HUBUNGAN GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF DENGAN HIPERTENSI

MENGGUNAKAN MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT VERSI

INDONESIA (MOCA-INA)
Enny Lestari1, Ilhami Romus2, Melfi Riqqah3

ABSTRACT
Cognitive functions Is a highest level of human brain, which consists of the
understanding and use of language, perception and use of language, visual
perception and construction numeracy skills, attention (information processing),
memory and executive functions such as planning, problem solving, and self-
monitoring. Cognitive impairment is comprised of normal, mild cognitive
impairment and dementia. In this study, using the Montreal Cognitive Assessment
Version Indonesia (MoCA - INA). This study aims to describe cognitive function
in the elderly in Nursing Home Khusnul Khotimah Pekanbaru. This research used
cross-sectional descriptive study method on December 2015. thirty-one subjects
of elderly nursing home khusnul khotimah were were involved in this research,
28 with impaired cognitive and 3 normal. Based on the research, impaired
cognitive majority occur in women 95.8%, at age 70 years of 91.3%, elementary
education level and junior high school 94.4% 100%. 19 of 31 elderly were
detected with hypertension and 94.70% were cognitive impaired. 4 of 31 elderly
were detected with diabetes mellitus and 75% were cognitive impaired.

Keywords: cognitive function, impaired cognitive, the elderly, MoCA INA

1
Bagian Saraf FK Universitas Riau
2
Bagian Patologi Anatomi FK Universitas Riau
3
Penulis untuk korespondensi: FK Universitas Riau. Jl.
Diponegoro No. 1, Pekanbaru.
Email: melfiriqqah@ymail.com

1
 Indonesia sebagai salah satu negara berkembang, diperkirakan akan

mengalami peningkatan jumlah usia lanjut, yaitu jumlah penduduk lansia sebesar

23,9 juta (9,7% dari total penduduk) pada tahun 2010 diperkirakan akan

meningkat menjadi 28,8 juta lansia pada tahun 2020 (11,34%).1 Menurut United

Nation Population Division, Department of Economic and Social Affairs, jumlah

populasi usia lanjut dunia ( 60 tahun) diperkirakan hampir mencapai 668 juta

orang di tahun 2005 dan diproyeksikan menjadi 2 milyar pada tahun 2050. 1

Peningkatan jumlah penduduk lanjut usia ini menimbulkan berbagai masalah

sosial, ekonomi, dan kesehatan. Beberapa masalah kesehatan yang sering terjadi

pada usia lanjut antara lain gangguan fungsi kognitif dan keseimbangan.2,3

Kognitif adalah fungsi tingkat tinggi otak manusia, yang terdiri dari:

pemahaman dan penggunaan bahasa, persepsi dan penggunaan bahasa, persepsi

visual dan konstruksi kemampuan berhitung, attention (proses informasi), memori

dan fungsi eksekutif seperti merencanakan, problem solving, dan self monitoring.4

Bila terjadi gangguan kognitif seperti diatas terjadi dalam jangka waktu yang

panjang dan tidak dilakukan penanganan yang optimal maka dapat mengganggu

aktivitas sehari-hari.5 Penurunan fungsi kognitif ini terdiri dari normal, mild

cognitive impairment dan dementia.6

Fungsi kognitif seseorang sebenarnya dapat menurun secara fisiologis

karena proses penuaan seiring berkurangnya volume otak, jumlah neuron dan

kadar neurotransmiter, namun dapat terjadi lebih cepat secara patologis karena

kelainan metabolik, contohnya pada keadaan Diabetes Melitus.7,8 Penelitian

sebelumnya menunjukkan bahwa Diabetes Melitus meningkatkan risiko sebesar

2
 1,5 2 kali lipat untuk terjadinya gangguan fungsi kognitif dari gangguan ringan

