Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) 0004- 2773
ISSN (online) 1806-4280
ARTIGO DE REVISO
Distonia focal da mo em msicos: implicaes para a reabilitao
Focal Hand Dystonia in Musicians: Implications for Rehabilitation
Resumo
A profisso do msico exige muito esforo psquico
e fsico. H vrias situaes em que o msico tem pou-
co tempo para preparar repertrios de alto nvel que
exigem muita flexibilidade, coordenao e motricidade
fina, aumentando, portanto suas horas de estudo, po-
dendo causar problemas como a distonia. A distonia
focal da mo uma desordem neurolgica, geralmen-
te especfica da tarefa, frequente nesta populao. O
quadro clnico consiste em contraes musculares in-
voluntrias com consequentes dificuldades e erros na
execuo musical. O objetivo deste estudo foi revisar
a literatura sobre a distonia focal no msico, abordan-
do causas, quadro clnico, preveno e tratamentos
existentes. A patognese da distonia multifatorial e
diversas abordagens teraputicas foram encontradas,
incluindo reajuste sensrio-motor; reeducao de pos-
tura e movimentos; reeducao sensorial; uso de toxina
botulnica e reajustes ergonmicos. Para diagnosticar e
elaborar um tratamento eficaz para o msico neces-
srio amplo conhecimento da patognese e quadro
clnico da distonia, do instrumento e tcnica musical,
postura e situao de trabalho do msico, requerendo
uma abordagem individualizada.
Descritores: Distrbios distnicos. Msicos. Reabilitao.
1. Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala FGG da Associao Ca-
tarinense de Ensino (ACE)- Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao (NUPEN).
Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Neurolgica (FURB) e Supervisora do
Estgio Supervisionado em Neurologia Adulto da ACE.
2. Mdico, msico, Doutor em Medicina e Cirurgia (Universidade de Barcelona). Cur-
so de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala FGG da Associao Catari-
nense de Ensino (ACE)- Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao (NUPEN).
3. Fisioterapeuta, musicista. Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala
FGG da Associao Catarinense de Ensino (ACE)- Ncleo de Pesquisas em Neuro-
reabilitao (NUPEN).
Arq Catarin Med. 2013 jul-set; 42(3): 82-88
Simone Suzuki Woellner1, Djalma Marques2, Martina Las Kienen3
Abstract
The professional musician requires a great mental
and physical effort. There are several situations in whi-
ch the musician has a very short time to prepare high-
-level repertoires that require a lot of flexibility, coor-
dination and fine motor skills, thereby increasing their
hours of study, may cause problems as focal dystonia.
The focal hand dystonia is a neurological disorder, usu-
ally specific task, often in musicians. The clinical pre-
sentation consists of involuntary muscle contractions
with resulting difficulties and errors in performance.
The purpose of this study was a bibliographic review
on focal dystonia in the musician approaching the cau-
ses, clinical features, prevention and treatments. The
pathogenesis of dystonia is multifactorial and diffe-
rent therapeutic approaches have been found, inclu-
ding sensorimotor adjustment; rehabilitation of pos-
ture and movements; sensory reeducation; botulinum
toxin and ergonomic adjustments. To diagnose and de-
velop an effective treatment for the musician is neces-
sary an extensive knowledge of the pathogenesis and
clinical features of dystonia, instrument and musical
technique, posture and work situation musician, with
an individual approach.
Keywords: Dystonic disorders. Musicians. Rehabilitation.
82
Distonia focal da mo em msicos: implicaes para a reabilitao
Introduo
A execuo da msica exige sincronia de movimen-
tos altamente precisos, e uma vez executada, no per-
mite ao msico corrigi-la depois de se tornar pblica(1).
uma tarefa especfica de alta performance, necessi-
tando de flexibilidade, coordenao, agilidade e motri-
cidade fina(2), com condicionamento fisiolgico e psico-
lgico adequados(3).
