LIMFOMUL

HODGKIN

DEFINIIE
Boala Hodgkin este un limfom malign, caracterizat prin coexistena a 2 tipuri de
leziuni histopatologice:
- celulele maligne specifice Sternberg-Reed;
- proliferare inflamatorie granulomatoas, cu participarea limfocitelor, histiocitelor,
monocitelor, plasmocitelor, granulocitelor.
EPIDEMIOLOGIE
Aproximativ 15-20% din cazuri apar n copilrie.
Boala Hodgkin reprezint 25-60% din totalul limfoamelor maligne.
Vrstele cele mai afectate sunt cuprinse ntre 5-6 ani i 10-15 ani.
Boala apare preferenial la sexul masculin.
ETIOLOGIE
Cauza BH rmne nc neelucidat.
Se apreciaz c o serie de factori de mediu (infecioi cu precdere virusul
Epstein-Barr), suprapui pe o predispoziie genetic, pot determina proliferarea
autonom i necontrolat a bolii.
TABLOU CLINIC
Debutul bolii
este insidios, cu o lung perioad asimptomatic
foarte rar acut.
n momentul depistrii afeciunea este mult mai extins, dect pare din
punct de vedere clinic.
Manifestrile clinice obinuite sunt:
ADENOPATIA
manifestare constant,
iniial este localizat i asimetric, cu tendin de extensie prin
antigenitate.
Ulterior devine bilateral;
determin aspectul de gt proconsular;
este nedureroas, uneori cu senzaie de durere dup ingestia
de alcool;
consistena variaz de la ferm la elastic;
localizat iniial superficial, n jumtatea superioar a corpului: cervical,
predominat stnga, axilar, supraclavicular, dar iinghinal;
localizare mediastinal i cea abdominal sunt iniial asimptomatice, apoi
realizeaz tablou clinic de compresiune mediastinal, cav sau ocluziv.
2. HEPATOSPLENOMEGALIA
rar manifest la debut.
Manifestri clinice mai rare:
- atingere pleuro-pulmonar;
- determinare timic;
 - afectare cardiac (tulburri de ritm, revrsate pericardice);
- atingeri osoase, neurologice, digestive (vrsturi, diaree, hemoragie
digestiv).
3. n stadiile avansate (III i IV) pot aprea manifestri generale:
- febr neinfecioas, rezistent la antibiotice;
- transpiraii profuze, nocturne, n jumtatea superioar a corpului;
- scdere ponderal cu peste 10% din greutate, fr o cauz
evident;
- prurit.
PARACLINIC
Examenul sngelui:
- anemie normocrom sau hipocrom;
- eozinofilie, bazofilie, limfopenie;
- monocitoz.
Examene biologice:
- VSH accelerat; (indice de evoluie);
- fibrinogen crescut;
- hipoalbuminemie, 2-globulina crescut;
- Fe seric sczut;
- cupremie crescut; indici de
- ceruloplasmina crescut; activitate a bolii
- FAL crescut.
Pentru stadializarea BH sunt necesare explorri imagistice (Rx, ultrasonografie,
TC, RMN, scintigrafie.
Prin examinarea fragmentului prelevat chirurgical, se stabilete tipul
histopatologic de boal.
Au fost stabilite 4 tipuri de BH:
- tipul I: predominat limfocitar;
- tipul II: cu scleroz nodular, apare la aproximativ 50% dintre bolnavi;
- tipul III: cu celularitate mixt;
- tipul IV: forma reticular, cu depleie limfocitar.
(Lukes)
Celula RS si variantele

cel. RS clasica(celularitate mixta) Cel. lacunara(scleroza nodulara) Cel popcorn(cu

predom-limfocitara)