bahkan hingga terjadi demensia.9

Terdapat beberapa cara atau tes neuropsikologis dalam mengetahui

gangguan atau penurunan fungsi kognitif yaitu salah satunya dengan Montreal

Cognitive Assessment (MoCA). Montreal Cognitive Assessment (MoCA) adalah

alat skrining kognitif baru yang dirancang untuk mengatasi keterbatasan mini

mental state examination (MMSE). Kelebihan tes MoCA adalah prosedur yang

cepat dan mudah,penilaian domain kognitif yang luas dan lebih sensitif terhadap

defisit kognitif ringan dan disfungsi eksekutif pada penyakit Parkinson.10,11

Berdasarkan uraian di atas, mendorong peneliti untuk mengetahui

bagaimana gambaran fungsi kognitif pada lansia di panti tresna werdha khusnul

khotimah pekanbaru.

METODE PENELITIAN

Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif. Populasi

penelitian ini adalah seluruh lansia di panti Tresna Werdha Khusnul Khotimah

pekanbaru. Pengambilan sampel pada penelitian ini diambil dari semua objek

bersedia menjadi sampel serta memenuhi kriteria inklusi dan tidak memiliki

kriteria eksklusi dengan menggunakan metode total sampling. Data dikumpulkan

melalui informed concent dan pemeriksaan langsung berupa wawancara

menggunakan MoCA - INA. Data yang didapat dikumpulkan berdasarkan

variabel penelitian dan setelah data terkumpul dilakukan pengolahan data secara

manual dan komputerisasi. Selanjutnya data akan disajikan dalam bentuk tabel

distribusi frekuensi.

3
 HASIL PENELITIAN

Penelitian ini telah dilakukan pada bulan Desember 2015 tentang

gambaranfungsi kognitif pada lansia di panti tresna werdha khusnul khotimah

pekanbaru. Responden yang telah diteliti dalam penelitian ini adalah seluruh

populasi yang besedia dan memenuhi kriteria inklusi yang berjumlah 31 orang. .

Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia

Berdasarkan pengolahan data berupa informed consent dan wawancara

menggunakan MoCA - INA distribusi frekuensi fungsi kognitif subjek yang

didapat adalah sebagai berikut:

Gambar 4.1 Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia

100 90.32
80

60

40 28
20 9.68
3
0
Frekuensi (n =31) Persentase %
Kognitif terganggu Kognitif tidak terganggu

Dari tabel 4.1 menunjukan bahwa distribusi frekuensi fungsi kognitif pada

lansia sebagian besar mengalami gangguan fungsi kognitif yaitu sebanyak 28

orang (90,32%) dan 3 orang (9,68%) tidak mengalami gangguan fungsi kognitif.

4
 Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan usia

Gambar 4.2 Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan usia

25 2300.00%
2100.00%
20

15

10 800.00% 700.00%
5 6
3 200.00% 4
5 2
1 74.50% 100.00%
25.50% 12.50%
8.70% 91.30%
87.50%
0

60 69 70

Dari gambar 4.2 menunjukkan bahwa dari 8 responden berusia 60 69

tahun, 7 responden (87,5%) mengalami gangguan kognitif dan 1 (12,5%)

responden tidak mengalami gangguan kognitif. Pada 23 responden berusia 70

tahun, 21 responden (91,3%) menalami gangguan kognitif dan 2 responden

(8,7%) tidak mengalami gangguan kognitif.

5
 Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan jenis kelamin

Gambar 4.3 Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan

jenis kelamin

18
1600.00%
161500.00% 1500.00%
14 1300.00%
12
10
8
6
4
200.00%
2 51.60%
48.40% 95.80% 100.00%
86.70%
13.30%
6.20%
0

Laki laki Perempuan

Berdasarkan gambar 4.3, dapat dilihat bahwa dari 15 responden berjenis

kelamin laki-laki, 13 responden (86,7%) mengalami gangguan kognitif dan 2

responden (13,3%) tidak mengalami gangguan kognitif dan dari 16 responden

berjenis kelamin perempuan, 15 responden (95,8%) mengalami gangguan kognitif

dan 1 (6,2%) tidak mengalami gangguan kognitif.