Devido a trabalhos em orquestras ou solos, o msico
tem a necessidade de preparar um repertrio com alto
grau de performance em um curto perodo de tempo
o que aumenta a frequncia dos estudos e implica em
repetio de movimentos ultrapassando muitas vezes
seu limite fsico(4,5). Esta carga imposta ao msico
enorme, e vai desde o medo de palco at os incidentes
musculares ocasionados pelo uso excessivo da muscu-
latura e manuteno da postura, uma vez que, em geral,
a postura em relao ao instrumento assimtrica e
no-ergonmica(1,2). Outros fatores que influenciam no
desenvolvimento de distrbios esto o tamanho e peso
do instrumento, a tcnica, tipo de corda ou teclas, o
tempo de estudo, o espao de trabalho, e as condies
corporais dos msicos(2).
As regies do corpo que so mais afetadas na prtica
de um instrumento musical so extremidades superio-
res, cervical, musculatura facial(6), regio torcica e lom-
bar(7). Flautistas podem apresentar problemas no ombro
direito; msicos de instrumentos de cordas e trombo-
nistas, na extremidade superior esquerda; trompetistas
na mo direita, tuba na mo direita e brao esquerdo.
Obostas e clarinetistas podem queixar-se de dores
no espao entre o polegar e o dedo indicador devido
ao apoio do instrumento(7). Os violonistas tem em sua
grande maioria sua mo direita afetada .
Esta sobrecarga de trabalho pode gerar problemas
que do origem a um quadro clnico que se reflete em
uma sndrome, conhecida por sndrome do uso excessi-
vo (overuse)(9,10). Dentro deste termo, se englobam dis-
funes como: desconforto, dores localizadas, tenses
musculares, fadiga, tendinite, sndrome do tnel do car-
po, ou patologias do sistema nervoso central(4).
Este conjunto de carga fsica e psquica descritos
acima, quando no equilibrados podem levar a longo
prazo, a outras complicaes, sendo uma delas a disto-
nia focal (DF). Rosset-Llobet(11) estima uma prevalncia
em um a cada 200 instrumentistas, enquanto Altemul-
ler e Jabusch(12) citam que aproximadamente 1% dos
profissionais da msica so afetados. Rosset-Llobet et
al.(13), analisaram 658 msicos na Espanha durante qua-
tro anos, sendo que 86 (13%) foram diagnosticados
com DF, e verificaram tambm que a doena afeta com
83
maior frequncia os guitarristas (42% dos casos), pia-
nistas (21%) e os violinistas (6%).
As consequncias da DF no msico nem sem-
pre so inicialmente notveis para o ouvinte, e as con-
dies podem levar anos para o desenvolvimento, po-
rm em alguns casos a distonia debilita em questo de
meses(14). Na fisioterapia ainda se conhece muito pouco
sobre a DF em msicos, e considerando o pouco conhe-
cimento nesta rea, a presente pesquisa tem como ob-
jetivo abordar atravs de uma ampla reviso de litera-
tura, as causas, quadro clnico, preveno e tratamento
existentes relacionados a este distrbio.
Materiais e mtodos
Para a realizao do presente estudo, foram seleciona-
dos materiais nos idiomas ingls, espanhol e portugus
utilizando as bases de dados Bireme, Scielo e National
Library of Medicine, alm de dissertao de mestrado, li-
vros e Anais de congressos, do perodo de 1995 a 2012.
Como palavras-chave para busca foram utilizadas disto-
nia focal (focal dystonia), msicos (musician), tratamento
(treatment), reabilitao (rehabilitation).
Resultados e discusso
A distonia se define como uma desordem neurolgi-
ca caracterizada por contraes musculares sustenta-
das que podem causar toro, movimentos repetitivos
involuntrios e posturas anormais(10,15). A DF ocorre em
uma nica regio do corpo, sendo que o acometimento
de cada regio recebe um nome especfico: blefaroes-
pasmo, oromandibular, torcicolo espasmdico, disfonia
espasmdica, cimbra do escrivo(10,16). Alm de clas-
sificar a distonia quanto ao local acometido, podem-
-se classificar tambm os diferentes tipos de distonia
segundo a sua etiologia, em primrias, que seriam as
distonias herdadas; e secundrias, devido a leses ce-
rebrais focais (geralmente nos ncleos da base), devido
a alteraes metablicas ou degenerativas do sistema
nervoso central, drogas ou qumicos(10).
