Pneumopatii interstiiale difuze (PID)

Drago BUMBCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
 Pneumopatii interstiiale difuze
> 200 de boli, unele foarte rare (boli orfane)
Cauze variate:
Expunere la ageni din mediu
Asociere cu alte boli
Fr cauz precizat
Caracteristici
Histologic: inflamaie (uneori granulomatoas) a parenhimului pulmonar
(interstiial i deseori alveolar), +/- fibroz, cu afectare difuz
Tablou clinic, radiologic i funcional relativ caracteristic
Aspecte specifice fiecrei boli
 Prevalen
Dificil de estimat datorit bolilor foarte diferite
Registre naionale, certificate de deces, cazuri clinice raportate

Prevalen (cazuri la 100,000)*

Brbai Femei
Fibroza pulmonar idiopatic 20.2 13.2
Sarcoidoz 8.3 8.8
Colagenoze 7 11.6
Post-medicamentoas sau post-radic 1.2 2.2
Ocupaional 20.8 0.6

*Coultas DB, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994.

 Boli infiltrative pulmonare difuze

Idiopatice Granulomatoze Colagenoze Factori externi Boli rare

Sarcoidoz De mediu Granulomatoz
Medicamente pulmonar cu
Pneumonite de celule Langerhans
Fibroz pulmonar idiopatic Limfangio-
hipersensiblitate
(UIP - Usual Interstitial Pneumonitis) leio-miomatoza
Infecii
Alte PID (Non-UIP) - idiopatice (similare HP cu unele de cauz cunoscut)
Pneumonita interstiial acut (AIP)
Pneumonita interstiial non-specific (NSIP)
Pneumonita interstiial descuamativ (DIP)
Pneumonita asociat broniolitei respiratorii (RB-ILD)
Pneumonia n organizare criptogenic (COP)
Pneumonita interstiial limfoid (LIP)
Etiopatogenie
 Sindrom interstiial
Durat: subacut (sptmni-luni) / cronic (luni-ani)
Rareori acut (zile) / episodic
Simptome: dispnee, tuse neproductiv
Rareori hemoptizie, wheezing, durere toracic
Uneori astenie, scdere ponderal
Istoric de fumat, expunere profesional / ambiental
Semne: polipnee, crepitante bazal bilateral
cianoz, hipocratism digital, semne de IVD
 Sindrom interstiial radiologic
Radiografia pulmonar uneori primul argument pentru o boal
interstiial
Sindrom interstiial reticular bilateral bazal
Uneori micronodular / nodular
Uneori asociat cu condensri alveolare
Tomografia computerizat
Valoare diagnostic superioar radiografiei toracice:
Sensibilitate mare
Uneori specificitate mare (elimin necesitatea biopsiei)
Evaluarea mai precis a extensiei i distribuiei
Ghideaz biopsia (transbronic sau chirurgical)
 Sindrom interstiial funcional
Volume i debite:
Restricie:
CV, VEMS sczute, VEMS/CV normal
CPT sczut
Rareori obstrucie cu hiperinflaie
Scderea capacitii de difuziune (DLco sczut)
Gazometrie arterial
Normoxemie (uneori cu hipoxemie la efort)
Hipoxemie cu hipocapnie (hiperventilaie)
Hipercapnie preterminal
 Investigaii diagnostice
Serologice (colagenoze)
Lavaj bronhoalveolar
Biopsia pulmonar
Transbronic
Toracoscopie
Toracotomie
 Fibroza pulmonar idiopatic (FPI)
Form specific de pneumonit interstiial fibrozant progresiv, cronic
de cauz necunoscut
Factori genetici implicai n formele familiale dar i sporadice
Asociat cu fumatul de igarete
Localizat exclusiv la nivel pulmonar
Apare predominant la nivelul adulilor vrstnici (60-80 ani)
Simptome nespecifice
Dispnee de efort cronic progresiv, tuse neproductiv
Raluri crepitante bazale bilaterale, hipocratism digital
Asociat cu un tablou radiologic i/sau histopatologic de pneumopatie
interstiial uzual (usual interstitial pneumonitis UIP)
 FPI: caracteristici radiologice
Criterii HRCT pentru FPI
1. Opaciti reticulare
2. Predominan bazal, subpleural
3. Fagure de miere (honeycombing) cu/fr broniectazii de traciune
4. Absena elementelor care nu sunt compatibile cu un tablou de UIP:
predominan n zonele superioare sau mijlocii
predominan peri-bronhovascular
aspect de geam mat extensiv
micronoduli diseminai
aspect parcelar difuz
condensri
chisturi individuale la distan de zonele de fagure de miere
FPI caracteristici radiologice RxP
FPI caracteristici radiologice HRCT
FPI caracteristici radiologice evoluie

