos. Las IgA, sintetizadas por
las clulas plasmticas de la submucosa, son internalizadas
en las glndulas serosas y mucosas para ser liberadas en la
luz respiratoria. Inhiben la adherencia de las bacterias, neu-
tralizan los virus en las clulas y favorecen la actividad fago-
citaria de las clulas inflamatorias. Los fosfolpidos contro-
lan la reologa del moco. La transferrina, glucoprotena
segregada por las glndulas serosas, fija el hierro necesario
para el crecimiento de las bacterias, lo que asegura una pro-
teccin antibacteriana. Tambin se encuentran en el moco
inhibidores de las proteasas. Previenen los daos celulares
que se producen en las enfermedades inflamatorias. Los
antioxidantes luchan contra los efectos de los radicales libres
y de las molculas oxidantes producidos por los agentes qu-
micos, las sustancias txicas o las clulas inflamatorias.
Todas estas molculas participan en el mantenimiento de la
homeostasis del moco cuyo transporte es asegurado por los
movimientos ciliares de las clulas epiteliales a una velocidad
de 10 a 15 mm/min. La frecuencia de los latidos es de unos 10
a 15 Hz. Cada clula ciliada tiene alrededor de 200 cilios [80].
Los cilios son animados por movimientos peridicos cuyas
caractersticas han sido analizadas en numerosos trabajos. El
movimiento ciliar es coordinado: todos los cilios se mueven
en la misma direccin con la misma frecuencia de forma sin-
crnica (ritmo metacrnico). Cada ciclo de latido ciliar com-
prende dos fases:
1 2
;; ;;;
3
;; ;;; ;;;
;;
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;
;;;
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10
;;
;; ;;;
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;;;;;; ;; ;;;
5
;;; ;;
8
7
;; 6
3 Ultraestructura de los cilios (segn Fawcett). 1. Microtbulo perifri-
co; 2. microtbulo A; 3. brazo de dinena externa; 4. brazo de dinena
interna; 5. vaina central; 6. puente; 7. protofilamentos; 8. microtbulo
central; 9. puente radial; 10. doblete perifrico.
Otorrinolaringologa Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales E 20-290-A-10

la fase activa, dos veces ms breve que la fase de retorno,

Antgeno
en la que el cilio se desplega y alcanza su longitud mxima; IgA secretoria
Antgeno soluble

el cilio engancha el moco y lo propulsa;

la segunda fase, llamada fase de reposo, de unos 10 ms, Mucosa
en la que el cilio vuelve a su posicin inicial antes de la pr- NALT
xima fase activa; la energa necesaria para este movimiento Clulas que
procede de la hidrlisis del ATP (trifosfato de adenosina). presentan el Ag