A cimbra do escrivo e a distonia do msico so
consideradas distonias focais da mo especficas da
tarefa devido aos sintomas somente ocorrerem quan-
do o paciente executa uma tarefa especfica, no caso
do msico, tocar um instrumento. Uma tarefa motora
semelhante executada pelos mesmos grupos muscu-
lares, pode no desencadear um movimento distnico
ou ocorrer com uma intensidade reduzida quando o
mesmo movimento executado fora do instrumen-
to(11,17). Em msicos que tocam mais do que um instru-
mento, a distonia pode afetar a reproduo de apenas
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um dos instrumentos e em atividades como digitao,
aparentemente semelhante a tocar teclado, permane-
ce inalterada(14).
Etiopatogenia
Fatores intrnsecos e extrnsecos esto envolvidos
na patogenia da DF em msicos. Pode haver predisposi-
o gentica(18) e fatores psicolgicos e comportamen-
tais(19), incluindo maior prevalncia entre msicos com
tendncias perfeccionistas. Rosenkranz et al.(18) citam
que a distonia uma resposta mal-adaptativa do cre-
bro a movimentos repetitivos e estereotipados devido
a processos usuais de reorganizao que acompanham
a aprendizagem de novos movimentos, causando in-
terferncia nas tarefas em vez de melhor-las. Rosset-
-Llobet(11) ressalta que ocorre o estabelecimento de
circuitos neuronais anormais e superespecializados de
excessiva ativao cortical, fazendo com que os movi-
mentos ultrapassem o ponto desejado.
A perda de controle na execuo musical pode ser
causada por uma deficiente inibio recproca(3,19). Uma
vez deficiente esta inibio, ocorrer um padro anor-
mal de co-contrao dos msculos agonistas e antago-
nistas do antebrao e mo(19,20). A reduo da inibio
recproca decorrente da excessiva estimulao cor-
tical e causa movimento excessivo(21). Isto indica uma
possvel alterao nos ncleos da base, que resultaria
em um desequilbrio na modulao em qualquer parte
do circuito, at mesmo no tlamo(19) ou no putmen(10).
Gilio et al.(22) estudaram a excitabilidade do crtex
motor de pacientes com distonia antes da execuo
de determinado padro de movimento e encontraram
anormalidades. De forma similar, Oga et al.(23) encontra-
ram em um estudo em pacientes com cimbra do escri-
vo atividade cortical anormal durante a contrao e o
relaxamento dos msculos distnicos, tanto nas reas
sensrio motoras primrias quanto na rea suplemen-
tar, o que implica em anormalidades no planejamento e
na execuo das tarefas.
Outra importante caracterstica na distonia focal da
mo uma ligao anormal entre a entrada sensorial e
a sada motora. O padro normal da interao sensrio
motora na mo relativamente focal, sendo que a en-
trada sensorial de um dedo tem mxima influncia no
controle dos msculos deste mesmo dedo, o que no
ocorre nos pacientes com distonia, pois neles este pa-
dro menos claro e muito mais generalizado(18,24).
Uma entrada sncrona sensorial sobre a rea da mo
poderia levar a um remapeamento dos campos recep-
tivos e, posteriormente, a um movimento desordenado.
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Distonia focal da mo em msicos: implicaes para a reabilitao
Tarefas que envolvem movimentos repetitivos pode-
riam levar ao remapeamento do sistema motor(19). Ocor-
re significativa reorganizao somatotpica do ncleo
ventral caudal do tlamo e isto poderia ser a causa da
distonia(15). Byl et al.(25) em um estudo feito com primatas
que realizavam movimentos repetitivos verificaram que
a representao da rea 3b do crtex sensorial prim-
rio estava degradada para alguns movimentos devido a
anormalidades vistas nas representaes topogrficas
da mo nesta zona cortical. A preciso da representa-
o da mo na rea 3b essencial, pois corresponde
sensibilidade necessria para orientao dos movimen-
tos motores finos da mo.
Quadro clnico
A DF do msico uma desordem sensrio-motora
caracterizada pela perda de controle sobre os movi-
mentos de cada dedo, especialmente durante a execu-
o de um instrumento musical(26). O aparecimento da
DF geralmente se d de maneira progressiva e indo-
lor(14) e a preciso e severidade dos sintomas variam em
cada indivduo(10).