20
luni
 FPI caracteristici histopatologice
Criterii histopatologice pentru tablou UIP
1. Fibroz marcat, distorsiune arhitectural fagure de miere
Distribuie subpleural
Distribuie parcelar
2. Absena caracteristicilor care sugereaz un diagnostic alternativ
(mptriva UIP):
Granuloame
Pneumonie n organizare
Infiltrat inflamator celular la distan de zonele cu fagure de miere
Modificri predominante n jurul cile aeriene
Alte
 FPI alte investigaii
Explorare funcional respiratorie
Scderea volumelor (i debitelor) pulmonare
Scderea capacitii de difuziune
Hipoxemie (iniial la efort, apoi n repaus)
Fibrobronhoscopie: fr leziuni endobronice
LBA: alveolit neutrofilic (10-30%) + excluderea altor boli
Biopsie transbronic? (randament diagnostic sczut)
Teste serologice pentru colagenoze
Factor reumatoid, anticorpi anti-nucleari, etc.
 FPI - diagnostic
Tablou clinic, radiologic i funcional compatibil
Confirmare diagnostic
Excluderea altor cauze de PID (n special colagenoze)
Tablou radiologic (HRCT) caracteristic (4 criterii)
sau
Tablou histopatologic caracteristic
Uneori diagnostic incert
Biopsie imposibil (contraindicaie / refuz)
Aspect histopatologic de grani
 FPI evoluie, prognostic
Evoluie variabil
Progresiv, cronic
Agravarea simptomelor respiratorii, declin funcional, extensia fibrozei HRCT
Final: hipoxemie sever (+hipercapnie), hipertensiune pulmonar cu insuficien
cardiac dreapt
Exacerbare acut (deteriorare respiratorie)
n absena unei cauze evidente (infecie, embolie)
10-15% din pacieni
Evoluia natural invariabil fatal, supravieuire median 2-3 ani de la
diagnostic
Risc crescut de cancer pulmonar
FPI factori asociai cu riscul de deces

Factori iniiali
Gradul de dispnee
DLco <40% prezis
Desaturare 88% n timpul testului de mers 6 minute (6MWT)
Hipertensiune pulmonar
Factori longitudinali
Creterea gradului de dispnee
Scderea CVF cu 10% din valoarea iniial absolut
Scderea DLco cu 15% din valoarea iniial absolut
Agravarea fibrozei pe HRCT
 FPI tratament
Specific
Pirfenidon (efect antiinflamator, antifibrotic, anti TGFb1)
Nintedanib (inhibitor de tirozinkinaz)
Contraindicat
Corticosteroid n monoterapie
Acetilcistein n monoterapie
Tratament combinat prednison + azatioprin + acetilcistein
Suportiv
Oxigenoterapie cronic la domiciliu
Reabilitare respiratorie
Tratamentul hipertensiunii pulmonare
Transplant pulmonar
Pneumonit interstiial non-specific (NSIP)

Clinic i funcional: sugereaz PID (nespecific)

Morfopatologic: non-UIP; inflamaie interstiial non-
specific
Etiologie
Idiopatic (diagnostic de excludere)
Colagenoze
Pneumonit postmedicamentoas
Postinfecioas
 Pneumonit interstiial acut
Sindromul Hamman-Rich
Clinic i funcional: sugereaz PID sever, rapid progresiv,
dar non-specific
Morfopatologic: non-UIP, injurie pulmonar acut (similar
cu SDRA)
Etiologie:
Idiopatic
Postmedicamentoas
Colagenoz
PID asociat broniolitei respiratorii
(RB-ILD)
Clinic i funcional: sugereaz PID, non-specific, exclusiv la
fumtori
Simptome i anomalii funcionale discrete deseori