El anlisis ultraestructural de los cilios (fig. 3) muestra que el

movimiento ciliar es la resultante de un deslizamiento entre
los microtbulos que forman el cilio: nueve pares perifricos
y un par central. Ese deslizamiento es posible por las modi-
ficaciones de las zonas de unin de los brazos de dinena en
los microtbulos. El enlace entre los brazos de dinena y los
microtbulos depende del ATP. En presencia de ATP, el enla-
ce se rompe y se restablece en ausencia de ATP. La regulacin
y la coordinacin de estas interacciones siguen siendo des-
conocidas. Los cultivos celulares epiteliales in vitro han con-
firmado que los movimientos ciliares persisten varias horas
si el medio nutritivo es suficiente [21]. Numerosos factores
influyen en el transporte mucociliar: temperatura, higrome-
tra, tabaco, etc. En un estudio con 185 pacientes enfermos y
16 pacientes controles se sugiere una asimetra en el trans-
porte mucociliar, pero el estudio no ha evaluado si sta se
modifica con el tiempo y en particular si existe una correla-
cin dinmica con el estado de congestin de la mucosa [74].
El monxido de nitrgeno (NO) en el animal aumenta la fre-
cuencia del movimiento ciliar in vitro [49]. En el ser humano
voluntario sano, el NO modifica la microcirculacin nasal y
aumenta la actividad mucociliar [95]. Recientemente se ha
sealado su papel en patologa puesto que Lundberg ha
encontrado en tres nios con anomalas ciliares (sndrome de
Kartagener) concentraciones escasas de NO en el aire espira-
do [66], lo que tiende a confirmar una relacin entre la con-
centracin de NO y la actividad ciliar. La composicin celu-
lar del moco tambin es variable; se ha descrito un aumento
de los eosinfilos al contacto con el alergeno [68].
La ausencia de ventilacin nasal no modifica el transporte
mucociliar. Por el contrario, el nmero de clulas glandula-
res disminuye con el tiempo, pero de manera moderada [35].
Si bien la sustancia P aumenta el transporte mucociliar en el
animal, este fenmeno no se ha observado en el hombre en el
estudio in vitro [52]. Estos resultados contradictorios, compara-
dos con los estudios realizados en el animal y en el ser huma-
no in vitro [87], probablemente se explican por los NEP que
degradan los NP como la sustancia P; por otra parte, una dis-
minucin de su actividad parece ser la causa de una respues-
ta inflamatoria ms intensa y de una hiperreactividad [15].
SISTEMA DE DEFENSA NASOSINUSAL
Suelen describirse tres sistemas de defensa:
el primero corresponde a la barrera epitelial y al sistema
mucociliar ya descritos (cf supra), asociados a la flora co-
mensal de las cavidades nasales;
el segundo comprende el sistema inmunitario asociado a
las mucosas respiratorias: la IgA y el NALT;
el tercero corresponde a los mecanismos de inflamacin
no especficos que se ponen en funcionamiento en caso de
ruptura de los equilibrios fisiolgicos.
Sistema mucociliar y flora comensal
El aparato mucociliar (cf supra) interviene en la defensa del
organismo al eliminar las partculas y los microorganismos
captados por el moco, pero tambin al participar en la res-
puesta inmunitaria por medio de los linfocitos que se hallan
en el epitelio y, tal vez, por las clulas epiteliales.
La flora comensal tambin desempea un papel importante
en esta defensa. Vara segn la localizacin en la cavidad
nasal y probablemente con la edad. Sobre todo se encuentran
Staphylococcus epidermidis, corinebacterias y con frecuencia
Clulas plasmticas Macrfagos C dendrticos
Ganglio
cervical superior
Linfoblastos T, B
Linfoblasto
Linfoblasto
Ganglio cervical posterior
Respuesta
Linfocitos B
Proliferacin y diferenciacin sistmica
4 Esquema terico de la respuesta mucosa nasal y sistmica a travs de la
accin del NALT en el animal (segn Pardi, Immunol; today 1992; 13:219-
24]. NALT: sistema inmunitario vinculado a la mucosa nasosinusal; Ag:
antgeno; IgA: inmunoglobulina A.
Cuadro IV. Antgenos de diferenciacin de los linfocitos: cluster
of differentiation (CD).
CD2: linfocito T
CD3: linfocito T maduro
CD4: linfocito helper 8 (TH1, TH2]
CD8: linfocito supresor
CD25: linfocito T activado
CD22: linfocito B
CD23: linfocito B
CD: Cluster of differentiation; TH1:Linfocito T-helper 1.
Staphylococcus aureus [99]. Tambin hay anaerobios en el meato
medio [57]. Estos grmenes probablemente intervienen en el
equilibrio ecolgico de la cavidad nasal y evitan la entrada
de microorganismos ms agresivos (Haemophilus, neumoco-
co) que, sin embargo, pueden presentar el 3 al 5 % de la
poblacin sin patologa asociada.
Sistema inmunitario
La mucosa nasosinusal forma parte de las mucosas respira-
torias. Contiene clulas inmunitarias que pertenecen al
nasopharyngeal-associated lymphoid tissue (NALT) o tejido lin-
foide asociado a las mucosas. Este sistema est constitudo
por tejido linfoide difuso estrechamente ligado al epitelio y
a la submucosa. Se encuentran todos los elementos celulares:
clulas presentadoras de antgenos, linfocitos T y B, clulas
plasmticas e Ig (fig. 4).
IgA de secrecin
La Ig principal del sistema es la IgA de la que se ha calculado
que el organismo humano sintetiza 4 g/da. La dimerizacin de
la IgA est asegurada por un pptido sintetizado por las clulas
plasmticas (pieza J). El dmero es captado a continuacin por
la pieza secretoria elaborada por las clulas epiteliales. Por un
mecanismo particular de fusin de las membranas, se forma
una molcula compleja que consta de dos IgA, una pieza J y una
pieza de secrecin: la IgA de secrecin [54]. La IgA de secrecin se
produce localmente por las clulas inmunocompetentes dise-
minadas en la mucosa. Su produccin se ve facilitada por los
linfocitos T [62]. En el ratn, la produccin de anticuerpos IgA
especificos por parte de las clulas inmunocompetentes en el
NALT desempea un papel importante en la respuesta a la