A DF atinge uma parte especfica do corpo, seja um
nico msculo ou um pequeno grupo muscular e se
classifica como leso de tarefa especfica, ou seja, se
manifestando apenas no momento da execuo instru-
mental, principalmente durante a realizao de movi-
mentos que tm sido praticados de maneira excessiva
por um longo perodo de tempo(27).
O msico pode ter uma sensao de peso nos de-
dos, que se torna progressivamente mais debilitante.
Em alguns msicos h inicialmente dificuldade de exe-
cutar passagens que foram executadas sem problemas
durante muito tempo(14), em outros, por exemplo nos
instrumentistas de cordas, pode haver dificuldade em
executar um vibrato tanto em amplitude quanto em ve-
locidade, causando inconsistncia do som(28). medida
que a condio progride os dedos afetados assumem
uma postura de flexo(14). Os pianistas frequentemen-
te apresentam flexo do 4 e 5 dedos; os guitarristas,
flexo do 3 dedo e clarinetistas extenso do 3 dedo.
O padro dos dedos em extenso menos comum do
que em flexo(29).
Incoordenao e cimbras tambm so comuns no
segmento afetado. Porm, se a dor relevante, dever
ser investigado se no h presena de condies asso-
ciadas como sndrome do tnel do carpo e outros pro-
blemas osteo-musculares(10). Em alguns casos, a contra-
o involuntria to forte que impede a movimentao,
levando muitos msicos a abandonar seu instrumento(3).
84
Distonia focal da mo em msicos: implicaes para a reabilitao
Avaliao do msico com distonia focal da mo
Para definir um diagnstico preciso de uma leso em
msicos, deve-se buscar a causa do problema, e nesta
causa que reside o grande desafio do profissional que
trabalha com msicos. Vrios fatores devem ser consi-
derados no momento do diagnstico, fatores tanto do
ponto de vista clnico, tcnico, como aqueles relaciona-
dos com a histria do paciente(9).
No caso da DF, o diagnstico subjetivo. Wilson,
Wagner e Hmberg(30), orientam que ocorre significante
perda da funcionalidade de uma habilidade manual ad-
quirida nas seguintes condies:
A habilidade prejudicada pelos movimentos no
qual h erros de tempo, fora, trajetria associada
com posturas tnicas estereotipadas, sensao de
cimbra ausente em outras partes do corpo;
Iniciam-se movimentos anormais com a tentativa
de exercer uma especfica habilidade motora den-
tro de um contexto caracterstico, que pode estar
ausente em outras condies;
Perda da habilidade inicial no pode ser explicada
pelos esforos prticos diminudos;
A degradao dos movimentos causa ao indivduo
uma reduo no nvel da habilidade apesar de qual-
quer estratgia adotada para disfarar ou contornar
o problema;
O movimento anormal persiste apesar da resoluo
de todas e quaisquer antecedentes inflamatrios,
txicos, traumticos, miopticos e anormalidades
neuropticas.
A histria e exame fsico do msico com leses, se-
gundo Heinan(7), devem iniciar com a obteno de um
histrico que inclui doenas, cirurgias, medicamentos,
alergias, uso ou abuso de substancias e trauma. Sla-
de(31), relata a importncia de questionar o msico sobre
o nmero de horas tocados por semana e o grau de di-
ficuldade das peas tocadas.
Depois de todo o histrico, a avaliao deve focar-se
na tarefa especifica. Antes de examinar a rea afetada,
observar o posicionamento das mos, dedos, angulao
das articulaes, quanto ao grau de movimento na exe-
cuo. So pontos importantes a serem avaliados para
instrumentos de cordas, teclado, metais e madeiras,
pois este grupo est mais suscetvel a leses.
Observar se h fasciculaes, tiques ou qualquer mo-
vimento involuntrio. No exame fsico da rea afetada,
avaliar se h sinais de atrofia, assimetria, deformidades,
edema ou leses. Avaliar tambm temperatura da pele,
sensao perifrica, coordenao motora, flexibilidade(7).
85
Marques(9) desenvolveu uma avaliao para pacien-
tes com sndrome do uso excessivo, onde escreve que
para ter-se um controle exato e confirmar o exame fsi-
co, faz-se:
1) Exames laboratoriais;
2) Frequncia cardaca e presso arterial (antes e de-
pois da atividade instrumental);
3) Eletroneuromiografa e Ressonncia Magntica cer-
vical e cerebral.