Morfopatologie: non-UIP
Leziuni interstiiale asociate cu inflamaie la nivelul cilor aeriene
mici (broniolit respiratorie cu macrofage alveolare pigmentate)
i emfizem centrolobular
Etiologie: fumatul de igarete
Oprirea fumatului rezoluie important
Pneumonit interstiial limfoid (LIP)
Clinic i funcional: sugereaz PID, non-specific
Morfopatologic: non-UIP
Predominant infiltraie limfocitar
Etiologie
Idiopatic
Colagenoze
Infecii (HIV)
Sticl mat
 Pneumonia n organizare
criptogenic (COP)
Simptome: tuse neproductiv, dispnee la efort,
subfebrilitate, scdere ponderal
Uneori precedat de un tablou pseudogripal (febr,
stare de curbatur, tuse)
Ex. fizic: raluri crepitante, rar wheezing
Lecucocitoz, sindrom inflamator (VSH, CRP)
 COP: lavaj bronhoalveolar
Tablou mixt: creterea limfocitelor, neutrofilelor,
eozinofilelor i mastocitelor

Raport CD4/CD8 sczut

Relativ specific
 COP: diagnostic
Context clinico-radiologic i LBA sugestiv
n absena:
Pneumonie comunitar
SDRA
Pneumonita de hipersensibilitate
Pneumonie eozinofilic cronic
Pneumopatie medicamentoas
Determinare pulmonar n colagenoze
Se recomand biopsie pulmonar toracoscopic
 COP: tratament
Corticoterapie prednison 1-1,5 mg/kgc n doz unic
matinal timp de 4-8 sptmni, apoi scdere progresiv, i
oprit n 3-6 luni (n funcie de evoluie)
+/- citotoxic ciclofosfamid

Prognostic bun
Uneori recidiv dup oprirea CS
Rareori fibroz pulmonar difuz cu insuficien respiratorie
 Atenie!
UIP, NSIP, COP, AIP, RB-ILD, LIP sunt tablouri
histopatologice, identificare pe fragmentele bioptice
Se asociaz de obicei cu tablouri HR-CT mai mult sau mai
puin specifice
Unele din aceste tablouri histopatologice pot fi asociate
unor diferite etiologii (infecii, colagenoze, medicamente,
etc) sau pot fi idiopatice
 Proces diagnostic n PID

Istoric, examen fizic, radiografie toracic, teste funcionale pulmonare

Colagenoze
Expunere n mediu HR-CT
Postmedicamentoas

Tablou UIP tipic Tablou atipic pentru UIP

LBA, biopsie pulmonar transbronic

Biopsie pulmonar chirurgical
UIP - FPI
Alte (granuloame, infecie, etc.
Alte PID
*after ATS/ERS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2002.
 Sarcoidoza (S)

Boal inflamatorie multisistemic de etiologie

necunoscut caracterizat prin prezena de granuloame
non-cazeoase, predominant la nivelul plmnilor i a
ganglionilor limfatici intratoracici

Etiopatogenie
Expunere:

Antigen inhalat

Agent infecios: MTB, virusuri, chlamydia, mycoplasma, fungi
Predispoziie genetic (sarcoidoz familial, anomalii genetice)
 S: aspecte clinice
Tabloul clinic variaz cu extinderea i severitatea afectrii
organice:
Asimptomatic (detectat incidental pe radiografia toracic)
Simptome sistemice: febr, anorexie, scdere ponderal
Simptome respiratorii: dispnee la efort, tuse, durere toracic

Sindromul Lfgren
Febr, poliartralgii, eritem nodos, stare general alterat
Adenopatie hilar (i mediastinal) bilateral
 Rossman M, Kreider ME. Lessons Learned from ACCESS
(A Case Controlled Etiologic Study of Sarcoidosis). Proc Am Thorac Soc 2007; 4:453-6.
 S: histopatologie