7
E 20-290-A-10 Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales
infeccin [92]. Su papel especfico es formar voluminosos com-
plejos inmunes con antgenos especficos que a continuacin
son transportados por el moco hacia el tubo digestivo.
NALT
Recientemente se ha individualizado el NALT o tejido lin-
foide ligado a la mucosa nasosinusal y ha sido objeto de
numerosos trabajos en el animal y en el hombre. Su compo-
sicin y su localizacin todava son motivo de controversia.
Antes de abordar su descripcin y su funcionamiento, es
conveniente hacer un breve repaso de las lneas linfocitarias.
Los linfocitos se diferencian (cuadro IV) a partir de antgenos
de diferenciacin (cluster of differenciation: CD), de receptores
que reconocen el antgeno y de molculas de adhesin pre-
sentes en la membrana. Los linfocitos T-helper (CD4+) estn
repartidos en dos subpoblaciones segn su perfil secretorio.
Los T-helper 1 sintetizan sobre todo la INF- y la IL-2 y redu-
cen la sntesis de IgE por las clulas B. Los T-helper 2 sinteti-
zan principalmente la IL4, la IL5 y la IL10. La IL4 aumenta la
sntesis de IgE por las clulas B y la IL5 amplifica la reaccin
inflamatoria (eosinfilo). La relacin CD4+/supresor (CD8+)
es un elemento importante en la respuesta mucosa a la infla-
macin. Su valor es diferente segn las patologas, pero los
resultados actualmente publicados a veces son contradicto-
rios. Sin embargo, parece admitido que el nmero de CD4+
es mayor en el individuo normal. En un estudio reciente rea-
lizado con animales se supone que el NALT est constituido
en la mucosa nasal por linfocitos del fenotipo T-helper 0 que
segn las condiciones ambientales pueden adquirir un feno-
tipo de tipo T-helper 1 y/o T-helper 2. En la luz nasal, el feno-
tipo T-helper 2 parece predominar, favoreciendo as la pro-
duccin de IgA local [44]. En caso de infeccin, se admite que
puede producirse un aumento de los linfocitos T-helper 1 [90].
En la poliposis, se ha hallado una mayora de linfocitos T con
un gran nmero de CD4+, pero en proporcin idntica a la
del individuo control [63]. Ms recientemente, Kamil ha estu-
diado la poblacin celular inmunocompetente en el sujeto
alrgico en diferentes cavidades nasosinusales. La densidad
de eosinfilos era mayor en el etmoides con relacin al seno
maxilar y ms abundante que en el cornete inferior. El valor
de la relacin CD4+/CD8+ era tambin mayor en el etmoides
que en el seno maxilar y en el cornete inferior. Para las cito-
cinas, la IL4 era ms frecuente en el cornete inferior en el que
se encuentran la mayora de los mastocitos. A la inversa, la
IL5 se ha observado en gran cantidad en el etmoides y el
seno maxilar, probablemente secretada por los CD4+. El
autor subraya adems el papel preponderante de la relacin
CD4+/CD8+ para explicar el reparto heterogneo de los eosi-
nfilos. Se pregunta igualmente cul sera el riesgo que com-
portaran en el alrgico ciertas tcnicas quirrgicas dirigidas hipotticos. Sin embargo, recientemente, unos trabajos han
a agrandar la comunicacin del seno maxilar con las cavida-
des nasales, aumentando la exposicin de la mucosa maxilar
al ambiente y, por lo tanto, a una hiperestimulacin antig-
nica. En la alergia nasal, el sistema inmunitario nasal parece
desempear un papel cada vez ms preponderante [27]. El
alergeno, con frecuencia un neumoalergeno, es captado por
el moco y atraviesa la mucosa. Es captado por los macrfa-
gos y por las clulas accesorias que presentan en su superfi-
cie molculas de clase II del sistema principal de histocom-
patibilidad (HLA-DR+). Otras clulas presentan este marca-
dor: clulas epiteliales, linfocitos B y T y fibroblastos, pero su
papel se desconoce. Una vez tratado por las clulas presen-
tadoras, el antgeno es presentado a los linfocitos y se forma
un complejo con los linfocitos T con la ayuda de molculas
de adhesin que estabilizan la unin CD3-receptor T-mol-
cula HLA [26]. El complejo CD3-receptor T (o T-cell receptor
[TCR]) est compuesto por dos cadenas: alfa-beta (90 %) o
gamma-delta (10 %). Una vez el alergeno se ha fijado en el
8
Otorrinolaringologa
receptor linfocitario T, se desencadena una actividad enzi-
mtica que conlleva la movilizacin del calcio intracelular y
una activacin de los genes que permitirn una diferencia-
cin funcional del linfocito activado. Por otra parte, se obser-