Marques(9) recomenda ainda um exame tcnico ins-
trumental, onde se examina em primeiro lugar, a postu-
ra geral do indivduo, sua forma de sentar com e sem o
instrumento e modo de caminhar. Heinan(7) acrescenta
que a avaliao da postura com e sem o instrumento
importante, pois os msicos permanecem em p ou sen-
tados em uma posio anormal durante longos perodos.
Em seguida avaliado o msico tocando o instru-
mento para visualizar algum tipo de postura anormal.
Por exemplo, no msico que toca violo examinada
detalhadamente a mo direita, com auxilio de um me-
trnomo para medir a velocidade dos dedos. Tambm
avaliada a mo esquerda quanto a posturas foradas da
mo, passagens de velocidade e vibratos(9).
Preveno e tratamento
Como em muitas condies, a preveno funda-
mental. Para o msico diminuir as possibilidades de de-
senvolver alguma leso, deve evitar mudanas desne-
cessrias no instrumento ou tcnica, utilizar tcnicas que
facilitem a posio e movimentos naturais, fazer inter-
valos entre os estudos, e nesses intervalos, evitar o uso
dos membros superiores; no aumentar de uma s vez
as horas de ensaio, no mximo aumentar 20 minutos ao
dia, evitar estudar novos repertrios ao mesmo tempo;
deixar para estudar as passagens e peas mais difceis
para o meio do estudo, quando a musculatura j est su-
ficientemente preparada e no tocar com dor(32).
O tratamento do msico com distonia focal da mo
difcil(32) e suas estratgias de interveno no so
100% eficazes para a reconstituio do controle motor
normal(33), requerendo na maioria dos casos uma abor-
dagem individual. O objetivo do tratamento deve ser de
restabelecer a integrao sensorial proprioceptiva de
informaes aferentes e informaes cutneas em um
adequado comando motor(32).
Wilson(34) comenta que os resultados com a fisiotera-
pia convencional at ento haviam sido decepcionantes,
mas descreve um programa para msicos, desenvolvido
em Paris que baseado em: dessensibilizao ou despro-
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 Distonia focal da mo em msicos: implicaes para a reabilitao

gramao dos maus hbitos adquiridos. Inclui no progra- sensorial e motricidade fina aps a reabilitao senso-
ma reestruturao corpo-imagem, diferenciao seletiva rial em uma flautista com DF.
muscular, treino de relaxamento, retreinamento muscular
Alteraes ergonmicas tambm foram sugeridas
individual e retreinamento tcnico do instrumento.
por Jabusch e Altenmuller(36), com objetivo de fazer
J em outro estudo, Candia et al.(26) aplicaram em msi- um bloqueio com rteses nos dedos que apresentam
cos uma terapia chamada Reajuste Sensrio-motor (RSM). os movimentos distnicos. Sistemas de suporte como
utilizado um dispositivo na mo do msico que evita o cintos, trips, foram recomendados. Podem ser feitas
movimento distnico durante a execuo musical. Esta modificaes no prprio instrumento, como reposicio-
rtese imobiliza um ou mais dedos, permitindo assim va- namento de chaves nos instrumentos de sopro.
riaes de movimento por curtos perodos de tempo. Tam-
Uma das formas de tratamento sugeridas nas DF
bm faz parte da terapia perodos de execuo musical
a aplicao de toxina botulnica, porm Chan e Ca-
sem a rtese. Os resultados foram observados em longo
nales(10) destacam que o msico raramente recupera o
prazo, e os movimentos dos dedos se tornaram mais su-
rendimento motor em seu nvel profissional com este
aves. Atravs da Magnetoencefalografia (MEG) pr e ps-
tratamento. Em indivduos no-msicos a toxina botul-
-tratamento foi possvel visualizar que as representaes
nica tem-se mostrado eficaz na DF da mo, mas, a difu-
somatossensoriais dos dedos se tornaram mais ordenadas
so da toxina para msculos adjacentes pode provocar
de acordo com o homnculo sensorial.