Rspuns sarcoid
Infiltraie limfocitar (alveolit la nivel pulmonar)
Formare de granuloame = acumulare de macrofage i limfocite i constituirea
celulelor epitelioide i a celulelor gigante multinucleare
Fibroz

Posibil n aproape orice organ / sistem Biopsie din locul cel

mai accesibil
Piele
Adenopatii periferice
Adenopatii mediastinale
Leziuni bronice
Plmn: transbronic, toracoscopie, toracotomie
 S: histopatologie

Celul gigant multinucleat (LBA) Granuloame sarcoide

Tipuri radiologice importan prognostic

Tip Radiografie toracic Frecven Rezoluie

spontan n
5 ani
0 Normal 5-10% -

I Adenopatii hilare bilaterale 50% 80%

II Adenopatii hilare bilaterale i infiltrate 25% 68%

pulmonare (pneumopatie interstiial)
III Pneumopatie interstiial fr adenopatii 15% 33%

IV Fibroz pulmonar 5-10% 0

Clasificare radiologic = stadializare
Nu exist o evoluie de la tipul I la tipul II i ulterior la tipul
III (NU este o stadializare)
Fr corelaie cu gradul de afectare al funciei pulmonare
sau intensitatea simptomelor
Existena leziunilor radiologice NU impune obligatoriu
administrarea tratamentului
Uneori o radiografie normal se asociaz cu leziuni
extrapulmonare severe ce impun tratament
 S: aspect radiologic atipic
90% din pacieni pot fi inclui ntr-un tip radiologic
Alte aspecte:
Adenopatie hilar unilateral
Macronoduli
Condensri
Caviti
Revrsal lichidian pleural
 S: funcia pulmonar
Restricie: mai ales la pacieni cu boal pulmonar
mai avansat
Obstrucie: 15-20% din pacieni
Scderea izolat a DLco cea mai frecvent
anomalie
 S: teste de laborator
Enzima de conversie a angiotensinei (ACE)
Secretat de celulele din granulom, se poate corela cu masa total
a granuloamelor din corp
Nivele crescute la 60% din pacieni la diagnostic
Poate scdea dup tratament
Fr valoare cert diagnostic sau prognostic
Hipercalcemie (10%), hipercalciurie (30%)
Metabolismul calcic este afectat prin vitamina D3 secretat de
celulele din granulom
 S: diagnostic
1. Aspect histopatologic tipic
2. La un pacient cu aspect clinico-radiologic sugestiv /
compatibil
3. Excluderea altor cauze

Sindrom Lofgren nu e necesar confirmarea bioptic

 S: tratament
Majoritatea pacienilor nu necesit tratament, cu excepia tratamentului
simptomatic cu AINS n unele cazuri
Corticoterapie oral
Indicaii:
Boal sever cu risc vital sau funcional (pulmonar, cardiac, renal, nervos central,
ocular)
Agravare (simptome i/sau funcie) n timp
Prednison 0.5 mg/kgc/zi, cu scdere progresiv dup 6-8 sptmni, i administrarea celei
mai mici doze ce controleaz simptomele timp de un an (posibil o doz la 2 zile)
Alte
Toxicitate mai mare, efect incert
Metotrexat, antiTNFalfa
n cazuri selecionate, de obicei n eec / efect adverse al CS
 S: prognostic
Excelent n sindromul Lofgren sau tip I
Rezervat (risc vital) n sarcoidoza:
cardiac

neurologic
Risc funcional n sarcoidoza:
Pulmonar
Renal
Ocular
Hepatic
 Pneumonita de hipersensibilitate
Reacie imunologic la un agent inhalat, n special un
antigen organic, care se produce la nivelul
parenhimului pulmonar
Etiologie - > 300 cauze
Fermieri: cultivatori plante, lucratori in laptarii
(Microplyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris)
Contaminarea sistemelor de ventilaie i legat de ap
(duuri, czi baie, saun, piscin, etc.)
Legat de psri (cresctori, prelucrarea psrilor)
 Clasificare
PH acut
expunere masiv acut