va un aumento del nmero de T-helper 2 [1] que liberarn la
IL4, factor de crecimiento para los linfocitos e inducirn la
transformacin de los T-helper 0 en T-helper 2. Otras clulas,
como los basfilos y los mastocitos, tambin producen IL4
[16]
. Los T-helper 2 favorecen la sntesis de IgE por medio de un
contacto directo entre los linfocitos B y T. Adems, los linfo-
citos B pueden ser estimulados directamente por sus inmu-
noglobulinas de superficie por el antgeno en su forma nati-
va. Una vez activada, la formacin de los linfocitos B espec-
ficos de un antgeno se realiza en el ganglio y tal vez direc-
tamente en la mucosa nasal [17].
Adems de sus acciones especficas previamente descritas,
las clulas del NALT parecen intervenir en la regulacin del
sistema IgA [98]. Un mejor conocimiento de este sistema deja
entrever asimismo las posibilidades de vacunacin por esti-
mulacin intranasal [4], ya en estudio, en particular en el ani-
mal, con resultados alentadores [20, 38].
Reaccin inflamatoria inespecfica
Se desencadena por la ruptura de los equilibrios fisiolgicos.
Puede ser de mecanismo inmune o no. Pueden participar
diversos sistemas de defensa de forma aislada o simultnea-
mente. A raz de una lesin tisular, sea cual sea su naturaleza,
la primera etapa de la inflamacin es la activacin del factor
XII por la va clsica y del complemento por la va clsica o
alterna. Cuando se produce una herida endotelial, se activan
las plaquetas y provocan la accin de los factores de la coagu-
lacin y de la inflamacin. Por ltimo, un importante nmero
de estmulos, especficos o no, activan el mastocito, verdadera
clula centinela. La liberacin de histamina resultante es el ini-
cio de una cascada de reacciones que amplificarn la reaccin
inflamatoria por su accin directa sobre los vasos y sobre las
fibras nerviosas. En las reacciones inmunes, el fragmento C1q
(por la va activa) reconoce el fragmento Fc del anticuerpo
(IgM, IgG1, IgG2, IgG3], lo que ocasiona una cascada de reac-
ciones que conducen a una accin citotxica.
Todas estas reacciones tienen como objetivo combatir la
agresin sea cual sea. Las modificaciones de la microcircula-
cin tienen un papel fundamental al favorecer la llegada de
clulas inflamatorias que infiltrarn el tejido intersticial. La
naturaleza y el nmero de estas clulas varan segn el esta-
do inmune del paciente y el tipo de agresin. La cantidad y
la naturaleza de los mediadores liberados tambin depen-
den de los mismos parmetros. Los factores que regulan la
llegada de estas clulas y su perfil secretorio siguen siendo
permitido proponer un mecanismo para explicar la migra-
cin de las clulas eosinfilas en la mucosa nasal en caso de
estimulacin antignica. Denburg ha contribuido enorme-
mente a promover esta hiptesis [55]. Ha demostrado en el
animal que tras una estimulacin antignica se produce un
incremento de las clulas progenitoras de los eosinfilos en
la circulacin sangunea. Una segunda experiencia le ha per-
mitido confirmar este resultado, pero tambin obtener un
aumento de estas clulas directamente en la mdula sea. A
partir de estos trabajos preliminares, ha obtenido resultados
similares en individuos asmticos [96] tras la estimulacin
antignica. Estos trabajos, todava en curso, sugieren una
interaccin importante entre la mucosa nasal y la mdula
sea mediante mediadores an no estudiados de forma pre-
cisa. Los resultados de estos estudios explican igualmente en
parte la llegada masiva de clulas inflamatorias en caso de
agresin mucosa [28]. Por el contrario, las seales responsables
de la migracin nasal de estas clulas se desconocen.
Otorrinolaringologa Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales
Flujo (cm3/s)
Inspiracin derecha
Espiracin izquierda
Presin (Pa)
Espiracin derecha Inspiracin izquierda
5 Rinomanometra anterior activa: curva presin-flujo, individuo normal
(segn Dessi).
Fase de restauracin
Con todos los actores en escena, un mecanismo de regulacin
y de inactivacin permitir la limpieza y la restauracin de los
tejidos lesionados. Estos mecanismos son complejos y todava
poco estudiados; se han descrito numerosas acciones enzim-
ticas (antileucoproteasas, cininasas, endopeptidasas, etc.) y
celulares (fibroblastos, macrfagos, linfocitos, etc.).
Sintomatologa funcional nasal
Aunque las funciones nasales pueden conservarse o resta-