6
 Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan tingkat

pendidikan

Gambar 4.4 Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan

tingkat pendidikan

20
1800%
18 1700%
16
14
12
10
800.00%
8
600.00%
6 500.00% 500.00%
4
200.00%
2 58% 100.00%
94% 75.00% 100%
25.90%
16.10% 0 6% 25.00%
0
0 0 0 0.00% 0 0.00% 0

SD SM P SM A Diploma - Sarjana

Berdasarkan tingkat pendidikan, menunjukkan bahwa dari 18 responden

dengan pendidikan SD, 17 (94,4%) orang mengalami gangguan kognitif dan

7
 1(5,6%) orang tidak mengalami gangguan kognitif. pada 16 responden dengan

pendidikan SMP , semua responden (100%) mengalami gangguan kognitif. Pada

8 responden dengan pendidikan SMA,6 responden (75%) mengalami gangguan

kognitif dan 2 responden (25%) tidak mengalami gangguan kognitif.

Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan riwayat

hipertensi dan diabetes mellitus

Gambar 4.5 Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan

riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

30 2700.00%
2500.00%
25
1900.00% 1800.00%
20
15 1200.00%
1100.00%
10
400.00% 300.00%
5 200.00%
61.30% 87.10%
38.70%
12.90% 94.70%
91.70%
75.00%100.00%
92.60%100.00%
100.00% 25.00%
8.30%
5.20% 7.40%
0

Hipertensi Tidak hipertensi

Diabetes mellitus Tidak diabetes

Berdasarkan riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus,

menunjukkan bahwa dari 19 responden dengan hipertensi, 18 (94,7%) orang

mengalami gangguan kognitif dan 1(5,2%) orang tidak mengalami gangguan

8
 kognitif. 12 responden tidak hipertensi, 11 (91,7%) mengalami gangguan kognitif

dan 1(8,3%) responden tidak mengalami gangguan kognitif. Pada 4 responden

dengan diabetes mellitus, 3 responden (75%) mengalami gangguan kognitif dan 1

responden (25%) tidak mengalami gangguan kognitif. 27 responden tidak diabetes

mellitus, 25 responden (92,6%) mengalami gangguan kognitif dan 2 responden

(7,4%) tidak mengalami gangguan kognitif.

PEMBAHASAN

Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia

Distribusi lansia berdasarkan hasil pemeriksaan MoCA-INA didapatkan

sebanyak 28 orang (90,32%) mengalami gangguan kognitif. Hasil penelitian ini

serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh Prasasti I 2014, yang menunjukkan

bahwa sebesar 60,1% dari 64 lansia yang diperiksa fungsi kognitifnya dengan

MoCA-INA mengalami gangguan kognitif.12 Penelitian lain yang dilakukan oleh

Taufik ES didapatkan 77,7% lansia mengalami gangguan kognitif.13 Gangguan

kognitif pada lansia ini disebabkan oleh degenerasi sel sel tubuh sehingga

terjadinya penurunan neuron, akumulasi NFT dan plak senilis, ini yang

menyebabkan terjadinya nekrosis pada jaringan otak sehingga mengganggu proses

hantaran impul dan menyebabkan adanya penurunan fungsi kognitif pada lansia.12

Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan usia

Berdasarkan usia, dapat dilihat bahwa sebagian besar responden yang

mengalami gangguan kognitif pada usia 70 yaitu sebesar 91,3%. Hasil penelitian

ini sejalan dengan penelitian Prasasti I 2014, yang menunjukkan bahwa sebesar

9
 100% responden yang berusia 70 mengalami gangguan fungsi kognitif. 12 Hasil

ini juga sejalan dengan penelitian lain yang dilakukan oleh Ratnasari D tahun

2010 juga menunjukkan bahwa semakin tinggi usia seseorang, fungsi kognitif pun

semakin mengalami penurunan.14 Usia memang menjadi salah satu faktor utama

terjadinya MCI atau penurunan fungsi kognitif, banyak teori yang menyatakan

bahwa semakin tinggi usia seseorang maka kemampuan kognitif seperti

mengingat, berfikir, dan memahami bahasa akan semakin berkurang pula.15

Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan jenis kelamin

Berdasarkan jenis kelamin, dapat dilihat bahwa sebagian besar responden

yang mengalami gangguan kognitif berjenis kelamin perempuan yaitu sebesar

95,8%. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Fadhia N dkk tahun 2012