PH subacut
expunere persistent la un nivel ridicat

PH cronic
expunere cronic, la nivel mic
 PH acut
debut brusc (4-6 ore) cu febra, frisoane, greata,
tuse, constrictie toracica, dispnee fara wheezing
examen fizic: raluri crepitante difuze, polipnee
oprirea expunerii: disparitia simptomelor (12 ore -
zile) si a manifestarilor Rx si funcionale (saptamani)
rareori necesit oxigen + corticoterapie
(0,5mg/kgc/zi)
PH acut
 PH subacut
debut progresiv cu tuse productiv, dispnee, astenie
fizic, anorexie, scdere ponderal
uneori episoade acute rare cu tuse i alterarea strii
generale
examen fizic: polipnee, raluri crepitante difuze
oprirea expunerii: rezoluie complet n sptmni-luni
uneori necesit corticoterapie cu durat medie
PH subacut
 PH cronic
de obicei absena episoadelor acute
debut insidios cu tuse, dispnee, astenie fizic, scdere
ponderal
n final tablou de fibroz pulmonar difuz
examen fizic: hipocratism digital (forme avansate),
crepitante fine difuze bilateral bazal
oprirea expunerii: rezoluie parial
deseori necesit corticoterapie pe termen lung
PH cronic
 Diagnostic
expunere cunoscut la un agent incriminat
expunere
investigaia mediului
precipitine
Tablou clinic, radiologic i funcional compatibil
LBA: limfocitoz (> 40%) cu raport CD4+/CD8+ sczut
Test de provocare inhalatorie (mediu sau artificial)
Histopatologic: granuloame epitelioide non-cazeoase sau
infiltrat mononuclear
 Diagnostic diferenial
Alte boli determinate de expunere la antigene organice:
febra de inhalaie, sindromul de praf organic toxic, bronita
cronic, astm
Alte boli cu tablou clinic, Rx i funcional similare:
pneumonia comunitar
sarcoidoza
fibroza pulmonar idiopatic
fibroza pulmonar din colagenoze
 Colagenoze (boli de sistem)
Grup heterogen de boli autoimune
Caracterizate prin prezena de autoanticorpi
Includ vasculitele ANCA-asociate i sindromul Goodpasture
Afecteaz plmnul
Direct diferite componente ale sistemului respirator
Cile aeriene, vase, parenhim, pleur, muchi respiratori
Ca o complicaie a tratamentului (infecie sau afectare
postmedicamentoas)
 Poliartrita reumatoid
PID (UIP, NSIP)
Noduli reumatoizi pulmonari (1-5mm, unic sau multiplu, se pot
excava)
Sindromul Caplan