blecerse, a veces en condiciones extremas, de forma transi-
toria o definitiva aparecen disfunciones nasales. La obs-
truccin nasal, los trastornos de la olfaccin, la rinorrea, los
estornudos y las algias faciales son los principales sntomas
referidos por los pacientes que consultan por un problema
nasal.
[36]
OBSTRUCCIN NASAL
Es una sensacin subjetiva de molestia al paso del aire en las
cavidades nasales. Ningn examen objetivo permite cuanti-
ficar esta molestia nasal. El clnico debe contentarse con los
resultados del interrogatorio para evaluar la sensacin nasal.
Sin embargo, dos exploraciones pueden ayudar a cuantificar
el flujo de aire que atraviesa la cavidad nasal (rinomanome-
tra) y las zonas de estrechamiento que encuentra el aire a su
paso por la cavidad nasal (rinometra acstica).
Rinomanometra (fig. 5)
Permite la medicin simultnea del flujo y de las variaciones
de presin de la corriente area que atraviesa las cavidades
nasales. Las reglas para su prctica han sido propuestas por
el comit internacional de estandarizacin de la rinomano-
metra. La rinomanometra anterior activa es el examen ms
accesible al consultante. La medicin de la resistencia nasal
corresponde a la relacin de la diferencia de presin entre la
entrada y la salida de la cavidad nasal sobre el flujo en caso
de flujo laminar (cuando es inferior o igual a 150 ml/s). Se
expresa en Pa/ml/s, es decir, 0,30 Pa/ml/s. El examen se
realiza con el individuo en reposo sin preparacin, con vaso-
constriccin y respiracin tranquila. Se pueden efectuar
otras muchas maniobras (esfuerzo, decbito, etc.); el resulta-
do se representa habitualmente con un grfico (fig. 5). Esta
medida de la resistencia nasal tiene un inters diagnstico
(alergia profesional), pero sobre todo comparativo en un
E 20-290-A-10
1 2 3
Superficie en cm2
10 rea de
8 dispersin
6 de la
curva
4
0,9
0,8
0,7
0,6
-2 0 1 2 3 4 5 6 7
1 cm volumen 6 cm
6 Rinometra acstica: resultado normal con las tres deflexiones tpicas
negativas [36]. 1. Extremo del orificio nasal; 2. cabeza del cornete inferior;
3. rea coanal.
mismo paciente para verificar la eficacia de un tratamiento
medicamentoso o quirrgico.
Rinometra acstica
Estudia la reflexin de una impulsin acstica en el interior
de las cavidades nasales. El sonido recogido se trata con
medios informticos para obtener el calibre de la cavidad
nasal durante toda la propagacin de la onda sonora. Los
inconvenientes de este examen son su sensibilidad y la falta
de estandarizacin al respecto. La curva obtenida tras varias
estimulaciones sonoras reproduce los obstculos encontra-
dos por el sonido (fig. 6). Su empleo se ve restringido proba-
blemente debido al coste del aparato y a las numerosas dis-
cordancias sealadas en la literatura.
Por consiguiente, el interrogatorio y el examen endonasal
asociados a estos exmenes pueden guiar al clnico en su
bsqueda del obstculo a la ventilacin nasal, morfolgico
(desviacin septal), funcional (inflamacin) o mixto.
RINORREA
Mientras que la produccin de moco en condiciones norma-
les no se manifiesta por sntoma alguno ni por la necesidad
de sonarse, una produccin excesiva y/o un trastorno en su
transporte o en la reabsorcin se reflejan por una rinorrea.
Las modificaciones del moco pueden alterar su volumen, su
viscosidad y su contenido celular. No existe un consenso en
cuanto a la toma de muestras y al anlisis de las rinorreas. La
mayora de los autores solamente describen la presencia de
eosinofilia como un elemento diagnstico en la bsqueda de
una rinitis inflamatoria, alrgica o no. Sin embargo, la nor-
malidad del transporte mucociliar puede apreciarse en la
prctica mediante pruebas sencillas, con la ayuda de colo-
rante o de sacarina [80]. No obstante, estas pruebas no permi-
ten identificar la causa de la anomala mucociliar.
ESTORNUDOS
Las terminaciones nerviosas del nervio trigmino son los
receptores del arco reflejo cuyo mecanismo no se conoce por
completo. La zona en la que se desencadena el estornudo
parece situarse en la regin de los meatos medio y superior.
El efecto protector de los antihistamnicos sugiere el impor-
tante papel de la histamina en esta reaccin, aunque pueden
intervenir muchos otros estmulos: fsico, qumico, etc. [94].
9
E 20-290-A-10 Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales Otorrinolaringologa