yang mendapatkan hasil bahwa lansia dengan gangguan kognitif berjenis kelamin

perempuan lebih banyak dari pada laki - laki.16 Akan tetapi Hasil penelitian ini

tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan Petersen (2011) yang menyatakan

bahwa pada usia pertengahan laki-laki lebih berisiko mengalami penurunan fungsi

kognitif sedangkan pada usia sangat tua perempuan lebih berisiko. Hal ini terjadi

karena dalam populasi terjangkau penelitian ini adalah lansia yang berumur

minimal 60 tahun sehingga penurunan fungsi kognitif di usia pertengahan tidak

terkaji. Selain itu, perbandingan perempuan dan laki-laki yang menjadi responden

dalam penelitian tidak sama. Lansia perempuan jauh lebih banyak bahkan lebih

dari setengah jumlah total responden.17

Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan tingkat

pendidikan

1
0
 Tingkat pendidikan pada penelitian ini dibagi menjadi SD, SMP, SMA,

dan diploma - sarjana. Berdasarkan hasil penelitian ini dapat diketahui bahwa

responden yang mengalami gangguan kognitif terbanyak dengan pendidikan SMP

yaitu sebesar 100%. Hasil penelitian ini serupa dengan penelitian yang dilakukan

oleh Taufik ES, yang menunjukkan bahwa sebesar 44.9% lansia yang pendidikan

sedang (SMP) mengalami gangguan kognitif.13 Menurut penelitian Sidhi

menyatakan bahwa pendidikan yang rendah merupakan salah satu factor risiko

penurunan fungsi kognitif pada usia lanjut.18 Jenjang pendidikan merupakan

pembelajaran yang terstruktur dalam proses pembentukan kecerdasan. Otak

mempunyai kemampuan untuk mengembangkan berbagaimacam kecerdasan

optimal yang digunakan untuk menyelesaikan tugas tugasnya dan pengambilan

keputusan yang tepat dalam berbagaimacam situasi.17

Distribusi frekuensi fungsi kognitif pada lansia berdasarkan riwayat

hipertensi dan diabetes mellitus

Berdasarkan hasil penelitian ini dapat diketahui bahwa responden yang

hipertensi 98% mengalami kognitif terganggu, hasil ini sejalan dengan penelitian

yang dilakukan oleh Fikrani MS sebesar 62% mengalami gangguan

kognitifPenelitian oleh Taufik ES juga menunjukkan hasil yang hampir serupa

sebesar 75,51% responden yg hipertensi mengalami gangguan kognitif. 13 Hasil

penelitian ini sejalan dengan penelitian-penelitian lain yang telah dilakukan,

seperti penelitian yang dilakukan oleh Abadi K et alyang memiliki hasil hubungan

bermakna antara gangguan kognitif dengan hipertensi.19

Hal ini terjadi karena hipertensi merupakan salah satu factor risiko MCI,

walaupun tidak memiliki proses langsung antara hipertensi dengan gangguan

1
1
 kognitif namun hipertensi sering dihubungkan dengan gangguan fungsi kognitif.

Peningkatan tekanan darah memicu timbulnya lesi di area putih subkortikal otak.