fraqueza da mo e resultados decepcionantes. Por isso,
Em um terceiro estudo, Candia et al.(35), aplicaram o tratamento com toxina botulnica em geral no tem
a RSM em 3 pianistas e 2 guitarristas que apresenta- sido bem sucedida para msicos, com resultados posi-
vam os sintomas h muito tempo e que j haviam sido tivos em alguns casos apenas.
submetidos a tratamentos anteriores com insucesso. O
Schuele, Jabusch, Lederman e Altenmller(37) desen-
dedo distnico foi obrigado a realizar exerccios de co-
volveram um estudo sobre tratamento de msicos com
ordenao durante uma hora e meia a duas horas por
toxina botulnica, onde trataram 84 msicos: 58 msi-
dia por um perodo de oito dias, com superviso do te-
cos (69%) notaram melhoria aps as injees, mas so-
rapeuta. Aps este perodo os msicos continuaram os
mente 30 msicos (36%) relataram benefcios a longo
exerccios com rtese uma hora ao dia combinados com
prazo em sua habilidade. Em outro estudo, Jabusch e
exerccios sem a rtese aumentando o tempo progres-
Altenmller(36), aplicaram injees de toxina botulinica
sivamente. Todos os pacientes apresentaram melhora
tipo A em 71 msicos. O melhor resultado foi relatado
sem a rtese no final do tratamento. Um paciente regre-
pelo grupo onde foi aplicado injees nos msculos do
diu aps nove meses, 3 pacientes apresentaram melho-
antebrao. Injees de toxina botulnica nos msculos
ra e no mostraram reduo do efeito teraputico, dois
intrnsecos da mo no tiveram sucesso nos msicos
msicos retomaram suas performances em concertos.
que necessitavam de movimentos de performance late-
Marques(9), desenvolveu um programa de reeduca- ral dos dedos, como na mo esquerda de um guitarrista
o da postura e movimentos PRPM, com o objetivo e de dois violinistas.
de prevenir e tratar os sintomas da sndrome de uso
Wilson(34) acrescenta ainda que nos msicos muito
excessivo e fazer com que o msico recupere uma con-
controverso o tratamento com a toxina botulnica, pois
dio que o permita a voltar a tocar sem sintomas que
as injees no devolveriam ao msico sua capacidade
venham a limitar sua capacidade. Seu programa se ba-
para tocar. O que dificulta no tratamento com a toxina
seia em fortalecer a musculatura e controlar a tenso da
so reaes alrgicas que podem ocorrer, doses vari-
mo, relaxamento e reeducao de movimentos espec-
veis e dificuldades na localizao do msculo alvo. A
ficos do instrumentista.
toxina botulnica como nica forma de tratamento para
Butler e Rosenkranz(32) descrevem a reeducao a DF, pode ser considerada um tanto emprica.
sensorial como uma das formas de tratamento. Atravs
Butler e Rosenkranz(32) recomendam ainda a utiliza-
de truques sensoriais como utilizar uma luva durante
o de biofeedback por EMG, que como tratamento com-
a execuo musical poderia induzir um aumento no
plementar pode ser eficaz na reeducao dos msculos
controle e uma reduo nos movimentos involuntrios.
afetados pela DF diminuindo a co-contrao muscular.
Atividades de discriminao sensorial como identificar
Deepak e Behari(38), empregaram esta tcnica em ms-
vrias texturas, temperaturas, vibrao, palpar letras e
culos especficos proximais do membro afetado em 10
identificar objetos so utilizadas. O mtodo apresen-
pacientes com DF. Nove pacientes apresentaram melhora
tou resultados positivos, pois ocorreram mudanas na
de 37 para 93% nos movimentos finos, desconforto e dor.
representao cortical da mo, discriminao somatos-
Apenas um paciente no mostrou qualquer melhora.

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Distonia focal da mo em msicos: implicaes para a reabilitao
Consideraes finais
No existe um conhecimento claro do mecanismo
exato da DF em msicos e nem consenso entre os auto-
res sobre sua patognese.
necessrio um amplo conhecimento da patogenia
da distonia focal, do instrumento e da tcnica musical
para o sucesso do tratamento. A fisioterapia, no trata-
mento da distonia focal do msico tem um longo cami-
nho pela frente para a compreenso da melhor forma
de trat-la.
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