DOLORES FACIALES TRASTORNOS OLFATIVOS

Como la obstruccin nasal, se manifiestan como un sntoma
en el que la subjetividad es importante. Si bien el dolor de la
sinusitis es unnimemente aceptado, los dolores de origen
nasal siguen siendo un tema polmico tanto en cuanto a su
existencia como a su fisiopatologa. Los trabajos al respecto,
poco numerosos, son contradictorios y los resultados de los
tratamientos propuestos poco convincentes. En todos los
casos conviene ser muy prudente al establecer un diagnsti-
co y realizar un seguimiento bastante largo para confirmar
un resultado inmediato, a menudo satisfactorio pero poco
estable con el tiempo.
Su diagnstico y tratamiento se describen en otro fascculo
de la Encyclopdie Mdico-Chirurgicale.
Conclusin
El rgano nasal todava es un rgano misterioso, tanto para los
clnicos como para los investigadores. Sus diversas funciones,
reguladas por mecanismos precisos y fiables, se conservan o res-
tablecen en condiciones a veces extremas. El aumento significati-
vo de los trastornos rinosinusales justifica que el clnico se inte-
rese cada vez ms por la fisiologa nasal para conocer los posibles
desajustes y aportar un tratamiento preciso y adecuado.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Klossek JM, Dufour X, Desmons-Grohler C et Fontanel JP. Physiologie de la muqueuse respiratoire nasale et troubles
fonctionnels. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Oto-rhino-laryngologie, 20-290-A-10, 2000, 10 p.

Bibliografa

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Otorrinolaringologa Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales E 20-290-A-10

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