Hipertensi juga menimbulkan aterosklerosis, sehingga terjadi penebalan dinding

arteri dan penurunan permeabilitas dinding pembuluh darah yang mengakibatkan

meningkatnya transport lipoprotein ke dalam dinding arteri, meningkatnya

proliferasi sel otot polos serta sintesis matriks molekul ekstra sel sehingg

menyebabkan aliran darah ke otak menurun dan terbentuknya lesi pada jaringan

otak akibat kerusakan endotel dan insufisiensi aliran darah serebral akibat iskemia

pada arteri serebral otak. Pada akhirnya kondisi ini menyebabkan kerusakan

jaringan otak seperti yang ditemukan pada MCI. Hubungan antara tekanan darah

dengan penyakit Alzheimer sebagai factor resiko dari MCI menunjukkan

peningkatan frekuensi dari neurofibrillary tangle dan atrofi otak pada orang

dengan hipertensi.19,20

Berdasarkan riwayat dibates mellitus didapatkan 4 responden menngalami

DM, terdapat 75% responden mengalami gangguan fungsi kognitif. Hasil ini

sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Prasasti I 2014 dimana 87%

responden yang DM mengalami penurunan fungsi kognitif. 12 Hasil penelitian ini

sejalan juga dengan penelitian-penelitian lain yang telah dilakukan, seperti

penelitian yang dilakukan oleh Taufik ES juga menunjukkan hasil yang hampir

serupa sebesar 44.9%responden DM mengalami gangguan kognitif.13 Penelitian

oleh Oktavia AI juga menunjukkan hasil yang hampir serupa.21

Responden DM dapat mengalami episode hipoglikemi selama jangka waktu

menderita DM. Hal tersebut menginduksi terjadinya stres oksidatif pada berbagai

daerah di hemisfer serebri, serebelum, batang otak dan diensefalon. Keadaan ini

1
2
 seterusnya menyebabkan kerusakan DNA hingga akhirnya terjadi kematian sel

neuron.22,23

SIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian terhadap 31 lansia di panti Tresna Werdha

Khusnul Khotimah Pekanbaru dapat disimpulkan:

1.Hasil pemeriksaan fungsi kognitif pada lansia di panti Tresna Werdha

Khusnul Khotimah Pekanbaru.sebagian besar mengalami gangguan fungsi

kognitif.
2.Hasil pemeriksaan fungsi kognitif lansia di panti Tresna Werdha Khusnul

Khotimah berdasarkan jenis kelamin mayoritas terjadi pada perempuan.

3.Berdasarkan tingkat pendidikan, mayoritas lansia mengalami gangguan

kognitif pada tamatan SD dan SMP.

4.Berdasarkan riwayat penyakit hipertensi dan riwayat penyakit diabetes

mellitus, menunjukkan pada riwayat hipertensi 94,7% mengalami kognitif

terganggu dan pada riwayat diabetes mellitus 75% mengalami gangguan kognitif.

UCAPAN TERIMA KASIH

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Fakultas

Kedokteran Universitas Riau dan pihak Panti Tresna Werdha Khusnul Khotimah

Pekanbaru atas segala fasilitas kemudahan dan kerjasama yang diberikan kepada

penulis selama melaksanakan penelitian ini.

DAFTAR RUJUKAN
1. Darmojo B. Demografi dan epidemiologi populasi lanjut usia. Dalam:
Darmojo B, Hartono HH, Pranarka K, editor. Buku ajar geriatri. Edisi ke-4.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. h.
35-55.

1
3
 2. Hesti, Harris S, Mayza A, Prihartono J. Pengaruh Gangguan Kognitif
Terhadap Gangguan Keseimbangan Pada Lanjut Usia. Neurona.2008;25:26-
31.
3. Setiati S, Harimurti K, R Arya G. Proses menua dan implikasi kliniknya.
Dalam: Sudabyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. Ed 5.
4. Blackburn DJ, Bafadhel L, Randall M, Harkness KA. Cognitive screening in
the acute stroke setting. Age Ageing [Internet]. 2012 Jan [cited 2015 Jan13];
(1):14. Available from:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?
artid=3518905&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Age and Ageing 2012;
0: 14 doi:10.1093/ageing/afs116.
5. Yuniarsih W. Pengalaman Caregiver Keluarga Dalam Konteks Asuhan
Keperawatan Pasien Stroke Tahap Paska Akut Di RSUP Fatmawati [Tesis].
Jakarta: Fakultas Ilmu Keperawatan Program Studi Magister Ilmu
Keperawatan UniversitasIndonesia, 2010.
6. Sallam K, Amr M. The Use of The MiniMental State Examination and The
Clock-Drawing Test for Dementia in a Tertiary Hospital. Journal of Clinical
and Diagnostic Research. 2013;7(23):484-88.
7. Age-associated cognitive decline.Deary, Ian J., et al. 2009, British Medical
Bulletin.

8. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King. Global prevalence of diabetes:

estimates the year 2000 and projections to 2030. Diabetes Care.2004;27:1047
53.

9. Biessels, Geert J. Diabetes and Dementia. University Medical Center Utrecht.

s.l. : European Endocrine Disease, 2006.

10. Chou KL, Amick MM, Brand J, et al. 2010. A Recommended Scale for
Cognitive Screening in Clinical Trials of Parkinsons Disease. Mov Disord;
25(15):2501-7

11. Hoops S, Nazem S, Siderowf AD, et al. 2009. Validity of the MoCA and
MMSE in the Detection of MCI and Dementia in Parkinson Disease.
Neurology; 73: 1738 45

12. Prasasti I. Gambaran Kemampuan Fungsi Kognitif Pada Lansia Dipersatuan

Pensiunan Polri Dan Perkumpulan Pengajian Dian Kemala Al-Hikmag
POLDA Sumsel; 2014

13. Taufik ES. Pengaruh Hipertensi Terhadap Fungsi Kognitif Pada Lanjut Usia
.Jurnal Media Medika Muda.2014

14. Ratnasari D. Perbedaan fungsi skor kognitif stroke iskemik pertama dengan
iskemik berulang dengan lesi hemisfer kiri. Universitas Sebelas Maret.
Surakarta; 2010.

1
4
 15. Razali R. Baharudin A. Jaafar NRN. Sidi H. Rosli AH. Hooi KB et al. Factors
associated with mild cognitive impairment among elderly patients attending
medical clinics in universiti kebangsaan malaysia medical centre. Sains
Malaysiana; 2012. 41(5): 641-7.

16. Fadhia N. Ulfiana E. Ismono SR. Hubungan Fungsi Kognitif Dengan

Kemandirian Dalam Melakukan Activities Of Daily Living (Adl) Pada Lansia
Di Upt Pslu Pasuruan. Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga; 2011

17. Petersen, RC 2011, Mild Cognitive Impairment, The New England Journal
of Medicine, vol. 364, hal. 2227 34.

18. Sidhi P. Gambaran gangguan kognitif pada lanjut usia nondemensis di

Puskesmas tebet dan pasar minggu [tesis]. Jakarta: FK-UI: 2006.
Perpustakaan Universitas Indonesia. Di unduh dari:
http://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&cad=rja&uact=8&sqi=2&ved=
0CGUQFjAG&url=http pada tanggal 17 November 2015.

19. Abadi K. Wijayanti D. Gunawan EA. Rumawas ME. Sutrisna B. Hipertensi

dan risiko mild cognitive impairment pada pasien usia lanjut. Jurnal
Kesehatan Masyarakat Nasional; 2013. 8(3): 119-24.

20. Reitz C. Tang MX. Manly J. Mayeux R. Luchsinger JA. Hypertension and the
risk of mild cognitive impairment. Arch Neurol; 2007. 64(12): 1734-40.

21. Oktavia AI. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Fungsi Kognitif Pada Pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rsud Abdul Wahab Sjahranie Samarinda; 2014

22. Roberts, Rosebud O., et al.Association of Duration and Severity of Diabetes

Mellitus With Mild Cognitive Impairment. Arch Neurol. [Online] Agustus
2008. [Cited: 8 22,2013.] http://archneur.jamanetwork.com.

23. Cukierman, T. Cognitive Decline in Diabetes:Systematic Overview, Meta-

analysis. [ed.] Conni B. Koury. San Diego : s.n., 2005. American Diabetes
Association 65th Annual Meeting and Scientific Sessions.

1
5
 1
6