Revrsat lichidian pleural

Pneumonie n organizare secundar
Broniectazii
Hipertensiune pulmonar
Infecii (pneumonie, tuberculoz)
Pneumonit postmedicamentoas (metotrexat, sruri de aur)
Noduli reumatoizi + Pleurezie
 Lupus eritematos sistemic (LES)
Pneumonit lupic acut
Hemoragie alveolar difuz
Shrinking lung syndrome: restricie fr o patologie
pulmonar evident
Revrsat lichidian pleural
Slbiciune muscular diafragmatic
Hipertensiune arterial pulmonar
 Sclerodermie, Sindrom Sjogren
Pneumopatie interstiial difuz
Hipertensiune arterial pulmonar
Sclerodermie fibroz pulmonar
Sclerodermie fibroz pulmonar
Sclerodermie HTAP
 Polimiozit / Dermatomiozit
Oboseala / insuficiena muchilor respiratori
Pneumopatie interstiial difuz
Pneumonie n organizare secundar
 Spondilita ankilopoietic
Restricia cutiei toracice
Afectare fibrocavitar pulmonar apical bilateral
Diagnostic diferenial cu tuberculoza pulmonar
Granulomatoza cu poliangeit (GPA)
- boala Wegener -
Afectarea mai multor organe
Plmn + rinosinusal + rinichi
Simptome
Tuse, hemoptizie, dispnee, durere toracic
Rinoree persistent, purulent sau hemoragic, ulcere nazale i/sau orale, dureri
sinusale
Febr, stare general alterat, scdere ponderal
Laborator
Sindrom inflamator
Retenie azotat
Proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindri urinari
ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies)
 Tratament
PID din PR / LES
Corticosteroid
Metotrexat
Combinaie de corticosteroid cu azatioprin sau ciclofosfamid
PID din sclerodermie sau s. Sjogren
Corticosteroizii nu sunt eficieni
PID din DM/PM
De obicei fatal
Combinaie de corticosteroizi i ciclofosfamid
 Tratament
Pneumonit lupic acut
Oxigen + antibiotice + corticosteroizi
GPA (Wegener)
Combinaie de corticosteroid cu azatioprin sau ciclofosfamid
Hipertensiune arterial pulmonar
De obicei mai rezistent la tratament, prognostic rezervat
COP
Prognostic bun
Corticosteroizi (prednison 1 mg/kgc/zi cu sevraj progresiv, 3 luni)
 Hemoragie alveolar
Determinat de capilarit n LES i vasculite
Rar (1-2% din LES)
Asociat cu mortalitate nalt
Febr, tuse, dispnee, hipoxemie, i hemoptizie
LES: diagnostic diferenial cu pneumonita lupic acut
Valoarea DLco mai mare dect cele precedente CO capturat de Hb
din sngele din alveole
Diagnostic
Bronhoscopie cu LBA: lichid de lavaj cu aspect hematic, macrofage
ncrcate cu hemosiderin
 Pneumopatii medicamentoase
Diferite complicaii pleuropulmonare:
Inflamaie i fibroz interstiial (NSIP, AIP, COP)
citostatice
antibiotice

antiaritmice

imunosupresoare

Bronhospasm
Edem pulmonar
Revrsat lichidian pleural
 Medicamente implicate
Antimicrobiene Cardiovasculare
Isoniazid Inhibitori ECA
Nitrofurantoin Amiodaron
Sulfasalazin Citostatice
Antiinflamatorii Azatioprin
Sruri de aur Bleomicin
Metotrexat Ciclofosfamid
AINS
Ageni biologici
Anti- Tumor necrosis factor
(TNF)-
 Diagnostic
Nu exist semne, simptome sau anomalii de laborator sau radiologice
patognomonice diagnostic pe baza prezenei mai multor criterii:
1. Istoric de expunere cu identificarea corect a medicamentului,
dozei i a duratei de administrare
2. Tablou clinic, imagistic i histopatologic compatibil cu descrieri
precedente ale efectului aceluiai medicament
3. Excluderea altor boli pulmonare
4. Ameliorare dup oprirea medicamentului suspectat
5. Recidiva simptomelor la repetarea administrrii (dar poate fi
periculoas)
 Aspecte clinice
Semne i simptome nespecifice
Interval administrare debut
Imprevizibil zile pn la ani
Pneumonita acut postmedicamentoas
Dispnee acut ce apare n ore/zile
febr, rash, wheezing
Pneumonita cronic postmedicamentoas
Dispnee progresiv
 LBA
De obicei non-specific
Alveolit cu limfocitar ( 15%), neutrofilic ( 3%), eozinofilic
(2%), sau mixt
De obicei certific expunerea la medicament i nu stabilete
obligatoriu toxicitatea medicamentului respectiv!
Citostatice predominan neutrofilic
Pneumonie n organizare predominan limfocitic
Amiodaron
Anomalie caracteristic: macrofage alveolare cu incluziuni
intracitoplasmatice spumoase (fosfolipidoz)
 Tratament
Oprirea medicamentului incriminat
Episoadele acute se remit de obicei n 24-48 ore dup oprirea
medicamentului incriminat
Sindroamele cronice se remit n timp mai ndelungat
Tratament suportiv eg. oxigenoterapie
Tratament empiric cu corticosteroizi sistemici
 Limfoangioleiomiomatoza (LAM)
Rara, femei de varsta fertila
Proliferare interstitial atipic a muchiului neted din vasele
limfatice + formare de chisturi
Distrucie chistic a plmnului
Tumori abdominale (angiolipoame)
Patogenie necunoscut:
Pierderea funciilor de supresie tumoral a unor enzime
Estrogeni
LAM: morfopatologie
 LAM: diagnostic
Dispnee; wheezing, tuse, hemoptizie, sputa
Complicatii:
Pneumotorax spontan: frecvent, recurent, posibil bilateral
Chilotorax, rar chiloperitoneu, f. rar chilopericard
Limfangioleiomioame (edeme, dureri abdominale)
Angiolipoame renale
Hemoptizii (chiar masive)
Meningioame
LAM
RgP
LAM
CT
 LAM: funcia pulmonar
Sindrom obstructiv sau mixt
Hiperinflaie (CPT), cu air-trapping (VR si a
VR/CPT)
Scderea reculului elastic
Scderea capacitatii de difuziune (DLco)
 LAM: diagnostic
Femeie tnr cu una din:
emfizem
pneumotorax recurent
chilotorax