DIAGNOSTIC POZITIV
Este stabilit de examenul histopatologic al biopsiei.
Diagnosticul de certitudine este completat de stadializarea clinic, n funcie de
extinderea bolii.
Stadiul I localizat- interesarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui
singur organ extralimfatic (Ie).
Stadiul II regional - afectarea cuprinde dou sau mai multe regiuni ganglionare
de aceeai parte a diafragmului (II) sau un organ extralimfatic i una sau mai multe
regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (IIe).
Stadiul III diseminat-
-sunt afectate regiuni ganglionare de ambele pri ale diafragmului (III), care pot
fi nsoite de
- interesarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIe) sau a splinei (IIIs) sau a
ambelor (IIIse).
Afectarea structurilor abdomenului superior se noteaz cu III 1, iar a celor din
abdomenul inferior cu III 2.
Stadiul IV generalizat- afectare difuz sau diseminat a uneia sau mai multor
regiuni extralimfatice cu sau fr interesare ganglionar.
(Ann Arbor 1971)
Toate stadiile sunt mprite n A sau B pentru a indica absena sau prezena
semnelor generale:
febr continu peste 38 grade n absena unei cauze evidente,
transpiraii profuze nocturne,
scdere n greutate mai mult de 10% n ultimele 6 luni.
Stadializarea histologic este elementul final al bilanului terapeutic. Ea indic
organele afectate, conform unei codificri internaionale: N-ganglion, H-ficat, S-splin,
L-plmn, M-mduv, O-os.

Stadializarea limfomului
 Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

A: absenta simptomelor B
B: simptome B prezente: febra, transpiratii > nocturne, scadere ponderala

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- adenopatii localizate:
- TBC ganglionar,
- adenite nespecifice,
- boala ghearelor de pisic,
- metastaze ganglionare;
- adenopatii generalizate:
- TBC miliar,
- lues, bruceloz,
- mononucleoz infecioas,
- boli de colagen,
- leucemii;
- sindroame febrile prelungite: TBC, septicemie, infecii urinare, ORL;
- Hepato-splenomegalii infecioase, congestive, metabolice sau tumorale.
Factorii de prognostic nefavorabili
Stadiul avansat (lIIB and IV)
Simptome B
Boala bulky
Invazia extranodala: ficat, splina, maduva osoasa
Varsta > 40 ani
VSH (>30 in prezenta simptomelor B sau >70 in absenta lor)
Albumina serica scazuta
 Histologie
Nefavorabil: LH cu celularitate mixta si LH cu depletie limfocitara
Favorabil: LH cu predominanta limfocitara si LH cu scleroza nodulara

TRATAMENT
BH este considerat potenial vindecabil.
Obiectivul terapiei const n eradicarea bolii n stadiile iniiale i a unei remisiuni
complete prelungite, n stadiile III i IV.
Principiile tratamentului sunt:
- instituire ct mai precoce;
- caracter intensiv;
- efectuare n centre specializate cu aport multidisciplinar (chirurg, onco-
hematolog, radioterapeut, chimioterapeut)
- dispensarizare clinico-biologic.
1. Tratament chirurgical
Este indicat n caz de:
adenopatie superficial unic;
splenectomie profilactic;
splenectomie curativ;
fenomene compresive la nivelul organelor vitale mduv, trahee, vena cav
superioar.

2. Radioterapia

- se bazeaz pe radiosensibilitatea celulelor maligne;

- este utilizat n formele loco-regionale de boal;
- se folosesc energii nalte n scop de eradicare, n stadiile I, II, IIIA, i
paleativ n stadiile IIIB i IV;
- iradierea se face cu protecia organelor indemne i sub control
hematologic;
- n funcie de sediul i extensia bolii iradierea se poate realiza
- n manta, cu protecia inimii i a plmnilor,
- n Y rsturnat, cu protecia ficatului, rinichiilor i a organelor
genitale sau prin
- iradiere ganglionar total.
3. Chimioterapia
Se recomand sub forma polichimioterapiei.
Schemele moderne de tratament cuprind cte 4 principii medicamentoase.
Tratamentul const din 4-8 cicluri de polichimioterapie efectuate n funcie de
stadiul bolii, cu pauze de cte 2 sptmni.
Exemple: ABVD doxorubicin+bleomycin+vinblastin+dacarbazin
COPP- ciclofosfamid+vincristin+procarbazin+prednison
Se face n asociere cu radioterapia, reducndu-se astfel durata de la 1-2 ani la 6
luni.
 Modalitatea cea mai modern de tratament este ns trasnplantul medular
autolog.
EVOLUIE.PROGNOSTIC
Prognosticul pe termen lung depinde de gradul de extindere a bolii; este favorabil
n formele localizate.
Pe parcursul evoluiei bolii pot surveni recderi i localizri noi (osoase,
neurologice, cutanate, digestive), precum i asocierea unui al doilea proces malign
(leucemii, tumori solide).
Tratamentul resutei
Pt. trat. resutei se tine cont de:
- site-ul resutei (iradiata anterior?, nr. Regiuni, boala extranodala?, boala bulky?
- Tratamentul anterior (RT exclusiv in trat. primar PCT la resuta; tratament incomplet
reluare PCT)
- Durata pana la resuta:
a) Resuta precoce :
PCT salvage transplant autolog de cel stem, cu intentie curativa
b) Resuta tardiva:
PCT transplant autolog de cel stem de consolidare, cu intentie curativa
PCT de SALVAGE
Regimuri fara Antracicline
ESHAP (etoposide, methylprednisolon, cytarabina HD, cisplatin)
BEACOPP escalated (daca nu a facut)
ICE (ifosfamida, carboplatin, etoposid)
EIP (etoposid, ifosfamida, cisplatin)
DHAP (dexamethason, HD cytarabine, cisplatin)
Regimuri cu Antracicline
EVA (etoposid, vincristin, doxorubicin)
ASHAP (doxorubicin, cisplatin, HD cytarabin, and methylprednisolon)

