Sunteți pe pagina 1din 10

Tuberculoza tratament

Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar
Adult tanr, adolescent
Origine:
rar diseminare hematogen
ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag
micobacteriene
Izolat; rareori poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri clinice
Debut acut
Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
Ascensiune termic
Tuse seac
+/- polipnee
Semne generale anterioare
Astenie fizic
Inapeten
Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
Matitate bazala intens, deplasabil
Abolirea vibraiilor vocale
Abolirea murmurului vezicular
+/- suflu pleuretic la marginea superioar a
matitii
In pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. TCT deseori negativ; se pozitiveaz in cursul tratamentului =
argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin
Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescut
4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) in 80% din cazuri;
randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Evoluie
Spontan:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele;
Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani
Sub tratament antituberculos
Vindecare completa in toate cazurile
Fara riscul apariiei TB pulmonare
Corticosteroizi sistemici fr efect pe termen lung

Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tanr
Mecanism diseminare limfohematogen
Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari
Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderente
rar apar manifestri generale
TCT frecvent pozitiv

Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
Cultura Mtb: punctat ggl, fragment ggl
Histologic: fragment ggl
Diagnostic diferenial
adenopatii abcedate
sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
Evoluie variabila sub antituberculoase, uneori necesit tratament
chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb Pott)


Copii i aduli
Mecanism - diseminare hematogen in cursul primoinfeciei, rar
diseminare limfatic
Vertebre toracale/ lombare
Leziuni:
Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali
Ulterior: tasare vertebral cifoz angular
Ruptura leziunilor in esuturile paravertebrale abces rece

Spondilita tuberculoas
Manifestri clinice - dependente de localizare
Durere in punct fix, influenat de palpare
Rareori manifestri generale
Tardiv gibozitate
Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale
Tasare vertebral
Diagnostic pozitiv:
Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase,metastaze
osoase

Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular
Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv distrucie
articular
Rx.: leziunie epifizare + mrirea spaiului articular
TCT +
Diagnostic: cultura Mtb din lichidul sinovial

Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogen
Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare
Clinic:
durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie
rar manifestri generale
TCT frecvent +
Diagnostic: culturi Mtb din urin
Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal cronic

Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV
Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfeciei
Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv
Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace,
Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu contur
ECG: modificri difuze de faz terminal
Diagnostic: biopsie pericardic
Complicaii: tamponad cardiac

Alte localizari
Tuberculoza peritoneal
Evoluie insidioas
Clinic: ascit; rareori abdomen acut
Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic bacteriologic
al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana
Form rar
Intens contagioas
Se asociaz cu TB pulmonar extins
Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rare


Tuberculoame cerebrale
TB cutanat
TB intestinal
TB hepatosplenic
TB auricular
TB ocular
TB tiroidian
TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)

Tuberculoza i infecia HIV


Infecia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru apariia tuberculozei la
o persoan infectat in prealabil cu M.tuberculosis
Infectat TB care dobandete infecia HIV: 8-10% risc annual s dezvolte
tuberculoz
Infectat HIV care dobandete infecia TB: riscul este mai mare (infecie
recent)
Tuberculoza + infecie HIV = SIDA
Tuberculoza = cea mai frecvent infecie oportunist in infecia HIV in
rile cu endemie mare

Circumstane de diagnostic
Pacient cunoscut cu infecie HIV:
Tuse persistent
Tuberculoza ca prim semn al infeciei HIV:
La persoane cu risc de infecie HIV
Pacieni cu tratament antituberculos care prezint scdere ponderal sau
dezvolt semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonar
CD4 > 200/mm3:
Semne clinico-radiologice similare pacienilor fr infecie HIV
Predomin cazurile BAAR (+)
Frecvent in rile cu endemie mare a tuberculozei
CD4 < 200/mm3:
Forme atipice clinic: diseminate (miliar), absena leziunilor cavitare
Prezena adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare


Necesar confirmarea bacteriologic
Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimai

Tuberculoza extrapulmonar
Ganglionar
Seroase (pleurezie, peritonit, pericardit)
Meningit
Mai frecvent la indivizii HIV-pozitivi!

Evoluia tuberculozei
Sub tratament evolutie similar cazurilor HIV (-)
Reacii adverse mult mai frecvente
Mortalitate mai mare prin complicaii legate de prezena SIDA
Nu se administreaz:
Rifampicina (in caz de administrare concomitent de antiretrovirale)
Thioacetazona: reacii cutanate severe

Tratamentul tuberculozei

= Administrarea de antibiotice cu efect asupra


MTB(chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrrii tratamentului argumente:
epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular
extracelular
Ritm de multiplicare
rapida
lenta
intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB


Efect bactericid - pe populaii cu X rapid
rapid a populaiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaz trecerea in faza de X lent/intermitent
Efect sterilizant - pe populaii cu X lent/intermitent
prevenia recidivelor
contribuie la duratei tratamentului
trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB


Dinamica lent a multiplicrii micobacteriene +
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrarea medicamentelor
in priz unic zilnic
intermitent (de 2-3 ori pe sptman

Chimiorezistena
apare prin mutaie genic spontan in populaiile
micobacteriene slbatice (1 la 105-108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 (mutaii independente
intre ele)
leziunile cavitare - 108-109 populaie micobacterian insuficient
pentru apariia
spontan a mutanilor multirezisteni

Chimiorezistena dobandit monoterapie cu un medicament antiTB


Chimiorezistena iniial infectare cu o tulpin deja rezistent

Cerine tratament antituberculos


Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durat suficient

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB
De prim linie
eficien
toxicitate
utilizate in regimurile standard
De rezerv
eficien
toxicitate
utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistent (MDR)

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericid cea mai intens
Acioneaz in special pe populaiile
cu multiplicare rapid
extracelulare
Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericid
Efect sterilizant potent
Activ pe toate populaiile micobacteriene

INH + RMP
Antituberculoase majore
Asocierea lor timp de 9 luni
vindecarea TB cu germeni sensibili
previne apariia chimiorezistenei i a recidivelor

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericid
Efect sterilizant potent
Actioneaz pe populaii intracelulare, la pH acid
Asocierea PZM in primele 2 luni de tratament permite
scderea duratei la 6 luni
Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant
Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant

Principii de tratament antiTB


Asociere de medicamente antiTB active
2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene
de continuare distrugerea micobacteriilor restante
Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne
recidivele)
Ritm de administrare:
zilnic/intermitent
priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB


H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
constituie baza regimurilor de tratament antiTB
Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala

Evaluarea initial a pacientului


Localizarea TB: pulmonar, extrapulmonar
Tratamente antiTB anterioare
Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot administra)
medicatie concomitent (anticoncepionale,anticoagulante orale)
Boli asociate:
diabet zaharat
insuficiena renal cronic
hepatita cronic
infecie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului
1. Aderena la tratament
2. Eficiena tratamentului
3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderena la tratament
DOT (directly observed therapy) de elecie, mai ales in faza intensiv
Comprimate cu combinaii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedic
monoterapia antiTB
Eficiena tratamentului
Monitorizare clinic
scderea/dispariia febrei
reducerea/dispariia tusei
revenirea apetitului alimentar
creterea in greutate
Monitorizare bacteriologic - cea mai important !!!!!

Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la sfaritul fazei intensive (absena
negativrii prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului,
incepand de la sfaritul a 4 luni de
tratament
Completarea cert a intregului tratament, chiar in absena examenelor
bacteriologice

Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultur) incepand
de la sfaritul a 4
luni de tratament
Oprirea prematur a tratamentului
Reluarea tratamentului (retratament)
confirmare bacteriologic obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezisten)

Monitorizarea efecte adverse


Hepatita medicamentoas
principalul efect advers
determinat de H, R si/sau Z
mai frecvent la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori
de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului
depistare: clinic (simptome) sau prin citoliz hepatic
atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte
contagioi) urmat de reluarea secvenial pentru identificarea
medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

Erupii cutanate (S, E)


Neuropatie periferic (H) piridoxina
Surditate, vertij (S)
Nevrita optic retrobulbar (E)
Purpura trombocitopenic, anemie hemolitic,
insuficiena renal acut (R)
Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 spt.
meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonar, pleural, primar
Tratament chirurgical
complicaiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti

Controlul tuberculozei in comunitate

Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control al


Tuberculozei
Obiective:
1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.
2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

Componentele programului de control


1. Rolul autoritatilor guvernamentale
2. Rolul diagnosticului bacteriologic
3. Organizarea tratamentului antituberculos
4. Asigurarea necesarului de medicamente
5. Evaluarea periodica a eficientei acestui program

Organizarea tratamentului
Regimuri standardizate de scurta durata
Sub directa observare
Folosirea combinatiilor medicamentoase
Programele DOTS

Evaluarea individuala a tratamentului


Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative
Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic
Esec terapeutic: culturi Mtb pozitive dupa luna 4 de tratament
Deces: deces prin orice cauza
Abandon: intrerupere a tratamentului minim 2 luni
Pierdut: nu poate fi evaluat

Evaluare prin analiza de cohorta


Proportia de cazuri confirmate bacteriologic
Proportia de cazuri vindecate
Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce
de eficienta

Organizarea depistarii
Depistare pasiva: printre simptomatici
Examen bacteriologic: minim 3 spute
Examen radiologic
Depistare activa: in grupurile populationale cu risc

Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase


Administrarea gratuita a tratamentului
Administarea chimioprofilaxiei:
contacti cu varsta sub 5 ani
selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani
Infectati HIV, transplantai, candidai de antiTNF
Vaccinare BCG

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei


Supravegherea rezistentei bacteriene
Supravegherea prevalentei infectiei HIV
Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie

Concluzii
Tuberculoza: problema de sanatate publica
Necesitatea unui program national de control
Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor
Necesitatea evaluarii periodice