Confirmare HRCT

Rareori biopsie pulmonar necesar

 LAM: diagnostic diferenial
Emfizem (deficit alfa-1 antitripsin)
Astm
Histiocitoza pulmonar cu celule Langerhans
Sarcoidoza chistic stadiul IV
Scleroza tuberoas
Pneumonita de hipersensibilitate cronic
 LAM: prognostic i tratament
Supravieuire median 8-10 ani (redus de sarcin sau administrare de
estrogeni)
Tratamente experimentale
Rapamicin controlul proliferrii celulare
Doxiciclin antiangiogenic
Letrozol antiestrogenic
Tratament simptomatic:
Oxigenoterapie, bronhodilatatoare
Drenaj pleural, pleurodez
Transplant pulmonar
 Histiocitoza pulmonar cu celule
Langerhans (HPCL)
Cauz necunoscut
Fumatul este factor predispozant / cauzal
Debut ntre 20-40 ani, mai frecvent la brbai
Celula Langerhans = celula difereniata din linia
monocito-macrofagica
Incluziuni citoplasmatice pentalaminare (corpi X)
Prezinta S100 (intracelular) i CD1 (de suprafa)
Aglomerate n grupuri
HPCL
ME
HPCL: microscopie optic
 HPCL: manifestri
25% asimptomatici (descoperire radiologic accidental)
Simptome: tuse neproductiv, dispnee, durere toracic de tip
pleuritic, astenie, scdere ponderal, febr
Complicaii:
Pneumotorax spontan, deseori recurent
Hipertensiune pulmonar
Hemoptizie
Tumori maligne sau benigne
Chiste osoase (chiar fracturi patologice)
Diabet insipid (leziune hipotalamic)
 HPCL - imagistic
Predominant n jumtile superioare
Leziuni:
Noduli imprecis definii, bilaterali, simetrici
Leziuni chistice cu perei vizibili
Posibil leziuni chistice osoase (coaste)
HPCL: imagistic
 HPCL: funcia pulmonar
Volume i debite:
Normale
Posibil restricie
Rareori obstrucie
Scdere disproporionat a capacitii de difuziune
Hipoxemie (stadii avansate / complicaii)
 HPCL: diagnostic
Lavaj bronhoalveolar: > 5% celule Langerhans (CD1+)
Biopsie pulmonar (toracoscopie / toracotomie)
Aspect microscopic de leziuni granulomatoase cu celule
Langerhans
S-100 i CD1a
Rar necesar microscopie electronic
Forme avansate (fibrozante) reducerea numrului
de celule Langerhans (diagnostic histologic dificil)
 HPCL: prognostic i tratament
Prognostic
Evoluie accelerat la fumtori
Posibil remisiune la oprirea fumatului
Supravietuirea median: 12,4 ani
Tratament
Oprirea fumatului
??? corticosteroizi + citotoxice ??? (eficien incert)
Tratamentul complicatiilor (pleurodeza)
Transplant pulmonar