COMPLICAII PROPRIU-ZISE ALE BOLII

Cuprind complicaii infecioase bacteriene, virale, fungice, parazitare.

Deficitul imun celular favorizeaz infecii virale cu virusul varicelei, herpes zoster,
v. citomegalic.
De temut sunt infeciile fungice: candidoza, histoplasmoza, pneumocistoza (cu
protozoare).
Splenectomia este urmat n 2-10% din cazuri de septicemie cu pneumococ sau
H. Influenzae.
Alte complicaii:
- sindroame compresive mediastinale;
- ocluzie intestinal;
- edeme ale
membrelor.
- insuficien medular;
- boli autoimune.
 COMPLICAII IATROGENE

- ale radioterapiei;
- ale citostaticelor;
- ale corticoterapiei.
Cele mai semnificative sunt:
- disfuncii ale gonadelor;
- cardiomiopatii;
- fibroza pulmonar;
- hipotiroidism.
Decesul survine cel mai des prin complicaii terapeutice:
- infecioase: pneumocistoz, herpes, micoze;
- aplazie medular;
- decompensare funcional visceral.

LIMFOAME MALIGNE NON-HODGKIN

Boli sistemice caracterizate prin proliferarea monoclonal a celulelor T sau B

care ncepe la nivelul esutului limfatic unde genereaz o tumor iar ulterior prin
diseminare hematogen infiltreaz organele i mduva.
Caracteristice pentru LMNH ale copilului sunt:
gradul mare de malignitate
agresivitatea crescut
rspunsul terapeutic mult mai bun dect la adult.
Clasificarea LMNH se face funcie de morfologia celulelor i gradul de risc.
Etiopatogenia
Etiologia LMNH nu se cunoate, pot fi implicate
Virusurile: Epstein Barr, HTLV, HIV, etc,
Radiaiile,
Drogurile imunosupresoare,
Insecticidele i solvenii organici,
Unii factori ce acioneaz asupra aparatului genetic.
.Exist o serie de boli imunologice care favorizeaz apariia LMNH
(sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul Bloom, limfoproliferarea X-lincat,
etc).
Diagnosticul LMNH
Stabilirea diagnosticului pozitiv de limfom malign i precizarea stadiului de boal.
Se bazeaz pe tabloul clinic (prezena unei formaiuni tumorale deobicei
subdiafragmatice n limfomul de tip B sau a unei formaiuni supradiafragmatice n
limfomul T)
Obligatorii sunt:
HL,
 biopsia tumoral cu examenul histochimic
imunofenotipare pe lam,
puncia medular,
examenul citogenetic,
explorri radiologice i echografice, explorri biochimice.
Diagnosticul diferenial:
Este obligatorie diferenierea LMNH de:
tumori solide (limfom Hodgkin, neuroblastom, nefroblastom, sarcoame,
etc)
leucemiile acute precum
adenopatiile de cauze non-maligne.
Esenial rmne ns precizarea tipului imunologic al limfomului (B sau T)
deoarece terapia este diferit.
Tratamentul
strict adaptat funcie de imunofenotip
pe prim plan se situeaz chimioterapia
se asociaz radioterapie i tratament chirurgical.
Evoluie i prognostic evoluia LMNH este influenat de
dimensiunea tumorii iniiale,
de respectarea dozelor de citostatic i a ritmului de administrare,
de eventualele complicaii care apar pe parcurs.
Prognosticul a fost mbuntit considerabil n ultimii ani, astfel c 70% din cazuri
au sanse de vindecare.